Síndrome Nefrítica

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SÍNDROME NEFRÍTICA
→ Marcador laboratorial + importante na urina = hematúria glomerular = síndrome nefrítica
- Anti-NDA e o FAN são critérios diagnósticos para o LES
- anti-DNA critério diagnóstico e fator de atividade para o Lúpus eritematoso sistêmico
- Glomerulonefrite → processo inflamatório → ativação do sistema complemento → via clássica
(consumo de C3 e C4) / via alternativa (consumo de C3) = ativação do sistema complemento na
síndrome nefrítica é frequente
Histologia e fisiologia
glomerular
- imuno complexo = antígeno + anticorpo
→ Os imunocomplexos (IC) podem se depositar nas quatro estruturas glomerulares
vistas:
● mesângio
● endotélio capilar
● podócitos
● membrana basal glomerular
→ a depender da localização do IC e da intensidade da resposta inflamatória,
teremos um tipo de doença glomerular
- é esse depósito de IC + agressão inflamatória que gera a desestruturação
celular
Fisiopatologia → Hematúria glomerular sempre presente – patologias com apresentação
histológica proliferativa
- início relativamente abrupto
- proteinúria subnefrótica < 3,5 g/dia
- perda aguda da função renal – infiltrado inflamatório glomerular intenso
- oligúria – preenchimento do glomérulo por células inflamatórias
- edema, hipertensão – retenção hidrossalina
Hematúria
glomerular
- dismorfismo eritrocitário → hemácias dismórficas > 40 a
60% ou acantócitos > 5%
- Cilindros hemáticos
Manifestações clínicas 1. Proteinúria – marcador das glomerulopatias, sendo a albumina o principal
componente
2. Hematúria – caracteristicamente presente em doenças ditas “proliferativas”,
isto é, com intensa atividade inflamatória, classicamente encontrada nas
patologias que compõem o grupo da síndrome nefrítica
3. Urina espumosa – indicativo de proteinúria
4. Urina escurecida – indicativo de hematúria
Principais patologias → Quadros agudos com processo inflamatório exuberante → oligúria, hematúria,
redução da taxa de filtração glomerular, retenção hidrossalina (edema e hipertensão)
1. glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)
2. nefrite lúpica classes proliferativas III e IV
3. glomerulonefrite membranoproliferativa
4. nefropatia por IgA é a exceção por ter uma evolução mais insidiosa
Apresentação clínicas Glomerulonefrite
rapidamente
progressiva
(GNRP)
→ É uma apresentação clínica e histológica das algumas
doenças glomerulares
- perda súbita da função renal associada a quadro
glomerular (hematúria e proteinúria)
- presença de crescentes celulares ou fibrosos > 50% dos
glomérulos → na biópsia renal
● definição de crescente – presença de 2 ou mais
camadas de células no espaço de Bowman
- tratamento com imunossupressão agressiva, quando
houver formas rapidamente progressivas,
independentemente da doença de base:
● pulsoterapia com ciclofosfamida +
metilprednisolona + plasmaférese (em casos
selecionados)
→ Patologias que podem evoluir com GNRP:
- qualquer doença glomerular, em especial das doenças
do espectro da síndrome nefrítica
- nefrite lúpica classes 3 e 4 (proliferativas)
- GNDA (incomum)
- vasculites de pequenos vasos
- síndrome Goodpasture
Evolução para perda irreversível de função renal em semanas
ou meses, se não tratada adequadamente
Fisiopatologia e histologia → formação dos crescentes
A)
- Agressão inflamatória que lesiona a membrana basal → atração de células
inflamatórias → inflamação local no espaço de Bowman → proliferação
celular
- São formados pela migração dos monócitos (macrófags) através de alças
