Aleitamento materno e Icterícia

Prévia do material em texto

Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
OBJETIVOS: 
1. Entender os benefícios da amamentação (para mãe 
e o bebê), contraindicações (indicação para 
suplementação), sinais de boa pega, cuidados que 
se deve ter com a mama. 
2. Compreender a fisiologia, a composição e a 
passagem do leite (comparação entre o colostro, 
leite artificial, leite de vaca e o leite materno). 
3. Estudar sobre a introdução alimentar do bebê 
(alimentos que podem ser consumidos) 
4. Explicar os tipos de icterícia, as causas e o 
tratamento (metabolismo da bilirrubina) 
Termos desconhecidos: Zona III de Krammer, coombs direto 
TERMOS DESCONHECIDOS: 
ZONAS DE KRAMMER 
Existem 3 tipos de diagnóstico de icterícia neonatal: o 
clínico, o diferencial (que envolve as questões de 
diagnóstico de icterícia fisiológica e patológica) e o 
laboratorial. 
As Zonas de Krammer são uma forma de diagnóstico clínico 
da icterícia, onde há uma digitopressão sobre a pele, sob luz 
natural o que vai permitir a classificação da icterícia por 
essas zonas (zonas dérmicas). 
 
 
TESTE DE COOMBS 
O teste de coombs é um tipo de exame de sangue que avalia 
a presença de anticorpos específicos que atacam as células 
vermelhas do sangue, provocando a sua destruição e 
podendo levar ao surgimento de por exemplo, anemia 
hemolítica. 
Existem dois tipos principais deste exame, que incluem: 
 
▪ Teste de Coombs direto: avalia diretamente as 
células vermelhas do sangue, verificando se há 
anticorpos ligados à hemácia e se esses anticorpos 
são derivados do próprio sistema imune da pessoa 
ou recebidos por transfusão. Esse teste 
normalmente é realizado para detectar anemias 
hemolíticas auto-imunes ou doença hemolítica 
perinatal. 
▪ Teste de Coombs indireto: consiste na Pesquisa de 
Anticorpos Irregulares (P.A.I), onde avalia o soro do 
sangue, identificando os anticorpos ali presentes, e 
geralmente é solicitado em situações de 
transfusão, para garantir que o sangue que vai ser 
doado é compatível com quem está recebendo. 
Quando há um P.A.I positivo, se faz outro teste chamado de 
Identificação de Anticorpos Irregulares (I.A.I), onde se 
determina a especificidade do anticorpo, ou seja, contra qual 
aglutinógeno específico esse anticorpo é voltado. 
Além da anemia, este teste também pode ajudar a identificar 
outras doenças que afetam as células do sangue como 
leucemia, lúpus, mononucleose e eritroblastose fetal 
(doença hemolítica do recém-nascido), assim como 
identificar risco de reações transfusionais. 
1° OBJETIVO 
Entender os benefícios da amamentação (para mãe e o 
bebê), contraindicações (indicação para suplementação), 
sinais de boa pega, cuidados que se deve ter com a mama. 
IMPORTÂNCIA DO ALEITAMENTO MATERNO 
1. Evita mortes infantis 
Graças aos inúmeros fatores existentes no leite materno que 
protegem contra infecções, ocorrem menos mortes entre as 
crianças amamentadas. Estima-se que o aleitamento 
materno poderia evitar 13% das mortes em crianças 
menores de 5 anos. Essa proteção contra as mortes infantis 
é maior quanto menor for a criança. 
2. Evita diarreia 
Há fortes evidências de que o leite materno protege contra 
a diarreia, principalmente em crianças mais pobres, mas essa 
proteção pode diminuir quando o aleitamento materno 
deixa de ser exclusivo. Crianças não amamentadas têm um 
risco 3 vezes maior de desidratarem e de morrerem por 
diarreia quando comparadas com as amamentadas 
3. Evita infecção respiratória 
Assim como na diarreia, a proteção é maior quando a 
amamentação é exclusiva nos primeiros seis meses. Além 
disso, aleitamento também previne otites. 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
4. Diminui o risco de alergias 
Estudos mostram que a amamentação exclusiva nos 
primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína 
do leite da vaca, de dermatite atópica e de outros tipos de 
alergias, incluindo asma e sibilos recorrentes. A exposição a 
pequenas doses de leite de vaca nos primeiros dias de vida 
parece aumentar o risco de alergia ao leite da vaca. 
5. Diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e 
diabetes 
A OMS publicou uma importante revisão sobre evidências 
em que concluiu que os indivíduos amamentados 
apresentam pressões sistólica e diastólica mais baixas e 
níveis menores de colesterol total, além do risco 37% menor 
de apresentar diabetes tipo 2. 
Além disso, não é só o lactente que adquire proteção, mas 
também a mulher que amamenta. Foi descrita uma redução 
de 15% na incidência de diabetes tipo 2 para cada ano de 
lactação. 
A exposição precoce ao leite da vaca (antes dos quatro 
meses) é considerada um importante determinante do 
Diabetes Mellitus tipo 1, podendo aumentar o risco de seu 
aparecimento em 50% dos casos. 
6. Reduz a chance de obesidade 
Na revisão da OMS sobre evidências do efeito do 
aleitamento materno em longo prazo, os indivíduos 
amamentados tiveram uma chance 22% menor de vir a 
apresentar sobrepeso/obesidade. 
Entre os mecanismos implicados a essa proteção, 
encontram-se um melhor desenvolvimento da auto-
regulação de ingestão de alimentos das crianças 
amamentadas e a composição única do leite materno 
participando no processo de “programação metabólica”, 
alterando, por exemplo, o número e/ou tamanho das células 
gordurosas ou induzindo o fenômeno de diferenciação 
metabólica. 
7. Melhor nutrição 
Por ser da mesma espécie, o leite materno contém todos os 
nutrientes essenciais para o crescimento e o 
desenvolvimento da criança, além de ser mais bem digerido, 
quando comparado com leites de outras espécies. 
8. Contribui para o desenvolvimento cognitivo 
9. Melhora o desenvolvimento da cavidade bucal 
O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama é 
muito importante para o desenvolvimento adequado de sua 
cavidade oral, propiciando uma melhor conformação do 
palato duro, o que é fundamental para o alinhamento 
correto dos dentes e uma boa oclusão dentária. 
Quando o palato é empurrado para cima, o que ocorre com 
o uso de chupetas e mamadeiras, o assoalho da cavidade 
nasal se eleva, com diminuição do tamanho do espaço 
reservado para a passagem do ar, prejudicando a respiração 
nasal 
10. Proteção contra câncer de mama 
Estima-se que o risco de contrair a doença diminua 4,3% a 
cada 12 meses de duração de amamentação. Essa proteção 
independe de etnia, paridade e presença ou não de 
menopausa. 
11. Evita nova gravidez 
A amamentação é um excelente método anticoncepcional 
nos primeiros seis meses após o parto (98% de eficácia), 
desde que a mãe esteja amamentando exclusivamente ou 
predominantemente e ainda não tenha menstruado. 
Estudos comprovam que a ovulação nos primeiros seis 
meses após o parto está relacionada com o número de 
mamadas, assim, as mulheres que ovulam antes do sexto 
mês após o parto em geral amamentam menos vezes por dia 
do que as demais. 
12. Menores custos financeiros 
13. Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho 
14. Melhor qualidade de vida 
ALEITAMENTO MATERNO 
O incentivo e o apoio ao aleitamento materno devem 
ocorrer no pré-natal, na sala de parto, no alojamento 
conjunto e após a alta hospitalar, bem como nas unidades 
de alto risco que atendem o recém-nascido. 
Definição de termos segundo a OMS: 
▪ Aleitamento materno exclusivo: quando a criança 
recebe somente leite materno, diretamente da 
mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum 
outro líquido ou sólido, com possível exceção de 
medicamentos, ou seja, toda a energia e todos os 
nutrientes são fornecidos pelo leite humano. 
▪ Aleitamento materno predominante: quando o 
lactente recebe, além do leite materno, água ou 
bebidas à base de água, como sucos de frutas ou 
chás, mas não recebe outro leite. 
▪ Aleitamento materno: quando a criança recebe 
leite materno, diretamente do seio ou dele 
extraído, independentemente de estar recebendo 
qualquer alimento, inclusive leite não humano.Manejo clínico da amamentação: 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento, 
ainda na sala de parto, desde que a mãe esteja em boas 
condições e o recém-nascido com manifestação ativa de 
sucção e choro. O contato precoce, da criança com a mãe, e 
a estimulação sensorial da mama, ajudam a consolidar o 
reflexo da sucção, com a abreviação do tempo de apojadura 
(descida do leite) e o fortalecimento do vínculo mãe-filho. 
