PROGRAMA DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE DA FAMÍLIA

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 1
Noções básicas 
sobre o Estado, 
as Políticas Sociais 
e a construção 
da cidadania 
 
Políticas Públicas 
de Saúde 
e Reforma Sanitária
Cipriano Maia
de Vasconcelos
2
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania
Vídeo 1
Aula 1: O ESTADO E A PROTEÇÃO SOCIAL 
NA SOCIEDADE MODERNA
Antes de começar a leitura, assista ao Vídeo 1 que está no início desta Unidade, logo após 
nossa situação problema.
Vamos dialogar em torno da situação apresentada com alguns aspectos da história das polí-
ticas de proteção social. Começamos com uma questão básica que delimita o alcance das 
Políticas de Saúde – o DIREITO À SAÚDE. A discussão e a atuação dos sujeitos envolvidos na 
situação apresentada não seria possível em muitos momentos da nossa história e em diver-
sos países. Ela só se tornou possível a partir das redefinições sobre a responsabilidade do 
Estado em relação à saúde num contexto de mudanças em relação aos direitos sociais e à 
cidadania. Isso nos remete a alguns breves apontamentos históricos em relação à constru-
ção da cidadania na sociedade moderna ocidental. 
As análises históricas assinalam alguns marcos referenciais no processo de conquista e institui-
ção da cidadania nas sociedades ocidentais baseadas em acontecimentos nos países europeus 
que protagonizaram a instauração da produção capitalista e a estruturação do Estado Moder-
no, a exemplo da Inglaterra, da França e da Alemanha. Acontecimentos que influenciaram as 
políticas de proteção social nos países vizinhos e naqueles submetidos à colonização europeia. 
A Lei dos Pobres, de 1601, na Inglaterra Elizabetana pré-industrial, por exemplo, 
constitui-se num desses marcos, ao regulamentar as atribuições das paróquias e 
as responsabilidades dos beneficiários na assistência caritativa de cunho religioso 
e benemérito oferecida aos pobres e desvalidos. Segundo Rosen (1979), essa 
lei, que sinaliza a intervenção do Estado, influenciou as práticas de assistência 
aos pobres, na Inglaterra, ao longo dos séculos 17 e 18. E o avanço da revolução 
industrial na Inglaterra, nos séculos 18 e 19, produziu, a partir das lutas sociais, 
os fundamentos da moderna legislação de regulação do trabalho fabril.
A “Declaração dos Direitos do Homem e do Cidadão”, proclamada durante a 
Revolução Francesa, que subverte a ordem senhorial e atribui novas funções 
ao Estado nascente, constitui-se noutra baliza dessa trajetória. Nesse contexto 
3
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
Mas por que estamos discutindo isso? Precisamos compreender que essas iniciativas esta-
tais pioneiras tinham em comum a preocupação com os pobres, que eram a maioria nessas 
sociedades, e, além do caráter benemérito presente na cultura da caridade religiosa vigente 
nessas sociedades, voltavam-se para controlar a ameaça que estes representavam à ordem 
social vigente e buscavam meios de torná-los produtivos para o enriquecimento das nações. 
As revoluções políticas e sociais no contexto de transformações da ordem capitalista em ges-
tação irão produzir novas formas de pensar a questão social, com a valorização do trabalho 
como condição para o gozo de direitos e para a introdução da noção de direitos de cidadania. 
Essa trajetória histórica de construção da cidadania e dos direitos sociais na sociedade oci-
dental moderna foi analisada por Marshall (apud FLEURY; OUVERNEY, 2008), tomando por 
referência a Inglaterra, que sugere uma conquista e a institucionalização progressiva que se 
inicia pelos direitos civis, continua com os direitos políticos e se consolida com os direitos 
sociais, num processo recursivo em que a consolidação de um elenco desses direitos influen-
cia decisivamente na conquista dos demais. Contudo, diversos autores irão demonstrar que 
esse não é um itinerário natural seguido pelos diversos países no mundo ocidental, pois, a 
história e as lutas sociais e políticas em cada sociedade é que condicionam as conquistas e 
o processo de institucionalização, com avanços e retrocessos (FLEURY; OUVERNEY, 2008). 
Para ficar mais compreensível, vamos esquematizar? O infográfico a seguir mostra os elemen-
tos de direito e as instituições responsáveis para sintetizar esta trajetória, na análise de Marshall. 
revolucionário, define-se a assistência social como responsabilidade do Estado, 
devendo este determinar as formas de organização da assistência pública aos pobres, 
que incluía a assistência médica, com a criação do Comitê de Assistência Pública. 
Os debates do período revolucionário, que se estenderam de 1789 a 1793, conce-
beram os direitos políticos e sociais como direitos de cidadania e fundamentaram o 
alicerce do pensamento social e político que influenciou as lutas e a institucionalização 
de políticas sociais na modernidade, ao longo dos séculos XIX e XX (ROSEN, 1979). 
As ideias da “Polícia Médica”, na Alemanha, no período do Mercantilismo, visavam 
assegurar, pela ação do Estado, condições de saúde e bem-estar e assegurar 
populações saudáveis para a produção e para a defesa nacional, e se constituem 
noutra referência importante do pensamento social moderno. Na esteira desse 
pensamento e como resultado do conflito social de um século marcado por suces-
sivas revoluções sociais, surge e se consolida, na Alemanha, na segunda metade 
do século XIX, sob Bismarck, o modelo de Previdência, na modalidade do Seguro 
Social, que servirá referência para os países do mundo capitalista até nossos dias.
4
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
Fonte: Construído a partir da síntese apresentada por Fleury e Ouverney (2008).
Entretanto, há uma concordância entre os estudiosos, de que, apesar das diferentes moda-
lidades assumidas, as políticas de proteção social se disseminaram e se consolidaram como 
políticas de Estado na maioria dos países, e representaram uma resposta às demandas por 
igualdade e seguridade socioeconômica e às lutas que as emularam nas sociedades ocidentais 
em defesa dos direitos de cidadania. Nesse sentido, cumpriram uma função de integração social 
e contribuíram para a construção do consenso social em torno da ordem capitalista dominante. 
ELEMENTOS
DO DIREITO
INSTITUIÇÕES
RESPONSÁVEIS
ELEMENTO CIVIL:
direitos associados a liberdade 
individual – liberdade de ir e vir, 
liberdade de manifestação, 
pensamento e fé –, o direito de 
propriedade e respeito aos 
contratos e o direito à Justiça.
Sistema 
Educacional 
e de Serviços 
sociais, inclusive
o de Saúde 
ELEMENTO POLÍTICO: 
direito de participar do 
exercício do poder político, 
direito de votar e ser votado 
para investidura em cargos de 
poder, direito de associação e 
organização. 
ELEMENTO SOCIAL: 
direito à saúde, à educação,
ao emprego, e a um mínimo 
bem-estar econômico, além
de acesso aos bens culturais 
em cada sociedade.
Instâncias 
do Poder 
Judiciário
Parlamentos 
e governos 
nas esferas local, 
regional 
ou nacional
5
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
O modelo de bem-estar, baseado na concepção de Seguridade Social, de inspiração Beveridgeana, 
que preconiza o acesso universal aos benefícios e ao financiamento público das ações se constituiu 
na forma mais reconhecida, pelos analistas, de promover justiça e bem-estar nas sociedades 
ocidentais capitalistas, apesar dos ataques que essas políticas sofreram desde os anos de 1970/80 
por parte dos defensores das ideias neoliberais.
Essa compreensão inicial é importante, pois precisamos entender o direito à saúde em 
contextos de mercado. A efetivação da cidadania e dos direitos sociais nos países capita-
listas têm se feito em meio a contradições inerentes a esse modo de
organização social da 
produção. Já pensou nisso?
O debate central em torno do direito à saúde polariza posições ideológicas distintas. De um 
lado, os liberais o situam como bem mercantil a ser adquirido pelos indivíduos em função de 
seu poder de compra, portanto, uma mercadoria e não um direito; e de outro, os socialistas 
e social democratas entendem tal direito como um bem público, acessível a todos e garanti-
do pelo Estado, independentemente do poder de compra dos indivíduos. A instituição desse 
direito nos países capitalistas centrais assumiu diversos arranjos institucionais e conformou 
diversos modelos de bem-estar social, com diferentes modos de inserção do setor privado na 
prestação de serviços. Os países que instituíram sistemas nacionais de saúde são vistos em 
análises comparadas como aqueles que obtiveram melhores resultados sanitários com menor 
custo, como no caso da National Health Service inglês. O exemplo de Cuba, entre os países 
socialistas, também se destaca no contexto da saúde mundial como referência entre os siste-
mas de saúde, pelos excelentes resultados obtidos, assentado na Atenção Primária à Saúde.
Você pode ampliar sua compreensão 
sobre os sistemas de proteção social 
e de saúde em diferentes países assis-
tindo ao filme SICKO – SOS Saúde, de 
Michael Moore.
