Síndromes Nefríticas e Hematúria Assintomática

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1 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
INTRODUÇÃO 
 A síndrome nefrítica compreende várias doenças que 
comprometem o glomérulo e que apresentam manifestações em 
comum: 
 Hematúria Glomerular 
 Hipertensão Arterial Sistêmica 
 Edema 
 Trata-se de um conjunto de sinais e sintomas que surgem quando 
um indivíduo tem os seus glomérulos renais envolvidos por um 
processo inflamatório agudo, podendo ser idiopática ou 
secundária a alguma doença sistêmica 
 O paciente que desenvolve síndrome nefrítica é aquele que s e 
queixa de urina “presa” e “vermelho-acastanhada”, 
correspondentes à oligúria e à hematúria, e desenvolve 
hipertensão arterial e edema por congestão hídrica. O sedimento 
urinário mostra dismorfismo eritrocitário, piúria e cilindros 
celulares (hemáticos e leucocitários), e a urina de 24h revela 
proteinúria em níveis de 150 mg a 3,5 g (subnefróticos) 
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) 
INTRODUÇÃO 
 É a síndrome nefrítica clássica 
 ASPECTOS CLÍNICOS: 
 Hematúria glomerular  é o sinal mais característico e 
mais comum 
 Pode ocorrer na forma macro ou microscópica 
 É detectada pelo exame de sedimento urinário (EAS, 
Urina tipo I, urinálise, EQU, sumário de urina) 
 As hemácias são dismórficas (dismorfismo 
eritrocitário)  deformadas, fragmentadas e 
hipocrômicas 
 O achado de cilindros hemáticos ou de hemácias 
dismórficas indica lesão glomerular 
 Proteinúria subnefrótica (menor que 3,5g em 24h): 
 Ocorre devido a alterações da permeabilidade e 
rupturas mecânicas na parede dos glomérulos 
comprometidos 
 Há proteinúria quando a proteína urinária é > 
150mg/dia, mas não atinge níveis acima de 3,5g/dia 
 Oligúria: 
 Acontece pelo prejuízo da superfície de filtração dos 
glomérulos, devido à invasão pelas células 
inflamatórias e à contração do espaço mesangial. 
Assim, como os glomérulos filtram menos, há uma 
maior retenção hidrossalina e, nos casos mais graves, 
azotemia 
 Azotemia (retenção de ureia e creatinina)  quando 
há queda significativa na taxa de filtração glomerular 
(< 40% do normal) 
 Edema generalizado (anasarca) e Hipertensão arterial 
 pois a redução do débito urinário causa a retenção 
volêmica 
 Há a presença de baixos níveis plasmáticos de renina 
 Por ser nefrogênico, o edema também acomete a 
região periorbitária 
 Piúria (leucocitúria) e cilindros leucocitários  também 
pode-se encontrar, o que deixa evidente a natureza 
inflamatória do processo. Porém, são mais frequentes nas 
nefrites intersticiais 
CAUSAS DE SÍNDROME NEFRÍTICA 
 SÍNDROME PÓS INFECCIOSA: 
 Pós-Estreptocócica 
 Não pós-estreptocócica: 
 Bacterianas: 
 Endocardite 
 Abscessos 
 Shunt VP infectado 
 Doença pneumocócica 
 Sepse 
 Virais: 
 Hepatite B 
 Hepatite C 
 Mononucleose infecciosa 
 Caxumba 
 Sarampo 
 Varicela 
 Parasitárias: 
 Malária falciparum 
 Toxoplasmose 
 CAUSADAS POR DOENÇAS MULTISSISTÊMICAS: 
 Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
 Púrpura de Henoch-Schonlein 
 Crioglobulinemia 
 Poliartrite microscópica 
 Granulomatose de Wegener 
 Síndrome de Goodpasture 
 Tumores 
 PRIMÁRIAS DO GLOMÉRULO: 
 Doença de Berger 
 GN Membranoproliferativa (Mesangiocapilar) 
 GN Proliferativa Mesangial 
 GN por “imunocomplexos” idiopática 
 GN antimembrana Basal Glomerular 
 GN pauci-imune (ANCA positivo) 
 Mais de 70% dos casos de GNDA são decorrentes da deposição 
glomerular de imunocomplexos, contendo imunoglobulinas (IgG, 
IgM ou IgA) e fatores do complemento (C3) 
 Menos de 30% dos casos cursam sem imunocomplexos, sendo 
casos de glomerulonefrite pauci-imune, geralmente associados a 
positividade do autoanticorpo ANCA 
 
 
 
2 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
GLOMERULONEFRITE AGUDA PÓS-ESTREPTOCÓCICA 
(GNPE) 
INTRODUÇÃO 
 É a causa mais frequente de GNDA 
 A maioria dos casos ocorrem em países pobres (97%) 
 A GNPE é uma sequela renal tardia de uma infecção por cepas 
específicas do estreptococo beta-hemolítico do grupo A 
(Streptococcus pyogenes) 
 É tipicamente uma doença de crianças e adolescentes, apesar de 
poder ocorrer em qualquer idade  mais frequente dos 2 aos 
15 anos de idade 
 Pré-escolares (2 – 6 anos)  piodermite 
 Escolares e adolescentes (6 – 15 anos)  infecção 
orofaríngea 
 GNPE pós-faringoamigdalite  mais comum em meninos (2:1) 
 Mediada por imunocomplexos 
ETIOLOGIA 
 Causada por cepas nefritogênicas do Streptococcus pyogenes: 
 Piodermite estreptocócica (Ex: impetigo crostoso ou 
Erispela)  cepa M-tipo 49 é a mais relacionada 
 Faringoamigdalite  cepa M-tipo 12 é a mais envolvida 
 Período de incubação (infecção-nefrite): 
 Via orofaríngea  7 – 21 dias (média de 10 dias) 
 Via cutânea  15 – 28 dias (média de 21 dias) 
PATOGÊNESE 
 Envolve a deposição de imunocomplexos nos glomérulos do 
paciente, ativando a cascata do complemento e resultando em 
uma inflamação local 
 4 formas de “ataque” aos glomérulos por imunocomplexos: 
1. Deposição de imunocomplexos circulantes  formados no 
sangue por anticorpos do paciente + antígenos 
estreptocócicos 
2. Formação de imunocomplexos in situ  antígenos 
estreptocócicos circulantes são aprisionados pela 
membrana basal glomerular, com posterior ligação de 
anticorpos do paciente (é a mais comum!) 
