Fraturas Ósseas

Prévia do material em texto

Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
FRATURAS ÓSSEAS: 
As fraturas são definidas como a perda da 
continuidade de um osso, resultante 
principalmente de traumas de alta energia. 
É possível também que esses 
fenômenos sejam provocados por 
sobrecarga repetitiva (fratura por 
estresse) ou por processos 
patológicos (neoplasias e alterações 
metabólicas). 
CLASSIFICAÇÕES DAS FRATURAS: 
As fraturas, com base em suas 
características topográficas, devem ser 
submetidas às seguintes estratificações, a 
saber: 
 Tipo de traço: 
o Simples: conta com apenas dois 
fragmentos, apresentando-se em 
espiral, de forma oblíqua ou 
transversa; 
 
Conformações das fraturas simples 
o Em cunha: há a presença de um 
fragmento intermediário, 
“deslocado” do bloco ósseo principal 
o Complexas: não ocorre comunicação 
entre os fragmentos principais, 
podendo ser cominutiva (múltiplos 
fragmentos) ou segmentares. 
 
Representação geral dos traços das fraturas 
 Desvio: 
o Angulars: pode se dar nos planos 
frontal (varo/valgo) e sagital 
(antecurvato/recurvato); 
o Rotacional: promove desvios externos 
ou internos; 
o Translacional: também se relaciona 
aos planos frontal (lateral/medial) e 
sagital (anterior/posterior), assim 
como o desvio angular; 
o Comprimento: causa encurtamento 
ou alongamento do membro lesado. 
 
Alinhamento normal (A), alongamento (B), translação 
(C), desvio angular (D) e misto entre encurtamento, 
translação e angulação (E) 
 Localização: em ossos longos, pode 
afetar epífises (extremidades), diáfise 
(corpo) ou metáfise (área intermediária); 
 Comprometimento de articulações: 
o Extra-articulares; 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
o Intrarticulares (maior risco de perda 
funcional). 
 Comprometimento de partes moles: 
o Fechada: não há mudanças na 
solução de continuidade da pele, 
sejam elas decorrentes da fratura ou 
de seu hematoma; 
 
Representação de fratura fechada, destacando o 
edema associado ao hematoma fraturário 
o Exposta/Aberta: ocorre comunicação 
da fratura com o meio externo, 
podendo ou não ter exposição de 
espículas ósseas. 
 
 
 
 
Fratura exposta sem visualização do osso 
 
Fratura aberta com projeção de espícula óssea 
Por serem injúrias com maior potencial de 
gravidade, as fraturas expostas devem 
ainda ser divididas de acordo com o 
tamanho da ferida, cinética do trauma e 
grau de contaminação, pilares da 
classificação de Gustillo e Anderson: 
 Tipo I: causada por traumas de baixa 
energia, é puntiforme, com menos de 1 
cm e limpa (pouco risco de 
contaminação); 
 Tipo II: a comunicação tem entre 1 e 10 
cm, porém ainda é possível que o reparo 
cutâneo seja feito com aproximação de 
bordas. Há risco moderado de 
contaminação; 
 Tipo III: associada a traumas de alta 
energia, costuma ser cominutiva, com 
comprometimento extenso da pele 
(maior que 10 cm). São consideradas 
lesões contaminadas. 
o Tipo IIIA: é mantido o revestimento do 
osso por tecido muscular; 
o Tipo IIIB: há perda de integridade de 
partes moles, impossibilitando reparo 
com retalhos; 
o Tipo IIIC: associação de lesão 
vascular ao quadro acima. 
 
Classificação de Gustillo e Anderson para fraturas 
expostas 
 
Até que se prove o contrário, toda lesão 
no mesmo segmento de uma fratura é 
considerada como sinal de fratura exposta 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
 
 
 
FRATURAS EM PEDIATRIA: 
Os ossos de crianças apresentam menor 
densidade mineral e maior presença de 
água do que as estruturas de um adulto, 
tornando-as mais resistentes a tensão do 
que a compressão. 
Também contribui com essa 
resistência a maior espessura do 
periósteo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Além disso, outra particularidade importante 
é a fise (placa) de crescimento, área 
cartilaginosa de espessura variável 
responsável pelo ganho de comprimento 
do osso, graças à presença de células 
hiperproliferativas. 
Essa área pode ser dividida em três regiões, 
a saber: 
 Zona de reserva: realiza o 
armazenamento de nutrientes, como 
glicogênio, lipídios e proteoglicanos 
usados no crescimento; 
 Camada proliferativa: é o segmento 
onde de fato ocorre o aumento 
longitudinal, graças ao estado de 
proliferação celular intensa e produção 
constante de MEC; 
 Camada hipertrófica: conta com as 
zonas de maturação, degeneração e 
calcificação provisória. Marcada por 
um aumento gradual na concentração 
mitocondrial de cálcio, levando à morte 
celular. 
 
