Glomerulopatias - pdf

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• Glomérulo: unidade funcional do rim responsável pela 
filtração; 
• Cápsula de Bowman: possui dois folhetos, o visceral e 
o parietal; 
• Mesângio: sustentação entre as alças e nutrição; 
• Podócitos (epitélio visceral da cápsula de Bowman): 
proteínas estruturais; 
• Barreira de filtração: endotélio, membrana basal e 
podócitos. 
Obs.: A membrana basal é constituída principalmente por colágeno tipo 
IV, portanto, caso o paciente tenha deficiência na produção de colágeno, 
consequentemente, terá defeito nessa barreira de filtração, provocando 
uma doença glomerular. 
 
• Difusa: mais de 50% dos glomérulos comprometidos. 
Ex.: GNPE difusa aguda; 
• Focal: menos de 50% dos glomérulos são acometidos. 
Ex.: GESF; 
• Segmentar: relaciona-se ao acometimento de parte 
do glomérulo; 
• Global: relaciona-se ao acometimento de todo o 
glomérulo. 
 
• Imunológicos: 
o Mais comum; 
o Alto fluxo sanguíneo + estrutura dos capilares = 
maior interação com substâncias circulantes 
(antígenos ou anticorpos). 
Obs.: Nem toda doença de origem imunológica vai ser 
autoimune. 
• Não-imunológicos: 
o Alérgicos ou hipersensibilidade; 
o Endócrinos ou metabólicos (ex.: nefropatia 
diabética); 
o Físicos; 
o Hematológicos ou vasculares; 
o Hereditários; 
o Infecção por bactérias, fungos, parasitas e vírus; 
o Neoplásicos; 
o Tóxicos. 
1. Glomerulopatia primária: doenças primariamente 
renais (não há causa definida/secundária); 
2. Glomerulopatia secundária: quando há causa 
definida. Quando associadas a doenças sistêmicas. 
o Doenças sistêmicas: DM,
 amiloidose, LES, vasculites 
o Infecções: HIV, HBV, HCV, EBV, CMV, dengue, 
sífilis, malária, esquistossomose, 
glomerulonefrite difusa aguda pós-
estreptocócica (GNDA), endocardite,
 bacteremia estafilocócica, 
pneumonia pneumocócica, COVID-19. 
o Neoplasias: adenocarcinoma (pulmão, 
mama, estômago, cólon), linfomas, 
leucemias, outros. 
o Drogas e toxinas: AINES, sais de ouro, 
penicilamina, heroína, mercúrio, picada de 
insetos, anabolizantes. 
• Esse tipo histológico pode ser de glomerulopatia 
primária ou secundária, quando é secundária tem as 
principais doenças associadas a cada tipo. 
 
• Apresentações clínicas: 
o Síndrome nefrótica; 
o Síndrome nefrítica; 
o Alterações urinárias assintomáticas; 
o Glomerulonefrite rapidamente progressiva; 
o Glomerulonefrite crônica; 
o Síndromes mistas (nefriticonefrótica); 
o Hematúria macroscópica; 
o Hematúria e proteinúria assintomáticas. 
 
• Principais consequências da agressão glomerular: 
o Hematúria; 
o Proteinúria; 
o Cilindrúria; 
o Queda da filtração glomerular; 
o Retenção de sódio. 
 
• Sinais e sintomas: 
o Edema; 
o Hipertensão arterial; 
o Urina escura; 
o Uremia; 
o Insuficiência renal. 
• Quando a glomerulopatia ativa a cascata do 
complemento em sua fisiopatologia, ao dosar o 
complemento (C3, C4, CH50), este estará baixo. 
Quando não ativa, estará normal. 
 
São muitas as indicações, entre elas: 
• Síndrome nefrótica em adultos; 
• Síndrome nefrítica, com exceção das associadas a 
infecções; 
• Proteinúria assintomática, com ou sem alteração de função 
renal; 
• Glomerulonefrite rapidamente progressiva; 
• Disfunção renal com proteinúria em paciente não diabético; 
• Proteinúria nefrótica em paciente diabético sem retinopatia 
diabética; 
• Proteinúria significativa em paciente lúpico; 
• Hematúria dismórfica associada a proteinúria, hipertensão 
ou disfunção renal; 
• Insuficiência renal aguda sem causa definida com duração 
maior que 30 dias ou evidência de doença sistêmica 
associada. 
• Definição: Síndrome clínico-laboratorial decorrente do 
aumento da permeabilidade glomerular; 
• Proteinúria maciça, com tendência a edema, 
hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. *Essas três 
últimas alterações se referem a uma consequência da intensidade 
da proteinúria. 
• Proteinúria de 24 horas > 3,5 g/1,73 m2 (adultos) → 
Proteinúria nefrótica (maciça); 
• Ou > 50 mg/kg/dia (crianças); 
• Edema; 
• Hipoalbuminemia; 
• Hiperlipidemia. → Compensação cruzada: devido a 
hipoalbuminemia, o fígado passa a produzir mais lipoproteínas. 
Obs.: Hematúria: Quando presente na síndrome nefrótica é dita como 
síndrome nefrótica com um componente nefrítico. 
• A passagem de proteínas plasmáticas através da 
membrana basal glomerular é normalmente restrita 
por duas barreiras: 
o Barreira carga negativa seletiva: 
glicosaminoglicanos polianiônicos; → Quando há 
alteração nessa barreira, é perdido 
principalmente albumina. → Proteinúria seletiva 
o Barreira tamanho seletiva: poros constitucionais 
da membrana que restringem a passagem de 
proteínas de tamanhos além de 150kd. 
• Albumina (proteinúria seletiva): gera edema; 
• Antitrombina III (proteinúria não seletiva): gera 
hipercoagulabilidade; 
• TBG (tireoglobulina): altera exames de função 
tireoidiana; 
• Transferrina: provoca anemia; 
• Imunoglobulinas: aumenta a suscetibilidade às 
infecções (sempre vacinar o paciente para 
pneumococo e influenza). 
Complicações: distúrbios tromboembólicos, infecções, 
lesão renal aguda. 
 
