Infecção urinária

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1 Laís Kist de Almeida 
ATM 2024/2 
INFECÇÃO URINÁRIA 
 
Introdução 
• É uma infecção desencadeada por microrganismos que invadem e multiplicam-se no trato urinário. 
 
Epidemiologia 
• É a infecção bacteriana mais comum. 
• Afeta 150 milhões de pessoas no mundo. 
• Predominante em mulheres → uretra mais curta, ausência de secreções prostáticas antibacterianas e pela 
anatomia do trato geniturinário. 
• No primeiro ano de vida tem predomínio em meninos. 
• A frequência é 20x maior em mulheres na fase pré-escolar. 
• Picos de incidência com início de vida sexual ativa 
• O jato urinário da mulher é turbilhonar, isso pode fazer com que bactérias sejam jogadas para dentro da bexiga. 
• Principalmente relacionada a questões comportamentais em jovens. Em idosos, é mais comum a redução do 
estrogênio que altera a microbiota local. 
 
ITU é uma infecção bacteriana do trato urinário e estruturas associadas 
• É uma infecção frequente nas mulheres 
• Usualmente ocorre entre os 16 aos 35 anos 
• ITU em crianças! 
• 10% das mulheres tem uma ITU por ano 
• 40-60% das mulheres vão ter pelo menos uma ITU na sua vida 
• Recurrência é frequente; 50% terão uma segunda ITU em um ano 
• É 4x mais frequente nas mulheres se comparada aos homens 
• Nos homens a distribuição é bi-modal → mais comum em meninos menores de 1 ano e em idosos com 
disfunções prostáticas. Tratamento prolongado se tiver que tratar a próstata. 
• 33% das mulheres tem pelo menos 1 episódio de ITU antes dos 24 anos. 
• 50% das mulheres tem pelo menos 1 episódio de ITU na vida. 
• Risco aumentado em sub-populações específicas → gestantes, idosos, cateteres vesicais, DM, 
imunodeprimidos, uso de ATB e anormalidades anatômicas. 
o A gestante é a única que trata sem ter sintomas. 
• A infecção é adquirida por via ascendente (uretra - bexiga - rins) 
• A via hematogênica é a principal via em neonatos 
• Origem pode ser comunitária ou hospitalar (sondagem vesical) 
• Em homens sempre pensar na infecção como complicada, diferentemente das mulheres 
• Idosos com infecção urinária, tem alto risco de quadros sépticos por gram – 
 
Patogênese 
• Ocorre a colonização do introito vaginal por uropatógenos da flora fecal → a colonização por bactérias é comum 
no introito vaginal, mas o que facilita a infecção é o desequilíbrio entre essas colônias. 
• Ascensão via uretra para a bexiga → quando a bactéria chega na bexiga, ela se liga na parede vesical e se 
nutre dessas células para a multiplicação. 
• No caso de pielonefrite, para os rins através dos ureteres. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Principais agentes 
 
• O comportamento de distribuição do tipo de bactéria: a E. coli é a bactéria mais comum, mas as 4 primeiras 
são as principais. 
• O proteus também é importante, uma infecção por ele, nos leva a pensar em alterações anatômicas no trato 
urinário (ex. litíase renal) 
• A cândida é mais comum nas UTIs 
• A E. coli tem alta capacidade adaptativa e transita facilmente entre a região intestinal e a vesical. Capacidade 
adaptativa enorme, consegue extrair nutrientes de ambientes distintos (no intestino ela vive em simbiose, mas 
consegue colonizar trato urinário e do trato urinário conseguir nutrientes para seu desenvolvimento). 
 
Classificação 
• Agente etiológico: 
o Bacteriano 
o Fúngico → ocorre em pacientes mais comprometidos, com internação hospitalar, em UTI, que já 
usaram ATBs de amplo espectro... 
• Localização: 
o ITU inferior → mais sintomas irritativos como disúria e polaciúria. 
o ITU superior (pielonefrite) → acometimento sistêmico com febre, inapetência, dor lombar... 
• Complexidade: 
o ITU não complicada → relação com o trato inferior. 
o ITU complicada → associada a pielonefrite, alterações anatômicas do trato urinário, homens e 
gestantes. 
 
