Ortopedia e Traumatologia - Kevin Barboza (TXXI)

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ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
KEVIN BARBOZA - TXXI
7º SEMESTRE (2021/ 1)
 
 
PROBLEMA 1 
 
FRATURAS 
DEFINIÇÃO DE FRATURA : é caracterizada pela descontinuidade do 
tecido ósseo, alterando sua estrutura morfológica. Pode ser observada por um 
traço que atravessa uma ou mais camadas corticais em duas incidências 
radiográficas diferentes . As fraturas podem ser decorrentes de um trauma 
direto , como um atropelamento por carro, ou por um trauma indireto , como uma 
queda com a mão estendida. 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS 
A aparência da fratura nas radiografias pode ser descrita com relativa 
precisão utilizando-se os seguintes termos: 
1. O TIPO DE FRATURA 
a. Transversais : perpendiculares ao eixo longo de um osso ; 
b. Oblíquas : ocorrem em um ângulo ; 
c. Espirais : implicam em mecanismo rotatório , sendo 
diferenciadas das fraturas oblíquas por um componente 
paralelo ao eixo longo do osso em pelo menos 1 
incidência; 
d. Cominutivas : têm > de 2 fragmentos ósseos . Fraturas 
comunicativas englobam as fraturas segmentares (2 
fraturas separadas no mesmo osso ); 
e. Fraturas por avulsão : fragmento ósseo é arrancado pela 
inserção de um tendões ou ligamentos; 
f. Impactadas : encurtam o osso e podem ser visíveis com 
uma densidade focal anormal na trabécula óssea ou em 
irregularidades no córtex ósseo; 
g. No Toro ( encurvamento do córtex ósseo ) e em galho-verde 
( rachadura de apenas 1 lado do córtex - fissuras ) são 
fraturas da infância. 
 
 
 
h. Fechadas : a pele sobrejacente permanece intacta ; ou 
Expostas : a pele sobrejacente rompe-se e o osso fraturado 
se comunica com o ambiente por meio da ferida na pele. 
 
2. LOCALIZAÇÃO : 
a. Dorsal ou volar; 
b. Epífise : algumas vezes acometendo a superfície articular , 
que pode acometer a extremidade proximal do osso (a 
cabeça) ou a extremidade distal. 
c. Metáfise (ou colo): segmento entre a epífise e diáfise ; 
d. Diáfise : dividido em terço proximal, médio e distal. 
3. QUANTO AO ACOMETIMENTO ARTICULAR: 
a. Fraturas extra-articulares : o traço da fratura não acomete a 
articulação . 
b. Fraturas intra-articulares : o traço atinge o território articular. 
Nesta fratura exige redução (correção do desvio da fratura) 
perfeita , pois a consolidação da fratura com degrau 
articular levará ao desgaste da articulação (artrose). 
 
 
 
 
4. TIPOS ESPECIAIS 
a. Patológicas : resultam de aplicação de força leve ou mínima 
ao osso enfraquecido em decorrência de uma doença (p. 
ex., câncer, cistos, infecções ou osteoporose). Quando a 
doença é osteoporose , essas fraturas costumam ser 
chamadas fraturas por insuficiência ou fragilidade . 
b. Por estresse : resultam da aplicação repetitiva de força 
moderada, como pode ocorrer entre os corredores de 
longa distância ou soldados marchando e carregando 
muito peso. Normalmente, o osso danificado por 
microtraumas de força moderada se autocicatriza durante 
os períodos de repouso, mas a aplicação repetida de força 
no mesmo local predispõe a outras lesões e faz o 
microtrauma se propagar . 
As fraturas podem ser ainda completas ( separação total dos fragmentos ) 
ou incompletas (separação parcial ). Exemplos de fraturas incompletas são: (1) 
as fraturas lineares (ou fissuras), quando o traço de fratura se estende apenas 
por uma parte do osso (2) as “ fraturas em galho verde”, comuns em crianças 
pequenas, quando uma força angulatória produz uma falha no lado convexo da 
curva e apenas uma angulação no lado côncavo da fratura, tal como ocorre 
quando rompemos um galho verde de uma árvore jovem (3) algumas fraturas 
impactadas metafisárias, quando há uma ruptura da fina camada de osso 
cortical que rodeia o osso esponjoso metafisário, também mais comuns em 
criança. As fraturas completas podem ser não desviadas , quando os 
fragmentos mantêm o alinhamento , ou desviadas , quando há um 
desalinhamento desses fragmentos, necessitando redução da fratura . 
5. CLASSIFICAÇÃO AO DE MULLER PARA OSSOS LONGOS 
Para codificar o diagnóstico de uma fratura, sua localização e sua 
morfologia devem ser conhecidas. 
➔ Local : isso é designado por dois números: 
◆ Osso : 
● 1 - úmero; 
● 2 - rádio/ulna; 
● 3- Fêmur; 
● 4- tíbia/fíbula 
 
 
 
◆ Segmento : 
● 1- proximal (epífise proximal); 
● 2- diafisário; 
● 3- distal (epífise distal); 
● 4- maleolar. 
Exemplos: Fratura da diáfise da tíbia: 4.2; fratura da epífise distal do 
rádio: 2.3; fratura de epífise proximal do fêmur: 3.1; fratura de maléolo medial: 
4.4; fratura de epífise proximal do úmero: 1.1. 
 
FRATURAS EM CRIANÇAS 
VISÃO GERAL E EPIDEMIOLOGIA 
As crianças são diferentes dos adultos . Apesar de parecer óbvio, é 
importante o reconhecimento desse fato, pois a diferença interfere de maneira 
direta na ocorrência e no tratamento das fraturas. Os ossos nas crianças estão 
em crescimento, que é determinado pela fise (placa de crescimento ou 
cartilagem de crescimento), que está localizada entre a metáfise e a epífise dos 
ossos longos. O comportamento do sistema musculoesquelético das crianças é 
bastante diverso do dos adultos . Elas apresentam reparação dos tecidos mais 
rápida, portanto, consolidação mais precoce das fraturas . A remodelação óssea 
é uma característica importante nas crianças e é tanto maior quanto menor a 
idade do indivíduo. 
Entorses e contusões articulares que ocorrem com frequência nos 
adultos são, em geral, lesões benignas. Contudo, quando traumas semelhantes 
ocorrem nas crianças, podem acarretar lesões de potencial gravidade 
acometendo as epífises e as fises. Assim, um trauma que acarretaria fratura, 
luxação ou lesão ligamentar no adulto pode provocar uma lesão na cartilagem 
de crescimento se ocorrer em criança . As lesões fisárias ocorrem nas crianças 
em parte devido à maior resistência dos ligamentos e da cápsula articular em 
comparação à placa de crescimento. Nessa população, tais estruturas são de 
duas a cinco vezes mais resistentes do que a fise. 
Quando a fise está comprometida em toda a sua extensão, há fusão 
entre a metáfise e a epífise com consequente parada do crescimento . Quando 
a lesão fisária é parcial, é possível observardeformidades angulares . A 
deformidade angular e o encurtamento ocasionado pelas lesões da fise parcial 
ou completa podem variar na dependência da localização da fise, duração e 
 
