Sindrome Nefritica e Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

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VOCÊ SABE O QUE É 
SÍNDROME NEFRÍTICA E 
COMO RECONHECER SUAS 
PRINCIPAIS CAUSAS?
SÍNDROME 
NEFRÍTICA E 
GLOMERULONEFRITE 
RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CASO CLÍNICO
Ⴐ Naomi
Ⴐ 25 anos 
CASO CLÍNICO
Ⴐ paciente de 25 anos, previamente hígida
Ⴐ encaminhada para avaliação nefrológica por 
achado de hematúria em exame de urina 
recente 
Ⴐ quadro começou concomitantemente com dores 
articulares, manchas vermelhas em região malar, 
urina espumosa, além de sensação de cansaço 
fácil nos últimos 5 dias 
CASO CLÍNICO
Exame físico
Ⴐ rash malar
Ⴐ edema e dor em punhos
Ⴐ PA = 150x85 mmHg
Ⴐ FC = 100 bpm
Ⴐ edema em tornozelos +/4+, simetricamente
CASO CLÍNICO
Exames laboratoriais
Ⴐ Hb 9,8 g/dL/ leuco 2.300; plaq 130 mil
Ⴐ creatinina 1,5 mg/dL (prévia 0,7)
Ⴐ urina com hematúria 55.000/mm³ (identificado
dismorfismo eritrocitário); leuco nL; ptu ++; 
urocultura negativa
Ⴐ FAN 1/640
Ⴐ complemento C3 e C4 abaixo do limite inferior 
do método
CASO CLÍNICO
1. Qual é o diagnóstico sindrômico e etiológico no 
caso em análise?
2. Como proceder à investigação?
3. Qual é o tratamento proposto para sua hipótese 
diagnóstica?
HISTOLOGIA E FISIOLOGIA GLOMERULAR 
Os imunocomplexos (IC) podem se depositar nas 
quatro estruturas glomerulares vistas
Ⴐ mesângio
Ⴐ endotélio capilar
Ⴐ podócitos
Ⴐ membrana basal glomerular
Ⴐ a depender da localização do IC e da 
intensidade da resposta inflamatória, teremos 
um tipo de doença glomerular
Ⴐ é esse depósito de IC + agressão inflamatória 
que gera a desestruturação celular e 
eletroquímica, permitindo a passagem de 
proteínas, hemácias, leucócitos etc.
#DESCOMPLICANDO
DESCOMPLICANDO
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA GLOMERULAR
ALGUMAS CONSIDERAÇÕES
Proteinúria ² marcador das glomerulopatias, sendo 
a albumina o principal componente
Hematúria ² caracteristicamente presente em 
GRHQoDV�GLWDV�´proliferativasµ��LVWR�p��FRP�LQWHQVD�
atividade inflamatória, classicamente encontrada 
nas patologias que compõem o grupo da síndrome 
nefrítica
Urina espumosa ² indicativo de proteinúria
Urina escurecida ² indicativo de hematúria
#MAPA MENTAL
MAPA MENTAL
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
NEFRÓTICA NEFRÍTICA
Início Insidioso Agudo
Edema ++++ ++
Pressão arterial Normal Elevada
Proteinúria > 3,5 g/dia < 3,5 g/dia
Hematúria Ausente Sempre presente
Dismorfismo
eritrocitário Ausente Presente
Albumina Muito reduzida Normal/pouco reduzida
SÍNDROME NEFRÍTICA
HEMATÚRIA sempre presente ² formas proliferativas
Início relativamente abrupto
Proteinúria < 3,5 g/dia
Perda da função renal ² infiltrado inflamatório
glomerular intenso
Oligúria ² preenchimento do glomérulo por células
inflamatórias
Edema, hipertensão ² ativação do SRAA
#CAI NA PROVA
DOENÇAS RELACIONADAS
ASSOCIAÇÃO TESTE SOROLÓGICO
GN pós-
estreptocócica Faringite/ impetigo
ASLO/ antiDNAse Beta/ 
complemento
consumido (C3)
Nefrite Lúpica Sinais sistêmicos do LES
FAN/ aDNA/ consumo
de complemento
C3/C4 nas formas
proliferativas
Nefropatia IgA
Infecção
respiratória prévia
como
desencadeante da 
hematúria
IgA sérica elevada
Dosagem de 
complemento normal
GN membrano-
proliferativa *
Virus da hepatite C 
+ crioglobulinemia
Consumo de 
complemento C3/C4
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (GNRP)
Perda súbita da função renal associada a quadro 
glomerular (hematúria e proteinúria) 
Pode ser complicação de qualquer doença 
glomerular, em especial das doenças do espectro 
da síndrome nefrítica ² LES, GNDA 
Pode ser causada por vasculites
Evolução para DRCt em semanas ou meses, se não 
tratada
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (GNRP)
Presença de crescentes celulares ou fibrosos >50% 
dos glomérulos ² substrato anatomopatológico da 
GNRP
Definição de crescente ² presença de 2 ou mais
camadas de células no espaço de Bowman
