Tontura: Causas e Sintomas

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Tontura 
Sintoma transitório subjetivo descrito pelo paciente de modo 
inespecífico como: 
• Vertigem à sensação ilusória de movimento 
• Pré-sincope / síncope 
• Desequilíbrio 
Padrões descritos 
• Vertigem 
o Sensação subjetiva de rotação de origem 
vestibular ou encefálica 
• Pré-síncope ou lipotímia 
o Sensação iminente de síncope/ perda da 
consciência 
o Pode ser acompanhada de sensação de calor 
diaforese, náuseas e borramento visual 
o Origem cardiovascular (vasovagal, ortostática, 
arritmias) 
• Desequilíbrio 
o Sensação de instabilidade postural, agravada 
durante a deambulação e sem sensação ilusória 
de rotação da cabeça 
o Origem cerebelar, parkinsoniana ou por lesão de 
nervos 
• Tontura inespecífica (light hreadness) 
o Sintomas não possíveis de categorizar nos 
padrões anteriores 
o Ex.: hipotensão, hipoglicemia ou fóbica 
 
Vertigem 
Sintoma de movimento ilusório (sensação de que a pessoa 
está girando em torno do ambiente, ou vice-versa) 
Forma mais comum de tontura 
Consequência de dano ou disfunção no labirinto, nervo 
vestibular ou estruturas centrais do sistema vestibular 
Etiologias 
Centrais 
Isquemia de tronco cerebral 
Enxaqueca vestibular 
Esclerose múltipla 
Infarto ou hemorragia cerebelar 
Malformação de Chiari 
Ataxia episódica tipo 2 
Síndrome de desembarque 
Periféricas 
Vertigem posicional paroxística benigna (42%) 
Causa mais comum de vertigem 
Mais comumente atribuída ao desprendimento de otólitos do 
utrículo para dentro do canal semicircular posterior (canalitíase) 
• Paciente faz movimentos rápidos com a cabeça à 
movimentação dos cálculos com aceleração anormal da 
endolinfa à desvio anormal da cúpula 
Episódios repetidos e breves de vertigem, com duração de 
poucos segundos, previsivelmente provocados por mudanças 
na posição da cabeça 
Resolve espontaneamente em semanas ou meses (dissolução 
dos otólitos na linfa 
Não associada a perda auditiva, surdez ou zumbidos 
Pode haver náusea, mas raramente vômitos 
Pacientes com vertigem posicional atípica ou nistagmo que 
não respondem ao tratamento devem ser submetidos a RNM 
do cérebro para descartar uma anormalidade posterior da 
fossa 
Geralmente não tem causa específica, mas pode ser 
secundária a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas 
ou degenerativas 
Diagnóstico confirmado pela manobra de Dix-Hallpike 
Neurite vestibular (40%) 
Ou neuronite vestibular e labirintite 
Distúrbio inflamatório viral ou pós-viral, afetando a porção 
vestibular do VIII nervo craniano 
Rápido início de vertigem grave e persistente, náuseas, 
vômitos e instabilidade da marcha 
Achados do exame físico são consistentes com um 
desequilíbrio vestibular periférico agudo: 
• nistagmo vestibular espontâneo 
• teste positivo de impulso de cabeça (ou empuxo de 
cabeça) 
• instabilidade da marcha sem perda da capacidade de 
deambular. 
Neurite vestibular pura à função auditiva é preservada; 
Quando combinada com perda auditiva unilateral à chamada 
de labirintite 
Pacientes com neurite vestibular geralmente sofrem de 
sintomas vestibulares graves por alguns a vários dias, seguidos 
por uma diminuição gradual dos sintomas e um retorno do 
equilíbrio. 
