Covid-19 na pediatria

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Pediatria, 07.04.22, semana 01.
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NÃO são todos os pacientes que evoluem com insuficiência cardíaca em SIM-P.
A SIM-P é uma infecção tardia, não ocorrendo junto aos sintomas, sendo pós-infecciosa, de 2 a 4 semanas após. 
A reavaliação é muito importante nos casos que não estão graves no momento da avaliação e deve ser em 24-48 horas após.
Na SIM-P o tratamento nos casos mais graves é feito com corticoide e imunoglobulinas, sendo que o corticoide deve ser feito nas primeiras 24 horas após o diagnóstico.
Comum na SIM-P e NÃO é comum na doença de Kawasaki hipotensão ou choque.
Kawasaki tem quadro mais arrastado e comprometimento das coronárias, já a SIMP é comum haver evolução para hipotensão ou choque.
Assistência neonatal na sala de parto e alojamento conjunto no contexto de infecção pelo novo coronavírus: quando o RN nasce na sala de parto e a mãe está com covid-19 o ideal é transferir para outra sala para os cuidados, mas se não tiver outra sala o ideal é ter no mínimo 02 metros de distância. Na mulher com covid-19 o clampeamento do cordão dependerá da vitalidade do bebê, o que não faz é o contato pele a pele. Mãe com covid-19 deve ser isolada (leito privativo) e para a alta é normal, 48 horas, se o RN estiver bem. 
Situações que geram aerossóis no covid-19: IOT, VPP e aspiração. E pacientes na UTI que serão manipulados.
Adenite mesentérica aumento dos linfonodos, diagnóstico muito comum, é como se desse uma íngua na parte intestinal. Não tem muita conduta, o tempo resolve, mas pode passar antiinflamatório.
Covid-19 em crianças e adolescentes
Em dezembro de 2019, um novo coronavírus, denominado SAR-CoV-2, surgiu na China, associado a grupos de pacientes com pneumonia, epidemiologicamente ligados à cidade de Wuhan. O genoma foi sequenciado rapidamente e mostra correspondência de 86,9-89% com um coronavírus encontrado em morcegos. A origem está sendo investigada.
Rápida disseminação pelo mundo 11 de março de 2020 foi definido pela OMS pandemia.
A Covid-19 tem se apresentado com diferentes níveis de gravidade, desde formas assintomáticas de infecção até quadros de grave insuficiência respiratória e morte, particularmente em pessoas com mais de 60 anos de idade e em portadores de comorbidades. 
Um dos fatores mais intrigantes da Covid-19 é o pequeno percentual de crianças e adolescentes, que, uma vez infectados, apresentam formas graves da doença. Esse mesmo fenômeno já havia sido observado nos surtos de SARS de 2002 a 2003 e no de MERS em 2013. Destaque-se que os quadros relatados até o momento em crianças são em sua grande maioria leves a moderados, com baixa taxa de complicações. 
Várias hipóteses foram formuladas para tentar explicar esse fenômeno, porém as razões ainda são incertas (menor expressão de receptores ao vírus, exposição recente a outros coronavírus – proteção cruzada, imunidade inata mais desenvolvida, entre outros). 
1. Conhecer as características epidemiológicas da Covid-19 no Brasil, com ênfase na população pediátrica.
No Brasil, infelizmente temos registrado uma das mais elevadas taxas de mortalidade populacional da Covid-19 em crianças e adolescentes. De acordo com dados do MS, até o fim do mês de setembro de 2021 houve 2.345 casos de mortes confirmadas pela doença em menores de 19 anos, sendo 5-15 vezes maiores que nos EUA e no Reino Unido no mesmo período.
A epidemiologia da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica no Brasil, de acordo com recente publicação, mostra que, entre 652 casos reportados, a idade mediana foi de 5 anos; 57,1% eram do sexo masculino e 52% de raça/cor da pele parda; 6,4% evoluíram a óbito (uma letalidade muito superior à registrada na Europa ou nos EUA).