 
 
extensão da lesão fisária. Quanto menor for a idade da criança na ocasião da 
lesão, maior é a sequela ao final do crescimento. 
O rádio distal é o local mais acometido , correspondendo a 44% das 
lesões fisárias. A seguir, na ordem de frequência, há o úmero distal, a fíbula 
distal, a tíbia distal, a ulna distal, o úmero proximal, o fêmur distal, a tíbia 
proximal e a fíbula proximal. Os membros superiores são mais acometidos por 
lesões fisárias do que os membros inferiores . Meninos são mais acometidos 
que meninas, em proporção aproximada de 2:1. Esse fato pode ser atribuído à 
maior tendência dos meninos de envolverem-se em atividades de risco. 
ANATOMIA 
Existem duas cartilagens de crescimento nos ossos longos imaturos . 
Uma horizontal , que é responsável pelo crescimento longitudinal do osso , e 
outra esférica , que responde pelo crescimento da epífise . A placa horizontal , de 
fácil visualização nas radiografias dos ossos em crescimento, separa a 
metáfise da epífise nas crianças. 
Na fise, os condrócitos estão dispostos em camadas ou “zonas ”, com 
diferentes estágios de maturação. Pode-se identificar as seguintes zonas: de 
reserva ou repouso, de proliferação e zona hipertrófica. A zona hipertrófica é 
dividida em camadas: de maturação, de degeneração e de calcificação, 
estando adjacente à metáfise. 
 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
Os aspectos histológicos da cartilagem de crescimento são importantes 
para a compreensão do prognóstico das fraturas fisárias. A camada 
germinativa da cartilagem está adjacente à epífise e é nutrida por vasos 
epifisários . As células cartilaginosas crescem da epífise em direção à metáfise, 
formando colunas de células que se degeneram, fragmentam e hipertrofiam . 
Os fragmentos de células se mineralizam. Essa é a zona de calcificação 
provisória, adjacente à metáfise . É interessante notar que não há circulação na 
zona cartilaginosa 
A neovascularização ocorre da metáfise em direção à epífise . Células 
endoteliais se transformam em osteoblastos e usam os restos das células 
degeneradas para formar osso imaturo. Esse osso imaturo sofre progressiva 
remodelação em osso maduro e, finalmente, forma o sistema haversiano do 
osso. Lesões que afetem o suprimento vascular tanto da epífise quanto da 
metáfise interrompem o crescimento ósseo. Contudo, as lesões à camada de 
cartilagem podem não ser significativas se as superfícies foram reposicionadas 
e o suprimento vascular para a cartilagem de crescimento não foi interrompido 
em definitivo. Quando os dois leitos vasculares se tocam, a fise se fecha e não 
é possível haver mais crescimento ósseo. 
 
1. Zona de reserva: zona de armazenamento de nutrientes para o 
crescimento, como proteoglicanos, lipídios e glicogênio. Possui baixa 
tensão de oxigênio. 
 
 
 
2. Camada proliferativa : zona de crescimento longitudinal com alto índice 
de mitoses . Possui alta tensão de oxigênio, com intensa proliferação 
celular e produção de matriz extracelular . 
3. Camada hipertrófica : dividida em três zonas: maturação, degeneração 
e calcificação provisória. Nesta camada ocorre mineralização da matriz e 
diminuição gradativa da tensão de oxigênio , havendo aumento da 
concentração de cálcio no interior das mitocôndrias , levando à morte 
celular. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA DE UMA FRATURA 
O paciente geralmente chega com história de trauma , dor e impotência 
funcional (não consegue utilizar o membro ou a articulação fraturada). As 
circunstâncias do trauma devem ser detalhadamente avaliadas na anamnese , 
pois certos mecanismos de trauma relacionam-se a determinadas fraturas 
(exemplo: um indivíduo que caiu de uma grande altura sobre os pés 
frequentemente tem fratura de calcâneo ou fratura do pilão tibial; etc.). 
Ao exame clínico , a dor é exacerbada pela palpação no foco de fratura e 
pela angulação dos fragmentos fraturários. Nota-se também tumefação local e, 
por vezes, equimoses e crepitação (sentimento tátil do atrito entre as 
extremidades ósseas fraturadas). Nas fraturas desviadas , a deformidade pode 
ser nítida e, no caso da fratura rotacional, o exame físico é melhor que o exame 
radiográfico para se perceber o desvio . Certas deformidades orientam quanto 
ao tipo de fratura (ex.: rotação externa do membro inferior nas fraturas 
transtrocantéricas ou de colo de fêmur). Por outro lado, algumas fraturas não 
desviadas possuem exame clínico inocente, sendo diagnosticadas apenas pelo 
exame de imagem. O médico nunca deve esquecer de avaliar o pulso periférico 
e a presença ou ausência de sinais de isquemia distal (dor, palidez, redução da 
temperatura), pois algumas fraturas desviadas podem lesar gravemente uma 
artéria circunvizinha, o que traz um caráter emergencial ao caso (cirurgia 
imediata!). 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
A radiografia é o exame preferencial a ser realizado na suspeita de uma 
fratura. Não se deve realizar outros tipos de exames antes da obtenção de 
radiografias de boa qualidade. Em geral, são suficientes para o diagnóstico 
preciso e para orientar o tratamento a ser realizado , em pelo menos 2 
incidências: AP e perfil - exceção é mão e pé, que devem ter incidência 
oblíqua. 
CONSOLIDAÇÃO DAS FRATURAS 
O osso é um tecido com um enorme potencial de reparo. Após um 
período de 4-8 meses o osso fraturado se reconstitui sem deixar cicatriz, 
contanto que fatores essenciais estejam presentes, tais como uma boa 
vascularização dos fragmentos e a manutenção da estabilidade da fratura 
(evitar o movimento acentuado entre os fragmentos). A consolidação das 
fraturas pode ser primária ou secundária. 
Consolidação Secundária : 
1. FASE PRECOCE (HEMATOMA FRATURÁRIO) - INFLAMAÇÃO : no 
momento em que ocorre a lesão, pequeninos vasos do osso fraturado e 
de seu envoltório (periósteo) rompem e sangram, provocando a 
 
 
 
formação de um hematoma entre e ao redor das bordas dos fragmentos 
fraturários . Este hematoma coagulae serve de estímulo para iniciar o 
processo de consolidação pois libera diversos fatores de crescimento, 
sendo invadido por pequenos vasos (angiogênese), trazendo consigo 
células mesenquimais pluripotentes do tecido conjuntivo, originárias do 
periósteo ou dos tecidos moles circunjacentes. 
2. FASE DO CALO FRATURÁRIO MOLE - REPARO : dentro das primeiras 
duas semanas, começa a se formar um tecido que se interpõe aos 
fragmentos e circunda suas bordas , dando a forma de um abaulamento 
no ponto de fratura do osso (calo). Este calo é viscoso e funciona como 
uma verdadeira “cola” para o osso . Nesta fase, o calo é composto por 
tecido fibrocartilaginoso, trazendo alguma resistência e estabilidade à 
fratura , mas ainda não aparecendo na radiografia, pois não é tecido 
ósseo . Aqui, fibroblastos e condrócitos começam a produzir colágeno e 
cartilagem, respectivamente. 
3. FASE DO CALO FRATURÁRIO DURO (CALO ÓSSEO) - 
REMODELAMENTO: após as duas primeiras semanas, as células 
mesenquimais começam a gerar osteoblastos que então começam a 
produzir tecido ósseo com uma velocidade absurda . Este tecido começa 
a ser formado num local um pouco distante do traço de fratura, 
aparecendo na radiografia como uma reação periosteal. Em seguida, 
começa a preencher todo o foco de fratura, neste momento aparecendo 
no RX como um verdadeiro calo ósseo, bem visualizado ao se completar 
seis semanas , mas ainda podemos perceber um tênue traço de fratura. 
Neste momento, a fratura já está clinicamente estável (consolidação 
clínica ), quando o ortopedista cuidadosamente provoca forças tensionais 
sem resultar em movimento entre os fragmentos fraturários nem dor por 
parte do paciente . Ao longo das próximas semanas ou meses, o calo 
ósseo vai se tornando cada vez mais consistente , à medida que o tecido 
ósseo primitivo (osso imaturo), inicialmente depositado, é convertido em 
tecido ósseo maduro (osso lamelar). Este processo se completa após 
4-8 meses , sendo mais rápido nas crianças; no RX não se observa mais 
traço de fratura (consolidação radiológica). Ao longo dos próximos 
 
 
 
meses, o calo ósseo vai se remodelando, com reabsorção do excesso , 
até que o osso volte ao seu formato original. 
 