 
* O túbulo tenta compensar a perda de albumina, e por isso tenta 
reabsorver as proteínas, essa reabsorção leva, a longo prazo, à disfunção 
tubular e lesão tubular. Isso é fator de progressão para doença renal 
crônica. 
o Fisiopatologia do edema: A fisiopatologia da formação 
do edema na síndrome nefrótica é controversa, 
existindo duas teorias para explicá-la: “underfill” e 
“overflow”. 
 
o Underfill: 
- Neste mecanismo há mais hipotensão, 
enquanto no overflow há mais hipertensão e 
sinais de congestão (turgência jugular, estertores 
crepitantes etc); 
- Paciente hipovolêmico; 
- Quando há hipoalbuminemia, ocorre diminuição 
da pressão oncótica e, consequentemente há 
perda de volume para terceiro espaço. E para 
compensar a perda de volume sanguíneo arterial 
efetivo, ocorre a ativação do SRAA e do SN 
simpático e secreção de AVP, consequentemente, 
há retenção de sódio e água, perpetuando o 
edema. Assim, há retenção secundária de sódio. 
 
o Overflow: 
- Paciente hipervolêmico; 
- Retenção de sódio no túbulo com aumento do 
volume plasmático e da pressão hidrostática e, 
consequentemente, edema. 
Obs.: O tratamento com diurético será mais tolerado no overflow, no caso 
do underfill deve-se ter mais cuidado, pois esse paciente pode ter 
hipotensão, lesão renal aguda, diminuição da perfusão renal etc. Então, 
para acompanhamento é necessário pesar esse paciente todo dia, para 
avaliar a resposta ao tratamento. Peso diário em jejum. Não é desejável 
que esse paciente perca mais de 1 kg por dia, esse é o máximo tolerável. 
1. Anamnese: 
• Edema: discreto ou generalizado (anasarca); 
• Derrames cavitários (pleural e ascite); → Devido a 
própria hipoalbuminemia. 
• Urina espumosa; → Presença de proteínas na urina; 
• História familiar, drogas em uso, exposição a toxinas, 
sintomas de doença sistêmica (diabetes, lúpus, 
infecções). 
 
2. Investigação laboratorial: 
• Exame de urina: 
o Proteinúria (o EAS só detecta a albumina, que é 
quantificada em cruzes); 
o Glicosúria; → Marcador de dano tubular (pois o 
túbulo já não consegue reabsorver essa glicose), 
especialmente em um paciente que, por exemplo, 
não é diabético ou não está descompensado. 
o Hematúria (dismórfica – é necessário outro 
exame par que isso seja visto) e leucocitúria; → 
Leucocitúria estéril (com urocultura negativa): marcador de 
doença glomerular. 
o Proteinúria de 24 horas; 
o Albumina sérica; 
o Perfil lipídico; 
o Ureia e creatinina (função renal); → A glomerulopatia 
não necessariamente altera a função renal. 
• Investigação de eventual doença 
de base (secundária). → Direcionar 
 
