Dor em pequenos animais

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Dor em Pequenos Animais 
Considerado em humanos como um 5 sinal vital. Então: pulso, temperatura, frequência cardíaca, frequência respiratória e avaliação da dor.
A dor aguda é muito mais fácil de ser tratada do que a dor crônica. A dor pode inclusive alterar os outros 4 parâmetros. 
TODO paciente deve ser avaliado se está sentido dor ou não no atendimento clínico. É importante diagnosticar, quantificar e tratar. 
Sem dúvida a dor é muito mais difícil de ser diagnosticada nos animais, porque eles não têm a capacidade de verbalizar a extensão do seu desconforto ou se o tratamento instituído está sendo adequado. Os médicos veterinários têm se baseado na observação do comportamento e impacto na fisiologia do animal, para determinar quando se deve intervir com tratamentos para reduzir a dor.
Escolher sempre a terapia mais simples.
⇨ Dor:
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of the Pain) definiu a dor como sendo “uma experiência sensorial e/ou emocional desagradável, associada ou não (semelhante) ao dano real ou potencial dos tecidos''.
Todas as espécies sentem dor. É importante saber o comportamento prévio (em casa) do animal, para comparar. Dor pode ser confundida com diferenças de comportamento por medo, por exemplo. 
Na anestesia é feita analgesia pré, trans e pós cirúrgica.
⇨ Caracterização da dor:
A dor denominada aguda é aquela que surge repentinamente e tem sua duração limitada. A dor aguda pode ser desencadeada por uma patologia ou estar associada a uma lesão crônica, podendo vir a desaparecer gradualmente à medida que os tecidos lesionados se curam ou não. É um alerta do organismo de que algo não está bem. Sua persistência faz com que a mesma se desenvolva para a cronicidade. Dura até 7 dias. É bem localizada e normalmente responde ao tratamento.
A dor crônica pode ser definida como a dor contínua ou recorrente de duração mínima de três meses; muitas vezes, tem a etiologia incerta, não desaparece com o emprego dos procedimentos terapêuticos convencionais e é causa de incapacidades e inabilidades prolongadas. A dor crônica também pode ser considerada um estado de doença e é um fenômeno mais complexo. É a dor que supera o tempo normal de cicatrização, associando-se a uma doença ou lesão. A dor crônica pode surgir de estados psicológicos, e não tem um ponto final reconhecível
· Dor fisiológica: é aquela dor do arco reflexo, que é um alerta. Como quando se coloca um dedo no fogão. 
· Dor sensorial: um estímulo mais pontual, como trauma.
· Dor afetivo/emocional.
· Dor somática: A dor somática compreende a superficial (ou cutânea) e a profunda (originada em músculos, tendões, articulações e fáscias).
· Dor visceral.
· Dor neuropática: dor fantasma. Vem de algo que não foi tratado antes e provavelmente não existe mais.
⇨ Fisiopatologia da dor:
Fibras A beta fazem a sensação de tato e pressão da periferia para o SNC. Normalmente não gera dor, é uma sensação inócua. 
Fibras A delta e fibras C levam o estímulo lesivo da periferia ao SNC. Sensação dolorosa.
As fibras c são amielinizadas e isso faz o estímulo demorar mais para chegar ao SNC do que o estímulo das fibras A que são mielinizadas.
A primeira fase da fisiopatologia da dor é a transdução. Quando um estímulo, mecânico, químico, térmico, ou etc, é transformado em potencial elétrico. Depois disso tem a transmissão - condução desse estímulo até a medula espinhal. Na medula espinhal ele é modulado - conversão da entrada aferente em mensagem codificada enviada para outras partes do SNC (estímulo exacerbado ou inibido). E depois disso ocorre a percepção, nos centros motivacionais e afetivos, com resposta individual (informação nociceptiva para o córtex cerebral - processamento final e integração de informações).