3. Reação cruzada de anticorpos anti-estreptococo  
produzidos pelo paciente com constituintes normais do 
glomérulo (mimetismo molecular) 
4. Alterações moleculares em antígenos do glomérulo, 
tornando-os imunogênicos 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 ASSINTOMÁTICOS  grande maioria dos pacientes com GNPE 
 Alguns pacientes apresentando apenas alterações 
laboratoriais subclínicas, como a micro-hematúria 
dismórfica 
 SINTOMÁTICOS (poucos pacientes são sintomáticos): 
 É de início abrupto 
 Hematúria (30 – 50% dos casos)  é mais comum ser 
microspcópica, mas também pode ocorrer 
macroscopicamente, com coloração acastanhada 
 Oligúria (50%)  < 200ml/dia em 15% dos casos 
 Edema (2/3 dos casos)  tende a ocorrer precocemente 
 Inicialmente é periorbitário e matutino, podendo evoluir 
para anasarca 
 Hipertensão arterial (50 – 90%)  Pode evoluir para: 
 Encefalopatia hipertensiva (5 – 10%) 
 Proteinúria subnefrótica (5 – 10%) 
 Mal-estar 
 Sintomas gastrointestinais vagos  como dor abdominal 
e náuseas 
 Dor lombar bilateral  devido ao intumescimento da 
cápsula renal 
 Edema agudo de pulmão  devido à congestão volêmica 
sintomática 
 Hipercalemia  pode ocorrer em alguns pacientes, devido 
ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico 
 A queda na TFG resulta em hipervolemia (HAS, edema), 
o que tende a reduzir a secreção de renina, causando 
um estado de hipoaldosteronismo (e 
consequentemente uma diminuição da capacidade de 
excretar potássio) 
 Uremia (é raro – 1% dos casos) 
 O paciente, geralmente refere  urina presa e escura 
 A função renal é comprometida em até metade dos casos, 
podendo haver moderada retenção de escórias nitrogenadas 
(aumento de ureia e creatinina) 
DIAGNÓSTICO 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
 Sempre se deve buscar uma etiologia específica  como a 
presença de manifestações extrarrenais, como rash malar 
e artrite, para LES 
 Se a síndrome nefrítica for a única condição do paciente 
deve-se seguir o algoritmo diagnóstico da GNPE 
 ALGORITMO DIAGNÓSTICO DA GNPE: 
1. Questionar o paciente sobre faringite ou piodermite recente 
2. Verificar se o período de incubação é compatível 
3. Documentar a infecção estreptocócica através do 
laboratório 
 Pela cultura (de pele ou orofaringe) e pela dosagem 
quantitativa dos títulos de anticorpos anti-exoenzimas 
estreptocócicas 
4. Demonstrar uma queda transitória típica de complemento 
(C3), com um retorno ao normal em no máximo 8 semanas, 
a contar dos primeiros sinais de nefropatia (C4 e C1q 
normais) 
 Confirmação laboratorial da infecção estreptocócica: Como a cultura pode negativar no momento em que a GNPE 
se manifesta (pois GNPE é uma complicação tardia da 
infecção), a dosagem quantitativa de anticorpos anti-
exoenzimas estreptocócicas é o método mais sensível 
 
 
3 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 GNPE pós-faringoamigdalite: 
 ASLO ou ASO (positivo em 80 – 90%)  geralmente 
se elevam de 2 – 5 semanas após a infecção 
estreptocócica, decaindo ao longo dos meses 
 Anti-DNAse B (75%) 
 GNPE pós-impetigo: 
 Anti-DNAse B (60 – 70%) 
 ASLO ou ASO (50%)  pois existem oxidases no tecido 
subcutâneo que inativam rapidamente esta exoenzima 
estreptocócica, não dando tempo para que o sistema 
imune se “sensibilize” contra tal antígeno 
 Em resumo, o diagnóstico de GNPE deve ser suspeitado em todo 
paciente que desenvolva síndrome nefrítica aparentemente 
“idiopática”, que tenha uma história de infecção estreptocócica 
com período de incubação compatível, e no qual se possa, 
laboratorialmente, confirmar a infecção e documentar níveis 
séricos de C3 transitoriamente reduzidos (máximo de oito 
semanas) 
 BIÓPSIA RENAL: 
 Geralmente, não é necessário para a confirmação da GNPE, 