3. Biópsia renal: 
• Nas síndrome nefrótica em adultos, quases todos os 
pcts vão precisar de biópsia renal. 
• Para diagnóstico da patologia glomerular; → Diagnóstico 
histopatológico• Para diagnóstico de SN secundária não-suspeitada (p. 
ex.: amiloidose); 
• Para determinar a severidade da doença; 
• Quase sempre fundamental para a escolha do 
tratamento em adultos. 
*Guiada por USG, retiram-se três fragmentos. 
4. Histologia renal: 
• Microscopia óptica; 
• Imunofluorescência; 
• Microscopia eletrônica. 
Obs.: Algumas contraindicações da biópsia: Distúrbios de coagulação, 
alteração de função renal, paciente muito urêmico, HAS descontrolada, 
rim único (contraindicação absoluta). 
Obs.: Repouso e observação pelo menos durante as primeiras 6 horas ou 
um dia. São raras as complicações, mas podem ocorrer. 
• Doença de lesões mínimas (DLM): é a mais comum na 
criança; 
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF): é a 
mais comum no adulto. Tem associação com uso de 
drogas, suplementos, anabolizantes, HIV, etc. No BR, 
pensando nas primárias, essa é a forma mais vista. 
• Glomerulonefrite membranosa (GNM): é a mais 
comum em pacientes > 50 anos; 
• Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP): é 
uma síndrome nefrótica com componente nefrítico; 
• Nefropatia por IgA ou doença de Berger: é a principal 
causa de hematúria microscópica assintomática, e 
também a principal causa de glomerulopatia do 
mundo. É comum na Ásia e na Europa. No BR não é 
tão frequente. 
1. Geral: 
• Dieta hipossódica e normoproteica; 
• Restrição hídrica; 
• Diurético de alça; → Ás vezes é necessário fazer por 
via endovenosa. 
o Peso diário em jejum: é muito importante 
acompanhar o peso do paciente para saber se ele 
está respondendo ao diurético; 
o Perda ideal: até 1kg/dia (mais do que isso há 
risco de fazer uma IRA pré-renal); 
o Se não estiver obtendo resposta, pode-se 
associar hidroclorotiazida ou um bloqueador 
poupador de potássio. 
Obs.: O diurético de alça precisa se ligar a albumina para agir, por isso, 
ele pode não funcionar bem em pacientes com hipoalbuminemia. Assim, 
é necessário fazer albumina EV e imediatamente depois o diurético de 
alça nesses pacientes com SNO refratários ao tratamento com apenas 
com o diurético de alça. 
• Estatinas; 
• IECA ou BRA (inibidores do SRAA). 
o Controle da HAS; 
o Efeito antiproteinúrico e renoprotetor. 
Obs.: Só se usa IECA/BRA em pacientes FORA de quadros 
descompensados, sob risco de diminuir a TFG devido a dilatação da 
arteríola eferente. Ao iniciar o uso desse tipo de medicação em um 
paciente compensado é recomendado que se faça a função renal 
(creatinina) previamente e repetir logo após a 1ª semana de uso. Caso a 
creatinina tenha aumentado mais que 30% a medicação deve ser 
SUSPENSA. É importante ressaltar que em pacientes compensados, 
inclusive em doentes renais crônicos, os IECA/BRA estão sim liberados. 
Obs.: A associação de IECA + BRA não é recomendada. 
2. Específico: 
• Síndrome nefrótica (SNO) secundária: Tratamento da 
causa; 
• SNO primária: 
o Drogas imunossupressoras, tais como: 
- Prednisona; 
- Azatioprina; 
- Ciclofosfamida; 
- Ciclosporina; 
Micofenolato de mofetil (MMF) - efeito colateral: 
diarreia. 
• Definição: Síndrome caracterizada pelo início súbito 
de hematúria, edema, hipertensão, oligúria ou mais 
raramente anúria e déficit transitório de função renal; 
• Ao contrário da síndrome nefrótica, o quadro se 
desenvolve rapidamente e está sempre associado a 
um aumento do volume intravascular (mecanismo de 
edema overflow). Esse paciente está hipervolêmico. 
• Edema: de grau variável (de discreto a anasarca); 
• Hipertensão arterial sistêmica; 
• Sinais de congestão circulatória: edema pulmonar, 
hepatomegalia, estase de jugular. 
• Exame de urina: 
o Proteinúria: grau variável, geralmente discreto. 
Não nefrótica; 
o Hematúria glomerular: pesquisar dismorfismo 
eritrocitário e cilindros hemáticos; 
o Leucocitúria ESTÉRIL (a síndrome nefrítica 
provoca muita proliferação celular no rim devido 
ao processo inflamatório local). 
• Déficit de função renal; 
• Consumo de complemento (C3); 
• Exames dirigidos à investigação da etiologia: pesquisa 
de anticorpos antiestreptocócicos (ASLO), FAN, anti-
DNA, pesquisa de HIV, HCV, HBV, crioglobulinas, 
ANCA, hemoculturas. 
• Endocardite bacteriana; 
• Vasculites sistêmicas; 
• LES (costuma consumir C3 + C4); 
• GNDA pós-estreptocócica; 
• Nefropatia por IgA. 
• Pesquisar história prévia/recente de amigdalite, 
faringite ou impetigo; 
 
