ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA - Unidade III

Prévia do material em texto

74
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Unidade III
5 SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL
5.1 Introdução
O sistema de saúde brasileiro está representado pelo SUS, que é um sistema público com 
financiamento público, de responsabilidade das três esferas de governo (federal, estadual e municipal). 
Está sedimentado na Constituição Federal de 1988, que expressa a saúde como um direito de todos e 
um dever do Estado.
Existem ainda, no Brasil, outros sistemas de assistência à saúde: o sistema de saúde suplementar, 
composta pelos serviços financiados pelos planos e seguros de saúde, e um setor liberal clássico, composto 
por serviços particulares autônomos nos quais os profissionais da saúde estabelecem diretamente as 
condições de tratamento e de sua remuneração.
A partir deste momento, daremos maior ênfase ao sistema de saúde suplementar, pela expansão 
significativa desse tipo de sistema nas últimas décadas no Brasil.
Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2009, p. 249),
Saúde suplementar é o conjunto de instituições privadas que oferece 
serviços de atenção à saúde sob a forma de pré ou pós‑pagamento, ou seja, 
planos e seguros de saúde, pois o setor de saúde suplementar brasileiro 
até 2005 reuniu mais de 2 mil empresas operadoras de planos de saúde. 
Essa rede prestadora de serviços de saúde atende a mais de 37 milhões 
de beneficiários que utilizam planos privados de assistência à saúde para 
realizar consultas, exames ou internações.
A Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000, criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, 
cujas atribuições são regular, normalizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantem a assistência 
suplementar no Brasil.
A ANS tem duas importantes finalidades, a de promover a defesa do interesse público na assistência 
suplementar à saúde, pela regulação das operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com 
prestadores de serviço de saúde e com os usuários, e contribuir para o desenvolvimento das ações de 
saúde no País.
Vale ressaltar como a saúde suplementar se organizou no Brasil. O ano de 1923 é considerado o 
marco do início da Previdência Social no Brasil. Foi quando a Lei Eloy Chaves consolidou a base do 
75
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
sistema previdenciário brasileiro, com a criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAP para 
os empregados das empresas ferroviárias, e também outras empresas foram sendo beneficiadas e seus 
empregados passaram a ser segurados da Previdência Social. As CAP funcionavam como fundos geridos 
e financiados por patrões e empregados. Nelas, eram garantidas aos trabalhadores aposentadorias, 
pensões e também assistência médico‑hospitalar.
 Observação
A criação de uma CAP não era automática, ela dependia do poder de 
mobilização e organização dos trabalhadores de determinada empresa para 
reivindicar a sua criação. A primeira CAP criada foi a dos ferroviários, em 
virtude da importância que esse setor desempenhava na economia do País 
naquela época. 
Embora este marco histórico não seja apontado como a origem dos planos de saúde no Brasil, 
podemos observar uma similaridade das antigas CAP com as atuais operadoras de seguro ou planos de 
saúde. Podemos citar o exemplo do Banco do Brasil, que constituiu sua caixa de aposentadoria e pensão 
em 1944 naquele que é o mais antigo plano de saúde ainda em operação no País.
No Brasil, a saúde suplementar começou sua estruturação após a Revolução Industrial, momento em 
que surgiram os Institutos de Aposentadorias e Pensões – IAP. Elas pertenciam a diversas categorias e 
representavam os trabalhadores urbanos, que compravam as prestações de serviços de saúde.
Segundo Pietrobon, Prado e Caetano (2008), foi a partir da década de 1940 que surgiram também as 
Caixas de Assistência, como a dos funcionários do Banco do Brasil, que beneficiavam os empregados de 
algumas empresas por meio de empréstimos ou reembolso pela utilização de serviços de saúde externos 
à Previdência Social.
Em 1966, os IAP e as CAP se unificaram, criando, assim, o Instituto Nacional de Previdência Social 
– INPS. Lembramos que a Previdência Social é considerada um seguro social para os trabalhadores 
que contribuem; assim, o INPS era uma instituição pública que concedia direitos de aposentadorias e 
assistência médica aos trabalhadores que contribuíam mensalmente como segurados.
A década de 1960 foi considerada um marco na história da saúde suplementar, pois a rede INPS 
estava organizada com unidades próprias e credenciadas de assistência à saúde. Eram serviços 
credenciados para atendimento aos trabalhadores, situação que colaborou para a expansão dos 
planos e seguros de saúde.
Existiam ainda sistemas particulares que possuíam serviços próprios e adotavam o sistema de 
reembolso dos custos na assistência médico‑hospitalar, na qual os empregados eram atendidos em 
serviços privados de ambulatórios e hospitais, pagavam pelos serviços e posteriormente a despesa 
era reembolsada.
76
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Ainda nas décadas de 1960 e 1970, existiam várias possibilidades de serviços de saúde: os serviços 
privados, que eram contratados pelo Estado, instituições totalmente privadas e instituições da Rede 
INPS. Desse modo, um mesmo hospital poderia destinar quartos particulares e acompanhamento de 
médicos escolhidos pelos clientes, por meio de pagamento suplementar.
Para a remuneração da assistência em saúde era utilizado na época o valor da unidade de serviço – US 
do INPS, que servia como padrão para a remuneração dos procedimentos médico‑hospitalares. Em 1976, 
por meio da Resolução 11 do Conselho Nacional de Seguros, foi regulamentada a prática do reembolso das 
despesas assistenciais em saúde, o que permitiu observar, no início da década de 1980, um número alto de 
clientes dos planos de saúde registrado pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo.
 Observação
Reembolso em assistência de saúde significa restituição, ressarcimento, 
devolver um valor que já foi pago anteriormente pelo serviço prestado. 
Nessa época existiam empresas médicas com suas redes próprias. As medicinas de grupo organizaram‑se 
em torno de proprietários e acionistas de hospitais, como as Unimeds, que surgiram como cooperativas 
de trabalho. Essas empresas especializadas na comercialização de planos de saúde, especialmente as de 
medicinas de grupo, logo ampliaram suas redes de atendimento em serviços de saúde no Brasil.
Assim, para Bahia e Viana (2002), foi no final da década de 1980 que se revelou a existência de 
vultoso mercado de planos de saúde e, ao mesmo tempo, houve a intensificação da comercialização de 
planos individuais, a entrada decisiva de grandes seguradoras no ramo da saúde e a adesão de novos 
grupos de trabalhadores à assistência médica supletiva.
Em virtude desse crescimento de empresas de planos de saúde foi possível observar uma fragmentação 
do sistema de saúde na época, principalmente na área hospitalar, pois existiam hospitais conveniados 
com o SUS e com inúmeras empresas de assistência suplementar, e ainda alguns planos que ofereciam 
o acesso a serviços a um único estabelecimento hospitalar, como era o caso de municípios menores.
No ano de 1990, já havia uma importante e extensa estrutura de empresas ligadas ao comércio 
de planos de saúde; contudo, também já existiam muitas denúncias de negação de atendimento a 
pacientes e problemas com especialidades médicas, como gestantes de risco e idosos que tinham os 
atendimentos negados pelas empresas.
Umponto que marcou a saúde suplementar no Brasil foi a elaboração do Código de Defesa do 
Consumidor, em 1990, que deu origem ao Programa Estadual de Defesa do Consumidor – Procon.
Essas entidades, na época eram responsáveis por receber as queixas dos usuários dos planos de saúde, 
o que se deu em um número muito expressivo. Entre os principais motivos das reclamações, estavam 
os reajustes das mensalidades, as restrições da assistência que excluíam doenças e procedimentos e as 
cláusulas abusivas dos contratos.
