SÍNDROME DE FALÊNCIA MEDULAR

Prévia do material em texto

DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
AULA 8- SÍNDROMES DE FALÊNCIA MEDULAR 
Os dois temas da nossa aula de hoje, que são basicamente, SÍNDROME MIELODISPLÁSICA e APLASIA DE MEDULA, são 
caracterizadas por citopenia persistente, pelo menos mais de 8 semanas de citopenia persistente, que são diagnósticos de 
exclusão. Primeiro veremos se não tem deficiência hepática, deficiência de vitamina B12. 
▪ Exames pertinentes de serem feitos pelo paciente antes de mandar o paciente para biópsia de medula, para excluir outras 
causas: 
- HC; 
- LDH; 
- Dosagem de vitamina B12 e folato; 
- Hormônios tireoidianos; 
- Sorologia para hepatites virais; 
- Sorologias para HIV e HTLV; 
- Ácido úrico; 
- Calcemia; 
- Perfil lipídico; 
- Glicemia; 
- Função renal e hepática; 
- Rx de tórax; 
- USG de abdome. 
INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS, NÃO CARENCIAIS, E, SÍNDROMES DE FALÊNCIA MEDULAR 
ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS 
ANEMIAS CARENCIAIS; ANEMIA DE INFLAMAÇÃO/ DOENÇA 
CRÔNICA; 
DOENÇA/ INFILTRAÇÃO DA MEDULA 
ÓSSEA. 
ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO 
▪ Plurissegmentação do 
núcleo de neutrófilos é 
característico da deficiência de 
B12, mas nas síndromes 
mielodisplásicas, essa alteração 
também pode aparecer. 
▪ Hemácias grudadas 
umas nas outras, são chamadas 
de “empilhamento de moedas”. 
É característico, por exemplo, de 
um tipo de neoplasia, o mieloma 
múltiplo. 
▪ Na terceira imagem 
temos alguns tracinhos roxos no 
meio da célula. Isso é “bastonete 
de Auer”, isso é característico 
das leucemias mieloides agudas. 
▪ Na quarta imagem 
temos neutrófilos com núcleo dividido só em 2 segmentações, ou seja, hipossegmentado. E, com pouca, ou, nenhuma 
granulação citoplasmática, ou seja, um neutrófilo hipogranular. 
▪ Temos na última imagem dois monócitos com morfologias diferentes, um aberrante, com núcleo dismórfico. 
Então, dependendo do que for encontrado no esfregaço de sengue periférico, isso já vai nos norteando para um lado, ou, para o 
outro. 
EXAME DE MEDULA ÓSSEA 
O exame de medula óssea consiste em aspirado de medula (análise do líquido, uma parte é feita no laboratório, e, a outra parte 
é o hematologista que lauda), e, biópsia (que é um pedaço do osso do quadril, que é retirado com agulha própria, quem dá o laudo 
é o patologista). 
▪ Aspirado de medula óssea; 
▪ Biópsia de medula óssea; 
Vou realizar o exame de medula óssea para os casos suspeitos de doença de medula óssea, ou para aquelas anemias 
hipoproliferativas de etiologia incerta após exame clínico cuidadoso e exames laboratoriais e de imagem apropriados. 
1- SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS (SMD) 
Desordem clonal das “stem cells” que apresentam instabilidade genética e displasia de 1 ou mais linhagens. Há hipermetilação de 
gens supressores de tumor e risco aumentado de transformação para leucemia aguda. Traduz-se por hematopoiese ineficaz e 
citopenias periféricas. Os pacientes são idosos, em sua grande maioria. 
Como se fosse um paciente idoso com medula óssea cansada, que não está mais produzindo células com a mesma agilidade e 
perfeição que ela produzia quando esse paciente era mais jovem. Então, a medula, nesse caso, produz mais devagar, e, produz 
células com pequeno defeito. Na síndrome mielodisplásica, os genes supressores de tumor não estão funcionando bem, porque 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
existe um acréscimo de radicais metil, uma hipermetilação, esses genes perdem função, e, com isso, uma outra célula cancerígena 
consegue então aforar, e, então, tanto a SMD, como se fosse um “pré-câncer”, ela pode tanto aparecer, quanto se transformar 
em uma leucemia aguda. 
ETIOLOGIA 
▪ SMD “de novo”; 
*Sempre que vermos na hemato o termo “de novo”, quer dizer “primário”. 
▪ SMD secundária a tratamento prévio com quimioterapia/ radioterapia; 
▪ SMD secundária à exposição de agentes mielotóxicos. 
SÉRIE BRANCA 
Algumas coisas no sangue 
periférico podem ir sugerindo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SÉRIE VERMELHA 
Aqui, já temos algumas 
coisas de medula, já que não 
tenho eritroblastos no 
sangue periférico. 
 