estando indicada quando presentes aspectos atípicos que 
sugiram outra glomerulopatia 
 Indicações: 
 Oligúria por mais de 1 semana 
 Hipocomplementemia que não melhora em 8 semanas 
 Proteinúria > 3,5 g/24h em adultos ou > 50mg/Kg/24h 
na criança (faixa nefrótica) 
 Evidências clínicas ou sorológicas de doença sistêmica 
 Evidência clínica de Glomerulonefrite Rapidamente 
Progressiva (GNRP), como anúria ou aumento 
acelerado das escórias nitrogenadas 
 Complemento sérico normal 
 Aspectos histopatológicos da GNPE na biópsia 
confirmatória: 
 Microscopia óptica: 
 Glomerulonefrite proliferativa difusa  a 
maioria dos glomérulos apresenta infiltrado 
inflamatório, com neutrófilos e mononucleares 
invadindo o mesângio e as alças capilares 
(proliferação endocapilar) 
 Formação de crescentes no espaço de Bowman 
(5% dos casos)  indica pior prognóstico e é 
mais comum em adultos 
 Imunofluorescência: 
 Glomerulonefrite por imunocomplexos  
depósitos granulares de IgG/C3 nas paredes dos 
capilares (endocapilares) e no mesângio 
 Microscopia eletrônica: 
 Corcovas ou gibas nódulos subepiteliais 
eletrodensos formados por depósitos de 
imunocomplexos (a quantidade de nódulos está 
relacionada com a gravidade dos sintomas, 
havendo desaparecimento quando o paciente 
evolui com melhora) 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 Doenças que também cursam com síndrome nefrítica e 
hipocomplementemia: 
 Glomerulonefrites pós-infecciosas: 
 Ex: Endocardite bacteriana subaguda 
 Glomerulonefrite lúpica 
 Glomerulonefrite Membranoproliferativa (GNMP) ou 
Mesangiocapilar: 
 = a GNPE  pode ocorrer após infecções 
estreptocócicas em criança e apresentar padrão 
semelhante da via alternada do complemento 
 ≠ da GNPE  proteinúria na faixa nefrótica e 
hipocomplementemia persistente por mais de 8 
semanas (indicações de biópsia na GNPE) 
TRATAMENTO 
 Medidas de suporte  como repouso durante a fase 
inflamatória aguda 
 Restrição hidrossalina  para controle da congestão volêmica 
 Diuréticos de alça  tratamento do edema, da congestão 
volêmica e da hipertensão 
 FUROSEMIDA 
 ÁCIDO ETACRÍNICO 
 Caso a pressão arterial não seja controlada com essas medidas 
acima, deve-se acrescentar outros anti-hipertensivos: 
 Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) 
 NIFEDIPINA 
 Vasodilatadores: 
 HIDRALAZINA 
 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): 
 CAPTOPRIL 
 Nitroprussiato de sódio  quando há Encefalopatia 
hipertensiva 
 Diálise (com ultrafiltração)  quando há síndrome urêmica e 
para tratar a congestão volêmica grave refratária à terapia 
medicamentosa 
 Antibioticoterapia: 
 Antibiótico precoce não previne o aparecimento de GNPE  
o uso de ATB precoce frente a um quadro de infecção 
estreptocócica não previne o aparecimento de GNPE 
 Antibiótico não modifica a evolução da GNPE 
 É indicado o uso de antibiótico nos casos de GNPE  para 
eliminação das cepas nefritogênicas, evitando uma possível 
recidiva futura, além de reduzir a transmissão para 
contactantes suscetíveis 
 Antibiótico não previne e nem influencia no andamento de 
uma GNPE 
PROGNÓSTICO 
 95% dos pacientes recuperam completamente o volume urinário 
em até 6 dias, mesmo que tenha sido necessário fazer diálise 
 Há melhora substancial dos sinais congestivos (edema e 
hipertensão) em 1 – 2 semanas, sem nenhum tratamento 
específico 
 
4 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 Tempo máximo esperado para reversão de cada achado: 
 Oligúria até 7 dias 
 Hipocomplementemia  até 8 semanas 
 Hematúria microscópica  até 6 - 12 meses 
 Proteinúria subnefrótica  até 2 - 5 anos 
 Uma minoria dos pacientes (1 – 5%) evolui de forma desfavorável, 
em particular adultos de maior idade, pois desenvolvem com 