Direitos Humanos – “Estes direitos podem ser classificados em civis, políticos 
e sociais. Os primeiros são aqueles que dizem respeito à personalidade do 
indivíduo (liberdade pessoal, de pensamento, de religião, de reunião e liberdade 
econômica), através da qual é garantida a ele uma esfera de arbítrio e de liceidade, 
desde que seu comportamento não viole o direito dos outros. Os direitos civis 
obrigam o Estado a uma atitude de não impedimento, a uma abstenção. Os direitos 
políticos (liberdade de associação nos partidos, direitos eleitorais) estão ligados 
6
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
à formação do Estado democrático representativo e implicam uma liberdade 
ativa, uma participação dos cidadãos na determinação dos objetivos políticos do 
Estado. Os direitos sociais (direito ao trabalho, à assistência, ao estudo, à tutela 
da saúde, liberdade da miséria e do medo), maturados pelas novas exigências 
da sociedade industrial, implicam, por seu lado, um comportamento ativo por 
parte do Estado ao garantir aos cidadãos uma situação de certeza” (BOBBIO; 
MATTEUCCI; PASQUINO, 1998, p. 354).
Welfare state – Segundo Wilensky (1.975:30) a essência do Welfare state é a 
proteção governamental mínima, em níveis básicos de renda, nutrição, saúde, 
habitação, educação, assegurados a todo o cidadão, não como caridade mas como 
direito político” (FLEURY, 1994, p.110 ). 
Cidadania – “[...] a formulação a que chegamos do conceito é: cidadania é a parti-
cipação dos indivíduos de uma determinada comunidade em busca da igualdade 
em todos os campos que compõem a realidade humana, mediante a luta pela 
conquista e ampliação dos direitos civis, políticos e sociais, objetivando a posse dos 
bens materiais, simbólicos e sociais, contrapondo-se à hegemonia dominante na 
sociedade de classes, o que determina novos rumos para a vida da comunidade e 
para a própria participação (MARTINS, 2000, p. 58).
Políticas Sociais – “se referem a ações que determinam o padrão de proteção 
social implementado pelo Estado, voltadas, em princípio, para a redistribuição 
dos benefícios sociais visando à diminuição das desigualdades estruturais produ-
zidas pelo desenvolvimento socioeconômico. As políticas sociais têm suas raízes 
nos movimentos populares do século XIX, voltadas aos conflitos surgidos entre 
capital e trabalho, no desenvolvimento das primeiras revoluções industriais” 
(HOFLING, 2001, p. 31).
Estado – “o conjunto de instituições permanentes ¾ como órgãos legislativos, tri-
bunais, exército e outras que não formam um bloco monolítico necessariamente 
¾ que possibilitam a ação do governo” (HOFLING, 2001, p. 31).
Governo – “o conjunto de programas e projetos que parte da sociedade (políti-
cos, técnicos, organismos da sociedade civil e outros) propõe para a sociedade 
como um todo, configurando-se a orientação política de um determinado gover-
no que assume e desempenha as funções de Estado por um determinado perío-
do” (HOFLING, 2001, p. 31).
Seguridade Social – “A expansão e universalização de direitos sociais pela segu-
ridade social é interpretada por Castel (1995 e 2001) como a instituição de uma 
espécie de ‘propriedade social’, em contraposição à propriedade privada. Para este 
autor, os serviços públicos coletivos assegurados como direito promovem a par-
ticipação de todos à ‘coisa pública’ e possibilitam garantir aos cidadãos uma certa 
igualdade, à condição de não confundir igualdade e igualitarismo: ‘O desenvolvi-
mento da propriedade social e dos serviços públicos representa assim a realização 
do programa solidarista contra o individualismo-egoísmo do liberalismo clássico’ 
7
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
(CASTEL: 1995, p. 309). Desse modo, a seguridade social, ao superar a lógica liberal 
dos seguros mercantis, possui a potencialidade de transmutar-se em ‘propriedade 
social’ e constituir-se em um dos principais mecanismos de promoção da igualda-
de e da cidadania” (BOSCHETTI, 2003, p. 69).
Neoliberalismo – Teoria política e social que defende que “Cabe ao poder esta-
tal unicamente a função de determinar as regras do jogo, interpretá-las e fazer 
vigorar as regras estabelecidas. Assim, cabe ao Estado proteger a liberdade dos 
indivíduos, preservar a lei e a ordem, reforçar os contratos privados e promover 
o mercado competitivo. Em síntese, desde que o Estado cuide dos direitos de 
propriedade e reforce os contratos privados, o mercado, por si só, promoverá 
a distribuição eficiente dos recursos e, assim, o bem-estar geral da sociedade” 
(TEIXEIRA, 1996, p. 22).
8
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania
Aula 2: As políticas sociais e construção 
da cidadania no Brasil
Na aula anterior discutimos o Estado e a proteção social, atentando para o seu enraizamento 
em diversos países. Vamos, agora, prosseguir na trilha do conhecimento buscando compre-
ender como se construiu a cidadania e a efetivação de políticas sociais no Brasil.
A proteção social como responsabilidade de Estado no Brasil trilhou caminhos tortuosos e 
acidentados em função da herança colonial e do Escravismo como modo de produção social 
que deixou marcas permanentes nas relações sociais, ainda evidentes no cotidiano social bra-
sileiro, configurando o que o jornalista Mino Carta (Revista Carta Capital) tipifica de relação 
entre “Casa Grande e Senzala”. 
A assistência social no período colonial foi marcada pela lógica da caridade e benemerência, rea-
lizada pelas ordens religiosas, com contribuições penitentes das famílias senhoriais à manuten-
ção das obras sociais, das quais se destacaram as Santas Casas de Misericórdia e os orfanatos. 
Essa lógica foi mantida após a independência e ainda hoje sobrevive no ideário de vários grupos 
e organizações sociais. Em momento posterior, no século XIX, algumas corporações nascentes 
organizam associações de ajudas mútuas para prover assistência funeral e auxílios aos seus 
membros, indicando o despontar da noção de solidariedade social entre os pobres. 
A atuação estatal, na Colônia e no Império, restringe-se à regulamentação dessas ações e à 
repressão aos movimentos que contestavam a ordem vigente. O nascedouro da República 
não alterou substancialmente esse modus operandi e as ações do Estado nascente, restritas 
à capital da República e às áreas de interesse econômico, na vigência do modelo agrário-
-exportador, direcionam-se para prover braços para o trabalho, com base em Políticas de 
Imigração,
e de proteger à saúde de populações vitais à dinâmica desse modelo, com ênfase 
no saneamento dos portos e no controle das epidemias urbanas. 
Mas que marcas foram essas? A herança colonial e o escravismo 
fomentaram que tipo de assistência social? Quais as consequências 
desse tipo de assistência? Como a população reagiu a essa forma de 
ação do Estado? Vamos refletir!
Para saber mais, acesse Carta Capital aqui. 
http://www.cartacapital.com.br/sociedade/a-heranca-da-casa-grande
9
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
Assim, a nossa República Velha, hegemonizada pelas oligarquias agrárias, de Minas Gerais e de 
São Paulo, no pacto do “Café com Leite”, lida com as questões sociais do período como caso de 
polícia, num contexto marcado pelos conflitos sociais associados ao início da industrialização. 
Contudo, o movimento sindical em gestação e os agrupamentos sociais urbanos que entram 
na arena política, sob a influência das mudanças sociais após a primeira guerra mundial, entre 
os quais ganha destaque a revolução socialista na Rússia, irão intensificar as lutas por melho-
rias nas condições de vida e trabalho nas cidades, bem como na modernização do país.
As CAPs, instituídas em 1923 com base na Lei Elói Chaves, eram orga-
nizadas por categorias e financiadas com contribuições da empresa e 
dos empregados, e o Estado atuava no controle de suas ações. Tinham 
como finalidade assegurar aposentadorias, pensões e benefícios que 
podiam incluir a assistência médica. Nos primeiros anos, só as categorias 
mais numerosas e com algum grau de organização, como os marítimos, 
ferroviários e portuários, conseguiram criar suas Caixas. Até a criação 
dos IAPS haviam sido organizadas 47 CAPs (ESCOREL; TEIXEIRA, 2008).
A reforma urbana no Rio de Janeiro, a reforma nos órgãos de Saúde 
Pública, o saneamento dos portos e posteriormente a aprovação da Lei 
Eloi Chaves, que regulamenta a criação das Caixas de Aposentadoria e 
Pensão – CAPS, inspiradas no modelo do Seguro Social, implantado por 
Bismarck na Prússia, nos anos de 1880, constituem-se em respostas 
do Estado a essa ebulição do movimento social do período (ESCOREL; 
TEIXEIRA, 2008). Para ver o texto da lei na íntegra, acesse aqui. 
A crise mundial de 1929 agudiza a crise da Economia agrário-exportadora brasileira, inten-
sificando a crise política no país, e resulta na falência do pacto político que sustentou a 
República Velha, facilitando a tomada do poder por outro conglomerado de forças, liderado 
por Getúlio Vargas, que irá instaurar mudanças no condomínio do poder, na configuração 
do Estado brasileiro e em sua atuação na promoção do desenvolvimento nacional. É nesse 
contexto que a ação social do Estado se encorpa com a transformação das CAPs em IAPs 
– Institutos de Aposentadorias e Pensões e criação de IAPs para novas categorias; com a 
regulamentação do direito dos trabalhadores; com a instituição da Consolidação das Leis 
do Trabalho; e com a expansão da atuação do Governo Federal, na Educação e na Saúde, 
mediante coordenação das ações dos estados da federação. São criadas, assim, as condi-
ções para expandir a cobertura previdenciária aos trabalhadores incorporados no mercado 
de trabalho com o avanço do processo de industrialização (ESCOREL, 2008).
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto/Historicos/DPL/DPL4682.htm
10
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
Seguindo o trem da história...
