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ICTERÍCIA NO RECÉM NASCIDO

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eritrócitos e 25% do anel heme, das proteínas hepáticas e da destruição de eritrócitos imaturos. 
A classificação da icterícia neonatal envolve 2 grandes grupos de patologias, que acolhem vários tipos de causas. Trata‑ se da hiperbilirrubinemia indireta, produzida pelo aumento sérico da fração livre (BI), e a direta, decorrente do acúmulo da fração conjugada, ou direta, da bilirrubina (BD).
OBS: O aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 horas de vida alerta para a presença de doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea Rh ou, menos frequentemente, ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos da hemólise.
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
A avaliação clínica de um RN ictérico por examinador experiente é útil, porém apenas a estimativa clínica não é suficiente para avaliar os RN com BI > 12 mg/dL. Nesses neonatos, recomenda‑se a dosagem rotineira da bilirrubina sérica ou trans‑ cutânea. O ideal é dosar as bilirrubinas em todos os bebês icté‑ ricos. A amostra de sangue coletado deve permanecer em frasco ou capilar envolto em papel alumínio para evitar o contato com a luz e a degradação da bilirrubina. A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de preferência, no esterno. Os aparelhos atualmente utilizados apresentam coeficiente elevado de correlação (0,91 a 0,93) com a BT sérica até valores de 13 a 15 mg/dL em RN a termo e pré‑termo, independentemente da coloração da pele.3 Entre‑ tanto, valores ≥ 13 mg/dL devem ser confirmados pela mensuração sérica de BT. Na investigação de hiperbilirrubinemia indireta, alguns exames laboratoriais são essenciais (Quadro 1), outros são desdobrados conforme o curso do quadro.
Outros exames podem ser importantes para casos de atividade hemolítica não explicada por incompatibilidade ABO ou Rh, como pesquisa de anticorpos maternos para antígenos ir‑ regulares (anti‑c, anti‑e, anti‑E, anti‑Kell), se mãe multigesta, ou previamente transfundida, ou ainda em RN com prova de Coombs direta positiva sem fator identificado. A dosagem de glicose‑6‑fosfatodesidrogenase (G6PD) pode contribuir para explicar icterícia sem outra causa definida, e o teste do pezinho avalia a função da tireoide. Dosagem sérica de sódio é útil em alguns casos. O aparecimento de icterícia nas primeiras 24 a 36 horas de vida alerta para a presença de doença hemolítica por incompatibilidade sanguínea Rh ou, menos frequentemente, ABO, sendo anemia e reticulocitose indicativos da hemólise.
Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta é o jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no nível intestinal e seu maior aporte para a circulação sanguínea. Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a única manifestação do hipotireoidismo congênito, pois o hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da glicuroniltransferase. Na presença de céfalohematoma, equimoses ou outros sangramentos, a hiperbilirrubinemia manifesta‑se 48 a 72 horas após o extravasamento sanguíneo e pode causar icterícia pro‑ longada. A deficiência de G6PD deve ser pesquisada em todo RN que apresente icterícia não fisiológica, mesmo que outra causa explique a hiperbilirrubinemia. É uma doença genética associa‑ da ao cromossomo X e, ao contrário do que se esperaria, afeta igualmente indivíduos dos dois sexos. No período neonatal existem duas formas da doença: a hemolítica aguda com rápida ascensão da BI desencadeada por agentes oxidantes (antimaláricos, infecção, talcos mentolados, naftalina, entre outros) e a hemolítica leve associada ao polimorfismo genético com expressão reduzida da glicuroniltransferase e conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de anemia.5 Estima‑se que pode atingir até 7% da população brasileira, sendo a triagem neonatal da G6PD feita em papel de filtro e a dosagem quantitativa realizada em sangue com reticulóticos normais. A chamada “icterícia por leite materno” tipicamente se inicia entre 3 e 5 dias de vida, atingindo o pico após 2 semanas, quando começa a declinar lentamente, desaparecendo entre 3 e 12 semanas após o nascimento. Ocorre em bebês saudáveis, com bom ganho de peso, sob aleitamento natural, e constitui diagnóstico de exclusão. O aumento de bilirrubinas se deve exclusivamente à fração indireta. A causa não está totalmente esclarecida, podendo decorrer de algum fator presente no leite materno que favoreça a absorção intestinal de bilirrubinas. Entre 20 e 40% das mulheres apresentam níveis elevados de beta‑glucuronidase no seu leite, o que explicaria a icterícia. Outro mecanismo proposto seria uma mutação polimórfica do gene UGT1A1 do leite de algumas mulheres. De qualquer forma, não há necessidade de tratamento da icterícia por leite materno, não se indicando a descontinuidade do aleitamento.
