Cistite Pielonefrite Infecções do trato urinário

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Infecção do trato urinário
Definição 
ITU é a colonização bacteriana da urina e, a infecção das estruturas que formam o aparelho urinário. 
Infecção bacteriana contagem ≥ 105 UFC/mℓ de urina. Sendo UFC é uma ou mais células bacterianas formando uma colônia após o crescimento em uma placa de Agar. Duas amostras consecutivas de urina de jato médio. 
· Cistite não complicada em mulheres: 102 UFC/ml associada a piúria (>5 Leucócitos/mm3 de urina) 
· Pielonefrite não complicada em mulheres uma bacteriura significante é 104 UFC/ml associada a piúria. 
· ITUs complicadas >105 ou mais UFC/Ml com ou sem piúria 
Quanto à infecção recorrente: 
Podem ser subdivididas em reinfecções causadas por novas cepas bacterianas e recorrências causadas pelas mesmas cepas que causaram a infecção interior. 
Infecção aguda ou recorrente quando é um caso sintomático atual ou de outro com episódios repetidos (mais de 3 episódios no intervalo de 1 ano). (Riella)
Quanto à complicação:
ITU complicada toda infecção em pacientes com anormalidade do sistema urinário, imunocomprometidos e cateterizados. 
Obs. Pior prognóstico das infecções do trato urinário envolvendo os rins: Pielonefrite na infância; nefropatia diabética; hipertensão maligna e pielonefrite crônica. 
ITU não complicada toda infecção em mulheres saudáveis e não gestantes. 
Tabela 1: 292-1 Cecil e Goldman
Cistite: aderência de bactérias a bexiga. (infecção que vira inflamação). (infecção da bexiga).
Pielonefrite: ascensão do microrganismo pode levar a sepse (infecção generalizada). (infecção nos rins). Bacteriúria ascendente proveniente da bexiga, via ureter, para a pelve e o parênquima renais.
Epidemiologia 
No mundo ocorre, no mínimo, 150 milhões de casos de ITUs sintomáticas, anualmente. (Cecil e Goldman)
As ITUs estão entre as infecções bacterianas mais comuns, com alta recorrência (Riella) 
Acomete crianças, mulheres jovens e idosos. Mas as crianças são as mais prejudicadas por adquirir lesões graves e com episódios repetidos. 
Nos jovens é 20 a 30 vezes mais frequente na mulher do que no homem. Além de ter a maior prevalência da ITU em mulheres, em relação ao início e à maior atividade sexual e à utilização de espermicidas.
Mas As ITUs são um pouco mais comuns em lactentes do sexo masculino do que do sexo feminino, por causa da maior frequência de malformações uretrais em meninos. (Cecil e Goldman)
Em homens jovens, as ITUs bacterianas são raras, e resultam comumente de infecções prostáticas subjacentes. Obs. Homens > 50 anos possuem o aumento natural da próstata. Isso aumenta o risco de infecção. 
Etiologia 
80% dos casos a E. coli é a bactéria mais frequente isolada em pacientes com ITU ambulatorial. (Riella)
Entre as Gram-positivas, pode-se encontrar Staphyloccus saprophyticus plasma-coagulase-negativo, S. aureus, Enterococcus sp etc.
Na maioria dos países, a segunda espécie que mais comumente causa essas infecções é o Staphylococcus saprophyticus. (Cecil e Goldman)
No Brasil, pacientes ambulatoriais, as ITUs originam-se de bactérias gram negativas em 85% dos pacientes. (Riella)
Entre as bactérias Gram-positivas, ocorrem com maior frequência S. agalactiae e S. faecalis (respectivamente, 53% e 42%). (Riella)
Obs. Os antibióticos devem ser usados adequadamente para evitar o preocupante número de bactérias resistentes.
Fisiopatologia 
 (
Microbiota normal: A urina normal é estéril. 
Obs. Coleta: pode ser contaminada com bactérias presentes na uretra. Por isso a melhor coleta seria a 
supra púbica
. Uso da urina de jato médio na coleta. 
