Cirurgia Avançada em Implantodontia

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ALEX ALBANESE
Mestrado e Especialização em Prótese
Especialista em Periodontia
Especialista em Implantodontia
Especialista em Cirurgia Avançada
CIRURGIA AVANÇADA
Definição: Procedimentos que 
ultrapassam a instalação de um ou mais 
implantes em áreas onde há ou não 
disponibilidade tecidual adequada.
Pode envolver a reconstrução de 
tecidos moles , duros ou ambos.
Quando é necessária?
Necessidades estéticas
Grandes atrofias
Tipos mais comuns
Tecidos Moles
Uso de membranas
Enxertos particulados
Enxertos em bloco
Distração osteogenica
Implantes zigomaticos
Reconstruções com BMP
TECIDO ÓSSEO
Funções:
Físicas- Alavanca Rígida
Proteção
Químicas
TECIDO ÓSSEO
Funções:
 Composição do esqueleto
 Dar suporte aos tecidos (músculos)
 Proteção de orgãos
 Principal fonte de cálcio e fosfato
OSSO
67% 37% OSTEÓIDE
INORGÂNICO ORGÂNICO
28% 5%
COLÁGENO 
TIPO I
Proteoglicanas e 
glicoproteínas,prote
inas específicas do 
osso:osteocalcina, 
osteonectina e 
sialoproteínas
HIDROXIAPATITE
Existe algum 
fosfato de cálcio 
amorfo
Composição do tecido ósseo
Parte organica: 
 Colágeno tipo I e IV
 Proteoglicanas 
 Proteinas não colagénicas :osteonectina e 
osteocalcina
 BMP
Composição do tecido ósseo
• Parte inorganica:
 Fosfato de cálcio 
 Carbonato de cálcio
 Fluoreto de cálcio 
 Magnésio
(MARX & GARG, 1998)
Estrutura macroscopica
A estrutura macroscópica do osso é formada 
por osso trabecular que constitui a cavidade 
do osso e pela cortical, mais compacto, denso 
e possui um vaso sanguíneo central - sistema 
Haversiano As cavidades medulares são 
preenchidas por medula vermelha quando há 
produção ativa de células ósseas ou amarela 
quando o sítio foi convertido para reserva de 
gordura.
Estrutura Macroscópica
Densidade:
Lekholm e 
Zarb
Composição do tecido ósseo
Células:
As células ósseas possuem as funções de 
formação, reabsorção e manutenção
Composição do tecido ósseo
Osteoblastos:
Tem origem mesenquimatosa,derivam de 
uma célula mãe pluripotencial localizada 
na medula óssea.Possui 
prolongamentos citoplasmáticos.Secreta 
matriz intercelular e fica aprisionado por 
ela.Vive por aproximadamente 12 
semanas. 70% morrem por apoptose e 
as demais se transformam em 
osteócitos ou célula de revestimento.
Composição do tecido ósseo
Osteócitos:
São a verdadeira célula funcional do osso.
A interconexão dos osteócitos configura um 
sistema de informações das deformações 
ósseas,que alteram o liquido extracelular 
que as envolve,para informar deformações 
microfraturas ou falta de trabalho 
biomecanico. A resposta a essas 
informações pode ser por 
osteólise,osteogenese ou remodelação. 
Composição do tecido ósseo
Osteoclastos:
Células multinucleadas com grande 
quantidade de enzimas proteolíticas,são 
macrófagos de origem hematopoiética 
que se aproximam do osso quando 
estimuladas por mediadores químicos 
liberados pelos osteócitos.
Sua única função é a reabsorção óssea.
Osteoclastos: Os osteoclastos quando 
expõe a matriz óssea no processo de 
reabsorção liberam a BMP que estimula 
a osteogênese
Massa óssea
É o resultado do equilíbrio entre 
osteólise e osteogênese .
A cada 10 anos o esqueleto é renovado
Massa óssea
Perda óssea
Vários fatores determinam a perda 
dentária:
 Doença Periodontal
 Cárie
 Traumatismos alvéolo dentarios
 outros,
A origem influencia a dimensão da perda
Perda óssea
Mandíbula – Reabsorção 
centrípeta
Maxila- Reabsorção 
centrífuga
Perda óssea
Lekholm e Zarb
Classificação Lekholm & Zarb
Quanto a forma:
A. Presença de maior parte do osso 
B. Moderada reabsorção do rebordo 
C. Avançada reabsorção(osso basal)
D. Início de reabsorção do osso basal
E. Extrema reabsorção osso basal
Quanto a qualidade
1. Maior parte do tecido ósseo é 
compacto
2. Espessa camada de osso compacto
3. Fina camada de cortical envolvendo 
osso trabecular denso
4. Fina camada de osso cortical 
envolvendo osso trabecular de baixa 
densidade
Cawood e Howell(1991)
Classe I- Dentado
Classe II- Imediatamente após a exodontia
Classe III- Crista óssea bem conservada 
em altura e largura
Classe IV- Rebordo em lâmina de faca 
adequado em altura mas não em largura
Classe V- Rebordo achatado, inadequado 
em altura e espessura
Classe VI- Extensa Perda basal 
ALTERAÇÕES CARACTERÍSTICAS ANATOMICAS
MAXILA Diminuição da espessura do processo alveolar
Diminuição da altura do rebordo alveolar
Pneumatização do seio maxilar
Superficialização da espinha nasal anterior
Modificação nos pilares de força 
MANDIBULA Diminuição das altura do rebordo alveolar
Diminuição da espessura do processo alveolar
Superficialização do forame mentual,das apófises 
genianas e linha milohióidea sendo que em 
alguns casos esse processo involutivo pode 
superficializar o NAI
Mazzoneto,Reconstruções em 
Implantodontia,2009.