O final da segunda guerra mundial anuncia mudanças na ordem capitalista mundial e coinci-
de com a queda do governo Vargas. Nos países europeus, ocorrem avanços na consolidação 
dos Estados de bem-estar social. No Brasil, as políticas estatais, mesmo apontando um novo 
alinhamento no Governo Dutra, não revertem a tendência de ampliação das ações sociais 
do Estado, com a expansão das coberturas previdenciárias e com a ampliação da assistência 
médica pelos institutos. O retorno de Vargas, eleito no início da década de 1950, retoma o 
curso do projeto desenvolvimentista e mantém o processo de incorporação dos trabalha-
dores e de seus dependentes aos benefícios sociais decorrentes das Políticas Sociais em 
expansão. Haverá mudanças significativas a partir dessas medidas?
O pacto populista gestado na era Vargas combinava concessões aos trabalhadores e direito 
à organização sindical com o atrelamento dessas organizações ao Estado como meio de 
facilitar o controle sobre os trabalhadores, desse modo, buscava facilitar a imposição do 
“consenso social” autoritário, com participação marginal dos trabalhadores, necessário à 
manutenção do projeto desenvolvimentista. A tentativa de golpe em 1954, frustrada com o 
suicídio de Vargas, não obteve sucesso em alterar o curso do desenvolvimentismo, que foi 
retomado com outra direcionalidade pelo Governo JK, eleito em 1955, que promoveu a ace-
leração do processo de industrialização com a entrada maciça de capital estrangeiro do país. 
No período, intensifica-se o processo de urbanização, com intensa migração campo-cidade, 
gerando demandas por direitos por parte dos trabalhadores – urbanos e rurais – e pelas 
massas urbanas não incorporadas ao processo produtivo formal.
O golpe civil-militar, de março de 1964, alterou o curso do processo social e político do país, 
restringindo a liberdade e a participação democrática, inclusive de eleger seus governantes, 
e reprimiu as lutas e os movimentos sociais que clamavam por direitos. Contudo, diante da 
pressão latente, busca ganhar legitimidade com a manutenção e até a expansão controlada 
de programas assistenciais a segmentos sociais antes excluídos desses benefícios, a exem-
plo do trabalhador rural, que é incorporado de modo precário ao sistema previdenciário e 
de assistência à saúde, a partir do Fundo de Amparo ao Trabalhador Rural – FUNRURAL. 
Chegamos, enfim, ao período de transição democrática com a retomada da participação social, 
com a mobilização de sindicatos e movimentos sociais, bem como com a criação de novos par-
tidos políticos que irão gestar uma nova agenda social e política que implica novos direitos e 
a inclusão de segmentos importantes da sociedade nos ganhos do desenvolvimento do país. 
Vamos seguir o trem da história e refletir sobre esse novo contexto a 
partir de uma canção de Gonzaguinha. Escute a música e interprete o 
sentido da mensagem que o autor procurou transmitir sobre o tema 
da cidadania nesse período histórico aqui.
https://www.vagalume.com.br/gonzaguinha/e.html
11
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
As análises sobre a trajetória das políticas de proteção social no Brasil e de seus resultados são 
convergentes em apontar que a construção da cidadania no Brasil se fez de forma seletiva e 
regulada. O acesso aos direitos era diferenciado entre os indivíduos em função de seu perten-
cimento às corporações e exigia a entrada no mercado formal de trabalho como passaporte. 
A importância econômica e a organização política das corporações definiam o gradiente de 
direitos incorporados (SANTOS, 1997). A seletividade resultante de um processo de “moder-
nização seletiva” da sociedade brasileira legou uma ordem social fundada na dominação e na 
subordinação consentida e conformou relações sociais assentadas na subcidadania da maio-
ria da população (SOUZA, 2000, apud VASCONCELOS, 2005). Para esse o autor, a seletividade 
[...] cria, pelo abandono, um exército de párias urbanos e rurais sem lugar no 
processo produtivo e na comunidade política. Também será apenas aquele 
trabalhador cidadão regulado, ou seja, o trabalhador reconhecido, bem qua-
lificado e organizado que se imporá, nas últimas décadas do século XX, como 
um interlocutor que exige ser ouvido na arena política (SOUZA, 2000).
A participação desses novos sujeitos sociais no processo
político que produziu a constituinte, 
responsável pela elaboração da Constituição de 1988, será decisiva para a incorporação na 
nova Carta dos direitos de cidadania que inserem o Brasil no conjunto dos países que adota-
ram, no século XX, o modelo de Seguridade Social universalista de inspiração Beveridgeana. 
Entretanto, o processo de implementação dessa agenda não se fez sem contradições, e os con-
flitos em torno da inclusão social se mantêm latentes na sociedade brasileira até nossos dias.
Para compreender melhor o significado das mudanças introduzidas 
na Constituição em relação à Seguridade Social, realize a leitura e a 
interpretação do artigo 6º, e artigos 194 e 195 do capítulo da Seguri-
dade Social neste link.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm
Aula 3: A política de saúde na história 
republicana brasileira, o movimento 
da reforma sanitária e a instituição 
do direito à Saúde
Vamos refletir sobre o curso histórico das políticas de saúde no Brasil, procurando entender 
a caminhada que possibilitou a conquista do direito à saúde e como se edificou o arcabouço 
institucional que começou a viabilizá-lo. Queremos que você procure respostas para algu-
mas questões que apresentamos na sequência: 
• Mas, o que marca a atuação do Estado brasileiro na Saúde ao longo da República Velha, e nas con-
junturas dos Governos Vargas e do Regime Militar? 
• Como se estruturam a saúde pública e assistência médica ao longo dessa trajetória? 
• Quais as propostas do Movimento da Reforma Sanitária para mudar a política de saúde no Brasil? 
• Quais os atores sociais que deram sustentação à conquista da saúde como direito do cidadão e 
responsabilidade do Estado, e como atuaram no período da transição democrática?
Identifique estas questões. Vamos tomar um café no nosso 
fórum? Discuta estas questões com os demais alunos e 
com os Facilitadores Pedagógicos no Café Saúde Coletiva. 
Temos certeza de que será muito proveitoso! 
13
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Noções básicas sobre o Estado, as Políticas Sociais e a construção da cidadania 
Vídeo 2
Para entender melhor, leia o capítulo Saúde, do Título da Seguridade Social 
da Constituição brasileira, artigos 195 a 200. Eles estão disponíveis aqui.
Agora que tomamos um café, que tal um cineminha para rememorar e compreender as 
correlações entre a saúde e o contexto social? 
Acesse a biblioteca do módulo no AVASUS e assista ao filme “Políticas de Saúde no Brasil: 
um século de luta pelos direitos à saúde” e identificar os marcos históricos do processo 
de conquista do direito à saúde e fazer a correlação entre os aspectos da vida econômica, 
política e social do país com a situação de saúde do povo e as formas de intervenção do 
Estado brasileiro, em cada um desses momentos. Bom filme!
E então? O que achou do filme? 
A partir dele, você conheceu aspectos históricos da atuação do Estado brasileiro frente à 
saúde ao longo do período republicano. Vamos seguir o curso da história e aprofundar o 
conhecimento sobre o significado da reforma sanitária brasileira que resultou na criação do 
SUS, com uma versão em vídeo (disponível nesta unidade do nosso módulo) de trechos da 
narrativa de Vasconcelos (2012). Confira!
Como você pôde ver, o CEBES – Centro Brasileiro de Estudos da Saúde criado em 1976 por 
profissionais de saúde comprometidos com a defesa da democratização da Saúde e da 
Sociedade se constituiu numa importante trincheira na luta pela Reforma Sanitária promo-
vendo debates, e publicando livros e revistas, como a Saúde em Debate, que difundiram 
ideias e propostas para a mudança da Política de Saúde no Brasil.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/constituicao/constituicaocompilado.htm
PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 2
A Reforma 
Sanitária brasileira 
e o processo de 
institucionalização 
do SUS 
 
Políticas Públicas 
de Saúde 
e Reforma Sanitária
Cipriano Maia
de Vasconcelos
2Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
Vídeo 3
Aula 1: As mudanças na política de saúde 
e a institucionalização do SUS
Nesta unidade, continuamos nossa viagem no “trem da história” e vamos conhecer os acon-
tecimentos da política de saúde a partir do processo constituinte. Vamos nessa?
Partimos, então, acompanhando os principais acontecimentos associados à implantação 
do SUS como sistema, com base na leitura de novos trechos selecionados da narrativa de 
Vasconcelos (2012).
O processo de implementação de mudanças institucionais no campo da 
saúde, orientadas pelos princípios da reforma sanitária, inicia-se ainda 
antes da aprovação na nova constituição com a experiência das Ações 
Integradas de Saúde (AIS), em 1984, e dos Sistemas Descentralizados 
de Saúde (SUDS), em 1987, iniciando ações racionalizadoras que 
visavam promover a integração, a descentralização e a ampliação do 
acesso (VASCONCELOS, 1997). 
Contudo, decorridos mais de 20 anos da regulamentação do SUS e do início de sua implan-
tação, muitos dos seus propósitos ainda enfrentam dificuldades em se efetivar, por razões 
que serão discutidas a seguir.