maior frequência lesões glomerulares muito graves (como GNRP) 
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) 
OU MESANGIOCAPILAR 
INTRODUÇÃO 
 Não representa uma doença específica, mas sim um padrão 
característico de lesão glomerular, que pode ocorrer de forma 
primária ou idiopática ou complicar o curso de diversas doenças 
sistêmicas (formas secundárias) 
 Há um grande aumento da proliferação/celularidade 
mesangial, com intensa proeminência dessas células entre as 
alças capilares e o epitélio visceral (podócitos). Isso é o que 
confere, na microscopia óptica, um espessamento em duplo 
contorno da parede capilar glomerular 
 É uma síndrome mista (nefrótico-nefrítica) que cursa com 
hipocommplementemia persistente e atinge crianças de adultos 
jovens, o que a torna um dos mais importantes diagnósticos 
diferenciais da GNPE 
SUBGRUPOS DA GNMP PRIMÁRIA 
 São classificados em função de padrões histopatológicos 
específicos 
 GNMP tipo I  presença de imunodepósitos subendoteliais 
paramesangiais de IgG e C3 
 GNMP tipo II (Doença de depósito denso)  depósitos 
intensamente eletrodensos no interior da membrana basal 
(complemento isolado, sem imunoglobulina) 
 GNMP tipo III  presença de imunodepósitos subepteliais se 
comunicando com imunodepósitos subendoteliais através de 
roturas/fenestras na MBG (visíveis à microscopia eletrônica) 
 Deposição de imunocomplexos (Imunoglobulinas + complesmento) 
 tipo I e tipo III 
 Deposição somente de complemento  tipo II (é comum a 
detecção, no soro do paciente, do fator nefrítico C3) 
ETIOLOGIA 
 PRIMÁRIA  alteração na via clássica ou alternativa do 
complemento 
 SECUNDÁRIA: 
 Infecciosa: 
 Hepatite C 
 Endocardite infecciosa 
 Abscesso visceral 
 Esquistossomose 
 Malária por P. malariae 
 HIV 
 Micoplasma 
 Neoplásica: 
 Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) 
 Colagenoses: 
 LES (nefrite lúpica tipo IV) 
 Outras: 
 Crioglobulinemia mista essencial 
 Causas raras de GNMP tipo I: 
 Microangiopatias trombóticas 
 Síndrome do anticorpo antifosfolipídio 
 Rejeição crônica de aloenxerto 
 Púrpura trombocitopênica trombótica 
 Síndrome hemolítico-urêmica 
 Causa rara de GNMP tipo II  Lipodistrofia 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS 
 Doença em jovens (< 30 anos)  70% 
 Quadro de Síndrome nefrótica  em 30 – 40% dos pacientes 
 Quadro de Síndrome nefrítica  25% dos pacientes 
 Proteinúria + hematúria microscópica isolada  45 – 55% 
 Em mais de 50% dos pacientes  história de infecção 
respiratória alta, na maioria das vezes com aumento 
concomitante dos títulos de ASLO, evidenciando participação 
estreptocócica 
 50% dos pacientes  Redução da TFG, e 30 – 50% estão 
hipertensos 
 Não existem diferenças clínicas na forma de apresentação dos 
tipos I, II e III de GNMP, mas há uma maior frequência de síndrome 
nefrítica clássica no tipo II 
 Hipocomplementemia que persiste por mais de 8 semanas 
 Há alta incidência de trombosede veia renal 
CURSO CLÍNICO E TRATAMENTO 
 Formas primárias  A GNMP idiopática possui um prognóstico 
a longo prazo pior do que a GN membranosa primária, porém, 
melhor do que a GEFSi: 
 Pior prognóstico 
 50 – 60% evoluem para falência renal (DRCT) em 10 a 15 
anos 
 25 – 40% mantem a função renal estável 
 10% remite espontaneamente 
 Importante  antes de se pensar no tratamento 
imunossupressor, é mandatória a investigação de uma CAUSA 
SECUNDÁRIA, em especial quando a GNMP é do tipo I (deve-se 
sempre buscar o diagnóstico de hepatite C crônica, sendo o 
tratamento voltado para a doença de base – interferon + 
ribavirina) 
 TRATAMENTO DA GNMP PRIMÁRIA: 
 Corticoterapia  no tipo I e na proteinúria nefrótica 
 Prednisona + drogas citotóxica (Ciclofosfamida)  
em casos mais graves 
 Antiagregação plaquetária (AAS e dipiridamol)  ainda é 
incerto 