Patogênese 
 
 
 
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• A adesão bacteriana no trato urinário é complexa. 
• As bactérias são eletronegativas e pequenas para superar a repulsão pela carga negativa das células 
epiteliais. 
• A fimH é uma adesina que se liga a receptores de células epiteliais vesicais e expressão da manose. No 
momento em que se liga, desencadeia o processo de invasão tecidual e reprodução. 
• A adesão bacteriana só ocorre com a presença de fimbrias (pili) ou adesinas. 
o Bactérias flageladas com pelos ao redor – adesinas. Podem estar distribuídas na superfície da bactéria. 
A medida que se adere, começa a se nutrir, tendo o ferro como principal nutriente para a reprodução. 
o As adesinas podem localizar-se na ponta das fimbrias bacterianas e na própria superfície bacteriana. 
• Fimbrias permitem a ligação irreversível à membrana celular uroepitelial. 
• Existem dois tipos de fimbrias → I (adesão) e II (secreção de proteínas para fora da célula). 
• As fimbrias tipo I promovem a adesão, infecção e aumentam a resposta inflamatória (hematúria). É a que 
provoca maior número de ITU. 
• As adesinas e fimbrias se ligam também as células do nosso sistema imunológico 
 
• A E. coli se liga nas células epiteliais e começa a 
reprodução (formação de colônias intracelulares), 
desencadeia resposta do organismo com produção de 
macrófagos, ocorre uma esfoliação das colônias (pode 
resolver o quadro por conta) ou absorção pelos 
macrófagos → Algumas bactérias entram em estado 
de hibernação na camada mais basal, essas bactérias 
explicam as ITUs de repetição, pois essas não são 
atingidas pelo ATB no tratamento → No momento que 
essas células ascendem, começam a se reproduzir e 
reiniciam um quadro de ITU. 
• A profilaxia tem a função de controlar essas bactérias quando ascendem e não permite a reprodução. 
• A flora/lactobacilos vaginais mantém um pH adequado e uma flora adequada. A diluição da urina também é 
um fator importante. 
 
Quadro clínico 
• Depende do local do trato urinário. 
• ITU não complicada, baixa, cistite: 
o Disúria 
o Urgência miccional 
o Polaciúria 
o Odor da urina 
o Dor em baixo ventre 
 
• ITU complicada, alta, pielonefrite: 
o Febre 
o Calafrios 
o Dor lombar 
o Náuseas e vômitos 
o Atentar com os idosos → sintomas ausentes ou inespecíficos 
 
*ITU de repetição: pelo menos 2x em 6 meses ou 3x em 1 ano. 
 
História clínica 
• Número de ITUs por ano → caracterizar se possui infecções de repetição. 
o Nessas pacientes é necessário avaliar se há US, uroculturas, presença de sintomas ginecológicos → 
candidíase pode confundir os sintomas e o tratamento pode favorecer infecção urinária 
• Investigação realizada 
• Sintomas ginecológicos (fungos) 
• Relação com atividade sexual → frequência, troca de parceiro 🡪 o maior número de relações sexuais e troca 
de parceiros tem relação com maior número de infecções. 
 
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• Uso de ATB prévio 
• Hospitalizações prévias 
• Patologia nefrourológica 🡪 litíase 
• Métodos contraceptivos 
• História materna de ITUs 
• Higiene íntima (duchas, banho de imersão) 🡪 o uso de duchas higiênicas seleciona microbiota. 
• Presença de DM ou imunossupressão 
• Instrumentação genitourinária prévia 
• Uso de cateter vesical 
 
Exame físico 
O que considerar: 
• Temperatura axilar 
• Exame do abdômen 
• Punho percussão lombar 
• Exame ginecológico → diagnóstico diferencial de DIP 
• Em pielonefrite muitas vezes a paciente apresenta dor em flanco 
 
Diagnóstico 
• A história e exame físico na maioria das vezes fornecem dados suficientes para diagnóstico de ITU → a demora 
da urocultura dificulta o tratamento e não é necessário em ITUs não complicadas. 
• Disúria e polaciúria na ausência de leucorreia (quadro ginecológico) prediz o diagnóstico de cistite com mais 
de 90% de probabilidade. 
• A urocultura é importante em casos de ITUs complicadas e em ITU de repetição. 
• Se sintomas recorrentes de cistite com urocultura negativa e leucocitúria estéril → considerar possibilidade de 
TB renal, cistite intersticiale neoplasia. 
o Cistite intersticial → quadro alérgico inflamatório que mimetiza um quadro de ITU → Melhora 
espontânea e depois recorre com sintomas → É uma metaplasia do epitélio vesical → Em cistoscopia 
é possível ver uma bexiga friável com pontos hemorrágicos → Pode ter relação com ingesta de 
alimentos, mas é difícil definir a etiologia. 
 