Metodologias para Aumento 
Ósseo
Enxertos ósseos
Biomateriais
Barreiras/Membranas
Distração osteogênica
Fatores de crescimento
Combinações
Pré Requisitos para Aumento 
Ósseo
Suprimento vascular
Estabilidade mecânica
Células osteoprogenitoras
Espaço para crescimento
Inimigos do Aumento ósseo
Pobre suprimento vascular
Instabilidade mecânica
Tecidos competidores com alto índice 
mitótico
Enxertos ósseos
Atualmente, graças ao desenvolvimento tecnológico 
dos materiais, e ao avanço do conhecimentos da 
fisiologia óssea –Temos a disposição diversos 
métodos de enxerto ósseo, bem como materiais 
disponiveis no mercado para situações como:
Alvéolos de extração;
Defeitos ósseos ao redor de implantes;
Aumento de osso insuficiente para colocação de 
implante ou prótese.
Defeitos periodontais.
Formação óssea no seio maxilar (sinus-lifting)
Propriedades do material de 
preenchimento ideal
Atóxico;
Não-cancerígeno;
Não-antigênico;
Baixo risco de infecção;
Facilidade de disponibilidade, obtenção e manipulação;
Baixo custo;
Produzir osso (quantidade e qualidade adequadas) por 
meio de osteogênese, osteoindução e/ou osteocondução;
Permitir a estabilização de implantes imediatos e 
mediatos;
Alto nível de previsibilidade;
Remodelamento ósseo em osso lamelar maduro;
Manutenção de osso maduro (sem perda de função).
Classificação dos Enxertos
Autógeno:
 Advindo do mesmo indivíduo
Classificação dos Enxertos
Homógeno:
 Oriundo de seres da mesma espécie
==Isógeno: Indivíduos geneticamente 
idênticos ,ex: gêmeos univitelinos.
==Alógeno: Indivíduos geneticamente 
diferentes
Classificação dos Enxertos
Xenógeno ou heterógeno:
Proveniente de espécies diferentes
Classificação dos Enxertos
Materiais aloplásticos
 Não possuem natureza 
óssea(sintéticos)
Classificação dos Enxertos
Osseoindutores:Tem a habilidade em induzir o osso do 
hospedeiro a produzir novo tecido ósseo. Ex: Osso 
autógeno e fatores de crescimento.
Osseocondutores: Guiam e conduzem o desenvolvimento de 
novo tecido ósseo através de sua matriz de suporte 
(arcabouço). Ex: Biomateriais e osso autógeno.
Osteopromoção : é a promoção de selamento total de um 
local anatômico, permitindo a formação óssea a partir do 
hospedeiro e impedindo a ação de fatores concorrentes. O 
selamento é obtido através de meios físicos,excluindo 
tecidos competidores não osteogênicos. , Exemplo: 
Membranas através de regeneração óssea guiada.
Apresentação dos enxertos
Os substitutos ósseos podem ser 
fornecidos em diferentes formas:
Pó;
Particulas;
Blocos ou
Gel.
Áreas Doadoras
Áreas doadoras intrabucais Áreas doadoras extrabucais
- Ramo/corpo da mandíbula
- Sínfise
- Processo coronóide
- Trígono retromolar
- Pilar zigomático
- Pilar canino
- Túber
- Exostose e tórus
- Área edêntula
- Alvéolo de extração
- Alvéolo cirúrgico
- Crista ilíaca
- Calota craniana 
- Costela
- Tíbia
Área doadora: sínfise
Área doadora: retromolar e 
túber
Área doadora: Tórus
Área doadora: calota craniana
Área doadora:calota craniana
Área doadora: crista do ilíaco
Enxertos Autógenos
Vantagens:
Não transmite doenças infecto-contagiosas;
Sobrevivência de células na superfície do 
enxerto. 
Desvantagens:
Maior período de convalescença, morbidade 
(2 cirurgias);
Pode ter quantidade insuficiente intrabucal: 
a área a ser enxertada é muito grande ou 
porque a fonte doadora é escassa.
(GOSAIN, 1997).
Cuidados na Remoção de 
Enxertos
Técnica asséptica
Incisão e descolamento cuidadosos
Irrigação profusa
Osteotomia delicada
Armazenamento transoperatório(soro)
Adaptação ao leito receptor
Fixar rigidamente o enxerto o mais 
rápido possível
Fechamento primário livre de tensões
Vantagens das áreas doadoras 
intrabucais 
Desvantagens das áreas doadoras 
extrabucais
-Menor morbidade
-Evita acessos cutâneos (ausência de 
cicatriz aparente)
-Proximidade entre as áreas doadora 
e receptora (redução do tempo 
cirúrgico e da anestesia)
-Ambiente ambulatorial
-Menor custo
-Maior morbidade
-Acesso cutâneo (cicatriz). Na calota 
craniana, a cicatriz é mascarada pelo 
couro cabeludo
-Ambiente hospitalar (anestesia 
geral ou sedações profundas)
-Necessidade de equipe 
multidisciplinar (anestesista e 
ortopedista)
-Maior custo
-Alteração na capacidade de 
locomoção (crista ilíaca)
-Origem embriológica endocondral 
(crista ilíaca)
Complicações:
Mais susceptível a acidentes no 
procedimento:
Dor ou desconforto no local doador do enxerto;
Susceptibilidade a infecções no sítio doador;
Perfurações, cicatrização deficiente, fraturas, 
limitação de movimentos, lesões de nervos, 
hematomas, lesões vasculares, instabilidade 
de articulação, deformidade estética entre 
outros (depende da área doadora).
