GESTÃO DE PLANO DE SAÚDE E AUDITORIA HOSPITALAR - Unidade III

Prévia do material em texto

59
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Unidade III
5 CONTRATOS E CONTRATUALIZAÇÃO
Antes de aprofundarmos o conteúdo deste tópico, é indispensável explicar o que é um contrato e 
suas características.
O contrato é um acordo de livre vontade entre duas ou mais partes, conscientes e igualmente 
capazes, e é destinado a regulamentar seus interesses, com o objetivo de adquirir, modificar ou extinguir 
as relações jurídicas obrigacionais de natureza patrimonial.
Os contratos são indutores de melhoria da qualidade dos serviços e conferem maior garantia aos 
direitos dos usuários. Representam o acordo de compromissos estabelecidos entre as partes. Devem, 
obrigatoriamente, destacar que todo o elenco de procedimentos contratados precisa estar disponível à 
regulação, e por esse motivo é considerado o primeiro instrumento da regulação do acesso.
Existem alguns princípios aplicáveis aos contratos que devemos destacar:
• princípio do consensualismo: o simples acordo de duas ou mais vontades livres e conscientes do 
que estão contratando é fundamental para gerar o contrato.
• princípio da autonomia da vontade: as partes podem estipular livremente a regulação dos seus 
interesses – limitadas pelo princípio da função social do contrato, pelo respeito à dignidade da 
pessoa, pelas normas de ordem pública, pelos bons costumes e pela revisão judicial dos contratos 
–, o que melhor lhes convier, mediante acordo livre e consciente de vontades.
• princípio da força obrigatória dos contratos: o contrato constitui lei entre as partes. Assim, 
as estipulações feitas pelos contratantes deverão ser fielmente cumpridas, sob pena de execução 
patrimonial contra o inadimplente.
• princípio da relatividade dos efeitos do contrato: o contrato deriva da vontade das partes e 
vincula apenas os contratantes, não aproveitando nem prejudicando terceiros, salvo raras exceções.
• princípio da função social do contrato: os contratos devem alcançar, além da finalidade 
individualmente pretendida pelos contratantes, uma finalidade social, ou seja, respeito aos valores 
comuns, e deverá produzir benefícios para a maioria da sociedade.
• princípio da probidade e da boa‑fé: os contratantes devem agir com lealdade e confiança 
recíprocas, na formação, na execução e na conclusão dos contratos, ou seja, na crença da realização 
do avençado.
60
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
• princípio do respeito à dignidade da pessoa humana: a dignidade da pessoa humana é 
composta de valores que lhe asseguram a existência plena em todos os seus aspectos físicos, 
psíquicos, morais e patrimoniais. Assim, valores fundamentais, como a vida, a saúde física e 
mental, a liberdade, a imagem, a privacidade e a propriedade, devem ser respeitados em face da 
exigência de qualquer prestação contratual.
Para que haja um contrato de fato, é necessário ter o conhecimento sobre a sua formação. As fases 
da formação do contrato são representadas do seguinte modo:
Negociações 
pré‑contratuais Propostas Aceitação
Figura 22 – As fases da formação do contrato
• negociações pré‑contratuais: são as sondagens e os estudos prévios, de acordo com os 
interesses dos contratantes, com o propósito de ofertar ou aceitar um contrato futuro, sem 
qualquer vínculo jurídico.
• proposta: é uma declaração de vontade, unilateral, que obriga o proponente perante o solicitado, 
se este último aceitar. O art. 427 do Código Civil dispõe que: “A proposta de contrato obriga 
o proponente, se o contrário não resultar dos termos dela, da natureza do negócio, ou das 
circunstâncias do caso” (BRASIL, 1995).
• aceitação: é a manifestação da vontade, expressa ou tácita, da parte do destinatário de uma 
proposta, feita dentro do prazo, que concorde livre, igual e conscientemente com todos os termos 
da proposta, tornando o contrato definitivamente concluído.
5.1 Classificação de contratos
De acordo com a ANS (2014b), quando falamos em classificação de contratos, devemos ter em 
mente que existem inúmeras denominações. Vejamos algumas das mais importantes:
• unilaterais: serão unilaterais se apenas uma das partes assumir obrigações em face da outra.
— exemplos: no comodato e na doação.
• bilaterais: cada contratante é credor e devedor do outro, havendo direitos e obrigações 
para ambos.
— exemplos: na compra e na venda, na troca, na locação, na empreitada, na prestação de serviços 
ou em consórcios e sociedades.
61
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
• onerosos: são contratos que trazem ônus e proveitos para ambos os contratantes.
— exemplo: locação.
• gratuitos: são contratos que oneram apenas um dos contratantes.
— exemplo: doação.
• adesão: modalidade na qual um dos contratantes está em desigualdade com o outro para 
contratar, e apenas adere à vontade do outro, anuindo à sua proposta, sem condições de alterá‑la. 
— exemplo: planos de saúde.
• contratos‑tipo: são contratos pré‑redigidos, que admitem discussão e consenso das partes para 
a fixação, a alteração, a substituição ou o cancelamento de determinadas cláusulas, como taxa de 
juros, prazos e condições de financiamento.
• prazo determinado: termo final estipulado pelos contratantes ou pela lei.
• prazo indeterminado: termo final não estipulado pelos contratantes ou indeterminação definida 
ou permitida por lei.
5.1.1 Extinção dos contratos
Ainda com base na ANS (2014b), existem formas de extinção dos contratos. São elas:
• extinção normal do contrato: extingue‑se o contrato pela sua execução. Neste caso, o credor 
atestará o pagamento pela quitação.
• nulidade: a nulidade é uma sanção pela qual a lei priva o contrato dos seus efeitos jurídicos, em 
virtude do não cumprimento dos pressupostos de validade do negócio jurídico, previstos no art. 
104 do Código Civil.
— nulidade absoluta: é a sanção aplicável ao contratante que transgride preceito de ordem pública, 
operando de pleno direito, de sorte que o contrato não poderá ser confirmado, não convalescerá 
pelo decurso de tempo e não produzirá efeitos desde a formação. Segundo o Código Civil:
Art. 166. É nulo o negócio jurídico quando: 
I — celebrado por pessoa absolutamente incapaz;
II — for ilícito, impossível ou indeterminável o seu objeto;
III — o motivo determinante, comum a ambas as partes, for ilícito;
62
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
IV — não revestir a forma prescrita em lei;
V — for preterida alguma solenidade que a lei considere essencial para 
a sua validade;
VI — tiver por objetivo fraudar lei imperativa;
VIl — a lei taxativamente o declarar nulo, ou proibir‑lhe a prática, sem 
cominar sanção.
– nulidade relativa ou anulabilidade: é a sanção aplicável aos contratos celebrados por indivíduos 
relativamente incapazes ou por pessoas cujo consentimento se deu por erro, dolo, coação, 
estado de perigo, lesão e fraude contra credores. Todavia, produzirão efeitos até a decretação 
da sua nulidade, reconhecendo o seu defeito, admitindo confirmação e purificando‑se com o 
decurso do tempo. A nulidade relativa tem efeitos apenas ulteriores.
– condição resolutiva: é a condição para a dissolução do contrato por descumprimento da 
obrigação avençada, autorizando o lesado a pedir rescisão contratual, caso não prefira exigir o 
cumprimento e a indenização das perdas e dos danos pela mora. Pode ser tácita ou expressa.
– resilição unilateral: é a dissolução do contratobaseada na declaração de vontade de uma das 
partes, autorizada pelo próprio contrato ou pela lei.
– resolução por inexecução voluntária: é quando ocorre o descumprimento da obrigação 
convencionada por culpa (imperícia, imprudência e/ou negligência) de um dos contratantes.
– resolução por inexecução involuntária: a inexecução poderá advir de fatos alheios à vontade 
dos contratantes que impossibilitem o cumprimento da obrigação por um deles. É o caso da 
inexecução por caso fortuito ou força maior, cujos efeitos não podem ser evitados pelo devedor, 
em que a resolução se opera sem ressarcimento de perdas e danos.
– resolução por onerosidade excessiva: se ocorrer onerosidade excessiva induzida por 
evento extraordinário e imprevisível, por ocasião da formação do contrato, que dificulte 
o adimplemento por uma das partes na execução e gere vantagem excessiva para a 
outra, o lesado poderá desligar‑se da obrigação, requerendo judicialmente a rescisão do 
contrato ou o reajustamento das prestações recíprocas.
