tutorial 3 de motricidade orofacial

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Objetivos para estudo:
1) Entender a fisiologia do sono:
Em sono, os indivíduos apresentam-se imóveis, ou com um repertório limitado de movimentos, os quais são de natureza involuntária, automática, sem propósitos definidos.
A reatividade a estímulos auditivos, visuais, táteis e dolorosos é reduzida ou abolida em relação à vigília, particularmente em fases de sono profundo, sendo necessário o aumento da intensidade do estímulo para trazer o indivíduo de volta à vigília, o que nem sempre é observado, mesmo sob estimulação intensa, particularmente nas crianças.
Durante o sono, o indivíduo mantém-se de olhos fechados ou entreabertos e não mostra interação produtiva com o ambiente. Nestes termos, o sono pode ser visto como um estado similar ao coma, especialmente nos casos de coma de menor profundidade, em que não há comprometimento das funções cardiorrespiratórias.
Assim, o grande diferencial entre tais estados, à simples observação do ser que dorme, é a característica de reversão espontânea e mais ou menos programada ao longo do tempo do estado de sono para a vigília, o que não é o caso do coma.
A caracterização das fases do sono pode ser feita com base em 3 variáveis fisiológicas que compreendem o EEG, o EOG e o eletromiograma (EMG) submentoniano. Através delas são caracterizados 2 padrões fundamentais de sono: sem movimentos oculares rápidos (NREM) e com movimentos oculares rápidos (REM).
SONO NREM
O sono NREM é composto por 4 etapas em grau crescente de profundidade, os estágios I, II, III e IV.
O sono NREM, ou sincronizado, é iniciado pela ativação de neurônios serotoninérgicos da rafe no tronco encefálico, que inibem a transmissão de impulsos sensoriais para o córtex cerebral, diretamente, ou através do tálamo, assim como inibem a atividade motora.
No sono NREM, há relaxamento muscular comparativamente à vigília, porém, mantém-se sempre alguma tonicidade basal.
O EEG exibe aumento progressivo de ondas lentas, conforme se avança do estágio I para o estágio IV do sono NREM.
Durante a vigília, predomina o ritmo alfa (ritmo alfa= início do sono), uma atividade elétrica cerebral em frequência de 8 a 13 ciclos por segundo, que passa a se fragmentar, surgindo em menos de 50% dos trechos analisados, conforme se inicia a sonolência superficial, a qual já se caracteriza como estágio I do sono NREM.
Movimentos oculares de padrão lento e ondulante marcam o estágio I do sono NREM, enquanto os movimentos rápidos do sono REM são salvos de abalos amplos e multidirecionais dos globos oculares.
A respiração é regular a partir da fase II do sono NREM, atingindo-se máxima regularidade cardiorrespiratória no sono profundo de ondas lentas, fase IV.
Em seguida, o ritmo alfa desaparece, dando lugar a uma atividade mista nas faixas de frequência teta (4 a 7 ciclos por segundo) e beta (acima de 13 ciclos por segundo), com poucos componentes delta de média amplitude, surgindo as Ondas Agudas do Vértex, que marcam a sonolência profunda, ainda designada de estágio I do sono NREM
	Características do sono NREM
	Relaxamento muscular com manutenção do tônus
	Progressiva redução de movimentos corporais
	Aumento progressivo de ondas lentas no EEG (20 a 50% das ondas delta em sono III; mais de 50% em sono IV)
	Ausência de movimentos oculares rápidos
	Respiração e eletrocardiograma regulares
	O SONO REM
	O sono REM recebe também as denominações de sono paradoxal e de sono dessincronizado. Apesar de ser um estágio profundo no tocante à dificuldade de se despertar o indivíduo nesta fase, exibe padrão eletroencefalográfico que se assemelha ao da vigília com olhos abertos, ou mesmo do sono NREM superficial (estágio I), sendo este um dos seus aparentes paradoxos.
Além disto, apesar da atonia muscular que acompanha este estágio, observam-se movimentos corporais fásicos e erráticos, de diversos grupamentos musculares, principalmente na face e nos membros, bem como, emissão de sons.