Exames complementares 
• Exame qualitativo de urina → leucocitúria, bacteriúria e nitritos. 
• Urocultura com antibiograma 
o Crescimento bacteriano de, pelo menos, 105 unidades formadoras de colônias por 1 mL de urina 
(100.000 UFC/mL) 
OU 
• Crescimento bacteriano ≥ 104 colônias (10.000 UFC/mL) em paciente idoso e pacientes em uso de 
antimicrobianos. 
• Hemograma e VSG quando febre. 
• Glicemia e creatinina → função renal só em pielonefrite, com DM, comprometimento de função renal ou ajuste 
de ATB endovenoso. 
• Exame de imagem → para descartar litíase e fatores anatômicos 
 
Cistite não complicada 
• Ocorre em mulheres jovens, saudáveis, não grávidas. 
• E. coli em aproximadamente 80% dos casos. 
• Urocultura só é necessária quando: 
o Suspeita de ITU complicada; 
o Persistência dos sintomas após instituído o tratamento; 
o Recorrências antes de 1 mês. 
 
 
 
 
 
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Tratamento cistite não complicada 
• Primeira linha: 
o Nitrofurantoína (macrodantina): 100 mg 4x/dia por 5 dias. 
o Sulfametoxazol-trimetoprim: 800/160 mg 2x/dia por 3 dias. 
o Fosfomicina: 3g dose única (pó misturado em água). 
• Opções alternativas: 
o Beta-lactâmicos: 
▪ Amoxicilina-clavulanato: 500 mg 2x/dia por 5 – 7 dias 
▪ Cefadroxil: 500 mg 2x/dia por 5 – 7 dias 
• Se beta-lactamicos não puderem ser usados: 
o Quinolonas: 
▪ Ciprofloxacina 500 mg 2x/dia por 3 dias 
▪ Levofloxacina 500 mg/dia por 3 dias 
• Não devem ser usados como primeira escolha por causar um aumento de resistência relacionado ao 
uso desses ATBs 
Os sintomas da cistite simples aguda devem responder a terapia antimicrobiana dentro de 48 horas 
 
Terapia sintomática 
• Antiinflamatórios → o uso de ATB e AINEs são semelhantes na melhora dos sintomas → Mas posteriormente 
é necessário o uso dos ATBs para o controle da infecção. 
• Fenazopiridina (cistex) 3x/dia por 2 dias → bacteriostático → Auxilia na redução da sintomatologia e se usado 
de forma isolada não trata a ITU. 
 
Cistite recorrente 
• ≥ 2 ITU em 6 meses ou ≥ 3 ITU por ano 
o Reinfecção 🡪 uma nova infecção com cepa diferente acontece depois de 2 semanas. 
o Relapso 🡪 recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2 semanas do término da infecção 
original. 
• É comum, mesmo com trato urinário normal. 
• Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%. 
• Mais comum com E. coli do que com outras bactérias. 
• Não há evidência que ITU recorrente cause HAS ou IRC. 
• Crianças (<1 ano) com ITU recorrente podem gerar cicatrizes renais e futuramente pré-dispor a IRC. 
 
Fatores de risco para ITU 
• Susceptibilidade a colonização vaginal bacteriana (lactobacilos, estrogênio). 
• Mulheres “não secretoras” (caráter hereditário) 🡪 tem aumento da aderência de bactérias às células uroteliais. 
• Relação sexual 
• Novo parceiro no último ano 
• Uso de espermicida 
• ITU antes dos 15 anos 
• HF (mãe) com ITU 
• Anatomia pélvica → medida da distância uretra/ânus (4,8 cm casos x 5 cm controle). 
 
Mulheres secretoras X não secretoras: 
• Relacionada com a secreção dos antígenos do grupo sanguíneo ABO. 
• Nas mulheres “não secretoras” o epitélio urogenital expressa dois receptores que têm afinidade pelas bactérias 
→ O tipo de receptor é diferente entre secretoras e não secretoras 
• Estudos demonstram que as mulheres “não secretoras” são mais susceptíveis às ITUs recorrentes. 
• As mulheres dos grupos sanguíneos B e AB (que são “não secretoras”) apresentam risco relativo maior (3,12x) 
de infecção recorrente do trato urinário. 
 
