Nodulos tireoidianos e tireoidites

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Nódulos tireoidianos e tireoidites
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Nódulos tireoidianos
Prevalência: varia de acordo com o método de avaliação
	Palpação
	3-7% (20-48% com 1 nódulo palpável tem outros ao US)
	US
	10-76%
	Necropsias
	50%
Não se faz US para rastreamento de rotina
Desafios: identificar nódulos malignos e evitar exames e cirurgias desnecessárias
Etiologia dos nódulos tireoidianos não é bem conhecida, mas sabe-se que existe uma interação entre:
· Fatores ambientais: ingesta de iodo, tabagismo, drogas, bocigênicos naturais (soja), estresse, infecções
· Fatores genéticos: estudos em familiares e gêmeos, marcadores genéticos (Tg, MNG-1, TSHR e NIS)
· Fatores endógenos: gênero feminino
Nódulos atóxicos
Não causam hiperprodução de hormônio pela tireoide, não geram um quadro de hipertireoidismo
Causas: 
· Bócio coloide ou adenomatoso
· Cistos simples ou secundário a outras lesões da tireoide
· Tireoidites (nas áreas de regeneração do tecido inflamado)
· Doenças granulomatosas (como sarcoidose)
· Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros e lesões metastáticas 
Diagnóstico clínico
Características sugestivas de malignidade
	Média suspeita
	Alta suspeita
	< 20 anos e > 70 anos -> crianças 10-26% dos nódulos são malignos
	HF: medular, neoplasias endócrinas múltiplas
	Sexo masculino: nódulos + frequentes em mulheres, mas + malignos nos homens
	Nódulo de crescimento rápido
	Irradiação prévia cabeça/pescoço
	Endurecido, aderido
	Nódulo > 4 cm ou parcialmente cístico
	Linfadenomegalias
	Sintomas de compressão: dor na parte anterior do pescoço, tosse/dispneia (compressão traqueal), hemoptise (invasão traqueal), disfonia (encarceramento do nervo laríngeo recorrente) e disfagia/odinofagia (compressão do esôfago)
	Paralisia de cordas vocais
	