Mas, primeiro, vamos entender o que é o SUS. Por que Sistema Único de Saúde? Acesse a 
Unidade 2 do nosso módulo no AVASUS e assista ao Vídeo 3 para compreender melhor: 
3Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
Compreendendo mais sobre o SUS
Integram o SUS, nos termos da Lei 8.080, as instituições públicas federais, esta-
duais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção de insumos, 
medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de equipamentos para a 
saúde. Os serviços privados de saúde, em caráter complementar, podem o integrar 
funcionalmente para a prestação de serviços aos usuários do sistema, quando 
contratados ou conveniados para tal fim (BRASIL, 1990).
O SUS foi instituído com o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde das 
três esferas de governo, até então dispersas, e pressupõe a articulação de subsis-
temas e redes verticais (de vigilância e de assistência à saúde) e sistemas de base 
territorial — estaduais, regionais e municipais — para atender adequadamente 
as demandas por atenção à saúde. 
SUS, um sistema complexo
Então, o SUS não se resume a um sistema de prestação de serviços assistenciais. 
É um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular e coordenar ações 
promocionais e de prevenção como as de cura e reabilitação. Nessa medida, não 
pode ser comparado com seguros e planos de natureza privada, que operam na 
modalidade seguro, com base na lógica de mercado, e em geral estabelecem sua 
ação exclusivamente no campo assistencial.
A incorporação à base jurídico-legal do SUS de uma concepção ampliada de 
saúde, que incluiu os condicionantes econômicos, sociais, culturais e bioecoló-
gicos, e uma visão abrangente e integrada das ações e dos serviços de saúde, 
busca superar a visão dominante de enfocar a saúde pela doença, sobretudo nas 
dimensões biológica e individual. Sem negar o peso e a importância das doenças 
na configuração de sistemas de saúde e na consequente oferta de ações e de 
serviços, o entendimento ampliado sobre a produção da saúde apresenta uma 
série de novos desafios para o sistema de saúde brasileiro, exigindo-lhes novas 
concepções e modos de operação.
O SUS é integrante do Sistema Brasileiro de Proteção Social e juntamente com 
o Sistema de Previdência Social e o Sistema Único de Assistência Social (SUAS) 
compõem o tripé da Seguridade Social, nos termos do artigo 194 da Constituição. 
Todavia, no processo de implantação e implementação do SUS constata-se que 
os preceitos constitucionais e legais de unicidade do Sistema não se efetivaram. 
Verifica-se, na realidade, a persistência de um sistema dual, ou duplicado, com 
uma vertente pública e outra privada, em que a clientela da vertente privada
é 
privilegiada com acesso aos serviços dos dois sistemas, dificultando a viabilização 
do princípio da equidade (OCKÉ-REIS, 2011).
4Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
Infográfico 1
Alicerces do SUS
O SUS está alicerçado em fundamentos constitucionais e legais que definem seus 
princípios e objetivos, as atribuições e competências dos entes federados, suas 
diretrizes operacionais e seus mecanismos de financiamento. 
Dos ditames constitucionais que orientam a ação do Estado na saúde destacam-se 
a inclusão da saúde como direito do cidadão e dever do Estado e a compreensão 
de que a garantia da saúde se fará “mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e 
igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, con-
substanciando uma noção ampliada de saúde (BRASIL, 1988). 
O Dicionário Houaiss da língua portuguesa (2001) define diretriz 
como sendo uma linha reguladora do traçado de um caminho ou 
de uma estrada; conjunto de instruções ou indicações para se tratar e 
levar a termo um plano, uma ação etc. Por princípio entende-se a 
origem, começo; elemento predominante na constituição de um corpo; 
proposições diretoras de uma ciência, às quais todo o desenvolvimento 
posterior dessa ciência deve estar subordinado.
Visto que você imergiu ainda mais no SUS, vamos estudar um pouco sobre os seus funda-
mentos legais, princípios e diretrizes. Que princípios legitimam o SUS? Quais as diretrizes 
que orientam a organização do SUS? Vamos compreender esses questionamentos a partir 
do Infográfico 1 que está nesta Unidade.
5Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
O uso do planejamento como instrumento de previsão de ações e racionalização de recur-
sos e de mobilização dos sujeitos está previsto em todo o ordenamento jurídico do SUS que 
preconiza uma lógica ascendente e participativa, do município até a União, e a aprovação 
dos planos e programas nas instâncias de controle social nas 03 esferas de gestão. 
O planejamento em processos descentralizados, em direção às esferas subnacionais e em âmbi-
to regional, deve ser capaz de reconhecer a diversidade e as desigualdades locorregionais, sem 
perder de vista a integração sistêmica. Ofertar racionalidade ao sistema, incorporando interes-
ses e necessidades dos sujeitos, apresenta-se como enorme desafio para a sociedade brasileira.
Objetivos, atribuições e competências 
dos entes federados
O SUS tem como objetivo principal formular e implementar a política nacional de saúde des-
tinada a promover condições de vida saudável, prevenir riscos, doenças e agravos à saúde 
da população, e assegurar o acesso equitativo ao conjunto dos serviços assistenciais para 
garantir atenção integral à saúde (BRASIL, 1990).
A Lei nº 8.080/90 define as atribuições comuns e as competências das três instâncias governa-
mentais na gestão do SUS. Entre as atribuições comuns aos três entes federados destacam-se: 
o planejamento das ações, com a formulação e a atualização do plano de saúde; a articulação 
de planos e políticas, e a coordenação das ações; o financiamento, a orçamentação, a admi-
nistração e o controle dos recursos financeiros; a avaliação e a fiscalização sobre as ações e 
os serviços de saúde; a elaboração de normas atinentes à saúde; a organização e a coorde-
nação dos sistemas de informação; a realização de estudos e pesquisas na área de saúde; 
a implementação de políticas específicas, como a do sangue e a dos hemoderivados; a partici-
pação na formulação e na execução da política de formação e o desenvolvimento de recursos 
humanos para a saúde; a participação na formulação e na execução das políticas de sanea-
mento e meio ambiente com ênfase nas ações que repercutem sobre a saúde da população.
As competências específicas estão definidas com base no pressuposto da descentralização 
que atribuiu ao município a responsabilidade pela execução da maioria das ações de saúde, 
e aos estados e à União funções supletivas e de coordenação.
A Constituição Federal (art. 30) estabelece que a prestação de serviços de 
atenção à saúde da população é competência dos municípios e a Lei (8.080) 
determina que à direção municipal do SUS compete, além das atribuições 
comuns, a gerência e a execução dos serviços públicos de saúde, a execução 
das ações de vigilância em saúde, a participação na organização da rede 
regionalizada de atenção à saúde em articulação com a direção estadual 
do SUS, a implementação das políticas definidas no âmbito nacional e a 
colaboração na efetivação das competências estaduais e federais. 
6Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
As competências da direção estadual do SUS estão situadas no campo da coordenação do 
sistema estadual de saúde, com ênfase na promoção da descentralização das ações e dos 
serviços e na oferta de apoio técnico e financeiro aos municípios; na coordenação das redes 
assistenciais, das ações e dos subsistemas de vigilância em saúde; na análise da situação de 
saúde; e na execução supletiva de ações e serviços de saúde que os municípios não tenham 
condições de fazê-lo. Incluem-se nesse rol a participação na formulação e na execução das 
políticas de caráter intersetorial, a normatização suplementar em relação à saúde e a cola-
boração com a direção nacional do SUS no exercício de suas competências.
À direção nacional do SUS compete: a formulação e a implementação da política e do plano 
nacional de saúde; o financiamento; a normatização das ações e dos serviços de saúde, públicos e 
privados; a coordenação das redes nacionais de atenção à saúde e dos subsistemas de informação 
e de vigilância em saúde; a cooperação técnica e financeira com estados e municípios; a avaliação 
e o controle das ações e dos serviços de saúde; o desenvolvimento de políticas científicas e 
tecnológicas para o setor saúde; a ordenação da formação de recursos humanos para a saúde; e 
a participação nas políticas e nas ações intersetoriais voltadas para a promoção da saúde.
Ao qualificar as ações e os serviços de saúde como de relevância pública, e atribuir ao Poder 
Público sua regulamentação, fiscalização e controle, fortaleceu-se a orientação do predomínio 
do interesse público e da ação do Estado em assegurá-lo. Entretanto, ao definir que a assistên-
cia à saúde é livre à iniciativa privada sem estabelecer os limites e os mecanismos de regulação 
estatal eficazes para garantir o primado do público, evidenciaram-se as contradições do texto 
constitucional com repercussões negativas ao processo de construção do Sistema Único.
Ao qualificar as ações e os serviços de saúde como de relevância pública, 
o legislador realçou a essencialidade do direito à saúde e legitimou as 
ações do Ministério Público e do Poder Judiciário na defesa desse direito, 
em situações de omissão dos órgãos estatais e dos serviços privados.
7Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
Relembrando nossa situação problema, no início deste 
módulo, em que ocorria uma reunião do Conselho Local 
de Saúde de uma Unidade Básica e discutiu-se os problemas 
vivenciados pelos usuários no acesso aos serviços. Você já 
parou para pensar o quanto a participação popular foi e é 
importante para a atenção à saúde? Vamos então tomar 
mais um cafezinho no fórum Café Saúde Coletiva?
Analise a situação problema e manifeste suas opiniões no 
debate, discutindo:
a) O significado da participação social na garantia do direito 
à saúde.
b) A percepção da responsabilidade pública na garantia 
desse direito e os problemas na sua efetivação. 
c) A atuação dos atores sociais no processo de definição de 
prioridades da Política Municipal de Saúde.