Infecção por 
uma cepa de 
estreptococo 
nefritogênico do 
grupo A
Glomerulopatia 
(10-15%)
Síndrome 
Nefrítica (40%) 
Quadro 
subclínico 
(60%)
• ASLO (marcador de contato com o estreptococo): 
Aumenta em 90% dos casos entre a 3a e a 5a semana 
após a infecção; 
• Redução inicial da função renal é comum, mas quase 
sempre transitória. → Tem bom prognóstico na maioria dos 
casos 
Em geral, o aparecimento do quadro clínico é precedido, em 7 a 21 dias, 
por infecção estreptocócica (escarlatina, piodermite ou infecção de vias 
respiratórias superiores). Nem todos os estreptococos são 
nefritogênicos, os principais são do grupo A de Lancefield. 
A apresentação clínica é bastante variável, e as principais síndromes 
clínicas apresentadas são síndrome nefrítica aguda, síndrome nefrítica 
rapidamente progressiva e glomerulonefrite assintomática subclínica. Os 
quadros assintomáticos são 4 a 9 vezes mais comuns que os 
sintomáticos. Com frequência, o paciente apresenta início súbito de 
edema, hematúria macroscópica e hipertensão arterial, e, 
eventualmente, dor lombar. O edema geralmente é pré-tibial e/ou 
bipalpebral e de pequena a moderada intensidade. A hipertensão arterial 
geralmente é leve. Desse modo, a síndrome nefrítica representa a 
principal manifestação clínica. 
• Doença mediada por imunocomplexos: depósitos de 
C3 e IgG na imunofluorescência; 
• Ativação da via alternada do complemento; → Dosagem 
sanguínea: consumo/baixa de complemento. 
• Antígenos da bactéria: endostrepsina, NSAP e 
antígeno nefritogênico catiônico; → Promovem a lesão do 
glomérulo. 
• Retenção aumentada de sódio: responsável pela 
maioria dos sintomas (hipervolemia); 
• Reabsorção de sódio nos túbulos coletores. 
 
• Prognóstico excelente: recuperação completa em 3 a 
4 semanas (>95% dos pacientes); 
• 5% evoluem com glomerulonefrite rapidamente 
progressiva; 
• Proteinúria: normaliza em até 30 dias; 
• Complemento: normaliza em 4 ou no máximo 12 
semanas; 
• C3 está reduzido em 90%; 
• C4 é geralmente normal ou discretamente diminuído; 
• Níveis de C3 reduzidos por períodos prolongados 
sugerem outra patologia; 
• Hematúria microscópica pode permanecer por 1 ou 2 
anos sem nenhum significado prognóstico. 
Em dois terços dos casos, é possível identificar a presença de 
marcadores de infecção pregressa por estreptococos, como 
antiestreptolisina O, antihialuronidase, antiestreptoquinase, entre 
outros. Esses marcadores estão presentes em pacientes que tiveram 
infecção estreptocócica, tenham eles glomerulonefrite ou não. O exame 
de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, cilindros 
hemáticos, leucocitúria e cilindros leucocitários. A proteinúria de 24 h em 
90% dos casos é menor que 3 g. Pode-se evidenciar o consumo de 
complemento pela diminuição de CH50 e C3 em praticamente 100% dos 
casos. Essa redução é transitória e os níveis voltam ao normal em 4 a 12 
semanas. 
• Tratamento de suporte e sintomático; 
• Sintomático: depende da severidade dos achados 
iniciais; 
• Residencial/hospitalar/UTI. 
 
1. Geral: 
• Principal objetivo: controlar o balanço positivo de 
sódio e água e suas consequências devido à 
hipervolemia. 
 