(KUABARA et al., 2000);
Enxertos Homógenos 
(alógenos):
Vantagens: 
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Restabelecimento mais rápido;
Resistência aos esforços de compressão;
Boa capacidade de integração;
Evitar a dor que, às vezes, é mais 
acentuada no local de doação que na região 
da cirurgia principal
(FRIEDLANDER, 1985).
Desvantagens:
Possibilidade de contaminação (transmissão 
de doenças infecto-contagiosas);
Necessidade de armazenamento especial;
Controle rígido de infecção;
Pode apresentar rejeição.
(American Association of 
Periodontology, 2001).
Complicações:
Sem grandes complicações.
Obs.No critério de seleção de doadores: O 
limite de idade varia entre 15 e 65 anos. E 
livres de doenças infectocontagiosas, e 
diabetes,alcoolismo. Os tecidos são 
removidos até 24 hs após morte, sob 
refrigeração e 12 hs se estiver sem 
refrigeração.
Materiais Aloplásticos
Hidroxiapatita, tricalciofosfato, 
polímeros;
Vantagens:
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Fácil manipulação;
Indicados para cirurgia reparadora e 
estética;
Restabelecimento mais rápido.
Desvantagens:
Hidroxiapatita sintética: microestrutura e 
tamanho do cristal, diferente do osso 
natural, podendo produzir resposta biológica 
indesejada (SANADA et al. 2003). 
Não indicados para colocação de implantes.
Possibilidade de rejeição tardia
Complicações:
Sem grandes complicações.
Xenoenxertos
Vantagens:
Uma cirurgia;
Baixo custo;
Fácil manipulação;
Indicados para cirurgias reparadora e 
estética;
Restabelecimento mais rápido.
Abundante;
Passa por processamento mecânico e 
químico.
Desvantagens:
Não indicado para colocação de implantes.
TRATAMENTO EFEITO ENXERTO OBTIDO
LAVAGEM ELIMINAÇÃO DA 
MEDULA, 
DIMINUIÇÃO DA 
ANTIGENICIDADE
ALOENXERTO FRESCO
+
REFRIGERAÇAO ANTIINFECCIOSO ALOENXERTO 
CONGELADO
+
ETANOL
ELIMINAÇÃO DA 
GORDURA,
DIMINUIÇÃO DA 
ANTIGENICIDADE
ANTIINFECCIOSO
+
DESIDRATAÇÃO 
(liofilização)
ANTIINFECCIOSO
DIMINUIÇÃO DA 
ANTIGENICIDADE
MORTE CELULAR
FDBA(freeze-dried bone
allograft)
+
DESCALCIFICAÇÃ
O
ELIMINAÇÃO DO 
CÁLCIO
EXPOSIÇÃO DAS 
PROTEÍNAS DE 
FORMAÇÃO 
ÓSSEA
DFDBA(decalcified freeze
dried bone allograft)
TRATAMENTO 
TÉRMICO
ELIMINAÇÃO DA 
TRAMA ORGANICA
ELIMINAÇÃO DA 
CAPACIDADE 
INFECCIOSA E 
ANTIGENICA
XENOENXERTO
(Tulasne e Andreáni,Enxertos ósseos em Implantodontia,2010)
Fatores de Sucesso
Capacidade do enxerto de manter e 
estimular a neoformação e penetração 
de tecido ósseo a partir dos tecidos que 
circundam o leito receptor. 
Revascularização dos enxertos não-
vascularizados depende completamente 
dos tecidos circundantes.
O processo de incorporação do enxerto 
é semelhante ao processo observado 
na cicatrização de fraturas.
Eles resultam em lesão dos vasos 
locais, ocorrendo sangramento e 
formação de hematoma.
O hematoma ativa a cascata de 
coagulação e forma um coágulo de 
fibrina. 
Após 7 dias ocorre um processo 
inflamatório agudo e podem ser 
observados neoformação e penetração 
de vasos no local.
O coágulo se organiza, tornando-se um 
tecido de granulação que promove a 
união do osso enxertado com o 
receptor.
Este tecido atrai células fagocíticas, 
inclusive osteoclastos, para remoção de 
osso necrótico e restos teciduais.
Após a segunda semana inicia-se a 
angiogênese.
A principal diferença entre osso 
esponjoso e cortical está relacionada à 
revascularização. 
A revascularização do osso esponjoso 
pode ocorrer em 2 semanas após a 
enxertia. No osso cortical é bem mais 
lenta.
O osso enxertado continuará mais fraco, 
pelo menos durante o primeiro ano após 
o transplante.
Nos enxertos de osso cortical a 
substituição por osso do leito receptor 
pode não ser completa, enquanto os de 
osso esponjoso são completamente 
substituídos.
Os enxertos de osso esponjoso 
apresentam maior resistência após 1 
ano.
