OBSTETRÍCIA_ ESTÁTICA FETAL, MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS, ASSISTENCIA AO PRÉ NATAL, EXAME OBSTÉTRICO, MECANISMO DO PARTO, ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO, PUERPÉRIO, HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA META

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Antonio Henrique Riquelme
OBSTETRÍCIA
ESTÁTICA FETAL
1) Suturas da cabeça
I. Sutura sagital ou interparietal
II. Sutura metópica ou médio-frontal ou inter-frontal
III. Sutura coronária ou fronto-parietal
IV. Sutura lambdóide ou occipito-parietal
V. Sutura temporal
2) Fontanelas
I. Bregma: Anterior ou quadrangular
Confluência das suturas metópica, sagital e coronária
Forma losangular ou quadrangular
Tamanho: 4 x 3cm
Não desaparece durante o parto
II. Lambida: Fontanela posterior, occipital, triangular, pequena fontanela
Confluência das suturas sagital com occipito-parietal
Deforma-se no trabalho de parto
Compasso de Varnier
III. Ptério: Antero-lateral ou temporal anterior Frontal, parietal, temporal e esfenóide
Não se identifica pelo toque
IV. Astério: Póstero-lateral ou temporal posterior ou de Gasser
Occipital, parietal e temporal
Não se identifica pelo toque
3) Diâmetros:
I. Antero-posterior.
· Occípito-mentoneiro(OM): 13-13,5cm. Maior diâmetro antero-posterior
· Occípito-frontal(OF): 12cm. Occipito a raiz do nariz
· Suboccípito-frontal(SOF): 10,5cm. Suboccipicio a bossa frontal
· Suboccípito-bregmático(SOBr):9,5cm. Suboccipito ao bregma 
II. Transversais:
· Biparietal(BP): 	9,5cm
· Bitemporal(BT): 	8cm
· Bimalar(BM): 	7cm
III. Vertical:
· Submento-bregmático: 9,5cm. 
· Ângulo da mandíbula ao meio do bregma
IV. Circunferência: 
· Occipito-mentoneira: 	37cm
· Occipito-frontal: 		34cm
· Occipito-bregmática: 	32-33cm
· Submento-bregmática: 	33cm
V. Cintura escapular:
· Diâmetro biacromial: 12cm
· Circ. Biacromial: 34cm
· Circ. Esterno-dorsal: 	32cm
VI. Circunferência pélvica:
· Diâmetro bitrocantérico: 9cm
· Circ. Sacro-tibial
· Circ. Sacro-femural
RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS
I. Apresentação: Região fetal que se loca na área do estreito superior e nela vai se insinuar em 6 meses
· Cefálica
· Pélvica
· Côrmica: ombro
II. Situação: Relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal
· Longitudinal (99,5%)
· Transversal
· Oblíqua
III. Posição: dorso do feto em relação ao abdômen materno.
** Manobra de leopold **
- Variedades da posição conforme seu ângulo:
· Púbis
· Eminência iliopectínea -> ANTERIOR
· Extremidade do diâmetro transverso -> TRANSVERSO
· Articulação sacroílica -> POSTERIOR
· Sacro
Regiões do feto em relação os ponto da de referência materna
Exemplos:
1) Situação longitudinal, apresentação cefálica, em occipital podem ter essas variedades:
· OEA – occipito-esquerda-anterior (ou seja, eminência iliopectínea) 
· OET – Occipito-esquerda-transversa (ou seja, extremidade do diâmetro transverso)
· OEP – Occípito-esquerda posterior ( ou seja, articulação sacroíliaca)
· OAD - Occipito- direta- anterior
· ODP - Occipito-direita-posterior
· ODT - Occipito-direta-transverso
IV. Atitude: à relação das diversas partes fetais entre si, dependendo da disposição dos membros e da coluna vertebral
- Feto tem 50cm de comprimento, porém quando está na posição totalmente fletida tende a ter 25cm, enquanto o útero possui 30cms.
· Eixo anteroposterior (fletido e defletido)
· Eixo laterolateral (Sinclitismo e Assinclitismo
1)Atitude na Apresentação cefálica
até o sexto mês de gestação, a cabeça fetal é comumente encontrada no fundo uterino (apresentação pélvica). Após essa idade gestacional, é comum a ocorrência de um movimento circular do feto sobre seu eixo, quando ele assume a apresentação cefálica.
I. Fletida (normal)
II. Defletida
a) Primeiro grau 	- bregmática
b) Segundo grau	- fronte (não nasce) (pior prognóstico)
c) Terceiro grau	- face (não nasce) – MPA (rosto pro púbis -> nasce)
 2) Atitude na Apresentação pélvica
a. Completa
b. Incompleta
a) - modo de nádegas
b) - modo de joelhos
c) - modo de pé
3) Atitude na Apresentação córmica
· Alta e móvel: não toma contato com o estreito superior
· Ajustada: ocupa área do estreito
· Fixa: não se mobiliza a palpação
· Insinuada: a maior circunferência da apresentação transpôs a área do estreito superior
· De Lee -> espinhas ciáticas – ZERO 
· Planos de Hodge
1. Primeiro plano: promontório-borda superior sínfise púbica 
2. Segundo plano: borda inferior da sínfise púbica- segunda vértebra do sacro; 
3. Terceiro plano: espinhas ciáticas;
4. Quarto plano: tangencia o cóccix.
· Sinclitismo
Pontos de referência: 
- Feto -> sutura sagital e Mãe -> Púbis e promontório sacral.
Sinclitismo- encaixamento do polo cefálico fetal com a sutura sagital com a mesma distância entre a sínfise púbica e o promontório sacral.
Assinclitismo- flexão lateral da cabeça do feto; sutura sagital não está na linha média; pequenos assinclitismos são normais; graus extremos levam a distócia; importante fator na aplicação do forceps.
· obliquidade de Litzmann (pube); posterior
· obliquidade de Nägele (sacro). anterior
Apresentação, posição, referência da bacia -> ( OEA ) -> Mais comum
FREQUÊNCIA
· Situação longitudinal: 99,5%
· Cefálica fletida: 95,5%
· Cefálica defletida:1%
· Pélvica: 3% ( comp. 2% incomp. 1%)
· Córmica: 0,5%
V. Altura: refere-se ao planos de HODGE e DE LEE
CAUSAS DAS APRESENTAÇÃO
1) Teoria da gravitação
2) Teoria da acomodação de Pajot: Todo sólido de superfícies arredondadas e lisas, contido em outro que apresente alternativas de contração e resolução, procura acomodar-se à forma e às dimensões do continente. 
3) Teoria da correção: Reflexo são partem do feto.
ASSOCIAÇÃO COM APRESENTAÇÃO ANORMAIS
· Diminuição da atividade uterina: multíparas
· Volume uterino excessivo: polidramnia, prematuridade
· Alteração de forma da cavidade uterina: miomas, placenta baixa, malformações congênitas (útero)
· Ovóide fetal modificado: hidrocefalia, gestação múltipla
· Ausência de atividade fetal: feto morto ou hipoativo 
MODIFICAÇÕES GRAVÍDICAS 
Conjunto de alterações físicas, metabólicas, bioquímicas e hormonais para a implantação e desenvolvimento da gravidez.
Modificações do organismo materno no sentido de nutrir de forma eficiente o feto, que tem demanda nutricional crescente, sendo priorizado pelo metabolismo materno.
Maior exigência pode atingir os limites da capacidade funcional de alguns órgãos maternos.
Desencadeamento quando função limítrofe ou piora de patologias preexistentes. Ex: IC, IR, Asma, etc.
Modificações sistêmicas:
1) Postura e deambulação
- Aumento uterino/saída da pelve + aumento das mamas = centro de gravidade desviado para frente, corpo se joga para trás em compensação involuntária (objeto pesado carregado diante do abdômen c/ 2 mãos).