 TRATAMENTO DA GNMP SECUNDÁRIA: 
 Tratar causa adjacente 
 
5 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 Imunossupressores não melhoram o prognóstico, podendo 
piorá-lo 
 Tratamento adjuvante (se necessário): 
 IECA ou BRA  para o controle da pressão arterial e da 
proteinúria 
 Estatinas  controle da dislipidemia 
 Sinais de mau prognóstico: 
 HAS 
 Síndrome nefrótica 
 Insuficiência renal 
 Na biópsia renal: 
 Crescentes 
 Fibrose intersticial e atrofia tubular 
 Acometimento difuso glomerular 
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA 
(GNRP) 
INTRODUÇÃO 
 A GNPR é quando um paciente que desenvolve síndrome nefrítica, 
independente da causa, evolui para falência renal de curso 
acelerado e fulminante, (com necessidade de diálise), de forma 
que, sem tratamento precoce, acaba caminhando para o estado 
de “rim terminal” em semanas ou meses 
 Quando não tratada evolui em muito pouco tempo para esclerose 
de quase todos os glomérulos, além de fibrose tubulointersticial 
generalizada, um estado de plena falência irreversível dos rins, 
tornando necessária a diálise ou o transplante renal para que o 
paciente sobreviva 
QUADRO CLÍNICO 
 Pode ser de início abrupto, como o da GNDA, ou de início subagudo, 
o que é mais comum, tomando em seguida um curso acelerado 
 Oligúria  costuma ser bastante marcante, podendo evoluir 
para uma anúria, que é um sinal de lesão glomerular gravíssima 
 Em muitos casos, os únicos sintomas do paciente são os da 
Síndrome urêmica (insuficiência renal grave): 
 Quando há TFG < 20% do normal e Creatinina > 5mg/dl 
 Exemplos: 
 Encefalopatia 
 Pericardite 
 Sangramento urêmico 
 São indicativos de diálise de urgência 
 BIÓPSIA RENAL  na fase precoce: 
 Formação de crescentes em mais de 50% dos glomérulos 
renais 
 Crescentes são formações expansivas que se estabelecem 
no interior da cápsula de Bowman e rapidamente invadem o 
espaço das alças glomerulares, desestruturando toda a 
arquitetura do corpúsculo de Malpighi 
 
 
 
CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DAS GNRP 
 Podem surgir em consequência de uma séria de doenças 
sistêmicas ou aparecer como complicação ou evolução natural de 
uma glomerulopatia primária 
 Principais causas de GNRP de acordo com a doença de 
origem: 
 Doenças Glomerulares Primárias: 
 GN Crescêntica Idiopática 
 Glomerulopatias Preexistentes: 
 GN Membranoproliferativa 
 GN Membranosa 
 GN Focal e Segmentar 
 Doença de Berger 
 Doenças Glomerulares: 
 Infecciosas/Pós-Infecciosas 
 GNPE 
 Endocardite infecciosa 
 Hepatite viral B ou C 
 Outros 
 Doenças Glomerulares Multissistêmicas: 
 Doença de Goodpasture 
 Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
 Granulomatose de Wegener 
 Poliarterite Microscópica 
 Crioglobulinemia 
 Outros: 
 Linfoma 
 Carcinoma – Próstata, Pulmão, Vesícula biliar 
 Doenças Glomerulares Medicamentosas: 
 Alopurinol 
 D-penicilamina 
 Rifampicina 
 Hidralazina 
CLASSIFICAÇÃO 
 É CLASSIFICADA EM 3 TIPOS: 
 TIPO I  Doença do anticorpo anti-MBG (10%) 
 TIPO II  Deposição de imunocomplexos (45%) 
 TIPO III  Pauci-imunes ou ANCA-relacionadas (45%) 
 BIÓPSIA RENAL: 
 É o exame padrão-ouro para o diagnóstico e classificação 
da GNRP, principalmente o padrão da Imunofluorescência 
Indireta (IFI) 
 Tipo I  padrão LINEAR (depósitos de anticorpo na 
membrana basal glomerular) 
 Tipo II  padrão GRANULAR 
 Tipo III  POUCO ou NENHUM depósito imune. É visualizada 
apenas a fibrina depositada nos crescentes 
 EXAMES SOROLÓGICOS que auxiliam na classificação: 
 Anticorpo anti-MBG elevado  tipo I (GN anti-MBG, 
Síndrome de Goodpasture) 
 C3, CH50 (complemento sérico) reduzido  tipo II (Gn por 
imunocomplexos) 
 
6 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 ANCA positivo  Tipo III (GN pauci-imune ou relacionada a 