Ou seja, mesmo em meio a inibição motora, há liberação fásica de atividade muscular de localização multifocal, outro aparente paradoxo. O padrão predominantemente rápido e de baixa voltagem das ondas cerebrais neste sono justifica o termo dessincronizado para o mesmo. Encontram-se nesta fase as chamadas ondas em dente de serra, atividade rítmica na faixa delta a teta (habitualmente, 2 a 5 ciclos/segundo) de aspecto serrilhado, que são uma das marcas do EEG no sono REM.
No sono REM, a atividade metabólica, avaliada por métodos funcionais e de medida de fluxo sanguíneo cerebral, encontra-se aumentada em comparação com a da vigília, em diversas áreas do encéfalo. Isto demonstra que o sono não pode ser entendido necessariamente como um estado de repouso, para economia energética, em comparação com a vigília, como se postulava inicialmente.
O sono REM é marcado por irregularidades do padrão respiratório, com episódios de bradipneia, alternados com taquipneia e pausas centrais, inferiores a 10 segundos, em que há interrupção transitória do esforço respiratório. Uma irregularidade fisiológica na frequência cardíaca comumente acompanha a variabilidade respiratória do sono REM.
Os sonhos são uma manifestação de conteúdo visual, auditivo, verbal, somestésico e emocional, em geral, com enredo sequencial, passível de rememoração pelo paciente e de ativação autonômica, relacionada ao seu conteúdo (Exemplo: ativação simpática em sonhos que elicitam sensações de medo ou apreensão).
Pode haver emissão de sons ou de fala durante os mesmos e a possibilidade de recapitulação dos sonhos é variável, dependendo da duração do período REM.
A exata função e significado dos sonhos ainda não pôde ser explicada de forma objetiva pela medicina, havendo, contudo, evidências de que ele seja importante na reorganização sináptica e processamento de funções plásticas, referentes à homeostase em áreas cerebrais relacionadas com memória, aprendizado e funções psíquicas.
O sono REM é caracterizado por uma cascata de fenômenos, desencadeados principalmente na porção lateral do núcleo reticular pontino oral, situado ventralmente ao locus ceruleus* (área peri-locusceruleus). No sono REM, a inibição talâmica sobre o córtex é revertida, como na vigília, gerando o padrão dessincronizado no EEG. Neurônios da área perilocus-ceruleus estimulam células inibitórias do núcleo reticular magnocelular da ponte que, através do trato tegumento-reticular, inibem os motoneurônios medulares, causando a atonia muscular*. A rede de neurônios do tronco encefálico que promovem a inibição do tono muscular no sono REM usa acetilcolina e glutamato como seus principais neurotransmissores.
Locus ceruleus é uma parte pequena e azulada do tronco cerebral que libera noradrenalina, um neurotransmissor responsável pela regulação do ritmo cardíaco, atenção, memória e cognição.
Atonia é uma diminuição da tonicidade normal de um órgão.
	Características gerais do sono REM
	Hipotonia e atonia muscular
	Movimentos fásicos e mioclonias multifocais / emissão de sons
	Movimentos oculares rápidos
	EEG com predomínio de ritmos rápidos e de baixa voltagem
	Respiração e eletrocardiograma irregulares
	Sonhos 
FASES DO SONO
Em condições normais, um indivíduo inicia o sono noturno pelo estágio I do sono NREM, após um tempo de latência aproximada de 10 minutos. Uma latência muito baixa para início do sono NREM pode ocorrer nos indivíduos privados de sono, ou muito cansados, sendo também encontrada em síndromes que cursam com sono não reparador, como os distúrbios respiratórios do mesmo.
Após uns poucos minutos em sono I, há o aprofundamento para o sono II, em que se torna mais difícil o despertar do indivíduo. Após 30 a 60 minutos, instala-se o sono de ondas lentas, respectivamente, os estágios III e IV, com interpenetrações de ambos no decorrer desta etapa mais profunda do sono NREM.