Queixas comuns: cervicalgia e lombalgia.
Deambulação = andar dos "gansos“ - passos curtos, base alargada, ângulo dos pés mais aberto.
2) Alterações hematológicas
I) Anemia ferropriva: microcitose, hipocromia, hb<11g% - maior necessidade do ferro. 
II) Anemia Megaloblástica: comum, demanda aumentada de ácido fólico na gravidez.
· Anemia é quase fisiológica, porém, deve-se suplementar ferro/ác. fólico a fim de prevenir agravamento.
· Outro fator que contribui para redução do htc/hb é a hemodiluição, sobretudo no final da gravidez. 
III) Elevação dos leucócitos: às custas de neutrófilos, chegando a 12 mil/mm3 ou mesmo a 20-30 mil/ mm3 no parto, normalizando em 6-7 dias.
IV) Plaquetas: podem diminuir discretamente no 3º trimestre
V) Redução das proteínas plasmáticas: sobretudo da albumina, reduzindo a pressão coloidosmótica.
VI) Lipídios: triglicerídios, colesterol - estão aumentados. 
VII) Fatores da coagulação: estão, de forma geral, aumentados e, os anticoagulantes diminuídos, o que confere à gravidez um “estado de hipercoagulabilidade”, garantindo controle das perdas sangüíneas após o secundamento. ( XI e XII )
Estado de hipercoagulabilidade começa a reverter cerca de 1 hora após o parto. 
Parto normal = perda de 500ml de sangue
Cesárea: perda de 1000ml de sangue.
3) Sistema cardiovascular
	Resistencia vascular periférica 
	Diminuída
	Volume sanguíneo 
	Aumentado
	Débito cardíaco 
	Aumentado
	Volume por minuto
	Aumentado 
	Frequência cardíaca 
	Aumentada
	Pressão arterial 
	Diminuída 
	Resistência vascular pulmonarDiminuída 
I. Diafragma se eleva e o coração fica mais horizontalizado.
II. Volume cardíaco, assim como o volume sistólico estão aumentados.
III. Pode haver hipertrofia cardíaca na gravidez.
IV. Sopros sistólicos podem ocorrer devido a hipercinesia / hipoviscosidade do sangue (hemodiluição / Anemia). 
V. Extrassistolia e Taquicardia paroxística podem surgir. 
VI. ECG alterado pode ocorrer (desvio do eixo p/esquerda, inversão da onda T em D3). 
VII. Volume-minuto está aumentado.
· No decúbito dorsal, por compressão da veia cava e redução do retorno venoso, há redução do volume-minuto.
· “Síndrome de hipotensão supina“ - lipotímia por reflexo vaso-vagal, bradicardia e hipotensão. 
· No parto/cesárea: pode ser necessário deslocar manualmente o útero para a esquerda na ocorrência de hipotensão.
VIII. Redução da resistência vascular periférica: hipo-reatividade vascular a angiotensina II.
IX. Aumento do volume plasmático: alteração no sistema renina-angiotensina-aldosterona e ação da progesterona e estrogênio aumentados – vasodilatação, retenção Na e H2O. 
X. Pressão venosa MMII: 3 vezes maior na gravidez pela compressão da cava e vasos pélvicos, dificultando o retorno venoso, aumentando a incidência/piora de varizes, hemorróidas e causando edema MMII.
XI. Vascularização da pele: aumentada, especialmente em extremidades. 
XII. Grávida queixa de calor nas extremidades - finalidade de dissipar calor excessivo no feto.
· Aumento cerca 500ml para pele, variando com a temperatura ambiente. 
4) Sistema Urinário
· 80% tem dilatação ureteral, sobretudo à direita pelo destrodesvio uterino - bloqueio mecânico do fluxo ureteral.
· Cruzamento das veias ovarianas sobre os ureteres também colaboram com o bloqueio mecânico.
· Retardo fluxo urinário = maior predisposição da grávida a ter ITU.
· Bexiga elevada pelo útero - incompetência válvulas ureterovesicais - refluxo de urina = predisposição PNA. 
· Fluxo plasmático renal e a taxa de filtração glomerular estão aumentados. 
· Creatinina e uréia estão reduzidas para cerca de 2/3. A redução da uréia se deve ao aumento de sua depuração e a baixa degradação de proteínas.
· Redução dos uratos na urina pela sua maior reabsorção pelo rim.
· Filtração glicose rim 50% - capacidade reabsorção tubular permanece igual = glicosúria fisiológica.
· Atenção!!! Glicosúria pode estar relacionada com estado pré-diabético da gestante. 
· Cuidar níveis de creatinina e uréia!!! Já que baixam na gravidez, valores normais não gravídicos podem significar algum grau de IR em gestantes.
· Níveis endógenos elevados ácido úrico (>4,5) podem significar sinal precoce de pré-eclâmpsia.
· Proteinúria até 300mg/24hs = normal.
5) Sistema pulmonar
· Abertura últimas costelas - diafragma se eleva em 4 cm, aumentando seu diâmetro transverso em 2 cm. 
· Volume-minuto de ventilação aumenta - clinicamente notado como hiperventilação (discreto aumento FR), com conseqüente redução da pCO2.
· Progesterona elevada estimula centro respiratório por reduzir seu limiar de sensibilidade ao CO2, mantendo a hiperventilação. 
· Consumo de O2 aumenta 20-30%. 
· Volume corrente também aumenta - maior dilatação das vias aéreas e melhor distribuição dos gases no pulmão.
· Comum sensação de dispnéia, mais no final da gestação - incursão diafragmática está reduzida – respiração predomínio torácico.
· Saturação arterial de oxigênio e sensação de dispnéia, não se alteram com mudanças posturais – exceto em gestantes muito obesas ou em posição supina.
· Queixa de dispnéia está presente em 60-70% (Progesterona).
6) Equilíbrio ácido-base
Hiperventilação, com eliminação de CO2, leva à constante alcalose respiratória. 
Aumento dos ácidos metabólicos para tentar compensar alcalose respiratória.
Ácidos permanecem sempre um pouco aumentados, pois, hiperventilação prevalece, havendo sempre algum grau de alcalose a ser compensada. 
Gestante mantém PH sangüíneo sempre no limite superior da normalidade – ácidos não são suficientes para compensar totalmente a alcalose, a qual prevalece discretamente.
7) Adaptações Metabólicas
Feto exige nutrição do organismo materno - 150Kcal/dia a mais para suprir maior gasto energético e necessidades do feto. 
Feto necessita de glicose e aminoácidos para seu crescimento, extraindo-os da mãe constantemente = Parasitismo verdadeiro. 
Mãe poupa glicose p/ feto, reduzindo seu consumo periférico - ação de hormônios anti-insulínicos como HPL, estrogênio, progesterona, cortisol, prolactina e glucagon.
Hormônios causam resistência periférica à insulina, o que estimula a produção de mais insulina. (HPL)
Conseqüência: Hiperinsulinismo + resistência periférica à insulina - mantém certo grau de hiperglicemia materna para que não falte glicose para o feto. 
Glicose vai para o feto por difusão facilitada.
Pacientes com deficiência na produção de insulina não terão hiperinsulinismo = DMG. 
Ácidos graxos livres não atravessam a placenta - não são úteis ao feto - mãe armazena ácidos graxos para sua própria reserva a fim de suprir carência destes nutrientes ao final da gestação e puerpério (hormônios/lactação).