 
 
 
 
 
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Prevenção 
Suco de Cranberry: 
• Evidências limitadas na redução de ITU. 
• Não há efeitos adversos reconhecidos. 
• Metabólito urinário (pro-antho-cyanidins) interfere na adesividade da bactéria ao epitélio vesical 🡪 para 
algumas bactérias fimbriadas, como E. coli. 
• Dose? Absorção variável → Ainda não é definida a dose correta e o tipo de consumo ideal. 
• Estudo randomizado mostrou que tanto o suco como as cápsulas reduziram as ITUs recorrentes em mulheres, 
se comparado com o placebo, em um período de 12 meses (18% vs 32%). 
• Poderia ser usado como prevenção. 
 
Probióticos: 
• Proteção para a flora vaginal 
• Mecanismos de ação propostos: 
o Bloqueio da ligação das bactérias com o epitélio vesical 
o Produção de peróxido de hidrogênio 🡪 reduz pH 
o Resposta anti-inflamatória 
• Só um estudo randomizado mostrou redução significativa nas taxas de ITU nas mulheres na menopausa. 
• Podem ser usados via oral ou via vaginal. 
• L-FOS (lactobacilos liofilizados) → usados para restaurar a microbiota genitourinária. 
 
Profilaxia com ATBs 
• O uso de antimicrobianos a longo prazo e de baixa dose está associado a taxas reduzidas de infecção de até 
95%. 
• Meta-análise Cochrane concluiu que a taxa de recorrência foi reduzida no grupo de tratamento vs placebo. 
• Efeitos colaterais como candidíase vaginal e sintomas gastrointestinais são observados: a candidíase altera o 
pH vaginal e gera um ciclo vicioso → trata candidíase – inicia ITU – trata ITU – inicia candidíase... 
• A sulfametoxazol-trimetoprim (bactrim) é bem tolerado, usado 100 mg 1cp/dia à noite por 6 meses. Fosfomicina 
em dose única a cada 10 dias pode ser usado. 
• A nitrofurantoína mostrou ser segura (até 12 meses) → Tem o benefício adicional de ser excretado 
preferencialmente no trato urinário em vez de intestinal. 
• Não há evidências para adotar práticas de rotação de antibióticos → não precisa ficar trocando ATB pq não vai 
criar resistência 
• Contínuo ou pós-coital → se existir relação entre a ITU e a relação sexual, usar nitrofurantoína ao ter relação 
sexual, não tiver, não usa. 
• Só iniciar o tratamento profilático se urocultura negativa. 
• Independente do antibiograma da última infecção, a nitrofurantoína pode ser utilizada como profilática, mesmo 
que infecção anterior tenha demonstrado resistência. 
 
Automedicação: 
• Pode-se deixar receita para pacientes já conhecidas, ao início dos sintomas, a paciente pode iniciar o uso do 
ATB. 
• Recomenda-se que, se não houver melhora mínima após 48h ou os sintomas piorarem, os pacientes devem 
ser reavaliados. 
 
Estrogênio tópico: 
• Para pacientes que possuem ressecamento vaginal, dispareunia e uma relação da queda dos hormônios com 
ITU. 
• Os estrogênios tópicos são um método efetivo de normalização da microbiota vaginal em mulheres pós-
menopausa. 
• Dose noturna de estrogênio com aplicadores por 7 dias e após 2x/semana por 4-6 semanas. 
• Promove um aumento nos lactobacilos e redução na colonização bacteriana periuretral. 
 
 
 
 
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Vacinas: 
• OM-89 – Uro-Vaxom → melhor que placebo em estudos randomizados, com poucos efeitos adversos → Em 
teoria melhora a imunidade contra uma cepa específica de E. coli, mas não impede ITU. O tratamento é feito 
com 1 cp/dia por 3 meses, intervalo de 3 meses. Usa 10 dias, parar 20, usa 10 dias, para 20 e usa mais 10 
dias (total 9 meses). É necessário esperar o final dos 9 meses para o efeito. 
• Pode haver a necessidade de ciclos de reforço. 
• Diversas vacinas estão sendo desenvolvidas (spray nasal, injeções, supositórios vaginais...). 
• Associação Europeia de Urologia recomenda imunoprofilaxia em mulheres com história de ITU recorrente. 
 