Passados aproximadamente 90 minutos, acontece o primeiro sono REM, que costuma ter curta duração no início da noite (5 a 10 minutos), completando-se o primeiro ciclo NREM-REM do sono noturno. A saída do sono REM pode se fazer com intrusão de microdespertares(3 a 15 segundos de duração), sem um despertar completo do paciente, mudando-se para o estágio I e, em seguida, o estágio II do sono NREM, ou passando diretamente para este último estágio e, em seguida, aprofundando-se novamente nos estágios III e IV. Desta forma, cumprem-se cerca de 5 a 6 ciclos de sono NREM-REM, durante uma noite de 8 horas de sono.
Os despertares podem ocorrer a qualquer momento durante o sono, a partir de qualquer estágio, seja de forma espontânea, ou eventualmente provocada por fatores extrínsecos (exemplo: ruído) ou eventos patológicos (como apneias, conforme citado em capítulos seguintes). É comum que o indivíduo não tenha consciência destes despertares, especialmente quando de curta duração e não relacionados com eventos anormais (pesadelos, quadros respiratórios, etc...).
Na primeira metade da noite, ocorre sono de ondas lentas, estágios III e IV, em alternância com os demais estágios. Porém, o sono delta, III e IV, tende a não mais ocorrer na segunda metade da noite e no amanhecer, quando há alternância entre os estágios I, II e REM, especialmente nos adultos.
Em crianças até o período escolar, é comum a ocorrência de sono de ondas lentas ainda no final da madrugada, em geral, de menor duração e profundidade do que na primeira metade da noite.
Nos idosos, pode haver mudanças na arquitetura do sono, de tal forma que o sono IV não mais se registra, havendo redução de sono III e aumento do número de despertares noturnos. Isto explica em parte porque alguns idosos são mais sonolentos durante o dia, em vista de mudanças na fisiologia do sono com a idade, sem relação necessária com patologia definida.
A necessidade diária de sono varia de acordo com a idade e de forma individual. O recém-nascido prematuro, até a idade pós-concepcional de 32 semanas, apresenta apenas o sono REM. Ao nascer, este ainda predomina sobre o NREM, que aumenta progressivamente em proporções no decorrer dos primeiros meses de vida, até atingir as proporções do adulto, por volta do segundo ano.
O neonato dorme cerca de 80% do período das 24 horas de um dia, intercalando a vigília de acordo com seu ciclo alimentar, mais ou menos a cada 3 ou 4 horas. No decorrer do primeiro ano, há aumento no tempo de vigília durante o dia e do período de sono sustentado à noite.
O lactente dorme 13 a 15 horas por dia, contando com uma média de dois períodos de sono diurno; o pré-escolar dorme entre 12 e 13 horas, habitualmente com um período de sono diurno.
A necessidade diária de sono da criança escolar situa-se entre 10 e 12 horas, no período noturno, havendo grande resistência ao sono no decorrer do dia, nesta faixa etária. Isto resulta em dificuldade de se observar sonolência excessiva diurna em crianças escolares com distúrbios que reduzem a quantidade total de sono. Nestes contextos, mais comumente elas manifestarão irritabilidade, déficits de atenção e de aprendizado do que franca sonolência diurna.
A necessidade diária de sono do adolescente situa-se em torno de 8 e 10 horas, sendo este mais propenso ao sono no período da tarde do que o escolar. Entre os adultos, a necessidade diária de sono varia de 5 a 8 horas, em média.
A maioria dos adultos não se sente completamente refeito de sua necessidade de sono com menos de 7 horas por dia, embora as demandas socioculturais habitualmente o impingem a dormir menos do que sua necessidade endógena. Pessoas com necessidade de sono muito reduzida como 3 horas/dia, sem qualquer comprometimento físico, mental ou intelectual, são raras.
A privação total do sono em uma noite leva ao fenômeno de rebote de sono, nas duas noites seguintes: assim, há tendência a aumento nas proporções de sono REM, na noite seguinte à privação, e aumento do sono NREM na segunda noite, voltando-se à arquitetura normal do sono noturno somente na terceira noite. Isto é algo problemático para trabalhadores noturnos, que mudam de turno frequentemente, sem um esquema fixo. Eles podem exibir uma arquitetura de sono sempre conturbada, além de sintomas de cansaço, irritabilidade, alterações de intelecto e sonolência excessiva diurna, alternada com insônia.