A contratualização é o conjunto de atos que resultam na contratação de serviços de saúde, e esses 
atos são entendidos desde como a necessidade de complementar a rede de assistência até como a 
contratação do serviço, ou melhor, é o que envolve desde a detecção da necessidade de complementar 
a rede até o ato de contratar.
Segundo a Norma Operacional da Assistência à Saúde/SUS (Noas‑SUS) nº 01/02, a compra de 
serviços de saúde deverá ser realizada quando a oferta de serviços de saúde da rede pública for 
63
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
insuficiente ou inexistente. Também deverá ser pautada pelas necessidades assistenciais, e não pela 
vontade do prestador, atendendo à legislação, às normas vigentes e ao interesse público.
A formalização da contratação das ações e dos serviços realizados pelos prestadores do SUS 
estabelece uma relação de responsabilização do prestador com os objetivos, metas e programações 
definidas pelo gestor.
A Lei nº 8.666/93, no artigo 55, dispõe:
São cláusulas necessárias em todo contrato as que estabeleçam:
I – o objeto e seus elementos característicos;
II – o regime de execução ou a forma de fornecimento;
III – o preço e as condições de pagamento, os critérios, data‑base e periodicidade 
do reajustamento de preços, os critérios de atualização monetária entre a data 
do adimplemento das obrigações e a do efetivo pagamento;
IV – os prazos de início de etapas de execução, de conclusão, de entrega, de 
observação e de recebimento definitivo, conforme o caso;
V – o crédito pelo qual correrá a despesa, com a indicação da classificação 
funcional programática e da categoria econômica;
VI – as garantias oferecidas para assegurar sua plena execução, quando exigidas;
VII – os direitos e as responsabilidades das partes, as penalidades cabíveis e 
os valores das multas;
VIII – os casos de rescisão;
IX – o reconhecimento dos direitos da Administração, em caso de rescisão 
administrativa prevista no art. 77 desta Lei;
X – as condições de importação, a data e a taxa de câmbio para conversão, 
quando for o caso;
XI – a vinculação ao edital de licitação ou ao termo que a dispensou ou a 
inexigiu, ao convite e à proposta do licitante vencedor;
XII – a legislação aplicável à execução do contrato e especialmente aos 
casos omissos;
64
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
XIII – a obrigação do contratado de manter, durante toda a execução do 
contrato, em compatibilidade com as obrigações por ele assumidas, todas as 
condições de habilitação e qualificação exigidas na licitação (BRASIL, 1993).
5.2 Tipos de contratos
Destacamos a seguir alguns dos tipos de contratos utilizados.
• Contrato administrativo:
— Considerado como um acordo entre o Poder Público e entidades privadas, com ou sem fins 
lucrativos, para a consecução de objetivos de interesse público, nas condições estabelecidas 
pela própria administração.
— A lei nº 8.666, de junho de 1993, estabelece normas gerais sobre licitações e contratos 
administrativos: “Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas 
para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências” (BRASIL, 1993).
— Neste contrato existe uma característica específica, que é a exigência de uma licitação prévia, 
que só será dispensável ou inexigível nos casos expressamente previstos em lei.
• Contrato de gestão:
— É considerado uma maneira de ajuste entre o Poder Público e entidade da Administração 
Pública (indireta ou privada), estabelecendo um autêntico acordo operacional, em que são 
definidas metas e prazos de execução.
— É estipulado por tempo determinado, ficando o contratado sujeito ao controle de resultados 
conforme o cumprimento das metas pactuadas.
— O contrato de gestão também está previsto na Lei nº 9.637, de 15 de maio de 1998, que cita o 
seguinte no Capítulo III:
Do contrato de gestão:
Art. 5o. Para os efeitos desta Lei, entende‑se por contrato de gestão o 
instrumento firmado entre o Poder Público e a entidade qualificada como 
organização social, com vistas à formação de parceria entre as partes para 
fomento e execução de atividades relativas às áreas relacionadas no art. 
1º (BRASIL, 1998).
Art. 6o. O contrato de gestão, elaborado de comum acordo entre o órgão 
ou entidade supervisora e a organização social, discriminará as atribuições, 
responsabilidades e obrigações do Poder Público e da organização social.
65
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Parágrafo único. O contrato de gestão deve ser submetido, após aprovação 
pelo Conselho de Administração da entidade, ao Ministro de Estado ou 
autoridade supervisora da área correspondente à atividade fomentada.
Art. 7º. Na elaboração do contrato de gestão, devem ser observados 
os princípios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade, 
economicidade e, também, os seguintes preceitos:
I – especificação do programa de trabalho proposto pela organização 
social, a estipulação das metas a serem atingidas e os respectivos prazos 
de execução, bem como previsão expressa dos critérios objetivos de 
avaliação de desempenho a serem utilizados, mediante indicadores de 
qualidade e produtividade;
II – a estipulação dos limites e critérios para despesa com remuneração 
e vantagens de qualquer natureza a serem percebidas pelos dirigentes e 
empregados das organizações sociais no exercício de suas funções.
Parágrafo único. Os Ministros de Estado ou autoridades supervisoras da área 
de atuação da entidade devem definir as demais cláusulas dos contratos de 
gestão de que sejam signatários (BRASIL, 1998).
• Convênio:
— É considerado a forma de ajuste entre o Poder Público e as entidades públicas ou privadas 
quando o objetivo for do mesmo interesse, mediante a colaboração de ambos os lados e com 
a mesma finalidade.
Quadro 4 – Principais diferenças entre contrato e convênio
No contrato, os interesses são opostos e contraditórios; no convênio, são recíprocos.
Os entes conveniados têm objetivos institucionais comuns e se reúnem para alcançá‑lo.
No convênio, as partes buscam um resultado comum; no contrato, as vontades “são antagônicas, se 
compõem, mas não se adicionam”.
Para a efetivação de um contrato, é imprescindível o processo licitatório; no convênio, a licitação é 
inexigível, pois não há viabilidade de competição. 
No convênio há uma mútua colaboração, que pode ocorrer de diversas formas: repasse de recursos na 
forma deincentivo, cessão de uso de equipamentos, recursos humanos, materiais e imóveis, e não se 
menciona preço, que é uma característica dos contratos.
No contrato, o valor pago a título de remuneração integra o patrimônio da entidade que o recebeu; no 
convênio, a entidade conveniada deve utilizar o valor recebido para a execução de determinada atividade 
que foi ajustada. Dessa forma, o valor repassado não perde o caráter público, só podendo ser utilizado para 
os fins explicitados no convênio, por isso a entidade conveniada fica obrigada a prestar contas sobre a 
utilização do recurso público aos órgãos de controle interno e externo. 
66
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
 Observação
Os contratos são indutores de melhoria da qualidade dos serviços, 
garantindo os direitos dos usuários. O mesmo representa um acordo de 
compromissos estabelecidos entre as partes.
5.3 Demitidos e aposentados
Tanto os aposentados como também os ex‑empregados exonerados ou demitidos sem justa causa, 
que contribuíam para o custeio do seu plano privado de saúde, possuem o direito de manter as mesmas 
condições de cobertura assistencial que tinham quando ainda estavam em vigência do contrato de 
trabalho. Nesse caso, eles vão manter as mesmas condições sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas 
em negociações coletivas (BRASIL, 1998).
Dessa maneira, a empresa que contratou o convênio é obrigada a manter o aposentado ou o 
ex‑empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado 
para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex‑empregado demitido ou exonerado sem 
justa causa tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que não seja admitido 
em novo emprego.
Se o ex‑empregado demitido sem justa causa ou o aposentado decidirem manter‑se no plano, será 
necessário informar à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias, que são contados a partir 
da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício. No caso dos 
dependentes dos aposentados ou dos ex‑empregados, o direito ao uso do plano é extensivo restritamente 
ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o 
aposentado ou o ex‑empregado demitido ou aposentado (BRASIL, 1998).
Quando se trata da morte do aposentado ou do ex‑empregado demitido ou exonerado, os seus 
dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.
5.4 Contrato entre operadoras e prestadores
Em dezembro de 2014, a ANS cria novas regras para os contratos entre operadoras de planos de 
saúde e prestadores de serviços em todo o País, por meio da Lei nº 13.003/14.
Essa lei enfatiza a obrigatoriedade de contratos por escrito e detalhados entre as operadoras 
de planos de saúde e prestadores de serviço, permitindo transparência e constância na relação 
entre ambas as partes. Se não houver este contrato por escrito entre as operadoras e a rede 
credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos, serviços de diagnóstico por 
imagem e laboratórios), a ANS poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa 
nº 124/2006.