A
configuração do SUS
Em relação à configuração do SUS, o texto constitucional preceitua que “as ações e serviços 
públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada” e estabelece a descentrali-
zação, o atendimento integral e a participação da comunidade como diretrizes organizativas do 
sistema. Já o financiamento integra o orçamento da seguridade social dos três entes federados.
O ordenamento constitucional da Saúde e do SUS no âmbito da Federação foi complemen-
tado nas constituições estaduais e nas leis orgânicas dos municípios que incorporaram e 
detalharam os princípios da Lei magna do país. Em relação à regulamentação infraconstitu-
cional do SUS, esta foi estabelecida com a edição da Lei 8080, complementada pela Lei 8.142 
(ambas sancionadas em 1990), que especificaram os princípios e as diretrizes contidos na 
constituição e detalharam a organização e o funcionamento do sistema.
Os vetos presidenciais apostos na sanção da Lei 8080 comprometeram de partida as condi-
ções estruturais para implantar o novo sistema, particularmente na supressão da política de 
recursos humanos, na restrição do financiamento e na eliminação dos mecanismos de par-
ticipação social, só parcialmente recuperados na edição da Lei 8142. Ao longo das últimas 
décadas, sucessivas leis têm complementado o arcabouço jurídico da Saúde ou adendado 
complementos ao teor da Lei 8080. Dentre essas destacam-se: 
• a Lei 8.689/1993, que prevê a extinção do Inamps (Instituto Nacional de Assistência Médica da Pre-
vidência Social, órgão do Ministério da Previdência e Assistencial Social, responsável no período 
de 1978 a 1993, pela organização da oferta e do financiamento dos serviços de saúde à população 
segurada pela previdência social, no país) e a criação do Sistema Nacional de Auditoria;
8Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
• a Lei 9.836/1999 que institui o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena; a Lei 10.424/2002 que 
estabelece o atendimento e a internação domiciliar;
• a Lei 11.108/2005, que preconiza o direito ao acompanhamento ao parto;
• a Lei 12.401/2011, que regulamenta a Assistência Terapêutica e a Incorporação Tecnológica no SUS;
• a Lei 12.466/2011, que reconhece as Comissões Intergestores como espaço de pactuação; a Lei 
9.787/1999 que estabelece o medicamento genérico;
• a Lei 9.782/1999, que define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e cria a Agência Nacional de 
Vigilância Sanitária (ANVISA);
• a Lei 9.961/2000, que cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar;
• a Emenda constitucional 29 e a Lei complementar 141/2012, que regulamentam o financiamento 
da saúde.
O ordenamento jurídico do sistema é complementado pelas legislações estaduais e munici-
pais que regulamentam, em seus âmbitos, aspectos do funcionamento do sistema previstos 
nas leis federais, que precisam ser instituídos e adequados aos contextos estadual e muni-
cipal, a exemplo dos fundos de saúde e dos conselhos de saúde.
Comissão Intergestores Tripartite-CIT
A normatização infralegal do processo de implantação do SUS, desde o ano de 1991, ocorreu 
por meio de Portarias do Ministério da Saúde que editou sucessivas Normas Operacionais 
(NOB e NOAS) com base nos acordos estabelecidos na negociação tripartite, entre os ges-
tores municipais, estaduais e federal, no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite-CIT. 
Acordos que demandavam subsequente negociação no âmbito estadual, entre os gestores 
municipais e estadual, no espaço das Comissões Intergestores Bipartite-CIB, em cada estado. 
9Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
A Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é integrada pela repre-
sentação do Ministério da Saúde, dos Secretários Estaduais de Saúde, 
por meio do CONASS (Conselho Nacional de Secretários de Saúde dos 
estados), e dos Secretários Municipais de Saúde, através do CONASEMS 
(Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde).
A Comissão Intergestores Bipartite (CIB) é integrada pela repre-
sentação da Secretaria Estadual de Saúde e pela representação dos 
Secretários Municipais de Saúde, por meio do Conselho dos Secretários 
Municipais de Saúde (COSEMS), em cada estado.
A operacionalização do sistema também se orientou pelas resoluções e deliberações do 
Conselho Nacional de Saúde e das Conferências Nacionais de Saúde, e das conferências e 
dos Conselhos de Saúde nos estados e municípios.
Esse processo normativo infralegal, mediante portarias ministeriais, tem sido criticado pelo 
seu excesso, pela sua extensividade e pelo detalhismo, bem como pela uniformidade das 
prescrições que não consideram as diferenças existentes entre os municípios e entre os esta-
dos, dificultando o seu cumprimento, e fundamentalmente por subtrair a autonomia dos 
municípios na definição de suas prioridades de saúde (PASCHE, 2003; VASCONCELOS, 2005).
Em 2011, o Ministério da Saúde promoveu a regulamentação da Lei 8.080, por meio do 
Decreto-Lei 7.508/2011, com o propósito de: dirimir questões relativas ao direito à saúde; 
aprimorar a articulação interfederativa e proporcionar mais segurança jurídica na assunção 
dos compromissos dos entes federados, com a introdução do contrato organizativo das ações 
públicas de saúde (COAP); dinamizar o planejamento em saúde; e promover a reestruturação 
do sistema fortalecendo e organizando as redes regionalizadas. O sentido da regulamentação 
indica um aprimoramento do Pacto pela Saúde ancorada em instrumentos normativos mais 
consistentes para sua efetivação no campo administrativo.
O texto legal atualizado da Lei 8.080/90 está acessível para consulta 
neste link.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L8080.htm
10Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
Infográfico 2
Aula 2: A descentralização e a organização 
do sistema de base municipalista
Agora que compreendemos melhor os princípios, os atributos e as competências dos 
entes federados no SUS, vamos estudar mais sobre a descentralização enquanto diretriz 
com ênfase na municipalização da gestão dos serviços e das ações de saúde. A diretriz da 
descentralização é enfatizada porque constitui-se em uma mudança mais significativa no 
aspecto político-administrativo da reforma do Sistema de Saúde no Brasil. Contudo, o papel 
do município na Política de Saúde depende do regime político e administrativo do país. 
Vamos, então, compreender esse aspecto macro?
A arquitetura dos sistemas de saúde nos diversos países apresenta-se diversificada em fun-
ção da dimensão geográfica, do porte populacional, da estrutura do Estado e do regime 
político. Para que possamos compreender melhor, vamos observar como é essa estrutura 
em alguns países no Infográfico 2 que está no AVASUS.
Os Estados unitários e de menor porte mostram-se mais efetivos na integração das ações, 
na direção e na coordenação dos seus sistemas. Os Estados federativos e de dimensões con-
tinentais apresentam mais dificuldade na integração e na coordenação dos seus sistemas, 
visto que dependem de uma adequada definição de responsabilidades e atribuições e da 
cooperação entre os entes federados na realização de ações, programas e projetos. A des-
centralização de responsabilidades e atribuições, a autonomia dos entes, as modalidades 
de cooperação e as formas de financiamento são condições decisivas para o sucesso ou o 
fracasso no desempenho dos sistemas de saúde. No Brasil, a opção pela descentralização 
com ênfase na municipalização mediante transferência de responsabilidades e recursos, 
da União e dos estados aos municípios, foi responsável pela configuração do sistema atual, 
com aspectos positivos e negativos que repercutem no cotidiano dos serviços.
Vamos prosseguir na leitura da narrativa do professor Vasconcelos (2012) para entender 
como a descentralização se operou e como foi se
conformando o sistema que temos hoje. 
11Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
11
O processo de descentralização 
e a conformação do Sistema
Os primeiros passos e o processo de habilitação
A descentralização da Saúde, inicialmente marcada pela experiência de ‘estadua-
lização’ da gestão, no programa SUDS, avançou de forma decisiva nos anos 1990 
com a municipalização da gestão de ações e de serviços e teve continuidade no 
novo milênio. O processo foi marcado pela tutela federal e pelo gradualismo com 
estímulo e indução financeira aos municípios e estados a assumirem responsabi-
lidades de gestão mediante o cumprimento de requisitos para adesão a uma das 
condições de gestão, previstas nas Normas Operacionais, que lhes asseguravam 
certas prerrogativas na gestão dos recursos transferidos (ARRETCHE, 2002). 
A edição da Norma Operacional Básica (NOB) 01/1993 – em um contexto de mudança 
no governo federal, após o impeachment do presidente Collor, possibilitou um 
impulso à municipalização ao prever um processo de transição em que os municípios 
e os estados iriam assumindo a gestão dos seus sistemas de saúde, de modo pro-
gressivo, em função de suas capacidades técnica, financeira e de gestão, pautados 
na negociação federativa. Nesse que foi o primeiro movimento de habilitação dos 
entes federados para assumir as responsabilidades de gestão e receber os recursos 
transferidos pela União na modalidade “Fundo a Fundo” estabeleceu-se como gra-
dação para os municípios três condições de gestão – incipiente, parcial e semiplena 
– e para os estados uma das duas últimas condições (SANTOS; ANDRADE, 2007).
Na continuidade do processo, ocorreram mais 02 movimentos de habilitação 
e certificação de estados e municípios que apontavam para a ampliação das res-
ponsabilidades e das prerrogativas de gestão. O primeiro orientado pela NOB 96, 
só implementado a partir de 1998, que instituía apenas duas modalidades de ges-
tão para os municípios: gestão plena do sistema e gestão plena da atenção básica. 