2. Específico: 
• Tratamento da doença de base. 
Obs.: Diferentemente da febre reumática, não fica fazendo profilaxia com 
ATB. 
• Início abrupto, 7 a 21 dias após infecção por cepas 
nefritogênicas do estreptococo; 
• Acomete geralmente crianças; 
• Apresentação: edema, hematúria e hipertensão arterial; 
• Consumo transitório de complemento sérico e anticorposantiestreptococos detectados no sangue; 
• Biopsia renal indicada apenas para casos que apresentem 
história natural diferente da esperada; 
• Lesão glomerular difusa, com exsudação leucocitária, 
hipercelularidade e presença de depósitos subepiteliais 
(humps) e mesangiais; 
• Tratamento sintomático, não sendo indicada terapêutica 
profilática posteriormente; 
• Prognóstico bom na maioria dos casos. Deve-se dar atenção 
especial aos idosos, diabéticos e pacientes com síndrome 
nefrótica ou insuficiência renal na apresentação pelo risco 
de sequelas renais. 
• Definição: Glomerulonefrite acompanhada de perda 
progressiva da função renal num prazo de poucos 
dias a algumas semanas. 
Pressupõe aumento progressivo da creatinina plasmática, em 
associação a proteinúria, e sedimento urinário rico: hematúria e/ou 
leucocitúria. 
• Elevação rápida das escórias nitrogenadas 
(ureia, creatinina), determinando uremia e 
necessidade de diálise; 
• Investigação laboratorial: 
o EAS: semelhante ao EAS da síndrome nefrítica 
- Proteinúria variável; 
- Hematúria de grande monta; 
- Leucocitúria estéril. 
o Elevação de ureia e creatinina; 
o Investigação da doença de base. 
A instalação do quadro é aguda ou subaguda, podendo se apresentar de 
forma insidiosa e pouco sintomática, mas, por vezes, com edema e 
hematúria macro ou microscópica. Hipertensão arterial, quando 
presente, é leve. Síndrome nefrótica é rara, mas, em alguns pacientes, 
trata-se da única manifestação clínica. Sinais gerais, como febre, 
astenia, perda de peso, dor muscular discreta e dor articular, ocorrem 
em mais de 90% dos casos, e lesões em outros órgãos e sistemas, como 
alterações pulmonares e cutâneas, são comuns. 
O exame de urina tipo I quase sempre revela hematúria (micro ou 
macroscópica). A proteinúria está presente em 100% dos casos e a 
nefrótica, apenas em 10 a 30% destes. Hipertensão arterial ocorre em 
10 a 20% dos casos, assim como síndrome nefrítica aguda. Oligúria e 
edema representam sintomas em cerca de 60% dos pacientes. 
Geralmente, a creatinina plasmática está elevada já na primeira 
consulta, com aumento progressivo em dias ou semanas. A evolução da 
função renal depende do número e do tamanho das crescentes 
observadas. 
• Endocardite bacteriana; 
• Vasculites sistêmicas; 
• LES; 
• GNDA pós-estreptocócica (raro); → Pequena parcela 
• Nefropatia por IgA; 
• Síndrome do anticorpo anti-MBG (anti-membrana 
basal glomerular) - quadro grave de hemorragia 
pulmonar e lesão renal; é uma das causas da 
síndrome pulmão-rim (síndrome de goodpasture). 
• Formação de crescentes e/ou necrose dos 
capilares glomerulares; 
 
• Ocorre depósito de fibrina e fibronectina, que 
estimulam as células da cápsula a se proliferarem. 
Essa proliferação vai empurrar o tufo capilar. Com o 
tempo isso vai ficando fibrocelular e essa crescente 
se torna fibrosa; 
• Fase celular: tem que agir com urgência visando 
reversão do quadro; → Crescente jovem 
• Fase fibrocelular: resposta intermediária ao 
tratamento; → Crescente adulta 
• Fase fibrosa: paciente vai para a diálise. → Crescente 
idosa 
 
Obs.: A principal causa de glomerulonefrite crescente é o LES. 
• Instalação aguda com perda da função renal e sedimento urinário 
positivo; 
• Na maior parte das vezes, é reflexo de uma doença sistêmica com 
acometimento renal; 
• Divide-se em três tipos principais de acordo com o padrão da MIF: 
padrão linear (tipo I); padrão granular (tipo II); ou ausência de 
depósitos fluorescentes (tipo III); 
• Microscopia óptica: presença de crescentes celulares no espaço de 
Bowman; 
• Idade: tipos I e II, jovens; tipo III, meia-idade; 
• Sexo: tipo III, predominância em homens; 
• Clínica: insuficiência renal aguda, edema, hematúria e sinais gerais 
inespecíficos. Presença de acometimento sistêmico com lesão de 
vias respiratórias, pele ou neurológica é comum; 
• Dados laboratoriais: aumento rápido da creatinina plasmática, 
hematúria e proteinúria; 
• Tratamento: pulsoterapia com corticosteroide e ciclofosfamida. No 
tipo I, associar plasmaférese. 
• Pulsoterapia com metilprednisolona e ciclofosfamida 
(altas doses de corticoide + imunossupressor); 
• Afastar quadro infeccioso, para não imunossuprimir 
um paciente em vigência de infecção. 
• Definição: Presença de hematúria e/ou proteinúria de 
vários graus, persistentes, com função renal normal, 
com hipertensão ausente ou pouco frequente. 
• Nefropatia por IgA: é a primeira suspeita quando há 
hematúria microscópica assintomática; 
• GESF secundária: é a primeira suspeita quando há 
proteinúria discreta assintomática. 
Nefropatia por IgA: 
• Acomete pacientes jovens, geralmente do sexo masculino; 
• Secundária à deposição renal de imunocomplexos de IgA 
circulantes; 
• Apresentação: surtos de hematúria macroscópica associados a 
infecções virais do trato respiratório ou a exercício físico. Síndrome 
hematúria microscópica e proteinúria assintomáticas; 
• Microscopia óptica: variável, com deposição predominante de IgA 
em mesângio à imunofluorescência; 
• Tratamento: inibidores da ECA + bloqueadores dos receptores da 
angiotensina II. Imunossupressores em casos com síndrome 
nefrótica ou insuficiência renal progressiva. Avaliar individualmente 
nos casos com função renal estável, porém proteinúria subnefrótica 
apesar de terapia otimizada por 3 a 6 meses. 
GESF: 
• Apresentação: edema e hipertensão; 
• Dados laboratoriais: proteinúria e hematúria microscópica; 
• Microscopia óptica: lesões esclerosantes segmentares e focais; 
microscopia de imunofluorescência: ausência de depósitos imunes; 
microscopia eletrônica: lesões degenerativas dos podócitos; 
• Tratamento: 1a escolha – corticoterapia. 
 