Cálcio: retido pelo organismo materno visando reservas para a lactação.
Fósforo: demanda para tecido ósseo e metabolismo energético cresce no último trimestre -uso de polivitamínicos na gestação! 
Iodo: excretado em maior quantidade na urina, assim, a gestante é carente de iodo, devendo ser também suplementado.
Magnésio: está diminuído, podendo a gestante ter mialgia em função desta carência. 
Hipovitaminose A: ocorre e pode estar relacionada com defeitos na embriogênese, resultando em anomalias congênitas.
Carência de vitaminas do complexo B: necessárias ao metabolismo energético – suplementar! 
8) Sistema Digestivo
DRGE: diminuição do tônus do esfíncter esofagiano inferior por fatores mecânicos e ação da progesterona - antiácidos e bloq. H2.
Estômago: elevado pelo aumento uterino, motilidade diminuída, tempo de esvaziamento aumentado, havendo grande produção de muco com pouco HCl. 
Alças de delgado empurradas para cima/esquerda - cólon se eleva levando o apêndice para cima/direita (atenção para topografia apendicite gestação!).
Intestino tem trânsito lento (útero/ação progesterona), gerando constipação e meteorismo - orientar chás/alimentação - evitar laxantes. 
9) Pele e anexos:
Hiperpigmentação da pele, sobretudo na gestante mais exposta ao sol e em geral no último trimestre. O local mais freqüente é a face - cloasma, também ocorrendo em vulva, cicatrizes, nevos, linha alba e aréola.
Pontilhado (glândulas) ao redor da aréola = Montgomery. 
Estrias são comuns, em geral após 6º mês, em abdômen e mamas. Ocorre por distensão da pele, com rotura do tecido sub-epitelial(derme). Com o tempo melhoram, porém, não revertem (profilaxia? = não engordar/óleo/hidratante). 
Hipertricose: em geral de grau leve, com pêlos na face, abdômen, etc. Reverte após parto.
Eritema palmar: comum, acentuando-se com decorrer da gestação (aumento vascularização).
Glândulas sudoríparas e sebáceas: sofrem hipertrofia e hiperfunção, com aumento da sudorese e secreção sebácea.
10) Ossos e articulações:
Alta demanda fetal de cálcio - grau discreto de osteopenia, sendo raros distúrbios graves como osteomalacia ou osteoporose.
Articulações tem maior mobilidade na gestação, sobretudo nas articulações sacro-ilíacas e sínfise púbica. 
Mudanças na postura da gestante favorecem dor cervical e seguimentos inferiores da coluna.
Modificações articulares provenientes ação estrogênio que ocasiona retenção líquida no tecido conjuntivo articular.
11) Sistema Nervoso:
Podem ocorrer distúrbios passageiros da função motora, sensitiva ou mental como: tremores, contraturas, hiperemese, parestesias, hipotonia gastrintestinal e vesical, alterações vasomotoras, convulsões, etc.
Difícil diferenciação entre fisiologia e patologia.
Fisiopatologia não é bem estabelecida: convulsões = podem ocorrer por retenção hídrica ou hiperventilação; Enxaquecas = retenção hídrica. 
Alterações de humor, depressão, e reações maníacas podem ser causadas por alterações bioquímicas.Sonolência, fadiga e lentidão psicomotora são típicas da ação da progesterona.
12) Órgãos de sentido:
Aumento da vascularização destes órgãos.
Hipertensão ocular no último trimestre, decorrente de espasmos /estreitamentos arteriolares localizados - achados também ocorrem na DHEG.
Hipersecreção lacrimal é freqüente - raras patologias oculares na gestação.
Epistaxe é comum pelo aumento da vascularização das mucosas de modo geral, o que também favorece obstrução nasal e rinite. 
Hipo ou anosmia por edema e congestão, impedindo as partículas de odor de chegarem às terminações do nervo olfatório.
Diminuição da acuidade auditiva durante a gestação, zumbidos e vertigens.
Parestesias em extremidades, alterando o tato.
Alterações gustativas.
Modificações Locais:
1) Útero
Volume		hipertrofia
Forma			assimetrias - conversão
Situação		extra-pélvica ascendente, dextro-rotação
Consistência		amolecida
Coloração		avinhadada
Vascularização	500 a 700 ml/min	
Fundo
Istmo			amolecimento	
Cérvice		amolecido, violáceo, esvaecimento	
OVÁRIOS 		Corpo lúteo
VAGINA		hipertrofia, violácea, aumento vascularização
VULVA			coloração arroxeada
PERÍNEO		embebição
MAMAS		coloração, vascularização
1) Sinais de presunção: 
Atraso menstrual, náuseas, vômitos, aumento da frequência miccional, sonolência, mastalgia, aumento do apetite, sialorreia, estrias, melasmas no rosto, linha nigran na abdomne, mama com vascularização
Sinal de Haller: aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente das mamas e Sinal de Hunter: aparecimento da aureola secundária
2) Sinais de probabilidade:
Sinal de Piskacek: abaulamento do útero devido a implantação ocular e seu crescimento gerando assimetria. (piscadinha)
Sinal de Chadwick ou Jacquemier -> alteração da coloração dos genitais (vulva, vagina e colo de útero) para uma cor mais azulada => aumento do fluxo sanguíneo e congestão venosa. 
Sinal de Osiander: fluxo sanguíneo aumentado da pulsação da artéria vaginal.
Sinal de Hegar: Amolecimento do istimo na palpação.
Sinal de Nobile-Budin: abaulamento do fundo de saco.
Regra de Goodel: colo uterino tem a consistência de cartilagem nasal e de gestante labial.
Aumento do volume abdominal
3) Sinais de certeza:
Ausculta do batimento cardíaco pelo ultrassom vaginal na sexta/sétima semana, pelo sonar Doppler a partir da décima semana e pelo estetoscópio de Pinard a partir da décima oitava ou vigésima semana. 
Sinal de Puzos -> rechaço feral intrauterino.
Percepção dos movimentos fetais pelo examinador, a partir da vigésima semana. 
ASSISTENCIA AO PRÉ NATAL
É um conjunto de ações destinadas a preservar o bem-estar físico e psíquico da gestante, a saúde do produto da concepção, o equilíbrio familiar e a implementar ações preventivas de saúde pública.
PRÉ-NATAL REDUZ 17% DE CHANCE DE BAIXO PESO AO NASCER
- No mínimo de 7 consultas. 
Atributos:
1) Captação precoce
- O número de gestantes que iniciam pré-natal no primeiro trimestre é um dos parâmetros para avaliar a qualidade de assistência materno-fetal. 
2) Frequência e periodicidade
- Paciente deve ter 6 ou mais consulta e deve ser mensal até 28 semanas, e depois a cada 3 semanas até 36 semanas e semanal até o nascimento. 
3) Extensão da cobertura
- Decisões políticas e locacionais.
4) Qualidade
- Pessoas, eventualmente falta insumos, qualificação e etcs.
A avaliação da efetividade e da qualidade da assistência pré-natal deve ser aferida tanto pelos resultados  perinatais (feto e RN) como pelos resultados maternos
ESTRATÉGIA PARA MELHORAS A QUALIDADE PRÉ-NATAL
 1) Multiprofissional: (Odontologia -> problemas bucais estão associados ao parto prematuro)
2) Programático:
3) Normatizado: padrão de procedimentos. 
CONSULTA MÉDICA
I. Anamnese II. Exame físico
III. Exames complementar IV. Orientações
 
