Nódulo e Câncer de Tireoide

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SAI I – Endocrinologia Módulo 1 – Aula 3 Cecilia Antonieta 82 A 
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NÓDULOS E CÂNCER 
DE TIREOIDE 
NÓDULOS TIREOIDIANOS 
Lesão nodular no interior da glândula, distinta do 
parênquima, podendo ser palpável ou não. 
EPIDEMIOLOGIA 
PREVALÊNCIA aumenta com a idade; 
INCIDÊNCIA 4-7% em mulheres e 1% em homens. 
Exposição à radiação 
População geral – 4% a palpação 
20-76% em exames ultrassonográfico 
90% dos nódulos são benignos. 
CAUSAS 
Cistos (em geral coloides – líquido dentro na USG, 
sempre benigno), adenomas, carcinomas. 
ACHADOS CLÍNICOS SUGERINDO DIAGNÓSTICO 
DE CARCINOMA TIREOIDIANO 
MODERADA SUSPEITA idade < 20 anos ou > 70 anos, 
sexo masculino, nódulo > 4 cm ou parcialmente cístico, 
sintomas compressivos (rouquidão, disfagia). 
ALTA SUSPEITA história familiar de carcinoma medular, 
prévia radioterapia de cabeça e pescoço, crescimento 
rápido, nódulo muito firme, fixação do nódulo, paralisia 
das cordas vocais, linfoadenopatia, metástase à 
distância. 
FUNÇÃO TIREOIDIANA 
Pede-se TSH e T4l. 
HIPERTIREOIDISMO TSH suprimido e T4 elevado. Faz-se 
cintilografia para identificar se a causa é o nódulo. 
NÓDULO QUENTE hipercaptante, maligno. 
NÓDULO FRIO hipocaptante, faz-se USG e PAAF, 
quando necessário, a depender do resultado do USG. 
Benigno, acompanhar. 
NORMAL (BÓCIO NODULAR ATÓXICO) TSH e T4l nor-
mais. Faz-se USG e PAAF (punção aspirativa por agulha 
fina), quando necessário, a depender do resultado do 
USG. Diagnóstico: benigno, folicular ou maligno. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
CINTILOGRAFIA 
HIPERCAPTANTE (A) captação maior 
que o resto do parênquima. 
HIPOCAPTANTE (B) captação menor 
que o resto do parênquima, faz-se 
punção para ver se é benigno ou 
maligno. 
USG 
ESTRUTURA 
ECOGENICIDADE 
CALCIFICAÇÕES e 
CONTORNOS 
CARACTERÍSTICAS QUE SUGEREM MALIGNIDADE 
contorno irregulares e altura maior que largura; ecoge-
nicidade diminuída (hipoecóico); microcalcificações; in-
A 
B 
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vasão de estruturas adjacentes, por ex, musculatura an-
terior do pescoço; presença de linfonodos suspeitos; 
vascularização central. 
TIRADS 
Classificação feita pelo American Collegion Radiology 
em 2017 para estagiar nódulos da tireoide. 
O PAAF só deve ser feito a partir do TIRAD 3, se o nódulo 
for maior que 1,5 cm. 
CÂNCER DE TIREOIDE 
BEM DIFERENCIADO 90%. Papilífero, folicular – variante 
Hurtle (mais agressivo). 
POUCO DIFERENCIADO 9%. 
CARCINOMA MEDULAR associado a doenças endócri-
nas múltiplas (feocromocitoma e hiperplasia de parati-
reoide). 
ANAPLÁSICO mais raro, ocorre em pacientes mais 
velhos, sendo o pior prognóstico (sobrevida de cerca de 
1 ano, visto que destrói os tecidos por continuidade e 
gera muitas metástases). 
MISCELÂNIA 1%. Linfoma. 
GENÉTICA – MUTAÇÃO 
RET proto-oncogene, ligada a cerca de 20% dos carcino-
mas medulares (CMT), herança dominante. Indivíduos 
com carcinoma medular devem fazer a pesquisa genéti-
ca e nos familiares. 
NEOPLASIA ENDÓCRINA MÚLTIPLA (NEM) 
NEM 1 hiperparatireoidismo + tumor de pâncreas + 
tumor de hipófise. 
NEM 2A CMT + feocromocitoma + hiperparatireoidismo. 