Para que o bebê sugue o peito eficientemente, é necessário 
estar em posição que lhe permita abocanhar, 
adequadamente, o mamilo e a aréola. A mãe pode estar 
sentada, recostada ou deitada e apoiar a mama com a mão, 
colocando o polegar logo acima da aréola e os outros dedos 
e toda a palma da mão debaixo da mama; o polegar e o 
indicador devem formar a letra C, de modo que o lactente 
possa abocanhar o mamilo e boa parte da aréola (os 
depósitos de leite estão sob a aréola). Não é recomendado 
pinçar o mamilo entre o dedo médio e o indicador (posição 
de segurar o cigarro). O bebê deve estar bem apoiado, com 
a cabeça e o corpo alinhados; o corpo, bem próximo e 
voltado para o da mãe (barriga com barriga), o queixo 
tocando o peito e a boca bem aberta, de frente para o 
mamilo, com nariz na altura do mamilo. 
O bebê deve mamar em livre demanda, ou seja, todas as 
vezes que quiser, sem horários fixos ou determinados. 
Depois de ele esvaziar o primeiro peito, a mãe deve oferecer-
lhe o segundo; o completo esvaziamento da mama assegura 
a manutenção do estímulo de produção do leite. O tempo de 
esvaziamento da mama é variável. 
CUIDADOS COM OS SEIOS PARA AMAMENTAÇÃO 
1. Lavar os seios só com água 
Os seios e os mamilos devem ser lavados apenas com água, 
não devendo usar sabonetes ou cremes. Os mamilos têm 
uma hidratação natural que deve ser mantida durante a 
gravidez, por isso, quando são usados sabonetes ou cremes, 
essa hidratação é removida, aumentando o risco de 
rachaduras nos mamilos. 
Uma dica para manter os mamilos hidratados e evitar 
rachaduras, é usar o próprio leite como hidratante após as 
mamadas. 
2. Usar um sutiã próprio 
Durante a gravidez, a gestante deve usar um sutiã que seja 
confortável, de algodão, que tenha alças largas e uma boa 
sustentação. Além disso, é importante que não tenha ferro 
para não machucar os seios, tenha fecho para ir ajustando o 
tamanho e em que os seios fiquem totalmente dentro do 
sutiã. O sutiã de amamentação pode ser usado a partir do 
terceiro trimestre para a grávida se habituar e saber como 
utilizá-lo, antes de usar pela primeira vez. 
 
3. Tomar sol nos mamilos todos os dias 
A gestante deve tomar 15 minutos de sol por dia nos 
mamilos, mas só até às 10h da manhã ou depois das 16h da 
tarde, pois isto ajuda a prevenir as rachaduras e as fissuras 
nos mamilos, que ficam mais resistentes. Antes de tomar sol, 
a grávida deve colocar filtro solar nos seios, exceto nas 
aréolas e nos mamilos. 
Para as grávidas que não podem tomar sol, elas podem usar 
uma lâmpada de 40 W a 30 cm de distância dos mamilos em 
alternativa ao sol. 
4. Arejar os mamilos 
É importante arejar os mamilos várias vezes durante o dia, 
pois isto permite que a pele respire, prevenindo o 
aparecimento de fissuras ou infeções fúngicas. 
5. Estimular os mamilos invertidos 
As grávidas podem ter os mamilos invertidos, ou seja, 
virados para dentro, desde o nascimento ou eles podem ficar 
assim com a gestação e o crescimento dos seios. 
Desta forma, os mamilos invertidos devem ser estimulados 
durante a gravidez, para que fiquem virados para fora, 
facilitando a amamentação. Para estimular, a gestante pode 
utilizar uma seringa e depois deve fazer uma massagem, 
rodando os mamilos 
 
 
Outros cuidados que a gestante deve ter com os seios 
incluem: 
▪ Não usar pomadas, cremes hidratantes ou outros 
produtos na aréola ou mamilo; 
▪ Não esfregar os mamilos com uma esponja ou 
toalha; 
▪ Não fazer ducha nos mamilos; 
▪ Não extrair leite com as mãos ou uma bomba, que 
pode sair antes do parto. 