vasculites sistêmicas) 
GNRP POR IMUNOCOMPLEXOS 
 CARACTERÍSTICAS: 
 É o tipo mais raro de GNRP 
 Associada aos anticorpos antimembrana basal glomerular 
(MBG)  o ataque desses anticorpos à membrana basal 
desencadeia um processo inflamatório grave que pode se 
manifestar com uma GNRP com ou sem um quadro de 
pneumonite hemorrágica 
 Estes autoanticorpos são específicos contra a cadeia alfa-3 
do colágeno tipo IV, encontrada apenas na membrana basal 
dos glomérulos e dos alvéolos pulmonares 
 50 – 70% apresentam síndrome glomerular + síndrome 
hemorrágica pulmonar (Síndrome de Goodpasture) 
 30 – 50% restantes apresentam apenas a síndrome 
glomerular 
 PRINCIPAIS ETIOLOGIAS: 
 Pós-estreptocócica 
 Pós-infecciosa 
 Púrpura de Henosh-scholein 
 Nefropatia por IgA 
 Glomerulonefrite membranoproliferativa 
 Nefrite lúpica 
 SÍNDROME DE GOODPASTURE: 
 Está associada ao marcadores genético HLA-DR2 
 Epidemiologia: 
 Acomete mais homens jovens (20 – 30 anos) 
 Tem pico bimodal  20 anos ou 60 anos 
 Homens x mulheres  6:1 
 Tem relação com história de: 
 Tabagismo 
 Infecção respiratória recente 
 Exposição a hidrocarbonetos voláteis (solventes) 
 Quadro clínico: 
 Hemorragia pulmonar  geralmente precede a 
glomerulite por semanas a meses 
 Hemoptise  é o sintoma predominante 
 Anemia microcítica e hipocrômica  pode se 
associar à síndrome, devido à perda de ferro para os 
alvéolos 
 Radiografia de tórax  infiltrado alveolar bilateral 
difuso, o que indica presença de hemorragia alveolar 
generalizada 
 Diagnóstico: 
 Pesquisa anti-MBG  é positiva em mais de 90% dos 
casos 
 40% dos pacientes apresentam ANCA positivo, o que 
pode indicar a coexistência de uma vasculite 
sistêmica 
 Biópsia renal (padrão-ouro)  padrão LINEAR e 
mais de 50% dos glomérulos apresentando crescentes 
 Diagnóstico diferencial: 
 É feito com outras causas da Síndrome Pulmão-Rim 
(hemoptise + glomerulite): 
 Síndrome de Goodpasture 
 Poliarterite Microscópica. 
 Granulomatose de Wegener 
 Outras Vasculites Necrosantes Sistêmicas 
 Lúpus Eritematoso Sistêmico 
 Púrpura de Henoch-Schönlein 
 Crioglobulinemia Mista Essencial 
 Púrpura Trombocitopênica Trombótica 
 Legionelose 
 Leptospirose (síndrome de Weil) 
 Hantavirose 
 Embolia Pulmonar consequente à Trombose de 
Veia Renal associada à glomerulite 
 Distúrbio da Hemostasia 
 Edema Agudo de Pulmão com Insuficiência Renal 
 OBS  na prática clínica deve-se sempre 
lembrar da LEPTOSPIROSE como uma das causas 
mais importantes de síndrome pulmão-rim. 
Entretanto, em provas de residência, as causas 
mais pedidas são: 
o Goodpasture 
o Wegener 
o Poliartrite Microscópica 
o LES 
 Tratamento: 
 A deve ser iniciado precocemente, caso contrário, 80% 
dos pacientes evolui com rins em estágio terminal 
dentro de um ano, necessitando de diálise ou 
transplante renal 
 Plasmaférese (troca de plasma)  diária ou em dias 
alternados, até a negativação do anti-MBG no soro 
 É o pilar do tratamento da síndrome de 
Goodpasture 
 Deve-se associar: 
o Prednisona (1mg/Kg/dia) 
o + 1 Imunossupressor: 
 Ciclofosfamida (2mg/Kg/dia) 
 Azatioprina (1– 2mg/kg/dia)  usada 
principalmente após a remissão, na 
terapia de manutenção 
 Transplante renal: 
 Realizar somente após a negativação do anti-
BMG por pelo menos 2 – 3 meses  devido à 
possibilidade de recorrência da doença no enxerto 
 Prognóstico: 
 Bom prognóstico com sobrevida renal de 90%  
se o tratamento for iniciado antes da creatinina 
plasmática ultrapassar o valor de 5mg/dl 
 Sobrevida renal < 10%  em pacientes que 
necessitam de diálise antes de iniciada a terapia 
GNRP PAUCI-IMUNE OU ANCA-RELACIONADA 
 CARACTERÍSTICAS: 
 Corresponde a quase metade dos casos de GNRP 
 
7 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 É a forma mais comum de GNRP em adultos velhos 