67
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Esse contrato deve estabelecer com clareza as seguintes condições para a sua execução:
• objeto;
• natureza do contrato (descrever serviços contratados);
• valores dos serviços contratados;
• identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
• prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e quitação dos serviços prestados;
• critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas operadoras, que 
deverão ser obrigatoriamente anuais;
• penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;
• vigência do contrato;
• critérios para a prorrogação, renovação e rescisão (BRASIL, 2006b)
5.4.1 Rede de prestadores de serviços
Antes de ser comercializado, o “produto” ou plano de saúde deve ser registrado de maneira provisória, 
por exigência legal, junto à ANS.
Esse produto é o resultado de um conjunto de características, podendo ser contratado de 
forma individual ou coletiva, além de ser caracterizado por uma segmentação (ambulatorial, 
hospitalar, odontológica e suas diversas combinações), por uma abrangência geográfica de 
área de cobertura (municipal, regional, estadual ou nacional) e por uma rede de prestadores 
de serviços hospitalares.
Além desses aspectos, é exigida uma Nota Técnica de Registro de Produto (NTRP), que define a base 
de preço para as características desejadas.
Essa nota técnica é considerada um documento que justifica a formação inicial dos preços dos planos 
de saúde por meio de cálculos atuariais, devendo acompanhar a solicitação de registro do produto – 
ficando vigente até que seja efetuada sua atualização. Então, os valores definidos anteriormente são 
reavaliados e serão válidos apenas para as vendas efetuadas a partir da data do seu recebimento na ANS, 
desde que processada com sucesso.
A obrigatoriedade de registro dos planos de saúde comercializados após a Lei nº 9.656/98 possibilitou 
a criação de um banco de dados com essas variáveis descritas, o qual recebeu o nome de Registro de 
Produtos de Saúde (RPS). Independentemente da forma pela qual o consumidor terá acesso ao conjunto 
68
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
de prestadores de serviço ou quaisquer que sejam os mecanismos de regulação da operadora, a rede é 
uma das características do produto e deve ser identificada quando de seu registro na ANS.
Atualmente, só há exigência de vinculação, no sistema, das unidades hospitalares, e são encontráveis 
produtos com a mesma cobertura assistencial, que se diferenciam entre si pela qualificação da rede de 
prestadores hospitalares.
De acordo com Cunha (2003), a regulação dos produtos possui aspectos normativos, executivos e 
judicantes. É normativa no que tange à exigência de atendimento a alguns conjuntos de procedimentos 
médicos, aos quais as operadoras devem submeter‑se nas definições de segmentações e contratações 
distintas; é executiva quando exige o registro do produto junto à ANS; por fim, é judicante quando da 
atuação desta ao aplicar penalidade às irregularidades desses produtos.
Como consequência, as características atuais de regulação dos produtos trazem certos pontos 
relevantes à consolidação do regime regulatório, o que requer estudo específico. O conhecimento prévio 
da oferta é um fator que, sem dúvida, gera impacto na utilização dos serviços, possibilitando a definição 
de prognósticos sobre barreiras de acesso e a imediata ampliação do processo de regulação.
 Lembrete
Importante ressaltar a obrigatoriedade de contratos por escrito e 
detalhados entre as operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço.
5.4.2 Contratação do plano de saúde
A ANS faz o acompanhamento da garantia do atendimento do beneficiário e de seu prazo máximo 
para consultas, exames e cirurgias. Esse controle junto às operadoras de planos de saúde é permanente 
e contínuo, e a divulgação dos dados apurados é feita pela ANS a cada três meses.
A suspensão da comercialização dos planos mais reclamados ocorre pelo descumprimento reiterado, 
por parte das operadoras, dos prazos máximos para realização de consultas, exames e cirurgias e por 
recusa de cobertura assistencial aos beneficiários de planos de assistência médica e odontológica.
A ANS (2014b) destaca o guia prático para contratação doplano de saúde:
1) Se o plano for contratado por uma pessoa física, será um plano individual ou familiar; por uma 
empresa, sindicato ou associação, será coletivo. Em alguns casos, as regras são diferentes para 
cada um desses tipos de contrato.
2) As necessidades de quem vai usar os serviços do plano de saúde devem ser avaliadas: número de 
pessoas, condições de saúde, idade, tipo de atendimento, locais e disponibilidade financeira.
69
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
3) A segmentação do plano deve ser a mais adequada às necessidades de quem vai contratá‑lo. O 
plano de saúde pode ser: ambulatorial (para consultas, inclusive pré‑natal, exames e cirurgias 
sem internação); hospitalar (internação); odontológico; ambulatorial + hospitalar, com ou sem 
serviços de odontologia e obstetrícia (pré‑natal, parto e pós‑parto); ou plano‑referência.
4) Se a opção for por um plano hospitalar, a acomodação poderá ser individual (quarto, pagando 
mais e tendo mais privacidade) ou coletiva (enfermaria, economizando mais e ficando no mesmo 
ambiente que outros pacientes).
5) Abrangência do local de atendimento: apenas na cidade, no Estado, em grupos de cidades ou 
Estados, em todo o País ou até fora dele.
6) Rede credenciada do plano: hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde para prestar o 
atendimento.
7) As faixas de idade e as escolhas destacadas anteriormente serão determinantes para definir o 
preço final do plano de saúde.
8) Há planos de saúde que cobram um valor fixo por mês: usando ou não os serviços do plano, a 
mensalidade será a mesma. Outros cobram uma mensalidade menor, porém acrescentam um 
valor adicional a ser pago por cada atendimento, consulta ou exame realizado naquele período 
(planos com coparticipação).
9) As opções de planos de saúde podem ser pesquisadas no seguinte endereço eletrônico: <www.
ans.gov.br>.
10) Antes de assinar o contrato, deve‑se verificar se a operadora escolhida tem registro na ANS 
(ANS, 2014a).
A ANS realiza um monitoramento com base nas reclamações recebidas e na quantidade de 
beneficiários das operadoras dos planos de saúde, que são analisadas conforme o tipo de mercado em 
que atuam.
Dessa maneira, é processada de forma eletrônica e sistematizada – segundo critérios estritamente 
objetivos, predefinidos e publicados nos normativos. Depois, a análise comparativa apresenta aquelas 
operadoras que estão na pior situação possível nos últimos dois períodos. Então, essas instituições 
perdem o direito de comercializar os produtos mais reclamados até que apresentem resultados melhores 
– reativando suas atividades.
Quando ocorrer a suspensão da comercialização de um plano de saúde em decorrência do 
monitoramento da garantia de atendimento, a operadora:
• não poderá registrar nenhum novo produto que seja análogo aos que estiverem na lista de suspensão;
70
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
• não poderá receber novos beneficiários nos planos de saúde com comercialização suspensa 
(com exceção de novo cônjuge ou filho e de ex‑empregados demitidos ou aposentados, na 
forma da regulamentação).
Vejamos o que dispõe o artigo 12‑A da Resolução Normativa nº 259, de 17 de junho de 2011:
Art. 12‑A. Ao constatar o descumprimento reiterado das regras dispostas 
nesta Resolução Normativa, que possa constituir risco à qualidade ou 
à continuidade do atendimento à saúde dos beneficiários, a ANS poderá 
adotar as seguintes medidas: (Acrescentado pela RN nº 268, de 2/9/2011)
I – suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da 
operadora de planos privados de assistência à saúde; e (Acrescentado pela 
RN nº 268, de 02/09/2011)
II – decretação do regime especial de direção técnica, respeitando o disposto 
na RN nº 256, de 18 de maio de 2011. (Acrescentado pela RN nº 268, de 
2/9/2011)
§ 1º Na hipótese de adoção da medida prevista no inciso II, a ANS poderá 
determinar o afastamento dos dirigentes da operadora, na forma do disposto 
no § 2º do art. 24, da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. (Acrescentado pela 
RN nº 268, de 2/9/2011)
§ 2º O disposto neste artigo não exclui a aplicação das penalidades cabíveis, 
conforme previsto no art. 12 da presente resolução. (Acrescentado pela RN 
nº 268, de 2/9/2011)
§ 3º Durante o período de suspensão da comercialização de parte ou de 
todos os produtos da operadora de planos privados de assistência à 
saúde, não serão concedidos registros de novos produtos que apresentem 
características análogas ao do produto suspenso, tais como: (Incluído pela 
RN nº 334, de 1º de agosto de 2013)
I – Segmentação assistencial; (Incluído pela RN nº 334, de 1º de agosto 
de 2013)
II – Área Geográfica de Abrangência; e (Incluído pela RN nº 334, de 1º de 
agosto de 2013)
III – Área de Atuação do Produto. (Incluído pela RN nº 334, de 1º de agosto 
de 2013) (BRASIL, 2011b).