2° OBJETIVO 
Compreender a fisiologia, a composição e a passagem do 
leite (comparação entre o colostro, leite artificial, leite de 
vaca e o leite materno). 
Fisiologia da lactação: 
A glândula mamária tem como função principal a lactação, 
que é a capacidade de produzir o alimento ideal para o bebê: 
o leite da sua espécie. 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
O hipotálamo, tem dentre suas funções regular a liberação 
dos hormônios da adenohipófise. A sucção do bebê no peito 
estimula as terminações nervosas do mamilo e aréola 
enviando impulsos, via neuronal reflexa aferente, para o 
hipotálamo estimulando a hipófise anterior a secretar o 
hormônio prolactina e a hipófise posterior o hormônio 
ocitocina. 
Durante a gravidez, a prolactina produzida pela placenta 
está presente na circulação e alcança níveis altíssimos 
durante o parto, porém a sua ação na produção de leite é 
inibida pela alta concentração de esteróides sexuais 
(estrogênios e principalmente progesterona) 
Reflexo de Produção do Leite 
Com o nascimento e a remoção da placenta, diminui 
rapidamente a concentração sanguínea dos hormônios 
citados acima, cessando os efeitos inibitórios e a prolactina 
pode promover a secreção do leite pelas células 
lactotróficas, aumentando a secreção de colostro. 
Portanto, o controle da produção inicial de leite é endócrino, 
isto é, depende dos níveis dos hormônios que participam 
deste processo. 
Num período aproximado de 30 minutos após o início da 
mamada, há um pico de elevação na prolactina basal 
fazendo com que a mama produza leite para a próxima 
mamada. O estímulo na região mamilo alveolar percorre as 
fibras nervosas, alcança a medula espinhal e se conecta com 
o hipotálamo onde existem fatores estimulantes e inibidores 
da produção de prolactina. 
A elevação da prolactina basal pode se manter por 3 a 4 
horas. A amamentação frequente mantém os níveis 
sanguíneos do hormônio elevados assim como a redução na 
frequência diminui a quantidade de prolactina. 
Entre 24 a 48 horas após o parto a mama se apresenta 
intumescida devido a migração de água e dilatação dos 
ductos e alvéolos levando ao fenômeno denominado de 
apojadura. A partir daí a regulação passa a ser feita no 
próprio local da produção de leite constituindo o controle 
autócrino. 
O leite possui peptídeos (frações de proteína) supressores da 
produção de leite e, portanto, se a mama não for esvaziada 
há acúmulo destes peptídeos fazendo com que a produção 
seja interrompida. O volume de leite passa a depender da 
demanda e é diretamente proporcional ao número de 
mamadas. 
Se o bebê não sugar ao seio ou não conseguir esvaziá-lo, 
haverá um acúmulo de peptídeos supressores e também 
uma contra ordem à liberação de prolactina. Prolactina é 
produzida principalmente à noite o que nos faz orientar e 
estimular as mamadas noturnas. Sabemos também que ela 
confere à mãe sensação de relaxamento e sonolência. 
Reflexo de Ejeção do Leite 
A estimulação tátil do mamilo pela sucção dele pelo bebê 
estimula as terminações nervosas, que por via aferente 
agem a nível de hipotálamo estimulando a adenohipófise a 
liberar o hormônio ocitocina. Este é transportado por via 
sanguínea e vai agir nas células mioepiteliais, em torno dos 
alvéolos e ductos, fazendo-as se contraírem expulsando o 
leite para os ductos mais largos até que ele possa ser 
removido pelo bebê. Este mecanismo, em geral, ocorre em 
aproximadamente 1 minuto após o início da sucção mas, nas 
mulheres primíparas pode levar em torno de 3 a 5 minutos. 
Existe uma sensibilidade aumentada principalmente do 
mamilo no período peri-parto e este fato, induzido pela 
sucção, vai ocasionar liberação de prolactina e ocitocina, daí 
a importância do contato do recém-nascido com a mama 
ainda na sala de parto. 
Os sentimentos agradáveis, estímulos auditivos e visuais 
ajudam o reflexo da ocitocina, facilitando a "descida do leite 
"enquanto quedor, " stress ", preocupação, ansiedade, 
cansaço inibem este reflexo mediados pela adrenalina e 
noradrenalina. 