	Ações
	Primeira
	Outras
	Anamnese completa
	X
	
	Anamnese parcial
	
	X
	Data da última menstruação / data esperada do parto
	X
	
	Cálculo da idade gestacional
	X
	X
	Peso inicial 
	X
	
	Exame físico geral 
	X
	x
	Estatura
	X
	
	Peso atual 
	X
	X
	IMC
	X
	
	Adequação do peso/ idade gestacional
	X
	X
	Ver mucosas 
	X
	X
	Pressão arterial 
	X
	X
	Tireóide/coração
	X
	
	Percussão da loja renal
	X
	
	Edemas 
	X
	X
	Varizes 
	X
	X
	Exame das mamas
	X
	
	Inspecção, palpação e Mensuração do abdômen 
	X
	X
	Ausculta fetal 
	X
	X
	Toque
	X
	Eventualmente
	Especular
	X
	Eventualmente
	Disgnóstico obstétrico
	X
	X
	Atividade de risco
	X
	X
 
Exames subsidiários:
	Ações
	Primeira
	Outras
	Urina tipo I e cultura
	X
	Eventualmente
	Hemograma
	X
	
	Tipo sanguíneo e Rh
	X
	
	Coombs indireto(mãe Rh -)
	Se necessário
	Se necessário
	Colpoc. oncótica 
	X
	
	Parasitologia de fezes
	X
	
	Rastreamento de diabetes
	Glicemia de jejum 
	Na segunda metade
	RS sífilis (rápido ou VDRL)
	X
	Segundo e terceiro trimestre
	RS toxoplasmose IgM e IgG
	X
	Segundo e terceiro trimestre
	Rubéola 
	X
	Segundo e terceiro trimestre
	Hepatite B (HbsAg)
	X
	Segundo e terceiro trimestre
	HIV 
	X
	Segundo e terceiro trimestre
	Pesquisa de Strepto B
	
	35-37semanas
	Ultrassonografia (idade gest)
	
	
	Secreção vaginal 
	Se indicado
	
	Ações
	Primeira
	Outras
	RS Hepatite C
	X
	20/30 trim
	RS Citomegalovírus
	X ?
	?
2º trimestre 
·  Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realize este exame preferencialmente entre a 24ª e a 28ª semana) 
·  Coombs indireto (se for Rh negativo)  
3º trimestre
· Hemograma
· Coombs indireto (se for Rh negativo) 
· VDRL - Anti-HIV 
· Sorologia para hepatite B (HbsAg) 
· Repita o exame de toxoplasmose se o IgG for não reagente 
· Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU) 
· Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de  gestação)
EXAMES DE IMAGEM
· 11-12 semanas -> idade gestacional
· 20-24 semanas -> ver anomalias genéticas
· 34-37 semanas -> tamanho e líquido
	AÇÕES
	10 trim
	20 trim
	30 trim
	Imagem
	X
	X
	X
	Ultrassom inicial
	11-13 sem
	
	
	Ultrassom morfológico
	
	20-24 sem
	
	Ultrassom 30trimestre
	
	
	34-37 sem
VACINAS OBRIGATÓRIOAS
	AÇÕES
	Primeira
	Outras
	· Antitetânica
· Hepatite B
· Gripe
· Covid 
	X
	X
	Medicações
	Ferro e ácido fólico
	