 
 
 
 
 
 
SÉRIE MEGACARIOCÍTICA 
A nível de medula, também 
iremos pensar em síndrome 
 mielodisplásica quando tais 
figuras aparecerem. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO IPSS/WPSS 
Um paciente com anemia macrocítica ou pancito, geralmente, idoso, 
fiz exames apropriados para B12 e folato e não tem deficiência, fiz 
teste terapêutico e não resolveu, aparentemente não tem HIV, não 
tem doença hepática grave, ele já está há mais de 2 meses mantendo 
aquelas citopenias, pode ser SMD. E, então, vou proceder com 
exames de MO. Após exame de MO, vou classificar a SMD, então, se 
eu tenho “baixo risco”, ou seja, paciente vai passar anos e não vai virar 
Leucemia Aguda. Se tenho “risco intermediário”, em um tempo não 
tão grande, pode virar Leucemia. Já se eu tenho paciente de “alto 
risco”, a chance dessa doença se transformar em leucemia no próximo 
ano, por exemplo, é grande. Se eu tenho “alto risco”, significa que a 
chance dessa doença se transformar em Leucemia no próximo ano, 
por exemplo, é grande. Então, vou ser mais ou menos agressivo no 
tratamento dependendo da idade do paciente, se ele tem 
comorbidade ou não, porque um paciente hipertenso, diabético, 
coronariopata, não posso querer fazer quimioterapia porque mato ele 
pelo tratamento. Então, encurto a vida dela prescrevendo 
quimioterapia, ao passo que sem quimioterapia ele poderia viver mais alguns meses ou anos. Então, o tratamento que vou fazer, 
depende do que aquele meu idoso suporta de tratamento, e, qual o risco da doença, para pesar o risco e benefício. 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
TRATAMENTO 
▪ Tratamento de suporte transfusional; 
Se estiver com hemoglobina de 6, cansado, vai transfundir. Se estiver plaquetopênico, sangrando, vou transfundir plaqueta. 
▪ Antibioticoterapia de amplo espectro em caso de neutropenia febril (Pseudomonas); 
▪ Antifúngico e antivirais; 
▪ Eritropoetina; 
▪ Transplante alogênico de medula óssea; 
▪ Agentes hipometilantes; 
▪ Quelantes de ferro (se de tanto transfundir, ele fizer sobrecarga de ferro no organismo). 
Obs: O que precisamos saber é quando transfundir esse paciente, quando pensar em SMD e pedir aspirado de medula. 
TRATAMENTO: AGENTES HIPOMETILANTES 
Para paciente que não tem mais idade para transplante, mas que também não é tão idoso, se não nem isso pode fazer. Se ele tem 
até 65 anos (por volta), não é candidato a transplante por conta da idade mais avançada, mas também não é um idoso com tantas 
comorbidades, pode usar isso aqui. 
▪ Para SMD com alto risco de transformação para Leucemia Aguda. 
▪ Azacitidina: 75mg/m2/dia, subcutâneo por 7 dias, a cada 28 dias. 
▪ Decitabina: 20mg/m2/dia, EV, por 5 dias, a cada 28 dias. 
Obs: Não precisa decorar, é só para termos um slide que cita o tratamento correto. 
2- ANEMIAS APLÁSTICAS 
Foi dito que na SMD temos a medula produzindo células com pequeno defeito, mas, em geral, a quantidade de células estará 
normal, e, se transformar para Leucemia Aguda pode estar até aumentado, as custas de células cancerígenas, mas posso ter 
celularidade medular até mesmo aumentada. Já na Anemia Aplástica, tenho poucos elementos na medula, tenho uma mo vazia, 
redução do compartimento de células-tronco (compartimento mais ou menos vazio), com isso, a medula não tem como produzir. 