Organização histológica e funcional da placa de 
crescimento 
As fraturas fisiárias normalmente 
acometem a camada hipertrófica, que é 
mais frágil que as demais. Dependendo do 
grau de desvio observado, pode haver 
interrupção no crescimento e consequente 
encurtamento do membro. 
Nesse sentido, torna-se necessário graduar 
o comprometimento dessa placa a partir da 
classificação de Salter, a saber: 
I. Fratura transfisária entre as zonas 
hipertrófica e calcificada (“Separa a 
placa do osso”); 
II. Fratura transfisária que acomete a 
metáfise, formando um triângulo, o 
fragmento de Thurston-Holland 
(“Acima da placa”); 
III. Fratura intrarticular que compromete 
as zonas de reserva e proliferativa 
(“Longitudinal na placa”); 
IV. Fratura que atravessa as estruturas 
da fise e epífise óssea (“Toda a 
placa”); 
V. Lesão compressiva sobre a fise, 
apagando-a. Geralmente tem 
diagnóstico retroativo e mau 
prognóstico (“Esmaga a placa). 
São consideradas como tipo III as 
fraturas ocorridas em áreas muito 
contaminadas (áreas rurais, ambientes 
aquáticos), causadas por arma de fogo e 
atraso superior a 12h na avaliação e 
tratamento 
Traumas que promovem injúrias 
compressivas sobre o osso levam ao 
surgimento do tórus, deformidades 
impactadas (“amassado”) que raramente 
necessitam de redução 
 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
Representação do acometimento ósseo em cada tipo 
de fratura fisária 
Uma outra importante denominação é a 
fratura em galho verde, comum em 
crianças, nas quais há lesão incompleta, 
com preservação do periósteo oposto ao 
trauma (o osso fica “entortado”). 
Pode haver somente quadro de 
deformidade plástica, sem traços 
sugestivos de fratura. 
 
Fratura em galho verde em antebraço (seta preta 
indica ponto de ruptura, enquanto as brancas 
apontam para a área “torcida”) 
APRESENTAÇÃO CÍNICA E DIAGNÓSTICO: 
O quadro clínico típico em caso de fraturas 
é marcado por dor (aguda, progressiva ou 
até regressiva), diminuição da capacidade 
funcional e deformidade local, sendo que 
essas duas últimas podem estar ausentes. 
Outras manifestações comuns são 
edema, hematoma ou descoloração 
na área (lesão de vasos do próprio 
osso ou de partes moles) e alteração 
da sensibilidade. 
Assim, a abordagem inicial de um caso 
suspeito de fratura requer a coleta de 
anamnese detalhada, elucidando a história 
do trauma, e a realização de um bom exame 
físico, com inspeção e palpação do 
segmento afetado. 
A avaliação neurovascular é 
imprescindível, identificando pulsos 
periféricos, tempo de enchimento 
capilar e funções motora/sensorial. 
Em seguida, devem ser solicitadas 
radiografias em ao menos duas 
incidências (comumente AP e perfil), 
envolvendo segmentos/articulações 
adjacentes (distais e proximais) à lesão 
suspeita. 
Em caso de fraturas articulares, a 
tomografia pode ser indicada para a 
elaboração de um plano cirúrgico 
adequado, durante as intervenções 
definitivas. 
 
Fratura fechada de ulna em AP e perfil 
Destaca-se que a identificação de fraturas 
abertas nem sempre é clinicamente óbvia, 
uma vez que a observação do fragmento 
pode ser prejudicada em lesões puntiformes. 
Nesses casos, sinais radiológicos, 
como enfisema subcutâneo ou 
presença de gás junto ao foco da 
fratura podem fomentar o 
diagnóstico. 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
Exemplode enfisema subcutâneo em membro 
superior (imagem ilustrativa, sem fratura) 
ABORDAGENS TERAPÊUTICAS: 
De forma geral, as fraturas fechadas 
incompletas ou completas sem desvio 
podem ser tratadas de modo conservador, 
com uso de imobilização, redução da carga 
sobre o membro (uso de muletas) e 
repouso. 
 
Progressão da recuperação óssea em paciente com 
fratura na diáfise do úmero 
As técnicas incruentas também promovem 
a redução da fratura, frequentemente em 
caráter funcional, mantendo certa 
deformidade que não prejudicará a 
funcionalidade do membro lesado. 
 