Os nociceptores são células nervosas localizadas na pele, nos músculos, nas vísceras e também no tecido conjuntivo. Estas células respondem ao estímulo que pode ser térmico, mecânico ou químico. Após a deteção de um estímulo nociceptivo, ocorre uma série de eventos tanto elétricos como químicos. A primeira etapa é a transdução, onde a energia do estímulo externo é convertida em atividade eletrofisiológica. Qualquer que seja a natureza do estímulo, este provoca de imediato uma mudança no potencial de membrana. Por consequência vai ocorrer uma alteração membranar à permeabilidade de iões surgindo uma onda de despolarização/ repolarização, que é transmitida unidireccionalmente ao longo da membrana da célula nervosa, desde a periferia até ao SNC. Na segunda fase, ocorre a transmissão, onde a informação codificada é transmitida através da via medula espinhal para o tronco encefálico e tálamo. Finalmente, as ligações entre o tálamo e centros corticais superiores procedem ao controle da percepção e da resposta de integração afetiva à dor. A percepção da dor, tal como a maior parte das restantes perceções, ocorre no córtex cerebral, sendo este o final da transmissão do estímulo doloroso. Desde o início, num nociceptor periférico, segue o seu trajeto através da medula até atingir o tálamo. Através das vias talamicocorticais a informação avaliada e processada atinge a consciência e a percepção. O sintoma de dor pode ser desencadeado em qualquer ponto deste trajeto.
A função da analgesia é agir em uma dessas vias.
Alodinia: sensação antes não dolorosa que passa a ser dor. Estímulo de pressão tátil normal que passa a ser dor.
Hiperalgesia: Sensibilidade e resposta exagerada a dor/estímulo nocivo.
⇨ Escalas unidimensionais de avaliação:
Descritiva simples (SDS): sem dor, dor leve, dor moderada ou dor grave.
Numérica (NRS): 0 a 10.
Visual analogica (VAS): 0 a 10.
Forma curta da escala de avaliação da dor da universidade de Glasgow, etc.
⇨ Como tratar a dor:
Deve ser individualizado para cada paciente. 
Na transdução atuam os opióides, AINE’s, e anestésicos locais, não deixando a dor nem ser transformada em potencial elétrico. Na transmissão tem anestésicos locais e alfa-2 agonistas. Na modulação opióides, alfa 2 agonistas, antagonistas, NMDA e AINE’s. Na percepção atuam opióides, anestésicos alfa-2 agonistas.
As principais causas de analgesia insuficiente são a crença de que a dor pós operatória não causa mal ou é uma consequência normal da cirurgia. O temor de que o alívio mascare um diagnóstico ou os sinais e a tendência a subestimar a dor sentida pelo animal. Falta de avaliação regular e frequente da dor. O uso das medidas de alívio e o desconhecimento de técnicas de analgesia. Falta de conhecimento de farmacocinética e farmacodinâmica de analgésicos e adjuvantes. Não considerar idade e peso na escolha do analgeso. Exagerada preocupação com depressão respiratória causada pelos opióides. 
A combinação de diferentes classes de fármacos analgésicos permite ao veterinário otimizar o manejo da dor. As classes mais utilizadas são os opióides e os antiinflamatórios não esteróides (AINE’s). Os antidepressivos tricíclicos também vêm sendo utilizados como novas alternativas para o manejo da dor. Existem outras classes de fármaco que também podem ser associados, como corticosteróides, antagonistas de NDMA, anestésicos locais e agonistas dos receptores alfa-2 adrenérgicos. 
Os opióides têm eficácia elevada e são indicados para dores de intensidade moderada a severa. O seu efeito analgésico depende da droga escolhida, da dose, via de administração, e espécie à qual o fármaco é administrado. Uma das principais recomendações para controle da dor passa pela analgesia multimodal. Trata-se da administração simultânea de fármacos de classes diferentes, buscando-se a melhor eficácia na menor dose possível. A combinação mais comum é de AINE’s com opioides. 
A Escada Analgésica da OMS – Organização Mundial da Saúde, indica uma padronização baseada em três níveis de acordo com a intensidade de dor que o paciente apresenta. 
O primeiro degrau corresponde a dores fracas, recomendando o uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais somente, sem a associaçãode classes terapêuticas. 
O segundo degrau se refere a dores moderadas, e sugere a associação de opióides fracos, que podem ser associados aos AINE’s do primeiro degrau. 