Outra importante característica da Covid-19 é a chamada Covid-19 longa, quadro caracterizado pela persistência de sintomas relacionados à doença por muitos meses após a fase aguda. Os resultados dos estudos de seguimento de crianças e adolescentes acometidos pela Covid-19 ainda estão em curso, para fornecer evidências mais robustas do real impacto da Covid-19 longa no grupo pediátrico. Entretanto, os primeiros achados parecem apontar para uma carga muito menor nas crianças quando comparadas aos dados de seguimento de adultos. No principal estudo até agora publicado, menos de 5% das crianças mostraram persistência de sintomas da doença por pelo menos 28 dias. Nesse mesmo estudo os autores constataram que a carga de sintomas nessas crianças não aumentou com o tempo, e a maioria se recuperou no dia 56.
2. Conhecer as maneiras de transmissão da doença.
Evidências de transmissão do SARS-CoV-2 em 05 tópicos:
- Transmissão pela via respiratória é a predominante;
- Transmissão por meio do contato direto e por fômites, apesar de provável, raramente ocorre;
- Infecção transplacentária tem sido documentada, mas a transmissão vertical é incomum;
- Mesmo que vírus vivos tenham sido isolados na saliva e fezes, e o RNA viral identificado em sêmen e sangue de doares, não há casos relatados de transmissão pelas vias fecal-oral, sexual ou sanguínea;
- Animais como cães e gatos, ferrões e outros podem se infectar e transmitir uns para os outros e potencialmente para humanos que convivam com eles.
A transmissão pessoa a pessoa acontece tanto por pessoas assintomáticas como sintomáticas. A transmissão do vírus a contactantes se inicia desde 2 dias antes dos primeiros sintomas, sendo estimado que quase metade das infecções secundárias pode ser causada no período pré-sintomático.
3. Conhecer as manifestações clínicas da doença e estabelecer os diagnósticos diferenciais.
Os sinais e sintomas observados em crianças são, em boa parte dos casos, os comuns de uma síndrome gripal, como febre, tosse, congestão nasal, coriza, dor de garganta, podendo também ocorrer, em menor proporção dos infectados, aumento da frequência respiratória, sibilos e pneumonia.
Sintomas gastrointestinais como vômito e diarreia são mais comuns nas crianças do que em adultos.
A maioria das crianças e adolescentes apresentam um curso benigno e autolimitado, mas podem ocorrer casos exuberantes e graves. O lactente e o paciente imunodeprimido podem apresentar apenas febre como sintoma clínico. Dispneia é um sinal de alerta para casos graves e críticos.
Os pacientes apresentaram uma síndrome inflamatória multissistêmica, com manifestações clínicas e alterações dos exames complementares similares às observadas em crianças e adolescentes com síndrome de Kawasaki, Kawasaki incompleto e/ou síndrome do choque tóxico (maior vezes por staphylo) diagnósticos diferenciais.
Doença de Kawasaki incompleta: clínica semelhante a DK completa, porém, em frequência diferente. Toda criança que apresente febre por 5 dias ou mais, associada a 2 ou 3 critérios clínicos adicionais, deve ser mais bem investigada para afastar a hipótese de DKI. E essa investigação deve ser feita com base em exames laboratoriais e ecocardiograma.
Síndromes causadas por S. aureus (choque tóxico): febre alta, manifestações cutâneas com descamação plantar e palmar e exantema, vômito, diarreia, confusão mental, queda rápida da pressão sanguínea e choque.
Choque: trombocitopenia, disfunção renal e hepática.
	Quadro 1 Classificação da apresentação clínica da Covid-19
	Quadro leve ou não complicado
	· Sintomas inespecíficos, como febre, tosse, dor de garganta, congestão nasal, diminuição do estado geral, dor de cabeça, dor muscular, dor abdominal ou diarreia.
· Não há sinais de desidratação, sepse ou dificuldade respiratória.
	Quadro moderado (infecção de vias aéreas baixas sem hipoxemia)
	· Tosse, dificuldade respiratória com taquipneia, mas sem sinais de gravidade clínica ou pneumonia grave.