	Metástases distantes
Grande desafio: reduzir as punções desnecessárias 
· Câncer de tireoide presente em 5-15% dos casos, dependendo da idade, sexo, exposição prévia à radiação, história familiar e outros fatores
· Tumores menores 1 cm: comportamento indolente -> raramente trazem consequências para o doente
· Aumento incidência do câncer papilar -> não alterou a mortalidade 
· 70-80% dos casos em mulheres americanas e 45% dos casos em homens: tumores que se deixados sem tratamento não resultariam em sintomas ou morte
Abordagem do paciente
· Natureza: benignos Vs malignos (5-15%)
· Sintomas de compressão: disfagia, disfonia, dispneia, tosse 
· Disfunção tireoidiana: hipertireoidismo -> maioria dos pacientes eutireoidianos, ou seja, com função tireoidiana normal (nódulos autônomos com pouca chance de serem malignos)
Avaliação laboratorial
· Função tireoidiana: TSH, T4 L -> geralmente eutiroidiano, hipo não exclui malignidade, pouca probabilidade se hipertireoidismo 
· Paciente com hipertireoidismo com presença de um nódulo frio: nódulo com maior chance de ser maligno 
· Calcitonina se suspeita de carcinoma medular da tireoide (origem nas células C que produzem calcitonina) -> ainda controverso como rotina
Cintilografia
Apenas de TSH baixo
Define se o nódulo é hipercaptante, porém tem pouco valor para distinguir lesões malignas de benignas
Tireoide normal: igual captação dos 2 lados da tireoide 
Nódulo autônomo capta + o radiofármaco = hiperfuncionante
Nódulos "quentes" raramente são malignos (1-2%) e menos de 15% dos nódulos “frios” são malignos 
Indicação: doença nodular em pacientes com hipertireoidismo -> se nódulo normo ou hipocaptante seguir com propedêutica US/PAAF 
Ultrassonografia
Sempre -> exame + importante para avaliar características do nódulo: 95% sensibilidade (melhor que TC/RNM) + seguro, sem radiação ionizante e meio de contraste, não causa dano aos tecidos, relativamente barato, porém examinador dependente 
Avaliação do tamanho do nódulo, sua composição e características + linfonodos suspeitos na região cervical + compressão ou invasão de estruturas adjacentes à tireoide 
· Estruturas aeradas como a traqueia não transmitem o som = escuras na US
· Tecidos calcificados como ossos e algumas cartilagens e depósitos cálcicos bloqueiam a passagem do som (muito eco) e resultam em um sinal muito brilhante com uma sombra acústica posterior sem eco
Guia para procedimentos diagnósticos (PAAF dirigida) e terapêuticos (aspiração de cistos, injeção de etanol, terapia com laser), e monitoramento do crescimento do nódulo
Tireoide normal
· Traqueia e artérias: estruturas hipoecogênicas
· Músculos + hipoecogênicos que os tecidos tireoidianos
· Volume normal num adulto 10-15 cm3 
· Tireoide em geral + hiperecogênica que os tecidos vizinhos
· Cada lobo tem um contorno globular e tem em torno de 3-4cm de altura, 1-1,5cm em largura e 1cm de profundidade
· Istmo é identificado anteriormente à traqueia e tem ~0,5cm de altura e 2-3mm de profundidade
· Lobo piramidal não é visto, a não ser que esteja aumentado
· Volume normal da tireoide em um adulto varia de 10-15cm3 
Achados associados a maior risco de malignidade do nódulo: hipoecogenicidade (principalmente se acentuada), microcalcificações, margens irregulares, vascularização predominante ou exclusivamente central no Doppler, diâmetro anteroposterior maior que o transverso e encontro de linfonodos cervicais com características suspeitas
Sem distinção absoluta entre lesões benignas e malignas
Pseudonódulos: alteração da textura da glândula tireoide, muito comum em pacientes com Tireoidite de Hashimoto, formando uma área irregular que, à palpação, é semelhante a um nódulo
Características dos nódulos tireoidianos avaliadas:
· Ecogenicidade: como o nódulo reflete o som
· Nódulo hipoecogênico: reflete pouco o som, muito celulares e com pouco líquido
· Valor preditivo de malignidade: 50-63% -> se muito hipoecóico: 41,4-92,2%
· Nódulo hiperecogênico: brilho do nódulo à US representa a maior reflexão do som do tecido avaliado
· Nódulos isoecogênicos: ecogenicidade semelhante ao do parênquima tireoidiano
· Conteúdo sólido ou líquido
· Nódulos espongiformes: agregação de múltiplos componentes microcísticos (áreas líquidas) em + de 50% do volume do nódulo -> aspecto de colmeia (somente 1/360 nódulos espongiformes são malignos)
· Anecoico-cístico: conteúdo líquido e não gera eco (estrutura preta no US) -> tratamento em casos de questões estéticas ou quando paciente apresenta sintomas compressivos
· Margens: regulares ou não
· Halo: presença ou não de halo (área de edema) hipoecogênico contornando o nódulo
· Vascularização: se é um nódulo hipervascularizado e se essa vascularização é + central ou + periférica
· Forma 
· Calcificações
· Calcificação em Casca de Ovo: periférica, em torno de todo o nódulo, com sombra acústica posterior, normalmente benigna
· Calcificação grosseira: grande, com sombra acústica posterior
· Calcificação em Rabo de Cometa: característica de um grumo de coloide, de característica benigna
· Calcificação Puntiforme/Microcalcificações: sem sombra acústica posterior, + chance de malignidade 
Classificação ultrassonográfica ATA: 
· Lesão benigna: chance de malignidade < 1% -> nódulos puramente císticos
· Lesão de muita baixa suspeição: chance de malignidade <3% -> nódulos espongiformes e cistos com áreas sólidas em seu interior, mas sem características malignas
· Lesão de baixa suspeição: chance de malignidade entre 5-10% -> nódulos hiperecogênicos, com margens regulares, nódulos isoecoicos sólidos e nódulos parcialmente císticos, com áreas sólidas sem característica de malignidade
· Lesão de suspeição intermediária: chance de malignidade entre 10-20% -> nódulos hipoecogênicos sólidos, com margens regulares
· Lesão de alta suspeição: chance de malignidade >70-90% -> nódulos hipoecogênicos, sólidos, de margens irregulares e mal definidas, com presença de microcalcificações, + altos do que largos e com um linfonodo suspeito adjacente
· Alguns nódulos não são classificáveis pela ATA
Classificações TIRADS: avalia composição, ecogenicidade, forma, margens e focos de ecogênicos, pontuando o nódulo de acordo com as suas características
	