Quando existe uma produção exagerada de leite, há um 
aumento da pressão intra-alveolar e um consequente 
bloqueio da ação da ocitocina sobre as células mioepiteliais, 
ocorrendo uma dificuldade no reflexo de ejeção. Este fato 
acontece por uma falha no mecanismo autócrino de 
regulação da lactação. Nestes casos se faz necessário 
esvaziar as mamas por ordenha (manual ou mecânica). 
A liberação de ocitocina também promove contração das 
fibras musculares do útero durante a amamentação, 
contribuindo para a involução uterina e uma recuperação 
mais rápida da mulher no puerpério. 
A produção do leite, portanto, depende primordialmente de 
dois controles principais :a sucção do bebê e o esvaziamento 
das mamas. 
Não se pode deixar de lembrar que os reflexos primitivos de 
alimentação (reflexo de busca e procura, de extrusão, de 
sucção, de preensão reflexa ou mordida fásica e de 
deglutição) tem papel principal na alimentação no período 
neonatal e precisam ocorrer de forma integrada e 
sequenciada. Distúrbios nestes reflexos podem atrapalhar a 
amamentação. 
 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
 
Comparação dos leites: 
O leite de vaca integral, por várias razões, entre as quais o 
fato de ser pobre em ferro e zinco, não deverá ser 
introduzido antes dos 12 meses de vida. É um dos grandes 
responsáveis pela alta incidência de anemia ferropriva em 
menores de 2 anos no Brasil. Para cada mês de uso do leite 
de vaca a partir do quarto mês de vida, ocorre queda de 0,2 
g/dL nos níveis de hemoglobina da criança. 
As inadequações do leite de vaca são: 
▪ Gorduras: contém baixos teores de ácidos graxos 
essenciais, como o ácido linoleico (dez vezes 
inferior às fórmulas), sendo necessário o acréscimo 
de óleo vegetal para atendimento das necessidades 
do recém-nascido. 
▪ Carboidratos: sua quantidade é insuficiente 
quando o leite é diluído a 2/3, sendo necessário o 
acréscimo de outros açúcares frequentemente 
mais danosos à saúde, como a sacarose, com 
elevado poder cariogênico. 
▪ Proteínas: fornece altas taxas, com consequente 
elevação da carga renal de soluto e risco de 
desenvolvimento de obesidade no futuro. 
Apresenta relação caseína-proteínas do soro 
inadequada, comprometendo a digestibilidade. 
▪ Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, 
contribuindo para a elevação da carga renal de 
soluto, deletéria principalmente para os recém-
nascidos de baixo peso. 
▪ Vitaminas: baixos níveis de vitaminas D, E e C. 
▪ Oligoelementos: são fornecidas quantidades 
insuficientes, com baixa biodisponibilidade de 
todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o 
zinco. 
 
3° OBJETIVO 
Estudar sobre a introdução alimentar do bebê (alimentos 
que podem ser consumidos) 
O Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana da 
Saúde (MS/OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria 
estabeleceram, para crianças menores de 2 anos, dez passos 
para a alimentação saudável: 
▪ Dar somente leite materno até os 6 meses, sem 
oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. 
▪ A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e 
gradual outros alimentos, mantendo-se o leite 
materno até os 2 anos de idade ou mais. 
▪ Após os 6 meses, dar alimentos complementares 
(cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e 
legumes) três vezes ao dia se a criança receber leite 
materno e cinco vezes ao dia se estiver 
desmamada. 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
▪ A alimentação complementar deverá ser oferecida 
sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a 
vontade da criança. 
▪ A alimentação complementar deve ser espessa 
desde o início e oferecida com colher; começar com 
consistência pastosa (papas/purês) e, 
gradativamente, aumentar a consistência até 
chegar à alimentação da família. 
▪ Oferecer à criança diferentes alimentos todos os 
dias. Uma alimentação variada é, também, uma 
alimentação colorida. 
▪ Estimular o consumo diário de frutas, verduras e 
legumes nas refeições. 
▪ Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, 
refrigerantes, balas, salgadinhos e outras 
guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal 
com moderação. 
▪ Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos 
alimentos; garantir armazenamento e conservação 
adequados. 
▪ Estimular a criança doente e convalescente a se 
alimentar, oferecendo a alimentação habitual e 
seus alimentos preferidos e respeitando sua 
aceitação. 