A consolidação do tipo primária ocorre quando existe perfeita aposição 
entre os fragmentos fraturários (redução anatômica) e estabilidade absoluta por 
osteossíntese por placa e parafuso (cirurgia estabilizadora de fratura). Neste 
tipo, o tecido ósseo “novo” é formado diretamente a partir do próprio osso 
fraturado e do endósteo. Na consolidação secundária (mais comum), antes de 
formar osso, há formação de tecido fibrocartilaginoso intermediário isso ocorre 
quando a estabilidade é relativa (fornecida pela maior parte dos tratamentos: 
gesso, haste intramedular, fios, fixador externo). 
FATORES QUE MODIFICAM A CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA 
Uma fratura necessita para consolidação de aporte sanguíneo e 
imobilização . Várias causas levam à perda da vascularização óssea, como 
maior destruição tecidual por trauma de maior energia, exposição da fratura , 
infecção (fatores locais), diabetes mellitus , vasculopatia aterosclerótica , 
insuficiência venosa crônica (fatores sistêmicos) etc. Estes fatores atuam 
negativamente no processo de consolidação, retardando ou impedindo a união 
óssea . Doenças que alteram o metabolismo ósseo também podem prejudicar o 
processo de consolidação. O metabolismo é modificado por hormônios, como 
corticosteróides, hormônio de crescimento, tireoidianos, calcitonina, insulina e 
esteróides anabolizantes. Além desses, o tabagismo e a desnutrição são 
fatores encontrados com muita frequência e que interferem negativamente no 
processo de consolidação óssea. 
 
 
 
 
ABORDAGEM INICIAL AO POLITRAUMATIZADO 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 
Em geral, o atendimento de um paciente vítima de trauma se inicia ainda 
no ambiente pré-hospitalar . Diversas instituições são responsáveis tanto pelo 
atendimento quanto pelo desenvolvimento de protocolos específicos para o 
atendimento desses pacientes. As que mais frequentemente atuam nesse 
cenário são o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) e o Corpo de 
Bombeiros. Ainda no local da ocorrência, são realizados procedimentos iniciais, 
como garantir a segurança da cena, triagem e descontaminação do paciente se 
for necessário, avaliação primária com manejo de vias aéreas controle de 
hemorragias e lesões ameaçadoras à vida, avaliação secundária se cabível e o 
transporte seguro da vítima até o hospital de referência . 
 
ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO INTRA-HOSPITALAR (ATLS) 
➔ Avaliação Primária : Os pacientes são avaliados e suas prioridades de 
tratamento são estabelecidos , com base em seus ferimentos, sinais 
vitais, e os mecanismos de lesão. Lógico e sequencial as prioridades de 
tratamento são estabelecidas com base na avaliação do paciente. As 
funções vitais do paciente devem ser avaliadas de forma rápida e 
eficiente. Gestão consiste em uma pesquisa primária rápida com 
reanimação das funções vitais, uma abordagem mais detalhada 
pesquisa secundária, e o início do tratamento definitivo. 
A - Airway : vias aéreas com proteção da coluna cervical; 
B - Breathing and ventilation : respiração e ventilação; 
C - Circulation : circulação com controle de hemorragias; 
D - Disability : disfunção neurológica; 
E - Exposure/Environmental : exposição e controle do ambiente. 
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A - VIAS AÉREAS COM PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
Após a avaliação inicial de um paciente com trauma, primeiro avalie via 
respiratória para verificar a patência . Esta avaliação rápida para sinais de 
obstrução das vias aéreas inclui a inspeção de corpos estranhos ; identificação 
de traumas facial, mandibular e/ou fraturas traqueais/laríngeas e outras lesões 
 
 
 
que pode resultar em obstrução das vias aéreas; e aspirando para limpar 
sangue ou secreções acumuladas que podem levar a ou estar causando 
obstrução das vias aéreas. Comece as medidas para estabelecer uma via 
aérea patente enquanto restringe o movimento da coluna . 
Se o paciente é capaz de se comunicarverbalmente , as vias aéreas 
provavelmente não estarão em risco imediato; no entanto, a avaliação repetida 
da permeabilidade das vias aéreas é prudente. Além disso, pacientes com 
ferimentos graves na cabeça que têm um nível de consciência alterado ou 
uma pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 8 ou inferior 
geralmente requer a colocação de uma via aérea definitiva . As manobras 
de Chin-lift ou Jow-trust costumam ser suficientes como uma intervenção 
inicial. 
A coluna deve ser protegida de mobilidade excessiva para prevenir o 
desenvolvimento de ou progressão de um déficit. A coluna cervical é protegida 
com um colar cervical. Quando o gerenciamento das vias aéreas é necessário, 
o colar cervical é aberto e um membro da equipe restringe manualmente o 
movimento da coluna cervical. Reavaliação frequente da permeabilidade das 
vias aéreas é essencial para identificar e tratar pacientes que estão perdendo a 
capacidade de manter uma via aérea adequada. 
 
Caso haja dúvida acerca da capacidade do paciente de proteger a sua 
via aérea, uma via aérea avançada deve ser obtida . Em traumas complexos de 
face, muitas vezes o primeiro plano para se obter uma via aérea definitiva pode 
ser a realização de cricotireoidostomia cirúrgica em pacientes adultos e por 
punção em crianças abaixo de 12 anos. Pode-se realizar uma única tentativa 
de intubação orotraqueal nesses pacientes, mas o material necessário para a 
 
 
 
realização de via aérea cirúrgica deve estar pronto para ser usado caso essa 
tentativa seja falha. 
 
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
A permeabilidade das vias aéreas por si só não garante adequada 
ventilação. É necessária uma troca de gás adequada para maximizar a 
oxigenação e a eliminação de dióxido de carbono. A ventilação requer função 
adequada dos pulmões, parede torácica e diafragma ; portanto, os médicos 
devem examinar e avaliar rapidamente cada componente. 
Para avaliar adequadamente a distensão venosa jugular, posição da 
traqueia e excursão da parede torácica , expor pescoço e tórax do paciente. 
Realizar ausculta para garantir o fluxo de gás nos pulmões . Inspeção visual e a 
palpação podem detectar lesões na parede torácica que pode estar 
comprometendo a ventilação. Percussão do tórax também pode identificar 
anormalidades. 
Lesões que prejudicam significativamente a ventilação no curto prazo 
incluem pneumotórax hipertensivo maciço, hemotórax, pneumotórax aberto e 
lesões traqueais ou brônquicas . Essas lesões devem ser identificadas durante 
a pesquisa primária e muitas vezes exigem atenção para garantir uma 
ventilação eficaz. 
Todo paciente ferido deve receber suplemento oxigênio . Se o paciente 
não estiver intubado, o oxigênio deve ser entregue por um dispositivo 
reservatório de máscara para alcançar a oxigenação ideal. Use um oxímetro de 
pulso para monitorar adequação da saturação de oxigênio da hemoglobina . 
Durante a avaliação primária , deve-se realizar o diagnóstico e 
tratamento das seguintes lesões ameaçadoras à vida: 
● Lesão de árvore traqueobrônquica; 
● Pneumotórax hipertensivo; 
● Pneumotórax aberto; 
● Hemotórax maciço; 
● Tamponamento cardíaco; 
 
 
 
 
 
