Ultrassom em obstetrícia

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Ultrassom em obstetrícia
Introdução 
APLICAÇÃO CLÍNICA:
Avaliação precisa da IG
Avaliação do crescimento fetal 
Detecção de anormalidades do feto e da placenta
OMS preconiza a realização de 3 exames de USG na gestação de risco habitual:
1° TRIMESTRE → entre 11-14 semanas
2° TRIMESTRE → entre 20-24 semanas
3° TRIMESTRE → entre 32-36 semanas
USG do 1° trimestre 
PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
Confirmar a gestação intrauterina
Investigar a suspeita de gravidez ectópica
Definir a causa do sangramento vaginal
Avaliar a causa de dor pélvica
Estimar a IG → comprimento cabeça-nádegas
Diagnosticar ou avaliar as gestações multifetais
Confirmar a atividade cardíaca (BCF)
Guiar biópsia do vilo corial, auxiliar na transferência de embriões bem como a localização e remoção do dispositivo 
intratuterino
Avaliar determinadas anomalias fetais (ex.: anencefalia) nas gestantes de alto risco
Avaliar massas pélvicas e/ou anormalidade uterinas maternas
Medir a translucência nucal como parte do programa de triagem para aneuploidia fetal (máximo = 2,5 mm)
Avaliar a suspeita de doença trofoblástica gestacional (gravidez molar)
COMPONENTES DO EXAME USG PADRONIZADOS POR TRIMESTRE:
1. Localizar o saco gestacional (identificado em torno da 5° semana)
2. Identificar o embrião e/ou vesícula vitelina (ambos entre 5-6° semanas)
3. Determinar o comprimento cabeça-nádega (é o índice biométrico mais preciso para estimar a IG)
4. Detectar atividade cardíaca (aparecem em torno da 6° semana) - obrigatória no embrião com 5mm ou mais
5. Determinar o número de fetos, inclusive a amniocidade e corionicidade dos fetos múltiplos, quando possível
6. Avaliar anatomia embrionária/fetal compatível com o 1° trimestre (como anencefalia)
7. Avaliar o feto, o útero, os anexos e o fundo de saco
8. Avaliar a região da nuca fetal, quando possível
SACO GESTACIONAL DE 5 SEMANAS:
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VESÍCULA VITELINA DE 5 SEMANAS:
obs.: se há vesícula vitelina, há embrião
EMBRIÃO 5 SEMANAS:
COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGAS (primeiras 14 semanas):
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GESTAÇÃO MÚLTIPLA:
CORIONICIDADE/AMNIOCIDADE:
obs.: 1 placenta = membrana amniótica com 1 ponto de fixação (formato de T- monocoriônica); 2 placentas = membrana 
amniótica com 2 pontos de fixação (formato de Y - dicoriônica)
GRAVIDEZ MOLAR:
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GRAVIDEZ ECTÓPICA:
TRANSLUCÊNCIA NUCAL → essa medida representa a espessura máxima da área de translucência subcutânea entre a 
pele e os tecidos moles que recobrem a coluna vertebral do feto na região posterior do pescoço (11-44 semanas) 
RECOMENDAÇÕES PARA MEDIÇÃO DA TRANSLUCÊNCIA NUCAL:
1. Os limites das bordas da TN devem estar suficientemente nítidos para permitir o posicionamento preciso do marcador
2. O feto deve estar no plano sagital mediano
3. A imagem precisa ser ampliada de modo que seja preenchida pela cabeça, pescoço e parte superior do tórax do feto
4. O pescoço do feto deve estar em posição neutra, ou seja, não flexionado ou estendido excessivamente
5. O âmnio deve ser evidenciado como estrutura separada da linha de TN
6. Marcadores eletrônicos devem ser usados para realizar a medição
7. O marcador deve ser aplicado nas bordas internas do espaço nucal, sem qualquer linha transversal entrando no espaço
8. O marcador deve ser aplicado perpendicularmente ao eixo longitudinal do feto
9. A medida deve ser obtida na área mais ampla do espaço de TN
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USG no 2-3° trimestres 
INDICAÇÕES:
Estimar IG
Avaliar o crescimento
Investigar a causa do sangramento vaginal 
Avaliar a causa da dor abdominal/pélvica
Investigar incompetência istomocervical
Determinar a apresentação fetal
Investigar a suspeita de gestação multifetal
Complementar a amniocentese ou outro procedimento diagnóstico
Detectar discrepâncias significativas entre as dimensões uterinas e as data calculadas pela história clínica
Investigar massas pélvicas
Avaliar a suspeita de gestação molar
Investigar a suspeita de gestação ectópica (raro - se apresenta no 1° trimestre)
Investigar a suspeita de morte fetal
Investigar a suspeita de anormalidade uterina
Avaliar o bem estar fetal
Investigar suspeita de poli ou oligodramnia
Investigar a suspeita de DPP