· Critérios de taquipneia (em respirações/minuto):
· < 2 meses, ≥ 60 rpm.
· 2-11 meses, ≥ 50 rpm.
· 1-5 anos, ≥ 40 rpm.
· adultos/adolescentes > 30 rpm.
· Saturação em ar ambiente > 92%.
· Pode ou não haver febre.
	Quadro grave (infecção de vias aéreas baixas com hipoxemia)
	· Tosse ou dificuldade respiratória e pelo menos um dos seguintes aspectos:
· Cianose central ou SpO2 < 92% (< 90%em RN prematuros).
· Desconforto respiratório grave: gemido, batimento nasal, retração supraesternal, retração intercostal intensa ou balancim.
· Incapacidade ou dificuldade na alimentação.
· Diminuição do estado de consciência, letargia ou perda de consciência ou convulsões.
· Taquipneia acentuada (em respirações/minuto): ≥ 70 rpm em crianças menores de 1 ano; ≥ 50 rpm em crianças de mais de 1 ano.
· PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg.
· O diagnóstico é clínico. As imagens de raio x de tórax podem excluir complicações (atelectasia, infiltrados, derrame).
	Outras manifestações graves
	· Distúrbios da coagulação (tempo prolongado de protrombina e elevação do D-dímero), dano do miocárdio (aumento das enzimas do miocárdio, alterações de ST-T no eletrocardiograma, cardiomegalia e insuficiência cardíaca), insuficiência renal, disfunção gastrointestinal, elevação de enzimas do fígado e rabdomiólise.
	SRAG
	· Critérios clínicos do quadro respiratório grave.
· Inicialmente: imagem radiológica nova ou piora da imagem dos 10 dias anteriores.
· Raio x, US ou TC de tórax, ou ECO: novo(s) infiltrado(s) uni/bilateral(ais) compatível(eis) com envolvimento agudo do parênquima pulmonar.
· Origem do edema pulmonar: insuficiência respiratória na ausência de outra etiologia, como insuficiência cardíaca (descartada pela ecocardiografia) ou sobrecarga de volume.
· Oxigenação (OI e OSI):
· VNI de 2 níveis ou CPAP ≥ 5 cmH2O através de uma máscara facial: PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg ou SpO2/FiO2 ≤ 264.
· SDRA leve (ventilação invasiva): 4 ≤ OI < 8,5 ≤ OSI < 7,5.
· SDRA moderada (ventilação invasiva): 8 ≤ OI < 16 7,5 ≤ OSI < 12,3.
· SDRA grave (ventilação invasiva): OI ≥ 16 OSI ≥ 12,3.
	Sepse
	1. Infecção suspeita ou comprovada e ≥ 2 critérios SIRS, dos quais um deve ser temperatura anormal ou contagem de glóbulos brancos anormais (os outros 2 critérios são taquipneia e taquicardia ou bradicardia em < 1 ano).
2. É grave se houver disfunção cardiovascular, SDRA ou disfunção ≥ 2 dos outros órgãos.
	Choque séptico
	1. Suspeita de infecção (pode ter hipotermia ou hipertermia) e apresentar sinais de hipoperfusão periférica, como hipotensão (PAS < percentil 5 ou > 2 DP abaixo do normal para a idade) ou 2-3 dos seguintes: estado mental alterado; taquicardia ou bradicardia (FC < 90 bpm ou > 160 bpm em bebês e FC < 70 bpm ou > 150 bpm em crianças); enchimento capilar lentificado (> 2 segundos) ou evidência de vasodilatação com pele quente e pulsos amplos; taquipneia; pele manchada ou erupção petequial ou purpúrica; aumento de lactato, oligúria.
2. Se forem necessárias drogas vasoativas para manter a pressão sanguínea e a perfusão adequadas após uma expansão correta do volume.