	Atualizar prontuário e cartão de gestante 
	x
	x
	Orientações
	X
	x
ORIENTAÇÕES BASICAS NUTRIÇÃO
· Fumo e álcool: cessar
· Amamentação: cuidados com os mamilos incentivo a amamentação.
· Evitar tabagismo e fumante passivo
· Ingerir álcool.
· Viagens -> sem restrições inclusive aéreas, cinto de segurança (air bag), ficar muito tempo sentada aumenta risco de trombose. 
· Trabalho: se não ouvir risco de parto e gravidez de risco, e tarefas pesada não devem ser preconizados no final da gestação.
· Exercícios: permitidos os aeróbicos usuais, sedentárias – caminhadas, integração obstetra de fisioterapeutas. 
· Atividade sexual -> limitação no final da gestação. Sangramento ? dói? (não), motivado por algo ? lesão de colo pela penetração vaginal. 
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
É  aquela na qual existe um  fator de risco, capaz de levar a um  dano     ->  10% das gestações
EXAME OBSTÉTRICO
Após anamnese 
Após exame clínico geral 
1)Altura, peso e aferição da pressão arterial.
2) inspeção
- Mucosa (hipocorada?), pele, lanugem.
- Aumento da circunferência do pescoço, tireoide. 
-Mamas: aumento de volume, pigmentação da aureola secundária (Hunter), circulação venosa exuberante (Haller), tubérculos de montgourmery (glândulas sebáceas e hipersecretante e forma vesículas), 
- Abdômen: aumento progressivamente (linha alba enegrece e passa a se chamar linha negra), Estrias ou víbices	
· Recentes	vinhosas
· Antigas	nacaradas
- Membros inferior: toda gravida tem edema, normal até certo ponto, telangiectasia, varizes. (edema agudo e ganho de peso -> pré-eclâmpsia_. 
- Órgãos genitais externo: hiperpigmentados, vulvo-perineal, ficam hiperemiados (Chadwick ou Jacquemier)
2) Palpação do abdômen 
- Avaliar forma
- Progressiva4 cms/mês após 24 semana.
- Posição :Extrapélvico – Dextro-rotação
- Consistência: Fibrocística cística – Contração Braxton Hicks _> normal devido a mudança do formato do útero execeto se houver dor. 
- Regularidade: assimetria -> miomas – e segmento inferior. 
- Conteúdo -> mais de um feto e a posição, se há muito ou pouco líquido. 
Apresentação e posição.
Escola francesa 3 tempos
Escola alemão 4 tempos (1 fundo, 2 dorso budin, 3 leopold pawlick e 4 escava) 
I) O primeiro tempo da manobra tem como objetivo identificar o polo fetal presente no fundo uterino e assim determinar qual a situação do feto. Para isso, o examinador deve utilizar ambas as mãos encurvadas de forma a comprimir a parede abdominal com as bordas cubitais para delimitar o fundo uterino. É importante que nesse primeiro tempo a palpação seja feita com a face palmar da mão, e não com as polpas digitais. Após delimitar o fundo uterino, deve-se determinar qual a parte do feto que está localizada no fundo uterino. Geralmente a parte fetal a ser palpada é o polo pélvico, identificado por ser mais volumoso, esferoide, de superfície irregular e amolecido. Agora, se for palpado o polo cefálico, a sensação é de um corpo de superfície regular, resistente e endurecido.
A partir dessa manobra, já dá para prever qual é a apresentação fetal, uma vez que essa é a situação. Assim, se for palpado o polo pélvico, a apresentação é cefálica, assim como, se for palpado o polo cefálico, a apresentação será pélvica. Quanto à situação, o feto pode estar em situação longitudinal (vertical), transversal ou córmica, ou oblíqua, em relação ao eixo materno.
II) Desliza as mãos para o polo inferior do órgão, regiões laterais no abdome, para tentar identificar o dorso fetal de um lado e as pequenas partes ou membros do outro lado. O dorso fetal é sentido como uma superfície resistente, lisa, regular e contínua. Quando o dorso está localizado para trás, os membros fetais são mais perceptíveis, pois estarão em contato mais direto com a parede anterior. Assim, fica perceptível que, se o dorso estiver orientado para a direita, os membros estarão posicionados à esquerda, e vice-versa. Essa manobra tem como objetivo determinar a posição fetal e pode até ajudar a identificar o melhor foco de ausculta dos batimentos cardíacos do feto (dorso).
III) Leopold Pawlick -> O terceiro tempo possui como objetivo avaliar a mobilidade do polo fetal inferior em relação ao estreito superior da bacia materna, determinando assim a apresentação fetal. Para isso o examinador precisa apreender o polo entre o polegar e o dedo médio da mão direita, realizando movimentos de lateralidade para indicar o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando o polo fetal está alto e móvel durante o exame, o polo balança facilmente de um lado para outro. Agora, se o polo estiver mais insinuado, se encontrará fixo.
A apresentação fetal pode ser classificada quanto ao polo inferior em cefálica, quando o polo inferior é o polo cefálico, pélvica, quando o polo inferior é o polo pélvico, e córmica, quando o feto encontra-se em situação transversal.
IV) Por fim, a quarta manobra de Leopold, responsável por determinar a insinuação fetal, é a única manobra realizada com as costas do examinador voltada para a cabeça da paciente. Nesse tempo, o examinador precisa posicionar suas mãos sobre as fossas ilíacas, aprofundando-as na pelve como se estivesse “escavando”, indo em direção ao hipogástrio, à procura do polo fetal inferior. Assim como no primeiro tempo, ao achar o polo inferior, é necessário determinar através das características qual é a parte fetal localizada. O polo cefálico é menor, com uma superfície regular, lisa e endurecida (apresentação cefálica). Já o polo pélvico é maior, com uma superfície irregular e amolecida (apresentação pélvica). Na apresentação córmica, no qual o feto está em situação transversa e, durante o quarto tempo, o polo inferior encontrará vazio. 
3) AUSCULTA:
Ruídos fetais
Batimentos cardíacos	110 – 160 bpm
- “FOCO” (Local de melhor audibilidade)		
· Confirmam relações útero fetais			
· Gestação dupla
· Ruídos de choque e Movimentos ritmados
· Sopros da artéria uterina e coincide com a cordão e frequência cardíaca da mãe
Ruídos maternos
Sopro uterino
Sinal de Boero -> transmissão do batimento cardíaco com o barulho da aorta que empurra o útero pra cima. (feto morto)
Ruídos aleatórios (gases)
4) TOQUE GINECOLÓGICO - OBSTÉTRICO
Vaginal
· unidigital
· bidigital
· manual
· Retal
· Avaliação da pelve materna
· Avaliação do colo uterino
· Apresentação
· Estado da bolsa
· Conteúdo anômalo
MECANISMO DO PARTO
Movimentos passivos sofridos pelo feto, para adequar os maiores diâmetros fetais aos maiores diâmetros da bacia materna.
Os tempos do mecanismo não são independentes uns dos outros, mas solidários. Todos eles se fundem em um movimento harmônico em espiral que pulsa e faz rodar a cabeça fetal.
DIAMETROS DA BACIA:
TEMPOS DO PARTO
1º Insinuação 
2º Descida ou progressão
3º Rotação interna ou intrapélvica da cebeça
4º Desprendimento da cabeça (Com deflexão)
5º Rotação externa ou extrapélvica (flexão da cabeça + rotação interna das escapulas) 
6º Desprendimento do ovóide córmico
1) INSINUAÇÃO 
Passagem do biparietal ( 9,5 cm ) pelo estreito superior
Linha de orientação- sutura sagital corresponde ao transverso do estreito superior 
Corresponde à:
· Flexão
· Assinclitismo
Flexão Cefálica 
1. Occipitofrontal ( 12 cm )
2. Suboccipitofrontal ( 10,5 cm ) 
3. Suboccipitobregmático ( 9,5 cm ) 
 