71
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
6 INDICADORES DE SAÚDE
Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quantificação e a avaliação das 
informações produzidas com tal finalidade, para então serem compreendidos por gestores e pelos que 
atuam no controle dos sistemas de saúde. 
Esse dispositivo pode ser considerado como uma variável ou um instrumento com o intuito de 
mensurar o gerenciamento e o planejamento das ações voltadas para a saúde. Na prática, esses 
indicadores são utilizados quando apresentam uma relevância e uma possibilidade de execução, assim 
como necessitam ser fidedignos e práticos em relação aos aspectos da saúde individual ou coletiva.
Desse modo, são medidas que possuem informações sobre atributos e dimensões do estado de saúde, 
assim como todo o desempenho do sistema de saúde. Por meio desses indicadores, é permitida a realização 
de mudanças tanto nos processos como nos resultados, de maneira que ocorra o estabelecimento de 
ações que propiciem a melhoria contínua de determinada situação.
Os indicadores utilizam fontes de dados, recursos, prioridades e necessidades específicas em cada 
região para obterem as frequências. Para que os dados relativos a essas informações transmitam 
confiança, é imprescidível a monitorização da qualidade dos indicadores. A fim de que tudo ocorra de 
forma correta, é preciso revisar periodicamente a consistência dos dados e divulgar as informações 
de maneira regular em todos os níveis da saúde.
Em termos gerais, os indicadores são medidas‑síntese, que contêm informação relevante sobre 
determinados atributos e dimensões do estado de saúde, bem como do desempenho do sistema de 
saúde. Vistos em conjunto, devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância 
das condições de saúde.
A construção de um indicador é um processo cuja complexidade pode variar desde a simples 
contagem direta de casos de determinada doença até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices 
mais sofisticados, por exemplo, a esperança de vida ao nascer.
Os indicadores da saúde são classificados em seis grupos:
Demográficos
Morbidade
Socioeconômicos
Fatores de risco
Cobertura
Mortalidade
Recursos
Figura 23 – Classificação dos indicadores da saúde
72
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
Seguem os exemplos de cada indicador.
• Demográficos: as fontes primárias dessas informações são instituições que atuam na área de 
demografia, como o IBGE – em nível nacional – e outras, geralmente estaduais.Ter o conhecimento 
das características da população do território sobre o qual se pretende atuar é o primeiro passo 
em qualquer processo de planejamento. Nesse ínterim, destacam‑se:
— população total;
— razão de sexos;
— proporção de idosos;
— grau de urbanização.
• Socioeconônimcos: esses indicadores podem ser utilizados para estimar a proporção de possíveis 
usuários do SUS na população, mas sua maior utilidade reside na sua associação com alguns 
agravos e doenças e para o planejamento de ações de promoção da saúde. A maioria desses 
indicadores não é calculada para municípios, considerando os seguintes aspectos:
— taxa de analfabetismo;
— proporção de pobres;
— níveis de escolaridade;
— taxa de desemprego;
— taxa de trabalho infantil.
• Mortalidade: durante anos, os indicadores de mortalidade foram os únicos empregados 
para a identificação de problemas prioritários de saúde da população. Mesmo que outros 
indicadores venham sendo a eles associados, sua importância continua inquestionável. 
Vejamos sua abrangência:
— taxa de mortalidade infantil;
— taxa de mortalidade por causa específica;
— taxa de mortalidade por causas externas;
— taxa de mortalidade por acidentes de trabalho.
73
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
• Morbidade: esses indicadores estão associados aos indicadores de mortalidade e são de extrema 
importância para as análises de situação de saúde. Elencamos os seguintes pontos:
— incidência de febre amarela;
— taxa de incidência de doenças relacionadas ao trabalho;
— prevalência de pacientes em diálise (SUS);
— proporção de nascidos vivos por idade materna.
• Recursos: aqui são incluídos os indicadores utilizados para monitoramento e avaliação dos 
recursos disponíveis para a saúde, quais sejam: recursos humanos, financeiros e de infraestrutura. 
Ressaltamos os seguintes itens:
— número de leitos por habitante;
— gasto médio por atendimento ambulatorial;
— gasto público com saúde, como proporção do PIB;
— gasto federal com saneamento.
• Cobertura: além de se prestarem ao monitoramento e à avaliação do desempenho quantitativo 
de serviços em relação à população, os indicadores de cobertura são frequentemente utilizados 
na elaboração de parâmetros para programação, considerando os seguintes aspectos:
— proporção de partos cesáreos;
— número de consultas médicas no SUS por habitante;
— cobertura de planos e seguros privados de saúde suplementar;
— cobertura vacinal no primeiro ano de vida.
Cada indicador é caracterizado na matriz pela sua denominação, conceituação, seu método de 
cálculo, suas categorias de análise e fontes de dados.
A produção de cada indicador é de responsabilidade da instituição‑fonte melhor identificada 
com o tema, a qual fornece anualmente os dados brutos utilizados no cálculo, em planilha eletrônica 
padronizada, que é preparada pelo Datasus ou obtida diretamente das bases de dados dos sistemas 
nacionais de informações de saúde.
74
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
O Datasus é o nome do departamento de informática do SUS do Brasil. Disponibiliza informações 
que podem servir para subsidiar análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão baseadas 
em evidências e elaboração de programas de ações de saúde. Os resultados dos indicadores da saúde 
podem ser expressos de três maneiras:
Frequência 
absoluta
Frequência 
relativa Em índice
Figura 24 – Meios para destacar os resultados dos indicadores da saúde
• Frequência absoluta
Representa o número total de casos por meio de números absolutos, sendo a forma mais simples de 
expressar os resultados. Citemos um exemplo: foram detectados trinta casos de dengue durante o ano 
na cidade de Sorocaba. Contudo, essa afirmação possui limitações, pois não permite o conhecimento 
específico da situação.
• Frequência relativa
Em geral, a frequência relativa é a relação entre dois valores absolutos. Desse modo, há três maneiras 
de expressá‑la:
— A: em relação à população (coeficiente ou taxa), apresenta‑se o coeficiente entre a frequência 
absoluta e o número total. Os coeficientes são estruturados conforme demonstrado a seguir, e 
os casos são relacionados de acordo com o tamanho da população da qual procederam.
Coeficiente = número de casos x constante
 população de risco
— B: em relação ao total de óbitos – proporção
Os casos incluídos no denominador são também subconjuntos do denominador, mas não expressam 
risco. Ex.: mortalidade proporcional; letalidade.
— C: em relação a um outro evento – razão.
• Em índice
Destacam relações entre frequências atribuídas da mesma unidade. Os índices são apresentados 
sob forma percentual. Coeficientes e índices são valores geralmente menores do que a unidade, 
devido ao fato de serem as frequências dos eventos registrados no numerador muito menor do que 
aqueles do denominador.
75
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Os coeficientes mais utilizados na área da saúde baseiam‑se em dados sobre doenças (morbidade) e 
sobre eventos vitais (nascimentos e mortes).
Apresentaremos a seguir suas subdivisões:
– Coeficiente de mortalidade geral: todos os indivíduos da população se encontram expostos 
ao risco de óbito.
– Coeficiente de mortalidade específica: categorizados por critérios, podem ser classificados 
por: sexo, idade, estado civil, causa e localização.
– Coeficiente de morbidade: prevalência, incidência e letalidade.
– Coeficiente de prevalência: permite medir a morbidade, e então é possível calcular qual a 
quantidade de indivíduos doentes que existe em determinado período e lugar, de acordo com 
uma população específica.
– Coeficiente de incidência: mensura o número de novos casos de pacientes que contraem 
doenças. É um indicador da velocidade de ocorrência de uma enfermidade ou outro evento de 
saúde na população e, consequentemente, é um estimador do risco absoluto que essas pessoas 
têm de padecer tal adversidade.