 
C - CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS 
A atenção à hemodinâmica do paciente continua de forma mais focada 
neste momento. Deve-se avaliar a perfusão periférica, pulsos e a capacidade 
do paciente de manter um bom nível de consciência . Raramente um paciente 
com boa perfusão periférica se encontrará hipovolêmico, assim como um pulso 
periférico rápido e fino ou ausente é um sinal clássico de choque hipovolêmico. 
Se a monitorização eletrocardiográfica e a de pressão arterial ainda não 
tiverem sido instaladas, neste momento faz-se necessário . 
Classicamente se orienta que sejam instalados dois acessos venosos 
periféricos de grosso calibre (pelo menos 18G); na impossibilidade deve-se 
tentar acesso intraósseo, acesso venoso central e flebotomia, nessa ordem de 
prioridades. Acesso venoso periférico ou central guiado por US também podem 
ser conseguidos a depender da expertise do emergencista ou enfermeiro 
assistente. Devem ser coletados níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, 
INR, tipagem sanguínea, lactato e gasometria arterial para avaliar o déficit de 
bases, assim como beta-HCG para todas as mulheres em idade fértil . 
Devem ser administrados 1.000 mL de solução isotônica aquecida 
(37ºC-40ºC). Se o paciente não responder a essa medida inicial, deve-se iniciar 
a transfusão sanguínea imediatamente. 
Todo local de sangramento visível deve ser contido . A primeira medida 
para interromper um sangramento externo é a compressão direta , podendo ser 
seguida de um curativo compressivo com ou sem agente hemostático . Quando 
um sangramento em extremidade não puder ser controlado com essas 
medidas, um torniquete pode ser aplicado logo acima da lesão . 
Outras fontes de hemorragia interna devem ser identificadas através de 
exame físico e exames complementares (p. ex., eFAST, radiografia de tórax e 
radiografia de pelve). Os locais comuns de hemorragia são: tórax, abdome, 
retroperitônio, pelve e ossos longos . A sondagem vesical pode ser uma medida 
importante para o diagnóstico de sangramento retroperitoneal , porém, caso 
haja sangramento uretral, não deve ser realizada neste momento. O toque 
retal, assim como o toque vaginal, deve ser reservado para pacientes com 
suspeita de trauma pélvico (mecanismo de trauma compatível, equimose 
perineal). O uso de sondagem orogástrica pode ser útil para descomprimir o 
 
 
 
estômago , reduzir o risco de aspiração e, em alguns casos, evidenciar 
presença de sangue no interior dele. 
À beira do leito, deve-se realizar o eFAST (avaliação ultrassonográfica 
estendida direcionada para o trauma) para buscar por tamponamento cardíaco, 
hemotórax e líquido livre em cavidade abdominal , entre outros diagnósticos 
possíveis. 
A literatura recente evidenciou melhora de sobrevida em pacientes com 
choque hemorrágico e que receberam ácido tranexâmico precocemente . Deve 
ser administrado em pacientes vítimas de trauma com a pressão arterial 
sistólica abaixo de 90 mmHg e taquicardia acima de120 bpm na dose de 1 g IV 
em 10 min em até 3 horas do trauma seguido de 1 g IV nas próximas 8 horas . 
A primeira dose deve ser realizada preferencialmente ainda no ambiente 
pré-hospitalar. 
 
 
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA 
Após a avaliação das vias aéreas, respiração e circulação, devemos dar 
início ao exame neurológico mais focado . O objetivo neste momento é 
determinar o nível de consciência, realizar a avaliação das pupilas observando 
seu tamanho e reação à luz , assim como identificar sinais de lateralização. 
Também deve-se avaliar rapidamente o nível do trauma raquimedular se este 
estiver presente. 
Busca-se prevenir lesão cerebral secundária , mantendo boa oxigenação 
e perfusão cerebrais. Assim que identificada lesão, deve-se obter uma 
 
 
 
avaliação neurocirúrgica o mais breve possível. Pacientes que fizeram uso de 
álcool, drogas lícitas ou ilícitas, assim como em estado de hipoglicemia, podem 
apresentar alteração no nível de consciência sem lesão cranioencefálica direta, 
porém são diagnósticos de exclusão e todo paciente com rebaixamento do 
nível de consciência deve ser interpretado como secundário ao trauma até que 
sejam descartadas lesões estruturais. Muitas vezes as duas situações podem 
estar associadas no mesmo paciente. Uso da Escala de Coma da Glasgow. 
 
E - EXPOSIÇÃO E CONTROLE DO AMBIENTE 
Ainda na avaliação primária, realiza-se a exposição completa do paciente, 
mantendo a precaução com o risco de causar-lhe hipotermia . O paciente deve 
ser inspecionado por toda a superfície corpórea em busca de estigmas de 
trauma, como abrasões, escoriações e queimaduras . Após a exposição e 
inspeção, deve-se mantê-lo coberto com mantas térmicas ou cobertores 
aquecidos . A temperatura ambiente da sala de emergência deve ser ajustada 
para que o risco de hipotermia seja minimizado. 
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➔ Avaliação Secundária (após a avaliação primária): Dando continuidade 
ao atendimento do paciente vítima de trauma, deve-se realizar a 
avaliação secundária no paciente que se encontre clinicamente estável . 
Este é o momento em que buscamos lesões que não ameaçam 
imediatamente a vida, mas que podem gerar sequelas, desconforto ou 
evoluir com piora do quadro clínico. Sinais vitais, monitorização e 
responsividade devem ser checados constantemente durante o exame . 
Havendo deterioração no quadro clínico em qualquer momento, deve-se 
prontamente refazer a avaliação primária . 
Inicia-se pela história e prossegue-se com o exame físico detalhado. O 
mnemônico AMPLA pode ser usado para que se lembre o que deve ser 
questionado no momento da história de uma vítima de trauma: 
➔ A : alergias; 
➔ M : medicamentos; 
➔ P : passado médico/prenhez; 
➔ L : líquidos e alimentos ingeridos recentemente; 
➔ A : ambientes e eventos relacionados ao trauma. 
 
 
 
O exame físico neste momento deve focar em não deixar nenhuma 
lesão passar despercebida. Realiza-se uma avaliação minuciosa craniocaudal : 
● Cabeça : Inspeção e palpação de toda a face e couro cabeludo 
procurando por deformidades e lacerações. Deve-se examinar a 
acuidade visual, motricidade ocular, reflexos pupilares, hemorragia 
conjuntiva. 
● Coluna cervical e pescoço : É importante que seja palpado, inspecionado 
e auscultado o pescoço (investigando sopro carotídeo). Observa-se a 
presença de dor e sensibilidade à palpação cervical. 
● Tórax : A avaliação secundária do tórax consiste na inspeção de todo o 
tórax exposto, ausculta cardíaca e pulmonares. Pode-se realizar a 
percussão de campos pulmonares, palpação de todos os arcos costais, 
articulações costocondrais, clavículas e esterno. 
● Abdome e pelve : Estigmas de trauma abdominal devem ser buscados 
durante a inspeção, como marcas de cinto de segurança, abrasões e 
escoriações, correlacionando a sua localização com uma possível lesão 
intra-abdominal. 
● Períneo, reto e vagina : Equimoses, lacerações e sangramentos uretrais 
levantam à suspeita de lesões de pelve e retroperitônio. Toque retal 
deve ser realizado nesses pacientes para avaliar a integridade da 
parede retal, presença de espículas ósseas palpáveis e de 
sangramento. Toque vaginal deve ser realizado em paciente em risco 
para este tipo de lesão. 
● Musculoesquelético : Deformidades, contusões e escoriações devem ser 
buscadas na avaliação das extremidades do paciente. Deve-se palpar 
proeminências ósseas à procura de dor e dificuldade de mobilização, 
sugerindo a possibilidade de fratura oculta. Atenção especial deve ser 
dada ao membro com dor desproporcional à lesão identificada, 
sugerindo a evolução de síndrome compartimental. 
● Neurológico : Novamente é realizada a avaliação do nível de consciência 
pela escala de coma de Glasgow, resposta pupilar e avaliação mais 
detalhada da motricidade e sensibilidade do paciente. 
 
 
 
 
ABORDAGEM INICIAL E TRATAMENTO DEFINITIVO DAS 
FRATURAS 
CONDUTA INICIAL DO MÉDICO GENERALISTA 
A conduta do médico generalista diante de uma fratura exposta é 
estabilizar o paciente , iniciar analgesia (e antibioticoterapia, se possível), 
imobilizar conforme orientado , e encaminhar o paciente para tratamento 
cirúrgico em hospital de referência . 
● Realizar o ATLS; 
● Identificar o segmento afetado e provável osso fraturado; 
● Imobilizar o membro fraturado; 
 
 
● Imobilização das falanges das mãos: não precisa tala gessada, mas sim, 
uma metálica. 
● Imobilização dos dedos dos pés: feito com esparadrapagem entre dois 
dedos (o fraturado e o maior dedo vizinho; também não necessita de tala 
gessada. 
 