 Pode: 
 Ser Primária (idiopática)  quando limitada ao rim 
 Fazer parte de uma vasculite sistêmica do tipo 
poliarterite microscópica ou granulomatose de 
Wegener 
 Associação com vasculites sistêmicas ANCA-relacionadas: 
 Poliangeíte com granulomatose (Granulomatose de 
Wegener): 
 Acometimento de vias aéreas superiores 
 Acometimento pulmonar com granulomas, seguido por 
nódulos, cavitação e hemoptise 
 Síndrome pulmão-rim 
 Nariz em asa 
 c-ANCA 
 Poliangeíte microscópica: 
 Não-granulomatosa 
 Pequenos vasos 
 p-ANCA 
 APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
 Clinicamente, não há diferença em relação às outras causas 
de GNRP, a não ser a presença da vasculite sistêmica 
 DIAGNÓSTICO: 
 Pesquisa do ANCA, que está presente na maioria desses 
pacientes, geralmente em altos títulos: 
 GN pauci-imune idiopática  p-ANCA 
 O antígeno principal é a mieloperoxidase, que se 
concentra na região perinuclear do neutrófilo 
 Granulomatose de Wegener  c-ANCA 
 O antígeno alvo é a proteinase 3, que se distribui 
de forma homogênea pelo citoplasma do leucócito 
 Poliangeíte microscópica  geralmente é pelo 
padrão p-ANCA, mas o c-ANCA também pode ser 
encontrado em alguns casos 
 BIÓPSIA RENAL: 
 Mostra uma glomerulonefrite proliferativa geralmente 
focal e segmentar, apresentando áreas de necrose 
fibrinoide (glomerulite necrosante) e crescentes em 
mais de 50% dos glomérulos 
 IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA (IFI) negativa  não 
revela imunodepósitos 
 TRATAMENTO (Semelhante à GN por imunocomplexos): 
 Corticoide + imunossupressores 
ALTERAÇÕES URINÁRIAS 
ASSINTOMÁTICAS 
DOENÇA DE BERGER (NEFROPATIA POR IgA) 
INTRODUÇÃO 
 Há deposito granular de IgA e, em menor proporção, de IgG e IgM 
 É a mais frequente entre todas as patologias glomerulares 
primárias, sendo responsável pela maior parte dos casos de 
hematúria macroscópica recorrente de origem glomerular 
 Na maioria dos casos  sintomas se iniciam entre 10 – 40 anos 
 Predominância no sexo masculino (2:1) e em indivíduos de origem 
asiática 
 A doença deve ser sempre considerada em homens com 
hematúria recorrente 
 Metade dos pacientes apresenta elevação considerável dos níveis 
de IgA séricos 
 Os níveis de complemento se encontram normais 
 Depósitos granulares de IgA no mesângio 
PRINCIPAIS CONDIÇÕES ASSOCIADAS À DEPOSIÇÃO DE IgA NO 
MESÂNGIO 
 PRIMÁRIA (Idiopática)  ocorre na maioria dos casos, sendo 
diagnosticada como doença de Berger 
 SECUNDÁRIA: 
 Componente da púrpura de Henoch-Schonlein  
vasculite benigna na infância 
 Cirrose hepática  pode ser devido a redução da 
depuração hepática de IgA 
 Doença Celíaca (DC) e Dermatite Herpetiforme (DH) 
 Infecção pelo HIV 
 Espondilite anquilosante 
 Doença de Crohn 
 Hanseníase 
 Pneumonite Intersticial Idiopática 
 Adenocarcinoma (pulmão, cólon) 
 Micose fungoide (linfoma T de pele) 
 Episclerite, uveíte anterior 
 Policondrite recidivante 
 Esquistossomose 
 Síndrome de Sjögren 
 Gamopatia monoclonal IgA 
ASPECTOS HISTOPATOLÓGICOS 
 IMUNOFLUORESCÊNCIA: 
 Depósitos mesangiais difusos de IgA, acompanhados em 
menor escala por IgG e C3 
 Hipercelularidade 
 O padrão costuma ser difuso, mas pode ser focal 
 Nefropatia por IgA secundária a outras doenças  os 
depósitos mesangiais de IgA são encontrados na ausência de 
proliferação celular 
 Presença de Crescentes (pequena quantidade de pacientes 
desenvolve): 
 Geralmente pequenos e não envolvem mais de 30% dos 
glomérulos renais 
 Raramente há mais de 50% dos glomérulos acometidos 
 definindo-se uma GNRP 
 Alguns pacientes podem apresentar extensão da proliferação dos 
imunodepósitos para o subendotélio paramesangial; nestes casos, 
a doença costuma ser mais grave, com proteinúria acentuada. 