77
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Assim, a necessidade de uma regulamentação e controle da saúde suplementar vinha sendo discutida 
entre representantes do governo, das entidades de defesa do consumidor, de algumas entidades médicas 
e principalmente pelos próprios usuários dos planos de saúde, o que levou à aprovação da Lei nº 9.656/98 
e, posteriormente, da Lei nº 9.961/2000, que criou a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A ANS foi criada em 1999 por meio de lei ministerial. É considerada uma autarquia vinculada ao 
Ministério da Saúde e atua em todo o território nacional, com função de regulação, normatização, 
controle e fiscalização das atividades da assistência suplementar à saúde.
A Lei nº 9.961/00, que criou a ANS, tem como finalidade institucional promover a defesa do interesse 
público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas 
relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no Brasil.
A ANS é dirigida por uma diretoria colegiada, sendo o seu diretor presidente designado pelo Presidente 
da República. É realizado um contrato de gestão entre seu diretor presidente e o ministro da Saúde e aprovado 
no Conselho de Saúde Suplementar, estabelecendo, assim, os parâmetros para a administração da Agência.
 Saiba mais
Acesse o portal da ANS: <www.ans.gov.br>.
Pesquise sobre a missão, a visão, os valores e, principalmente, sobre a 
linha do tempo da ANS.
5.2 Setor de planos de saúde no Brasil
O mercado de saúde suplementar está estruturado em importantes modalidades, sendo cada uma 
com características próprias de funcionamento e de diferentes segmentos da sociedade.
O segmento da assistência médica suplementar compreende um conjunto de receitas e despesas de 
agentes públicos e privados, cuja natureza é complexa e heterogênea, podendo resultar do detalhamento 
das várias modalidades assistenciais a constituírem esse segmento de saúde.
As empresas e entidades que operam os planos privados de assistência à saúde foram definidas 
como operadoras de planos de assistência à saúde. Essas operadoras realizam atividades de 
administração e comercialização dos planos de saúde. Elas também representam o elo entre os 
prestadores de serviços de saúde e os clientes, intermediando assim a relação entre a oferta e a 
demanda, uma vez que sua atividade consiste na comercialização e no gerenciamento da utilização 
dos planos de assistência à saúde.
Muitas operadoras de planos de saúde, em virtude dos problemas enfrentados pelo SUS, apresentaram 
uma visão empreendedora ao longo de sua história, melhorando e aprimorando o acesso aos serviços de 
78
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
saúde de melhor qualidade. Essas empresas ocuparam, e ainda ocupam, um importante espaço dentro 
do sistema de saúde no Brasil.
Devemos considerar ainda o crescimento populacional no Brasil ao longo dos anos e o surgimento de 
uma sociedade moderna centrada no consumo de bens e serviços, que, aos poucos, foi exigindo melhorias 
de atendimento. No setor saúde não foi diferente, pois a sociedade, muitas vezes em virtude da melhoria 
das condições de vida, procurou, por meio das operadoras de serviços de saúde, adquirir serviços de saúde.
A Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, define como operadoras de planos de assistência à saúde as 
empresas e entidades que operam, no mercado de saúde suplementar, planos de assistência à saúde. 
Veja seu artigo 1º, inciso II: “Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a 
modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, 
serviço ou contrato de assistência à saúde”.
Essa legislação, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência, é uma importante 
base legal de orientação para a prestação de assistência suplementar no Brasil, evitando abusos das 
operadoras de planos de saúde.
Com a legislação, as operadoras de planos de saúde devem oferecer um plano referência, de 
cobertura completa, ou ainda podem oferecer os planos ambulatorial, hospitalar, com ou sem assistência 
obstétrica, ou odontológicos, ou a combinação destes, ou seja, as operadoras devem cumprir a legislação 
e ser transparentes no serviço que estão oferendo aos seus beneficiários.
Contudo, cabe ressaltar que nessa relação de operadoras e prestadores de assistência suplementar 
ainda existem muitos conflitos e não conformidades, expondo uma situação de fragilidade e problemas 
em saúde mal resolvidos.
Percebemos atualmente, a partir de informações divulgadas pela ANS, que existe um crescimento 
dos planos coletivos empresariais, que ultrapassou o crescimento do número de contratantes de planos 
privados de assistência à saúde. Muitas operadoras de planos de saúde oferecem no mercado planos 
familiares com preços mais baratos. Vale enfatizar que os contratos familiares, que abarcam de três a 
quatro vidas de uma mesma família, devem cumprir com o estabelecido em legislação.
O relacionamento entre as operadoras de planos de saúde com os hospitais e demais instituições 
de assistência à saúde precisa estar centrado em um mesmo objetivo, mesmas atitudes e mesmos 
comportamentos, ou seja, ter alternativas concretas de prestação de serviços de qualidade, com 
resolutividade, de custos controlados e aceitáveis.
Todo esse processo de trabalho deve ainda ser monitorado e acompanhado pela ANS, cumprindo seu 
papel fundamental de reguladora do setor de saúde suplementar no Brasil.
A ANS com frequência tem publicado portarias, com o objetivo de atualizar o rol de procedimentos 
com cobertura assistencial obrigatória para os planos de saúde. É uma forma de a Agência controlar a 
ação das operadoras, principalmente no campo jurídico e financeiro.
79
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Podemos citar a resolução de janeiro de 2012, de acordo com a qual os planos de saúde deverão assumir e 
realizar novos procedimentos, como cirurgia de redução de estômago, terapia ocupacional, tomografia PET Scan 
– importante procedimento para o diagnóstico de câncer – e ainda vários tipos de tratamento quimioterápico. 
Contudo, precisamos lembrar que a realização de todos esses procedimentos leva ao aumento de custos, 
causando um sério impacto econômico para o setor de saúde suplementar, o que, muitas vezes, gera ações 
jurídicas entre as partes envolvidas. Mas a ANS continua tendo como objetivo manter seu papel de reguladora 
de saúde e buscar a conquista de direitos pela sociedade, garantindo assim a legalidade dos contratos.
Podemos considerar que o mercado de saúde suplementar com frequência enfrenta turbulências. Vale 
acrescentar que os beneficiários devem estar atentos aos seus direitos, pois em virtude das constantes 
mudanças nas formas de prestação de serviços as operadoras devem se adaptar às novas regras.
Para a ANS, o acesso ao rol atualizado de procedimentose eventos em saúde, a contagem dos períodos de 
carência em novos planos, o reajuste anual por variação de custo para os planos individuais e principalmente 
a adequação das faixas etárias ao Estatuto do Idoso e a outros Estatutos são temas monitorados e adequados 
dentro do mercado de planos de saúde. Assim, é necessária uma boa avaliação dos contratos realizados entre 
as partes envolvidas, pois é preciso considerar as mudanças e os avanços jurídico‑social e jurídico‑econômico, 
já que novas regras forçam as operadoras a rever o seu papel de comercialização e administração dos planos 
de saúde. Essa é a vantagem de se manter nesse mercado de prestação de saúde suplementar.
O que percebemos atualmente, e é quase diariamente divulgado nos veículos de comunicação, é o parecer 
da ANS frente a alguns planos de saúde e ainda o cancelamento das atividades de algumas operadoras. Para 
a Agência, deve existir um controle nos custos e lucros por parte dos principais planos de saúde no Brasil.
Com isso, resta observar e refletir sobre alguns pontos importantes, como o aumento do 
envelhecimento populacional, o alto custo da assistência à saúde, as diversas legislações em vigência 
e ainda as incertezas no mercado financeiro, ou seja, como todas essas situações podem garantir a 
permanência no mercado de algumas operadoras de planos de saúde.
A ANS, por meio da Resolução nº 39/2000, classifica as operadoras de planos de saúde, uma vez que 
essas empresas estão organizadas segundo modelos jurídico‑institucionais diferenciados, apresentando 
características próprias quanto à sua forma de atuação no mercado. Portanto, existe uma grande 
diversidade das operadoras, constituídas em diferentes modalidades.
As operadoras trabalham com planos de saúde que podem ser utilizados somente no município de 
moradia do beneficiário ou somente no estado, mas também comercializam planos que podem ser utilizados 
em todo território nacional, pois a variável para essas modalidades é a base de custos e financiamento.