Características dos Enxertos 
Autógenos
Permite o transplante de células. 
vivas(osteogênese)
Não existe rejeição.
Evita transmissão de doenças infecto-
contagiosas.
Morbidade da área doadora.
Avaliação do leito Receptor
Defeito residual
Dimensão
Qualidade
Presença de infecção
Preparo do leito receptor
Retalho mucoperiósteo
Remoção de tecido mole
Remoção de tecido ósseo alterado
Ativação(corticoplastia)
Atenção a patologias e acidentes 
anatômicos
Retalho mucoperiósteo
Remoção de tecido mole e 
tecido ósseo alterado
Atenção a patologias e 
acidentes anatomicos
Eleição da área doadora
Qual região fornecerá o volume 
necessário para preencher o defeito?
Qual região fornecerá um enxerto com 
características biomorfológicas 
compatíveis com a região receptora?
Qual região apresentará menor 
morbidade?
Qual região terá melhor aceitação pelo 
paciente?
Classificação de Seibert (1983),para 
uso consciente dos enxertos autógenos:
 Tipo I: Perda de espessura com 
manutenção de altura.
 Tipo II: Perda de altura com 
manutenção de espessura.
 Tipo III: Perda de altura espessura.
Áreas intra-orais mais utilizadas
 Ramo mandibular
 Mento
 Túber
Ramo 
mandibular
Sínfise 
mentoniana
Túber
Acesso cirurgico Bom Ótimo Bom
Preocupação 
estética
Baixa Alta Ausente
Aparência do 
enxerto
Bloco retangular 
fino
Bloco retangular 
espesso
Particulado
Morfologia do 
enxerto
Cortical Corticomedular Medular
Volume 2,36 ml 4,71ml 0,8ml
Qualidade 
óssea
TipoI TipoI,TipoII, Tipo III ou IV
Dor/Edema Mínimo a 
moderado
Moderado Mínimo
Alt.Sensoriais/
Dentes
Incomum Comum Ausentes
Alt.Sensoriais/
Tecidos
Incomum Comum Ausentes
Modificado de Mazzoneto et al.
Outras àreas
Área 
doadora
Volume 
ósseo
Dificuldade 
da técnica
Morbidade Parestesia
Túber + + + Ausente
Espinha 
nasal ant.
+ + ++ Ausente
Palato ++ ++ `+ Nasopalat.
Ramo 
mandibular
+++ ++ + NAI
Mento ++++ +++ ++ Mentual
Modificado de Mazzoneto et al
Atenção :
Não superestimar, as regiões intra orais 
oferecem menor complexidade,morbidade 
e custo,porém a quantidade óssea é 
limitada.
Material utilizado
Motores
Instrumental rotatório
Instrumental oscilatório- serras
Instrumental Manual- martelo e cinzel
Coletores de osso
Trituradores de osso
Peçareta cirurgica
Piezoelétrico
Material utilizado
Osteotomia: micro-serra
Osteotomia: ponta multiplicadora
Remoção do enxerto
cinzéis
martelo
Alavancas de Potts
Túber
O túber da maxila normalmente é usado 
em áreas que necessitam de pequeno 
volume, a remoção é bastante simples e 
com baixa morbidade,o osso é 
exclusivamente medular
Incisão
Reta sobre a crista do rebordo para 
acesso ao túber.Sempre de posterior 
para anterior.
Incisão relaxante
Na distal ou mesial do dente adjacente 
para melhor acesso e visualização do 
campo.
Descolamento
A partir do ângulo em direção posterior.
Remoção do tecido ósseo
Com pinça goiva ou trefina
Túber
Caso 2
Espinha nasal anterior
Normalmente usados em defeitos 
pequenos na pré-maxila,aproveitando-
se o mesmo acesso cirúrgico.
O volume é aproximadamente 0,5ml e o 
osso é cortical
PO de uma semana
Palato
O palato é uma alternativa para 
remoção de enxertos de dimensão 
pequena,para uso em bloco ou 
particulado
O volume é pouco maior que 2ml, e o 
osso é cortico-medular.
Incisão
Descolamento
Remoção do enxerto
Sutura
Cuidados
Com a incisão: deve permitir um bom 
descolamento para evitar laceração do 
retalho.
Com o descolamento: Iniciar em região 
de papilas.
Osteotomia: Aprofundar pouco,para não 
gerar comunicação com a fossa nasal.
Ramo da Mandibula
É a região mais utilizada devido ao 
volume razoável de enxerto 
obtido,relativa facilidade de 
remoção,assim como menos morbidade 
quando comparado com o mento.
O volume ósseo é aproximadamente 
4ml, sendo cortical com algum 
esponjoso em certas ocasiões
Revisão da anatomia:
Linha oblíqua
Revisão da anatomia:
Nervo mandibular: 3º ramo do trigêmeo
 Nervo alveolar Inferior
 Nervo Lingual
 Nervo Bucal
NAI e canal mandibular
Revisão da anatomia:
Artéria lingual : ramo da ACE
 A artéria facial: ramo da ACE,dobra-se 
na base da mandíbula a frente do 
ângulo antero-inferior do masseter onde 
pode ser palpada.Pode ser lesionada na 
cirurgia de remoção de enxerto. O local 
mais provável é no fórnice vestibular 
próximo ao primeiro molar , por onde ela 
cruza.