▪ Acentuada redução ou ausência de células eritroides, mieloides e megacariocíticas na medula óssea, com resultante 
pancitopenia. Pode ser congênita ou adquirida. 
▪ Anemia Aplástica Adquirida (autoimune na maioria dos casos); 
▪ Anemia Aplástica congênita. 
Em geral, isso é autoimune mediado por linfócitos T, “Imunidade Celular”, mas pode ser também por algum agente tóxico para a 
medula, como por exemplo o Benzeno. Exposição crônica a Benzeno, vai matando as células-tronco, depois de um tempo tenho 
poucas células-tronco, o mesmo acontece com a quimioterapia muito intensa. Ela pode ser tão intensa que o compartimento de 
células-tronco baquiou tanto que nunca mais conseguiu se recuperar.Com isso, tenho pouca célula-tronco na medula, que vai 
diminuir sua capacidade de produzir, justamente porque ela não tem o elemento precursor. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS APLÁSTICAS 
Obs: Ninguém precisa decorar essa tabela. O que 
precisamos saber é quando pensar, quando temos uma 
paciente clássica de anemia aplástica, e, quando temos 
uma paciente clássica de SMD. 
▪ Característica da medula seria celularidade 
medular diminuída, ou seja, medula óssea vazia 
(*mandou guardar), e, se eu tenho blasto, que é a célula 
da Leucemia, tenho célula jovem em grande quantidade, 
aí vai ser Leucemia. 
Aplasia de medula costuma ter RDW normal, e SMD 
costuma ter RDW aumentado. Entretanto, precisamos 
entender que as vezes, essas duas doenças podem apresentar hemograma exatamente igual, e, teremos que diferenciar pelo 
quadro clínico, idade do paciente, e, exame da medula, que, às vezes, vai diferenciar. Então, distinguir SMD e Aplasia de medula, 
só conseguimos depois de fazer exame da mo, de outro jeito não tem como distinguir. No hemograma das duas, macrocitose 
discreta, em geral, VCM de 100, 110. 
HEMOGRAMA DE SMD E APLASIA: ANEMIA MACROCÍTICA DISCRETA (VCM: 100, 110, EM GERAL), DE PADRÃO 
HIPOPROLIFERATIVO. RDW VARIÁVEL (EM GERAL, SMD COM ELEVADOS INDÍCE DE ANISOSCITOSE, ANEMIA PLÁSTICA É MAIS 
COMUM TER RDW NORMAL, MAS NÃO É REGRA). 
DIGITADA POR JÚLIA ROBADEY 
 
Obs: Se um enunciado de questão descrever “alterações displásicas”, como o próprio nome diz, diagnóstico é de SMD. Descreve 
“blastos, células jovens”, característico de Leucemia. Se a questão diz que “as células estão em pouca quantidade, mas as células 
que estão lá tem morfologia preservada”, então, o diagnóstico provável é de Anemia Aplástica. 
TRATAMENTO 
▪ Tratamento de suporte transfusional; 
Se estiver com anemia sintomática vou transfundir hemácia. Se estiver 
sangrando vou transfundir plaquetas. 
▪ Antibioticoterapia de amplo espectro em caso de Neutropenia Febril 
(Pseudomonas); 
Se estiver com febre/imunidade baixa, vou internar e fazer antibiótico. 
▪ Antifúngicos e antivirais; 
▪ Transplante alogênico de medula óssea; 
Se o paciente for jovem, faço transplante, bem como na SMD, dou uma 
medula nova que funciona. Desde que ele tenha doador compatível. 
▪ Imunossupressão (esquema na imagem à direita); 
Se o paciente não tiver doador compatível, ou tiver idade mais avançada, 
que não permita transplante, como na maioria dos casos é autoimune, se for autoimune, faço imunossupressão. 
▪ Quelantes de ferro.