	Composição
	EcogenicidadeForma
	Margens
	Focos Ecogênicos/ Calcificações
	0
	Cístico ou quase completamente cístico ou espongiforme
	Anecóico
	+ largos que altos
	Lisas/ regulares/ bem definidas
	Nenhum/ artefato em Rabo de Cometa
	1
	Sólido cístico (misto)
	Hiperecogênicos/ isoecogênicos
	
	
	Macro calcificações (grosseiras)
	2
	Sólido ou quase completamente sólido
	Hipoecogênicos
	
	Lobuladas/ irregulares
	Calcificações periféricas (em ferradura)
	3
	
	Muito/ completamente hipoecogênicos
	+ altos que largos
	Invasão extratireoidiana
	Micro calcificações pontuadas
· TI-RADS 1: 0 pontos = nódulo benigno, sem indicação para realização da PAAF
· TI-RADS 2: 2 pontos = não é um nódulo suspeito e PAAF não está indicada
· TI-RADS 3: 3 pontos = nódulo suspeito intermediário, PAAF indicada se > 2,5cm e, > 1,5cm, é preciso acompanhar o seu crescimento
· TI-RADS 4: 4-6 pontos = nódulo moderadamente suspeito, sendo necessário realizar a PAAF se > 1,5cm, com + 1cm ele precisa ser acompanhado
· US no 1º, 2º, 3º, e 5º ano
· TI-RADS 5: 7 pontos ou + = nódulo considerado altamente suspeito, PAAF já indicada se >1cm, caso <1cm é preciso apenas acompanhar o seu crescimento 
· US anual por 5 anos
Considerações
· Medidas acuradas (3 dimensões) -> maior reprodutibilidade 
· Localização dos nódulos 
· Descrição de não + que 4 nódulos, com as maiores classificações TI RADS, independente do tamanho 
· Definição de crescimento: 20% de aumento em pelo menos 2 dimensões ou 50% do volume 
· Seguimento: não antes de 1 ano, exceto para câncer confirmado que estão em vigilância ativa 
· Número de nódulos a serem biopsiados: não + que 2, com maiores TI RADS
· Não recomenda uso de nódulo dominante -> o maior pode não ser o pior
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
Exame citológico -> melhor exame para distinguir entre lesões malignas e benignas 
Sensibilidade média 82% e especificidade média 92% 
Guiada por ultrassom, fácil, baixo custo e risco 
Principal limitação: neoplasias foliculares e células Hürtle (presentes tanto em nódulos benignos quanto malignos) 
	ATA
	Categoria risco
	Benigno 
	Muito baixo risco
	Baixo risco
	Risco intermediário
	Alto risco
	
	Risco malignidade
	<1% 
	< 3% 
	5-10 % 
	10 – 20%
	> 70 – 90% 
	
	Indicação PAAF
	Não recomendada
	≥ 2 cm (ou OBS sem PAAF) 
	≥ 1,5 cm
	≥ 1,0 cm
	≥1,0 cm
	TIRADS
	Categoria risco
	TR1: Benigno
	TR2: não suspeito
	TR3: baixa suspeita 
	TR4: suspeita intermediária
	TR5: Alta suspeita
	