 Lembrete
Segundo a ANS, cobertura assistencial é a denominação fornecida ao conjunto 
de direitos, como tratamentos, serviços e procedimentos médicos, hospitalares e 
odontológicos que um usuário possui na contratação de um plano de saúde. 
80
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
5.2.1 Medicina de grupo
A medicina de grupo comercializa planos de saúde em que o beneficiário faz uso de uma estrutura 
própria ou contratada pela operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas). A gestão dos planos 
é feita por uma empresa privada. Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, em que os 
profissionais de saúde são empregados da empresa de medicina de grupo, ou por meio de unidades 
credenciadas por ela.
As operadoras de medicina de grupo têm como clientes indivíduos e empresas para os quais 
comercializam planos de saúde. A principal organização que as representa é a Associação Brasileira de 
Medicina de Grupo – Abrange.
 Observação
Unidades de serviços em saúde credenciadas significam unidades habilitadas 
para exercer a função estabelecida e para terem seus serviços efetivados. 
Considerada como uma modalidade pioneira desse segmento, a medicina de grupo representou 
um modelo de atenção às necessidades médico‑hospitalares constituída por empresas médicas, que 
muitas vezes não dispõem de serviços próprios e assim contratam serviços médicos de terceiros. Há um 
credenciamento de médicos, de hospitais e de serviços auxiliares de diagnóstico e de terapêutica.
Essas empresas médicas funcionam como administradoras de planos de saúde e o acesso dos 
segurados a esses serviços está vinculado ao pré‑pagamento de planos de empresas, de planos individuais 
ou familiares, com diferentes níveis de cobertura e de qualidade de serviço.
O contratante deve pagar antecipadamente pelos serviços de assistência médica para receber o 
direito à cobertura dos eventos previstos no contrato; essa cobertura pode ocorrer por meio de serviços 
próprios do contratado ou ainda por uma rede conveniada.
Assim, essa modalidade está representada por grandes empresas ou entidades privadas com fins 
lucrativos que operam e administram esses planos de assistência à saúde para empresas ou indivíduos 
mediante cobrança.
5.2.2 Cooperativa médica
Cooperativa é uma sociedade de pessoas sem fins lucrativos, formada pela associação autônoma de 
pelo menos 20 pessoas que se unem voluntariamente em uma sociedade coletiva e de interesse comum. 
Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas ou jurídicas, constituir uma rede de 
serviços própria ou contratar terceiros.
As cooperativas médicas são regidas e organizadas segundo as leis do cooperativismo. Nelas, os 
médicos cooperados são, simultaneamente, sócios da cooperativa e prestadores de serviço, e recebem 
81
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
pagamento proporcional ao tipo e ao volume do atendimento, acrescido de um valor que procede do 
rateio do lucro final das unidades de um dado município.
Nas cooperativas médicas, a vinculação dos usuários também se faz mediante pré‑pagamento a 
planos individuais, familiares e empresariais. Essas cooperativas, embora presentes em cerca de 80% 
do território brasileiro, têm organização predominantemente local/municipal; a quase totalidade desse 
segmento é constituída pelas Unimeds, organizadas, nacionalmente, na Confederação das Unimed do 
Brasil (BRASIL, 2002).
 Saiba mais
A primeira cooperativa Unimed foi fundada em 1967, na cidade de 
Santos‑SP, e partiu da mobilização de dirigentes do sindicato da classe. A 
partir dessa primeira experiência, várias Unimeds foram criadas e, em 1977, 
eram mais de 60 em todo o Brasil.
Acesse o site <www.unimedfesp.coop.br> e conheça mais sobre 
a Federação das Unimeds do Estado de São Paulo – Fesp, que decidiu 
transcrever sua trajetória no livro Unimed Fesp: 40 Anos de História e 
Evolução Contínua. A publicação faz uma viagem no tempo e relembra 
os principais fatos importantes para o País, para o cooperativismo médico, 
para a Medicina e para o Sistema Unimed.
5.2.3 Seguro‑saúde
Em 14 de fevereiro de 2001, foi promulgada a Lei nº 10.185. Para os efeitos do disposto no parágrafo 
único do artigo 62 da Constituição Federal, é enfatizado que as sociedades seguradoras podem operar 
o seguro enquadrado no artigo 1º da Lei nº 9.656/98, desde que estejam constituídas como seguradoras 
especializadas em saúde, cujos clientes podem ser indivíduos e empresas.
A seguradora não pode, por lei, fazer prestação direta de serviços (BRASIL, 2011a). A representação 
institucional das empresas do mercado de seguros gerais passou por reformulação, resultando na 
criação de quatro federações, sendo que a Federação Nacional de Saúde Suplementar – Fena Saúde, 
criada em fevereiro de 2007, com sede no Rio de Janeiro, é a representante institucional das seguradoras 
especializadas em saúde e de operadoras de outras modalidades, como das medicinas de grupo (Amil, 
Care Plus, Excelsior, Golden Cross, Medial Saúde, Intermédica, Mediservice).
No caso de seguro‑saúde, para um melhor entendimento, ele existe com intermediação financeira 
de uma entidade seguradora, que não presta diretamente assistência médico‑hospitalar e trabalha 
mediante termos da apólice do segurado e de custos da assistência.
82
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Esse tipo de seguro pode ser feito tanto individualmente como para empresas, e o financiamento 
dessa modalidade também se dá por meio de um sistema depré‑pagamento, em que a contratante 
paga, antecipadamente, pelos serviços de assistência médica e tem direito à cobertura dos eventos 
previstos no contrato.
Essas foram as principais modalidades dentro da saúde suplementar. Segundo o Ministério da Saúde, 
independentemente da modalidade, todas as organizações do setor administram um patrimônio, construído 
por contribuições diretas dos indivíduos ou dos seus empregadores, com o objetivo de garantir assistência 
à saúde. Contudo, em virtude da Lei nº 9.656/98 e das regulamentações da ANS, as medicinas de grupo, 
cooperativas e seguradoras de saúde passaram a ter tratamento semelhante ao das empresas do sistema 
financeiro nacional, pois para seu funcionamento é necessário um capital mínimo e reservas financeiras. 
Cabe às operadoras de planos de saúde terem atenção na administração dos serviços, evitando práticas 
abusivas, principalmente nos contratos coletivos de planos de saúde, pois deve‑se considerar a defesa do 
consumidor, evitando reajustes exagerados, rescisões unilaterais de contratos e diminuições das coberturas 
contratuais, fatores que podem deixar sem assistência consumidores portadores de doenças crônicas.
5.3 Beneficiários e assistência em saúde suplementar
Segundo o Caderno de Informações da ANS (BRASIL, 2014c), até março de 2014 havia 50,7 milhões 
de beneficiários vinculados a planos de assistência médica e 21 milhões de beneficiários em planos 
exclusivamente odontológicos. Entre dezembro de 2013 e março de 2014, foram incluídos mais de 337,5 
mil novos vínculos, dos quais 148 mil a planos médicos e 189,5 mil a planos odontológicos. Esses dados 
podem ser observados a seguir:
dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 dez/07 dez/08 dez/09 dez/10 dez/11 dez/12 dez/13 dez/14
2,6 3,1 3,7 4,3
5,3 6,2 7,3
9,2 11,1
13,3 14,5
17,0 19,1
20,4 21,3
31,2 31,7 31,5 32,1
33,8 35,4
37,2 39,3
41,5 42,6
44,9 46,1
47,8 49,6
50,6
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
(M
ilh
õe
s)
Assistência médica com ou sem odontologia
Exclusivamente odontológico
Figura 6 – Beneficiários de planos (Brasil – 2000‑2014)
Segundo a ANS, ocorreu, nos últimos 10 anos, um crescimento de planos privados de saúde. O número 
de beneficiários em planos de assistência médica cresceu em todos os tipos de contratação, principalmente 
para os planos coletivos empresariais, que receberam cerca de 17 milhões de novos vínculos.