A partir do sexto mês de vida, deve-se introduzir a 
alimentação complementar, mantendo-se o aleitamento 
materno até os 2 anos de idade ou mais. Retardar a 
introdução de alimentos complementares não protege a 
criança do desenvolvimento de doenças alérgicas, podendo 
mesmo aumentar este risco. A introdução de grande 
variedade de alimentos sólidos por volta de 3 a 4 meses de 
vida parece elevar o risco de eczema atópico e de alergia 
alimentar. 
As frutas in natura, preferencialmente sob a forma de papa, 
devem ser oferecidas nesta idade, amassadas, sempre em 
colheradas, ou espremidas. O tipo de fruta a ser oferecido 
terá de respeitar características regionais, custo, estação do 
ano e presença de fibras, lembrando que nenhuma fruta é 
contraindicada. 
Não há restrições à introdução concomitante de alimentos 
diferentes, mas a refeição deve conter pelo menos um 
alimento de cada um dos seguintes grupos: 
▪ Cereais ou tubérculos. 
▪ Leguminosas. 
▪ Carne (vaca, ave, suína, peixe ou vísceras, em 
especial o fígado) ou ovo; lembrar que as vísceras, 
quando utilizadas, deverão sofrer cozimento atento 
e demorado a fim de evitar possíveis 
contaminações pela manipulação em abatedouros, 
com grande incidência de salmoneloses. 
▪ Hortaliças (verduras e legumes). 
Aos 6 meses, os dentes estão próximos às gengivas, o que as 
torna endurecidas, de tal forma que auxiliam a triturar os 
alimentos. 
A consistência dos alimentos deve ser progressivamente 
elevada, respeitando-se o desenvolvimento da criança e 
evitando-se, dessa forma, a administração de alimentos 
muito diluídos (com baixa densidade energética) para 
propiciar a oferta calórica adequada. Além disso, as crianças 
que não recebem alimentos em pedaços até os 10 meses 
apresentam, posteriormente, maior dificuldade de aceitação 
de alimentos sólidos. 
 
Para as crianças que usam fórmulas infantis, a introdução de 
alimentos não lácteos deverá seguir o mesmo padrão 
preconizado para aquelas que estão em aleitamento 
materno exclusivo (a partir dos 6 meses). 
4° OBJETIVO 
Explicar os tipos de icterícia, as causas e o tratamento 
(metabolismo da bilirrubina) 
 
Metabolismo da bilirrubina: 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
A bilirrubina corresponde a um produto advindo do 
catabolismo das hemácias, denominado hemocaterese, 
realizado aproximadamente nos 120 dias de vida dessas 
hemácias (ocorre dentro do Sistema fagocítico 
mononuclear, mais precisamente, no macrófago). 
Portanto, quando a hemácia é rompida, a hemoglobina 
libera a globina do grupo heme. Este grupo heme tem um 
núcleo tetrapirrólico centralizado por uma molécula de 
ferro. Sob a ação de uma enzima chamada hemo-oxigenase, 
o núcleo tetrapirrólico abre-se e libera o átomo de ferro, 
formando dessa forma um pigmento chamado de 
biliverdina. 
A biliverdina é um composto instável, que sob a ação de uma 
enzima chamada biliverdina redutase, transforma-se em um 
composto chamado de bilirrubina não conjugada (livre), e 
por ser um composto pouco hidrossolúvel, circula no sangue 
associado a uma molécula de albumina e passa a ser 
chamada de bilirrubina não conjugada (indireta). 
Do sangue, quando chega ao hepatócito, o hepatócito capta 
avidamente a BNC, através de umas proteínas carregadoras 
de membrana do hepatócito. Quando essa bilirrubina entra 
no citoplasma desse hepatócito a BNC é transportada por 
algumas proteínas carreadoras,chamadas de proteínas z e y 
(ligandina) e vai para o Retículo endoplasmático Liso. 
No REL, a BNC é conjugada com o Ácido glicurônico, graças a 
ação da enzima glicoronil transferase (UGT1A1), esse 
composto, agora hidrossolúvel, vai passar a ser chamado de 
bilirrubina conjugada (direta). Em seguida, essa bilirrubina 
cai nos canalículos biliares por meio de um transporte ativo 
concedido por uma bomba na membrana plasmática dos 
hepatócitos. Nos canalículos, a bilirrubina percorre todas as 
vias biliares para ser liberada pela Ampola 
hepatopancreática, na 2° porção do duodeno. 