O segundo pela Norma Operacional de Assistência à Saúde – NOAS – 01/2002, 
que apostou na qualificação da atenção básica e na implementação da regionalização 
com estímulos à organização de sistemas funcionais de saúde. Essa norma buscou 
reforçar o comando único sobre os serviços em cada território, a organização dos 
mecanismos de regulação do acesso com a utilização de sistemas informatizados e a 
definição de Planos Diretores de Regionalização (PDR) que explicitassem o desenho 
de regionalização assistencial, assentado em módulos assistenciais, microrregiões e 
macrorregiões, assim como do Plano Diretor de Investimentos (PDI) para assegurar 
os investimentos necessários à (re)organização da rede assistencial.
As responsabilidades assumidas
A assunção da gestão plena do sistema pressupunha que o gestor assumisse a respon-
sabilidade pela regulação do conjunto de serviços existentes no seu território, efetivando 
12Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
o comando único, e organizasse a oferta das ações e dos serviços de saúde em todos 
os níveis de complexidade, garantindo acesso aos seus cidadãos e aos usuários de 
municípios da região, mediante pactuação via Programação Pactuada e Integrada (PPI).
A gestão da atenção básica atribuía aos municípios a responsabilidade pela gerência 
de todos os serviços básicos de saúde e pela oferta das ações de vigilância e controle 
de doenças inerentes a esse nível de atenção. A adoção da estratégia de Saúde da 
Família pelo Ministério da Saúde, a partir do ano de 1994, com a criação de incen-
tivos financeiros aos municípios que a adotam, contribuiu para que essa estratégia 
assumisse a principal forma de organização da atenção básica nos municípios.
Além de garantir a oferta da atenção básica, os gestores municipais também se 
responsabilizam pela garantia de acesso de seus munícipes aos outros níveis de 
atenção por meio da integração do sistema municipal de saúde à rede regionali-
zada de atenção à saúde. 
Nessa direção, os estados, como coordenadores do sistema estadual de saúde, 
deveriam ofertar supletivamente os serviços que os municípios não dispunham, 
coordenar o processo de regionalização e assumir a regulação do acesso aos serviços 
especializados, em articulação com os municípios em gestão plena, além de oferecer 
apoio técnico e financeiro aos municípios. 
A criação de novas estruturas
Nesse período, os estados e a maioria dos municípios, em atendimento às exi-
gências legais e às normativas, instituíram ou adequaram a estrutura básica de 
gestão do Sistema de Saúde que passou a contar com uma Secretaria de Saúde ou 
órgão equivalente , um Fundo de Saúde e um Conselho de Saúde, cuja dinâmica de 
funcionamento e complexidade variou de acordo com o porte, a disponibilidade 
de recursos e a condição de gestão do município.
O debate e o rearranjo nas relações federativas 
na saúde com o pacto pela saúde
As mudanças na condução do governo federal e dos governos estaduais, a partir de 
2003, oportunizaram uma renovação do debate sobre a descentralização e as relações 
federativas na saúde, no qual os representantes dos gestores estaduais e municipais, 
na CIT e no Conselho Nacional de Saúde, manifestavam seu descontentamento com os 
limites do financiamento e com as amarras da gestão descentralizada, estabelecidas no 
processo de habilitação, que tolhia a autonomia dos municípios na definição de suas 
prioridades de saúde. Nos debates travados, sobressaiu-se a necessidade da superação 
dos vícios burocratizantes da descentralização “tutelada” e a defesa de radicalização 
do processo de descentralização, em meio ao conflito federativo e à consciência de 
13Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
esgotamento do padrão incremental que vigorou até então. O desdobramento dessa 
discussão, que ecoou na XII Conferência Nacional de Saúde e ocupou a agenda da CIT 
e do Conselho Nacional de Saúde, até 2006, produziu o Pacto pela Saúde.
O Pacto pela Saúde representou um novo momento no processo de pactuação no 
SUS ao prever, no Pacto de Gestão, a superação das habilitações e ao instituir os 
termos de compromissos de gestão como instrumentos de contratualização de res-
ponsabilidades e metas a ser assumidas pelos gestores, com apreciação, aprovação 
e avaliação pelos Conselhos de Saúde. 
Nos seus três componentes – Pacto pela Vida, Pacto em defesa do SUS e Pacto de 
Gestão – apontava-se para: a repolitização da saúde e a mobilização da sociedade 
na defesa do direito à saúde e da efetivação do SUS como política de Estado, com 
garantia do financiamento público e suficiente; o fortalecimento do compromisso 
dos gestores com a busca de resultados sanitários em torno de prioridades defi-
nidas na CIT e no CNS; a superação dos entraves acumulados no processo de 
descentralização, qualificando as relações federativas e promovendo inovações 
institucionais com vistas a consolidar a regionalização, precisar as responsabili-
dades sanitárias, revitalizar o planejamento, alterar as formas de transferência 
de recursos, melhorar a gestão e a qualificação dos trabalhadores e fortalecer o 
controle social, tudo isso na perspectiva de aprimorar o funcionamento das redes 
de atenção à saúde para responder melhor à demanda dos usuários (BRASIL, 2006).
A institucionalização do Pacto pela Saúde se fez mediante um conjunto de portarias 
ministeriais, negociadas na CIT, que regulamentou os mecanismos de adesão ao pacto 
e modificou diversas questões relativas ao financiamento das ações, ao processo 
de regionalização, ao planejamento e à regulação das ações, bem como a algumas 
políticas específicas como, por exemplo, a Política de Atenção Básica à Saúde.
Uma análise do pacto pela saúde revelou uma significativa aceitação
dessa modali-
dade de pactuação entre os gestores e obteve a adesão da totalidade dos estados 
e do distrito federal, e de 4.589 municípios, representando 82,5% do conjunto dos 
municípios do país, até maio de 2012 (Portal Saúde, CIT, 2012). Todavia, avaliações 
realizadas por gestores do SUS (DOBASHI; BRETAS JR.; SILVA, 2011) convergem com 
apreciações acadêmicas e percepções de trabalhadores e conselheiros de saúde de 
que as iniciativas de mudanças trazidas pelo Pacto são positivas, mas enfrentam 
dificuldades de se efetivar. Constata-se uma distância significativa entre os obje-
tivos e as metas inseridos nos termos de compromisso de gestão de municípios, 
estados e da União e a sua efetivação. Os compromissos assumidos no Pacto não 
têm se traduzido em propostas de ação nos planos e na programação anual de 
saúde, nem redundaram em novos compromissos financeiros por parte dos entes. 
Em síntese, aponta-se na análise para: a incipiência na descentralização das decisões 
para as CIB; a morosidade nos processos de construção das redes regionalizadas de 
14Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
atenção à saúde com atraso na elaboração dos planos de ação e na programação 
regional; as dificuldades em consolidar o financiamento tripartite nas regiões; a 
insuficiência e a fragilidade nos mecanismos de regulação, controle e avaliação; os 
limites do apoio e da cooperação solidária para a qualificação da atenção básica 
nos municípios, por parte dos estados e da União; e a ausência de propostas para 
equacionar o crítico problema da disponibilidade, da contratação e da gestão de 
pessoal nos municípios, principalmente dos médicos.
Inovações recentes no processo 
de institucionalização
As mais recentes inovações no campo das relações federativas e nos arranjos e 
mecanismos de gestão compartilhada na saúde foram introduzidas pelo Decreto 
7.508/2011 que regulamentou aspectos da Lei Orgânica da Saúde, reconheceu e 
delimitou o funcionamento das comissões intergestoras, na sequência regulada 
pela Lei 12.466/2011, e incorporou definições e conceitos já integrantes do Pacto, 
detalhando aspectos operacionais relacionadas à regionalização, à hierarquização, 
ao planejamento e à assistência à saúde. 
Dentre as inovações destaca-se a introdução do mapa de saúde, nos âmbitos regio-
nal, estadual e nacional, como recurso analítico do planejamento na identificação 
dos serviços, públicos e privados, e das ações de saúde, e elemento orientador 
para a definição de metas sanitárias. Nesse sentido, instituiu-se a Relação Nacional 
de Ações e Serviços de Saúde – RENASES – e se ratificou a Relação Nacional de 
Medicamentos Essenciais – RENAME – como instrumento de padronização dos 
medicamentos no SUS, nos termos da Lei 12.401/2011.
No intuito de se garantir mais segurança jurídica na fixação das responsabilidades 
pactuadas entre os entes federados, o decreto instituiu o Contrato Organizativo 
da Ação Pública de Saúde (COAP) como instrumento jurídico para regular a orga-
nização e a integração das ações e dos serviços de saúde nas regiões de saúde, de 
modo a contribuir para a consecução das redes integradas de saúde. Por sua vez, 
os contratos (COAP) incorporam na sua estrutura, integrada por quatro partes, as 
responsabilidades organizativas, executivas, orçamentário-financeira e avaliativas 
que constavam dos termos de compromisso de gestão do Pacto.
Uma análise da trajetória
Ao rememorar essa trajetória de institucionalização do SUS, observam-se suces-
sivos movimentos de alteração no arcabouço normativo que apontam para um 
aumento no grau de responsabilização dos entes. A complexificação dos processos 
burocráticos da gestão compartilhada aumentou as exigências para os estados 
15Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
A Reforma Sanitária brasileira e o processo de institucionalização do SUS 
e os municípios que, em função da diversidade de condições e de capacidade 
de governo, enfrentam grandes dificuldades em atendê-las. Por conseguinte, 
deduz-se que o sistema está em permanente movimento de mudanças na busca 
de adequação às diretrizes organizativas instituídas em Lei em função das priori-
dades de governo e do contexto político institucional do setor.