*Alguns hormônios e neurotransmissores têm sua secreção vinculada ao ciclo vigília-sono, facilitando o estado de vigília ou o estado de sono. Assim, nas primeiras horas da manhã, há aumento da secreção do hormônio tireoideano, de cortisol e de insulina, que são facilitadores da vigília, seja por aumento da taxa metabólica para a iniciação das atividades do dia, ou indiretamente pelo aumento da glicemia e da utilização de glicose pelas células.
*O hormônio do crescimento tem seu pico de secreção durante o sono NREM de ondas lentas, assim como a testosterona.
*O hormônio antidiurético também tem seu pico de secreção noturna, o que, numa visão teleológica, pode se relacionar com a necessidade de se reduzir a produção de urina durante a noite, evitando-se o despertar causado pela plenitude vesical.
2. Caracterizar a fisiopatologia da AOS/SAOS/SAHOS (conceitos, etiologias, manifestações clínicas, procedimentos diagnósticos e demais informações relevantes):
A Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) é uma condição caracterizada pela obstrução repetitiva da via aérea superior, por período igual ou maior que 10 segundos. A manifestação clássica é a sonolência excessiva diurna, porém outros sintomas como ronco, sono agitado, baixa concentração e fadiga são frequentemente relatados.
O quadro clínico da doença pode abranger até centenas de pausas respiratórias durante o sono e outros sintomas diurnos e noturnos, como: enurese noturna, cefaleia matinal, queda do rendimento intelectual, sintomas depressivos, impotência sexual e até alterações da personalidade. Sendo a mais séria manifestação dos distúrbios respiratórios sono-dependentes.
Em um episódio de apneia do sono registram-se as seguintes alterações: o fluxo aéreo cessa (porque a faringe oclui), os movimentos do tórax e do abdômen ficam diminuídos e/ou opostos (paradoxais), a saturação da oxiemoglobina cai, ocorre bradicardia durante a apneia e taquicardia intervalada, em seguida, ocorre um despertar transitório ou superficialização do sono após a apneia.
Os diversos efeitos danosos, diretamente produzidos pelas apneias/hipopneias sobre o organismo são: hipoxemia, hipercapnia, acidose, oscilações da pressão intratorácica, alterações do sistema nervoso autônomo, fragmentação do sono por despertares excessivos e de privação de sono profundo e do sono REM (Rapid Eye Movement), levam a manifestações clínicas significantes que se estabelecem em longo prazo.
Hipoxemia é a baixa concentração de oxigênio no sangue.
Hipercapnia ocorre quando a ventilação alveolar cai ou não consegue se elevar adequadamente em resposta a uma produção aumentada de dióxido de carbono.
Acidose é uma condição em que há um desequilíbrio nos níveis de ácido presentes no sangue. Isso pode acontecer por conta de um aumento na produção de ácidos naturais do corpo humano ou mesmo devido a problemas no pulmão que causam um acúmulo de gás carbônico na corrente sanguínea, por exemplo.
Existem dificuldades no diagnóstico clínico, tais como:
· Os roncos e sonolência podem ser minimizados ou negados pelo paciente; 
· Roncos normalmente são percebidos se houver alguém para escutá-los;
· Privação do sono estar se tornando comum em nossa sociedade;
· Sonolência progressiva pode fazer com que o paciente se acostume com um estado de alerta anormal;
· Pode haver dificuldade em diferenciar a sonolência com a fadiga e/ou depressão;
· A obesidade em si está relacionada com a sonolência diurna excessiva, mesmo em indivíduos sem o diagnóstico de SAOS.
Os fatores de risco para a SAOS se apresentam em maioria nos pacientes do sexo masculino, obesos, tabagistas, etilistas e sedentários. Os principais achados de exame físico incluem aumento de circunferência do pescoço, obstrução da orofaringe, flacidez palatal, obstrução nasal, hipertrofia de cornetos, deformidade septal, tumores de cavidade nasal, hipertrofia de amígdalas, macroglossia, retrognatia e deformidadestemporomandibulares.