Essa bilirrubina conjugada não pode ser absorvida pelo 
intestino por ser polar, assim, no íleo e no cólon a bilirrubina 
é reduzida a urobilinogênio por meio de enzimas bacterianas 
chamadas de beta glicuronidase. Como o urobilinogênio é 
apolar, ele pode ser parcialmente reabsorvido pelo intestino 
e voltar de novo para o fígado ou excretado pelos rins (sendo 
denominado de urobilina), ou pode ser liberado nas fezes na 
forma de estecorbilina (é o que dá a cor das fezes). 
Fisiopatologia: 
Tanto bilirrubina não conjugada quanto a bilirrubina 
conjugada (glicuronídeos de bilirrubina) podem sofrer 
acúmulo sistêmico. Existem duas diferenças fisiopatológicas 
importantes entra as duas formas de bilirrubina que são 
importantes destacar: 
A BNC (bilirrubina não conjugada) é praticamente insolúvel 
em água em PH fisiológico e existe na forma de complexos 
estáveis com albumina sérica. Essa forma não pode ser 
excretada na urina, mesmo que os níveis sanguíneos estejam 
elevados. 
Normalmente, uma quantidade muito pequena de 
bilirrubina não conjugada está presente com um ânion livre 
de albumina no plasma. Contudo, essa fração de bilirrubina 
não ligada pode se difundir para os tecidos, particularmente 
o cérebro em lactentes (bebês), e produzir lesão tóxica. 
A fração plasmática não ligada pode aumentar na Doença 
Hemolítica Severa ou quando alguns medicamentos 
deslocam a bilirrubina da albumina. Consequentemente, a 
Doença Hemolítica do RN (Eritroblastose fetal) pode levar ao 
acúmulo de BNC no cérebro, o que pode causar uma lesão 
neurológica grave, conhecida como kernicterus. 
A BC (bilirrubina conjugada) é hidrossolúvel, atóxica e está 
ligada apenas frouxamente à albumina. Em virtude de sua 
solubilidade e fraca associação com a albumina, o excesso de 
bilirrubina conjugada no plasma pode ser excretado pela 
urina. 
A icterícia neonatal é uma patologia conhecida como 
Icterícia fisiológica do RN, causada pelo acúmulo de 
pigmento bilirrubínico não conjugado, que é lipossolúvel e 
pode causar danos ao SNC. 
Causas para essa patologia: 
▪ Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito 
▪ Menor capacidade de captação, conjugação e 
excreção hepática da bilirrubina. 
Essa sobrecarga decorre da produção aumentada de BI no 
RN, já que produz 2 a 3 vezes mais bilirrubina do que o 
adulto, por causa da maior quantidade proporcional de 
hemoglobina e menor vida média das hemácias, que é de 70 
a 90 dias. 
HIPERBULINEMIA INDIRETA 
Durante a vida intra-uterina o feto apenas produz bilirrubina 
indireta, que era eliminada pela placenta. Ao nascer o RN 
precisa começar a conjugar a bilirrubina indireta para que 
essa se torne bilirrubina direta e seja eliminada. No entanto, 
o RN ainda apresenta um fígado pouco desenvolvido, por 
isso a captura e conjugação lá no fígado nos hepatócitos se 
torna prejudicada, causando um acúmulo de bilirrubina 
indireta no corpo. 
Dessa forma, o RN depende do leite materno, pois esse leite 
apresenta grandes quantidades da enzima Beta-
glicuronidase, que é responsável por transformar a 
bilirrubina direta em urobilinogênio, para que este seja 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
excretado pelas fezes ou urina ou reabsorvido, voltando para 
a forma de bilirrubina indireta, mantendo o ciclo entero-
hepático. 
A avaliação da bilirrubina transcutânea é realizada, de 
preferência, no esterno. 
Exames laboratoriais na investigação: 
 
Icterícia fisiológica: A literatura classicamente atribui o valor 
de 13mg/dL como máximo para delimitar a icterícia 
fisiológica. 
Causas não fisiológicas: A idade gestacional entre 35 e 36 
semanas, independentemente do peso ao nascer, é 
considerada um dos fatores de risco mais importantes para 
hiperbilirrubinemia significativa em razão da capacidade 
diminuída da conjugação hepática da bilirrubina e da 
dificuldade na sucção e deglutição para manter oferta 
adequada de leite materno. 