)
Defesa do sistema urinário: 
01. As válvulas fisiológicas onde os ureteres entram na bexiga impedem o fluxo reverso. 
02. Acidez normal da urina tem propriedades antimicrobianas. O próprio fluxo urinário durante a excreção da urina remove microrganismos patogênicos. 
Então, ocorrem infecções do trato urinário pela ascensão da microbiota entérica normal por meio da uretra para a bexiga. 
Devido à proximidade do ânus com a abertura urinária, as bactérias intestinais predominam nas infecções do sistema urinário. (Via ascendente) 
Mas há outras portas de entrada para um microrganismo alcançar o trato urinário e causar infecções:
· Via hematogênica;
· Via linfática;
· Por inoculação direta por fistula vesicoenteral. 
Fatores bacterianos 
A maioria das bactérias causadoras de ITU consegue aderir as células do epitélio urinário pelas fimbrias. O que é uma vantagem para elas. 
As enterobactérias possuem estruturas e substâncias flagelares; capsulares e lipopolissacarídios responsáveis pela motilidade, a resistência a fagocitose e a antigenicidade. 
Fatores do hospedeiro 
Uso de antibióticos de forma errada pode alterar a microflora vaginal normal (que possui lactobacilos e estafilococos) facilitando a colonização vaginal pela E. coli. Lactobacilos e estafilococos são fatores de proteção, se prejudicados não conseguem proteger como deveriam. 
No homem, o maior comprimento da uretra, o maior fluxo urinário e, também, o fator antibacteriano prostático contribuem para uma menor incidência de ITU. Assim, a bacteriúria em homens deve ser considerada um achado anormal (considerado infecção complicada). 
Mas nas mulheres, as bactérias colonizam a área periuretral; a partir daí alcançam a parte distal da uretra. 
A mucosa vaginal atrófica com microbiota vaginal alterada após a menopausa, e o uso de diafragmas e espermicidas em mulheres sexualmente ativas constituem fatores que aumentam o risco de colonização por grandes quantidades de bactérias uropatogênicas
A disfunção miccional, promovendo esvaziamento vesical incompleto, e a constipação intestinal, comprimindo e alterando o funcionamento normal da bexiga, favorecem a recorrência da ITU.
Fatores genéticos 
Capacidade da proteína de TammHorsfall e de receptores uroteliais celulares de impedir a aderência da E. coli tipo fimbriada, constituindo-se em eficiente defesa contra a ITU causada por bactérias uropatogênicas.
Fatores biológicos 
Fatores antibacterianos na urina e na mucosa vesical contribuem para uma maior proteção contra bactérias uropatogênicas – IgA secretória, pH ácido, concentração de ureia, osmolalidade e vários ácidos orgânicos evitam a multiplicação da maioria das bactérias no trato urinário.
Anormalidades hormonais e metabólicas, como gravidez, diabetes melito e diminuição de estrógenos em pacientes idosas, representam fatores para maior incidência e recorrência da ITU.
Manifestações clínicas 
ITU possui grande variedade de síndromes clínicas; desde assintomáticos até quadros graves. 
Estão relacionadas com a localização no trato urinário; os agentes etiológicos, a gravidade da infecção e possíveis alterações anatômicas ou neurológicas.
Tabela 2: 292-4 Cecil e Goldman
Cistite: de inicio rápido. Sintomas se desenvolvem em menos de 24 horas. Presença de febre é incomum. 
Nas mulheres sexualmente ativas a cistite ocorre 24 a 48h após uma relação sexual. 
Sintomas duram por 3 a 5 dias. Sintomas: dificuldades, dor e urgência para urinar. 
Pielonefrite: inicio rápido. Sintomas: Dificuldade, dor e urgência para urinar e piúria ou não, febre e dor na região dos rins, náuseas, vômito.
Obs. Pedra nos rins são fatores de predisposição. E em crianças podem estar associadas a anormalidades anatômicas. 
Aproximadamente um terço dos pacientes desenvolve bacteriemia.