Tratamento com imunossupressão agressiva,
quando houver formas rapidamente progressivas, 
independentemente da doença de base
Pulsoterapia com Ciclofosfamida + 
Metilprednisolona
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (GNRP)
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA (GNRP)
GLOMERULONEFRITE 
DIFUSA AGUDA ²
GNDA
#CAI NA PROVA
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) ou 
PÓS-ESTREPTOCÓCICA
Mais comum em crianças de 2 a 14 anos, do sexo
masculino
Estreptococo beta-hemolítico (Streptococcus pyogenes)
Em adultos: associação com imunossupressão, etilismo, 
outros agentes infecciosos ² prognóstico pior
Antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
Receptor renal ² GAPDH (identificado em bx renal) e 
outros fatores nefritogênicos
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA ²
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Intervalo entre a exposição ao estreptococo e o 
desencadeamento da GNDA
Ⴐ faringite ² 7 a 10 dias
Ⴐ impetigo ² a partir de 10 a 14 dias
Ⴐ outras infecções ² variável
Ⴐ evolução com formas rapidamente progressivas
(GNRP) ² 1% dos casos
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA ²
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAMES LABORATORIAIS
Hematúria microscópica ² sempre (100%)
Hematúria macroscópica ² 30%
Edema ² 85%
Hipertensão arterial ² 80%
Hipervolemia grave ² 10 a 20%
Sintomas urêmicos ² 10%
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA ²
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXAMES LABORATORIAIS
Urina 1: hematúria DISMÓRFICA, leucocitúria, 
proteinúria variável
Redução de taxa de filtração glomerular (TFG)
Distúrbios eletrolíticos relacionados à redução da TFG ²
hipercalemia, acidose metabólica, etc.
Evidência sorológica de estreptococcia
ASLO (> 70% faringites)
aDNAse B (> 70% impetigo)
Complemento total p C3 (90% casos)
GNDA ² BIÓPSIA RENAL
GNDA ² MANEJO CLÍNICO
DOENÇA AUTOLIMITADA
Medidas dietéticas: restrição de sal e líquidos
Antibioticoterapia ² não trata a GNDA, mas evita 
que a criança seja uma portadora assintomática da 
bactéria
Diuréticos de alça, hipotensores, vasodilatadores 
parenterais 
Insuficiência renal grave/congestão refratária ao 
tratamento clínico ² diálise
#PEGADINHA
GNDA ² EVOLUÇÃO E PROGNÓSTICO
Geralmente remissão clínica em 2 a 4 semanas
Recuperação espontânea da natriurese em cerca de 
48 a 72 horas
Normalização do complemento em cerca de 8 
semanas 
Hematúria microscópica e proteinúria discreta 
podem persistir por vários meses
Cura: 90 a 95% das crianças e 60-70% dos adultos
Evolução não favorável ² indicação de biópsia renal
NEFROPATIA 
DA IGA 
NEFROPATIA DA IgA 
Também chamada de doença de Berger
GN proliferativa mesangial
Depósito de imunocomplexos de IgA no mesângio (IF)
Desequilíbrio entre produção e clearance hepática de 
IgA
Associação com IVAS (potencial gatilho) ² não é 
necessário para o diagnóstico
Pleomorfismo clínico
Normocomplementêmica
NEFROPATIA DA IgA 
DEPÓSITOS DE IMUNOCOMPLEXO DE IGA 
EM MESÂNGIO
NEFROPATIA DA IgA 
QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL
Associação com infecção de orofaringe dias antes
Hematúria macroscópica ou microscópica
(hematúria isolada é a forma mais frequente)
Caracteristicamente recorrente
Proteinúria em geral não é muito importante
IgA circulante elevada em 30% (sem relação com 
prognóstico)
NEFROPATIA DA IgA 
BIÓPSIA RENAL
NEFROPATIA DA IgA 
TRATAMENTO
iECA ou BRA para todos os pacientes ² alvo PTU <1 g/24h
PA < 130x80 mmHg
Benefício potencial em associar suplemento rico em Omega 3
Após 6 meses de antiproteinúricos
Ⴐ PTU < 1 g ² sem imunossupressão
Ⴐ PTU > 1 g e função renal preservada 
(TFG > 45-50 mL/minuto) ² manter tratamento inespecífico 
+ 6 meses de corticoide oral
Ⴐ não associar imunossupressor em pacientes com TFG < 30 
mL/minuto (sem benefício)
Professor, quais são as classes de 
medicações antiproteinúricas que 
podemos utilizar e qual dosagem?