Sutura sagital
igualmente da púbis
 e do promotório sacral
Está completa quando o ápice da cabeça está no plano das espinhas ciáticas (plano 0 de De Lee ou 3º plano de Hodge -> espinhas ciáticas)
2º TEMPO DESCIDA OU PROGRESSÃO
- A cabeça desce do estreito superior ao inferior plano de zero DeLee -> abaixo das espinhas ciáticas
3º TEMPO ROTAÇÃO INTERNA
Coloca a linha de orientação no diâmetro antero-posterior do estreito inferior, após a retropulsão do cóccix
O sentido da rotação depende da orientação de acordo com a variedade de posição: OEA e ODA (45 graus), OET e ODT (90%), OEP e ODP (135 graus). 
Rotação maior – 135º
Rotação menor – 45º
4º TEMPO DESPRENDIMENTO CEFÁLICO
A cabeça desprende-se do estreito inferior com a retropulsão do cóccix: 
Cócix sub Púbico tem 9 cm para 10,5 – 11cm 
Desprendimento cefálico.
Nas fletidas o desprendimento se faz por : EXTENSÃO ou DEFLEXÃO
· Deflexão do 1º grau: fronte retropulsa o cóccix ( C.s.P.) 
· Deflexão do 2º grau : região frontofacial vence a resistência cóccix-muscular e o S.O.Br. Insinua-se na fenda vulvar
· Deflexão do 3º grau: passa sucessivamente S.O. Br. e S.O.
· HIPOMÓCLIO: 
Região onde o feto de apoia no púbis para fazer o desprendimento cefálico
Ao chegar na vulva a cabeça é solicitada por 2 forças que atuam em sentido convergentes: a contração uterina e a contrapressão do períneo
5º TEMPO ROTAÇÃO EXTERNA
Movimento de restituição, ou seja, o occipício volta à orientação inicial (lambda) 
Quinto tempo prolongado, deve-se fazer a prensão da cabeça e fazer a rotação para o lado onde há som cardiaco ou espera o feto que ele mesmo faz uma semi rotação.
6º TEMPO DESPRENDIMENTO DO OVÓIDE CÓRMICO
Desprendimento das espáduas – insinuam-se no oblíquo
 oposto ao de insinuação do pólo cefálico, descem e ao 
chegarem ao assoalho pélvico rodam, dispondo-se no 
diâmetro ântero-posterior do estreito inferior .
O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica e o posterior, em relação com o assoalho pélvico. Desprendimento das espáduas: A espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar. Para libertar o ombro posterior, o tronco sofre flexão lateral.
· Se om ombro anterior ficar preso, deve-se fazer uma pressão sob o púbis emburrando o ambro anterior e ele se desprendendo. 
· Ou rodar o ambro anterior pela face ventral ou espadua fazendo uma pressão e girando ambro para a parte do cocix. 
· Ou fraturar intencionalmentea clavícula para retirar o feto -> Lesões de plexo braquial. 
Desprendimento do pólo pélvico – inflexão lateral no sentido do plano ventral do feto. O quadril anterior se desprende por um leve movimento de abaixamento e o posterior por elevação 
ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO
· Pródromos de Trabalho de parto (15 dias antes do parto):
· Contrações de Braxton-Hicks
· Eliminação do tampão mucoso (rolha de Schroeder)
· Trabalho de parto:
· Contrações uterinas efetivas e rítmicas
· Dominância fúndica
· Tríplice gradiente descendente
· Dilatação cervical
PERIODOS CLÍNICOS DO PARTO
1. Primeiro período: Período de dilatação (Até 12hrs, 1 cms por hora)
2. Segundo período: Período expulsivo
3. Terceiro período: Dequitação (placenta se descola da região posterior do útero)
4. Quarto período de Greenberg (primeira hora após o parto – mais frequente causa da morte materna devido a hemorragias). 
1) DILATAÇÃO: 
· Contrações eficientes (3-5/40-60”/10’)
· Apagamento do colo e centralização
· Dilatação total do colo
· Duração 10-12h (primegesta) / 6-8h (multipera)
2) EXPULSÃO:
· Contrações (5/60-70”/10’)
· Dilatação total do colo
· Expulsão do feto
· Duração:
· Primíparas	– 50 min
· Multíparas 	– 20 min
Se superior a 2h, considerar intervenção 
extrativa fetal
3) DEQUITAÇÃO
· Expulsão da placenta:
· Baudelocque - Schutze (parte fetal) ou descolamento central: 75% -> face placentária visualizada pela rima vulvar é a face fetal;
· Baudelocque - Duncan (parte materna) ou descolamento periférico: 25% -> face materna a primeira face placentária visualizada na rima vulvar. Esse tipo é menos comum e tem escoamento de sangue antes da total expulsão da placenta.
· Duração: 10-30 min.
Se não sair após 30 minutos, massagem uterinas e extração manual de placenta (se a paciente não estiver em hemorragia).
4) PERÍODO DE GREENBERG:
· Uma hora após a dequitação
· Contração uterina
· Risco de hemorragia
(primeiro período) 
PARTOGRAMA
É o registro gráfico do trabalho de parto e compreende:
· Data e horário do exame
· Dilatação do colo em cm
· Altura da apresentação e variedade de posição
· Frequência cardíaca fetal
· Contrações uterinas
· Estado da bolsa das águas
· Administração de medicamentos
(Segundo período - expulsão) 
EPSIOTOMIA:
-- Violência obstétrica -> anestesia local EML melhor.
(quarto período) – Green berg 
· Observar retração uterina (Globo de Segurança de Pinnard), sangramento e sinais vitais maternos
· Profilaxia do sangramento puerperal:
· Ocitocina: age sobre todo o útero, duração fugaz
· Metilergonovina: age preferencialmente sobre o corpo, duração prolongada
PUERPÉRIO
Síndromes Hemorrágicas no ciclo grávido-puerperal
I trimestre				 II metade
	Aborto					Placenta prévia
 Gravidez Ectópica		 Descolamento Prematuro de placenta
 Moléstia trofoblástica
		 III , IV períodos e puerpério
	 Precoces 				 Tardias
 Rotura uterina			 Sangramento de sítio placentário
Retenção placentaria e de restos		Moléstia trofoblástica
 Atonia uterina
 Lacerações do canal de parto
 Inversão aguda do útero
Óbitos maternos: Hipertensão, Hemorragias e Infecção.
TERCEIRO PERÍODO – DEQUITAÇÃO
· início : após expulsão fetal
· processos : separação e expulsão placentária
SEPARAÇÃO PLACENTÁRIA
· redução da área da cavidade uterina
· redução da área de inserção placentária
· dobraduras
· clivagem no plano decidual ( decídua esponjosa )
· hematoma retroplacentário
1) Mecanismos de extrusão placentária
· Marginal > Duncan	- com sangramento
· Central -> Baudelocque - Shultze	 - sem sangramento.
2) Sinais de separação placentária
UTERO
· Ahfeld - descida do cordão
· Hochenbichler - rotação do cordão
· Fabre - transmissibilidade das trações
· Kustner - ausência de subida do cordão à elevação do útero
· Strassmann - ausência de transmissibilidade ao cordão de percussão sobre o útero
PLACENTA
· sensação de peso
3) Manobras fisiológicas de expulsão placentária
I. MANOBRA DE JACOBS -> rotação da placenta
II. MANOBRA DE FREUND -> retificação do útero
Involução uterina-> corresponde a redução do tamanho celular com perda de citoplasma e proteínas contráteis e redução do tecido conjuntivo. Pós parto 1000g, 1 semana 500g, 2 semanas 300g e tardio 100g. 
ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO
1. Assistir
2. Sinais de separação placentária
3. Expressão e tração contraindicadas