Técnica cirúrgica segundo Capelli:
Tipos de incisões:
-Intrassulcular ( higidez dos molares inferiores)
-Submarginal ( dentes com coroas protéticas ou restaurações)
-Supracrestal ( áreas edêntulas posterior)
Osteotomias: (considerar a altura do canal mandibular e a espessura total do ramo 
inferior)
-Horizontais (osteotomia // à linha oblíqua externa, 4 a 6 mm para medial, 
extendendo-se anterior/ e externa/ até a área de 1̊ M)
Osteotomia inferior, utilizando ½ ponta ativa da broca esférica- traço de fratura 
Clivagem do bloco - cinzel ou pinça de Smith.
-Verticais (de forma perpendicular e não deve ultrapassar a altura de 1cm)
BROCA 701L OU 702L- profundidade de penetração da broca limitada apenas ao osso 
cortical vestibular. Parar a osteotomia quando perceber sangramento!
Suturas:
- Sutura contínua e festonada (submarginal e supracrestal)
- Pontos simples interrompidos e interdentários ( intrassulcular)
Obs.: Segundo Nkenke et. al. (2002), a altura de osso acima do NAI na região 
retromolar é de 11,0mm ± 2,2mm, e a largura de 14,2mm 
±1,9mm, em indiv. dentados com ausência do 3̊ molar.
Tipos de incisão 
Intrasulcular
Submarginal
Supracrestal
Osteotomia
Horizontal superior: paralela a linha 
oblíqua,estendendo-se de 4 a 6mm para 
medial,estendendo-se para anterior e 
externamente até a região do 1º molar
Horizontal inferior: ½ broca esférica ou 
disco para criar traço de fratura
Vertical: Ultrapassar a cortical, broca 
701 ou 702L
Suturas
Contínua: festonada de posterior para 
anterior
Simples:mais utilizada
Mento(Sinfise mandibular)
Uma das melhores áreas doadoras 
Bloco cortico-medular
Extensão de 2 a 4 dentes
Revisão da Anatomia
Revisão da Anatomia
Músculos:
 Orbicular da boca
 Depressor do lábio inferior 
 Depressor do ângulo da boca
 Mentual
Revisão da Anatomia
Inervação: N. marginal da mandíbula
Irrigação : ramos da artéria facial
Avaliação
Radiografia panoramica
Radiografia cefalometrica(perfil)
Técnica Cirúrgica
Anestesia regional bilateral do NAI, 
podendo complementar com infiltrativas
por lingual e no fundo do vestíbulo. E 
também infiltrativa via externa, na região 
mentoniana.
Incisão e Exposição do Defeito: incisão 
na mucosa de pré a pré (no caso de 
mento) indo até o periósteo.
Acesso 
Incisão de canino a canino,arredondada 
na parte inferior do lábio,
Manter a sínfise (4 a5 mm),
Manter a parte apical dos dentes(4 a 
5mm),
Suturar em 2 planos
Incisão
Incisão
Descolamento
Delimitação e remoção
Enxerto removido
Sutura da camada muscular
Sutura da camada muscular
Sutura da mucosa (contínua)
Sutura da mucosa(simples)
Fixação dos enxertos
Kit fixação e parafusos
“lag-screw”
Perfuração do enxerto
Fixação
Alisamento de bordas,preenchimento de 
gaps,membrana de colágeno
Sutura e PO 4 meses
Atenção ao comprimento dos parafusos 
de fixação
REQUISITOS PARA UMA ENXERTIA BEM 
SUCEDIDA
Leito receptor deve ter suprimento sanguíneo 
adequado,
Um contato íntimo osso/osso deve ser 
estabelecido(osseocondução),
A fixação rígida deve ser mantida na 
cicatrização,
O enxerto deve ser colocado em um leito sem 
contaminação
A área enxertada deve cicatrizar na ausência 
de cargas,
Um enxerto ósseo autógeno deve ser tratado 
com respeito devido a preservação de células.
Kazanjian 1952,McCarthy,1990
LEVANTAMENTO DE SEIO
A anatomia da região posterior da maxila oferece 
desafio para reabilitação com implantes
• O osso se remodela de acordo com as 
forças que atuam sobre ele.
• Com a perda dos dentes o osso alveolar 
perde o estímulo que o mantém e entra em 
contínuo processo de reabsorção.
•A plástica é a forma da função
ESTÍMULO
DENSIDADE
REMODELAÇÃO
ALTERAÇÃO DA FORMA
HISTÓRICO
George Caldwell(1893)
Henri Luc(1897)
 Abertura da parede anterior do seio 
para tratamento de sinusite cronica e 
contra-drenagem nasal.
HISTÓRICO
Boyne,1960
 Enxerto ósseo no seio com finalidade 
protética.
Tatum-1975:”levantamento do assoalho do 
seio “ ou “aumento subantral”.
1977-Geiger e Pesh : Ancoragem sólida de 
implantes cerâmicos que perfuraram 
acidentalmente o seio
1980- Boyne e James- Enxerto de crista 
ilíaca e reconstrução com implantes 
laminados
1984-Branemark- 70% de sucesso em 10 
anos de implantes no seio enxertado
1986-Tatum modificou a técnica de 
Caldwel-Luc: a parede lateral do seio era 
fraturada por meio de osteotomia e usada 
para elevar a membrana do seio.Enxerto 
com osso autógeno
1987- Misch associou osso autógeno 
com biomateriais ,conseguindo 
elevações de até 12 mm.