capilares intensamente lesadas para o interior da cápsula de Bowman → a
lesão capilar glomerular é o evento inicial deflagrador dos crescentes
B)
- a proliferação celular gera as camadas múltiplas = crescentes celulares
Glomerulonefrite
difusa aguda (GNDA)
OU
Pós-estreptocócica
- + comum em crianças de 2 a 15 anos e do sexo masculino
- Estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus pyogenes)
- Em adultos: associação com imunossupressão, etilismo, outros agentes
infecciosos – prognóstico pior
→ 7 A 14 dia após a infecção por streptococcus pyogenes o corpo inicia o processo
de produção de anticorpos contra proteínas bacterianas → reação cruzada com
proteínas renal (receptores)
- Antígeno estreptocócico nefritogênico (SPBE)
- Receptor renal – GAPDH (identificado em biópsia renal) e outros fatores
nefritogênicos
Manifestações
clínicas
Intervalo entre a exposição ao estreptococo e o
desencadeamento da GNDA
- faringite – 7 a 10 dias
- impetigo – a partir de 10 a 14 dias
- outras infecções – variável
→ Manifestações clínicas
1. hematúria microscópica – sempre (100%)
2. hematúria macroscópica – 30 - 50%
3. edema – 85%
4. hipertensão arterial – 80%
5. hipervolemia grave – 15%
6. sintomas urêmicos – 5% → anorexia (redução do
apetite), náuseas, vômitos, sonolência, confusão mental,
e convulsões em alguns casos
→ Manifestações laboratoriais
- hematúria dismórfica, leucocitúria estéril
- proteinúria variável, baixa a moderada
- redução de taxa de filtração glomerular (TFG) – elevação
de escórias nitrogenadas
- hipercalemia
→ Evidência sorológica de estreptococcia
- ASLO – antiestreptolisina O (positivo em > 70%
faringites)
- anti-DNAse B (positivo em > 70% impetigo)
- complemento total C3 (90% casos) → via alternativa de
ativação do sistema complemento
Biópsia renal MICROSCOPIA ÓPTICA
A B
A) Glomérulo normal com visualização do lúmen dos
capilares
B) Glomerulonefrite proliferativa difusa, endo e exocapilar →
células inflamatórias obstruindo o lúmen dos capilares
IMUNOFLUORESCÊNCIA
- depósitos de C3, IgG e IgM em alças capilares e
mesângio
Manejo clínico → Doença autolimitada, logo o manejo se baseia em suporte
clínico
1. medidas dietéticas: restrição de sal e líquidos
2. antibioticoterapia – não trata a GNDA, mas evita que a
criança seja uma portadora assintomática da bactéria
(amoxicilina, penicilina, cefalosporinas) → caso a criança
não tenha tomado antes
3. diuréticos de alça, hipotensores, vasodilatadores
parenterais → com sintomas/ internamento de no mínimo
24/48 h
4. insuficiência renal grave/congestão refratária ao
tratamento clínico – diálise
Evolução e
prognóstico
- Geralmente remissão clínica em 2 a 4 semanas com
recuperação espontânea da natriurese em cerca de 48 a
72 horas
- Normalização do complemento em cerca de 8 semanas,
mesmo após resolução clínica
- Hematúria microscópica e proteinúria discreta podem
persistir por vários meses ( 6 a 12 meses)
→ cura: 90 a 95% das crianças e 60 - 70% dos adultos
- evolução não favorável – indicação de biópsia renal
Nefropatia da IgA → Também chamada de doença de Berger
● associação com púrpura de Henoch-Schönlein em crianças : nefrite + dor
abdominal + artralgia
- localização frequente: nádegas e membros inferiores
- É uma púrpura palpável → manchas elevadas na pele que não
desaparecem com a pressão digital
- Também conhecida como púrpura anafilactóide ou púrpura reumática,
é a vasculite (ou seja uma inflamação dos vasos da pele, podendo
também acometer os vasos do intestino, articulações e rins) mais
