Cirurgias Avançadas em Implantodontia - parte 1

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Cirurgias Avançadas em Implantodontia
Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP
Princípio da Implantodontia
· Colocação do implante onde existe osso (próteses em posição inadequada ou impossibilidade de se colocar)
· Colocação do implante onde ficará melhor para a reabilitação protética (necessidade de reconstituir o rebordo alveolar)
 Um implante deve ter: estrutura óssea ao redor, estabilidade primária para que ocorra osseointegração e sucesso do implante, promovendo reabilitação protética
- Embora a perda óssea tenha um padrão consistente, existe uma variação ampla no valor da perda e na forma final do processo alveolar.
- Quando um dente é extraído ocorre a perda da função do osso e sua reabsorção.
Reabsorção óssea
· Fatores sistêmicos: genético, morfológicos, desordens metabólicas ósseas (osteoporose), raça, gênero.
· Fatores locais: doença periodontal, exodontia (perda cortical), carga local (prótese muco-suportada – pode levar a uma reabsorção), hábitos parafuncionais e tempo decorrido após exodontia.
- Colocação de implantes em ossos II e III, os demais deve reconstituir o osso.
 A perda dos dentes leva a reabsorção do osso alveolar e alterações nas relações maxilo-mandibulares.
Alterações das relações maxilo-mandibulares: importantes para confecção de uma prótese
- antero-posterior
- vertical
- transversal: maxila: perda óssea centrípeta (de fora pra dentro)| mandíbula: de dentro pra fora (alargamento do rebordo)
Perda óssea
· Quantidade: se for muito grande deve se reconstituir, se for pequena pode ser contornada com cirurgia ortognática, planejando em modelos de articulador
· Recompor estrutura óssea perdida
· Contornar: implante curto, implante zigomático e tipo de prótese (fixa ou overdenture) – conversar com o paciente sobre o que ele espera quanto ao tratamento e expor as possibilidades de tratamento.
Implante curto
· Não resolve! Contorna a falta de altura óssea do rebordo alveolar. (rebordo com falta de espessura não supre essa necessidade) – diâmetro grande (4-5mm) e altura de 4mm.
· Conversar com o paciente quanto a expectativa da prótese
· Não resolve casos de deficiência antero-posterior e espessura do rebordo.
· Longevidade (são utilizados em locais de pior qualidade óssea e onde se tem mais perda de implantes)= 70 a 100% média 85% - até boa (tratamento periodontal adequado antes de por implantes)
Implante zigomático
· Não resolve! Contorna a falta de altura óssea do rebordo alveolar.
· Conversar com o paciente
· Longevidade
· Idade para indicar
Recompor estrutura óssea perdida
Enxerto ósseo
· Autógeno (removido do próprio paciente)
· Homógeno (osso humano, mas de cadáver)
· Heterógeno (osso de animais – boi)
Aloplásticos
· Polímeros
Fatores de crescimento
· PRP e BMP
ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO
Vantagens:
· Osso do próprio paciente
· Osteoindutor, osteocondutor e osteogênico
· Ausência de resposta imune
· Ausência de risco de transmissão de doença
Desvantagens:
· Área doadora, aumenta a morbidade
· Áreas doadoras
 Intrabucal: ramo da mandibular, mento, túber
 Extrabucal: crista ilíaca, calota craniana e tíbia - hospitalar
· Reconstrução de todo um rebordo: deve ser utilizado osso da crista ilíaca, agora a reconstrução de uma região menor – dois dentes – usar região do ramo mandibular
 Sempre observar a relação intermaxilar para ver a real necessidade de enxertos ósseos
Procedimentos de reconstrução alveolar
Bloco 
· Recompor a espessura óssea: - onlay (bloco ósseo fixado na estrutura óssea remanescente por parafusos, para promover a estabilidade do enxerto até ser incorporada)
· Recompor altura óssea: inlay 
· Recompor altura e espessura óssea: sela
· Sempre utilizamos bloco + parafuso para manter o enxerto em posição, manter de 4 a 6 meses após a cirurgia
 (onlay, inlay e sela, respectivamente)
Particulado (fragmentado)
· Recompor espessura óssea: aposicionais; expansão do rebordo alveolar (preenchimento entre as duas cristas/corticais ósseas); 
· Recompor altura óssea: não se utiliza esse tipo de enxerto sozinho (só se associar a uma tela de titânio ou em implantes imediatos, não sozinho para recuperar altura)
· Espessura e altura óssea: levantamento de seio maxilar (rebater a mucosa para manter o enxerto particulado em posição).
Procedimento Cirúrgico
1. Acesso cirúrgico
2. Preparo do leito receptor (radiografia, tomografia para confirmar a quantidade de volume ósseo adequado)
3. Remoção do enxerto
4. Armazenamento do enxerto removido da área doadora (soro fisiológico)
5. Preparo e Estabilização (por parafusos – em bloco, ou membranas/ mucosa – particulado)
6. Recobrimento passivo (havendo exposição do enxerto após a cirurgia há grandes chances dele ser perdido).
· Enxerto removido do mento: broca 701 em baixa rotação, irrigação constante
· Esculpir o enxerto para que se adapte na região em que será colocado.
