5- PPM III - Semiologia cardíaca

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PPM III
SEMIOLOGIA CARDÍACA – HIPERTENSÃO ARTERIAL (HA) E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)
	Sr. José tem histórico de cardiopatia e hipertensão arterial (faz uso de Atenolol 50 mg ao dia). Apresentava PA DE 170x100mmHg; fundo de olho com aspectos de fios de cobre e prata.
	A técnica correta da aferição da PA é realizar primeiramente o método palpatório da artéria radial, pois se não o fizer adequadamente pode haver diferenças na PA. Sendo assim, o paciente deve estar com todas as características de pré-aferição (ex. sentado).
	O primeiro som auscultado na aferição da PA é o sistólico, sendo um som mais forte. Deve-se realizar todos os procedimentos, para que, na hora da aferição, não caia diretamente no iato auscultatório e subestime o valor dessa pressão (informando um valor inferior ao valor real).
	Se na aferição, o som não desaparecer e seguir até o indicador zero, a PA deve ser escrita da seguinte maneira: 170/100/0 mmHg. O hiato auscultatório ocorre entre a fase I e a fase II da PA e é muito importante que a técnica correta seja feita.
	A PA deve ser medida, em uma primeira vez, nos dois braços, e valerá a PA mais alta, mas a diferença máxima entre um braço e outro deve ser de 20 mmHg. Em uma segunda aferição, deve-se medir no braço que da primeira vez o resultado foi mais alto. Deve-se também aferir a PA em diferentes decúbitos.
	Se um paciente apresentar PA de 140x8, é considerado que ele tem uma hipertensão sistólica isolada.
	Sons de Korotkoff
	Fase I: surgimento dos primeiros sons (pequena intensidade e alta frequência).
Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis (hiato auscultatório).
Fase III: sons mais intensos e nítidos (hiato auscultatório).
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de pressão da bolsa discretamente > pressão diastólica).
Fase V: desaparecimento dos sons.
Exame de fundo de olho – oftalmoscopia
	O ideal seria realizar esse exame em todos os pacientes hipertensos, ou seja, deveria ser um exame padrão. O exame de fundo olho dá um acesso direto a uma estrutura interna ocular e permite visualizar e diagnosticar várias doenças sistêmicas, como HA, diabetes, tumor cerebral. Entretanto, esse exame não é padrão na rede SUS. Os vasos da retina podem mostrar uma prévia do que está acontecendo no organismo.
	Artéria em fio de prata/cobre: estreitamento arteriolar que gera uma incidência maior de luz. Indicativa de retinopatia hipertensiva.
	As alterações encontradas na retina são classificada em grau 1, 2,3 e 4 de acordo com o tipo de lesão que está ocorrendo no local.
	Quando ocorre uma compressão arteriovenosa e os vasos se encontram mais tortuosos, a alteração é classificada como grau 1.
	Edema de papila/retiniano, exsudato duro e pontos de hemorragia na retina são características de uma alteração retiniana de grau 3.
	No grau 4, os sintomas se apresentam de maneira mais intensa, com edema de papila, exsudato durou ou mole e a hemorragia retiniana.
	O fundo de olho é realizado em pacientes acima dos 60 anos hipertensos ou com uma pressão não controlada, ou em paciente que tiver a combinação de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo e diabetes.
Insuficiência cardíaca direita e esquerda
	O sangue chega ao coração, através da veia cava inferior e superior, no átrio direito. Passa pela válvula átrio ventricular direita, chegando ao ventrículo direito. Na contração, o sangue vai para a artéria pulmonar, passando antes pelas válvulas semilunares pulmonares, e segue para o pulmão para ser oxigenado. Do pulmão, o sangue oxigenado volta pelas veias pulmonares E e D ao átrio esquerdo e dele, descende para o ventrículo esquerdo, passando pela válvula bicúspide/mitral. Com a sístole, o sangue é bombeado para a aorta, passando pela válvula semilunar aórtica, segue pelo arco aórtico e irriga o organismo.