83
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Em relação ao número de operadoras, a ANS informa que, no primeiro trimestre de 2014, existiam 
1.445 operadoras com registro ativo, das quais 1.260 possuíam beneficiários cadastrados; destas, 914 
eram operadoras médico‑hospitalares e 346, operadoras exclusivamente odontológicas.
Desde a publicação da Lei nº 9.656/98 e também da implantação da ANS, as empresas operadoras 
devem sempre se ajustar e se enquadrar às normas estabelecidas, buscando um equilíbrio financeiro 
interno e a satisfação de seus usuários e prestadores de serviços.
As operadoras de seguros de saúde devem ser avaliadas e monitoradas por meio de alguns indicadores 
básicos, como desempenho econômico‑financeiro dos planos de saúde, estrutura dos planos de saúde e 
satisfação dos beneficiários quanto aos serviços prestados.
Para a ANS, a avaliação da qualidade institucional caracteriza‑se como um componente necessário 
para a qualificação da saúde suplementar. O grande desafio ainda é a prática do monitoramento e da 
avaliação, integrando as atividades de gestão e principalmente a gestão da informação.
Com o objetivo de sempre manter contato com os beneficiários do setor da saúde suplementar, a 
ANS vem desenvolvendo e aprimorando o processo de gestão da informação. Os serviços das câmaras 
técnicas e a prática de consultas públicas são importantes instrumentos para aprofundamento e 
validação de questões relacionadas à regulamentação.
A ANS criou alguns serviços de consulta com a finalidade de esclarecer dúvidas específicas ou para 
o recebimento de denúncias dos beneficiários, como o disque ANS, o portal da ANS na internet e o 
correio eletrônico institucional, além de outros mecanismos de comunicação, como carta, telefone, fax 
e atendimentos pessoais, tanto na sede da instituição quanto em seus núcleos regionais de fiscalização.
 Observação
A Ouvidoria da ANS é o espaço que você tem para registrar suas 
reclamações, consultas, sugestões e elogios sobre os serviços prestados. 
A missão é representar seus beneficiários dentro da ANS, garantindo que 
as suas manifestações sobre os serviços prestados pela instituição sejam 
apreciadas de forma independente e imparcial. 
Segundo Brasil (2011a), de acordo com o consolidado de 1° de janeiro de 2006 a 9 de julho de 2010, 
apresentado pela Diretoria de Fiscalização, do total de 503.616 demandas acolhidas pelo Disque ANS, 442.176 
são relativas a consultas distribuídas em diversos temas, e 61.440 são referentes a denúncias recebidas.
O setor da saúde suplementar ainda apresenta algumas características próprias, como:
• Modelo assistencial com o procedimento centralizado no profissional médico.
• Saúde como ausência de doenças.
84
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
• Desconsiderar outros determinantes da saúde‑doença;
• Poucas práticas de promoção da saúde e prevenção de doenças.
• Fragmentação do cuidado sem objetivo na integralidade em saúde.
Uma importante diretriz para o aprimoramento da assistência no setor de saúde suplementar 
é a integralidade do cuidado, ou seja, a busca de um conjunto articulado e contínuo das ações e 
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de 
complexidade do sistema, o estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e beneficiários do 
setor e também a responsabilização pela saúde do beneficiário.
A construção de formatos de trabalho em saúde, em todos os níveis de atenção, de forma integral, 
tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientação do modelo, ainda é um dos objetivos do setor 
de saúde suplementar.
 Saiba mais
Faça uma pesquisa no site da ouvidoria da ANS e conheça as principais 
atribuições sob sua responsabilidade, assim como sua missão e valores:
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
Ouvidoria. Brasília: ANS, [s.d.]a. Disponível em: <www.ans.gov.br/aans/
ouvidoria>. Acesso em: 24 out. 2015.
O foco da ANS á a regulação na saúde, utilizando‑se da política de qualificação, avaliação e 
intervenção para a melhoria da qualidade das operadoras e da ANS com a implementação das diretrizes 
da política de gestão
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar uma articulação, investindo em políticas 
de atenção e regulação indutora de qualificação da rede prestadora, como o monitoramento de rede, 
contratualização e troca de informações em saúde.
Algumas estratégias já estão sendo utilizadas dentro do setor de saúde suplementar, para a mudança 
do modelo assistencial. Por exemplo:
• Estímulo ao parto natural.
• Estímulo à implementação de programas de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças.
• Pesquisas para apoio à regulação da atenção.
• Encontros, oficinas de trabalho e congressos.
85
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Vale ressaltar ainda, como descrito anteriormente, a importância da integralidade em saúde, 
principalmente o trabalho com as linhas de cuidado, por meio da organização daatenção e do cuidado 
que integram ações de promoção, vigilância, prevenção e assistência, voltadas para as especificidades 
de grupos ou necessidades individuais.
Algumas linhas de cuidado já estão sendo implementadas no setor da saúde suplementar: Saúde da 
Criança e do Adolescente, Saúde do Adulto e do Idoso, Saúde da Mulher, Saúde Mental e Saúde Bucal.
Desde 2004, a ANS tem um importante objeto de trabalho que não somente a regulação: uma nova 
reorganização do modelo de atenção à saúde praticado no setor. Assim, a Agência vem estimulando as 
operadoras de planos de saúde a desenvolverem programas de promoção da saúde e prevenção de riscos 
e doenças.
Realizar mudança do modelo de atenção à saúde significa a adoção de práticas cuidadoras e integrais. 
Mais importante ainda é a necessidade da articulação de diretrizes da ANS com as políticas públicas 
do Ministério da Saúde, e para isso faz‑se necessário o envolvimento de profissionais de saúde nessa 
discussão. Assim, a ANS tem buscado parcerias com as sociedades de especialidades médicas e conselhos 
de profissionais de saúde, e ainda a elaboração de cartilhas com temas variados para auxílio e orientações.
De acordo com a ANS (BRASIL, 2009), a adoção das linhas de cuidado pressupõe a vinculação das 
equipes com os beneficiários sob sua responsabilidade, além da capacidade dos gestores de investir na 
construção desse novo modelo de atenção à saúde.
As linhas do cuidado devem ser desenhadas com a finalidade de evitar a fragmentação do indivíduo, 
dos processos de trabalho e, acima de tudo, das ações curativas e preventivas.
Considerando ainda a necessidade de mudanças no modelo de atenção, o setor de saúde suplementar 
compreende a necessidade de implementar ações e serviços de promoção da saúde, como programas 
de atenção à saúde da criança e linhas de cuidado como Saúde do Adulto, do Idoso, da Mulher, do 
Adolescente, Mental e Bucal. Uma condição importante para participação é o cadastramento junto 
à ANS das operadoras de planos de saúde, pois a ANS realiza um monitoramento dos programas de 
promoção da saúde no setor.
O Ministério da Saúde, por meio da ANS, informa que ocorreram muitos avanços para o setor e na 
melhoria de qualidade da atenção à saúde dos beneficiários; contudo, ainda é necessário o cumprimento 
de algumas metas necessárias, tais como:
• Operadoras com capacidade de ofertar intervenções necessárias à promoção e à recuperação da 
saúde do beneficiário.
• Prestadores e profissionais de saúde capazes de articular a integralidade em saúde.
• Beneficiários e usuários do setor de saúde suplementar conscientes em relação à importância da 
promoção da saúde.
86
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
 Saiba mais
Leia a cartilha a seguir no site da ANS:
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
Plano de saúde: informações importantes para escolher o melhor plano de 
saúde para você e sua família. Brasília: ANS, [s.d.]b. Disponível em: <http://
www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_
assunto/cartilha_plano_de_saude.pdf>. Acesso em: 2 dez. 2015.
6 O SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR E O SUS
É indispensável compreender que existem interfaces entre o SUS e o setor de saúde suplementar. O 
Ministério da Saúde e a ANS vêm divulgando medidas para integrar a saúde pública e privada no País. 