4. Exame da placenta
Patologia do terceiro e quarto períodos
1. Hemorragias
2. Embolias -> tromboembolismo e embolia por líquido amniótico. 
3. Inversão aguda do útero
 FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO PÓS-PARTO
I. Trauma canal de parto
· Episiotomia extensa
· Lacerações de períneo, vagina e colo
· Rotura uterina
II. Sangramentos do sítio de inserção placentário
· Atonia uterina -> Anestésicos gerais – halogenados, Hipotensão, Hemorragia e Anestesia de condução
· Hiperdistensão uterina - feto grande , gemelar , hidrâmnio
· Trabalho de parto prolongado
· Trabalho de parto taquitócico
· Indução e condução com ocitócicos
· Multiparidade
· Atonia uterina em partos prévios
· Corioamnionite
III. Retenção de tecido placentário
· Avulsão de cotilédones
· Acretismo placentário
IV. Defeitos da coagulação
Nas condições de puerpero a patologia mais comum é infecção. Nas causas de morte é a hemorragia (>500mls em 24hrs) decorrente de principalmente de Atonia uterina e Lacerações do canal de parto.
CONDUTA:
1 - Acesso venoso
1,5 – Ofertar oxigênio
2 - Diagnóstico
3 - Revisão do canal de parto
A) ATONIA UTERINA
· Hemorragia pós-parto
· Placenta previa
· Descolamento prematuro de placenta
· Gravidez ectópica
· Abortamento
· Rotura uterina
Causa mais frequente de hemorragia pós-parto ( 93 % Eastman )
· Origem : sítio de implantação placentária
1 - Grande desenvolvimento circulação venosa e arterial.
2 - Ausência de válvulas venosas útero - hipogástricas
Tratamento:
· Massagem/ Manobra de Hamilton
· Ocitócicos + SF 
· Histerectomia
· Método de Henckel -> Ligadura dasartérias uterinas via vaginal
· Revisão do canal do parto para avaliar a presença de lacerações do canal e hematomas
· Sutura de B-Linch
OCITÓCICOS:
- OCITOCINA :	vida media curta ( 3 minutos )
· Efeitos cardiovasculares : hipotensão
· Antidiurese : intoxicação aquosa materna e fetal
- ERGONOVINA :maleatos ergonovina e metil ergonovina potente constritor tetânico uterino ( horas )
· Efeitos cardiovasculares : hipertensão
- PROSTAGLANDINAS : uterotônicos potentes
· Efeitos cardiovasculares : hipertensão
b) Inversão aguda do útero
DOR HEMORRAGIA CHOQUE
· Hipotonia uterina
· Adelgaçamento patológico de paredes uterinas
· Esvaziamento súbito do útero
· Tração sôbre o cordão
· Aumento da pressão abdominal
· Expressão fúndica
· Sulfato de Magnésio
Conduta:
· Ocitócicos
· Redução manual-> taxa uterino
· Reverter choque
· Cirurgia 
c) Lacerações do canal de parto
Hemorragia com útero contraído
· Rotura uterina
· Lacerações de colo
· Lacerações de vagina
Conduta:
Revisão do canal de parto - com Anestesia
- Sutura na laceração. 
d) Embolia
· Tromboembolismo
· Embolia por líquido amniótico
Causará:
· Obstrução vascular pulmonar
· Hipoxia
· Queda débito cardíaco
· CIVD
· Hemorragia
Avaliar:
· Saturação de o2
· Plaquetopenia
· Fibrinólise
· Fibrogenólise
Hemorragia tardia no puerpério
Sangramento do sítio de implantação placentária
a) Pólipo placentário
Diagnóstico
· Sangramento
· Ultra-sonografia
Diagnóstico diferencial : 
· restos - moléstia trofoblástica - lacerações
· patologia ginecológica - coagulopatia
Tratamento
· Ocitócicos
b) Moléstia trofoblástica
proliferação de tecido trofoblástico em gestantes ou em mulheres que tenham passado recentemente por uma gestação. As manifestações podem ser aumento excessivo do útero, vômitos, sangramento vaginal e pré-eclâmpsia, que geralmente se manifestam durante o início da gestação.
A doença é classificada de forma benigna, representada pela mola hidatiforme completa (MHC) e parcial (MHP), e de forma maligna, representada pela mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblásticodo sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide
Diagnóstico da MH
Para o diagnóstico baseia-se no quadro clínico da paciente, teste positivo para gravidez, US e exames histopatológicos. É feito a anamnese e exame físico, observa se há presença de sangramento irregular e amenorreia, faz-se o exame de Beta-hCG sérico, se o resultado for alto, deve ser pedido uma USG, podendo estar ausente ou não, dessa forma é proposto um provável diagnóstico. Com esse diagnóstico, pede-se uma análise histológica do material, como exame complementar, para finalmente poder confirmar o diagnóstico definitivo.
HEMORRAGIAS NA PRIMEIRA METADE DA GESTAÇÃO
1) Abortamento
2) Gestação ectópica
3) Doença trofoblástica 
ABORTAMENTO:
· Expulsão do feto com menos de 500g, peso que corresponde a gestação entre 20-22 semanas”
· Espontâneo x provocado
· Precoce (14semanas) x tardio (> 14 semanas e <22semanas)
· 80% ocorre no primeiro trimestre, a maior parte antes de 12 semanas de gestação.
Fatores de risco:
- Aumenta conforme o número de gestações
- Idade materna +35 anos
- Abortamentos prévios
- Cariótipo anormal
Etiologia
- Alterações anatômicas do útero
- Doenças sistêmicas como DM, hipotereodismo sem controle, LES, HAS
- Tabagismo
- Substâncias tóxicas: anticoagulantes, antagonistas do ácido fólico
- Primoinfecção: CMV, herpes, rubéola, toxoplasmose. 
- Anomalias do produto da concepção: ovo amebrionado, alterações cromossômicas.
- Causas maternas locais: malformação uterinas, incompetência istimo-cervical, miomatose.
AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Apresentação:
Sangramento em pequena quantidade + dor em hipogástrico+ cólica ou dor em peso.
Exames complementares:
· Beta-HCG: normal (superior a 1000mUi/ml)
· Dosagem seriada de beta-HCG
· USG: visualizar saco gestacional integro e batimentos cardíacos fetais. 
Conduta:
Repouso relativo, abstinência sexual, orientações.
ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Sangramento intenso, dor em cólica cíclica, orifício interno do colo uterino aberto
- Tamanho de útero diferente da idade gestacional.
Exames complementares:
· β-HCG diminuído ou decrescente;
· USG: sinais de descolamento decidual com hematoma retrocorial, ausência de bcf
Conduta:
· Internação hospitalar
· Esvaziamento da cavidade uterina
· Imunoglobulina anti-Rh para as gestantes Rh negativas
ABORTAMENTO COMPLETO:
Parada ou diminuição do sangramento e das cólicas, colo fechado, útero involuído.
Comum em gestações < 10 semanas 
Exames complementares: 
USG: coágulos
Conduta: 
Imunoglobulinas anti-RH nas gestantes Th negativa. 
ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento discreto a intenso -> dor leve aa forte, colo fechado ou aberto.
Tamanho do útero incompatível com a Idade gestacional.
Exames complementares:
USG: ecos endometriais
Conduta: 
Semelhante ao abortamento inevitável.
ABORTAMENTO RETIDO
Retenção do concepto morto de 4s a 8 semanas (risco de CID)
Exames complementares:
USG: ausência de batimentos fetais, ausência de eco embrionário em saco gestacional maior ou igual a 25mm de diâmetro, vesícula uterina ausente em saco gestacional com mais de 20mm. 