 
 
● Outra exceção é a imobilização em pinça de confeiteiro feita em fratura 
da diáfise do úmero; 
Os objetivos principais do tratamento definitivo das fraturas são quatro: 
● alívio da dor; 
● obter e manter uma posição satisfatória dos fragmentos fraturários , ou 
seja, reduzir a fratura ; 
● manter a redução, com imobilização gessada, com órtese ou fixação 
cirúrgica; e 
● restaurar a função máxima do osso ou articulação envolvidos. 
 
REDUÇÃO DA FRATURA 
As fraturas desviadas (ou deslocadas) devem ser a princípio reduzidas ! 
Redução de fraturas éo ato de realinhar os fragmentos fraturários , pois, 
sem um alinhamento mínimo, isto trará problemas para a consolidação 
(instabilidade), para a função musculoesquelética e até mesmo estéticos. 
Algumas fraturas, como as diafisárias, aceitam discreto grau de desvio após a 
redução ; contudo, as fraturas articulares precisam de uma redução perfeita ou 
quase perfeita, sem a qual graves problemas funcionais e/ou estéticos podem 
sobrevir, como no caso das fraturas do cotovelo. 
Como reduzir? 
Dependendo das características da fratura, o ortopedista pode indicar 
uma redução fechada (incruenta) ou uma redução aberta (cruenta ou cirúrgica ). 
A redução fechada, por sua vez, pode ser executada por manipulação 
(manobras de redução) ou feita por tração contínua. A tração serve para 
“vencer” de forma progressiva a tensão muscular que dificulta ou impossibilita o 
realinhamento. 
❖ Redução Fechada por Manipulação : Este é um método comum no 
tratamento das fraturas desviadas . A redução fechada é realizada sob 
anestesia (local, regional ou geral), por um profissional experiente. O 
profissional faz inicialmente uma tração longitudinal, corrigindo a 
angulação, seguida de uma manipulação que primeiro acentua a 
deformidade da fratura para depois “engrenar” os fragmentos fraturários. 
Durante a redução (especialmente na hora da tração), um auxiliar deve 
 
 
 
estar presente para segurar a outra extremidade . Após a redução, uma 
radiografia com duas incidências deve ser obtida, para avaliar o 
resultado. Caso seja insatisfatório , uma nova redução fechada deve ser 
tentada ou, dependendo do caso, parte-se para a redução aberta . 
Exemplos clássicos de fraturas que podem ser tratadas por redução 
fechada por manipulação: fraturas diafisárias, fratura desviada 
supracondiliana do úmero em crianças, fratura de Colles (da 
extremidade distal do rádio) no adulto, fratura das falanges. 
 
❖ Redução Fechada por Tração Contínua : Para vencer a contratura 
muscular, aplica-se uma tração contínua no fragmento fraturário distal , 
no mesmo eixo do fragmento proximal para que a tensão da 
musculatura seja aliviada paulatinamente , permitindo o alinhamento da 
fratura. Em crianças, pode-se utilizar a tração cutânea, por meio de 
esparadrapo. Em adultos, para vencer a tensão muscular, é preciso 
utilizar a tração esquelética: um pino de Steinman ou um fio de Kirschner 
é introduzido através do osso e ligado a um estribo tensor que, por sua 
 
 
 
vez, é puxado por um mecanismo de peso e roldana. Os pacientes em 
tração contínua devem ser monitorados radiograficamente para avaliar a 
posição dos fragmentos fraturários. Em geral, a tração deve permanecer 
por pelo menos duas semanas. Exemplos clássicos de fraturas que são 
reduzidas por tração contínua: fraturas diafisárias desviadas do fêmur 
em crianças (ou em adultos que estão esperando a cirurgia por 
problemas clínicos a serem compensados), fratura-luxação da coluna 
cervical. 
É importante frisar os inconvenientes da tração contínua . O primeiro 
deles é a necessidade de internação prolongada em posição de decúbito, 
aumentando o risco de infecções, trombose venosa profunda, 
tromboembolismo pulmonar e úlceras de decúbito, especialmente em idosos . 
Uma tração excessiva pode causar diástase (afastamento) dos fragmentos 
fraturários, impedindo a consolidação . Finalmente, existe o risco de infecção no 
trajeto do pino ou fio transfixante . A infecção pode ser apenas no subcutâneo 
ou no próprio osso (osteomielite). Pelos inconvenientes da tração contínua, 
algumas fraturas que antigamente eram tratadas apenas com este método, 
agora merecem tratamento cirúrgico... Hoje em dia, na verdade, a tração 
contínua está sendo cada vez menos utilizada, dando lugar ao tratamento 
cirúrgico. 
 
❖ Redução Aberta (Cruenta): Fraturas extremamente cominutivas e 
instáveis , especialmente quando em posição intra-articular , 
frequentemente exigem redução cirúrgica, pois os resultados da redução 
 
 
 
fechada costumam ser insuficientes para a recuperação funcional 
desejada. 
ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA 
Embora algumas fraturas estáveis de ótimo prognóstico possam ser 
tratadas apenas com observação, ou com uma tipóia ou muletas, a imensa 
maioria das fraturas necessita de um procedimento de estabilização , para 
manter os fragmentos alinhados , mesmo aquelas com ausência de desvio. 
Estas últimas podem sofrer desvio posteriormente. Se os fragmentos vierem a 
se deslocar, isto prejudicará bastante a consolidação e o resultado funcional do 
tratamento. Existem três estratégias de estabilizar uma fratura: (1) apenas 
imobilização por contenção externa (em geral, aparelho gessado); (2) fixação 
externa cirúrgica; (3) fixação interna (osteossíntese da fratura). 
1. Imobilização Apenas por Contenção Externa : Neste caso, a 
imobilização geralmente é providenciada com aparelho gessado (cast), 
devidamente modelado para estabilizar corretamente a fratura . 
Exemplos: fraturas diafisárias estáveis umerais, do antebraço (rádio e 
ulna) de crianças e da perna (tíbia e fíbula). É fundamental o 
acompanhamento radiográfico, pois um desvio ulterior da fratura pode 
vir a ocorrer. O tempo mínimo de contenção externa numa fratura não 
fixada internamente é geralmente de seis semanas (quando já ocorreu a 
consolidação clínica), com algumas exceções, como a fratura diafisária 
de tíbia, que necessita de mais tempo. O médico deve estar atento para 
as complicações da imobilização gessada , sendo as principais: isquemia 
de extremidades pela contenção do edema pelo gesso (quando então o 
gesso deve ser fendido de imediato!), úlcera de pressão, pela 
compressão da pele e subcutâneo pelo gesso sobre uma proeminência 
óssea. 
 
 
 
 
 
2. Fixação Externa : É um método utilizado para tratar fraturas diafisárias 
expostas de grau avançado ou intensamente cominutivas da tíbia , e 
fraturas da extremidade distal do rádio (Colles cominutiva ), dentre outras 
fraturas. Neste método, realizado em centro cirúrgico, três ou mais pinos 
ou parafusos são fixados no osso, abaixo e acima do foco de fratura, e 
mantidos juntos por barras externas para permitir a fixação firme dafratura. O termo “ fixação externa” vem do fato de a maior parte do 
aparelho fixador localizar-se externamente ao paciente . 
 
 
3. Fixação Interna : Diversas fraturas somente são bem estabilizadas por 
fixação interna, ou seja, o aparato fixador encontra-se dentro do 
paciente. Existem diversos dispositivos disponíveis aos ortopedistas 
para fixar internamente uma fratura. O ortopedista atual está bem 
 
 
 
familiarizado com uma grande variedade de dispositivos de 
osteossíntese: parafusos, canulados ou deslizantes, placas de fixação 
(que seguram parafusos transfixantes), pinos, fios de Kirschner, 
cerclagem, bandas de tensão, hastes intramedulares (cilindros metálicos 
colocados no interior do canal medular de um osso longo para estabilizar 
fraturas diafisárias), que podem ser simples ou bloqueadas (seguram 
parafusos em cada extremidade) etc. 
 