A recuperação pode ser melhorada com a corticoterapia 
Síndrome de Ramsay Hunt (Herpes Zoster oticus) 
Ativação da infecção latente por herpes zoster do gânglio 
geniculado 
Características típicas: 
• Vertigem aguda e/ou perda auditiva 
• Paralisia facial ipsilateral 
• Dor de ouvido 
• Vesículas no canal auditivo e na aurícula 
Doença de Menière (10%) 
Distúrbio vestibular periférico atribuído ao excesso de pressão 
do líquido endolinfático (hidropisia) por desequilíbrio entre 
síntese e reabsorção à disfunção episódica da orelha interna 
Idiopática ou secundária a doença de Paget, sífilis ou trauma 
Mais comum entre 30 e 60 anos 
Geralmente unilateral 
Episódios espontâneos, recorrentes e intensos de vertigem, 
acompanhados de hipoacusia, zumbido, prostração, náuseas e 
vômitos, com duração variando de 10 min a várias horas 
Tríade clássica: 
• Hipoacusia flutuante (de caráter neurossensorial) 
• Zumbido 
• Vertigem recorrente 
o Frequentemente grave e associada a náuseas, 
vômitos e desequilíbrio incapacitante 
Hipoacusia melhora nas remissões 
• Há deterioração progressiva da audição com o passar 
do tempo 
Fístula perilinfática 
Complicação pouco frequente de lesão na cabeça, 
barotrauma ou trabalho pesado 
Fístula se desenvolve na cápsula óptica, permitindo uma 
transferência de mudanças de pressão para os receptores 
macular e cupular 
Vertigem episódica e/ou perda auditiva provocada por: 
• Espirros 
• Elevação 
• Esforço 
• Tosse 
• Sons altos (fenômeno Tullio) à ondas de pressão 
induzidas pelo som são distribuídas anormalmente pelo 
ouvido interno 
Concussão labiríntica 
Lesão vestibular periférica traumática após traumatismo 
craniano concussivo direto 
Sintomas mais comuns 
• Vertigem 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Desequilíbrio 
• Hemotímpano 
• Perda auditiva neurossensorial 
Síndrome da deiscência do canal semicircular 
Osso que se sobrepõe ao aspecto superior do canal 
semicircular superior torna-se fino ou ausente à pressão 
transmitida para a orelha interna 
Vertigem é provocada por tosse, espirros e manobra de 
Valsalva 
Pode haver fenômeno de Tulio 
Pacientes podem sentir instabilidade e náuseas durante breves 
episódios de vertigem 
Hipersensibilidade coclear 
Síndrome de Cogan 
Condição autoimune que pode causar ceratite intersticial e 
disfunção vestibuloauditiva 
Pacientes têm ataques semelhantes aos de Ménière 
(vertigem, ataxia, náuseas, vômitos, zumbido e perda auditiva) 
Disfunção vestibular também pode causar oscilopsia 
(percepção de objetos balançando para frente e para trás 
depois de virar abruptamente a cabeça para um lado ou para 
o outro) 
Vestibulopatia recorrente 
Diagnóstico descritivo para episódios espontâneos de vertigem 
não associados a queixas otológicas (ou seja, sem perda 
auditiva, zumbido ou plenitude auricular e não associados a 
fenômenos enxaquecológicos) 
Sintomas geralmente incluem náuseas, vômitos e desequilíbrio. 
A vertigem pode ocorrer com pouca frequência 
Pacientes voltam ao normal sem sequelas após a resolução 
do quadro 
Pode se sobrepor à enxaqueca vestibular 
Vertigem postural fóbica 
Combinação de sintomas subjetivos (ex,: vertigem oscilatória, 
instabilidade postural e desequilíbrio) que ocorrem em ataques 
breves 
Desencadeada por situações específicas 
Outros distúrbios 
Neuroma acústico 
Toxicidade de aminoglicosídeos 
Otite média 
Fisiopatologia 
Ouvido é dividido em 3 partes: 
• orelha externa (aurícula, canal auditivo externo e 
membrana timpânica) 
• orelha média (cavidade de ligação) 
• orelha interna (cóclea e sistema vestibular). 
o Cóclea à órgão em forma de caracol que 
transduz ondas de pressão sonoras em impulsos 
para o 8º nervo 
 
Sistema vestibular é responsável pela manutenção do 
equilíbrio e propriocepção à abrange: 
• Componente periférico (aparelho vestibular da orelha 
interna); 
o Origem da percepção de estabilidade, movimento 
e orientação da gravidade 
• VIII nervo craniano, responsável pela condução de sinais 
entre o aparelho vestibular e 
• Componente central (núcleos vestibulares no tronco 
cerebral e no cerebelo). 