Por exemplo: são apresentados os dados do ressarcimento ao SUS pelas internações na rede pública de 
pessoas com planos de saúde.
Inicialmente, vamos analisar o conceito de suplementar para o setor de planos de saúde no Brasil. 
Assim, há pontos relevantes para discussão e reflexão:
• Os planos privados de saúde oferecem serviços que não são ofertados pelo setor público; desse 
modo, desempenham um papel de suplementaridade em relação ao setor público?
• O Brasil possui um sistema de saúde universal que garante o atendimento integral? Então, como 
podemos incluir o setor suplementar?
• Podemos dizer que uma diferença expressiva entre o setor público e o privado seria que estes 
últimos ofertam serviços de hotelaria em unidades hospitalares, e que isso não é feito pelo SUS?
O sistema de saúde suplementar no Brasil estaria mais de acordo com um sistema duplicado 
ou paralelo, quando oferece às pessoas que já estão cobertas pelo sistema público de saúde 
uma cobertura privada alternativa com os mesmos serviços, oferecido por diferentes prestadores 
(BRASIL, 2011a).
Nesse sentido, em relação ao acesso do usuário aos sistemas de saúde, a variável é dada pela 
existência ou não do vínculo com o seguro privado, pois pessoas que têm planos privados de saúde 
podem ir aos serviços públicos, uma vez que, por direito constitucional de nosso País, os cuidados de 
saúde devem ser alocados com base na necessidade, e não na capacidade de pagar.
Uma característica importante quando a discussão é sobre o sistema de saúde pública e privada no 
Brasil se dá em relação à prestação de serviços. O SUS produz serviços em unidades de saúde, incluindo 
os hospitais públicos e os privados conveniados e contratados pelo SUS. Quando os serviços de saúde 
87
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
não são serviços estatais, pois ocorrem por meio da compra e da venda de serviços de saúde, se dão 
entre o poder público e os prestadores privados.
 Observação
Serviços de saúde prestados por instituições estatais significam os 
serviços do SUS prestados pelas instituições que representam os governos 
federal, estadual e municipal. 
O financiamento do SUS se dá por meio do pagamento de tributos e é responsável por uma produção 
de serviços de saúde com grande importância para o Brasil, desde sua criação. Podemos citar a seguir 
alguns avanços, serviços e programas:
• Atendimentos por unidades básicas.
• Quase totalidade das vacinações feitas no País.
• Consultas, procedimentos especializados, exames, internações, transplantes.
• Programas bem‑sucedidos, como o de controle e tratamento de HIV/Aids.
• Programas de Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família.
• Ações de vigilância em saúde, sanitária e epidemiológica.
• Desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias em imunobiológicos e fármacos.
Contudo, para Santos (2009), o SUS ainda possui pontos de estrangulamento, como a baixa oferta 
de serviços de apoio ao diagnóstico e terapêuticos – SADT; frequente impossibilidade de agendamento 
do serviço e de escolha do profissional e do prestador; hotelaria precária; dificuldade de acesso aos 
serviços; e grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas a especialistas.
Em contrapartida, o mercado de seguros privados trabalha por meio da contratação de assistência 
médico‑hospitalar junto às empresas que operam seguros, para seus empregados e familiares ou 
ainda por planos particulares, que corresponde aos planos de saúde coletivos, com assistência 
médica, internações hospitalares, SADT e, por vezes, serviços de outros profissionais de saúde, como 
fisioterapeutas, fonoaudiólogos e de saúde bucal.
 Observação
SADT são serviços de apoio e diagnóstico que realizam procedimentos 
como radiologia, laboratório, tomografia e ultrassonografia. 
88
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Quando falamos sobre a integração dos setores público e privado da saúde, é importante ressaltar a 
importância do processo de planejamento e informação, bem como a regulação das redes assistenciais 
de saúde suplementar e do SUS.
Para a ANS, a integração da saúde suplementar como SUS torna‑se fundamental tendo em vista a 
sua importância em três importantes aspectos: planejamento integrado e gestão em saúde; informação 
em saúde; e ainda a regulação da rede assistencial, oferta e demanda de serviços de saúde.
Quando a ANS cita o planejamento integrado entre o sistema público de saúde e a saúde suplementar, 
considera a importância da articulação da regulação assistencial, e para isso é necessária a composição e 
organização da rede de serviços com os fluxos claramente definidos, visando ao planejamento da oferta 
e da demanda adequado às reais necessidades dos beneficiários.
Vale ressaltar a necessidade da participação dos gestores estaduais e municipais articulados nesse processo 
de integração. Também se faz necessária a integração da informação em saúde por meio dos bancos de dados 
da ANS e do SUS. A informação em saúde é um instrumento importante de gestão em saúde e também de 
regulação, que permite a construção de indicadores de qualidade para o sistema de saúde.
As informações obtidas podem ser utilizadas para o planejamento e a organização dos serviços da 
rede pública de saúde, pois orientam os gestores do SUS na adequada distribuição de recursos físicos, 
financeiros e humanos.
Outro aspecto relevante discutido pelo Ministério da Saúde e pela ANS é a regulação da oferta 
e demanda de serviços de saúde, principalmente o processo de ressarcimento ao SUS. Isso colabora 
com os beneficiários do setor da saúde suplementar, uma vez que desestimula o descumprimento, 
pelas operadoras, dos contratos celebrados, impedindo o enriquecimento injustificado das operadoras 
de forma a evitar o subsídio de atividades lucrativas com recurso público.
Encontros para integração do SUS e da ANS ocorrem envolvendo representantes da ANS, do 
Ministério da Saúde, dos governos estaduais e municipais, do Ministério Público e dos Conselhos de 
Saúde, com o objetivo de se definir bases para organização de um plano de trabalho em comum, de 
modo a aperfeiçoar o sistema de saúde nacional.
 Saiba mais
Leia a cartilha a seguir no site da ANS:
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. 
Ministério da Saúde e ANS anunciam medidas para integração da saúde 
pública e privada integração com o SUS. Brasília: ANS, 2014d. Disponível em: 
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias‑ans/integracao‑com‑o‑sus/2705‑ 
ministerio‑da‑saude‑e‑ans‑anunciam‑medidas‑para‑integracao 
‑da‑saude‑publica‑e‑privada>. Acesso em: 2 dez. 2015.
89
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Um tema muito discutido hoje entre Ministério da Saúde e ANS é o processo de ressarcimento ao 
SUS, previsto no artigo 32 da Lei nº 9.959/98, que significa o cruzamento de informações relativas 
aos atendimentos hospitalares realizados no SUS e o cadastro de beneficiários de planos privados de 
assistência à saúde existentes no banco de dados da ANS.
Considerando que em um mesmo país há contratos de prestação de serviços para indivíduos e 
trabalhadores por meio de planos de saúde e ainda que toda a população tem direito a utilizar um 
sistema público de saúde universal, vale ressaltar que o ressarcimento ao SUS representa um instrumento 
regulatório do que foi contratado pelos beneficiários por parte das operadoras de planos de saúde.
Atualmente, o ressarcimento ao SUS está muito relacionado às internações hospitalares e demais 
procedimentos efetuados no SUS aos beneficiários de planos de saúde e registrados por meio da 
autorização de internação hospitalar – AIH.
O ressarcimento ao SUS, segundo normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos 
privados de assistência à saúde em restituir as despesas do SUS no eventual atendimento de seus 
beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.
O objetivo da ANS e do Ministério da Saúde é cada vez mais aprimorar os sistemas de informação e 
banco de dados para cumprimento das tratativas do processo de ressarcimento ao SUS.
 Observação
Muitos usuários do SUS no Brasil pagam seus planos de saúde, mas em 
virtude da demora em agendamentos de consultas ou autorização para 
procedimentos, procuram as unidades de saúde do SUS. 