Há uma relação estreita e recíproca entre os distúrbios respiratórios do sono e obesidade. Cerca de 70% dos adultos com SAOS são pelo menos, sobrepeso. Por causa do depósito de gordura parafaringeana, o obeso pode ter orofaringe estreita e deformada, predisposta ao colapso.
O diagnóstico da SAHOS é realizado por meio da avaliação clínica e confirmado pelo estudo polissonográfico, que consiste na monitorização do sono durante uma noite permitindo a avaliação de vários parâmetros fisiológicos básicos como eletroencefalograma, eletro-oculograma, eletromiograma, fluxo aéreo, esforço respiratório, eletrocardiograma e oximetria. Além disso, a polissonografia é importante para controle da doença, determinando a eficácia do tratamento realizado. O estudo polissonográfico permite classificar a SAHOS de acordo com o número de paradas respiratórias, ou seja, o índice de apneia e hipopneia (IAH), apresentadas no intervalo de 60 minutos: leve (5 a 15 eventos), moderada (15 a 30 eventos) e grave (mais de 30 eventos). Estima-se que em média 75% dos pacientes que realizam polissonografia têm diagnóstico de SAHOS
3) Conhecer os principais questionários e instrumentos de rastreio sobre sono e seus distúrbios:
Diferentes questionários podem ser utilizados na rotina clínica para fins diagnósticos, na monitorização da resposta aos tratamentos instituído, em estudos epidemiológicos e em pesquisa clínica. São, na sua maioria, internacionais e poucos são validados para a língua portuguesa, o que nos leva a considerar que erros de interpretação, bem como aspectos culturais possam influenciar para a especificidade e sensibilidade destes métodos.
Alguns deles avaliam o sono em seus aspectos gerais, dando enfoque ao tempo para o seu início (latência do sono), qualidade, aspectos comportamentais, presença de despertares e sonolência diurna.
Escala de Sonolência de Stanford (ESS):
Uma das mais antigas escalas é uma medida subjetiva de sonolência, frequentemente usada tanto para fins de pesquisa como na prática clínica. 
A ESS avalia sonolência em momentos específicos no tempo. É constituída de um único item no qual o entrevistado seleciona uma das sete melhores situações que representa sua percepção do nível de sonolência. Como uma medida de item único, a escala é mais adequada para utilização repetida ao longo do estudo de investigação ou tratamento intervenção. Pode ser utilizada em qualquer população, mas é melhor avaliada em adultos acima de 18 anos. É uma escala autoadministrada em cerca de 1 a 2 minutos.
Nessa escala, o paciente se enquadra entre as opções de 1 a 7, de acordo com o nível de sonolência:
Indivíduos que marcam 4, 5, 6 ou 7, em horas do dia em que deveriam estar acordados e alertas, podem ter sonolência diurna. Uma vantagem desta escala, visto que pode ser administrada várias vezes no mesmo dia e em dias subsequentes, é poder diferenciar o nível de sonolência, diminuindo erros de aferição por situações atípicas. Além disso, ela possui uma boa correlação com privação do sono aguda. Sua maior desvantagem está na incapacidade de diferenciação entre indivíduos que têm privação do sono e indivíduos que estão fadigados ou cansados.
Escala de Sonolência de Epworth (ESE):
Esta escala foi projetada para avaliar o grau de sonolência diurna de uma pessoa. De natureza simples, podendo ser autoaplicável, é composta por 8 situações do cotidiano nas quais o paciente é proposto a dar uma nota de 0 a 3 para a sua chance de cochilar ao executar tais situações, sendo que: 0 denota nenhuma chance de cochilar; a nota 1 se refere a uma chance pequena; a nota 2 corresponde a uma chance moderada; e a nota 3 consiste em uma alta probabilidade de cochilar.
Pode variar, portanto, de 0 a 24 pontos, sendo que uma pontuação acima de 10 sugere a ocorrência de sonolência diurna excessiva.
Escala do Ronco de Stanford:
Usada para avaliar o ronco, nesta escala, o pesquisador dá uma nota de 0 a 10, de acordo com a intensidade do mesmo, sendo esta referida por parceiros. Ela permite a detecção do ronco e a sua classificação em cinco categorias de acordo com o valor da nota, que deve ser correspondente ao incômodo que este gera para o parceiro de cama. A grande desvantagem dessa escala é que pessoas sem parceiros de cama ou que não durmam junto, não podem ser avaliadas.