• Origem da hematúria: glomerulares x não- 
glomerulares; → É importante fazer essa diferenciação 
• Exame de Urina: 
o Dismorfismo eritrocitário: indica que a hematúria 
é de origem GLOMERULAR; 
o Proteinúria; 
o Cilindros hemáticos. 
*Hematúria com coágulo→não-glomerular 
*Glomerular→cor de coca-cola, de caldo de carne. 
• Cilindros hemáticos: 
o Altamente específico para hematúria de origem 
glomerular, porém pouco sensível; 
o Formados no interior dos túbulos renais através 
das mucoproteínas de Tamm-Horsfall, que 
aprisionam as hemácias formando os cilindros. 
• Doença auto-imune multissistêmica crônica com 
desenvolvimento de focos inflamatórios em vários 
tecidos e órgãos do corpo; 
 
• Exacerbações e remissões; → Exige acompanhamento 
constante 
• Prevalência LES: 14 a 50 casos por 100.000 
habitantes; 
• Mulheres jovens e raça negra; 
• Nefrite lúpica - manifestação clínica frequente do LES 
- 50 a 75% - grave; 
• Prevalência real > 90%; 
• Nefrite Lúpica – ARA: 
o Proteinúria persistente > 500 mg/dia; 
E/OU 
o Cilindros celulares no sedimento urinário. 
• Critérios clínicos e laboratoriais – ARA (American 
Rheumatism Association): 
o Mínimo 4 critérios simultâneos ou sequenciais. 
 
*De acordo com atualização desses critérios as alterações 
hematológicas agora pontuam individualmente, e não mais em conjunto. 
Os critérios imunológicos agora também pontuam individualmente. 
*Critérios mais antigos 
*A artrite reumatoide morde as articulações e lambe os outros sistemas. 
Leva à deformidade. 
*Anemia hemolítica 
*Não se usa mais células LE 
• Critérios classificatórios do LES: é o mais atual 
o Para diagnóstico é necessário a presença de 04 
critérios: sendo pelo menos 01 clínico e 01 
imunológico OU biópsia renal compatível com 
nefrite lúpica + FAN (+) ou anti-DNA (+). 
 
Obs.: A presença de qualquer marcador para SAF é critério de LES. SAF- 
presença de um ou mais anticorpos antifosfolípides circulantes, como 
anti- coagulante lúpico (AL), anticardiolipina (aCL) e anti- beta2 
glicoproteína I (anti-B2-GPI). Sempre investigar SAF em mulheres com 
histórico de abortamentos repetitivos. 
• Múltiplos distúrbios imunológicos;• Fatores desencadeantes ainda são desconhecidos; 
• Nefropatia induzida por imunocomplexos: 
o Hiperatividade linfócitos B; 
o Formação de autoanticorpos; 
o Depósito glomerular de imunocomplexos; 
o Ativação do sistema complemento. 
• Fenômenos locais decorrentes da coagulação 
intravascular; 
• Heterogeneidade de apresentação – 6 classes: 
o Pode haver superposição de várias lesões; 
o Pode haver transformação de uma determinada 
classe em outra; 
o As manifestações clínicas dependem da natureza 
e da gravidade das lesões histológicas. 
• Classificações morfológicas relevantes e 
clinicamente reproduzíveis: 
o OMS – modificada em 1994; 
o “International Society of Nephrology/Renal 
Pathology Society” (ISN/RPS) – 2003. 
• Mesangial (geralmente assintomática, mas tem que 
acompanhar para não evoluir para outras classes, que 
é o que ocorre em 20% dos casos); 
• Proliferativo focal; 
• Proliferativo difuso; 
• Membranoso (nem toda glomerulopatia vai alterar a 
função renal, principalmente nas membranosas). 
 
 
Obs.: A classe 4 é a mais grave. Em termos de prognóstico e tratamento, 
a classe 3 é encarada juntamente com a 4. A classe 5, apesar de vir 
numericamente depois da 4, é mais branda. As classes 3 e 4 são as 
clinicamente mais graves (a classe 6 é quando já não tem muito o que 
intervir clinicamente). 
1. Nefrite intersticial: 
• Associação com as lesões glomerulares mais ativas e 
graves; 
• Pode ser a única manifestação da nefropatia lúpica. 
2. Vasculopatias: 
• Depósitos vasculares imunes; 
• Vasculopatia necrosante não-inflamatória; 
• Microangiopatia trombótica; 
• Arterite necrosante. 
• Avaliado pela biópsia; 
• Tem valor prognóstico e para definição do tratamento; 
 
