Cirurgias Avançadas em Implantodontia - parte 2

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Cirurgias Avançadas em Implantodontia – Reconstruções ósseas em Implantodontia: Um panorama sobre os princípios gerais
Laura da Cunha Casimiro – Odontologia FORP-USP
Revisão
· Para a correção de extensas reabsorções e/ou perdas ósseas, com a finalidade de reabilitação com implantes osseointegráveis, pode ser necessária a utilização de técnicas cirúrgicas avançadas para aumentar o volume óssea, que permite a correta instação do implante:
· Altura (aumento vertical)
· Espessura (aumento lateral vestíbulo-lingual ou vestíbulo-palatal)
· Reconstruções combinadas (vértico-laterais)
· Enxerto: parte de tecido com vitalidade transferido de um local do doador para um leito receptor no mesmo tempo cirúrgico para o mesmo indivíduo. Ex: autógeno (partículas ou blocos), enxerto gengival livre, enxerto de tecido conjuntivo
· Enxerto autógeno: padrão-ouro, promovem incorporação tecidual através de osteogênese, osteocondução (arcabouço, infiltração de vascularização) e osteoindução no sítio receptor
· Remodelação óssea: contínua. Processo dinâmico na incorporação de manutença do enxerto
· Aposição e reabsorção
Propriedades dos Enxertos Ósseos
Osso medular (esponjoso)
· Revascularização mais rápida
· Incorporação: substituição óssea por arrastamento pelos osteoblastos
· Em casos de união em fraturas
· Permite uma remodelagem mais fácil, esculpe melhor sobre o leito receptor
· Osteogênese excelente, porque contém células
· Osteoindução excelente
· Osteocondução excelente
Cortical
· Resvacularização lenta, porque não possui espaços trabeculares
· Incorporação: substituição óssea por arrastamento reverso por osteoclastos, lenta
· Calvária
· Força mecânica é maior em comparação ao esponjoso
· Osteogênese pobre
· Osteoindução pobre
· Osteocondução pobre
Vascularizado
· Resvacularização rápida
· Osteogêneses moderada
· Osteoindução moderada
· Osteocondução moderada
Análise dos enxertos: esponjoso x cortical
· Enxerto autógeno esponjoso é revascularizado mais rapidamente que os corticais
· Enxerto autógeno esponjoso (medular) incorpora através de creeping substitution enquanto o enxerto cortical via reverse creeping substitution
· Enxertos esponjosos tendem a reparo e incorporação completa com o decorrer do tempo, enquanto o enxerto cortical permanece como um conjunto contendo osso mineral acelular (necrótico) + osso viável (celular e vascular)
Enxerto autógeno onlay – Crista Ilíaca
· Reconstruções alveolares maiores
· Temos que buscar o enxerto de acordo com a necessidade do caso
· A espessura dos blocos tem que ser maior que o diâmetro do implante
· Uma parte do enxerto vai ser reabsorvido naturalmente durante o processo de incorporação
· 30% de reabsorção em 6 meses de incorporação
· Blocos sobre o rebordo residual, perfeitamente adaptados, fixados com até 2 parafusos de titânio para manter a estabilidade
· No momento da abertura para instalação dos implantes, os parafusos antes colocados são removidos e os implantes são inseridos conforme planejados
Caso com atrofia severa dos rebordos residuais
· Precisa de grande quantidade de osso
· Grande bloco onlay sobre o rebordo residual anterior
· Para ganhar altura e espessura
· Se o enxerto está sangrante, ocorreu bem a vascularização
Enxerto autógeno de Calvária
 
· Respeitar a altura mínima de 10 mm
· A cortical interna fica no paciente como proteção
· Mais difícil de ser esculpido, mas oferece bons resultados
Considerações: Enxerto Ósseo Autógeno
Desvantagens da coleta de enxertos autógenos
· Desconforto pós-cirúrgico (morbidade em área doadora)
· Duas áreas cirúrgicas (leitos doador e receptor) – no mesmo tempo cirúrgico
· Riscos de parestesia/anestesia
· Maior tempo transoperatório
· Anestesia geral e hospitalização em casos de reconstruções maiores
· Custos ao paciente
Quais as alternativas viáveis ao enxerto autógeno para diminuir tais morbidades/desvantagens
· Existem diversos tipos de biomateriais que obtêm sucesso em sua aplicabilidade
Bancos de Tecidos – osso alógeno
Cenário no Brasil – somente osso fresco congelado e tratado
· Desde 2005 – legislação para uso tecido ósseo provenientes de doadores
· Tecido ósseo fresco congelado (fresh frozen bone allograft – FFBA) em Odontologia
· Hospitais e “bancos de ossos” selecionam o paciente (morte cerebral) e que será o doador de múltiplos órgãos
· Testes sanguíneos para doenças infectocontagiosas
· Tratamento do tecido ósseo com solventes, antibióticos, antifúngicos do osso doado – limpeza
· Congelamento a -80⁰C pelo período de quarentena (6 meses) – acompanhar os receptores para sua segurança. Esse congelamento inativa restos proteicos que poderiam causar alguma reação imune
· Liberação e rastreabilidade do enxerto doado e do paciente receptor
· O tecido disponibilizado pelo Banco de Ossos não é comercializado
· Disponível para implantodontistas, periodontistas e cirurgiões BMF – tem que ter uma carta do paciente, assinatura e identificação do CD, qual tipo e a quantidade; armazenar em freezer limpo por até 3 semanas
Osso Alógeno (Homógeno)
· Tipos
· fresh frozen bone allograft – FFBA (único disponível no Brasil) – doador
· freeze-dried bone allograft (FDBA)
· demineralized freeze-dried bone allograft (DFDBA)
· Arquiteturas disponíveis: cortical, medular (esponjoso), córtico-medulares
· Formas: blocos e particulados (granulados)
Considerações
· Vantagens
· Conveniência para o cirurgião
· Diminui morbidade operatória
· Extensa quantidade de material disponível
· Menor tempo cirúrgico (apenas 1 sítio)
· Desvantagens e riscos
· Riscos mínimos de reações de antigenicidade e transmissão de doenças
· Rigoroso processo de tratamento ósseo e congelamento a -80⁰C eliminam células e risco de reações imunológicas
· Quarentena de 6 meses (avaliação dos receptores de outros órgãos do mesmo doador)
· Metodologia de escaneamento do doador e receptor