	Risco malignidade
	0%
	0% 
	5,5 % 
	26%
	100%
	
	Indicação PAAF
	Não recomendada
	Não recomendada
	> 2,5 cm
	> 1,5 cm
	> 1,0 cm
· Excluído nódulo hipercaptante ou puramente cístico, a indicação da PAAF deve considerar a história clínica, o tamanho do nódulo e os achados ultrassonográficos (B)
· Quando repetir: 
· Resultado insatisfatório (B-I) ou indeterminado (B-III, IV): após 3 meses 
· Resultado benigno (B-II): Diretrizes atuais 
· US 6 a 24 meses após a PAAF inicial 
· Se aumento > 20% em pelo menos 2 dimensões 
· Se aumento > 50% volume 
· Se surgirem características de malignidade
· Falsos negativos: 1-2% 
Paneis moleculares
Para Bethesda III e IV (15-30% dos casos / 10-40% malignos) 
Mutações conhecidas: 
· BRAFV600E papilíferas menos diferenciados e anaplásicas 
· RET/PTC meta linfonodal; também em benignos 
· RAS folicular 
· PAX8/PPARγ folicular 
· TERT maior agressividade 
Tratamento
Risco de malignidade: acompanhamento Vs cirurgia 
· Bócio volumoso com sintomas compressivos, bócio mergulhante, suspeita de malignidade 
	Categorias BETHESDA
	Risco de malignidade (%)
	Conduta
	I
	Amostra não diagnosticada (> 6 grupos com 10 células epiteliais)
	Líquido cístico que não apresenta quase nenhuma célula tireoidiana
	1-4
	Nova PAAF dará o diagnóstico em 60-80 % dos casos
Cirurgia ou acompanhamento, dependendo das características US e condições clínicas do paciente
	II
	Benigno
	Bócio coloide ou tireoidite de Hashimoto
	0-3
	Acompanhamento (exceto se bócio muito volumoso com sintomas compressivos, desejo do paciente)
	III
	Atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado
	Quando algumas células apresentam algumas mutações (alterações no núcleo/nucléolo), mas não fecham diagnóstico de lesão maligna 
	5-15
	Repetir a PAAF -> persistindo BIII: cirurgia
· Dependendo das características do US e dos riscos do paciente, acompanhar
· Testes moleculares
	IV
	Neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular
	15-30
	Repetir PAAF e, se persiste essa classificação, paciente encaminhado para cirurgia ou testes moleculares
	V
	Suspeito de malignidade
	60-75
	Cirurgia = tireoidectomia total
	VI
	Maligno
	97-99
	