Diagnóstico diferencial: cálculo renal, apresenta uma localização similar para a dor, mas normalmente sem febre.
Obs. Na gestação como a uretra encurta, aumenta o risco de infecção. 
A sepse de foco urinário ou urossepse é uma condição ameaçadora à vida, causada pela disseminação de uma bactéria a partir da urina em um paciente com bacteriúria. A causa mais comum de urossepse é a retirada (ou, algumas vezes, a inserção) de um cateter vesical. Portanto, pacientes com urossepse nem sempre apresentam infecção renal.
Diagnostico 
Testes laboratoriais 
O diagnostico definitivo: cultura positiva da amostra de urina. Urocultura como padrão ouro no diagnostico laboratorial das ITU.
No paciente sintomático, a urina coletadaem qualquer período do dia é satisfatória para a realização da urinálise e da cultura. 
As hemoculturas devem ser realizadas em todos os pacientes com suspeita de pielonefrite ou sepse de foco urinário.
Gram de gota de urina: avaliamos a presença ou não de bactérias.
Bastonetes gram + associados a secreção vaginal. (possível contaminação de coleta). || Cocos gram + associada a infecção. 
Pelo parcial de urina podemos tirar informações importantes, como presença de bactérias, leucócitos e nitrito positivo.
Parcial de urina sugestivo de ITU:
· Puiria: nº elevado de leucócitos;
· Bacteriúria: presença de microrganismos do sedimento urinário;
· Nitrito positivo: algumas bactérias (gram negativas) convertem nitrato a nitrito na urina. (nitrito + é um forte indicativo de ITU);
Obs. Em caso de leveduras, associar a infecção vaginal. Pensar em possível Candidíase vaginal. 
Exames por imagem 
Os exames, radiológico e ultrassonográfico normalmente não são úteis na fase aguda de uma suspeita de pielonefrite, a não ser que haja suspeita de bloqueio do fluxo urinário, o que pode indicar a formação de abscesso renal. 
Para o diagnóstico de refluxo vesicoureteral, são utilizadas técnicas radiológicas especiais.
Obs. Pode-se prevenir a pielonefrite aguda (PNA) durante o 3º trimestre da gravidez pela triagem e o tratamento precoce da bacteriúria assintomática. A bacteriúria assintomática na gravidez exige duas contagens ≥ 105 UFC/mℓ, da primeira urina da manhã (coletada no laboratório), para evitar tratamento desnecessário. 
Diagnostico diferencial 
Pacientes com pielonefrite aguda, mas não aqueles com cistite aguda, têm níveis de proteína C reativa (PCR) aumentados no sangue.
Em pacientes com pielonefrite aguda, cilindros leucocitários podem frequentemente ser demonstrados no sedimento urinário. 
Tratamento 
Todos os tipos de ITUs sintomáticas devem ser tratadas. 
Tratamento precoce= reduzir o risco de progressão para pielonefrite. Obs. Tratamento não afeta a duração dos sintomas (3 a 4 dias).
Já nos pacientes com pielonefrite, o tratamento precoce tem como objetivo reduzir a duração dos sintomas, eliminar os micro-organismos do parênquima renal e reduzir o risco de disseminação para o sangue.
Tratamento inicial é empírico já que o diagnostico etiológico leva 1 a 2 dias. 
Cistite 
No caso de cistites recorrentes ou complicadas, o tempo de tratamento deve ser de, pelo menos, sete dias.
As fluoroquinolonas não são recomendadas para uso rotineiro na cistite esporádica, Isso porque o uso disseminado nos pacientes com cistite provavelmente levará ao uso excessivo e à emergência de resistência.
Se o tratamento for iniciado logo após o aparecimento dos sintomas, um curso de três dias ou até mesmo uma única dose de antibiótico proporciona alívio rápido dos sintomas.
Pielonefrite 
A decisão primária deverá ser se o paciente necessita de um tratamento inicial com antimicrobianos por via parenteral ou se apenas o tratamento por via oral é suficiente.
Quando o tratamento é iniciado com um fármaco parenteral, a transição para o tratamento oral normalmente é possível após 24 a 48 horas, a não ser que o paciente não melhore.