Pode ser
a) Retenção do ovo morto: embrião sem bcf, que pode complicar com CID.
b) Ovo anembrionado: ausência de embrião no saco gestacional integro e com mais de 6 semanas. 
ABORTAMENTO INFECTADO
Endometrite que pode evoluir para peritonite choque séptico, insuficiência renal, coagulopatia, sd sofrimento respiratório e morte. 
Infecção polimicrobinas
-> febre baixa, paciente em bom estado geral, dor discreta e pouco sangramento. 
Infecção miometrial, parametrial, anexial e peritonial: sangramento + secreção fétida, febre alta, taquicardia, desidratação, paresia intestinal, dor constante e defesa abdominal. Colo entraberto e dor ao toque vaginal
Conduta: 
· Internação hospitalar
· Gentamicina + Clindamicina por 7 a 10 dias
· Esvaziamento da cavidade uterina
ABORTAMENTO HABITUAL
3 ou mais abortamentos consecutivos
Causas possíveis:
· Doenças cromossomiais
· Anormalidades anatômicas do útero
· Incompetência istmo-cervical
· Doenças da tiróide
· DM
· Insuficiência do corpo lúteo
· SAF
· Trombofilias
a) Incompetência istmo-cervical:
Abortamento tardio (segundo trimestre) e TPP
Apresentação: interrupção espontânea, indolor e com feto morfologicamente normal.
Dx: histeroscopia (fora da gravidez); USG – TV (durante a gravidez)
b) Síndrome do anticorpo antifosfolipídio:
Abortamentos de repetição (geralmente de segundo trimestre), eventos trombóticos 
Dx: VDRL falso-positivo, trombocitopenia, PTTa prolongado
Anticardiolipina e anticoagulante lúpico
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Gravidez com implantação fora da cavidade corporal do útero
Fatores de risco:
· DIP ( Chlamydia trachomatis e gonococo)
· Cirurgia tubária 
· Gestação ectópica anterior
· Falhas de métodos contraceptivos (DIU e ligadura por coagulação laparoscópica)
· Tumores anexiais
· Tabagismo
TUBÁRIA: 95% das gestações ectópicas.
Ampolar – maior chance de abortamento
Ístmica – maior chance de rotura tubária
Apresentação: 
· Dor pélvica / abdominal
· Sangramento irregular (discreto e escuro)
· Atraso menstrual (nem sempre presente na hx)
· Massa anexial + útero amolecido
Rotura tubária: hipotensão e taquicardia, frequentemente sem sangramento externo evidente; sinal de Laffont (escapulalgia); Sinal de Proust (dor no fundo de saco de Douglas)
Exames laboratoriais:
β -HCG: positivo (1000-2000 mUI/ml = saco gestacional intra-útero na gravidez tópica)
USG transvaginal: procurar saco gestacional intra-útero, anel tubário, líquido livre na cavidade abdominal, formação sólida anexial
· β-HCG >2000 mUI/ml + ausência de SG intra-útero = PE
· β-HCG menor e USG inconclusiva = dosar β-HCG e USG-TV em 48h 
No abortamento o hormônio estará decrescente, na PE haverá elevação, mesmo que lenta, do hormônio. O trofoblasto não tem crescimento adequado, então há < liberação de gonadotrofina coriônica.
Tratamento cirúrgico: 
· Laparoscopia x laparotomia
· Salpingectomia: dano extenso à tuba
· Salpingostomia: saco gestacionais <2cm + localização ampular e tuba íntegra. A incisão tubária que cicatriza por segunda intenção tem melhor resultado obstétrico posterior.
· Ressecção parcial: PE ístmica.
Tratamento clínico:
•	 PE íntegra de até 4cm no maior diâmetro; 
•	Estabilidade hemodinâmica; 
•	Desejo de procriação; 
•	β- HCG < ou igual a 15000 mUI/ml e decrescente ou estável em 2 dosagens consecutivas; 
•	normalidade do HMG / Cr / TGO e TGP;
•	autorização por escrito
MOLÉSTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
· Pode ser benigna ou maligna 
· Benigna = Mola Hidatiforme
· Maligna = Neoplasia Trofoblástica Gestacional - NTG: 
· Coriocarcinoma, 
· Mola Invasora, 
· Tumor de Sítio placentário e o 
· Tumor Trofoblástico Epitelióide
São tumores funcionantes e que produzem hCG, hormônio lactgênico placentário, estrogênio, prgesterona e um hormônio com atividade semelhante à tireotrofina hipofisária. A hCG é marcador biológico do tumore se correlaciona com o tamanho do mesmo.
Mola Hidatiforme (benigno) , Mola Invasora e Coriocarcinoma (maligno)
· Produzem β –HCG
· Níveis do β –HCG ~massa tumoral
· MI e CCA fazem metástase
· Melhor nível de cura com a quimioterapia 
a) Mola hidatiforme:
· Sangramento genital intermitente, indolor e de aumento gradual
· Amenorréia 
· Útero amolecido e indolor, aumentado para a idade gestacional
· Bcf ausente (geralmente)
· Cistos ovarianos teca-luteínicos bilaterais (podem ser palpáveis) 
· Hiperêmese gravídica
· Toxemia gravídica antes da 24° semana
· Hipertireoidismo 
· Eliminação de material vesicular (mola completa)
Exames:
1. β-HCG aumentado: na Mola Completa valores maiores que 250000 mUI/ml; na Mola Incompleta valores até 100000 mUI/ml
2. USG: melhor método para diferenciar uma gestação molar de uma gestação normal
(Na mola incompleta há feto, o que pode atrasar o dx (confundir); mas há espaços de degeneração hidrópica que dào imagem tipo “queijo suíço”.)
A diferenciação de mola completa de incompleta é pelo cariótipo e examehistológico. 
Mola Completa:
· Maioria cariótipo 46XX, cromossomos de origem paterna (cromossomos maternos ausentes)
· Ausência de embrião
· Hiperplasia difusa do sincicio e do citotrofoblasto
· Ausência de hemácias fetais e vilosidades coriônicas
· Dilatação hidrópica das vilosidades coriônicas
Mola parcial:
· A maioria é de cariótipo triplóde: 69XXY, 69XXX, 69XYY, com genoma materno e paterno (2 SPTZ)
· Tecido embrionário ou fetal presente
· Abortamento , se sobrevivem muitas vezes têm malformações
· Hiperplasia focal do sinciciotrofoblasto
· Cistos teca-luteínicos são raros
-> Conduta:
 Avaliar – volume uterino, idade, paridade, desejo de ter mais filhos
Curetagem x histerectomia total abdominal
Enviar o material p/ a anatomia patológica
Rx de pulmão
Imunoglobulina anti-D p/ as gestantes RH negativas
Não recebem quimioterapia
Indução c/ Ocitocina ou prostaglandina se feto < 3 meses; histerotomia se feto > 4 meses, colo desfavorável à indução e sangramento profuso
Seguimento pós-molar
Consultas semanais no primeiro mês, quinzenal nos 3 meses subsequentes e mensal até completar 1 ano do esvaziamento
β-HCG quantitativo (deve ser indetectável em 12-15 semanas na curetagem e 8-10 semanas na HTA), anticoncepção
b) Tumor de sítio trofoblástico
· Desenvolve-se no local de implantação placentária anos após gestação ou abortamento (66% após gestação normal, 27% após abortamento e 7% após gestação molar)
· hCG ↓ 
· Hormônio Lactogênico placentário ↑
· Classificado em não metastático e metastático (baixo, médio e alto risco),
· NTNM, Formas metastáticas baixo e médio risco – não curetar para fim diagnóstico
Tratamento quimioterápico: metotrexato, actinomicina D, etoposida e 5- fluorouracil
Coriocarcinoma: quimioterapia adjuvante à HTA
Tumor de sítio Trofoblástico: HTA
Seguimento do β -HCG