	SIM-P
	Crianças e adolescentes de 0-19 anos com as manifestações clínicas de:
1. Febre ≥ 3 dias (medida ou referida).
E
1. Dois dos seguintes sinais e sintomas clínicos:
I. erupção cutânea ou conjuntivite não purulenta bilateral ou sinais de inflamação mucocutânea (oral, mãos ou pés);
II. hipotensão ou choque;
III. características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados de ecocardiografia ou troponina/NT-pró-BNP elevada);
IV. evidência de coagulopatia (por PT, PTT, dímeros-d elevados);
V. manifestações gastrointestinais agudas (diarreia, vômito ou dor abdominal).
E
1. Marcadores elevados de inflamação, como PCR ou VHS.
E
1. Excluídas outras causas infecciosas, como sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócico ou estreptocócico (de forma comprovada).
E
1. Evidência de: infecção pelo SARS-CoV-2 (RT-PCR, teste de antígeno ou sorologia positiva) ou contato provável com pacientes com Covid-19.
	SRAG: síndrome respiratória aguda grave; SIM-P: síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica, temporalmente associada à Covid-19; rpm: respirações por minuto; RN: recém-nascidos; Pa: pressão arterial; US: ultrassonografia; ECO: ecocardiograma; OI: índice de oxigenação; OSI: índice de oxigenação usando SpO2; VNI: ventilação não invasiva; CPAP: continuous positive airway pressure; FiO2: fração inspirada de oxigênio; SpO2: saturação do oxigênio; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo; SIRS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica; PAS: pressão arterial sistólica; DP: desvios padrão; FC: frequência cardíaca; bpm: batimentos por minuto; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação.
Fonte: adaptado de: Ministerio de Sanidad. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el nuevo coronavirus.30
4. Conhecer o espectro clínico da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P).
No final de abril de 2020, sociedades de pediatria da Europa emitiram um alerta reportando a identificação de uma nova apresentação clínica em crianças e adolescentes, possivelmente associada com a Covid-19.
Essa doença foi denominada síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica, temporalmente associada à Covid-19 (SIM-P).
As crianças e os adolescentes, em casos raros, desenvolvem um quadro clínico associado a uma resposta inflamatória tardia e exacerbada, que geralmente ocorre 2-4 semanas após a infecção pelo vírus SARS-CoV-2.
É uma síndrome potencialmente grave, e grande parte dos casos necessita de admissão em unidades de terapia intensiva (UTI).
A doença apresenta amplo espectro clínico, com acometimento multissistêmico, e os sintomas podem incluir: febre persistente, manifestações gastrointestinais, conjuntivite bilateral não purulenta, sinais de inflamação mucocutânea, além de acometimento cardiovascular frequente. Os casos mais graves evoluem para o choque, com necessidade de suporte hemodinâmico, podendo, em determinadas situações, evoluir para o óbito. As manifestações respiratórias estão de forma geral presentes em menor frequência dos casos quando comparadas às manifestações gastrointestinais e/ou cardiovasculares.
Os casos de SIM-P reportados apresentam elevação dos marcadores de atividade inflamatória e exames laboratoriais que indicam infecção recente pelo SARS-CoV-2 (por provas virológicas ou sorologia: IgM e IgG) ou vínculo epidemiológico com caso confirmado para Covid-19. 
Quais exames solicitar para verificar marcadores inflamatórios: VHS, PCR e PCT (pró-calcitonina).
A OMS publicou um documento sugerindo uma definição de caso preliminar para essa síndrome multissistêmica temporariamente associada à Covid-19, sendo estes critérios imediatamente adotados pelo Ministério da Saúde no Brasil, em documento publicado em parceria com a Sociedade Brasileira de Pediatria: 
- Crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com febre ≥ 3 dias.
E dois dos seguintes:
- Exantema ou conjuntivite não purulenta bilateral ou sinais de inflamação mucocutânea (orais, mãos ou pés).
- Hipotensão ou choque.
- Características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados do ecocardiograma ou elevações de troponina/pró-BNP (peptídeo natriurético = BNP)).
- Evidência de coagulopatia (TP, TTPA, D-dímero elevado).
- Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, vômito ou dor abdominal).