O tempo recomendado de tratamento ainda é de 14 dias.
Se só via oral for suficiente, somente as fluoroquinolonas e o sulfametoxazoltrimetoprima são indicados. (contraindicados em gestantes).
 (
Sulfonamidas 
 O grupo das sulfonamidas compreende seis drogas principais: sulfanilamida, sulfisoxazol, sulfacetamida, ácido para-aminobenzóico, 
sulfadiazina e sulfametoxazol,
 sendo as duas últimas de maior importância clínica.
Efeito bacteriostático e inibem o metabolismo do acido fólico por mecanismos competitivos. 
O cotrimoxazol
 (assoc. sulfametoxazol e trimetoprim) 
é disponível nas apresentações oral e intravenosa e a sulfadiazina na forma oral ou tópica. Ambos são absorvidos no tubo digestivo.
 
Distribuem-se amplamente nos tecidos, atingindo níveis 
terapêuticos nos líquidos cefalorraquidiano
, sinovial, pleural e peritoneal, com concentração de cerca de 80% da plasmática. Atravessam a barreira placentária.
As manifestações mais comuns são sintomas digestivos e farmacodermias como erupção morbiliforme e prurido cutâneo
)
 (
Quinolonas 
Levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina.
As novas quinolonas têm espectro de ação contra a maioria dos bacilos gram-negativos, superponível ao das fluorquinolonas
.
Inibem
 a atividade da DNA girase ou topoisomerase II, enzima essencial à sobrevivência bacteriana.
São bem absorvidas pelo trato gastrintestinal superior. A biodisponibilidade é superior a 50% e o pico sérico é atingido em 1 a 3 horas após a administração.
A segurança das quinolonas durante a gravidez ainda não foi estabelecida, embora nos casos observados não tenha sido relatado aumento de teratogenicidade e, como são eliminadas pelo leite materno, seu uso deve ser evitado em pacientes que estejam amamentando
.
)
Em caso de bacteriúria: A bacteriúria em pacientes com cateteres não deve ser tratada, a menos que o paciente esteja febril ou haja outras evidências de infecção sistêmica.
Sepse de foco urinário: Em pacientes com suspeita de urossepse, o tratamento antimicrobiano deve ser iniciado o mais precocemente possível. Os antimicrobianos devem ser administrados por via intravenosa, e aqueles recomendados para o tratamento parenteral da pielonefrite devem ser usados.
Fungúria: A fungúria pode ser tratada com fluconazol 400 mg, dose única, seguido por 200 mg uma vez ao dia por 7 a 14 dias. A fungúria em pacientes cateterizados somente deve ser tratada quando houver ITU sintomática.
Manejo da infecção do trato urinário (Riella) 
01. Diagnostico clinico e laboratorial correto; com cultura de urina. Mas tratamento inicia na suspeita clínica. 
02. Necessário diagnóstico precoce, tratamento imediato e o seguimento adequado para que a ITU não evolua para pielonefrite crônica, hipertensão arterial e doença renal crônica. 
03. Deve-se ter em mente os fatores de risco determinantes da lesão renal: idade precoce; tempo de doença; demora no início da terapêutica; virulência bacteriana; suscetibilidade individual; e fatores de risco existentes. 
04. A escolha do agente antibacteriano deve se basear em sua provável eficácia contra as bactérias uropatogênicas. (Deve-se dar preferência aos antimicrobianos de eliminação renal, além de não utilizar aqueles cuja resistência seja superior a 20% na comunidade).
05. O critério de cura utilizado pelo autor é a ausência de bacteriúria na urinálise no dia seguinte ao início da terapêutica, sendo a leucocitúria, frequentemente, mais demorada na sua normalização.
06. Com estudos de imagem com alterações estruturais ou funcionais o tempo de tratamento pode ser prolongado para além dos 3 ou 7 dias. 
07. Analgésicos e antiespasmódicos estão indicados nos casos de dor lombar ou suprapúbica incômodas.