• O paciente com índices de atividade respondem bem 
ao tratamento (dura de 06 meses até 02 anos), já os 
com índices altos de cronicidade não, pois geralmente 
já houve instalação de DRC, sendo assim, o 
tratamento é mais conservador. 
• Atividade lúpica: VHS, PCR, complemento, auto- 
anticorpos; 
• Marcador de atividade de nefrite lúpica: 
o Complemento total (CH50); 
o Complemento C3; 
o Anti-DNA (é o anticorpo mais específico para 
atividade lúpica) 
• Avaliação do sedimento urinário – “flare” (atividade) 
nefrítico (quando o paciente estava bem e entrou em 
atividade lúpica). 
• Dependem: 
o Da lesão histológica; 
o Do grau de comprometimento da filtração 
glomerular; 
o Dos índices de atividade e cronicidade. 
 
• Classe II (Mesangial): 
o Tratamento: 
- Não necessita de tratamento específico para 
nefropatia; 
- Direcionado para as manifestações extra-renais: 
Corticosteroides, salicilatos e antimaláricos 
(cloquina- muito usada para artralgia e alteração 
de pele no LES). 
o Prognóstico: 
- Bom prognóstico; 
- Sobrevida renal > 85% em 10 anos; 
- Transformação para forma mais ativa em 20 a 
30% dos casos. 
 
• Classes III e IV (Proliferativa focal e difusa): 
o Tratamento: é o mesmo da rapidamente 
progressiva 
- Mais agressivo. 
 
1. Tratamento de indução: durante 6 meses. 
*Afastar qualquer quadro infeccioso ativo. 
▪ Pulsoterapia com metilprednisolona 
(1g/dia – durante 3 dias); 
Classe 1
•Normal
Classe 2
•Mesangial
•Alteração 
urinária 
assintomática
Classe 3
•Proliferativo 
focal
•Síndrome 
nefrítica
Classe 4
•Proliferativo 
difuso
•Síndrome 
nefrítica 
•Mais grave
Classe 5 
•Membranoso
•Síndrome 
nefrótica com 
função renal 
normal
Classe 6
•Glomerulonefrite 
esclerosante
•DRC (mais de 
90% dos 
glomérulos 
esclerosados)
▪ No 4º dia – ciclofosfamida 0,75 mg/m2 
em pulsos mensais (durante 6 meses); 
Obs.: Efeito colateral da ciclofosfamida: 
cistite hemorrágica e insuficiência gonadal 
(infertilidade). Há medicamento para 
proteger o epitélio da bexiga. 
▪ Manter prednisona oral 1mg/kg – 
durante 6 a 8 semanas – com redução 
lenta antes da interrupção (insuficiência 
adrenal). 
 
2. Tratamento de manutenção: 
Obs.: Pelo menos 1 ano e meio para 
completar os 2 anos de tratamento. 
▪ Azatioprina ou MMF (micofenolato de 
mofetil) – imunossupressores. 
 
o Prognóstico: sobrevida em 10 anos > 80%. 
 
• Classe V (membranoso): 
o Tratamento: 
- Conservador na maioria dos casos; 
- Proteinúria não nefrótica e assintomáticos → 
Medidas de nefroproteção (IECA ou BRA); 
- Síndrome nefrótica não-complicada: 
Ciclosporina (4 a 6 meses) + doses baixas de 
Prednisona; 
- Síndrome nefrótica muito sintomática ou 
creatinina em ascensão: tratar igual à classe IV. 
o Prognóstico: 
- Bom prognóstico; 
- Remissão total ou parcial da proteinúria 
nefrótica em mais de 50% dos pacientes, no 
prazo de 3 a 5 anos. 
Obs.: Quanto maior a proteinúria pior. Pois é um fator de progressão para 
doença renal crônica. 
Obs.: O paciente lúpico em diálise não costuma ter mais atividades extra-
renais da doença. 
Obs.: O paciente lúpico que transplanta não costuma ter rejeição do 
enxerto, o prognóstico é bom. E não costuma ter recorrência da doença 
no rim transplantado. 
• A nefrite lúpica é uma complicação muito frequente encontrada em 
50 a 80% dos pacientes com LES, o que acarreta relevantes 
implicações prognósticas; 
• Fatores genéticos, ambientais e hormonais estão envolvidos de 
modo importante na patogênese da nefrite lúpica; 
• A lesão glomerular ocorre pela deposição ou formação in situ de 
imunocomplexos; 
• Anticorpos anti-DNA são formados pela hiperatividade de linfócitos 
B; 
• As lesões histológicas renais no LES são heterogêneas e sujeitas a 
transformações no decorrer do seguimento em longo prazo; 
• A glomerulonefrite lúpica focal e a glomerulonefrite lúpica difusa 
são as formas mais graves de envolvimento renal; 
• Necrose fibrinoide, lesões em “alça de arame”, crescentes epiteliais 
e IF rica, com presença de várias imunoglobulinas e frações de 
complemento constituem achados típicos da nefrite lúpica; 
• Síndrome nefrótica, hematúria e disfunção renal caracterizam 
habitualmente a glomerulonefrite lúpica difusa; 
• Síndrome nefrótica, função renal normal e reduzida atividade 
sorológica caracterizam a glomerulonefrite lúpica membranosa ou 
a podocitopatia do LES; 
• A glomerulonefrite lúpica difusa deve ser tratada com esquemas de 
imunossupressão prolongada (2 a 3 anos) e uma fase de indução 
de 3 a 6 meses, mais agressiva; 
• O tratamento da glomerulonefrite lúpica membranosa é 
controverso, devendo-se evitar a imunossupressão agressiva; 
• O tratamento das lesões mesangiais é desnecessário, indicando-se 
apenas o controle das manifestações extrarrenais. 
• O rim é alvo de uma variedade de vasculites 
sistêmicas, especialmente aquelas que afetam os 
pequenos vasos e dependendo do tipo de vaso 
envolvido pode originar uma larga variedade de 
manifestações. 
 