Exemplo de redução incruenta em fratura distal de 
rádio 
Por não violar o foco da fratura, 
podem ser infligidas lesões às partes 
moles periféricas, como músculos e 
cartilagens. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A abordagem cirúrgica (redução cruenta ou 
aberta), por sua vez, é necessária em casos 
de fraturas expostas e articulares, 
situações nas quais é necessário um maior 
controle sobre o processo de consolidação. 
Há manipulação direta dos 
fragmentos, de forma a promover 
redução anatômica com estabilidade 
absoluta mediada por placas de 
compressão e parafusos de tensão. 
 
Exemplo de fixação interna em fratura de úmero com 
resolução cirúrgica 
O manejo de fraturas na pediatria 
apresenta algumas peculiaridades, como a 
maior permissibilidade a deformidades na 
A fixação após redução não cirúrgica 
pode ser externa ou interna, essa última 
sendo representada por fios de 
Krischner, placas longas ou hastes 
intramedulares 
 
 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
redução funcional, desde que em áreas 
próximas à fise de crescimento. 
Esse público também costuma 
responder melhor à imobilização das 
articulações adjacentes ao 
segmento fraturado. 
A redução anatômica sempre estará 
indicada em caso de fraturas fisárias tipo III 
e IV, de forma a recuperar a congruência 
articular. 
 
Fratura em fise tibial com classificação tipo III (esq.), 
com bons resultados após redução cruenta e fixação 
interna (dir.) 
PARTICULARIDADES NO TRATAMENTO DE 
FRATURAS EXPOSTAS: 
A abordagem de fraturas expostas se 
inicia com a realização da avaliação 
mnemônica XABCDE do trauma, de forma 
a identificar comprometimentos sistêmicos 
graves associados ou não à lesão óssea. 
A ordem de importância segue “o que 
mata mais rápido e o que mata 
mais”, respectivamente hemorragias 
externas graves e oclusão de vias 
aéreas. 
 
Itens avaliados no manejo inicial do trauma 
Durante o transporte até o centro de 
saúde, é indicado não tentar reduzir a 
fratura exposta, uma vez que essa 
manipulação pode agravar lesões de 
partes moles ou promover danos 
vasculares. 
Nessa condição, é preferível a 
imobilização provisória na posição 
lesionada com uma tala gessada, 
garantindo a estabilidade do membro. 
A ferida associada à fratura deve ser 
irrigada com soro fisiológico 0,9% (volume 
médio de 10L) e coberta com curativos 
estéreis, protegendo-a de novas 
contaminações. 
Já no serviço de emergência, é necessário 
iniciar antibioticoprofilaxia de amplo 
espectro, tendo como alvo principal o 
Staphylococcus aureus, incluindo 
bactérias Gram-negativas em lesões de tipo 
II e III. 
Toda fratura ocorrida há mais de 6 
horas deve ser imediatamente 
considerada como infectada, e 
tratada com o esquema apropriado 
para tipo III. 
 
Opções para a antibioticoprofilaxia em fraturas 
expostas 
 
 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
 
 
 
A profilaxia antitetânica é indicada a 
indivíduos submetidos a traumas de alto 
risco (ferimentos por PAF, mordeduras ou 
presença de corpo estranho), com esquema 
vacinal incerto ou última imunização há 
mais de 5 anos. 
 
Tabela para definição da abordagem profilática 
contra o tétano 
Após a análise inicial do paciente, este deve 
ser encaminhado precocemente 
(preferencialmente em até 6 horas) ao 
centro cirúrgico, onde ocorre a lavagem 
mecânico-cirúrgica (3 a 9 litros de SF 0,9%) 
e o desbridamento da lesão. 
O exame de viabilidade tecidual do 
músculo deve avaliar “4 Cs”, cor, 
consistência, contratilidade e 
capacidade de sangramento. 
A estabilização da fratura pode ser 
realizada com fixadores internos (placas, 
fios e parafusos) ou externos, sendo um 
importante artifício para potencializar o 
reparo ósseo e minimizar lesões 
secundárias e nervos e vasos. 
Por fim, o revestimento cutâneo deve ser 
reparado precocemente, em até 72 horas, 
empregando retalhos musculares (grande 
dorsal) ou de pele (área escapular ou lateral 
da coxa e braço) de acordo com a extensão 
da lesão. 
 