Facilitar a versão cefálica externa
Avaliar a ruptura prematura da placenta ou trabalho de parto prematuro
Inestigar a gestante com marcadores bioquímicos anormais
Reavaliar um anomalia fetal detectada
Reavaliar a localização da placenta quando há suspeita de placenta anterior
Avaliar uma gestante com história de anomalia congênita em gestação anterior
Avaliar as condições fetais nas fases finais da assistência pré-natal
Detectar anormalidades que possam aumentar o risco de aneuploidia
Realizar a triagem de anomalias fetais
COMPONENTES DOS EXAMES USG PADRONIZADOS:
Determinar o número de fetos, gestações multifetais, amniocidade, corionicidade, dimensões fetais, volume do 
líquido amniótico e genitalia fetal se possível
Definir a apresentação fetal
Confirmar a atividade cardíaca fetal
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Determinar a localização da placenta e sua relação com o orifício interno do colo
Estimar o volume do líquido amniótico
Estimar a IG
Estimar o peso fetal
Avaliar o útero, os anexos e o colo
Examinar a anatomia fetal, inclusive a descrição das limitações técnicas
Existem 3 tipos de USG = padronizador, especializado e limitado:
PADRONIZADO → básico; realizada comumente
ESPECIALIZADO: 
MORFOLÓGICO → avaliação anatômica detalhada realizar quando há suspeita de anomalia com base na história clínica, 
anormalidades dos testes de triagem sérica materna ou achados anormais de exame padronizado 
ECOCARDIOGRAMA FETAL 
DOPPLERFLUXOMETRIA
AVALIAÇÃO DO PERFIL BIOFÍSICO FETAL
LIMITADO → realizado quando determinada questão precisa ser investigada, como avaliação do líquido amniótico, 
localização placentária, ou apresentação ou viabilidade fetais; na maioria dos casos, estes são convenientes apenas depois 
de ter sido realizado um padronizado
COMPONENTES MÍNIMOS DO EXAME APDRONIZADO DA ANATOMIA FETAL:
Cabeça, face, pescoço
Cerebelo, plexo coroide, cisterna magna, ventrículos 
laterais, foices da linha média, septo pelúcido craniano
Lábio superior
Medida da TN
Tórax
Visão das 4 câmaras do coração
Avaliação dos tratos de saída, se exequível
Abdome → estômago (posição, dimensão e presença)
Rins, bexiga
Inserção do cordão na parede abdominal fetal
Número de vasos no coração 
CV → segmentos
MMII e MMSSS
Avaliações do 2 e 3° trimestres 
IG
O comprimento cabeça-nádega é mais preciso no 1° trimestre.
DIÂMETRO BI-PARIETAL (DBP) → mostra-se mais exato entre a 14° e 26° semanas com variação (falha) de 7-10 dias; o 
DBP é medido da borda externa do crânio proximal até a borda interna do crânio distal no nível dos tálamos e septo pelúcido 
do crânio
CIRCUNFERÊNCIA CRANIANA (CC) → quando o formato do crânio é achatado (dolicocefalia) ou arredondado 
(braquicefalia) a CC é mais confiável
COMPRIMENTO DO FÊMUR (CF) → correlaciona-se com DBP e IG; medido com feixe ultrassônico perpendicular ao eixo 
longitudinal da diáfise com exclusão da epífise e tem variação de 7-11 dias no 2° trimestre
CIRCUNFERÊNCIA BADOMINAL (CA) → apresenta variação mais ampla (2-3 semanas); mais afetada pelo crescimento 
fetal; medida no nível da pele em visão transversal do feto no nível do estômago e da veia umbilical do feto
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Líquido amniótico
Subjetivamente, a oligodramnia caracteriza-se pelo amontaoamento do feto e inexistência de bolsões significativos de 
líquidos; por outro lado, a polidramnia evidencia-se por excesso de líquidos.
Objetivamente, há o Índice de Líquido Amniótico (ILA), calculado somando a profundidade (em cm) do bolsão cervical 
mais volumoso em cada um dos 4 quadrantes do útero. Os valores de referência mostram-se definidos a partir da 16° 
semana de gestação e, na maioria das gestações normais, o ILA varia de 8-24cm.
Outra técnica medeo maior bolsão cervical de líquido amniótico, cuja variação é de 2-8cm. Valores <2cm indicam 
oligodramnia e valores >8 sugerem polidramnia. Esse último método é comumente utilizado para avaliar as gestações 
gemelares.
SNC
O cérebro deve ser examinado em 3 incidência transversais (axiais):
1. Incidência transtalâmica
2. Incidência transventricular
3. Incidência transcerebelar
O exame especializado possibilita o diagnóstico preciso de anomalias, como malformações de tubo neural, ventriculomegalia, 
holoprosencefalia, hidranencefalia, anomalia de Dandu-Walker, agenesia do corpo caloso, prosencefalia ou tumor 
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intracraniano.