• Três entidades patológicas partilham uma forma 
indistinta de vasculite necrotizante de pequenos 
vasos: 
o Granulomatose de Wegener (poliangeíte com 
granuloma) → Acometimento pulmonar/vias 
aéreas e renal (síndrome pulmão-rim); 
o Síndrome de Churg-Strauss → Quadro asma 
“like”; 
o Poliangeíte microscópica → Acometimento 
sistêmico. 
 
• Caracterizam-se por: 
o GN com formação de necrose e crescente; 
o Ausência de depósitos de imunocomplexos na IF 
– pauci-imune (diferente das IFs dos pacientes 
lúpicos, que é conhecida como “full house”); 
o Presença de ANCA (anticorpo anti-citoplasma 
neutrofílico), sendo os mais frequentes o PR3 e o 
MPO. 
 
• Epidemiologia: 
o Mais frequentes nas 5ª, 6ª e 7ª décadas de vida 
(são pacientes mais velhos que os de LES), mas 
pode ocorrer em qualquer idade; 
o Discreto aumento da prevalência no sexo 
masculino; 
o Maior incidência nos caucasianos (no LES é em 
afrodescendentes): 
- 2,5/100.000: Granulomatose de Wegener; 
- 2,5/100.000: Poliangeíte microscópica; 
- 1/100.000: Churg-Strauss. 
 
• Apresentação clínica: 
o Envolvimento renal: Hematúria, proteinúria, IRA; 
o Manifestação de inflamação sistêmica:Febre, 
mal-estar, perda de peso, anorexia, mialgia e 
artralgia; 
o Manifestações cutâneas: Púrpura, lesões 
cutâneas nodulares; 
o Manifestações respiratórias: Hemorragia 
pulmonar, estenose subglótica, sinusite, rinite; 
o Manifestações cardíacas: Miocardite, pericardite, 
endocardite, hipocinesia ventricular; 
o Neuropatia periférica; 
o Manifestações abdominais: Dor abdominal, 
enterorragia. 
• Vasculites com ANCA; 
• Apresentação clínica: 
o Início com sintomas inespecíficos: febre, 
anorexia, emagrecimento e astenia; 
o Quadro renal – síndrome nefrítica: 
- Hematúria; 
- Proteinúria; 
- Insuficiência Renal. 
 
 
 
• Terapêutica: é a mesma de qualquer glomerulonefrite 
crescêntica. 
 
1. Indução da remissão: 
- Metilprednisolona IV 3 dias/ prednisona VO – 8 
semanas + Ciclosfosfamida IV – mensal (tratamento 
padrão); 
- Plasmaferese é controversa mas pode ser benéfica; 
- Gama globulina IV (eficácia não adequadamente 
documentada). 
 
2. Manutenção da remissão: Substituição de 
ciclofosfamida por Azatioprina ou MMF. 
• As vasculites renais são causadas por diferentes formas de 
agressão imunológica; 
• O anticorpo ANCA está envolvido na patogenia de muitas formas de 
vasculites que afetam os pequenos vasos, com mínima expressão 
tecidual de anticorpos e complemento (pauci-imunes); 
• A histologia renal mais frequente nas vasculites é a da 
glomerulonefrite necrosante segmentar e focal pauci-imune, com 
crescentes; 
• As vasculites associadas ao ANCA incluem granulomatose com 
poliangiíte (Wegener), poliangiíte microscópica e a granulomatose 
eosinofílica com poliangiíte (Churg-Strauss); 
• O tratamento das vasculites renais ANCA-positivas, na fase de 
indução, abrange os corticosteroides em doses elevadas e a 
ciclofosfamida VO ou IV; 
• Na fase de manutenção (24 a 36 meses), o tratamento pode ser 
feito com azatioprina ou MMF. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: Aula da professora Daniela; Princípios de Nefrologia – 6ed. 
Glomerulonefrite 
rapidamente 
progressiva (GNRP) – é 
a mais comum