1994- Summers, propôs a elevação 
atraumática através de osteótomos 
desevolvidos por ele.
SEIO MAXILAR
Considerações Anatômicas:
É o maior dos seios paranasais, e é delimitado superiormente
pela órbita, medialmente pela fossa nasal e inferiormente
mantém íntimo contato com as raízes dos dentes posteriores.
Largura: 25 a 35mm
Comprimento: 38 a 45mm
Altura: 36 a 45mm
Volume: 15ml
Seio Maxilar
Aspecto piramidal do seio com 
a parede medial sendo sua 
base,onde se localiza o óstio de 
drenagem
Óstio 
O óstio se abre no meato nasal médio,entre 25 e 
30mm do assoalho.Normalmente é único. Permite a 
drenagem do seio
Membrana sinusal
Tecido conjuntivo fino revestido por 
epitélio pseudo-estratificado ciliado com 
cels.produtoras de muco.
Firmemente aderida ao periósteo,sendo 
impossível a separação dos dois.
Espessura aproximada de 1 mm, 
podendo ser mais espessa em fumantes
Os cílios se movimentam em direção ao 
óstio aprox.15 vezes por min.
Septos
Ocorrem entre 20 e 30% dos seios e 
podem dificultara cirurgia.
Podem ser removidos ou podem ser 
abertas duas janelas para acesso.
São melhor visualizados em tomografias 
e devem ser previamente identificados
Microbiota 
Estreptococos alfa hemolíticos e não 
hemoliticos
Staphilococos spp
Pneumococos
Haemophilus spp
Seios normais submetidos a endoscopia 
mostraram-se não estéreis.
Vascularização
Arterial: ramos da artéria maxilar
 Alveolar posterior superior e 
anterior
 Infra-orbitária
 Ramos da arteria palatina 
descendente
 Artéria facial
Miisch,Implantes Dentários contemporâneos 
,2000
Vascularização
Venosa:
 Veia facial
 Veia esfenopalatina
 Plexo pterigóide
Inervação
Infra-orbitário
Etmoidal anterior
Nasal superior
Ramos vindos do meato nasal médio
Alveolares posteriores,médios e 
anteriores
Funções:
Umidificação e aquecimento do ar 
inspirado;
Ressonância da voz;
Produção de muco para umidificar a 
cavidade nasal (óstio)
Perdas dentárias progressivas podem 
interferir na forma e volume dos seios: 
Pneumatização.
Pneumatização do seio
Reabsorção óssea interna da maxila,
Causas prováveis:
Lei de Wolf,
Aumento da atividade osteoclástica
Aumento da pressão intrasinusal
Indicações
Edentulismo total com pneumatização 
uni ou bilateral do seio,
Edentulismo parcial na área de pré e ou 
molares com pequena altura de rebordo 
remanescente e distancia interoclusal 
preservada,
Osso alveolar remanescente < 10mm
Sem história de patologias
Contra-Indicações locais
Patologia sinusal
Remanescentes radiculares
Rinite alérgica severa
Sinusite aguda
Excessiva distancia interarcos
Infecções odontogênicas/periodontais
Contra-indicações gerais
Condição sistêmica desfavorável
Abuso de álcool, fumo e drogas
Radioterapia maxilar
Desordens psiquiátricas
Avaliação pré-operatória:
Em casos de sinusites aguda ou 
crônica, a cirurgia deve ser adiada e o 
paciente encaminhado para tratamento;
Radiografias:
Panorâmica oferece informação precisa 
da morfologia do seio. A tomografia não 
é obrigatória , mas é recomendável.
Considerações anatômicas,cirúrgicas e 
mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de 
rompimento
Presença de ostio
nasal no sítio
Pode ser obliterado no 
ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da 
membrana
Enxerto em bloco ou 
abortar
Se pequeno,reparar. 
Se grande ,enxerto 
em bloco. Sutura da 
membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção
coroa/implante
Forças anormais 
aumentam o risco de 
falhas mecanicas
Terapeutica medicamentosa
Devido a resistencia bacteriana a 
amoxicilina deixou de ser a droga de 
escolha para levantamento de seio
 H.influenza=36,8%
 M.catarralis=98%
 S.pneumoniae=28,6
Protocolo de medicamentos
Amoxicilina c/ clavulanato de potássio-
4 capsulas 1 h antes da cirurgia e 1 
capsula de 8/8 por 5 dias.
Dexametazona 4 mg- 2 comprimidos na 
manhã da cirurgia e dois comprimidos 
na manhã seguinte.
Dipirona
Gluconato de clorexidina
Protocolo de medicamentos
Em caso de alergia a penicilina :
Levofloxacin 500mg 1 capsula 1 dia 
antes e seguir por 5 dias.
Opções de tratamento
Baseadas no volume de osso 
remanescente:
 Procedimento simultâneo : é necessário 
um mínimo de 5mm de osso 
remanescente de boa qualidade para 
estabilização primária.(Técnica 
traumática ou atraumática)
 Procedimento em estágios(instalação 
tardia dos implantes).
Classificação 
Formas de tratamento de acordo 
com o rebordo residual
Rebordo residual maior ou igual a 10mm: Instalação de 
implantes sem enxerto associado ou não a técnica de 
osteótomo
Classe A
Classe B
Rebordo residual de 7 a 9mm: Instalação de implantes 
por meio da técnica de osteótomos 
Classe C
Rebordo residual de 5 a 6mm: Acesso traumático com 
preenchimento, e instalação imediata de implantes ou 
não. 