	Quando o coração, do lado direito, apresentar alguma disfunção ele não bombeará o sangue corretamente para o pulmão, ocorrendo uma congestão de sangue no átrio, secundariamente nas veias cavas inferior e superior, dando manifestações como turgor jugular, cefaleia, aumento do fígado e alterações intestinais. Outros sinais e sintomas característicos são: edema de membro inferior, fígado palpável, dispneia ao repouso.	
	Uma insuficiência na contração do ventrículo esquerdo, não bombeando corretamente o sangue para o sistema, ocorre a congestão no átrio esquerdo e nas veias pulmonares, gerando manifestações, principalmente, pulmonares. Além disso, gera dispneia ao repouso.
	Quando o coração, não consegue suprir a demanda de esforço físico e bombeia mal o sangue. 
	A insuficiência cardíaca é progressiva, não retrocede. 
	O turgor jugular pode ser visto quando o paciente encontra-se em decúbito dorsal, mas se houver uma descompensação cardíaca, mesmo em 45° ou 90° poderá ser viso.
	A insuficiência cardíaca direita pode gerar hepatomegalia (aumento anormal do fígado), devido a congestão e dificuldade do retorno venoso. A superfície do fígado deve ser lisa e com margem fina, na hepatomegalia por insuficiência cardíaca, a borda fica romba, mas a superfície permanece lisa. O volume hepático estará aumentado. Geralmente, a palpação do fígado é indolor, mas na hepatomegalia pode ocorrer dor. 
	O turgor jugular pode ficar evidente no momento da palpação do fígado com a mão espalmada. Essa ocorrência é denominada de refluxo hepatojugular. 
	Paralelamente, ocorre a hipertensão da veia porta, tendo dificuldade de passar o sangue das vísceras abdominais pelo fígado. A hipertensão porta pode levar a ascite, além das alterações hepáticas.
	Na ascite, observamos um abdômen globoso (abdômen ascético) só pela inspeção. As técnicas de palpação irão confirmar se é uma distensão por gases. Geralmente está associada a edemas de membro inferior, anasarca – ascite generalizada – e derrame pleural.
	O edema é tratado com diurético.
	A insuficiência cardíaca direita pode progredir para uma esquerda e vice versa e, com isso, ter as duas câmaras cardíacas comprometidas.
Sinais e sintomas da insuficiência cardíaca esquerda
	A hipertensão arterial vai alterar o ventrículo esquerdo e, quando não controlada a longo prazo, vai levar a um quadro de descompensação cardíaca.
	A princípio ocorre uma hipertrofia miocárdica e, posteriormente, uma dilatação do ventrículo esquerdo. O sangue que não é bombeado para a aorta, exercerá uma pressão venocapilar pulmonar e isso ocasionará o extravasamento de sangue para o espaço intersticial. Com isso, o sistema linfático não consegue drenar adequadamente. Como sintomas, o paciente poderá apresentar dispneias, mas, posteriormente, poderá evoluir para edema agudo de pulmão. Nos casos mais graves, o paciente não consegue ficar em decúbito, pois sente dispinéia. Na ausculta pulmonar, os estertores serão audíveis. No edema agudo de pulmão, todo o órgão encontra-se comprometido. 
	Na palpação do ictus de um paciente com insuficiência cardíaca, a ponta do coração estará inferiorizada, ou seja, abaixo do quinto espaço, e além de estar situada na linha axilar anterior, ao invés de estar na hemiclavicular.
	Na ausculta será ouvido a B3, que é sinal de uma descompensação cardíaca.
	Na ausculta devem ser avaliados os ritmos (ex. ritmo regular de dois tempos); se as bulhas estão audíveis (ex. bulhas normofonéticas), presença de sopros (ex. não). Na hipertensão, ouviremos A2 hiperfonética (foco aórtico).
	A B3 deve ser auscultada com o paciente em decúbito lateral esquerdo, com a campânula do estetoscópio, pois é um som de baixa frequência.
	Obs: a miocardiopatia hipertrófica vai causar uma hipertrofia no septo intraventricular, causando uma rigidez de relaxamento, caracterizando a disfunção diastólica.