NEM 2B CMT + feocromocitoma + neuromas + marfan. 
FAMÍLIA RAS oncogenes – carcinomas papilíferos. 
P53 gene supressor – carcinomas anaplásicos. 
 Papilífero Folicular 
Frequência Mais comum 2º mais comum 
Citologia 
Psamomas 
(calcificações) 
Não diferencia 
do adenoma 
Disseminação Linfática Hematogênica 
Risco Radiação Déficit de iodo 
Crescimento Lento Lento 
*Folicular é mais agressivo. 
RISCO DOS TUMORES 
 Baixo risco Alto risco 
Idade < 40 anos > 40 anos 
Sexo Feminino Masculino 
Invasão de capsular/ex-
tensão extratireoidiana 
Não Sim 
Metástases regionais ou 
à distância 
Não Sim 
Tamanho < 2 cm > 4 cm 
Grau de diferenciação Alto Baixo 
TRATAMENTO DOS TUMORES BEM 
DIFERENCIADOS 
PAPILÍFERO 
BAIXO RISCO < 1CM lobectomia + istimectomia. 
ALTO RISCO OU > 2CM tireodectomia total. 
LINFONODO PALPÁVEL OU < 15 ANOS tireoidectomia 
total + esvaziamento cervical. 
HISTÓRIA DE IRRADIAÇÃO tireoidectomia total 
independentemente do tamanho do tumor. 
FOLICULAR 
≤ 2 CM lobectomia + istimectomia e encaminha para 
histopatológico, se positivo – tireoidectomia total. 
> 2CM tireoidectomia total. 
SEGUIMENTO DOS CARC. BEM DIFERENCIADOS 
LOBECTOMIA E ISTIMECTOMIA microtumores, não 
se faz ablação com iodo radioativo. 
TIREOIDECTOMIA TOTAL faz-se ablação com iodo 
radioativo. Paciente fica com hipotireoidismo. 
Quando o TSH estiver acima de 30, faz-se uma PCI (Pes-
quisa de Corpo Inteiro – cintilografia do corpo inteiro) 
pós dose (verificar captação – detectar metástase). 
Dose supressiva iniciar, antes da cirurgia (pacientes com 
tumores de alto risco), com levotiroxina. 2-3 meses após 
dosar TSH (deixar > 2 – baixo risco e > 0,5 – risco 
elevado), FT4/ T4L, Tg, TgAb – ac. 
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9 MESES-1 ANO APÓS CIRURGIA dosar TSH, T4L, Tg, 
TgAb e USG da região cervical. 
Tg INDETECTÁVEL E USG NORMAL repetir TSH, T4l, 
Tg, TgAb e USG cervical anualmente. 
Tg = 1-2 ng/ml dosar Tg 1-3 anos após rhTSH. Caso Tg 
aumente, supender levotiroxina (L-T4) e administrar 
iodo 131 (radioativo) – 100 mCi. 
Tg > 2 ng/ml suspender L-T4. Administrar iodo 131 
(radioativo) – 100 mCi. 
CARCINOMA MEDULAR DE TIREOIDE 
80% dos casos são esporádicos, enquanto 20% é familiar 
(proto-oncogene RET – ligado a doenças endócrinas 
múltiplas). 
MARCADOR calcitonina, deve-se dosar também o CEA 
(antígeno carcinoembrionário). 
QUADRO CLÍNICO pode cursar com diarreia, hipercalce-
mia e HAS. 
Doença de difícil cura. 
TRATAMENTO tireoidectomia total + ressecção de 
cadeia cervical. 
Existem algumas drogas, entretanto são altamente 
tóxicas, tendo que retirar a cada sintomas que aparece 
(diarreia, etc). 
Acompanhar calcitonina e USG anualmente. 
Pesquisar no paciente o gene RET – se positivo, 
pesquisar na família. 
CARCINOMA ANAPLÁSICO 
Pior prognóstico, péssima resposta terapêutica (invade 
traqueia, esôfago), massa de crescimento rápido, maio-
ria morre em 6 meses, mortalidade em 1 ano próxima a 
100%. 
TRATAMENTO tireoidectomia total se possível (não há 
tempo) ou cirurgia descompressiva/traqueostomia. 