A ANS lançou em junho de 2009 o Sistema de Ressarcimento Eletrônico ao SUS – Sisrel, no qual as 
operadoras são orientadas a contestar apenas os débitos indevidos no sistema.
Os procedimentos como internações hospitalares dentro da especialidade de obstetrícia foram os 
mais notificados para a população de beneficiários de planos privados de assistência à saúde; contudo, 
procedimentos relacionados à psiquiatria, à cardiologia e à clínica médica também foram notificados.
Segundo o Ministério da Saúde, por meio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – 
CNES, no ano de 2011, existiam cadastrados pouco mais de 212 mil estabelecimentos de saúde (29% 
públicos e 71% privados), sendo 5.292 hospitais (hospital geral, especializado e hospital‑dia isolado) 
cadastrados no CNES. Deles, 2.075 (39%) são de natureza pública e 3.217 (61%), privados, ainda que 
a rede hospitalar privada esteja fortemente vinculada ao gestor municipal (70%), cabendo ao gestor 
estadual 15% e estando em gestão dupla os outros 15% dessa rede.
Em 2010, o CNES informou que serviços básicos (unidades básicas, postos de saúde, unidades 
mistas, hospital‑dia, pronto‑socorro geral, unidades de vigilância em saúde e centrais de regulação) 
90
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
encontram‑se, fundamentalmente, sob gestão pública. Esses serviços representam mais de 28% do total 
de estabelecimentos do CNES.
 Lembrete
O hospital‑dia atende várias especialidades médicas. Seu objetivo é 
realizar tratamento e procedimentos sem que o paciente fique internado, 
sendo o período de permanência nesses hospitais, em média, de 12 horas. 
Em relação à distribuição dos serviços de alta complexidade, segundo a sua natureza, existem mais 
serviços privados do que públicos em quase a totalidade dos estados brasileiros.
Nesse sentido, para Santos, Ugá e Porto (2008), o seguro privado comercializa planos de saúde 
que oferecem serviços já cobertos pelo sistema público, pois o que caracteriza essa forma de inserção 
do seguro privado é a cobertura duplicada de serviços de saúde que dele decorre, o que não impede, 
em alguns casos, que o seguro privado suplementar ofereça alguns elementos adicionais, tais como 
diferenciação na hotelaria, livre escolha de prestador e/ou acesso mais ágil que no sistema estatutário.
Porém, a ANS considera a saúde suplementar um braço do sistema nacional de saúde, existindo uma 
busca contínua para aprimorar a integração com o SUS, e outro ponto é o ressarcimento do sistema único.
Para o Ministério da Saúde, a ANS tem algumas metas na atual gestão:
• Aumentar a integração entre os planos de saúde e o SUS.
• Intensificar a cobrança de ressarcimento das operadoras, combatendo, assim, o desperdício de 
recursos tanto na realização de procedimentos desnecessários quanto na gestão inadequada das 
empresas.
• Manutenção da agenda regulatória que permite o acesso com qualidade.
• Garantir a sustentabilidade do setor, não só econômica, mas também assistencial.
• Fazer a integração com o SUS, realizando um trabalho com bastante diálogo, e ainda estimular 
campanhas pelo uso consciente do sistema nacional de saúde e a saúde suplementar.
Vale lembrar que ainda existem muitos desafios pela frente tanto para o SUS como para a saúde 
suplementar dentro dessa proposta de melhorias na relação e, principalmente, na regulação e 
comunicação dos dois sistemas de saúde.
91
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
ação
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
 Saiba mais
Leia a notícia:
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde 
Suplementar. ANS inicia projeto piloto do parto normal com 
hospital Albert Einstein. Brasília: ANS, 2014e. Disponível em: 
<http://www.ans.gov.br/aans/noticias‑ans/sobre‑a‑ans/2598‑ans‑ 
inicia‑projeto‑piloto‑do‑parto‑normal‑com‑hospital‑albert‑einstein>. 
Acesso em: 2 dez. 2015.
6.1 Regulação da saúde suplementar no Brasil
Como já vimos anteriormente, a palavra regulação traz um tema complexo e muito importante. 
Em saúde suplementar, regular também nos traz outros termos: regras, dirigir, deveres, encaminhar 
conforme a lei, esclarecer e facilitar por meio de disposições, regulamentar.
Foi com a aprovação da Lei nº 9.656, em 1998, que definiram‑se as regras operacionais de planos 
privados de assistência à saúde, e da Lei nº 9.961, em 2000, que criou a ANS, que foi possível dar início ao 
mapeamento do comportamento operacional e técnico das empresas privadas que atuam no segmento 
de assistência à saúde suplementar no Brasil.
Com o aumento do número de usuários de planos de saúde e ainda o surgimento de um número 
cada vez maior de operadoras de seguros de saúde, também foram frequentes as reclamações nos 
jornais, nos órgãos de defesa do consumidor e principalmente na instância jurídica.
Vale ressaltar que aumento dos valores das prestações dos planos de saúde, problemas com 
atendimento, demora na realização de alguns procedimentos em virtude da falta de documentação e 
liberação das operadoras são os motivos de grande procura, pelos beneficiários, da ANS.
Esses foram alguns dos motivos que levaram o Ministério da Saúde e a ANS à aprovação de legislação 
específica para a área de saúde suplementar. A agência busca coletar informações e principalmente 
realizar a captação de dados das operadoras, para obter maior conhecimento do mercado.
Para a ANS, enquanto órgão regulador, para melhor compreender o que ocorre no mercado de saúde 
suplementar, é preciso conhecer o total de beneficiários, distribuídos principalmente por tipos de planos, 
tipo de contratação e cobertura contratual por região e faixa etária.
Lembramos que a saúde suplementar engloba também assistência odontológica, sendo necessária a 
apresentação de dados dos dois segmentos. Portanto, a regulação dos planos de saúde no Brasil apresenta 
um caráter econômico e também assistencial, e um grande esforço da ANS é obter informações tanto 
dos beneficiários como das operadoras de planos de saúde.
92
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Uma informação importante é a entrada e a saída das operadoras no mercado de saúde suplementar, o 
que não ocorre de maneira livre. Para uma empresa atuar, atualmente, ela deve solicitar o registro de sua 
inscrição na ANS e comprovar capacidade financeira para sua operação. Também para o encerramento 
de suas atividades, uma operadora de planos de saúde, por exigência da ANS, deve garantir e comprovar 
a transferência da carteira sem prejuízo para o beneficiário, assegurar a continuidade da prestação 
de serviços dos beneficiários internados ou em tratamento, bem como comprovar a quitação de suas 
obrigações com os prestadores de serviço no âmbito da operação de planos privados de assistência à 
saúde, pois sempre haverá custos para a transferência de carteira de beneficiários.
Outro ponto importante e necessário para a regulação em saúde suplementar é o monitoramento 
do desempenho da rede assistencial e dos profissionais envolvidos com a prestação de atendimento, no 
qual as operadoras investem muito também, por meio de seus serviços de auditoria, com o objetivo de 
reduzir custos assistenciais. Uma estratégia utilizada pelas operadoras é a emissão de glosas, que é a 
negação de pagamento de procedimentos realizados pelos prestadores.
Os valores financeiros dentro da comercialização dos planos de saúde também sofrem a 
regulamentação da ANS; contudo, ainda são definidos livremente no mercado. Cabe à agência 
reguladora analisar e fixar apenas o preço mínimo de comercialização a partir das características do 
serviço ofertado pelas operadoras de planos de saúde. No entanto, se fizermos uma busca na rede 
mundial de computadores, encontraremos uma relação de vários preços.
Vale ressaltar que o que fundamenta a regulação do mercado de saúde suplementar é assegurar 
aos seus beneficiários assistência à saúde com cobertura assistencial integral, regulando as condições 
de acesso, definir e controlar as condições de ingresso, operação e saída das empresas e entidades que 
operam no setor, dar transparência e garantir a integração do setor de saúde suplementar ao SUS e o 
ressarcimento dos gastos gerados por usuários de planos privados de assistência à saúde no sistema 
público e ainda estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preços e definir o sistema de 
regulamentação, normatização e fiscalização do setor de saúde suplementar.