Tórax
Os pulmões são visíveis mais claramente depois de 20-25 semanas, aparecendo como estruturas homogêneas que 
circundam o coração. 
Na incidência torácicas das 4 câmaras, os pulmões ocupam cerca de 2/3 da área.
As malformações cardíacas costumam ser as anomalias congênitas mais comuns. A detecção de tais malformações deve 
iniciar a reliazaçõa de cariótipo fetal - sd. Down (21), trissomias do 18 e 13 e sd. Turner (45,X) 
Parede abdominal
A integridade da parede abdominal deve ser avaliada ao nível da inserção do cordão umbilical durante o exame 
padronizador. 
ANOMALIAS → gastrosquise, onfalocele 
TGI
O estômago é visível em quase todos os fetos com mais de 14 semanas, quando não visualizado pensar em: atresia esofágica, 
hérnia diafragmática, anomalias da prede, malformações neurológicas que inibem a deglutição fetal 
O fígado, baço, vesícula biliar e intestino podem ser detectado no 2 e 3° trimestres.
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Rins e vias urinárias
Os rins fetais podem ser facilmente visualizados ao lado da CV, geralmente a partir da 14° semana e rotineiramente a partir da 
18° semana. 
A placenta e as membranas são as principais fontes do líquido amniótico no início da gravidez. Após a 18 semana, a maior parte 
deste líquido é produzida pelos rins.
O débito urinário fetal aumenta de 5ml/h com 20 semanas para ~50ml/h na gestação a termo.
Oligodramnia inexplicável sugere anormalidades das vias urinárias.
Agenesia renal, rins policísticos, obstrução da junção uretero-pélvica.
USG tridimensionais e quadridimensional 
O objetivo da US 3D é obter um volume e, em seguida, reproduzir este volume de forma a melhorar as imagens 
bidimensionais em tempo real.
Transdutores especiais → obtém volume na forma de imagens estáticas 3D e em função do tempo 4D
Entretanto, as comparações da US de modalidade 3D com a 2D convencional no diagnóstico da maioria das anomalias 
congênitas não evidenciaram qualquer vantagem para a detecção global.
Não existe comprovação da superioridade clínica da US 3D em geral.
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Dopplerfluxometria 
Aplicações clínicas.
Suspeita de sofrimento fetal. 
A. UMBILICAL:
Normalmente, esse vaso tem fluxo retrógrado durante todo o ciclo cardíaco 
O volume do fluxo durante a diástole aumenta à medida que a gestação avança. Assim, a relação S/D diminui com cerca de 4 
com 20 semanas para 2 na gestação a termo.
O Doppler na a. umbilical não é recomendado para as gestações de baixo risco ou outras complicações, além da 
restrição ao crescimento uterino. 
ANORMAL → relação S/D = 95° percentil para a IG
Nos casos extremos de restrição ao crescimento intrauterino, o fluxo diastólico final pode desaparecer ou mesmo ser 
reverso
Se não houver alguma complicação materna reversível ou anomalia fetal, a inversão do fluxo diastólico final (placenta 
alterada) sugere disfunção circulatória fetal grave, sendo geralmente indicada a necessidade de realizar o parto 
imediatamente.
CANAL ARTERIAL:
Utilizado para monitorar fetos expostos à Indometacina e outros AINE
A indometacina pode causar contração ou fechamento do canal arterial. O aumento resultante do fluxo sanguíneo 
pulmonar pode causar hipertensão pulmonar.
A contração do canal arterial pode ser revertida, e sua persistência estar diretamente relacionada com a elevação da dose e o 
prolongamento do tratamento com AINE.
Comumente, a constrição do canal arterial é uma complicação potencialmente grave, devendo ser evitada. Por essa razão, a 
duração do tratamento com AINE geralmente é limitada a menos de 72 h.
A. UTERINA:
Predizer risco de pré-eclâmpsia
O aumento da resistência ao fluxo e o aparecimento de uma “incisura” diastólica bilateral foram associados à hipertensão 
induzida pela gravidez
O aumento da impedância ao fluxo da artéria uterina entre a 16ª-20ª semanas de gestação, prevê o desenvolvimento 
de pré-eclâmpsia sobretudo nas mulheres com hipertensão crônica.
A. CEREBRAL MÉDIA:
A determinação da velocimetria dessa artéria é utilizada para detectar a anemia fetal e investigar a possibilidade de 
restrição ao crescimento intrauterino‼ 
DUCTO VENOSO:
Anormalidades do ducto venoso podem identificar os fetos prematuros com restrição do crescimento, que se 
encontram sob maior risco de desfecho‼ 
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ECOCARDIOGRAMA EM MODO M (MOVIMENTO):
Representação linear dos componentes do ciclo cardíaco com o tempo no eixo x e movimento no y
Utilizada para determinar a frequência cardíaca fetal e as variações da frequência e ritmo cardíacos fetais são 
facilmente detectadas
Se houver alguma anormalidade, o exame da anatomia cardíaca deverá ser realizado.