· Fixação com o parafuso
· Quanto menor o tempo do enxerto com o ar ambiente, mais células viáveis terão dentro do enxerto, trabalhar o mais rápido possível.
Parafusos (utilizados para manter o enxerto em posição)
· Posicional e Lag Screw (compressão)
· Parafusos autoperfurantes (atuais) sem necessidade de perfurar o leito receptor
· Parafusos sem ser perfutantes (formador de rosca?) há necessidade de perfurar o leito receptor antes.
 Como é feito: perfuração somente do enxerto com broca de mesmo diâmetro do parafuso, não perfura leito receptor. Perfurar o leito receptor (se for com parafuso sem ser autoperfurante). Parafuso vai ser inserido, a cabeça do parafuso vai promover uma força, firmando o enxerto no leito receptor. Sutura sem deixar o enxerto exposto – fechamento passivo 
Incorporação do enxerto
· Sequência de eventos – Axhausen
1. Processo inflamatório
2. Revascularização – vasos sanguíneos adentram ao enxerto
3. Osteocondução
4. Osteoindução
5. Ostegênese
6. Remodelagem - incorporação do enxerto ao tecido ósseo, ao leito receptor
7. Parafuso pode ser removido e implante pode ser instalado - leva de 4 a 6 meses
· Pode ser feita algumas perfurações no leito receptor para favorecer o contato do enxerto na região que será reconstruída
· Parafuso deve passar passivamente no enxerto
Pós-operatório
· Medicação: antibibióticoterapia, anti-inflamatório e analgésico
· Prótese: se for possível, não usar; se não for possível, usar após duas semanas da cirurgia; após esse período fazer o reajuste e reembasamento da prótese – será mais fácil, se fizer logo após terá que reembasar quando o edema diminuir.
· Retornos: para realizar o ajuste da prótese e o acompanhamento do trauma da prótese sobre o rebordo; acompanhamento radiográfico
 Broca 702 remove muita estrutura óssea, não é ideal
 As pontas do enxerto devem ser todas arredondadas para evitar perfuração da mucosa
 Quando ocorre exposição do enxerto podemos desgastar o osso que ficou exposto e fazer uma nova sutura, ou contornar a situação realizando bochechos antissépticos
 Tomar cuidado com o descolamento do periósteo
· Expansores de Summers: expandir o rebordo alveolar para viabilizar a colocação do implante quando a cortical é muito fina
· Compactadores de Summer: relacionados a cirurgias para levantamentos de seio maxilar
· São associados ao martelo ou pressão manual.
 Rebordo muito fino inviabiliza a colocação do implante, pois perderia o osso palatino e vestibular.
 Usando os expansores, viabiliza a colocação do implante, sem a perda das estruturas ósseas palatinas e vestibulares.
Seio Maxilar
Técnica Atraumática
· Sem acesso cirúrgico ao seio maxilar
· Deve possuir uma espessura óssea adequada
· Compactador de Summer fará a perfuração para a inserção do implante
· Quando ele chega no assoalho do seio maxilar ele irrompe e rebate a estrutura óssea e a mucosa permitindo o ganho de 3 a 4mm de estrutura óssea apical para a colocação odo implante.
· Após rebater a região apical, pode ser colocado algum enxerto dentro da perfuração feita pelo compactador de Summer.
· Existe uma sequência de compactadores, começando pelos de menor diâmetro para os de maior diâmetro.
· O momento que o compactador irrompe oassoalho do seio maxilar fica mais frágil, necessária prática para não perfurar a mucosa.
· Não há necessidade de se colocar enxerto ósseo autógeno além do que já foi feito com o levantamento do seio maxilar, na região apical formará coágulo e depois a formação óssea.
Técnica Traumática
· É feita uma janela de acesso até o seio maxilar.
· É feita uma janela óssea pela vestibular ao seio maxilar
· Adentra com uma cureta e faz o descolamento da mucosa do seio
· Faz a instalação do implante e enxerto nessa região
· O implante será instalado se houver de 3 a 4mm de altura de osso remanescente, se for menor que isso não é possível instalar.
· Menor que 3mm de altura deve ser feito o enxerto ósseo na região, pois não terá um travamento adequado do implante ao osso. Primeiro se faz o enxerto e futuramente a instalação do implante.
· Incisão mais para palatina
· Descolamento do mucoperiósteal
· Osteotomia com baixa rotação e broca esférica, primeira delimitação é na região inferior ao seio. Tomar cuidado para não perfurar a mucosa do seio.
 
· Deve se parar de fazer a osteotomia quando percebemos que o contorno da janela está ficando “roxo”. Com o cabo do espelho bate sobre a janela e fratura a estrutura óssea.
· Posteriormente começa o descolamento da mucosa do seio com curetas, muito delicadamente para não romper a mucosa, caso isso aconteça é necessário abortar o procedimento – o enxerto que será colocado na região é o particulado e deve ficar acomodado/contido na mucosa, se a mucosa estiver rompida ele irá para dentro do seio maxilar – causa infecção!