COMPLICAÇÕES DA TIREOIDECTOMIA 
HIPOTIREOIDISMO mais comum, deve-se 
suplementar hormônios continuamente. 
HIPOPARATIREOIDISMO as vezes tem-se que tirar a 
paratireoide também – acompanhar o cálcio. Sintomas 
de hipocalcemia: câimbras, parestesia, formigamento, 
Sinal de Trousseau e Chevosteck. 
LESÃO DO LARINGEU RECORRENTE rouquidão 
(unilate-ral) e insuficiência respiratória (bilateral). 
LESÃO DO LARINGEU SUPERIOR perda da potência 
da voz e do timbre. 
QUESTÕES 
Nos pacientes com nódulos e com níveis hormonais normais: 
a) A cintilografia deve ser feita de rotina (somente em nódulos 
com hipertireoidismo). 
b) A dosagem de calcitonina sérica deve ser realizada. 
c) A história pessoal nada acrescenta ao diagnóstico. (Histórico 
de câncer e radiação são importantes). 
d) O PAAF é o método inicial mais importante para o 
diagnóstico. 
e) Os nódulos múltiplos (únicos) estão associados ao maior 
risco de câncer. 
Paciente traz para a consulta um USG, solicitada por seu 
clínico, que mostra um nódulo sólido com 1,6cm, Hipoecoico, 
sem halo periférico, com microcalcificaç-ões e contorno 
irregular. Na palpação da tireoide o nódulo não é percebido. 
Nessa situação deve-se adotar a seguinte conduta: 
a) Tratar com tiroxina em doses para suprimir o TSH e assim 
provocar uma involução do nódulo, já que este tem 
característica de benignidade na USG. 
b) Indicar tireoidectomia, pois o nódulo tem característica de 
malignidade ao USG. 
c) Observar e fazer novo USG de 3 em 3 meses. 
d) Fazer PAAF e em seguida administrar 30mCi de iodo 
radioativo. (iodo – diagnóstico) 
e) Dosar TSH e T4 livre e realizar PAAF.Na investigação dos nódulos da tireoide, a PAAF tem sido 
realizada em larga escala por ser um exame pouco invasivo e 
de alta sensibilidade e especificidade. Contudo, esse método 
Tireoglobulina enzima produzida somente na tireoi-
de, marcador de aparecimento de metástase. Deve 
ficar entre 0,1 e 0,2 ng/mL nos pacientes que 
realizaram tireoidectomia total, se começar a subir 
é indicativo de metástase. Dosar também anti-
tireoglobulina. 
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diagnóstico não é capaz de fazer diagnóstico pré-operatório 
em pacientes portadores de carcinoma do tipo: 
a) Folicular 
b) Medular 
c) Papilífero 
d) Anaplásico 
Mulher, 38 anos, com nódulos da tireoide à direita foi 
submetida à PAAF que revelou lesão com padrão folicular fez 
hemitireodectomia à direita. O exame da peça cirúrgica 
revelou tratar-se carcinoma folicular. Nessa situação, a 
paciente: 
a) Deverá se submeter a nova cirurgia para a retirada da outra 
metade da glândula. 
b) Deverá ser submetida ao hipotireoidismo para elevar o TSH 
acima de 30 um/ml e fazer ablação com iodo radioativo. 
c) Deverá se submeter a iodo radioativo imediatamente. 
d) Deverá evitar fazer novas reintervenções e partir para 
tratamento com levotiroxina em dose supressiva. 
Paciente do sexo masuclino apresenta um nódulo tireoidiano 
de 2,5 cm de diâmetro em lobo esquerdo. Na invetigação 
diagnóstica o resultado da análise citopatológico da PAAF 
mostra células com citoplasma pálido e microcalcficações. 
Esses achados são altamente sugestivos da seguitne afecção: 
a) Bócio coloide. 
b) Bócio adenomatoide. 
c) Tumor folicular. 
d) Carcinoma papilífero. 
e) Tireoidite de Hashimoto. 
A fadiga vocal e a perda de timbre da voz após uma 
tireoidectomia levam a suposição de: 
a) Lesão do nervo vago. 
b) Lesão do nervo Laringeu recorrente. 
c) Secção da cartilagem cricoide. 
d) Lesão do nervo Laringeu superior. 
e) Pólipo de corda vocal.