– Coeficiente de letalidade: a letalidade mede a severidade de uma doença e é definida como 
a proporção de mortes dentre aqueles doentes por uma causa específica e em determinado 
período de tempo. Desse modo, representa a proporção de óbitos entre os casos da doença, 
sendo um indicativo da gravidade da enfermidade ou do agravo na população, podendo ser 
uma característica da própria disfunção ou de fatores que aumentam ou diminuem a letalidade 
da doença nas pessoas.
Coeficientes de saúde
Mortalidade
Geral Específica Incidência Prevalência Letalidade
Morbidade
Figura 25 – Coeficientes mais utilizados em saúde
76
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
6.1 A importância dos indicadores
Para Rouquayrol (1993),
Os indicadores de saúde são parâmetros utilizados internacionalmente, com 
o objetivo de avaliar, sob o ponto de vista sanitário, a higidez de agregados 
humanos, bem como fornecer subsídios aos planejamentos de saúde, 
permitindo o acompanhamento das flutuações e tendências históricas do 
padrão sanitário de diferentes coletividades consideradas à mesma época 
ou da mesma coletividade em diversos períodos de tempo.
O uso desses indicadores de saúde permite que padrões sejam estabelecidos, bem como o 
acompanhamento de sua evolução no decorrer dos anos. Embora o uso de um único indicador 
isoladamente não possibilite o domínio da complexidade da realidade social, a associação devários deles 
e, ainda, a comparação entre diferentes indicadores de distintas localidades facilitam sua compreensão.
Para a OMS, esses indicadores gerais podem subdividir‑se em três grupos:
1) Aqueles que tentam traduzir a saúde ou sua falta em um grupo populacional. Exemplo: razão 
de mortalidade proporcional, coeficiente geral de mortalidade, esperança de vida ao nascer, 
coeficiente de mortalidade infantil, coeficiente de mortalidade por doenças transmissíveis.
2) Aqueles que se referem às condições do meio e que têm influência sobre a saúde. Exemplo: 
saneamento básico.
3) Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados às atividades de saúde. 
Exemplo: número de unidades básicas de saúde, quantidade de profissionais, leitos hospitalares 
disponíveis e o número de consultas em relação a determinada população.
Dadas as inúmeras definições de saúde, sua imprecisão e a dificuldade de mensurá‑la, os indicadores 
mais empregados têm sido aqueles referentes à ausência de saúde.
Esses indicadores são bastante abrangentes, embora tenham sido utilizados para comparar países em 
diferentes estágios de expansão econômica e social. Há necessidade de desenvolvimento de indicadores 
mais específicos e capazes de traduzir com fidedignidade a realidade e a complexidade da saúde, 
apontando, quando preciso, aspectos de maior interesse para uma dada realidade.
Considerando‑se os serviços de saúde em geral, é possível empregar indicadores que analisem as 
várias dimensões da qualidade propostas por Donabedian (1990), com os sete pilares: eficiência, eficácia, 
efetividade, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
O enfoque tradicional considera principalmente a estrutura, objeto muito mais fácil de ser 
caracterizado, avaliado e medido. A ênfase nos indicadores de resultados da assistência sempre foi uma 
aspiração, mas esbarrava na exigência de definição sobre como construí‑los. Sabe‑se que resultados 
77
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
guardam íntima relação com os processos, mas esse conhecimento não é suficiente para identificar 
indicadores apropriados.
Segundo De Geyndt (1996), a transposição dessa categorização para programas, por exemplo, o de 
planejamento familiar, pode ser feita da seguinte maneira:
• estrutura: políticas existentes, recursos alocados, gerenciamento dos programas;
• processo: escolha dos métodos; informação fornecida aos usuários; competência técnica; relações 
interpessoais; mecanismos de incentivo à continuidade; oferta adequada de serviços;
• resultado: intermediários (desempenho) – novas adesões; taxa de continuidade e abandono; 
usuários atuais; conhecimento do cliente; saúde dos clientes; satisfação do cliente;
• resultado: final (demográfico) – taxa de fertilidade; nascimentos evitados; crescimento da população.
Os indicadores podem e devem ser utilizados como ferramentas para auxiliar o gerenciamento da 
qualidade. Indicadores de saúde da população associados a indicadores econômicos, financeiros, de 
produção, de recursos humanos e de qualidade da assistência propriamente dita, isto é, relacionados a 
determinadas doenças, auxiliam na avaliação de programas e de serviços.
Indicadores devem ressaltar padrões agregados à estrutura, ao processo e ao resultado desejáveis 
de um sistema. Eles fornecem uma base quantitativa para médicos, instituições prestadoras de serviços, 
fontes pagadoras e planejadores, como o objetivo de atingir melhoria da assistência e dos processos 
relacionados à assistência.
Ainda hoje, determinações precisas da qualidade da assistência carecem de revisões sistemáticas, 
tanto de processos quanto de resultados. Conceitos como os de boa prática, por mais clara que seja sua 
compreensão, são interpretados de maneiras diferentes. Há mais de uma boa prática possível, e não se 
pode esquecer que sua utilização não garante resultados satisfatórios.
Para Mainz (2001), os indicadores podem ser usados para:
• documentação da qualidade da assistência;
• comparação entre instituições e análise de uma delas ao longo do tempo;
• avaliação;
• definição de prioridades;
• demonstração da confiabilidade e transparência dos serviços prestados à sociedade;
• melhoria contínua da qualidade.
78
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
Em relação às características dos indicadores, inúmeras vezes eles são apresentados sob a forma de 
taxas, e há um intervalo definido para a vigilância de cada indicador.
Alguns indicadores se referem a casos corriqueiros; outros, a episódios indesejáveis, que nunca 
deveriam ter ocorrido – são os eventos‑sentinela (exemplo: casos de hepatite A repetidas vezes num 
mesmo bairro, queda de leito).
Os indicadores avaliam estrutura, processo e resultado da assistência médica. Relembrando as 
definições de Donabedian (1990), estrutura refere‑se à planta física, a recursos humanos e materiais 
disponíveis e a características organizacionais da instituição; processos dizem respeito às atividades 
desenvolvidas na assistência médica propriamente dita; resultado significa o produto final da assistência, 
isto é, envolve, além da satisfação do paciente, o impacto do tratamento sobre seu estado de saúde.
De acordo com Laurenti et al. (1987), existem pré‑requisitos a observar quando da construção e 
seleção de indicadores:
• existência e disponibilidade de dados;
• definições e procedimentos empregados para construir esses indicadores devem ser conhecidos: 
deve‑se conhecer todo o processo, de modo a possibilitar comparação entre localidades ou 
organizações diferentes, ou na mesma instituição, em períodos distintos;
• construção fácil e interpretação simples;
• reflexo do maior número possível de fatores que reconhecidamente influem no estado de saúde;
• poder discriminatório, possibilitando comparações.
O indicador ideal deve detectar o maior e o menor número de casos em que existe um problema 
(no caso) de qualidade, ou seja, preferencialmente, o indicador deve apresentar alta sensibilidade e alta 
especificidade. Exemplo: elevado número de atestados de óbito por causa maldefinida.
Para cada realidade, é preciso examinar os indicadores mais apropriados para atender às necessidades 
daquele serviço. A sua escolha deve basear‑se ainda na aprovação do grupo que deverá utilizá‑los, isto 
é, em se tratando de um indicador clínico, deverá atender às expectativas dos médicos da especialidade; 
caso se refira à assistência à saúde, deverá ser escolhido e aprovado pelo grupo de sanitaristas envolvidos.
Para Mainz (2001), existem características desejáveis de um indicador, como:
• especificidade: associação clara a determinado evento;
• validade: baseado em definições consensadas, sendo submetido à validação para a realidade 
em questão;
79
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
• poder discriminatório: relação clara entre o que se está avaliando e o que se quer avaliar;
• ajuste de risco: permite comparações;
• comparabilidade;
• evolução ao longo do uso: possibilidade de aprimoramento do indicador;
• significância ou relevância para o que se quer avaliar;
• aceitação: por parte dos vários envolvidos em sua análise e uso;
• facilidade na coleta dos dados: factibilidade;
• adequação à realidade social, econômica e cultural;
• respeito à confidencialidade das informações do paciente;
• custo‑efetividade;
• disponibilização para o público: desde que seja minuciosamente testado e validado.
 Lembrete
Indicadoresde saúde têm a função de acompanhar as flutuações 
e tendências históricas do padrão sanitário, fornecendo subsídios ao 
planejamento de saúde, avaliando, sob o ponto de vista sanitário, a higidez 
de agregados humanos.