Questionário de Berlim
É uma das ferramentas mais conhecidas e utilizadas no rastreio da SAOS.
Tal questionário foi elaborado na conferência sobre patologia respiratória do sono em cuidados de saúde primários, na cidade de Berlim, na Alemanha, em abril de 1996 e validado por Netzer e colaboradores em 1999.
A identificação do alto risco de SAOS se baseia em uma série de perguntas autoaplicáveis, divididas em três categorias. A Categoria 1 se refere à presença de ronco, na qual o paciente avalia a intensidade do ronco e sua frequência. Na Categoria 2, o questionamento é a respeito de episódios de sonolência diurna e adormecimento durante atividades cotidianas.
Por fim, na Categoria 3, pergunta-se sobre história de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e calcula-se o Índice de Massa Corporal (IMC). A interpretação do questionário idealizada por Netzer preconiza que as categorias devem ser pontuadas separadamente, somando 1 pontos a cada resposta positiva em que os sintomas sejam frequentes. As categorias 1 e 2 serão consideradas positivas quando obtiverem pontuação total maior ou igual a 2. A categoria 3 é considerada positiva se o paciente tiver HAS ou obesidade (IMC superior ou igual a 30 kg/m2).
São classificados como “alto risco” para SAOS todos aqueles que tiverem duas ou mais categorias positivas.
STOP-BANG Questionnaire
Este questionário foi elaborado na Universidade de Toronto, no Canadá, tendo sido utilizado amplamente em diversos países desde 2008 É um método de fácil aplicação, autoaplicável, que consiste em uma série de oito perguntas, cujas respostas são apenas sim ou não. Foi desenvolvido a partir de variáveis já reconhecidas como associadas a SAOS. Incialmente, era aplicada apenas em pacientes em pré-operatório pelos anestesistas.
A presença de 3 ou mais respostas afirmativas indica um alto risco para SAOS, enquanto apenas 2 ou menos respostas positivas indicam um baixo risco.
Além disso, em uma pesquisa de pré-operatório de cirurgias eletivas otorrinolaringológicas, a quantidade de respostas positivas ao STOP-BANG foi diretamente proporcional ao percentual de complicações pré-operatórias, que muitas vezes poderiam ser evitadas ou atenuadas caso a presença de DRS (distúrbios respiratórios do sono) fosse detectada anteriormente ao ato cirúrgico.
Sleep Apnea Quality Life Index (SAQLI):
É um instrumento específico amplamente utilizado para a pesquisa de qualidade de vida na SAOS, dada a prevalência da doença e consequente perturbação das funções físicas, sociais e psicológicas. Utilizado quando a preocupação é com o sucesso do tratamento e/ou com os efeitos colaterais.
Avalia 4 domínios da QV fundamentais ou específicos dos doentes com SAOS.
Cada questão é pontuada com variações de 1 a 7, onde 1 significa muito grande e 7 nenhum. Para cada um dos 4 domínios a média do resultado é obtida dividindo-se a soma de todos os itens, dentro do domínio, pelo número total de itens do domínio. A pontuação total é calculada pela soma dos 4 domínios dividida por 4. O resultado é interpretado sendo 1 menor QV e 7 maior QV.
Uma desvantagem deste instrumento é o fato de não ser autoaplicável, necessitando a presença do pesquisador.
Quebec Sleep Questionnaire
O Quebec Sleep Questionnaire (QSQ), que figura entre os principais instrumentos voltados à avaliação da qualidade de vida em pacientes com AOS. Concebido originalmente em francês, o QSQ também foi também desenvolvido para o inglês e foi demonstrada excelente qualidade psicométrica.
Naquela ocasião, também foi determinada a mínima diferença clinicamente importante para cada domínio, isto é, 1,8 ponto para a sonolência diurna, 2,0 pontos para os sintomas diurnos, 1,5 ponto para sintomas noturnos, 1,1 pontopara emoções e 2,5 pontos para interações sociais.
