Hab Clínicas - Pediatria - Anamnese Pediatrica

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Gabriel Santos 3º período - Pediatria MEDICINA - FITS
Semiologia Pediátrica:
O objetivo da consulta pediátrica é o acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento de um ser, que precisa ser assistido integralmente e de modo
particular, uma vez que o ambiente emocional, físico e social vai interferir na
constituição orgânica e psíquica deste, com repercussões para toda sua vida;
Etapas da infância—---------------------------
● Recém-nascido (de zero a 28 dias de vida)
● Lactente (de 29 dias de vida a 2 anos)
● Pré-escolar (dos 2 aos 7 anos de idade)
● Adolescente (dos 10 aos 20 anos de idade)
> Relação Médico-Paciente
- A relação é Médico-Núcleo Familiar;
- O responsável vai ser o informante da criança;
- Apesar da relação ser intermediada pelo informante, o foco ainda deve ser a
criança;
- Ao passar dos anos, a relação médico-núcleo familiar, vai diminuindo para dá
espaço para a relação médico-paciente;
> Consulta pediátrica
- Identificar e diagnosticar problemas no crescimento e outros problemas de
saúde e observar atentamente a linguagem gestual e a relação da criança com
seus pais ou responsáveis, que revelam os vínculos emocionais e sociais que
poderão repercutir na constituição do sujeito - tudo deve ser motivo da atenção
do médico durante a consulta;
- O exame físico deve ser realizado na íntegra, podendo ser modificada a
sequência da semiologia clássica, garantindo-se o exame por aparelhos no
momento mais apropriado;
- É preciso que o médico tenha perspicácia e lembre que a criança pode vir a
chorar; então, caso ela ainda não tenha chorado, no início do exame físico, é
bom avaliar os fatores que serão mais comprometidos pelo choro, como por
exemplo: frequência cardíaca e respiratória, ausculta cardíaca (dificilmente se
identificará um sopro corretamente na criança que chora), tensão das
fontanelas, e tensão abdominal (se normotenso, se flácido), assim como a P.A.
Gabriel Santos 3º período - Pediatria MEDICINA - FITS
> Avaliação clínica do recém-nascido (Anamnese)
Identificação—----------------------
● Nome, sexo, idade (com anos e meses), etnia, naturalidade, procedência (comum na
infância), filiação, endereço, data do nascimento, nome do informante + relação de
parentesco do paciente e Data da consulta;
Queixa Principal e Duração (Q.P.D) —
● São informadas pelo responsável, mas o médico precisa tá atento, já que o
responsável pode induzir a um falso diagnóstico;
● A queixa é escrita usando as palavras do responsável;
● Enumerar as queixas respeitando uma prioridade (ordem que traz mais prejuízo ao
paciente);
● Se a queixa não tiver comprovação coloca ao lado SIC (segundo informações
colhidas), exemplo: vômito SIC;
Interrogatório sintomatológico — -
● Geral: Informar-se sobre o sono do RN: se dorme bem (especificar quantas horas ao
dia – as horas de sono diários diminuem de aproximadamente 16,5 h de sono/dia na
primeira semana de vida para cerca de 15,5 h de sono/dia ao final do primeiro mês
de vida); questionar se há irritabilidade, prostração ou dificuldade para amamentar.
● Sistema tegumentar: Pápulas, manchas, placas, descamações, alterações da cor
da pele (icterícia, por exemplo).
● Sistema cardiovascular: Dispneia ao amamentar, edema, cianose.
● Sistema respiratório: Congestão nasal, coriza, tosse, cianose, esforço respiratório,
roncos, sibilos.
● Sistema gastrintestinal: Ritmo intestinal, características das fezes, vômitos.
● Sistema geniturinário: Número de micções (estimular cuidador a observar quantas
vezes ao dia o RN molha a fralda), características da urina (cor, odor, quantidade).
No caso do sexo masculino, questionar se o jato urinário é forte e se ocorre projeção
a longa distância ou se é fraco e curto.
HDA (História da doença atual) — -
● Por que você veio? O que você sente? Quando começou a sentir? O que você
estava fazendo quando começou a sentir? O que melhora? O que piora? Em uma
escala de 0 a 10?
● Terminologia médica;
● Data de início dos sintomas sempre vinculada ao momento da consulta;
● Registrar todas as características relevantes dos sintomas;
● Se possível e se tiver relação com a doença atual, deve registrar consultas
médicas anteriores, diagnósticos, dados, exames;
Antecedentes —
Antecedentes do RN e familiares:
● Com relação à gestação: duração da gestação (se o RN foi pré-termo — menos de
37 semanas; termo — de 37 a 42 semanas; ou pós-termo — acima de 42 semanas);
se houve intercorrências (diabetes melito gestacional, infecções como, por
exemplo, infecção do trato urinário poucos dias antes do parto); via do parto
(cesariano ou natural); exames complementares realizados pela mãe (sorologias
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maternas gestacionais para toxoplasmose, hepatites B e C, HTLV, HIV I e II,
citomegalovírus, sífilis, rubéola, doença de Chagas; se foi constatada alguma
alteração do feto no ultrassom gestacional); tipo sanguíneo materno ABO-Rh;
● Com relação ao recém-nascido: se ocorreu alguma intercorrência no parto
(aspiração de mecônio, trabalho de parto prolongado); qual a condição do RN ao
nascimento (verificar boletim de Apgar na caderneta de saúde da criança, se
houve choro logo após o nascimento e cianose prolongada); se foram
necessárias manobras de reanimação neonatal, se foi necessário oxigênio,
passagem por UTI neonatal. Caso tenha sido necessário, pedir relatório
detalhado da alta hospitalar da UTI neonatal. Verificar se houve intercorrências,
comorbidades, procedimentos médicos. Questionar grupo sanguíneo ABO-Rh do
RN, se houve icterícia, edema. Questionar peso e estatura e idade gestacional ao
nascimento. Também perguntar sobre doenças diagnosticadas até o momento,
como alergias, e sobre os medicamentos em uso.
● Com relação à família: identificar doenças familiares nos parentes de primeiro e
segundo graus (pais, irmãos, avós, tios, primos). Questionar sobre casos de
síndromes clínicas na família e doenças raras ou que sejam frequentes entre os
familiares.
● Imunizações/vacinação: verificar a caderneta de saúde da criança. O
recém-nascido deve ter recebido BCG e a primeira dose de vacina anti-hepatite
B no primeiro dia de vida.
Alimentação —
● Verificar se o RN está em aleitamento materno exclusivo (AME) para o melhor
desenvolvimento do RN;
● Caso tenha ocorrido o desmame, questionar o motivo. Caso não seja possível o
AME, identificar o leite em uso, modo de preparo (diluição, cuidados de higiene)
e oferecimento.
Desenvolvimento neuropsicomotor –
● No desenvolvimento do RN, até a 4º semana de vida, é esperado que em posição
prona (de bruços) mantenha atitude fletida, gire a cabeça de um lado para o
outro. Quando suspenso ventralmente, espera-se que a cabeça fique pendida;
● Quando na posição supina (barriga para cima), fica geralmente fletido, um pouco
rígido;
● Pode fixar o olhar em faces ou na luz na linha da visão. Quando vira o corpo,
apresenta “olhos de boneca”. Tem preferência visual pela face humana;
● Para a avaliação do desenvolvimento psicológico, é importante observar o
estabelecimento da relação mãe-filho.