6.1.1 Os indicadores no SUS
A informação é vital para a democratização da saúde e o aprimoramento de sua gestão. A 
informatização das atividades do SUS, dentro de diretrizes tecnológicas adequadas, é essencial para a 
descentralização das ações de saúde e a viabilização do controle.
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) é a base para operacionalizar os 
sistemas de informações em saúde. Tal ferramenta propicia ao gestor o conhecimento da realidade 
da rede assistencial existente e suas potencialidades. Tem como intuito auxiliar no planejamento em 
saúde em todos os níveis de governo, bem como prover maior visibilidade ao controle social a ser 
exercido pela população.
O CNES almeja conceder referências das atuais condições de infraestrutura de funcionamento das 
unidades de saúde em todas as esferas, ou seja: federal, estadual e municipal. Esse sistema integra todos os 
80
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
dados pertinentes aos recursos físicos e humanos disponíveis para o uso do SUS, autorizando os gestores a 
saber qual o volume de equipamentos disponíveis para prestar assistência à saúde da população.
Com esse dispositivo, é possível saber, por exemplo, os consultórios disponíveis, a quantidade de 
equipamentos para suporte à vida, o número de profissionais que atuam na unidade com carga horária 
semanal, quais modalidades de assistência são prestadas etc.
Em parceria entre a Organização Pan‑Americana da Saúde (Opas) e o Ministério da Saúde, em 2006 
foi criado o Painel de Indicadores do SUS. Este painel possui como objetivo democratizar a informação em 
saúde, e seu público‑alvo são os conselheiros de saúde (usuários, trabalhadores e gestores) de todo o País.
Como uma organização internacional, a Opas possui a missão de orientar os esforços de colaboração 
entre países e parceiros, para promover a equidade na saúde, combater doenças, melhorar a qualidade 
e elevar a expectativa de vida no continente.
De acordo com o Ministério da Saúde, os principais objetivos desse painel são:
• apoiar o planejamento, a implementação, o monitoramento e a avaliação das ações e dos serviços 
de saúde nas três esferas do SUS;
• disseminar informação, visando promover a participação e o controle social no SUS;
• facilitar a tomada de decisões, na perspectiva de uma gestão democrática e participativa, fundada 
nos princípios e diretrizes do SUS.
 Saiba mais
Para ter acesso ao painel, acesse: <www.redeblh.fiocruz.br>.
6.2 Planejamento em saúde
Planejamento é um termo muito empregado na política e na administração, tanto em competência 
pública como na esfera privada.
O ato de planejar consiste em desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de 
ação com vistas à intervenção sobre um determinado recorte da realidade. Essa delineação pode ser 
vista como uma ferramenta de racionalização da ação humana e como uma atividade realizada por 
atores sociais. Assim, essa conduta é orientada por um propósito relacionado com a manutenção ou 
modificação de uma determinada situação.
De acordo com Teixeira (2010), o interesse pelo planejamento das ações de saúde apareceu como 
decorrência da complexificação crescente do processo de trabalho nessa área, haja vista a necessidade 
81
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
de enfrentar as mudanças que foram se desenvolvendo nas condições de vida e saúde da população 
em diversos países. Desse modo, a execução de campanhas sanitárias e a elaboração de programas de 
controle de doenças podem ser consideradas atividades que já incluíam a prática do planejamento.
Apenas com o avanço científico e tecnológico é que a prática dessa concepção tornou‑se uma 
necessidade amplamente reconhecida, tornando‑a interesse de organismos internacionais de cooperação 
técnica para desenvolver propostas metodológicas que pudessem subsidiar a administração pública dos 
serviços e sistemas de saúde.
Na área da saúde, o planejamento é o instrumento que possibilita melhorar o desempenho, otimizar 
a produção e elevar a eficácia e a eficiência dos sistemas no desenvolvimento das funções de proteção, 
promoção, recuperação e reabilitação da saúde.
Desse modo, o desenvolvimento integrado é o cenário discursivo em que aparece o planejamento 
de saúde, exposto por meio do esforço metodológico criado pelo Centro de Desenvolvimento (Cendes) 
e apoiado pela Opas.
No setor da saúde, esse ideal nasce na América Latina na década de 1960 com o método Cendes‑Opas 
de Programação em Saúde, o qual propõe uma metodologia de gerenciamento da escassez de recursos 
a fim de promover ações com maior efetividade.
Essa estratégia suscitou discussões no setor da saúde em relação ao uso eficiente dos recursos 
públicos, e isso foi feito por meio de uma cuidadosa análise de prioridades e do cálculo prévio dos 
resultados esperados com o uso de cada instrumento de ação.
No início dos anos 1970, vieram à tona as primeiras críticas ao método Cendes‑Opas. Então, a 
partir dos questionamentos que ocorreram ao longo dos anos, irromperam outras alteranativas 
de planejamento do setor da saúde, como o Pensamento Estratégico em Saúde, de Mario Testa, e o 
Planejamento Estratégico Situacional (PES), de Carlos Matus.
O PES é um método de planejamento por problemas; aborda principalmente os reveses 
mal‑estruturados e complexos, para os quais não existe solução normativa ou previamente conhecida, 
como no caso daqueles bem‑elaborados.
6.2.1 Níveis de planejamento
De acordo com Tancredi, Barrios e Ferreira (1998), o planejamento se dá em três níveis: segundo o 
grau de complexidade do processo de tomada de decisões, o nível hierárquico no sistema em que esse 
processo ocorre e a amplitude das decisões decorrentes. Veja o esquema a seguir:
82
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
Planejamento
Planejamento normativo 
ou de políticas Planejamento tático
Planejamento estratégico
Figura 26 – Os níveis de planejamento
• Planejamento de políticas:
— é responsabilidade do nível central do sistema; no caso do setor da saúde, de competência do 
secretário municipal.
— é destinado a promover mudanças sociais deliberadas ou pretendidas para o futuro.
• Planejamento estratégico:
— indica os meios pelos quais se julga que seja possível atingir as metas desejadas de médio e 
longo prazos;
— define a estrutura sistêmica para a ação organizacional e as medidas de efetividade (indicadores) 
para análise dos resultados.
• Planejamento operacional:
— refere‑se ao desenvolvimento de ações que permitam organizar a execução das estratégias 
planejadas em outro nível de planejamento;
— designa como “colocar em prática” as ações previstas.
6.3 Fontes de informação em saúde
As fontes de informação representam qualquer recurso que responda a uma demanda de nota 
por parte dos usuários, incluindo produtos e serviços de notícias de pessoas ou de rede de pessoas, 
entre outros.
O Ministério da Saúde e a Opas realizaram um acordo para cooperar tecnicamente na área de 
informação em saúde, a fim de atender dois objetivos convergentes:
83
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
1) potencializar a utilização das bases de informação disponíveispara apoiar a construção do SUS;
2) contribuir para a sistematização de dados produzidos pelos países da região das Américas, a partir 
da Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde.
Essa estratégia de cooperação centrou‑se na criação da Rede Interagencial de Informações para a 
Saúde (Ripsa), que viabiliza parcerias entre entidades representativas dos segmentos técnicos e científicos 
nacionais envolvidos na produção, análise e disseminação de dados, com o intuito de sistematizar 
informações úteis ao conhecimento e à compreensão da realidade sanitária brasileira e de suas tendências.
A Ripsa conta com instrumentos operacionais que foram desenvolvidos para 
apoiar o processo de trabalho conjunto, a consecução e a documentação 
dos produtos, o acesso aos usuários e a cooperação técnica. Destacam‑se 
os seguintes:
– Matriz de indicadores: organiza o conjunto de indicadores e define as 
suas características essenciais. Esse instrumento constitui a base comum 
de trabalho das instituições integradas na Rede, nele se expressando 
a contribuição específica de cada instituição representada. Pressupõe 
revisão periódica e aperfeiçoamento continuado, mediante esforços 
institucionalmente articulados.
– Planejamento Operacional de Produtos (POP): estabelece a programação 
anual de produtos, atividades e tarefas da Rede, com as correspondentes 
responsabilidades institucionais pelo seu desenvolvimento. É o instrumento 
principal de trabalho conjunto da Secretaria Técnica da Ripsa.
– Base comum de dados e indicadores: sediada no Departamento 
de Informática do SUS (Datasus), órgão incumbido de sistematizar, 
consolidar e veicular a informação produzida coletivamente na Rede, 
mediante a transferência eletrônica de dados. O caráter oficial dessa 
base assegura a sua legitimidade perante as instituições produtoras.