Posteriormente, o QSQ foi traduzido e adaptado para o espanhol e teve as suas propriedades psicométricas também devidamente asseguradas.
4) Entender e caracterizar a terapêutica fonoaudiológica aplicada à AOS/SAOS/SAHOS;
O fonoaudiólogo é o profissional responsável por avaliar os aspectos posturais e morfológicos, as funções orofaciais, a mobilidade, a sensibilidade e o tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios. Nos casos de SAOS, o fonoaudiólogo atua na musculatura orofacial e faríngea, com o intuito de reorganizar seu tônus e sua funcionalidade, para reduzir os episódios obstrutivos respiratórios, a frequência e intensidade do ronco durante o sono e melhorar a qualidade de vida.
Após o tratamento, é possível identificar melhora de 40% a 50% no número de paradas respiratórias, acompanhada de diminuição considerável do ronco, dos despertares noturnos e da sonolência diurna, refletindo melhora nas atividades diárias.
O fonoaudiólogo pode atuar, por meio dos recursos preconizados pela terapia miofuncional orofacial, em todas as faixas etárias, com o intuito de adequar as funções estomatognáticas de respiração, sucção, mastigação, deglutição e fonoarticulação. A área de Motricidade Orofacial estabelece interfaces com diversas profissões, dentre elas com as áreas de odontologia, fisioterapia e medicina.
A avaliação miofuncional pode ser realizada através do Protocolo de Avaliação Fonoaudiológica para SAOS, validado para distúrbios respiratórios do sono, e da Classificação de Malampati. 
A avaliação fonoaudiológica inicia-se pela história clínica, seguida da aplicação de protocolos e realização de medidas antropométricas específicas, incluindo a medida do diâmetro cervical, abdominal, peso e altura, que envolvem o índice de massa corpórea (IMC).
Os questionários específicos para avaliação do distúrbio do sono como o Questionário de Berlim, para avaliar o ronco; Escala de Sonolência de Epworth, para avaliar a sonolência diurna; Questionário Padrão de Pittsburgh, para avaliar a qualidade do sono; e Quebec Sleep Questionnaire, para avaliar a qualidade de vida, completam essa avaliação.
A terapia miofuncional envolve, inicialmente, a conscientização do problema e o esclarecimento sobre a necessidade do tratamento.
Os aspectos abordados são: a melhora da postura corporal, da sensibilidade e da propriocepção, além da realização dos exercícios isométricos e isotônicos. Ao final do tratamento, é realizado um período de acompanhamento com o intuito de manter os novos padrões e os benefícios alcançados nas etapas terapêuticas anteriores. É necessário que, desde o início, o paciente seja conscientizado sobre a importância da adesão ao tratamento.
Nos pacientes com SAOS, o comprometimento neuromuscular e/ou estrutural da VAS gera alterações miofuncionais, dentre elas, uma redução significativa do tônus muscular e aumento da resistência da VAS durante o sono.
 Os exercícios realizados em terapia são divididos em exercícios linguais, faciais, de palato mole e exercícios que envolvem as funções orofaciais de respiração, sucção, deglutição e mastigação, além de exercícios de relaxamento de pescoço e ombros.
O fonoaudiólogo é o profissional capacitado para intervir nestes casos, através da Terapia Miofuncional Orofacial (TMO), realizando a adequação e adaptação funcional dos grupos musculares do sistema estomatognático, possibilitando a diminuição do índice de Apneia e Hipopneia (IAH) durante o sono.
Desta forma, com a melhora dos sinais e sintomas da SAOS, a TMO pode favorecer um sono tranquilo e reparador, e consequentemente, melhorar a qualidade de vida do paciente
5) Contextualizar o cenário ilustrado no problema com os enfoques psíquicos e sociais:
Uma das primeiras consequências da apneia do sono é a má qualidade do sono. Com recorrentes despertares e um sono que não atinge seu estágio profundo, a pessoa pode ter vários impactos na sua qualidade de vida, como:
· intensa sonolência diurna;
· déficit de memória, atenção e raciocínio;
· maior risco para ganho de peso e depressão.