Ingesta hídrica e micção pós-coito → controverso como fator de prevenção 
 
 
Pielonefrite 
• Sintomas variáveis → leves à sepse. 
• Febre, calafrios, dor lombar, PPL+. 
• Terapias de curto prazo são inadequadas. 
• Sempre solicitar urocultura e iniciarterapia de imediato, se o paciente possuir a clínica. 
• ATB bactericida de amplo espectro. 
• ATB IV hospitalização X ATB VO domicílio → avaliar o status da paciente, toxêmicas ou não que não suportam 
o uso VO, devem ser hospitalizadas 
 
Tratamento 
• Antibiótico orientado pela urocultura 
• Casos mais frequentes 
o Ciprofloxacino 500mg 12/12h por 7 dias 
o Levofloxacino 500mg 1 vez ao dia por 7 dias 
o Ceftriaxone 1g EV 1 vez ao dia por 10 dias 
• Risco de resistência bacteriana 
o Ertapenem 1g 1 vez ao dia 
o Meropenem 1g 8/8h 
• Alternativa 
o Gentamicina 5mg/Kg 1 vez ao dia 
• Hidratação e analgesia 
• Investigação por imagem → precisa fazer 
• Nitrofurantoina - nunca usar 
• Ampicilina → não usar → alta resistência 
 
ITU em gestantes 
• Ocorre em 7% das gestantes. 
• Relação com o relaxamento da musculatura lisa e dilatação ureteral. 
• Risco aumentado de parto prematuro, baixo peso ao nascer e mortalidade. 
• Durante a gestação screening para bacteriúria assintomática: gestantes com frequência tem ITU e não 
desenvolvem sintomas. 
• É obrigatório o tratamento quando bacteriúria, mesmo assintomática. 
• Terapias com dose única são inadequadas. 
• Terapias por 7 dias reduzem o risco de evolução para PNA (pielonefrite). 
• PNA tratar com ATB EV 
 
ITU em homens 
• Sempre considerar como uma ITU complicada: homem costuma ter questões obstrutivas (prostáticas) 
relacionadas, é necessário avaliar. 
• No diagnóstico diferencial considerar DST, orquite e epididimite. 
• Avaliação urológica necessária. 
• Exames de imagem: chance de litíase e anormalidades urológicas. 
• Tratamentos em dose única ou 3 dias são inefetivos. 
 
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• Tratamento por 7 dias com quinolonas ou SMT. 
• Tratamentos prolongados em caso de prostatite crônica → 21 – 28 dias → baixa irrigação da glândula. 
 
Bacteriúria assintomática 
• Presença de bacteriúria em pacientes sem sintomas de ITU. 
• Na mulher → 2 uroculturas com 105 UFC com a mesma bactéria. 
• No homem → 1 urocultura com 105 UFC com a mesma bactéria. 
• Tratamento somente para gestantes e procedimentos urológicos 
• Não tratar mulheres (que não estejam grávidas), diabéticos, idosos, pacientes com TRM (trauma raquimedular) 
institucionalizados e cateterizados. 
o Pacientes com TRM sempre possuem urocultura positiva. Só tratar quando sintomático. 
 
ITU relacionada à assistência em saúde 
• ITU corresponde a 30 – 40% das infecções relacionadas a assistência em saúde. 
• 80% ITU está relacionada com a cateterização vesical → trocar a sonda a cada 10 – 14 dias para reduzir a 
possibilidade de ITU (formação de biofilme). 
• 15 – 20% dos pacientes internados são cateterizados. 
• Risco de infecção urinária aumenta em 50%, após 7 – 10 dias de cateterização VU. 
• Tempo de hospitalização aumenta em 4 – 5 dias. 
• Até 4% evoluem com bacteremia/sepses. 
• Taxa de mortalidade chega a 12%. 
 
Perspectivas 
Vacinas 
• SOLCOUROVAC → seis sorotipos de E. coli, bem como cepas de Proteus mirabilis, Morganella morganii, 
Klebsiella pneumoniae e Enterococcus faecallis, fazem parte da composição da vacina. 
• Adesina FIMH 
• Receptores de ferro → seis proteínas ChuA, Hma, Iha, IreA, IroN e IutA envolvidas na captação de ferro pelas 
células bacterianas 
• Proteus mirabilis → inibe a adesão da fimbria. 
 
Projeto de pesquisa