Classe D
Acesso traumático com enxerto e instalação tardia 
dos implantes
• Técnica Atraumática: Técnica dos 
osteótomos, realizada através do processo 
transalveolar;
• Técnica Traumática: Realizada por meio de 
uma abertura lateral no osso zigomático para 
acesso ao seio maxilar.
• O que define a técnica a ser utilizada é a 
quantidade de osso remanescente, sua qualidade 
e o adequado conhecimento de todas as técnicas, 
o que permite em certos casos a aplicação 
combinada destas. ( Nevins e Mellonig,1998 Cardoso, Capella e Sora, 2002)
TÉCNICA ATRAUMÁTICA DOS 
OSTEÓTOMOS
É denominada de Técnica Atraumática de Elevação do Seio 
Maxilar, a técnica proposta por Summers em 1994, e 
possibilita de forma mais conservadora colocar implantes 
com ganho máximo de 4mm de altura.
Indicada em casos de pouca atrofia óssea e, segundo 
Summers, quando há menos de 10mm do osso 
remanescente entre a crista da maxila e o assoalho do seio 
maxilar, deve-se fazer cirurgia para aumento ósseo.
Osteótomos: ou compactadores ósseos de forma cilíndrica-
cônica e ponta ativa cortante aumenta a dimensão vestíbulo-
palatina e promove compactação no remanescente ósseo.
Técnica: Sequência de cinzéis de diâmetro progressivo, com os 
quais se prepara o alvéolo cirúrgico do implante.
Vantagem: Por não utilizar fresas, não aquece excessivamente o 
tecido ósseo ( aumento de 20% no índice de sucesso quando 
utilizada em maxilas reabsorvidas com osso tipo III e IV).
Uso alternativo dos osteótomos
TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO 
LATERAL COM IMPLANTAÇÃO
 Técnica:
Retalho mucoperiostal para expor a parede lateral do seio maxilar;
Instrumentos rotatórios (broca esférica diamantada número 6 ou 8) 
sob profusa irrigação para confecção da janela lateral:
Osteotomia inferior: 2 a 3mm do soalho do seio;
Osteotomia vertical: dependente do número e implantes que 
se deseja instalar e a 2mm das raízes vizinhas;
Osteotomia superior: 3 a 5mm além da altura do implante 
escolhido;
Descolamento da membrana do seio com o uso de curetas 
especiais;
Inserir o material do enxerto e depois colocar o implante.
Vantagem:
Desconsideração do período de reparo do material de 
preenchimento;
Desvantagem:
Técnica invasiva;
Limite do remanescente ósseo para instalação 
concomitante do implante (4mm).
TÉCNICA TRAUMÁTICA POR ACESSO 
LATERAL COM ENXERTO
Indicação: remanescente ósseo menor do que 3mm;
Desvantagem: Tempo adicional para o reparo do material 
utilizado para preenchimento da cavidade formada;
Técnica: Mesmos passos da técnica anterior, mas sem a 
instalação do implante.
Materiais de preenchimento
Osso Autógeno
Osso Homógeno
Xenoenxertos
Materiais Aloplásticos 
PRP
Considerações anatômicas,cirúrgicas e 
mecânicas
ANATOMICAS Presença de septo Aumenta risco de 
rompimento
Presença de ostio
nasal no sítio
Pode ser obliterado no 
ato
CIRURGICAS Osteotomia excessiva
Rompimento da 
membrana
Enxerto em bloco ou 
abortar
Se pequeno,reparar. 
Se grande ,enxerto 
em bloco. Sutura da 
membrana ou abortar
MECANICAS Bruxismo
Proporção
coroa/implante
Forças anormais 
aumentam o risco de 
falhas mecanicas
Perfuração da membrana
Levantamento de Seio com 
BMP/enxerto xenógeno
CONCLUSÃO
A técnica proposta por Tatum é mais ultilizada e tem ganho 
de 12 mm de altura;
A técnica proposta por Summers é mais conservadora e tem 
ganho máximo de 4 mm de altura;
Em ambas para fixar simultâneamente os implantes deve-se 
ter no mínimo 5 mm de osso remanescente;
Para ambas as complicações mais comuns são as mesmas: 
perfuração da membrana, sinusite crônica; infecção e perda 
do material enxertado;
A escolha da técnica vai depender do remanescente ósseo, 
tamanho da áre a ser tratada, custo para o paciente e 
disponibilidade de tempo do mesmo;
Ambos os procedimentos apresentam resultados positivos.