freqüente nas crianças e nos adolescentes
- GN proliferativa mesangial → depósito de imunocomplexos de IgA no
mesângio (IF)
● fator causas: desequilíbrio entre produção e clearance hepática de
IgA
- associação com IVAS (potencial gatilho) que evolui com hematúria – não é
necessário para o diagnóstico
- caracteristicamente recorrente, de evolução crônica
- normocomplementêmica → não há consumo de complemento
Manifestações
clínicas
→ Pleomorfismo clínico:
- Púrpura de Henoch-Schönlein (PED)
- Hematúria macroscópica recorrente
- Alterações urinárias assintomáticas →microhematúria
- Proteinúria nefrética
- Perda crônica de função renal → quanto maior a
proteinúria ao longo do tempo, pior o prognóstico
● tratamento crônico
- associação com infecção de orofaringe dias antes
- hematúria macroscópica ou microscópica (hematúria
isolada é a forma mais frequente) → caracteristicamente
recorrente
- proteinúria em geral não é muito importante
- IgA circulanteelevada em 30% (sem relação com
prognóstico)
Biópsia renal MICROSCOPIA ÓPTICA
- É possível visualizar os lúmen dos capilares pois não há
células inflamatórias obstruindo (padrão proliferativo)
- Classicamente cursa com hipercelularidade mesangial
difusa ou focal → Visualiza-se o espessamento das
áreas arroxeadas que representam o mesângio devido a
deposição do IgA
IMUNOFLUORESCÊNCIA
– Depósito de IgA em mesângio
Tratamento → Medidas clínicas gerais para glomerulopatias de caráter +
crônico:
- atividade física/ perda de peso/ parada de tabagismo
- dieta hipossódica
- dieta hipoproteica (0,8 g/kg/dia)
- IECA ou BRA para todos os pacientes – alvo PTU
(proteinúria) < 0,5 a 1,0 g/24 horas (otimizar dose)
- Meta de PA < 130 x 80 mmHg (PAs < 120 mmHg ??)
- iSGLT2 (glifozinas)– estudo recente comprova redução
de proteinúria e eventos renais combinados em NIgA
(mesmo em não diabéticos !!)
→ Após 3 a 6 meses de tratamento não imunossupressor:
1. PTU < 1g: sem imunossupressão
2. PTU > 1g e função renal preservada (TFG > 50
ml/minuto): manter tto não imunossupressor + 6 meses
de corticoide oral (prednisona 1mg/kg/dia)
- Não associar imunossupressor em paciente com
TFG < 30 ml/min (sem benefício)
- Não imunossuprimir:
● fibrose/ atrofia tubular > 50%
● PTU < 1g/2h
● TFG < 30 ml/min
- Se na biópsia apresentar crescentes celulares e
hipercelularidade endocapilar → indicado o corticoide
- Tentar corticoide também em pacientes com tendência a
piora de função renal e PTU
Nefrite Lúpica → Associação com outras manifestações clínicas do LES – importante para
diagnóstico: rash malar, dor articular, anemia/citopenias.
- mais comum em mulheres jovens
- Pode evoluir com síndrome nefrótica e/ou nefrítica frequentes
- Pode assumir forma rapidamente progressiva
- Formas III e IV → hipocomplementenemia (CONSUMO DE C3 e C4) nas
classes proliferativas
- Evolução variável depende da forma histológica)
Manifestações
clínicas e
laboratoriais
→ Perda da função renal e:
- Hematúria glomerular isolado
OU
- Proteinúria + hematúria
OU
- Proteinúria isolada
Critérias
diagnósticos do
LES
→ Presença de quatro ou mais itens abaixo, sendo 1 deles tem
que ser laboratorial :
1. rash malar
2. lúpus discoide → manifestação cutânea
3. fotossensibilidade
4. úlceras orais
5. artrite não erosiva
6. pleurite/pericardite
7. acometimento renal (proteinúria, hematúria, perda de função
renal)
8. acometimento neurológico
9. acometimento hematológico (anemia, leucopenia,
plaquetopenia)
10. alto anticorpos (anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La etc.)