– Biblioteca Virtual de Saúde (BVS‑Ripsa): sediada na Bireme, promove acesso 
on‑line, universal e equitativo a informações relevantes para a tomada de 
decisões em saúde. Disponibiliza conteúdos específicos sobre os produtos e 
processos interinstitucionais de trabalho, propiciando a interação da Ripsa 
com experiências similares de âmbito nacional e internacional (RIPSA, 2008).
Apresentamos a seguir algumas das bases de dados nacionais e internacionais de maior relevância:
• Nacionais: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Portal Capes (portal brasileiro de informação 
cientifica desenvolvido pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior 
(Capes) do Ministério da Educação).
84
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
• Internacionais: Medline, Lilacs, Pubmed, SciELO e Cochrane.
O Portal de Periódicos, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, é uma 
biblioteca virtual que reúne e disponibiliza a instituições de ensino e pesquisa no Brasil o melhor da 
produção científica internacional. Ele conta com um acervo de mais de 37 mil títulos com texto completo, 
126 bases referenciais, 11 bases dedicadas exclusivamente a patentes, além de livros, enciclopédias e 
obras de referência, normas técnicas, estatísticas e conteúdo audiovisual.
 Saiba mais
Para ter acesso a informação e consultar as revistas científicas que se 
encontram no portal de periódicos da Capes, acesse: 
<www.periodicos.capes.gov.br>.
A Biblioteca Regional de Medicina (Bireme), também chamada de Centro Latino‑Americano e do 
Caribe de Informação em Ciências da Saúde, é um centro especializado da Opas/OMS, orientado à 
cooperação técnica em informação científica em saúde.
O objetivo da Bireme é contribuir para o desenvolvimento da saúde das populações das Américas, 
promovendo a cooperação entre países, a democratização do acesso à informação científica e técnica, 
legislação e o intercâmbio de conhecimento e evidências em prol da contínua melhoria dos sistemas de 
saúde, educação e de pesquisa.
A sede da Bireme está localizada no Brasil, no campus central da Universidade Federal de São Paulo 
(Unifesp), desde a sua criação, em 1967, conforme acordo entre a Opas e o governo do Brasil.
 Observação
A Bireme é uma biblioteca regional, e sua cooperação técnica se realiza 
por meio da Biblioteca Virtual em Saúde.
 Lembrete
A Ripsa viabiliza parcerias entre entidades representativas envolvidas na 
produção, análise e disseminação de dados, com o intuito de sistematizar 
informações úteis ao conhecimento.
Em relação às fontes de dados, teremos como base o Guia da Biblioteca da Virtual de Saúde (2011). 
A organização de informação da BVS reúne e estrutura esses informes de acordo com a natureza e 
85
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
as características de cada um deles, resultando em estantes virtuais da biblioteca, que agrupam as 
diferentes coleções.
A Biblioteca Virtual em Saúde é reconhecida como a base distribuída do conhecimento científico e 
técnico em saúde.
A classificação das fontes de informação segundo uma tipologia é também fator relevante para o 
estabelecimento da cooperação entre as instituições, pois é utilizada tanto para a definição da divisão 
das responsabilidades como para a operação integrada.
A seguir vamos abordar as seguintes fontes utilizadas na área da saúde:
a) fontes primárias;
b) fontes secundárias;
c) fontes terciárias;
d) serviço de disseminação e inclusão informacional;
e) comunicação e colaboração;
f) componentes integradores.
As fontes primárias são aquelas relacionadas com os produtos originados pela pesquisa científica 
(artigos científicos, teses, ensaios etc.). Também incluem as bases de dados numéricas de pesquisa e censos 
estatísticos. Exemplos: Coleções SciELO (Scientific Electronic Library On‑line) e repositórios institucionais de 
textos completos. A SciELO é um modelo para a publicação eletrônica cooperativa de periódicos científicos 
na internet. Especialmente desenvolvido para responder às necessidades da comunicação científica nos 
países em desenvolvimento, sobretudo na América Latina e no Caribe, o modelo proporciona uma solução 
eficiente para assegurar a visibilidade e o acesso universal a sua literatura científica, contribuindo para a 
superação do fenômeno conhecido como “ciência perdida”. O modelo SciELO contém ainda procedimentos 
integrados para medir o uso e o impacto dos periódicos científicos.
As fontes secundárias são os registros de correspondência das fontes primárias sistematizados em 
índices, bases de dados referenciais e diretórios. Nelas, estão incluídos todos os índices, base de dados 
referenciais, diretórios, entidades, eventos ligados à área da saúde e serviços de informação associados 
com essas fontes.
Dentre as fontes secundárias, destacamos a Literatura Latino‑americana e do Caribe em Ciências da 
Saúde (Lilacs) e suas características:
• registra a obra técnico‑científica de saúde produzida por autores latino‑americanos e do 
Caribe – é publicada a partir de 1982;
86
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
• é uma base de dados cooperativa do Sistema Bireme, contendo artigos de cerca de 670 revistas 
mais conceituadas da área da saúde, atingindo mais de 150 mil registros e outros documentos, 
tais como teses e capítulos de teses;
• os principais objetivos dessa base de dados são o controle bibliográfico e a disseminação da 
literatura técnico‑científica latino‑americana e do Caribe na área da saúde, ausente das bases de 
dados internacionais;
• na Lilacs são descritos e indexados livros, teses, capítulos de livros, anais de congressos ou 
conferências, relatórios técnico‑científicose artigos de revistas relacionados à área da saúde.
Outra fonte secundária que merece menção é a Medline:
• é a base de dados mais conhecida na área médica;
• é uma base de dados da literatura internacional das áreas médica e biomédica. É produzida pela 
National Library of Medicine (NLM), EUA, que contém referências bibliográficas e resumos de mais 
de 4.500 títulos de revistas biomédicas publicadas nos Estados Unidos e em outros setenta países;
• seu acesso pela internet é gratuito.
Por fim, apresentamos as fontes terciárias, que se referem aos conteúdos organizados para fins 
didáticos, como os objetos de aprendizagem do Campus Virtual em Saúde Pública, e para apoio à tomada 
de decisão, como as revisões sistemáticas de evidências científicas. Um excelente exemplo é a Biblioteca 
Cochrane. Vejamos suas peculiaridades:
• coleção de fontes de informação (em inglês) de boa evidência em atenção à saúde;
• inclui as revisões sistemáticas da Colaboração Cochrane, em texto completo, além de ensaios 
clínicos, estudos de avaliação econômica em saúde, informes de avaliação de tecnologias de 
saúde e revisões sistemáticas resumidas críticas;
• tem periodicidade trimestral e é atualizada nos meses de janeiro, abril, junho e outubro;
• todas as bases de dados da Cochrane podem ser pesquisadas por meio de uma interface trilíngue 
(português, espanhol e inglês), desenvolvida pela Bireme.
Outra fonte que destacamos relaciona‑se ao serviço de disseminação e inclusão informacional. 
Este é formado pelo conjunto de empreendimentos de inclusão informacional e promoção de acesso 
a BVS, direcionados tanto para usuários conectados à internet como para comunidades sem conexão, 
por exemplo, a instalação de espaços públicos e coletivos como as Estações BVS. Incluem‑se também 
as atividades de atualização e atendimento ao usuário, como o de comutação bibliográfica, Serviço 
Cooperativo de Acesso a Documentos (Scad), e os serviços de acesso personalizado, como “Minha 
Biblioteca”, buscando atender às necessidades de informação de cada usuário de forma individual.
87
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
Ressaltamos, ainda, a comunicação e colaboração, que são fontes de informações destinadas 
à socialização da informação e ao intercâmbio de conhecimento por meio da colaboração on‑line. 
Exemplos: Newsletter, Rede de Notícias BVS, Espaços Colaborativos BVS, blogs, boletins, fóruns, reuniões 
on‑line, chats e comunidades virtuais.
Por fim, citamos os componentes integradores, que são normas, padrões, metodologias e 
aplicativos comuns adotados por todas as instâncias BVS para sua integração numa única rede. Incluem 
as terminologias, por exemplo, o vocabulário Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), manuais e 
softwares para a gestão e operação das fontes e fluxos de informação na BVS.
Nesses componentes, podemos incluir as palavras‑chave:
• Medical Subject Headings (MeSH)
— é um sistema de metadados médicos em língua inglesa que dizem respeito à nomenclatura, 
baseando‑se na indexação de artigos no campo das ciências da saúde.
— é mantida pela biblioteca nacional de medicina dos EUA, e apoia‑se no sistema Medline‑PubMed.