A Maxila Atrofica
Diminuição da espessura do processo alveolar
Diminuição a altura do rebordo
Pneumatizaçãodo seio maxilar
Superficialização da espinha nasal anterior e dos 
forames palatino maior e incisivo
Maxila Atrofica
Maxila 
Acidente anatomicos:
Maxila
Acidentes anatomicos
Alternativas de tratamento
Implantes Inclinados
Implantes no tuber
Enxertos ósseos
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://blog.implantesorais.com.br/up/i/im/blog.implantesorais.com.br/img/.resized_all_on_four_4.jpg&imgrefurl=http://blog.implantesorais.com.br/2008/07/02/21/&usg=__mLBe5MRptpyaah7G-0BbezmYU0o=&h=409&w=450&sz=28&hl=pt-BR&start=1&sig2=acVUmGnCeLxHBG0LrWAYng&um=1&itbs=1&tbnid=p14wHTozKdeFpM:&tbnh=115&tbnw=127&prev=/images?q=all+on+four&um=1&hl=pt-BR&sa=G&rlz=1T4GGLL_pt-BRBR369BR371&tbs=isch:1&ei=SWO3S9OxIIL58Ab_0bCUDg
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Alternativas de Tratamento
Técnicas Reconstrutivas
Técnicas de Ancoragem
Técnicas Reconstrutivas
Enxertos onlay
Enxertos inlay
Enxerto interposicional-Le Fort I
Técnicas de ancoragem
Implantes Zigomáticos
Implantes Pterigóides
Implantes curtos
Abordagem palatina
Split-cast
Técnicas de Ancoragem
Implantes inclinados
All on four
Maxila
Padrão de reabsorção
Avaliação da disponibilidade 
óssea
Documentação básica
Exames complementares: panoramica, 
periapicais,teleradiografia,tomografia, 
radiografias dos seios(Waters)
Análise da compensação 
protética
Visualizar a relação dos dentes com o 
rebordo
Suporte de lábio
Alternativas cirurgicas
Técnicas de ancoragem
Técnicas de reconstrução
Técnicas de reconstrução
Enxertos intra-orais
Enxertos extra-orais
Reabilitação protética
Próteses Fixas
Próteses Removíveis
Na maioria das vezes próteses dento-
gengivais
Próteses Fixas
Protocolo
Próteses Parciais Fixas
Próteses Removíveis
Overdentures:
 O’ring
 Barra Clipe
 Orce
Classificação de Misch
FP1
Classificação de Misch
FP 2
Classificação de Misch
FP 3
Classificação de Misch
RP 4
Classificação de Misch
RP 5
Próteses Fixas X Removíveis
Estética
Fonética
Higienização
Conforto
Sequencia de planejamento
• Exame clinico
• Exames de imagem(exceto tomografia)
• Moldagem e Montagem em ASA
• Confecção de PT(até a montagem de 
dentes)
• Cópia da PT(guia)
• Tomografia
• Reavaliação do caso
• Fase Cirurgica
• Reabilitação.
Casos clinicos
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso clinico
Caso Clinico
Caso Clinico: 
o que não fazer
Pré Maxila Atrófica
10 anos depois
Pré- maxila Atrofica
Reconstrução com procedimentos 
combinados BMP /Enxerto Xenógeno
Implante Zigomático
Descrito em 1988 por Branemark(81 
pacientes com 132 implantes zigomáticos com 
97% de sucesso)
Originalmente desenvolvido para 
pacientes maxilectomizados
Características do implante 
zigomático
Implante longo (30 a 60 mm)
Hexagono externo
Hexagono Interno
Cone Morse
Superficie lisa 
Superficie tratada
Características do implante 
zigomático
Plataforma regular
Abaixo da plataforma aumento do 
diametro(4,40 mm)
Região apical mais estreita (3,9mm)
Cabeça inclinada 45°
Características do implante 
zigomatico
Plataforma Regular : Permite a 
utilização de qualquer intermediário.
O mais utilizado é o intermediário 
standart,mas podem ser usados 
esteticone ou micro-unit, e angulados.
INDICAÇÕES
Pacientes maxilectomizados
Maxilas atróficas: Alternativa aos enxerto
Retratamentos:Falhas nas técnicas 
Reconstrutivas(Inclusive unilateral)
Transformação de overdentures em 
próteses fixas
Anatomia do osso zigomático
Piramide
Lateral a órbita 
Articulado com a maxila
Osso compacto 
Trabeculado regular
Ângulo de instalação
Técnicas de Instalação
Original
Modificada
Exteriorizada
Técnicas de Instalação 
Duas Fixações 
Quatro Fixações:as fixações adicionais 
são anteriores.
Técnica Cirurgica
• Anestesia Geral ou Sedação
• Incisão sobre a crista com relaxantes no 
processo zigomático da maxila ou tipo Le 
Fort I
• Acesso ao seio maxilar (mantendo a 
membrana integra)
• Sequencia de fresas iniciando com 
esférica de 2.9mm seguindo até helicoidal 
de 3,5mm
• Atenção com as fresas que são longas e 
podem lesionar o paciente.
Reabilitação Protética
Carga Mediata- Intermediários na 
reabertura,provisório em 24 hs.
Carga Imediata- Estabilidade primária
Os implantes devem ser unidos através de 
uma barra rigida
Plano de tratamento
Planejamento Reverso
Exames de imagem
Modelos e Biomodelos
Preferência para próteses parafusadas
Possíveis complicações
Edemas
Hematomas
Hemorragias nasais
Lacerações e queimaduras da pele e 
mucosas
Parestesia
Perda da integração
Abcessos cutaneos
Emergencia Palatina das Fixações 
CONCLUSÃO
As fixações zigomáticas são uma 
alternativa viável para reabilitação de 
maxilas atróficas.
As FZs diminuem o tempo de tratamento e 
o custo biológico e financeiro comparada 
as grandes reconstruções.
Seu uso rotineiro deve ser feito por 
profissionais experientes, seguindo rigidos 
protocolos para segurança doprofissional e 
do paciente.
CASO CLINICO