Substituição por Endoprótese: Alguns ossos têm suprimento arterial 
precário e, portanto, a fratura em si ou a manipulação cirúrgica da fratura 
podem causar necrose avascular do osso, trazendo graves problemas futuros . 
O exemplo mais clássico é a cabeça do fêmur . Em pacientes idosos , a 
estratégia de escolha para tratar a fratura de colo de fêmur é a substituição da 
epífise femoral por uma endoprótese de quadril , de natureza metálica ou de 
polietileno. Essas próteses devem durar cerca de 15-20 anos, sem acarretar 
problemas. 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES DAS FRATURAS 
● Lesão arterial : examinar o membro à procura de sinais de isquemia 
aguda (palidez cutânea, queda da temperatura, dor, cianose); 
● Lesão neural ; 
● Osteomielite e Artrite Séptica : complicações mais temidas , sendo 
decorrente da própria fratura (em caso de fratura exposta) ou do 
tratamento cruento. A osteomielite pode se desenvolver ao redor dos 
dispositivos sintéticos inseridos no osso para fixação interna . A artrite 
séptica pode ocorrer associada, especialmente nas fraturas 
intra-articulares. O paciente mantém a dor referida na extremidade 
afetada, com ou sem saída de secreção purulenta no orifício de inserção 
do dispositivo ou formação de uma fístula cutânea . Pode desenvolver 
febre, leucocitose e aumento acentuado do VHS/PCR. 
● Síndrome Compartimental : A síndrome compartimental é uma 
emergência ortopédica na qual a pressão aumentada em um espaço 
fechado musculofascial pode lesar irreversivelmente os tecidos dentro 
do compartimento , especialmente os músculos e nervos. Nos casos 
mais graves, a compressão arterial pode causar isquemia e gangrena da 
extremidade. Esta síndrome deve ser sempre lembrada em todos os 
traumas dos membros, pois a negligência do diagnóstico pode levar, 
além de lesões irreversíveis, à morte do paciente. Diversas etiologias 
estão relacionadas com o aumento da pressão dentro do 
compartimento, sendo as mais importantes o hematoma pela rotura de 
um vaso arterial ou venoso no interior do compartimento fascial, e o 
edema que se instala rapidamente pela fratura e lesão grave associada 
de tecidos moles, especialmente os músculos esqueléticos, e o edema 
 
 
 
por isquemia-reperfusão causado por lesão arterial. Resumindo o 
quadro, seria um paciente com dor muscular sem alívio, que não cede 
com analgésicos normais, agravada pelo estiramento muscular . 
Habitualmente, apresenta parestesia de extremidade (dormência, 
formigamento) e alguma insensibilidade . No exame, o compartimento 
fasciomuscular apresenta-se tenso e edemaciado, com dor à palpação e 
à mobilização passiva dos dedos. 
● Embolia Gordurosa; TVP e TEP. 
 
FRATURA EXPOSTA 
DEFINIÇÃO 
Podemos definir fratura exposta como sendo uma solução de 
continuidade da pele e tecidos moles subjacentes , permitindo a comunicação 
óssea direta ou de seu hematoma fraturário com o meio ambiente . A 
comunicação pode vir de fora para dentro (lesão por PAF , arma branca, 
acidente com máquinas cortantes) ou de dentro para fora (um fragmento de 
uma fratura cavalgada perfura a pele). Em diversas situações esta 
comunicação pode estar mascarada . Isto se refere principalmente a fraturas 
com comunicação com o tubo digestivo, vagina e ânus . Importante lembrarmos 
que, quando uma fratura ocorre no mesmo segmento do membro de uma 
ferida, a mesma deverá ser considerada como fratura exposta, até que se 
prove o contrário. 
A classificação de Gustillo e Anderson , mais utilizada e difundida, 
permite direcionar o tratamento e caracteriza-se por ser dinâmica, podendo ser 
modificada após a intervenção cirúrgica. 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO INICIAL DA FRATURA EXPOSTA 
O atendimento deve ser realizado segundo as recomendações (ABCDE) 
do ATLS (Advanced Trauma Life Support), sendo a primeira atenção dada à 
ressuscitação, quando necessária, seguida de estabilização clínica do 
paciente. 
Durante a avaliação primária, iniciamos a profilaxia contra o tétano, a 
antibioticoprofilaxia e a analgesia. Diversas bactérias podem causar infecção, 
porém o germe mais comum é o S. aureus . Temos percebido também o 
aumento da infecção por Gram-negativos e infecções mistas. O esquema 
antibiótico é baseado na classificação de Gustillo-Anderson. 
 
 
 
 
 
O tempo crítico seria de três horas a partir do trauma , sendo que a 
incidência de infecção aumenta significativamente se o antibiótico é 
inicialmente fornecido após este período. Devemos lembrar que a 
antibioticoterapia é profilática , permanecendo por 48-72 horas, na maioria das 
referências; porém determinados autores mantêm por até 7-14 dias. 
● Cefalosporina de 1ª Geração : A cefazolina deve ser usada na 
dose de 1g endovenoso a cada oito horas , devendo dobrar a 
dose (2g) para pacientes com peso corpóreo maior ou igual a 80 
kg - Gustillo I e II; 
● Aminoglicosídeo : Já o uso de gentamicina se faz na dose de 80 
mg a cada oito horas . 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
Após avaliação inicial do paciente, devemos encaminhá-lo para o centro 
cirúrgico em até seis horas classicamente , apesar de alguns autores 
defenderem intervenção mais precoce – quatro horas decorridas do acidente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
FRATURAS FISÁRIAS 
 
DEFINIÇÃO 
Dependendo do tipo de fratura , a placa epifisária lesada pode fechar e,neste caso, a extremidade óssea acometida para de crescer! Imagine se isto 
ocorrer na epífise distal do fêmur direito de uma criança... O resultado é o 
crescimento assimétrico do fêmur direito e esquerdo , pois este último crescerá 
mais que o primeiro, provocando uma discrepância de comprimento entre os 
membros inferiores!!! Quanto mais nova for a criança que sofreu uma fratura 
dessas, maior será a discrepância na fase adulta!! Um outro exemplo: imagine 
que a fratura comprometeu apenas a porção medial da placa epifisária femoral 
distal... A porção lateral do osso continua crescendo, determinando uma 
deformidade angular (que pode ser grave) do tipo genu varum. 
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FISÁRIAS 
Várias classificações para as lesões fisárias são encontradas na 
literatura médica. A classificação mais conhecida e utilizada é a de 
Salter-Harris . Constava de cinco tipos, mas Rang descreveu outro, que passou 
a ser incorporado à classificação inicial de Salter-Harris. 
 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO DE SALTER-HARIS 
➔ Tipo I. Fratura através da zona hipertrófica da fise , separando a 
metáfise da epífise . A fratura sem desvio pode ser de difícil diagnóstico, 
pois não há comprometimento ósseo. Em geral, o prognóstico é 
excelente . A maioria dessas lesões é passível de tratamento 
conservador, reduzindo-se o desvio (se presente) e imobilizando-se com 
aparelho gessado. Entretanto, a redução cirúrgica com fixação pode ser 
necessária nos casos em que houver instabilidade e não for possível a 
manutenção da redução incruenta. 
➔ Tipo II. Fratura que acarreta o comprometimento parcial da cartilagem 
de crescimento e tem um fragmento metafisário de tamanho variável , 
conhecido como fragmento de Thurston Holland (radiologista inglês que 
fez a descrição do fragmento em 1929). O periósteo do lado desse 
fragmento permanece intacto, facilitando a redução. É o tipo de fratura 
mais frequente. 
➔ Tipo III . Tipo combinado de lesão da fise com fratura intra-articular da 
epífise . Não há acometimento da metáfise . É rara e com frequente 
necessidade de redução cirúrgica para o restabelecimento anatômico da 
superfície articular e da própria fise. 
➔ Tipo IV. Fratura que compromete a metáfise, atravessando a fise e a 
epífise até a articulação . São fraturas que necessitam de redução 
precisa , pois mínimos desvios podem levar a pontes ósseas com 
consequentes deformidades. Alguns autores acreditam que, 
dependendo da energia envolvida no trauma que provocou a lesão, 
mesmo com reduções anatômicas, o risco de pontes ósseas é muito 
grande. 
 