Assim, a missão da ANS é regular as operadoras nesse setor, inclusive quanto às suas relações com 
prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
 Saiba mais
Leia a obra a seguir:
PROENÇA, J. D.; PRADO, C. E. R. (Org.). Melhoria da regulação 
no Brasil: o papel da participação e do controle social. Brasília: 
Presidência da República, 2011. Disponível em: <http://www.biblioteca.
presidencia.gov.br/publicacoes‑oficiais‑1/catalogo/orgao‑essenciais/
casa‑civil/programa‑de‑fortalecimento‑da‑capacidade‑institucional 
‑para‑gestao‑em‑regulacao‑pro‑reg/melhoria‑da‑regulacao‑no 
‑brasil‑o‑papel‑da‑participacao‑e‑do‑controle‑social>. Acesso em: 2 dez. 2015.
93
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
6.2 Desafios da saúde suplementar no Brasil
Considerando o crescimento e a expansão dos planos de saúde no Brasil e também o aumento do 
número de seus beneficiários, um grande desafio para o mercado de saúde suplementar no Brasil é a 
sustentabilidade dos seus serviços.
O mercado de saúde suplementar deve, em virtude dos avanços da tecnologia, principalmente na 
área da saúde, do envelhecimento populacional e dos constantes ajustes dos custos em procedimentos 
médicos, adequar seus serviços, uma vez que o cuidado em saúde é o principal objetivo nesse segmento.
O processo de regulação na saúde suplementar deve ser contínuo, pois envolve o planejamento, o controle 
e a avaliação dos serviços prestados, podendo colaborar, inclusive, com a redução do número de reclamações e, 
principalmente, com a melhoria do processo de comunicação e informações dos beneficiários de planos de saúde. 
Quando um beneficiário de plano de saúde está bem informado sobre em que momento utilizar os serviços, isso 
colabora com a sustentabilidade do setor, uma vez que não existem desperdícios ou custos desnecessários.
Outro grande desafio que o mercado de saúde suplementar deve enfrentar é o relacionamento de 
operadoras de planos de saúde e os prestadores, sendo necessário aprimorar os sistemas de informação e 
comunicação entre eles. A ANS, enquanto órgão regulador, deve monitorar e acompanhar esse processo, 
pois ainda existem operadoras que oferecem o produto e não o entregam, e o objetivo é diminuir os 
processos judiciais.
Lembramos ainda que a sustentabilidade citada não se refere somente à questão financeira, mas 
principalmente à sustentabilidade assistencial, pois os planos de saúde devem ter a preocupação com 
o acesso e ainda com a qualidade dos serviços prestados. Um desafio a ser enfrentado é a organização 
da rede de serviços,lembrando que ainda existem, no Brasil, municípios menores e com dificuldade de 
prestadores para atendimento aos beneficiários dos planos de saúde.
Vale enfatizar que a ANS iniciou, em 2015, uma campanha para orientar os consumidores sobre 
a contratação de planos de saúde. Essa campanha reforça aos beneficiários informações sobre uma 
escolha consciente de um plano de saúde e orienta ainda que beneficiários idosos não podem ter o 
acesso negado ao tentar contratar um plano.
 Saiba mais
Assista ao filme sobre a campanha de orientação sobre a melhor escolha 
de planos de saúde:
CONSUMO consciente. Brasil: ANS, 2014. 31 segundos. Disponível em: 
<http://www.ans.gov.br/a‑ans/sala‑de‑noticias‑ans/a‑ans/2528‑ans‑lanca
‑campanhas‑com‑foco‑no‑consumo‑consciente‑e‑no‑acesso‑de‑idosos‑
aos‑planos‑de‑saude>. Acesso em: 2 dez 2015.
94
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Cabe lembrar que negar ao idoso o ingresso num plano de saúde em virtude de sua idade é proibido 
por lei e a Agência quer divulgar cada vez mais para toda sociedade brasileira esse direito, cabendo 
denúncia caso a prática seja cometida por alguma operadora de planos de saúde.
O mercado de planos de saúde deve acompanhar o processo de transição demográfica e também 
epidemiológica presente no Brasil, no qual são acentuados o crescimento da população idosa e 
a incidência de doenças crônicas degenerativas, que são grandes desafios para os gestores dos 
sistemas de saúde.
Embora informações sobre promoção da saúde e prevenção de doenças como hipertensão arterial e 
diabetes mellitus já estejam sendo assimiladas por boa parte da população e também pelos profissionais 
da área da saúde, ainda percebemos dificuldade na operacionalização da rede de atenção à saúde, 
particularmente quando a atenção é específica para os idosos.
Também sabemos que, apesar de enfatizar a importância da promoção e prevenção em saúde, a 
maioria das operadoras de planos de saúde ainda trabalha por meio de prestadores com foco em serviços 
curativos. É preciso ter um conhecimento sistematizado sobre a assistência proposta pelas operadoras 
de planos de saúde. É necessária ainda uma maior reflexão sobre esse tema por parte do mercado de 
planos de saúde suplementar e talvez a proposta de elaboração de políticas de incentivo a modelos de 
atenção que apontem para a não hospitalização – por exemplo, incentivo ao atendimento domiciliar e 
ainda um melhor monitoramento de doenças crônicas.
Cabe enfatizar novamente a necessidade de implementação de ações e modelos de atenção para a 
população idosa. Por isso, para as operadoras de planos de saúde, é essencial conhecer o perfil de seus 
beneficiários e seu perfil epidemiológico, com o objetivo de programar a rede de atenção que melhor 
atenda a sua clientela.
A preocupação na assistência ao idoso deve estar centrada tanto no atendimento domiciliar 
como nos casos de internação, lembrando que atualmente os planos de saúde investem muito no 
atendimento domiciliar e aprimoraram a relação com a família do beneficiário. O serviço, inclusive, 
elege um cuidador, que será o elo e a comunicação entre o serviço de atendimento domiciliar e o 
beneficiário.
Lembramos ainda que atualmente o atendimento domiciliar é uma importante assistência em saúde 
e que percebemos ser mais intensificada na saúde suplementar do que no SUS, em virtude da otimização 
de custos em saúde.
 Resumo
Aprendemos nesta unidade que a saúde suplementar, no Brasil, é 
o conjunto de instituições privadas que oferece serviços de saúde sob a 
forma de planos e seguros de saúde.
95
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
Até 2005, o setor reuniu mais de 2 mil empresas operadoras de planos 
de saúde. Essa rede prestadora de serviços de saúde atende a mais de 37 
milhões de beneficiários, que utilizam planos privados de assistência à 
saúde para realizar consultas, exames ou internações.
A partir de 2000, o Ministério da Saúde criou a Agência Nacional de 
Saúde Suplementar – ANS, com atribuição de regular, normalizar, controlar 
e fiscalizar as atividades que garantem a assistência suplementar no Brasil, 
com a finalidade de promover a defesa do interesse público na assistência 
suplementar à saúde, pela regulação das operadoras setoriais, inclusive quanto 
às suas relações com prestadores de serviço de saúde e com os usuários.
Vimos que no Brasil a história da saúde suplementar se mistura com 
o início das atividades da Caixas de Aposentadorias e Pensões – CAP, pois 
estas pertenciam a diversas categorias e representavam os trabalhadores 
urbanos que compravam as prestações de serviços de saúde.
A década de 1960 foi considerada um marco na história da saúde 
suplementar, pois a rede INPS estava organizada com unidades próprias 
e credenciadas de assistência à saúde. Eram serviços credenciados para 
atendimento aos trabalhadores, situação que colaborou para a expansão 
dos planos e seguros de saúde.