Nesse processo de conformação do SUS, foi se configurando um conjunto de orga-
nizações, políticas específicas, sistemas, redes e programas nacionais de atenção, 
que, operando em articulação com os estados e municípios, vem consolidando o 
sistema nacional de saúde. Nesse desenvolvimento do sistema podemos desta-
car: a organização do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde; a consolidação do 
Programa Nacional de Imunizações; a criação da Política Nacional de Promoção 
da Saúde; a implementação do Programa Nacional de DST/AIDS; a consolidação 
da Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública; a instituição da Política e do 
Subsistema de Saúde Indígena, com a criação da Secretaria de Saúde Indígena 
no Ministério da Saúde; a implantação e a dinamização do Sistema Nacional de 
Transplantes e do Sistema Nacional de Sangue e Hemoderivados; a criação do 
SAMU no contexto de organização da Rede de Urgência e Emergência; a implanta-
ção e contínua qualificação da Política Nacional de Atenção Básica que privilegia a 
Estratégia de Saúde da Família; a instituição da Política Nacional de Alimentação e 
Nutrição; a implantação e implementação da Política e da Rede de Saúde Mental; 
a modernização e a integração dos sistemas nacionais de informação em saúde; 
a definição de diretrizes para a atenção hospitalar e especializada; a criação da 
Política Nacional de Humanização; a definição da Política e de programas de qua-
lificação da Assistência Farmacêutica; a formulação e a implementação da Política 
Nacional de Gestão do Trabalho e da Educação no SUS e da Política de Gestão 
Participativa, com a criação de Secretarias específicas no Ministério da Saúde; a 
criação da ANVISA, que coordena o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e da 
ANS que regula a assistência privada à saúde.
PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 3
O desafio da 
regionalização e 
da efetivação das 
redes de atenção 
 
Políticas Públicas 
de Saúde 
e Reforma Sanitária
Cipriano Maia
de Vasconcelos
2
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
Aula 1: O desafio da regionalização e da 
efetivação das redes de atenção
Nessa última estação de nossa viagem inicial de conhecimento sobre a História da Política 
de Saúde no Brasil, iremos explorar alguns aspectos do funcionamento do sistema que são 
decisivos para assegurar a integralidade do cuidado e assim atender as demandas de usu-
ários e profissionais vinculados à Atenção Primária, são eles: a regionalização e a estrutura-
ção das redes de atenção.
Você já deve compreender que a participação social, como demonstrado na nossa situação 
problema, só é possível devido ao grande movimento popular que ocorreu na história da 
política de saúde no Brasil, colocando a participação popular como princípio do SUS. Todavia, 
os desafios são muitos para promover um modelo de atenção coerente com o proposto pelo 
movimento da reforma sanitária. Vamos continuar nossa viagem?
Os modelos de atenção à saúde
Iniciando a reflexão pelos modelos de atenção
Uma dimensão importante dos sistemas de saúde é aquela que delineia o Modelo de Atenção a 
ser adotado no atendimento às necessidades e às demandas dos cidadãos usuários. Os proces-
sos de reforma sanitária desencadeados nas décadas de 1970-1980 em diversos países como 
Itália, Espanha, Portugal, Canadá, apontaram para a transformação dos sistemas de serviços 
de saúde no sentido de superar os modelos seletivos, fragmentados, bem como assistenciais 
curativistas e hospitalocêntricos. Nesses processos, ganhou força a ideia de sistemas integra-
dos, coordenados e centrados na Atenção Primária à Saúde
como coordenadora do cuidado, 
com fortalecimento das ações de vigilância, de riscos e agravos, e da promoção à saúde. 
Nessa perspectiva, a opção por modelos, condicionada pela pressão de grupos de interesses 
em cada sociedade, é o que define as prioridades na formulação e na implementação de polí-
ticas específicas e programas de âmbito nacional. No Brasil, esse processo de mudança do 
modelo e das práticas de atenção tem se feito de modo incremental e descompassado entre as 
várias áreas de atuação do sistema. Após a instituição do SUS, em 1990, as mudanças se refle-
tem no fortalecimento do sistema de vigilância em saúde, na ampliação e na institucionalização 
da Atenção Básica/Atenção Primária em Saúde, na formulação e na implementação de políticas 
específicas materializadas na estruturação das Redes de Atenção, como no caso da Rede Cego-
nha e da Rede de Urgência e Emergência, com a criação do SAMU e do programa das UPAs.
A regionalização e as regiões de saúde
A defesa da organização dos sistemas de serviços de saúde em bases regionalizadas é pre-
conizada desde o início do século XX e o relatório Dawson (1920) constituiu-se no referencial 
3
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
teórico mais significativo para o debate ao longo do século XX. Fundamentou as proposições 
de organização de Sistemas de Saúde, a exemplo do NHS inglês, estruturado a partir das 
recomendações do Relatório Beveridge, que incorporou as propostas de Dawson sobre a 
regionalização do Sistema.
Nos anos 1980, a OMS e a OPAS difundiram modelos de regionalização e hierarquização de 
serviços baseados na ideia dos Sistemas Locais de Saúde – SILOS de inspiração dawsonia-
na. Nesse sentido, a regionalização no Brasil já vinha sendo discutida e experimentada no 
Brasil em alguns programas de saúde, a exemplo do PIASS e do SUDS, porém, com a criação 
do SUS, passa a ser preceito legal. As normas que orientaram sua implementação como as 
NOB(s) e a NOAS instituem instrumentos e diretrizes para a sua organização. Entretanto, o 
Pacto pela Saúde (2006) e depois o Decreto 7.508 (2011) atualizam conceitos e instrumentos 
e regulamentam o processo de regionalização vigente até o momento. 
Nesse Decreto [7.508/2011] a Região de Saúde é conceituada como
Esse instrumento normativo preconiza que a região de saúde, para ser instituída, deve con-
ter, no mínimo, ações e serviços de: 
1) atenção primária;
2) urgência e emergência;
3) atenção psicossocial; 
4) atenção ambulatorial especializada e hospitalar; e 
5) vigilância em saúde. 
Estabelece ainda que os entes federativos definirão os seguintes elementos em relação às 
Regiões de Saúde: 
I – seus limites geográficos; 
II – população usuária das ações e serviços;
III – rol de ações e serviços que serão ofertados; e 
IV – respectivas responsabilidades, critérios de acessibilidade e escala para conformação dos serviços.
Nesse novo contexto, pós-pacto, as regiões de saúde são definidas no âmbito das CIBs, em 
cada estado, e as comissões intergestoras regionais – CIR(s) constituem-se em instâncias 
de governança do processo de regionalização, que deve estar assentado no Planejamento 
“espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de municí-
pios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas 
e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura de transportes 
compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o plane-
jamento e a execução de ações e serviços de saúde”.
4
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
Regional Integrado e na contratualização de responsabilidades entre os entes, sob a coorde-
nação das Secretarias Estaduais de Saúde. 
O pressuposto para o funcionamento de uma região de saúde é a existência de serviços integra-
dos e coordenados, funcionando na lógica de redes, com acesso regulado por meio de complexos 
reguladores para assegurar atendimento adequado e oportuno, e próximo do local de moradia, 
aos munícipes da região. A atenção primária deve ser a base de referência para a organização 
dos fluxos assistenciais e o financiamento deve ser compartilhado entre os entes federados.
Entretanto, os avanços normativos e organizativos decorrentes do 
processo de pactuação não têm conseguido assegurar os compromis-
sos dos entes federados com a organização das regiões de saúde e 
com o funcionamento das ações de saúde e das redes regionalizadas 
de atenção à saúde, produzindo desequilíbrios na oferta de serviços, 
deslocamentos de pacientes e sobrecarga dos Serviços de Saúde loca-
lizados nas grandes cidades. Para além dos acordos e compromissos 
pactuados nos espaços de gestão se apresentam dificuldades em 
efetivar a cooperação e a solidariedade na gestão regional dificul-
tando a integração de recursos e a coordenação das redes de atenção 
que envolvem serviços gerenciados por estados e municípios. Neste 
aspecto é de se notar a dificuldade ou falta de prioridade da maioria 
dos estados em assumir a coordenação do processo de regionaliza-
ção e o apoio aos municípios para a qualificação da atenção básica, 
revelando um descompasso em relação às atribuições e competências 
legais conferidas a estas unidades federativas (VASCONCELOS, 2012).
Vamos tomar um Café da Saúde Coletiva?
No fórum, discuta com os demais alunos e Facilitadores 
Pedagógicos os seguintes pontos:
1. Você conhece a divisão das regiões de saúde de seu estado? 
Que características chamam sua atenção nessa divisão?
2. Procure se informar como é a atuação da CIR – Comissão 
Intergestores Regionais de sua região e leve para debate 
no fórum.
Bom café!
5
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
Aula 2: As redes como perspectiva de 
integração das ações e serviços
Uma das diretrizes básicas do SUS para garantir a atenção à saúde dos usuários é a da integra-
lidade do cuidado, que pressupõe uma visão integral do sujeito que se cuida e a integração de 
ações curativas, preventivas, reabilitadoras e de promoção à saúde. Para que ela se materia-
lize, os sistemas de saúde têm buscado instituir mecanismos e processos de integração entre 
serviços e ações que assegurem a continuidade do cuidado nos diversos níveis de atenção. 
A Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, em 2008, com base em consultas aos países 
membros apresentou uma proposta conceitual intitulada “Redes Integradas de Serviços de 
Saúde Baseadas na Atenção Primária”, na qual se define rede como “uma rede de organiza-
ções que provê, ou faz arranjos para prover serviços de saúde equitativos e integrais a uma 
população definida e que está disposta a prestar contas por seus resultados clínicos e econô-
micos e pelo estado de saúde da população a que serve” (KUSCHNIR; CHORNY, 2010, p. 2314).
A proposta de organização dos serviços em Redes de Atenção e a criação de fluxos assisten-
ciais organizados em linhas de cuidado são duas inovações recentes instituídas no SUS, que 
apontam para um novo paradigma de organização e gestão da atenção a ser construído nas 
regiões de saúde. 
Para saber mais sobre as diretrizes para a organização da Rede de 
Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, leia a Portaria 
4279/2010, disponível neste link.
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são conceituadas, nessa Portaria Nº 4279/2.010, como 
[...] arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnoló-
gicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam 
garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
O decreto 7.508/2011, em seu artigo 7º, estabelece que “as Redes de Atenção à Saúde esta-
rão compreendidas no âmbito de uma Região de Saúde, ou de várias delas, em consonância 
com diretrizes pactuadas nas Comissões Intergestores”.
http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2011/img/07_jan_portaria4279_301210.pdf
6
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
“entre as principais características das RAS: a formação de relações 
horizontais entre os pontos de atenção, tendo a Atenção Básica como 
centro de comunicação; a centralidade nas necessidades de saúde 
da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; 
o cuidado multiprofissional; o compartilhamento de objetivos e o com-
promisso com resultados sanitários e econômicos” (BRASIL, 2014, p. 9). 
[...]
Destaca ainda:
 “no processo de implantação, os seguintes aspectos: Definição clara 
da população e território; Diagnóstico situacional; Criação de uma ima-
gem objetivo para a superação dos vazios assistenciais; Articulação do 
público e do privado; Planejamento pela efetiva necessidade; Criação de 
um sistema logístico e de suporte; Investimento nas pessoas/equipes; 
Criação de sistema de regulação e governança para funcionamento 
da rede; e Financiamento sustentável e suficiente com vinculação a 
metas e resultados” (BRASIL, 2014, p. 10).
No processo de pactuação tripartite que se segue ao Decreto 7.508/2011, são acordados na 
CIT, ao longo de 2011 e 2012, as seguintes redes temáticas, com seus componentes: 
O documento da SAS/MS sobre a implantação das Redes de Atenção (BRASIL, 2014) aponta
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm
7
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
O desafio da regionalização e da efetivação das redes de atenção 
A governança gerencial das redes efetivou-se em dois arranjos com-
plementares. No nível do território, traduz-se na estruturação dos 
grupos condutores das redes temáticas definidos nas portarias de 
redes temáticas já citadas anteriormente e explicitadas na Fase 1 da 
operacionalização das redes. Entende-se que estes são espaços onde 
os diagnósticos são construídos, as prioridades são estabelecidas e os 
desenhos das redes são elaborados. Nesse espaço são, portanto, ela-
borados os Planos de Ação das Redes (PARs). Esses grupos condutores 
são responsáveis pelo acompanhamento da implementação da rede e 
pelas articulações com os atores envolvidos nesta, sejam públicos ou 
privados. [...] O outro arranjo é dado pela Portaria MS/GM nº 1.473, de 
24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011), que institui os comitês gestores, 
grupos executivos, grupos transversais e os comitês de mobilização 
social de especialistas dos compromissos prioritários de governo orga-
nizados por meio de redes temáticas de Atenção à Saúde. A intenção 
desse arranjo é conformar uma estrutura federal de coordenação dos 
compromissos prioritários do governo que dialogue com os conceitos de 
redes de forma matricial, compartilhada e democrática (BRASIL, 2011).
O processo de implementação das redes de atenção, no período 2011 a 2016, foi associado 
a programas governamentais que viabilizaram os investimentos estruturais e o custeio dos 
serviços que possibilitaram a expansão de serviços. Contudo, os entraves da gestão, as limi-
tações no financiamento e as dificuldades de integração entre os entes federados no espaço 
regional dificultaram o planejamento regional integrado e a implantação e a coordenação 
dos serviços para constituição das redes projetadas nos Planos elaborados e aprovados nas 
Comissões regionais de Saúde, e muitos deles permanecem como “letra morta” a clamar por 
vida para potencializar o cuidado aos usuários que projetaram. 
O contexto político vivido pelo país e a condução atual do Ministério da Saúde trazem novos 
elementos para a análise sobre os rumos do SUS, que merecem ser discutidos no âmbito 
dos fóruns do curso.
Você percebe na ilustração anterior que as 5 Redes de Atenção à Saúde partem da Atenção 
Básica? Vamos agora compreender um pouco mais...
PROGRAMA 
DE EDUCAÇÃO 
PERMANENTE 
EM SAÚDE 
DA FAMÍLIA
UNIDADE 4
Das políticas 
Públicas às Redes 
de Atenção à Saúde 
Políticas Públicas 
de Saúde 
e Reforma Sanitária
Cipriano Maia
de Vasconcelos
2
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Das políticas Públicas às Redes de Atenção à Saúde 
Aula 1: Aprofundando o olhar sobre 
Redes de Atenção à Saúde no seu território
Agora que você já compreende as noções básicas de Redes de Atenção à Saúde – RAS, vamos 
estudar um pouco mais a sua atual configuração no Brasil. 
Como visto na Unidade 3, as RAS foram organizadas em cinco:
1) Rede Cegonha
2) Rede de Atenção Psicossocial
3) Rede de Atenção às Urgências e Emergências
4) Rede de Atenção às Doenças Crônicas Não Transmissíveis
5) Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência.
Tais redes foram definidas a partir de ampla discussão em grupos técnicos de trabalho e pactu-
adas, durante o ano de 2011 e 2012, na Comissão Intergestores Tripartite – CIT (BRASIL, 2014).
Você já refletiu sobre quais redes de atenção em saúde existem e estão em pleno funcionamen-
to na sua cidade? Na nossa situação problema, as discussões no Conselho Local de Saúde e no 
Conselho Municipal de Saúde partem de um nível local. Contudo, diversas situações dependem 
de uma rede de saúde estruturada, e não apenas da Unidade Básica de Saúde, embora esta 
seja a responsável por coordenar tal cuidado na rede. 
Imagine, por exemplo, uma gestante acompanhada por sua Equipe de Saúde da Família. 
Você identificou que essa gestante se enquadrava em gestação de risco e, além do acom-
panhamento na Unidade Básica de Saúde, também precisava ser acompanhada em serviço 
especializado. Outrossim, toda gestante acompanhada por sua equipe requer uma mater-
nidade de referência para o parto, um serviço de transporte adequado, ou até mesmo um 
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU. Neste simples exemplo listamos alguns 
serviços que fazem parte da Rede de Urgência e Emergência (SAMU) e também da Rede 
Cegonha (Maternidade, Serviço de Pré-Natal de Alto Risco). 
E em seu município? Quais serviços estão disponíveis nestas redes? Reforçamos, ainda, que 
cada RAS possui componentes específicos. Vamos conhecê-los.
3
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Das políticas Públicas às Redes de Atenção à Saúde 
Rede Cegonha
“Pré-natal; parto e nascimento; puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança; sistema 
logístico: transporte sanitário e regulação” (BRASIL, 2014, p. 11).
Figura 1 - Rede Cegonha 
Na Figura 1, podemos observar serviços que compõem a Rede Cegonha. Observe que a 
Unidade Básica de Saúde ocupa posição primordial nesse cenário, pois a Atenção Básica é 
ordenadora das redes e coordenadora do Cuidado. Ou seja, a rede não existe se a Atenção 
Básica não protagonizar neste cenário. Observe, no lado superior direito da figura, uma 
unidade do SAMU, que, embora seja um componente da Rede de Urgência e Emergência, é 
acionado com a finalidade de garantir atenção integral aos usuários do SUS. 
4
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Das políticas Públicas às Redes de Atenção à Saúde 
Rede de Urgência e Emergência
“Promoção e prevenção; Atenção Primária: unidades básicas de Saúde; UPA e outros servi-
ços com funcionamento 24 horas; SAMU 192; portas hospitalares de atenção às urgências; 
leitos de retaguarda; Atenção Domiciliar e hospitais-dia” (BRASIL, 2014, p. 11).
Figura 2 - Rede de Urgência e Emergência
Você observou as UBS e suas características na figura anterior? Veja que elas possuem 
portes diferentes! 
Agora atente um pouco mais para a figura. Observe, na posição central, uma placa. Nela 
está escrito “PARE E PENSE – Quem respeita o trânsito, respeita a vida”. Essa placa não é um 
serviço de saúde, mas um mecanismo educativo que estimula a prevenção de acidentes. 
5
Políticas Públicas de Saúde e Reforma Sanitária
Das políticas Públicas às Redes de Atenção à Saúde 
Rede de Atenção Psicossocial
“Eixo 1 – Ampliação do acesso à Rede de Atenção Integral de Saúde aos usuários de álcool, 
crack e outras drogas; Eixo 2 – Qualificação da rede de Rede de Atenção Integral de Saúde; 
Eixo 3 – Ações intersetoriais para reinserção social