Exemplo de reparo com retalho do M. grande dorsal 
A decisão entre a preservação ou 
amputação de um membro pode ser 
direcionada pelo uso de escalas como o 
escore de gravidade de mutilação de 
extremidades (MESS), que identifica a 
severidade da lesão de partes moles, 
neurovascular e óssea, além do grau de 
contaminação e o tempo decorrido desde 
o trauma. 
 
Classificação MESS para estimar a necessidade de 
amputação de um membro (ponto de corte: ≥ 7) 
COMPLICAÇÕES: 
OSTEOMIELITE: 
A osteomielite pode ser causada tanto por 
fraturas expostas como pelo tratamento 
cirúrgico dessas lesões, podendo se 
desenvolver em torno dos equipamentos 
de fixação interna. 
Não há benefícios associados à 
realização de hemocultura precoce no 
manejo de fraturas expostas, pois o 
crescimento bacteriano é lento e o perfil 
pode mudar até a obtenção dos 
resultados 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
Em caso de fraturas intra-
articulares, pode ainda ocorrer artrite 
séptica. 
Há presença de dor no local acometido, 
com ou sem saída de pus, associada a 
febre e alterações laboratoriais, como 
leucocitose e elevação do VHS. Na 
radiografia, observa-se ausência de 
consolidação, podendo haver áreas 
hipodensas com osso morto. 
Ainda que o diagnóstico possa ser 
suspeitado por exames de imagem, é 
necessária confirmação por meio de 
estudos bacteriológicos com um 
fragmento ósseo coletado para biópsia. 
 
Foco de infecção em radiografia da tíbia 
Com a definição do quadro, o tratamento é 
pautado por antibioticoterapia intravenosa 
e remoção cirúrgica do equipamento onde 
ocorreu a infecção, bem como 
desbridamento das áreas afetadas. 
SÍNDROME COMPARTIMENTAL: 
A síndrome compartimental descreve uma 
emergência ortopédica caracterizada pelo 
aumento da pressão musculofacial, 
implicando em possíveis lesões 
irreversíveis a músculos e nervos, bem 
como isquemia e gangrena. 
Septos de fáscia muscular segmentam 
grupamentos musculares nos membros, 
criando compartimentos individuais. 
Essa complicação é mais frequente 
nos compartimentos flexor do 
antebraço (fraturas supracondilianas) 
e anterior da perna (fraturas da tíbia). 
 
Anatomia topográfica dos compartimentos da perna 
As principais etiologias associadas a essa 
síndrome são o hematoma decorrente do 
rompimento de vasos e o edema associado 
à inflamação no foco da fratura ou ao 
fenômeno de isquemia-reperfusão de 
tecidos. 
Outras causas são queimaduras, 
esmagamentos, uso de 
imobilizações apertadas e lesões 
musculares diretas. 
O sintoma mais evidente dessa condição é 
a dor de alta intensidade e sem alívio, 
mesmo com o uso de analgésicos, que se 
agrava com o estiramento do 
compartimento acometido. Pode haver 
parestesia de extremidades. 
O exame físico revela dor à 
palpação e à mobilização passiva dos 
dedos, sendo a fraqueza motora um 
sinal tardio. O pulso não costuma ser 
comprometido. 
O diagnóstico clínico é confirmado por uma 
sequência de sinais e sintomas conhecidos 
como “os 5 Ps” em inglês, a saber: 
 Pain (dor); 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 Paresthesis (parestesia); 
 Paralysis (paralisia); 
 Pallor (palidez) 
 Pulseless (ausência de pulso). 
A sequela mais comum associada à 
síndrome compartimentalé a contratura de 
Volkmann, na qual o músculo necrótico é 
substituído em parte por tecido fibroso, que 
é encurtado, criando deformidades 
substanciais, como o dedo em garra e o pé 
equino. 
 
Dedos em garra causados pela contratura de 
Volkmann 
O tratamento, denominado fasciotomia 
descompressiva, deve ser realizado de 
forma imediata a confirmação diagnóstica. 
Os compartimentos devem ser deixados 
abertos, com a cicatrização ocorrendo por 
segunda intenção. 
 