E
- Marcadores elevados de inflamação, como velocidade de hemossedimentação (VHS), PCR ou procalcitonina.
E
- Nenhuma outra causa de inflamação microbiana, incluindo sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócica ou estreptocócica.
E
- Evidência de Covid-19 (RT-PCR, teste antigênico ou sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com Covid-19.
· Fatores de risco para Covid-19 grave
- Crianças menores de 01 ano de idade;
- Portadores de cardiopatias; CIV (comunicação intraventricular), persistência do canal arterial (PCA), tetralogia de Fallow (T4)
- Portadores de pneumopatias; Asma, bronquiolite, fibrosecistica
- Portadores de hemoglobinopatias; Anemia falciforme, talassemia
- Portadores de encefalopatias; encefalopatia hipoxica isquêmica, encefalopatia bilirrubínica
- Portadores de nefropatias; síndrome nefrítica e nefrótica
- Portadores de hepatopatias; Hepatite B, C ou A 
- Imunodeprimidos (doenças congênitas ou adquiridas); 
- Diabéticos; Principalmente tipoI, porém, com o aumento dos casos de obesidade está ocorrendo um aumento significativo da DM II
- Gestantes, puérperas e pessoas com obesidade.
· Classificação clínica para manejo e tratamento
- Assintomático: sem quaisquer sintomas clínicos.
- Leve: aqueles com febre, fadiga, mialgia e sintomas de infecções agudas do trato respiratório.
- Moderado: pneumonia, febre e tosse, sibilância, mas sem hipoxemia.
- Grave: febre, tosse, taquipneia, saturação de oxigênio inferior a 92%, sonolência.
- Crítico: progressão rápida para síndrome respiratória aguda grave (SRAG) ou insuficiência respiratória, necessitando de suporte ventilatório invasivo e admissão em UTI.
· Diagnóstico laboratorial
Padrão-ouro de infecção aguda pelo SARS-CoV-2: PCR em amostra de nasofaringe. Nos primeiros dias após o início dos sintomas.
Métodos moleculares de amplificação de ácido nucleico (NAAT) rapidez nos resultados.
Testes rápidos de detecção antigênica. Rapidez em até 15 minutos resultado disponível, menos custo e a acessibilidade. 
Métodos sorológicos: IgM e IgG. Diagnóstico tardio, idealmente, para diagnóstico de SIM-P.
Achados inespecíficos: leucopenia, linfopenia e aumento nas provas de atividade inflamatória e nas dosagens de D-dímero.
Alterações radiológicas: mais discretas do que em adultos, caracterizadas pela presença de infiltrados subpleurais, condensações em halo uni ou bilaterais.
Alterações tomográficas: quando presentes, são bastante diversas e inespecíficas, incluindo opacidades em vidro fosco esparsas e irregulares e/ou infiltrados no terço médio ou periferia do pulmão ou subpleurais.
· Conduta
- Casos assintomáticos ou leves: direcionar para UBS e sem fatores de risco.
Coletar swab de nasofaringe/secreção traqueal se FR + suspeita de covid-19.
Orientar as medidas de isolamento e cuidados domiciliares.
Sinais e sintomas de agravamento e orientar procedimentos de reavaliação.
NÃO FAZER MEDICAÇÕES.
- Casos moderados:
Avaliar caso a caso a necessidade de hospitalização.
Nos casos moderados é fundamental descartar complicações.
Solicitar exames complementares a depender da condição clínica.
NÃO prescrever corticoide ou imunoglobulina.
Administrar antibiótico somente se houver suspeita de coinfecção bacteriana.
Orientar sintomáticos, preferencialmente, dipirona e paracetamol. Os estudos envolvendo anti-inflamatórios não hormonais (AINH) ainda são insuficientes para recomendações, portanto, se recomenda evitar.
Teleconsulta/videoconferência ou reavaliação ambulatorial. Nunca dar alta para ficar, ideal reavaliar em 24-48 horas.
- Casos graves ou críticos
Indicar internação. Coletar swab.