Acompanhamento: 
· Nódulos benignos
· Bethesda 2
· Bethesda 3: deve-se repetir a PAAF 
Cirurgia: em casos de disfunção tireoidiana, bócio volumoso com sintomas compressivos, bócio mergulhante e lesões malignas ou com suspeita de malignidade 
Nódulos tóxicos
Bócio uninodular tóxico, Adenoma tóxico, Doença de Plummer
Tumor benigno monoclonal, que cresce e produz T3 e T4 de forma autônoma, independente do TSH, sendo que os quadros de hipertireoidismo aparecem em nódulos >3cm
De malignidade <1%, pico de incidência entre 30-60 anos, acometendo 5 mulheres para cada homem 
Geralmente, inicia-se como um nódulo hipercaptante à cintilografia, mas o paciente em eutireoidismo -> com o passar do tempo e crescimento, o nódulo se torna autônomo e o paciente desenvolve hipertireoidismo
Maioria é um adenoma folicular, monoclonal, com mutação somática no gene do receptor do TSH
Sintomas: 
· Aparecimento de nodulação na região cervical anterior, notado pelo paciente ou familiares
· Geralmente sintomas do hipertireoidismo, quando presentes, menos exuberantes que na doença de graves
· Não apresentam as manifestações típicas de autoimunidade, como oftalmopatia e dermopatia pré-tibial
Diagnóstico: 
· TSH suprimido, T4 livre e T3 altos
· Hipertireoidismo subclínico: T4 e T3 normais com TSH baixo
· Ultrassonografia feita apenas para caracterização do nódulo, sem necessidade de PAAF
· Cintilografia: caracteristicamente, observa-se área de hipercaptação, com apagamento do restante da glândula tireoide 
Tratamento: 
· Tireoidectomia (lobectomia + istmectomia): nódulos volumosos com sintomas compressivos, pacientes + jovens (<18 anos) e aqueles que necessitam uma obtenção rápida do eutireoidismo -> reversão em 100% dos casos
· Radioiodoterapia: nódulos de até 5cm, paciente com contraindicação cirúrgica e aqueles + idosos -> reversão do hipertireoidismo em 75-85% dos casos
· Risco de hipotireoidismo: 11% no 1º ano, 33% em 5 anos e 49% em 10 anos -> risco menor do que para tratamento da Doença de Graves, uma vez que apenas o nódulo capta e sofre as consequências do iodo
· Drogas antitireoidianas: utilizadas, principalmente, em pacientes idosos, sem sintomas compressivas e com risco cirúrgico aumentando -> tratamento não curativo
· Injeção percutânea de etanol: múltiplas injeções dentro do nódulo tireoidiano, que geram dor local -> baixo custo 
· Ablação térmica com laser ou radiofrequência -> tem um bom resultado, mas são procedimentos caros
Bócio multinodular tóxico
Aumento progressivo e nodular da tireoide, na ausência de doença autoimune, malignidade ou inflamação, associado clinicamente a + de um nódulo
Associado fatores genéticos (mutações de origem policlonal, gene TSH-R etc.), ambientais e deficiência de iodo
Alta prevalência, principalmente em mulheres, idosos e pessoas com deficiência de iodo
Normalmente doença apresenta, incialmente, vários nódulos tireoidianos que vão aumentando ao longo da vida e alguns desses nódulos ficam autônomos e começam a produzir T3 e T4 por conta própria
Sintomas de início progressivo -> predominam os sintomas cardíacos (arritmias e IC) e compressivos 
Diagnóstico: 
· Ultrassonografia: geralmente, encontram-se 2 ou + nódulos
· TSH baixo e T3 e T4 que se elevam progressivamente, à medida que os nódulos se tornam autônomos