11. fator antinúcleo (FAN)
Classes da nefrite
lúpica
- Classe I – rim normal (hematúria assintomática)
- Classe II – GN mesangial (pouca proteinúria e
hematúria, sem perda rápida de função renal)
- Classe III – GN proliferativa focal (< 50% glomérulos)
- Classe IV – GN proliferativa difusa (> 50%
glomérulos)
- Classe V – GN membranosa (proteinúria elevada, sem
hematúria)
- Classe VI – glomeruloesclerose (DRC avançada) →
glomerulonefrite cronificada
Manejo clínico e
tratamento
(classes III e IV)
→ Fase de indução
1. Pulso de metilprednisolona 0,25 a 0,5g EV → 3 dias
consecutivos
+
2. Ciclofosfamida quinzenal por 3 meses
OU
Micofenolato quinzenal por 3 meses
+
3. Prednisona VO 0,5 a 1mg/kg (mpax 80 mg/dia) por 3 a 6
meses
→ Fase de manutenção por no mínimo 2 anos
1. Prednisona 0,5 mg/kg → com redução gradual da dose
(desmame)
+
2. Imunossupressor VO → ciclofosfamida, azatioprina,
micofenolato ou tacrolimo
Caso clínico FSA. 24 anos, previamente hígida, encaminhada para avaliação
nefrológica por achado de hematúria em exame de urina
recente.
Quadro começou concomitantemente com dores articulares,
manchas vermelhas em região malar, urina espumosa, além de
sensação de cansaço fácil nos últimos 7 dias.
● Exame físico – dados relevantes ੦ rash malar ੦ edema e
dor em punhos, bilateralmente ੦ PA = 160x85 mmHg ੦
FC = 100 bpm ੦ edema em tornozelos +/4+,
simetricamente
● Exames laboratoriais ੦ Hb 9,8 g/dL/ leuco 2.300; plaq
130 mil ੦ creatinina 1,8 mg/dL (prévia 0,7) ੦ urina com
hematúria 85.000/mm³ (identificado dismorfismo
eritrocitário); leuco nL; ptu ++; urocultura negativa ੦ FAN
(+) 1/640 ੦ anti-DNA reagente ੦ complemento C3 e C4
abaixo do limite inferior do método
Glomerulonefrite
membranoproliferativa
(GNMP)
→ Causa menos comum de acometimento glomerular que as outras glomerulopatias
estudadas
- etiologia secundária em > 80% dos casos
- associação clássica com hepatite C
- Brasil – lembrar de esquistossomose como causa secundária de GNMP
- padrão clássico nefrítico-nefrótico – hematúria + PTU elevada
Classificação TIPO I – associação com hepatite C + presença de
crioglobulinas circulantes (imunocomplexos circulantes) → 70 a
90% dos casos
- imunocomplexos circulantes que se precipitam a baixas
temperaturas
- podem depositar em capilares de diversos órgãos, além
dos glomérulos, levando a um acometimento vascular
clássico – VASCULITE CRIOGLOBULINÊMICA
- Consumo de C3 e C4 (clássico)
→ outras causas:
- esquistossomose
- colagenoses – LES, síndrome Sjögren
- infecções bacterianas
- linfoma não-Hodgkin
TIPO II – doença de depósito denso (DDD)
- a associação com fator nefrítico C3 e/ou deficiência de
fator H do complemento (mais raras)
Biópsia renal MICROSCOPIA ÓPTICA
A B
A) hipercelularidade glomerular + pequeno crescente celular
B) coloração prata – duplo contorno na membrana basal
(“tram track”)
IMUNOFLUORESCÊNCIA
- depósito de IgG e C3 em alças capilares
Tratamento → Resposta inconsistente com o tratamento imunossupressor
– Tratamento em geral conservador:
- antiproteinúricos
- controle pressórico
- formas rapidamente progressivas – mesmo tratamento
preconizado + plasmaférese em casos selecionados
- GNMP relacionadas ao HCV – tratar a doença viral com
medicamentos (sofosbuvir, velpatasvir etc.)