 
 
Icterícia pelo aleitamento materno: 
Essa patologia é causada por um déficit de ingestão de leite 
materno pela dificuldade de sucção ou pela pouca oferta de 
leite. Isso provoca uma perda de peso e também 
desidratação do RN. A fisiopatologia deve-se ao aumento da 
circulação entero-hepática que causa uma sobrecarga de 
bilirrubina indireta no hepatócito, representando um quadro 
de hiperbulinemia indireta 
Síndrome da Icterícia pelo leite materno: 
Corresponde a uma predisposição genética da mãe que 
apresenta um leite materno com menor quantidade da 
enzima glicuronil transferase (UGT1A1). Dessa forma, a 
captura hepática de bilirrubina indireta pode até funcionar 
em pequenas quantidades, porém a conjugação nunca irá 
funcionar enquanto o RN estiver em contato com o leite 
materno. Essa patologia é uma hiperbilirrubinemia indireta 
persistente que não causa perda de peso. 
Outras causas: 
Outra causa frequente de hiperbilirrubinemia indireta é o 
jejum prolongado, que favorece a absorção da bilirrubina no 
nível intestinal e seu maior aporte para a circulação 
sanguínea. Lembrar que a icterícia prolongada pode ser a 
única manifestação do hipotireoidismo congênito, pois o 
hormônio tireoidiano é um indutor da atividade da 
glicuroniltransferase. 
A deficiência de G6PD deve ser pesquisada em todo RN que 
apresente icterícia não fisiológica, mesmo que outra causa 
explique a hiperbilirrubinemia. É uma doença genética 
associada ao cromossomo X. 
Incompatibilidade Rh (antígeno D) 
A hemólise ocorre quando as hemácias do feto e RN, 
portadoras do antígeno D, são destruídas por anticorpos 
maternos IgG anti‐D. São mães sensibilizadas em gestações 
anteriores que não receberam imunoglobulina específica, 
com prova de Coombs indireta positiva. A intensidade da 
 Carolina Amorim – Tutoria – P3 UC7 
hemólise pode determinar formas leves da doença, com 
icterícia tratável no máximo por fototerapia e anemia, que 
pode perdurar entre 1 e 3 meses, formas moderadas, 
tratadas com fototerapia por vários dias, às vezes com 
indicação de exsanguinotransfusão (EST) anemia mais 
profunda e também encontrada até 1 a 3 meses, e formas 
graves, com hidropsia fetal e péssimo prognóstico. O 
Coombs direto é sempre positivo, e a contagem de 
reticulócitos, alta. 
Incompatibilidade ABO 
Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, seja Rh 
positivo ou negativo. Mais encontrada na primeira gestação, 
com curso variável. A icterícia costuma aparecer nas 
primeiras 24 ou 36 horas de vida, e a hemólise pode ocorrer 
por até 2 semanas. O nível de BT pode atingir valores altos, 
como 20 mg/dL. A anemia não é proeminente. Menos grave 
do que a incompatibilidade Rh, também exige cuidados. 
Usualmente tratada por fototerapia; em alguns casos, a EST 
é indicada. Prova de Coombs positiva pode ser evidenciada 
em 20% dos casos, sem traduzir hemólise maciça. 
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta 
As formas de terapia mais utilizadas no tratamento da 
hiperbilirrubinemia indireta compreendem a fototerapia e a 
EST, e, em alguns casos, a imunoglobulina standard 
endovenosa. Os níveis de bilirrubinas para indicar 
fototerapia e EST, de acordo com idade gestacional e tempo 
de vida. 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
A elevação do nível de BD resulta de distúrbios hepáticos ou 
doenças sistêmicas potencialmente graves. A icterícia 
colestáticacaracteriza-se pelo aumento prolongado da 
bilirrubina conjugada e é reflexo da redução da excreção 
pelas células parenquimatosas hepáticas ou doença do trato 
biliar. A icterícia causada pela BD elevada confere à pele um 
tom esverdeado ou amarelo-acastanhado opaco. As causas 
a serem consideradas envolvem obstrução, sepse, doença 
do trato biliar, toxinas, inflamação e doenças metabólicas ou 
genéticas. 
Entre os critérios que indicam hiperbilirrubinemia grave, 
está o aumento da bilirrubina conjugada > 1 mg/ dL, se BT < 
5 mg/ dL, ou quando bilirrubina conjugada > 20% da 
bilirrubina total se BT > 5 mg/dL.