O terceiro degrau é de dores severas e sugere o uso de opióides fortes, associados aos anti-inflamatórios. Nos três degraus pode-se usar adjuvantes para complementar o tratamento. Essa escada indica classes de medicamentos e não fármacos específicos, dando flexibilidade ao médico veterinário na escolha de acordo com o caso e as particularidades do paciente. 
→ AINE’S:
Os anti-inflamatórios não esteroides são fármacos que possuem efeito antipirético, anti-inflamatório e analgésico. A maioria das condições que causam dor tem um componente inflamatório. Constituem a base fundamental para o alívio da dor ligeira a moderada, e são indicados também para dor severa em associação com outras classes analgésicas. 
São administrados no período pós-cirúrgico, bem como estados de dor aguda e crônica. Na dor moderada a grave, devem ser usados como parte de um protocolo multimodal. 
Os AINE’s agem sobre as prostaglandinas e outras substâncias liberadas em resposta às lesões. Essas substâncias estão diretamente envolvidas com mecanismos de inflamação, que tem como consequência edema, dor, rubor e calor. As enzimas COX-1 e COX-2 são responsáveis pela síntese de prostaglandinas, e a maior parte dos AINE’s agem diretamente na inibição dessas enzimas. A maioria dos AINEs faz a inibição da COX-1 e a COX-2, enquanto outros podem ter maior ou menor grau de inibição da COX-2. 
Os AINEs são classificados em não seletivos (cetoprofeno, aspirina, naproxeno, flunixina meglumina e outros), inibidores preferenciais da COX-2 (meloxican, etodolac, nimesulida) e inibidores altamente seletivos da COX-2 (coxibs). 
· Meloxicam:
O Meloxicam é um ácido enólico que pertence à classe oxicam de AINEs. O Meloxicam é um potente inibidor da ciclo-oxigenase, com maior ação na COX-2, sendo chamado de inibidor seletivo ou preferencial de COX-2. Acredita-se que a especificidade do COX-2 diminua a probabilidade de efeitos colaterais como lesões da mucosa gastrointestinal, alteração da função renal e plaquetária, em comparação com os AINEs que inibem ambas as enzimas COX. 
Meloxicam é considerado um anti-inflamatório seguro para tratamento de médio/longo prazo em cães. Em gatos, o Meloxicam é o único anti-inflamatório indicado para uso mais longo também, sem alterar a função renal. 
Inibidor preferencial da COX-2, reduzindo a atividade da cicloxigenase – menos precursores da inflamação; Seguro para cães e gatos – sem reações adversas quando utilizado de acordo com a bula; Considerado o AINE de escolha para gatos; Não altera a função renal de cães e gatos, mesmo em tratamentos longos. 
· Cetoprofeno:
O Cetoprofeno é um inibidor inespecífico da COX , derivado do ácido propiônico, com potente e rápida ação analgésica. Este fármaco possui atividade antibradicinina – a bradicinina atua como mediador da inflamação, levando ao edema por aumento da permeabilidade vascular e vasodilatação. 
Além disso, possui importante papel na iniciação e manutenção da dor, pois aumenta a sensibilidade das terminações nociceptivas. 
Outra ação do Cetoprofeno é a inibição da lipoxigenase, promovendo analgesia por atuação no nível supraespinhal. A lipoxigenase é responsável pelos leucotrienos, que são mediadores inflamatórios. Por esses motivos, o Cetoprofeno é comumente indicado para o alívio de dores agudas, no pós-operatório e após traumas. 
O Cetoprofeno é um inibidor de dupla ação, atuando tanto sobre a cicloxigenase (COX 1 e COX 2), quanto sobre a lipoxigenase, levando ao bloqueio duplo das respostas inflamatórias e celulares. 
→ Anestésicos locais:
Os anestésicos locais (AL) bloqueiam reversivelmente os impulsos nervosos aferentes e, desta forma, causam perda transitória da sensibilidade dolorosa.
Adicionalmente baixas doses de lidocaína IV são utilizadas para analgesia sistêmica e para potencializar em 40 a 70% a anestesia IV e inalatória em diversas espécies.