Em virtude do crescimento de empresas de planos de saúde foi possível 
observar uma fragmentação do sistema de saúde na época, principalmente 
na área hospitalar, pois existem hospitais conveniados com o SUS e com 
inúmeras empresas de assistência suplementar, e ainda alguns planos que 
ofereciam o acesso a serviços a um único estabelecimento hospitalar, como 
era o caso de municípios menores.
Assim a necessidade de uma regulamentação e controle da saúde 
suplementar vinha sendo discutida entre representantes do governo, das 
entidades de defesa do consumidor e de algumas entidades médicas e, 
principalmente, pelos próprios usuários dos planos de saúde, o que levou à 
aprovação da Lei nº 9.656/98 e, posteriormente, da Lei nº 9.961/2000, que 
criou a ANS.
Lembramos que o mercado de saúde suplementar está estruturado 
a partir de importantes modalidades, cada uma com características 
próprias de funcionamento e de diferentes segmentos da sociedade. Uma 
modalidade é a medicina de grupo, que comercializa planos de saúde, em 
que o beneficiário faz uso de uma estrutura própria ou contratada pela 
operadora (médicos, hospitais, laboratórios e clínicas). A gestão dos planos 
é feita por uma empresa privada.
96
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
Os serviços podem ser prestados por unidades próprias, em que 
os profissionais de saúde são empregados da empresa de medicina de 
grupo, ou por meio de unidades credenciadas por ela. As operadoras de 
medicina de grupo têm como clientes indivíduos e empresas, para os quais 
comercializam planos de saúde.
Outra modalidade são as cooperativas médicas, Unimeds, que 
representam uma sociedade de pessoas sem fins lucrativos, formada 
pela associação autônoma de pelo menos 20 pessoas que se unem 
voluntariamente em uma sociedade coletiva e de interesse comum. 
Essas operadoras podem comercializar planos para pessoas físicas 
ou jurídicas, constituir uma rede de serviços própria ou contratar 
terceiros.
As cooperativas médicas são regidas e organizadas segundo as leis 
do cooperativismo. Nelas, os médicos cooperados são, simultaneamente, 
sócios da cooperativa e prestadores de serviço, recebendo pagamento 
proporcional ao tipo e ao volume do atendimento, acrescido de um valor 
que procede do rateio do lucro final das unidades de um dado município.
O seguro‑saúde, outra modalidade, existe com intermediação financeira 
de uma entidade seguradora, que não presta diretamente assistência 
médico‑hospitalar e trabalha mediante os termos da apólice do segurado e 
os custos da assistência.
Esse tipo de seguropode ser feito tanto individualmente como para 
empresas. O financiamento dessa modalidade também se dá por meio de um 
sistema de pré‑pagamento, em que a contratante paga, antecipadamente, 
pelos serviços de assistência médica e tem direito à cobertura dos eventos 
previstos no contrato.
O foco da ANS é a regulação na saúde, utilizando‑se da Política de 
Qualificação, Avaliação e Intervenção para melhoria da qualidade das 
operadoras e da ANS com a implementação das diretrizes da política de 
gestão de tecnologias no País.
O Ministério da Saúde e a ANS buscam sempre aprimorar uma articulação, 
investindo em políticas de atenção e regulação indutora de qualificação da 
rede prestadora, como monitoramento de rede, contratualização e troca de 
informações em saúde.
Desde 2004, a ANS tem um importante objeto de trabalho que não 
somente a regulação: uma nova reorganização do modelo de atenção à 
saúde praticado no setor. Assim, a Agência vem estimulando as operadoras 
97
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
de planos de saúde a desenvolverem programas de promoção da saúde e 
prevenção de riscos e doenças.
Uma ação importante que fundamenta o papel de agência reguladora 
da ANS é o controle de ressarcimento dos gastos gerados por usuários de 
planos privados de assistência à saúde no sistema público. A ANS busca 
também estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preços e 
definir o sistema de regulamentação, normatização e fiscalização do setor 
de saúde suplementar.
Percebemos ainda que existem muitos desafios e que tanto na saúde 
suplementar com no SUS é necessário um aprimoramento das formas de 
comunicação e gestão, pois é um processo que irá agilizar e facilitar os dois 
sistemas de saúde, mas percebemos também que esse processo de melhoria 
da comunicação e interação já teve início.
 Exercícios
Questão 1. As ações em saúde no Brasil podem ser organizadas com base em outros sistemas, além 
do Sistema Único de Saúde, dentre os quais podemos citar o sistema de saúde suplementar e o setor 
liberal clássico. Considerando esses sistemas, avalie as proposições a seguir:
I – O sistema liberal clássico é composto por serviços particulares autônomos.
II – No sistema liberal clássico, os profissionais da saúde estabelecem diretamente as condições de 
tratamento e de sua remuneração.
III – A saúde suplementar, conforme o Ministério da Saúde, é prestada por instituições públicas, 
complementares ao Sistema Único de Saúde.
IV – Os planos e seguros de saúde integram o sistema liberal clássico de atenção à saúde, sendo 
vedada a sua alocação como serviços de natureza suplementar.
V – A saúde suplementar é composta pelos serviços financiados pelos planos e pelos seguros 
de saúde.
São corretas apenas:
A) I, II e IV.
B) I, II e III.
C) I, IV e V.
98
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
Unidade III
D) I, II e V.
E) II, III e IV.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das afirmativas.
I – Afirmativa correta.
Justificativa: o sistema liberal clássico é uma forma de atenção às questões de saúde, porém não está 
vinculado ao Sistema Único de Saúde. Nesse formato, os profissionais atuantes oferecem os serviços por 
meio da prestação de serviços particulares. Esses serviços são prestados de forma autônoma e partindo 
da necessidade.
II – Afirmativa correta.
Justificativa: o sistema liberal se caracteriza pelo regime autônomo de atuação na área da saúde. 
Nesse formato de atuação, o profissional, prestador do serviço, delimita todos os aspectos em que essa 
atuação irá ocorrer, incluindo o regime de trabalho e a remuneração.
III – Afirmativa incorreta.
Justificativa: o Ministério da Saúde disciplina que o sistema complementar é prestado por instituições 
particulares, e não por instituições públicas.
IV – Afirmativa incorreta.
Justificativa: os planos e seguros de saúde integram o sistema de saúde suplementar, os quais 
funcionam em uma modalidade de pré ou pós‑pagamento. Assim, a afirmativa está incorreta por tratar 
planos e seguros como relacionados à saúde no sistema liberal clássico.
V – Afirmativa correta.
Justificativa: a saúde suplementar é aquela ofertada por outros organismos, e não diretamente pelo 
Sistema Único de Saúde. Constituem serviços relacionados à saúde complementar aqueles prestados 
por serviços financiados por planos de saúde ou então por seguros de saúde.
Questão 2. Gabriel Dias concluiu o curso superior de Tecnologia em Gestão Hospitalar e foi aprovado 
em um teste seletivo elaborado pela empresa Saúde Ideal. Em seus estudos anteriores à realização do 
teste seletivo, concluiu que tratava‑se de uma empresa de saúde complementar, que organizava seus 
serviços por meio da medicina de grupo. Conforme seus estudos, constatou que:
A) Na medicina de grupo os serviços não podem ser prestados por unidades próprias.
99
Re
vi
sã
o:
 L
uc
as
 -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
12
/2
01
5
ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA E PRIVADA
B) A medicina de grupo comercializa planos de saúde e o beneficiário faz uso de uma estrutura 
própria ou contratada pela operadora.
C) As operadoras de medicina de grupo têm sua esfera de atuação restrita a clientes individuais, 
sendo vedado o comércio com empresas.
D) A medicina de grupo foi a modalidade pioneira da saúde suplementar no cenário brasileiro, e se 
apresenta desde os anos 1980.
E) A medicina de grupo é complementar ao Sistema Único de Saúde, portanto, os serviços dessa 
natureza são gratuitos.
Resolução desta questão na plataforma.