INCOMPATIBILIDADE RH (ANTÍGENO D): A hemólise ocorre quando as hemácias do feto e RN, portadoras do antígeno D, são destruídas por anticorpos maternos IgG anti‑D. São mães sensibilizadas em gestações anteriores que não receberam imunoglobulina específica, com prova de Coombs indireta positiva. A intensidade da hemólise pode determinar formas leves da doença, com icterícia tratável no máximo por fototerapia e anemia, que pode perdurar entre 1 e 3 meses, for‑ mas moderadas, tratadas com fototerapia por vários dias, às vezes com indicação de ex-sanguinotransfusão (EST) anemia mais profunda e também encontrada até 1 a 3 meses, e formas graves, com hidropsia fetal e péssimo prognóstico. O Coombs direto é sempre positivo, e a contagem de reticulócitos, alta.
INCOMPATIBILIDADE ABO: Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, seja Rh positivo ou negativo. Mais encontrada na primeira gestação, com curso variável. A icterícia costuma aparecer nas primeiras 24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer por até 2 se‑ manas. O nível de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/ dL. A anemia não é proeminente. Menos grave do que a incompatibilidade Rh, também exige cuidados. Usualmente tratada por fototerapia; em alguns casos, a EST é indicada. Prova de Coombs positiva pode ser evidenciada em 20% dos casos, sem traduzir hemólise maciça.
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA: As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da hiperbilirrubinemia indireta compreendem a fototerapia e a EST, e, em alguns casos, a imunoglobulina standard endovenosa. Os níveis de bilirrubinas para indicar fototerapia e EST, de acordo com idade gestacional e tempo de vida, encontram‑se resumidos nas Tabelas 1 e 2. A conduta frente aos resultados da triagem para bilirrubina baseada no nomograma de Bhutani também pode orientar a necessidade de fototerapia, conforme guidelines da Sociedade Canadense de Pediatria9 (Tabe‑ la 3). A Figura 2 mostra níveis de bilirrubina total indicativos de fototerapia, conforme fatores de risco. Hoje há vários aplicativos de celular que fornecem instantaneamente a conduta a ser tomada de acordo com as recomendações da Academia Americana de Pediatria, utilizando as variáveis valor de bilirrubina total, tempo de vida e fatores de risco. Exemplo: Bilirrubin Calc®. A fototerapia com proteção ocular é o método mais utiliza‑ do nas últimas décadas. Visa a reduzir os níveis de bilirrubinas que poderiam indicar EST. A eficácia desse tratamento depen‑ de do comprimento de onda da luz, da irradiância espectral e da superfície corpórea exposta à luz. Quando a bilirrubinemia é superior ao percentil no nomograma de Bhutani et al., é preferível indicar fototerapia de alta intensidade, de preferência com lâmpadas azuis especiais, para aumentar a irradiância e a superfície corpórea exposta à luz. Nesses casos, não deve haver interrupção de exposição do RN ao aparelho sequer para mamar. Atualmente, a maioria dos casos de hiperbilirrubinemia in‑ direta é controlada por meio de fototerapia, quando administrada de maneira adequada. A doença hemolítica grave por in‑ compatibilidade Rh tem sido a principal indicação de EST. A realização desse procedimento invasivo pode produzir eleva‑ da morbidade, que inclui complicações metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares, hematológicas,