• DeCS
— vocabulário estruturado feito em três línguas (português, inglês e espanhol);
— foi criado pela Bireme para servir como uma linguagem única na indexação de artigos de 
revistas científicas, livros, anais de congressos, relatórios técnicos e outros tipos de materiais, 
como também para ser usado na pesquisa e recuperação de assuntos da literatura científica 
nas fontes de informação disponíveis na BVS, como Lilacs, Medline etc.;
— foi desenvolvido a partir do Medical Subject Headings (MeSH) da NLM, com o objetivo de 
permitir o uso de terminologia comum para pesquisa em três idiomas, proporcionando um 
meio consistente e único para a recuperação da informação – independentemente do idioma.
• Localizador de Informação em Saúde (LIS)
— é o portal da Biblioteca Virtual em Saúde, contendo o catálogo de fontes de informação em 
saúde disponíveis na internet e selecionadas segundo critérios de qualidade;
— descreve o conteúdo dessas fontes e disponibiliza seus links;
— a metodologia LIS é o resultado da cooperação técnica entre o Centro Nacional de 
Información de Ciencias Médicas (CNICM) em Cuba, a Red Telemática de Salud de Cuba 
(Infomed) e a Bireme.
88
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
 Observação
Os descritores da área da saúde têm grande importância para a 
padronização dos conteúdos publicados, que podem ser consultados de 
maneira mais fácil.
Por fim, podemos dizer que a pesquisa bibliográfica na área da saúde possui como objetivo 
conhecer as diferentes formas de contribuição científica que se realizaram sobre determinado 
assunto ou fenômeno.
É de extrema importância que a pesquisa seja realizada em bases de dados nacionais e internacionais 
confiáveis, que possibilitem um conhecimento histórico e atual, a fim de proporcionar ao pesquisador 
fatos relevantes dentro do assunto desejado.
A figura a seguir destaca resumidamente como fazer a pesquisa nas bases de dados:
1 • Selecione os DeCS referentes ao assunto que desejar pesquisar por meio do site: <http:/decs.bvs.br>.
2 • Utilize as bases de dados para iniciar a busca com as palavras‑chave selecionadas previamente.
3 • Caso queira fazer uma busca de artigo científico em uma revista específica, consulte o site: <http://www.periodicos.capes.gov.br>.
4 • Caso necessite ampliar a busca em bases de dados internacionais, pode utilizar também a base de dados PubMed em: <http://www.ncbi.nih.gov/pubmed>.
Figura 27 – Etapas de como realizar pesquisa nas bases de dados
 Resumo
Iniciamos esta unidade com o estudo sobre o contrato, que é um acordo 
de livre vontade, destinado a regulamentar os interesses entre ambas as 
partes, almejando adquirir, modificar ou extinguir as relações jurídicas 
obrigacionais de natureza patrimonial.
Também destacamos os tipos de contratos (contrato administrativo, 
contrato de gestão, convênio). Quando falamos sobre a contratualização, 
precisamos ter em mente que se trata de um conjunto de atos que resultam 
na contratação de serviços de saúde; esses atos são entendidos desde 
como a necessidade de complementar a rede de assistência até como a 
89
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
contratação do serviço, ou, melhor dizendo, é o que envolve de detecção 
da carência de acrescer ao ato de contratar.
Abordamos nesta unidade os indicadores de saúde. Eles são 
parâmetros utilizados internacionalmente com o objetivo de avaliar 
a higidez de agregados humanos, bem como fornecer subsídios aos 
planejamentos de saúde. Esse indicador deve exibir o maior número 
de casos em que existe falta de qualidade e o menor número de casos 
possível em que haja incapacidade.
Como decorrência da complexidade crescente do processo de trabalho, 
o planejamento irrompeu na área da saúde. O ato de planejar consiste em 
desenhar, executar e acompanhar um conjunto de propostas de ação com vistas 
à intervenção sobre um determinado recorte da realidade. Essa ação pode ser 
encarada como uma ferramenta de racionalização da ação humana e como 
uma tarefa realizada por atores sociais, sempre orientados por um propósito 
relacionado com a manutenção ou modificação de uma situação particular.
No fim desta unidade, analisamos as fontes de informação, que 
representam qualquer recurso que responda a uma demanda de dados por 
parte dos usuários, incluindoprodutos e serviços de informes, pessoas ou 
rede de pessoas, entre outros.
Ressaltamos, ainda, que a pesquisa deve realizada em bases de dados 
nacionais e internacionais confiáveis, que possibilitem um conhecimento 
histórico e atual, a fim de proporcionar ao pesquisador fatos relevantes 
dentro do assunto desejado. Entre as principais bases de dados nacionais, 
destacamos BVS e Portal Capes; e, entre as internacionais, Medline, Lilacs, 
Pubmed, SciELO e Cochrane.
 Exercícios
Questão 1. Nos trabalhos realizados por um auditor independente em uma seguradora, 
identificaram‑se vários procedimentos adotados pela Cia. Calada. No decorrer dos trabalhos, os seguintes 
fatos foram destacados:
I – A provisão para crédito de liquidação duvidosa foi constituída tendo como base o índice de 
inadimplência apresentado nos últimos cinco anos.
II – O registro das receitas foi realizado pelo regime de caixa.
III – As taxas de depreciação foram calculadas pelo método da soma dos dígitos, diferentemente do 
último exercício – em que foi adotado o método das quotas constantes, sem evidenciar em notas explicativas.
90
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Unidade III
IV – Os estoques estavam avaliados acima do valor de mercado, sem a provisão correspondente.
V – As despesas pagas antecipadamente foram registradas como ativo circulante.
Diante dos fatos encontrados na Cia. Calada, sob o ponto de vista da condução do trabalho de 
auditoria, a conduta correta do auditor independente responsável será:
A) Considerar como não relevantes todos os fatos encontrados.
B) Oferecer serviço de consultoria para corrigir os fatos encontrados.
C) Solicitar da empresa correções para os fatos I, II e V.
D) Solicitar da empresa correções para os fatos II, III e IV.
E) Solicitar da empresa correções para todos os fatos encontrados.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das afirmativas
I – Afirmativa incorreta.
Justificativa: a provisão para devedores duvidosos deve ser feita com base no registro histórico das 
ocorrências de não recebimento de vendas a prazo. Tal sistemática procura estabelecer uma média 
estatística da inadimplência dos últimos três ou cinco anos.
II – Afirmativa incorreta.
Justificativa: o registro das receitas do período deve ser feito com base no método de competência, 
e não no de caixa (vide art. 9° da Resolução CFC n° 750/93).
III – Afirmativa correta.
Justificativa: as Instruções Normativas SRF nº 162/98 e nº 130/99 fixam o prazo de vida útil e a taxa 
de depreciação de vários bens. As empresas podem utilizar taxas diferentes das fixadas pela legislação, 
desde que apresentem laudo pericial.
IV – Afirmativa incorreta.
Justificativa: pelo princípio da prudência, os estoques devem estar avaliados pelo menor valor, 
considerando os custos de aquisição ou de mercado (vide art. 10 da Resolução CFC n° 750/93).
91
Re
vi
sã
o:
 V
ito
r -
 D
ia
gr
am
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 1
4/
12
/1
5
Gestão de plano de saúde e auditoria hospitalar
V – Afirmativa incorreta.
Justificativa: as despesas pagas antecipadamente devem ser registradas no ativo.
Questão 2. A Camurati S.A. é uma empresa de médio porte que produz embalagens para 
medicamentos. Seus clientes são grandes indústrias farmacêuticas. O produto da Camurati S.A. é 
altamente padronizado, a concorrência é intensa e a competição se dá unicamente por preço.
Qual das seguintes alternativas descreve a situação competitiva para a Camurati S.A.?
A) A rivalidade entre as empresas do setor é baixa, por isso a situação da empresa a longo prazo 
é estável.
B) Existe uma elevada diferenciação dos produtos da empresa, por isso apresenta uma vantagem 
competitiva perante os concorrentes.
C) Existe uma elevada homogeneidade entre as empresas do setor, por isso necessita ser 
operacionalmente eficiente ou ter economias de escala.
D) Possui grande poder de barganha perante seus fornecedores e, em consequência, consegue 
comprar a mercadoria a custos inferiores aos dos seus concorrentes.
E) Tem grande poder de barganha com seus clientes, por isso consegue vender a mercadoria a preços 
superiores aos de seus concorrentes.
Resolução desta questão na plataforma.