· Cintilografia: tireoide de aspecto heterogêneo, com áreas de autonomia funcional, com hipercaptação em um ou poucos nódulose hipocaptação no restante da glândula
· Se esses nódulos que se mostraram hipocapitantes (“frios”) apresentarem características suspeitas de malignidade ao US, deve-se realizar a PAAF -> PAAF não deve ser feita nos nódulos “quentes”, pois a chance de malignidade nesse caso é muito pequena
Tratamento: 
· Cirurgia: maioria dos casos, principalmente nos bócios volumosos ou mergulhantes, com sintomas compressivos, suspeita de malignidade, necessidade de correção de hipertireoidismo e hiperparatireoidismo concomitante
· Iodo radioativo: nos paciente sem condições cirúrgicas, com risco cirúrgico elevado, que não desejam operar ou que tenham idade avançada -> permite reversão do hipertireoidismo e redução do tamanho do bócio (em 30-50%), mas paciente precisa continuar sendo acompanhado, pois nódulo tireoidiano permanece
· Drogas antitireoidianas: tratamento contínuo, indicado para pacientes muito idosos, com baixa expectativa de vida e sem sintomas compressivos
Recomendações
	Indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer de tireoide, passado de exposição à radiação na infância ou adolescência, ou nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET (captação focal), são considerados de alto risco para malignidade tireoidiana
	B
	O TSH sérico deve ser solicitado na avaliação inicial do nódulo tireoidiano, principalmente para excluir a possibilidade de ele ser autônomo ou hipercaptante
	A
	Exceto em pacientes com suspeita clínica ou história familiar de CMT ou NEM 2, a dosagem da calcitonina sérica não é necessária
	C
	Medida da Tg sérica não é recomendada para definição da natureza benigna ou maligna do nódulo tireoidiano
	B
	A US cervical deverá ser realizada em todo paciente com nódulo tireoidiano
	A
	A cintilografia tireoidiana está indicada na suspeita de nódulo funcionante (TSH subnormal) (A) ou quando a citologia é sugestiva de neoplasia folicular (B)
	A/
B
	Cirurgia é recomendada se a citologia for suspeitar para malignidade (Bethesda V) ou maligna (Bethesda VI)
	A
	Quando a citologia sugere neoplasia folicular (Bethesda IV), a cintilografia com radioiodo é útil. Se o nódulo for hipercaptante, sua retirada não é necessária. Entretanto, nódulo hipocaptante ainda constitui uma indicação de cirurgia.
	B
	Se a citologia revela lesão folicular ou atipia de significa- do indeterminado (Bethesda III), recomenda-se a repetição da PAAF com intervalo de 3-6 meses. Se esse resultado persiste, a cirurgia está indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm. Pacientes com nódulo ≤ 2 cm e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica para câncer devem ser acompanhados
	C
	Se a amostra for inadequada para análise citológica (Bethesda I), recomenda-se a repetição da PAAF com intervalo de 3-6 meses, sempre guiada por US (B). Se o resultado persiste, a cirurgia está indicada em pacientes com alta suspeita clínica ou ultrassonográfica de malignidade ou nódulo > 2 cm. Pacientes com nódulo ≤ 2 cm e baixa suspeita clínica e ultrassonográfica para câncer devem ser acompanhados (C).
	B/
C
Tireoidite
	Tipo
	Etiologia
	Aguda ou supurativa
	Bacteriana, raramente fungos ou protozoários
	Subaguda
	Granulomatosa (de Quervain)
	Viral
	