 
 
➔ Tipo V. Lesões por compressão da fise . O diagnóstico precoce é muito 
difícil com as radiografias, quase impossível. Deve-se suspeitar dessas 
lesões de acordo com o quadro clínico e o mecanismo do trauma . 
Mesmo com a RM, ainda não é possível estabelecer o diagnóstico 
precoce. Embora trabalhos recentes apontem nessa direção, ainda não 
há um consenso, sendo certo que a RM mostra um edema medular 
ósseo que pode significar lesão da fise. São lesões raras, e o 
ortopedista deve estar alerta avisando aos familiares sobre a 
possibilidade e eventuais complicações futuras. 
➔ Tipo VI. Foi acrescentado à classificação original de Salter-Harris por 
Rang. Trata-se de uma lesão periférica na fise , denominada lesão 
pericondral , com formação de ponte óssea e consequente deformidade 
angular. 
TRATAMENTO 
As fraturas tipo I e II de Salter-Harris podem ser tratadas com redução 
incruenta e imobilização gessada , sem necessidade de redução perfeita, pois o 
prognóstico é muito bom. Já as fraturas tipos III e IV de Salter-Harris 
geralmente são indicação cirúrgica, com redução cruenta e fixação interna . 
TIPOS MAIS COMUNS 
O tipo mais comum, responsável por cerca de metade dos casos, é a 
fratura-descolamento da epífise distal do rádio. Geralmente, ocorre em crianças 
entre 6-12 anos, após queda com o apoio da mão, com o punho hiperestendido 
e o antebraço supinado. Normalmente é do tipo I ou II de Salter-Harris e o 
prognóstico após redução fechada e imobilização é excelente. O segundo tipo 
mais comum é a fratura-descolamento da epífise distal do fêmur, por trauma de 
hiperextensão do joelho. Costuma ser tipo I ou II de Salter- Harris, mas o 
prognóstico não é tão bom, exigindo frequentemente tratamento cirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS DA COLUNA 
VERTEBRAL 
A coluna vertebral é formada por 33 ou 34 vértebras (sete cervicais, 12 
torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e - quatro ou cinco coccígeas). O 
forame, ou conduto vertebral, é composto pela parede posterior do corpo 
vertebral e pela parede anterior do arco vertebral, e a superposição dos vários 
forames vertebrais forma o canal raquideano, que aloja e protege a medula 
espinal. Essa medula, nos adultos, possui cerca de 45 cm e estende-se desde 
a altura do atlas (C1) até a primeira ou segunda vértebra lombar. Ela se afila 
para formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, 
denominado filum terminale, que se insere próximo ao primeiro segmento 
coccígeo. Na parte baixa do canal vertebral , descendem as raízes dos nervos 
espinais caudais, que, junto com o filum terminale, formam a cauda equina , que 
inicia ao nível de T11 e termina caudalmente no nível do terceiro segmento 
sacral, ocupando, sozinha, o canal vertebral abaixo de L2. 
 
 
 
 
 
 
 
A medula espinal está dividida em segmentos, e as raízes nervosas que 
emergem da medula no nível de cada segmento são designadas por 
algarismos que se referem ao nível de sua saída. Da medula espinal, 31 pares 
de nervos espinais originam-se (oito cervicais, 12 torácicos, cinco lombares, 
cinco sacrais e um coccígeo). O primeiro par emerge entre o occipital e o atlas 
(C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo sobressai cranialmente à 
vértebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torácico, o 
nervo espinal emerge caudalmente à vértebra correspondente . Cada raiz 
nervosa recebe informações sensitivas de áreas da pele denominadas 
dermátomos , e, de maneira similar, cada raiznervosa inerva um grupo de 
músculos denominados miótomos. 
 
A localização do segmento da medula espinal não está na mesma altura 
do segmento ósseo vertebral correspondente . Por exemplo, é observado que o 
 
 
 
segmento medular C8 está localizado no nível entre C6 e C7 vertebral, e o 
segmento medular T12, no nível da vértebra T10. 
A medula espinal é um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos 
e motores entre o cérebro e as demais regiões do corpo. Possui tratos 
orientados longitudinalmente (substância branca) circundando áreas centrais 
(substância cinzenta), onde a maioria dos corpos celulares dos neurônios 
espinais está localizada. Ao corte transversal, a substância cinzenta apresenta 
forma de H e pode ser subdividida em cornos anterior, lateral e posterior. No 
corno anterior , estão situados os corpos celulares dos neurônios motores e 
visceromotores (aferentes); no corno posterior , os neurônios sensitivos 
(aferentes); no corno lateral , os neurônios do sistema simpático . As fibras 
motoras oriundas do corno anterior juntam-se às fibras sensitivas do corno 
posterior para formar o nervo espinal. 
Os tratos da substância branca constituem vias nervosas ascendentes e 
descendentes, que conduzem impulsos nervosos em direção ao cérebro e de 
várias partes do cérebro para o resto do corpo . Os tratos mais importantes, do 
ponto de vista clínico, são: 
 
 
 
 
 
1. Fascículos grácil e cuneiforme . Localizados na porção posterior da 
medula espinal, entre o sulco mediano posterior e o posterolateral, 
conduzem impulsos proprioceptivos provenientes de músculos, tendões 
e articulações , impulsos de localização e discriminação táteis e 
sensações vibratórias , como as produzidas pelo cabo do diapasão 
colocado sobre um osso recoberto de pele. 
2. Tratos corticospinal lateral e ventral . As vias piramidais transmitem o 
impulso motor para os motoneurônios do corno anterior pelo trato 
corticospinal lateral (que cruza para o lado oposto no bulbo) e pelo trato 
corticospinal ventral, que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte 
anterior da medula espinal. Controlam a força motora e são testados por 
meio de contrações voluntárias ou involuntárias mediante estímulo 
doloroso. 
3. Tratos espinocerebelares ventral e dorsal . Relacionados à 
propriocepção , conduzem impulsos ao cerebelo pela medula espinal. 
4. Trato espinotalâmico lateral e ventral . Medeia os impulsos da 
sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral . Também 
tem origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura 
anterior e ascende pelo funículo lateral ao tálamo . Clinicamente, pode 
ser avaliado beliscando-se a pele ou por meio de estímulo com objetos 
pontiagudos, como agulha ou alfinete. 
5. Trato espinocerebelar ventral : envia informações provenientes da 
periferia para o cerebelo. 
 
TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM) 
A lesão da medula espinal ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da 
coluna vertebral, e a incidência desse tipo de lesão apresenta variações nos 
diferentes países. No Brasil, a prevalência de trauma raquimedular (TRM) é de 
40 casos novos/ano/milhão de habitantes, ou seja, cerca de 6 a 8 mil casos 
novos por ano, sendo que destes 80% das vítimas são homens e 60% 
encontram-se entre 10 e 30 anos de idade, trata-se definitivamente de uma 
patologia de alto impacto socioeconômico no nosso país, e o custo para a 
sociedade por paciente permanece terrível. É uma lesão de qualquer causa 
 
 
 
externa na coluna vertebral, incluindo ou não a medula ou as raízes 
nervosas, em qualquer segmento (cervical, torácico ou lombossacral). 
A lesão ocorre com mais frequência no sexo masculino , na proporção de 
4:1, na faixa etária entre 15 e 40 anos. Acidentes automobilísticos , quedas de 
alturas, acidentes por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo 
têm sido as principais causas de TRM . A localização anatômica da lesão está 
diretamente relacionada ao mecanismo do trauma, e cerca de dois terços das 
lesões medulares estão localizados no segmento cervical . Lesões da medula 
na região torácica ocorrem em 10% das fraturas desse segmento e em 4% das 
fraturas da coluna toracolombar. As fraturas-luxações da coluna cervical baixa 
(C3-C7) são mais comuns que as da coluna cervical alta (C1, C2), 
respondendo por 85% das fraturas cervicais . São as maiores responsáveis 
pelos traumas raquimedulares que podem deixar como sequela a tetraplegia e 
a dependência de ventilação mecânica. 
A história do trauma raquimedular pode ser dividida em agudo ou 
crônico e também em primário ou secundário. A lesão primária é ocasionada 
pela transferência da energia cinética para a substância da medula espinal, do 
rompimento dos axônios, de danos das células nervosas e da ruptura dos 
vasos sanguíneos. Durante as oito primeiras horas após o trauma ocorrem 
hemorragia e necrose na substância central da medula (cinzenta). Após isto 
temos a migração de células gliais e edema no local da lesão, com a 
cicatrização desta. A lesão secundária resulta da isquemia causada pela 
redução do fluxo sanguíneo para o segmento danificado. Esta redução pode 
ser causada por alteração do canal vertebral, hemorragia ou edema 
significativo. A cicatriz formada no local da lesão pelas células gliais leva à 
lesão crônica , pois esta não só inibe o crescimento axonal fisicamente como 
libera as substâncias que inibem o seu crescimento. 
FISIOPATOLOGIA 
A transferência de energia cinética para a medula espinal , o rompimento 
de axônios, a lesão de células nervosas e a rotura de vasos sanguíneos 
causam tanto a lesão primária na medula espinhal quanto seu estágio agudo 
(até oito horas após o trauma), ocorrendo hemorragia e necrose da substância 
cinzenta , seguidas de edema e hemorragia. Formam-se petéquias 
 
 
 
hemorrágicas na substância cinzenta , logo no primeiro minuto da LME, que se 
aglutinam na primeira hora, resultando em necrose central hemorrágica , 
condição que pode se estender para a substância branca nas quatro a oito 
horas seguintes, como consequência de redução geral do fluxo sanguíneono 
local da lesão . A seguir, células inflamatórias migram para o local da lesão , 
acompanhadas de proliferação de células da glia, e, em uma a quatro 
semanas, ocorre a formação de tecido cicatricial e de cistos no interior da 
medula espinal. 
A redução do fluxo sanguíneo para o segmento lesado da medula 
espinal pode, ainda, ser ocasionada por alterações do canal vertebral , 
hemorragia, edema ou diminuição da pressão sistêmica , que conduzem à lesão 
adicional, também denominada secundária . Tal redução do fluxo sanguíneo 
pode provocar a morte das células e dos axônios que não foram inicialmente 
lesados. A separação física dos tratos da medula espinal não costuma ocorrer 
nos traumatismos não penetrantes, tendo sido observada uma separação física 
dos axônios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo. A 
separação dos axônios é um processo gradual que ocorre no local da lesão 
após alguns dias do traumatismo , sendo o resultado de uma série de eventos 
patológicos relacionados à lesão da membrana celular e de suas proteínas , e 
não da separação física imediata do axônio. A interrupção da condução do 
estímulo nervoso logo após o trauma , provocada pela energia cinética da 
lesão, pode ser decorrente de despolarização imediata da membrana do 
axônio , associada à falha de sua repolarização , o que ocasiona perda de 
potássio . 
A isquemia do sistema nervoso central (SNC) é caracterizada por 
grande influxo de cálcio para as células . Ocorrem reações metabólicas , como 
falha das mitocôndrias e ativação de fosfolipases, proteases e adenosina 
trifosfatase, cujo resultado é a perda de energia e o colapso da membrana 
celular, que também é mediada pela produção de radicais livres e pela ativação 
das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da célula em converter 
completamente o oxigênio em dióxido de carbono e água promove a formação 
de radicais livres, que resulta na peroxidação lipídica e na subsequente falha 
da membrana celular . 
 
 
 
CHOQUE MEDULAR 
O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia da 
medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula , quando 
ocorre súbita despolarização axonal . Durante o choque medular, que pode 
ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a 
lesão medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta ausência 
total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbocavernoso, que está 
presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbocavernoso indica o 
término do choque medular, permitindo então a determinação da lesão 
neurológica causada pelo trauma. 
CHOQUE NEUROGÊNICO 
Os pacientes com lesão medular podem apresentar, também, queda da 
pressão arterial, acompanhada de bradicardia , que caracteriza o denominado 
choque neurogênico. Nesses pacientes, a lesão das vias eferentes do sistema 
nervoso simpático medular e consequente vasodilatação dos vasos viscerais e 
das extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardíaco , não 
permitem que o paciente consiga elevar a frequência cardíaca. Essa situação 
deve ser reconhecida e diferenciada do choque hipovolêmico , no qual a 
pressão arterial está diminuída e acompanhada de taquicardia. A reposição de 
líquidos deve ser evitada no choque neurogênico, para não sobrecarregar a 
volemia. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
O atendimento do indivíduo no local do acidente é de grande 
importância para a avaliação inicial, o reconhecimento das lesões e a 
prevenção de lesões adicionais durante o seu resgate e transporte para o local 
onde deverá receber o atendimento definitivo. Devem ser sempre consideradas 
a presença de lesão da coluna vertebral e a manutenção da imobilização do 
paciente até que a lesão possa ser avaliada com segurança, por meio de 
radiografias e de outros exames complementares. 
A avaliação do paciente compreende a história, o exame físico, a análise 
neurológica e o estudo radiográfico. A história do trauma e as informações 
acerca do estado geral prévio do paciente são de grande utilidade para auxiliar 
no esclarecimento do mecanismo de trauma e de suas possíveis lesões 
 
 
 
associadas. A presença de traumatismo cranioencefálico, intoxicação alcoólica, 
lesões múltiplas e traumas da face e acima da clavícula aumenta a 
probabilidade da ocorrência de fratura da coluna vertebral . 
Portadores de fratura da coluna vertebral sem lesão neurológica 
apresentam dor local , que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade 
funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente . Nos 
indivíduos com trauma medular , observam-se respiração diafragmática , perda 
da resposta ao estímulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos 
voluntários nos membros, alterações do controle dos esfíncteres, priapismo e 
presença de reflexos patológicos (sinais de Babinski e Oppenheim), indicando 
lesão do neurônio motor superior . 
O exame neurológico consiste na avaliação da sensibilidade, da função 
motora e dos reflexos. A análise da sensibilidade é realizada no sentido 
craniocaudal, desde a região cervical, e envolve, também, a avaliação da 
sensibilidade quanto a variação de temperatura e dor, que são funções 
mediadas pelo trato espinotalâmico lateral, cujas fibras estão na porção 
anterolateral da medula espinal. O exame da vibração por meio de diapasão ou 
da posição espacial dos membros avalia as condições do trato posterior da 
medula espinal (funículos grácil e cuneiforme). 
Algumas regiões anatômicas têm relação com os dermátomos e 
importância semiológica, como os mamilos (T4), o processo xifóide (T7), o 
umbigo (T10), a região inguinal (T12 a L1) e a região perineal (S2, S3 e S4). 
 
 
 
 
 
 
O prognóstico de um trauma raquimedular geralmente só pode ser 
definido após as primeiras 24 horas, quando termina o chamado “choque 
medular”, período de arreflexia, paralisia motora e perda da sensibilidade. Após 
a saída do choque, deve-se examinar detalhadamente o paciente para se 
identificar o nível neurológico da lesão . Para isto, deve-se medir a sensibilidade 
e a motricidade do paciente