Solicitar exames complementares: HMG, PCR, HMC, enzimas hepáticas (TGO e TGP lesão hepática/estrutural e de função hepática: albumina, TAP, PTTK, bilirrubina), U/C, gasometria, Na, K, Ca/Cai, P, Mg. Coagulograma, D-dímero, troponina, CPK, CPK-MB, ferritina e outros a depender da condição clínica.
Raio-x de tórax (PA e perfil) e/ou USG de tórax e TC de tórax.
Terapias de suporte: 
Antibiótico: se choque séptico ou quando for considerada a coinfecção bacteriana.
Prescrever corticoide.
Avaliar o uso de enoxaparina/heparina. Risco de eventos tromboembólicos com D-dímero e outros marcadores aumentados.
Uso de imunoglobulina humana intravenosa (IGIB), corticoide e AAS nos quadros SIM-P.
· Conduta – SIM-P
A identificação precoce do quadro é importante.
A internação hospitalar frequente a admissão em UTI.
Crianças + acometimento respiratório: oxigenoterapia e ATB de amplo espectro não pode ser postergada.
- Para crianças com menor gravidade: gamaglobulina intravenosa se não for possível utilizar gamaglobulina utilizar AAS.
- Para casos moderados: a orientação é gamaglobulina IV + metilprednisolona ou prednisonola/prednisona. Corticoide deve ser prescrito nas primeiras 24 horas do diagnóstico.
- Para casos graves: a orientação é gamaglobulina IV + metilprednisolona (pulsoterapia 30mg/kg/dia).
SIM-P moderados ou graves heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) deve ser considerada.
5. Estabelecer quais as recomendações para a assistência ao recém-nascido na sala de parto de mãe com COVID-19 suspeita ou confirmada.
Os relatos e séries de casos, provenientes em geral do primeiro epicentro da epidemia, a China, sugerem que, diferente de outras infecções por coronavírus e da H1N1, o acometimento em gestantes é similar ao de adultos da mesma faixa etária.
Até o momento, não há relato de maior gravidade clínica nas gestantes nem de aumento de intercorrências obstétricas nas gestantes infectadas pelo SARS-CoV-2. Da mesma forma, série extremamente limitada de casos não mostra presença do vírus em placenta, líquido amniótico, sangue do cordão umbilical ou leite materno. Assim, os dados existentes até o momento, embora ainda muito pouco sólidos do ponto de vista científico, sugerem não haver transmissão vertical mãe-concepto.
Diante desse quadro inicial, a preocupação no atendimento ao recém-nascido cuja mãe tem a suspeita ou a comprovação da infecção pelo SARS-CoV-2 está voltado a duas vertentes:
1) evitar a infecção do RN após o nascimento;
2) evitar a infecção dos profissionais de saúde presentes na sala de parto.
É nesse contexto que o Programa de Reanimação Neonatal, com base nas informações disponíveis até 25 de março de 2020, sugere as medidas abaixo delineadas no atendimento aos recém-nascidos de gestantes com suspeita ou comprovação de COVID-19.
Quanto à chance de transmissão do coronavírus logo após o nascimento: 
− A via de transmissão pessoa a pessoa do novo coronavírus (SARS-CoV-2) é por gotículas respiratórias ou contato;
− É possível a exposição perinatal do RN ao vírus no momento do parto vaginal, com base na detecção do novo coronavírus (SARS-CoV-2) nas fezes e urina das pacientes;
− RN apresentam risco de infecção por contato com mãe infectada após o nascimento, independentemente do tipo de parto;
− A VPP, a intubação traqueal e o CPAP aplicados no RN são procedimentos geradores de aerossóis.
Todos os profissionais devem estar devidamente paramentados (EPIs).
· Anamnese
Detalhada e identificar os fatores de risco perinatais associados à possibilidade de o RN precisar de ajuda para a transição respiratória e cardiocirculatória ou procedimentos de reanimação.
· Local de atendimento ao RN
Sempre que possível prestar os primeiros cuidados ao RN em sala separada da que está mãe. Quando não for possível, distância mínima de 2 metros.