Jean
LÚPUS 
ERITEMATOSO 
SISTÊMICO ²
NEFRITE LÚPICA
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
NEFRITE LÚPICA
Associação com outras manifestações clínicas do LES ²
importante para diagnóstico
Mais comum em mulheres jovens
Síndrome nefrótica e/ou nefrítica frequentes
Pode assumir forma rapidamente progressiva
Hipocomplementemia (CONSUMO DE C3 e C4) nas
classes proliferativasAnemia/citopenias
Evolução variável (depende da forma histológica)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (ACR)
Presença de quatro ou mais itens abaixo:
1. Rash Malar
2. Lupus Discoide
3. Fotosensibilidade
4. Úlceras orais
5. Artrite não erosiva
6. Pleurite/Pericardite
7. Acometimento renal (proteinúria, hematúria, perde de 
função renal)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
8. Acometimento neurológico
9. Acometimento hematológico (Anemia, Leucopenia, 
Plaquetopenia)
10. Alto anticorpos (anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La etc.)
11. Fator antinúcleo (FAN)
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (LES) ²
NEFRITE LÚPICA
CLASSES DA NEFRITE LÚPICA
Classe I ² rim normal
Classe II ² GN mesangial
Classe III ² GN proliferativa focal
Classe IV ² GN proliferativa difusa
Classe V ² GN membranosa
Classe VI ² glomeruloesclerose
NEFRITE LÚPICA ² TRATAMENTO CLASSES 
III E IV
Classes III e IV
Pulso de metilprednisolona 1g EV 3 dias consecutivos
Pulso Ciclofosfamida mensal por 3 a 6 meses
Prednisona VO 1 mg/Kg (máx. 80 mg/dia)
Ciclofosfamida VO
Azatioprina VO
Micofenolato VO
Tacrolimus VO
Prednisona
1 mg/Kg 
Redução de dose 
gradual
Indução
(3 a 6 meses)
Manutenção
(mínimo 2 anos)
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Ⴐ paciente com critérios para o diagnóstico de 
nefrite lúpica forma proliferativa (classe IV)
Ⴐ biópsia renal confirmou o diagnóstico
histológico
Ⴐ iniciada imunossupressão agressiva ² pulso de 
metilprednisolona 1 g por 3 dias + pulso de 
ciclofosfamida (mensal, por 6 meses)
Ⴐ manutenção com corticoide via oral
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP)
Causa menos comum de acometimento glomerular 
que as outras glomerulopatias estudadas
Etiologia secundária em > 80% dos casos
Associação clássica com hepatite C 
Brasil ² lembrar de esquistossomose como causa 
secundária de GNMP
Padrão clássico nefrítico-nefrótico ² hematúria + PTU 
elevada
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP)
CLASSIFICAÇÃO
TIPO I ² associação com hepatite C + presença de 
crioglobulinas circulantes (70 a 90% dos casos)
TIPO II ² associação com presença de fator nefrítico
C3 e/ou deficiência de fator H do complemento
(mais rara). 
#CAI NA PROVA
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP) 
GNMP tipo I, associada a hepatite C, com presença
de crioglobulinas* circulantes
Crioglobulinas ² imunocomplexos circulantes
que precipitam a baixas temperaturas
Podem depositar em capilares de diversos órgãos, 
além dos glomérulos, levando a um acometimento
vascular clássico ² VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
GNMP TIPO I ² consumo de C3 e C4
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP) 
VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP) 
BIÓPSIA
Hipercelularidade + desdobramento de membrana
basal
IF com depósito de IgM e C3
GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-
PROLIFERATIVA (GNMP) 
TRATAMENTO
Resposta inconsistente com o tratamento
imunossupressor
Tratamento em geral conservador
Ⴐ antiproteinúricos
Ⴐ controle pressórico
Ⴐ formas rapidamente progressivas ² mesmo
tratamento preconizado + plasmaférese em casos
selecionados
Ⴐ imunossupressão não está indicado nas formas de 
GNMP relacionadas ao HCV ² tratar a doença viral 
(Sofosbuvir, Velpatasvir etc.)
VOCÊ SABE O QUE É 
SÍNDROME NEFRÍTICA E 
COMO RECONHECER SUAS 
PRINCIPAIS CAUSAS?