Sistema vestibular tem 5 órgãos terminais 
• 3 canais semicirculares 
o Percebem aceleração angular em seu respectivo 
plano 
• 1 utrículo e 1 sáculo (órgãos otólitos) 
o percebem a aceleração linear e a posição da 
cabeça 
 
Nervos vestibulares se unem ao nervo coclear à aferentes 
auditivos à formam o nervo vestibulococlear à faz projeção 
aos núcleos coclear e vestibular e finalmente ao córtex 
auditivo e ao vestibular. 
• As informações de posição e movimento são 
transmitidas através do nervo vestibular para os núcleos 
vestibulares 
• A partir destes saem comunicações para 
o núcleos óculo-motores (III,IV e VI); 
§ movimentos coordenados dos olhos durante 
o movimento da cabeça 
o vestíbulo-cerebelo (flóculo e nódulo); 
§ ajudam a modular as outras atividades 
o tratos vestíbulo-espinais lateral e medial; 
§ ajudam a manter a postura ereta 
o tálamo 
o córtex vestibular 
OBS.: movimento rotatório causa fluxo de endolinfa no canal 
semicircular orientado no plano do movimento 
O SNC (nível do tronco cerebral) processa o movimento visual 
de maneira semelhante à do automovimento. 
• Essa ambiguidade entre o movimento de si mesmo e o 
movimento do entorno está diretamente relacionada à 
falta de uniformidade nas queixas de vertigem dos 
pacientes, como automovimento ou movimento do 
ambiente. 
Existe um labirinto vestibular de cada lado 
• Em condições normais, estímulos contínuos e iguais são 
disparados de ambos os labirintos vestibulares, mudando 
sua intensidade dependendo dos movimentos corporais 
• SNC recebe sinais dos labirintos direito e esquerdo e 
compara esses sinais uns com os outros. 
• Cabeça parada à descargas tônicas nas aferências 
vestibulares direita e esquerda estão exatamente 
equilibradas. 
• Durante o movimento à labirintos direito e esquerdo 
são excitados ou inibidos, levando a uma diferença 
esquerda-direita na atividade do VIII nervo, que é 
reconhecida como movimento. 
• Supressão da alternância direita-esquerda à 
interpretadas pelo sistema nervoso central como 
movimento ou vertigem à manifestações visuais 
No caso do estímulo ocular, o reflexo vestibulocular (VOR) 
permite que o olho se mantenha fixo no alvo mesmo sob 
movimento. 
Alteração em qualquer um dos componentes dessas vias leva 
a um desbalanço nesse sistema, preponderando os estímulos 
de um lado sobre o outro à sensação de movimento 
característica da vertigem 
• É provável que a descrição de um paciente de uma 
sensação de rotação indique uma anormalidade dos 
canais semicirculares ou das estruturas do sistema 
nervoso central que processam sinais dos canais 
semicirculares. 
• Sensação ilusória de flutuação ou inclinação pode indicar 
um distúrbio do sistema otólito 
OBS.: a vertigem nunca é sintoma permanente e contínuo 
• Lesões permanentes promovem a adaptação do SNC 
à desaparecimento em dias ou semanas, podendo 
haver recorrência dos sintomas 
 
Manejo 
Uma abordagem sistemática para o manejo da vertigem é 
mais precisa do que subcategorizar os pacientes com base na 
pergunta: “O que você quer dizer com tontura?”. 