· Equipamentos
Todo o material necessário para a reanimação/estabilização do RN deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso, antes do nascimento, evitando- -se buscar/introduzir ou levar material entre diferentes locais durante o atendimento do RN. Se houver necessidade de material extra, a equipe que está na sala para assistência ao RN de mãe suspeita ou positiva para COVID-19 não deve sair da sala. O material necessário deve ser entregue à equipe por um profissional que está fora da sala.
· Equipe e uso de EPI
Equipe deve ser adequada e mínima.
A equipe deve realizar frequentemente a higiene das mãos com água e sabonete líquido ou preparação alcoólica (70%).
A equipe que assiste ao RN deve estar paramentada com EPI para precauções de contato, gotículas e aerossóis: avental descartável e impermeável de mangas longas, luvas de procedimento, óculo de proteção ou protetor facial, gorro, máscara N95 ou PFF-2.
A equipe deve se paramentar antes de entrar na sala de parto.
· Clampeamento do cordão umbilical
Em RN com idade gestacional ≥34 semanas com respiração adequada e tônus muscular em flexão ao nascimento, clampear o cordão umbilical 1 a 3 minutos depois da sua extração completa da cavidade uterina. O neonato NÃO DEVE ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período.
Em RN com idade gestacional <34 semanas que começou a respirar ou chorar e se está ativo, indica-se aguardar 30 a 60 segundos antes de clampear.
Se a circulação placentária não estiver intacta (descolamento prematuro, placenta prévia ou rotura ou prolapso ou nó verdadeiro de cordão) ouse o RN não inicia respiração ou não mostra tônus muscular em flexão, recomenda-se clampeamento imediato.
· Assistência ao RN com boa vitalidade ao nascer
Se, ao nascimento, o RN ≥34 semanas estiver respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa vitalidade, NÃO fazer contato pele-a-pele entre RN e mãe. Após o clampeamento do cordão, o RN é levado à mesa de reanimação em campos aquecidos para a realização dos procedimentos de rotina do serviço.
O RN <34 semanas é levado à mesa de reanimação em capôs aquecidos e posicionado sob fonte de calor radiante, sendo envolto em saco plástico transparente e colocada a touca dupla.
A decisão do melhor local para manter o RN após o cuidado inicial e antes da admissão no alojamento conjunto ou na unidade neonatal depende das condições locais de cada maternidade. Como o RN não deve ficar em contato pele-a-pele com a mãe, pode ser necessária a permanência em incubadora até sua transferência à unidade neonatal ou até que mãe e RN sejam transferidos ao alojamento conjunto. A indicação de banho na primeira hora de vida deve ser individualizada de acordo com as condições de cada instituição.
· Assistência ao RN que necessita de procedimentos de estabilização/reanimação neonatal
Os passos iniciais da reanimação, as indicações e aplicação de VPP, de intubação traqueal, o uso do CPAP, a realização de massagem cardíaca e a administração de medicações seguem as diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal da SBP de 2016 e estão detalhadas nessas diretrizes e no Manual de Reanimação Neonatal da AAP de 2018.
· Transporte do RN para alojamento conjunto ou unidade neonatal
O transporte do RN para qualquer lugar do hospital, seja Alojamento Conjunto, Unidade de Cuidados Intermediários ou Cuidados Intensivos Neonatais, deve ser realizado em incubadora de transporte própria para recém-nascido. É fundamental a limpeza adequada da incubadora após cada uso. Uma vez no alojamento conjunto ou na unidade neonatal, os cuidados do RN e as orientações quanto à amamentação encontra-se na nota técnica Nº 7/2020-DAPES/SAPS/ MS de 19/03/2020.
Enfatizamos que o atendimento ao RN cuja mãe tem a suspeita ou a comprovação da infecção pelo SARS-CoV-2 visa evitar a infecção do RN após o nascimento e evitar a infecção dos profissionais de saúde presentes na sala de parto e, para isso, é importante seguir as instruções da CCIH de cada instituição.