	Linfocítica (indolor)
	Autoimune
	
	Pós-parto
	Autoimune
	Crônica
	Tireoidite de Hashimoto
	Autoimune
	
	Tireoidite de Riedel
	idiopática
Tireoidite aguda
Infecciosa, rara (glândula capsulada, muito vascularizada, rica em Iodo), incidência aumentada devida imunossupressão
Bacteriana (70% dos casos) -> Staphylococcus e Streptococcus
Início súbito, acometimento em geral assimétrico -> dor local, febre, sudorese e astenia -> geralmente sem sintomas de tireotoxicose + eritema de pele, intensa dor à palpação, flutuação
Leucocitose com desvio à esquerda, aumento VHS -> geralmente eutireoidiano
US para localização do abcesso ou processo supurativo (área hipoecogênica), PAAF com cultura do aspirado
Tratamento: antibioticoterapia específica, geralmente para cobrir germes gram positivos
Tireoidite subaguda granulomatosa de Quervain (TSAG)
Causa + comum de dor na tireoide anterior
Processo inflamatório autolimitado, maioria na 3ª-5ª década de vida, causado direta ou indiretamente por infecção viral -> geralmente IVAS -> tipicamente um paciente que teve quadro gripal, depois de 2/3 semanas, evoluiu com dor forte na região cervical anterior
Fases:
· Dolorosa, aguda inicial com tireotoxicose (2-6 semanas): tireotoxicose transitória resulta da liberação descontrolada de hormônio tireoidiano a partir da glândula inflamada que resolve espontaneamente -> paciente pode apresentar taquicardia, perda de peso e agitação
· Hipotireoidismo (devido destruição glandular, de semanas a meses): capacidades biosintéticas da glândula permanecem comprometidas
· Eutireoidismo
· Hipotireoidismo permanente (15%)
Dor no pescoço com ou sem irradiação para mandíbula e região superior do pescoço -> com sintomas sistêmicos + leves: febre, fraqueza, astenia, anorexia e mialgia
· Dor à palpação cervical, aumentada de tamanho, consistência firme
Hemograma (geralmente normal ou leucocitose leve), VHS (geralmente > 50 mm), função tireoidiana (varia com a fase)
Captação iodo (RAIU) caracteristicamente suprimida (geralmente < 1% e sempre < 5%)
Tratamento: AINES (alívio de dor e inflamação), corticoterapia (em caso de dor refratária), betabloqueadores (controle da tireotoxicose) -> não indicadas drogas antitireoidianas
Tireoidite subaguda linfocítica indolor 
Também pode cursas com 4 fases da Tireoidite de Quervain, mas paciente não apresenta dor na fase inicial
Captação do iodo 24h sempre baixa, anticorpos positivos em ~60% dos casos, VHS normal, sem leucocitose
Diagnóstico diferencial com doença de Graves (sem exoftalmia e captação baixa de iodo)
Hipotireoidismo residual em 30% dos casos, recidivas + frequentes
Tratamento sintomático com betabloqueadores
Tireoidite subaguda pós-parto
Prevalência de 1,1-16%
Desenvolvimento de disfunção tireoidiana em mulheres previamente eutireoidianas com 12 meses de gestação -> condição autoimune caracterizada pela infiltração linfocítica na glândula tireoidiana
· + comum em mulheres com anticorpos positivos no início da gravidez ou logo após o parto -> comum em mulheres com outras doenças autoimunes
3 apresentações: apenas tireotoxicose transitória (20-40%), apenas hipotireoidismo transitória (40-50%), tireotoxicose transitória seguida de hipo transitório e recuperação com eutireoidismo (20-30%)
RAIU baixa na fase de tireotoxicose
85% das mulheres com altos títulos de anticorpos
Hipotireoidismo permanente: 30-50% em 9 anos
Tratamento sintomático ou reposição de LT4 na fase de hipotireoidismo
Tireoidite de Hashimoto
+ frequente, origem autoimune, fatores genéticos 
Pode ser precipitada por excesso de iodo, drogas 
5-20x + em mulheres, qualquer idade, principalmente 40-60 anos 
Hipotireoidismo, bócio / atrofia 
A-TPO em 80-99%, A-Tg em 60% 
US alterações morfológicas, pseudonódulos
Tratamento: LT4 
Tireoidite de Riedel
Rara (0,05%), etiopatogênese desconhecida
Fibrose extensa da glândula, podendo acometer tecidos adjacentes
Clinicamente semelhante a linfoma ou carcinoma anaplásico da tireoide, bócio com consistência endurecida
Sintomas compressivos -> dor na região da glândula incomum
Hipotireoidismo se acometimento extenso
PAAF de difícil execução, diagnóstico geralmente por biopsia com exame histopatológico, que mostra fibrose extensa, comprometendo toda a glândula
Tratamento cirúrgico, curso lento e benigno
Tireoide e COVID-19
Destruição glandular direta pelo SARS-CoV-2 causando tireoidite subaguda atípica, indolor, tireotoxicose, às vezes com hipotireoidismo a seguir 
Precipitação de mecanismos imunomediados 
· Graves desencadeado pela tempestade de citocinas 
Hipofisite, eutireoideano doente (resposta fisiológica do organismo a um processo de estresse orgânico grave -> como se fosse um mecanismo de adaptação) -> TSH, T4 e T3 baixos -> de maneira transitória
· Sem benefício clínico de reposição
Referências
Goldman-Cecil. Medicine.26ed. 2020
Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: update on the Brazilian consensus Arq Bras Endocrinol Metab.2013; 57/4
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lAVÍNIA VASCONCELLOS PATRUS pena