 Um pequeno número de casos pode ter alterações dos podócitos 
típicas da doença por lesão mínima, evoluindo com síndrome 
nefrótica altamente responsiva a corticoides 
 
8 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS 
 HEMATÚRIA MACROSCÓPICA RECORRENTE (40 – 50%): 
 Duram cerca de 2 a 6 dias 
 É a apresentação clássica das crianças ou adultos jovens 
 É o grupo de melhor prognóstico da doença de Berger 
 Geralmente é assintomática, mas alguns pacientes podem se 
associar a sintomas constitucionais leves: 
 Febre baixa 
 Mialgias 
 Astenia 
 Dor lombar 
 Disúria 
 Na maioria dos casos, são concomitantes a episódios de 
infecção respiratória alta (Ex: Faringite, Amigdalite) 
 Esses episódios podem se associar à Insuficiência Renal 
Aguda reversível (mecanismo  lesão tubular devido a 
toxicidade da hemoglobina e a formação de múltiplos 
cilindros hemáticos, obstruindo o lúmen tubular) 
 HEMATÚRIA MICROSCÓPICA PERSISTENTE (30 – 40%): 
 Com ou sem proteinúria subnefrótica 
 É o grupo de pior prognóstico 
 Apresentação mais comum em indivíduos mais velhos 
 A persistência da hematúria indica que a injúria glomerular 
é constante 
 SÍNDROME NEFRÍTICA CLÁSSICA (10%): 
 Nesta forma de apresentação, se a infecção respiratória alta 
estiver presente como fator precipitante, pode haver 
confusão diagnóstica com GNPE 
 SÍNDROME NEFRÓTICA (10%): 
 Muitos pacientes com síndrome nefrótica clássica, que 
apresentam depósitos mesangiais de IgA, e que respondem 
bem aos esteroides podem ter, na verdade, doença por lesão 
mínima + nefropatia por IgA 
 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (5%): 
 A doença de Berger pode evoluir para a formação extensa 
de crescentes, assumindo um curso típico de GNRP 
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO 
 Sedimento urinário  hematúria de padrão glomerular 
(dismorfismo e cilindros hemáticos) 
 Complemento sérico  ESTÁ NORMAL 
 Níveis de IgA sérica aumentados em 50 % dos casos  os 
níveis de IgA não tem relação com a atividade da doença 
 Biópsia de pele do antebraço  depósitos capilares de IgA (é 
útil para investigação de hematúrias recorrentes) 
 Se forem encontrados níveis séricos de IgA aumentados + 
depósitos de IgA nos vasos da pele do antebraço de um 
paciente com hematúria recorrente  é provável a existência 
de depósitos mesangiais de IgA, o que torna a biópsia renal de 
importância mais prognóstica do que diagnóstica 
 BIÓPSIA RENAL: 
 Só deve ser indicada nos seguintes casos: 
 Hematúria + proteinúria significativa (> 1g/dia) 
 Síndrome nefrítica 
 Insuficiência renal 
 Os pacientes com hematúria isolada (macro ou microscópica) 
devem ser apenas acompanhados clínica e laboratorialmente 
 A frequência e intensidade das crises de hematúria macroscópica 
não são indicadores de prognóstico 
 Mais da metade dos pacientes permanecem assintomáticos após 
o diagnóstico 
TRATAMENTO 
 Para a maioria dos pacientes não está indicado nenhum tipo de 
tratamento específico 
 IMUNOSSUPRESSÃO: 
 Indicações: 
 Proteinúria > 1g/dia 
 Hipertensão moderada 
 Creatinina > 1,5mg/dl 
 Alterações à biópsia renal sugestivas de mau 
prognóstico 
 ESTRATÉGIAS DE NEFROPROTEÇÃO (em todos os pacientes!): 
 IECA ou BRA  para hipertensos ou que excretam mais de 
1g/dia de proteína na urina (mesmo se não forem 
hipertensos) 
 Estatinas  se houver hipercolesterolemia associada Óleo de peixe (ômega 3)  em pacientes com proteinúria 
persistente subnefrótica e TFG preservada 
 
FATORES DE MAU PROGNÓSTICO 
 Sexo masculino 
 > 35 anos 
 Creatinina > 1,5mg/dl 
 Proteinúria > 1g/dia 
 HAS 
 Depósitos de IgA nas alças capilares (subendoteliais) 
 Glomeruloesclerose, crescentes, atrofia tubular 
 
9 SÍNDROME NEFRÍTICA E HEMATÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Gizelle Felinto 
 
 
DOENÇA DE ALPORT (NEFRITE HEREDITÁRIA) 
INTRODUÇÃO 
 É uma causa rara de hematúria assintomática em crianças 
 Doença genética com herança autossômica dominante ligada ao X 
 Há o defeito na cadeia alfa-5 do colágeno tipo IV 
 É um distúrbio multissistêmico, caracterizado por: 
 Surdez neurossensorial 
 Anormalidades oftalmológicas (lenticone, catarata) 
 Hematúria glomerular 
 Insuficiência renal progressiva 
 É raramente associada a: 
 Retardo mental 
 Leiomiomatose 
DOENÇA DA MEMBRANA FINA OU HEMATÚRIA 
GLOMERULAR BENIGNA 
CARACTERÍSTICAS 
 Também chamada de doença do adelgaçamento da membrana 
basal glomerular 
 Apresenta herança autossômica dominante 
 E tão comum quanto a doença de Berger 
 Ocorre um defeito no gene que codifica a cadeia alfa-4 do 
colágeno tipo IV 
 Biópsia renal  costuma ser normal na microscopia óptica e na 
IFI 
 Microscopia eletrônica  revela redução da espessura da 
membrana basal 
 A doença é, geralmente, diagnosticada por exames de rotina 
(sedimento urinário) em crianças ou adolescentes 
 Pode ocorrer: 
 Hematúria microscópica glomerular (dismórfica) 
 Proteinúria de leve intensidade 
 Prognóstico  é ótimo e a biópsia renal não costuma ser 
indicada 
 O médico deve apenas orientar o paciente quanto ao caráter 
benigno da doença 
ALPORT x DOENÇA DA MEMBRANA FINA 
 Também causada por mutação menos severa 
 Portadores de apenas 1 gene defeituoso 
 Hematúria microscópica 
 Função renal preservada