Triagem 
Identificar a existência de “sinais de alerta” clínicos óbvios que 
apontam para uma causa mais séria de tontura: 
• Sinais vitais anormais 
• Confusão ou estado mental prejudicado de outra forma 
• Dor de cabeça ou pescoço súbita, severa ou sustentada 
• Sintomas neurológicos (ex.: diplopia, disartria, disfagia 
etc.) ou cardiovasculares (ex.: dor no peito, dispneia, 
síncope) preocupantes 
Tempo 
Dividir os pacientes com sintoma principal de tontura em: 
• Tontura transitória ou episódica (segundos a horas) 
• Tontura persistente ou contínua (dias a semanas) 
 
 
gatilhos 
Para pacientes com tontura transitória < 24h) 
Investigar mecanismos fisiopatológicos subjacentes, buscando 
gatilhos claros ou eventos anteriores (ex.: trauma) 
Exame direcionado + testes 
Escolher o melhor exame laboratorial ou de imagem quando 
ainda não há exclusão completa de causas perigosas 
Pesquisa de nistagmo 
• Auxilia na distinção de causas central e periféricas de 
vertigem 
• Vertigem periférica 
o Horizontal ou horizontal rotacional 
o Pode surgir espontaneamente ou ser desencadeado 
por movimentos da cabeça (manobra de Dix-
Hallpike) 
o Quando induzido, tem latência < 30 segundos 
(fadigabilidade) 
o Fixação visual minimiza nistagmo periférico à pode 
ser removida com o teste Penlight (lançar uma luz 
intermitentemente no olho do paciente enquanto 
observa o nistagmo, óculos e Frenzel ou colocando 
uma folha de papel em branco na frente do campo 
visual do paciente durante o exame 
• Vertigem central 
o Pode ser exclusivamente rotacional ou vertical 
o Pode ser horizontal emimetizar uma causa periférica 
o Direção pode mudar de acordo com a 
movimentação dos olhos 
o Intensidade significativamente superior à intensidade 
da vertigem 
o Quando induzido, não apresenta latência ou 
fatigabilidade 
OBS.: Manobra de Dix-Hallpike: 
• Com o paciente sentado na mesa de exame, olhando 
para frente com os olhos abertos, o médico roda a 
cabeça do paciente 45º para a direita; 
• Em seguida, o médico segura a cabeça do paciente 
enquanto este se coloca rapidamente em posição supina, 
terminando com a cabeça pendente em ângulo de 20º 
em relação à mesa. O paciente permanece nessa posição 
30’’; 
• Depois, o paciente retorna a posição inicial e é observado 
por mais 30’’; 
• A manobra é repetida, desta vez rodando a cabeça do 
doente para o lado esquerdo; 
• O teste é positivo quando qualquer uma destas manobras 
induz a vertigem com ou sem nistagmo 
OBS.: Use o Dix-Hallpike para diagnosticar a vertigem episódica 
desencadeada pelo canal posterior e depois trate com uma 
manobra de Epley ou Semont. 
Exame neurológico 
• Buscar sinais focais que sugerem origem central: 
o Alterações de sensibilidade e de força 
o Diplopia 
o Disfagia 
o Disartria 
• Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico 
Duração Causas benignas comuns Imitações perigosas 
Episódica • VPPB(s) 
• Hipotensão 
ortostática benigna 
(seg-min) 
• Síncope reflexa 
(seg-min) 
• Ataque de pânico 
(min-hrs) 
• Doença de Menière 
• Enxaqueca vestibular 
• AIT 
• Arritmia cardíaca 
• Outras emergências 
cardiovasculares 
• Neoplasia neuro-
humoral 
• Exposição a agentes 
tóxicos 
Contínua • Neurite vestibular 
• Labirintite viral 
• Toxicidade de 
drogas 
• Herpes zoster oticus 
• AVC de tronco 
encefálico, cerebelo ou 
labirinto 
• Labirintite/ mastoidite 
bacteriana 
• Sd de Wernicke 
• Encefalite de tronco 
encefálico 
o Distúrbios periféricos unilaterais 
§ paciente é capaz de deambular 
§ teste de Romberg à se inclina ou cai para o 
lado da lesão. 
o Lesões de origem central 
§ paciente é incapaz de deambular 
§ teste de Romberg é positivo, com direção 
variável da queda. 
Avaliação da acuidade auditiva à em caso de suspeita de Sd 
de Menière e outras doenças que cursam com lesão da orelha 
interna 
Teste de Rinne e Weber à diagnóstico diferencial entre 
distúrbios da condução e neurossensoriais 
Reserve exames de ressonância magnética e do sistema 
nervoso central para grupos que não têm vertigem posicional 
paroxística benigna nem neurite vestibular aguda com base 
em testes de triagem, tempo, gatilhos e exame direcionado 
Nunca realize TC para vertigem, a menos que haja um 
possível risco de sangramento intracraniano, como pacientes 
em anticoagulação ou trauma, embora as hemorragias da 
fossa posterior geralmente se apresentem com cefaleia e 
alterações no estado mental.