Fasciotomia descompressiva em perna afetada por 
síndrome compartimental após fratura 
OSTEONECROSE: 
A osteonecrose é uma importante 
complicação de fraturas, especialmente as 
do colo do fêmur, platô tibial ou da região 
proximal do úmero, caracterizada pela 
lesão de artérias que nutrem o osso, seja 
pelo trauma ou pela redução da lesão. 
Esse quadro também pode ser 
induzido pelo uso de corticoides, 
lúpus, alcoolismo e trombofilias. 
Essa complicação pode ser estratificada em 
quatro fases, assim determinadas: 
 Fase I: pré-necrótica, cursa com edema 
intersticial medular; 
 Fase II: presença de tecido medular 
necrótico; 
 Fase III: acometimento não só do 
músculo, como das trabéculas ósseas; 
 Fase IV: há necrose e fibrose medular 
intensa, associada a neoformação 
óssea, radiologicamente descrita por 
áreas de hiperdensidade. 
A apresentação clínica dessa complicação 
é marcada por dor articular na região 
afetada, piorada com o movimento e a 
aplicação de carga, ocorrendo claudicação 
quando há o envolvimento do colo femoral. 
O estadiamento de Ficat determina a 
evolução desse quadro, baseando-se em 
sinais clínicos e radiológicos: 
 Estágio 0: doença em fase subclínica, 
apenas com alterações 
histopatológicas; 
 Estágio 1: presença somente de sinais 
na ressonância magnética (“sinal da 
dupla linha”); 
 
Sinal da dupla linha e saturação de gordura no colo 
do fêmur 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 Estágio 2: sinais evidentes na 
radiografia e tomografia, porém sem 
colapso do osso; 
 Estágio 3: início do colapso ósseo; 
 Estágio 4: há colapso intenso, com 
redução do espaço articular e demais 
sinais de osteoartrose. 
O tratamento é dependente de múltiplos 
fatores, como estágio da doença e idade, 
tendo como opções a terapia conservadora 
(redução da carga e uso de AINES), 
descompressão óssea, osteotomia 
(modificação da angulação articular) e, em 
último caso, a substituição por endoprótese. 
O uso de próteses totais é indicado 
principalmente a idosos e indivíduos 
com comprometimento avançado 
do osso, ao passo que estratégias 
menos invasivas devem ser 
direcionadas a pacientes jovens. 
EMBOLIA GORDUROSA: 
A embolia gordurosa é um quadro instalado 
em cerca de 24 a 72 horas após o trauma, 
marcado pela presença de taquidispneia 
súbita desproporcional à achados 
radiológicos, petéquias disseminadas 
(principalmente no tronco) e confusão 
mental. 
Destaca-se como maior fator de risco a 
fratura fechada da pelve ou de ossos 
longos, que apresentam grandes depósitos 
de medula óssea amarela, capaz de 
deslocar gotículas de gordura para a 
circulação. 
O diagnóstico é clínico, com 
tratamento envolvendo apenas 
medidas de suporte e apresentando 
evolução favorável na maioria dos 
casos. 
 
 
TVP E TEP: 
A formação de trombos é favorecida pela 
ocorrência tanto de lesões vasculares 
durante o trauma, como pela estase venosa 
induzida pela imobilização, principalmente 
em fraturas de pelve, fêmur e joelho. 
O quadro clínico, quando presente, é 
composto por edema, dor à palpação do 
músculo, aumento da temperatura local e 
empastamento de panturrilha. 
Mesmo sem sintomas, esse trombo 
pode se desprender e induzir o 
desenvolvimento de 
tromboembolismo pulmonar. 
A profilaxia é feita por meio da 
administração de heparina, idealmente de 
baixo peso molecular, como a enoxaparina. 
ALTERAÇÕES NA CONSOLIDAÇÃO: 
Quando a consolidação não se completa 
em 9 meses após a fratura, há 
desenvolvimento de um quadro de 
pseudoartrose, seja ela hipertrófica (bem 
vascularizada, cujo distúrbio recai sobre a 
falta de estabilidade, ou atrófica, na qual 
há pouca vascularização local. 
É definido como retardo na 
consolidação todo processo que se 
estende por mais de 4-8 meses, 
porém apresenta sinais radiológicos 
de evolução. 
Nessa situação, ocorre a formação de um 
“espaço articular” entre os fragmentos 
ósseos, sendo necessária intervenção 
cirúrgica com estabilização e enxertia 
óssea local. 
Júlia Figueirêdo – LOCOMOÇÃO E APREENSÃO 
 
Pseudoartrose em fratura diafisária de tíbia 
 
 
 
 
A consolidação também pode ser viciosa, 
levando a incorreções estéticas ou 
funcionais causadas por deformidades 
angulares significativas. Frequentemente é 
corrigida com uma osteotomia no sítio da 
fratura. 
 
Encurtamento do rádio por consolidação viciosa de 
fratura 
As principais causas para a 
pseudoartrose são a osteomielite, a 
necrose de fragmentos fraturário e a 
imobilização inadequada da fratura, 
tornando-a instável