Resumo de Obstetrícia

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<p>RESUMO DE OBSTETRÍCIA</p><p>DANILO FERNANDO – ATM 21/2</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>1</p><p>Sumário</p><p>Fisiologia da Gestação........................................................................................................................... 2</p><p>Modificações Sistêmicas no Organismo Materno ................................................................................ 9</p><p>Assistência Pré-Natal .......................................................................................................................... 18</p><p>Drogas e Gestação .............................................................................................................................. 32</p><p>Ecografia Obstétrica ............................................................................................................................ 34</p><p>O Trajeto (Canal de Parto) .................................................................................................................. 53</p><p>Relações Uterofetais ........................................................................................................................... 57</p><p>O Parto ................................................................................................................................................ 61</p><p>Indução do Parto e Pós-Datismo ........................................................................................................ 86</p><p>Tocurgia .............................................................................................................................................. 90</p><p>Hemorragia Pós-Parto ......................................................................................................................... 99</p><p>Puerpério .......................................................................................................................................... 105</p><p>Infecção Puerperal ............................................................................................................................ 110</p><p>Transtornos Psiquiátricos no Puerpério............................................................................................ 114</p><p>Síndromes Hipertensivas na Gestação .............................................................................................. 116</p><p>Diabetes e Gestação ......................................................................................................................... 128</p><p>Tireoidopatias na Gestação .............................................................................................................. 139</p><p>Infecções Bacterianas na Gestação................................................................................................... 141</p><p>Sífilis e Gestação ............................................................................................................................... 145</p><p>Infecções Virais na Gestação ............................................................................................................ 148</p><p>Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e Gestação ...................................................................... 152</p><p>Rubéola e Gestação .......................................................................................................................... 160</p><p>Toxoplasmose e Gestação ................................................................................................................ 162</p><p>Anemias e Gestação .......................................................................................................................... 166</p><p>Cardiopatia e Gestação ..................................................................................................................... 171</p><p>Trombofilias e Gestação ................................................................................................................... 177</p><p>Lúpus Eritematoso Sistêmico e Gestação ......................................................................................... 181</p><p>Isoimunização Rh .............................................................................................................................. 184</p><p>Síndromes Hemorrágicas da Primeira Metade da Gestação ............................................................ 191</p><p>Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação ............................................................ 211</p><p>Gestação Gemelar ............................................................................................................................. 224</p><p>Restrição do Crescimento Fetal (RCF) ............................................................................................... 230</p><p>Prematuridade .................................................................................................................................. 238</p><p>Amniorrexis Prematura ..................................................................................................................... 246</p><p>Oligoâmnio e Polidrâmnio ................................................................................................................ 253</p><p>Vitalidade Fetal ................................................................................................................................. 258</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>2</p><p>Fisiologia da Gestação</p><p>Fecundação</p><p>• União dos gametas no terço distal da tuba uterina (ampola uterina);</p><p>• Fusão de dois pró-núcleos → ovo;</p><p>• Divisões celulares sucessivas;</p><p>• Mórula: 4º dia após a fecundação (maciço celular com 12-16 blastômero);</p><p> Chega à cavidade uterina (5º dia);</p><p> Início da diferenciação celular → blastocisto.</p><p>• Blastocisto (6-7º dia): apresenta uma cavidade cheia de líquido denominada</p><p>blastocele (“cavidade embrionária”) e uma camada denominada blastoderme.</p><p>Nidação</p><p>• 7º dia após a ovulação;</p><p>• Ovo no estágio de blastocisto;</p><p>• Implantação do ovo no epitélio endometrial gravídico → decídua.</p><p> Destruição do epitélio e estroma → enzimas associadas ao poder invasor</p><p>trofoblástico (parte embrionária da placenta) → citotrofoblasto (interno) e</p><p>sinciciotrofoblasto (externo – possibilita a implantação do blastocisto no endométrio</p><p>do útero, além de ser responsável pela produção de hCG).</p><p>Transformação Decidual</p><p>• Início próximo ao sítio de implantação;</p><p>• Processo completo no 18º dia de gestação;</p><p>• Células volumosas, arredondadas, citoplasma claro, núcleo redondo e vesicular.</p><p>Funções da Decídua</p><p>• Proteção contra a destruição do trofoblasto;</p><p>• Não deciduação → acretismo;</p><p>• Nutrição do embrião em fases iniciais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>3</p><p>Divisões da Decídua</p><p>• Até o 4º mês várias divisões topográficas:</p><p> Decídua basal: nidação;</p><p> Decídua capsular: recobre o ovo;</p><p> Decídua marginal: entre a basal e capsular;</p><p> Decídua parietal: restante do útero.</p><p>• A partir do 4º mês:</p><p> Decídua capsular se junta a parietal.</p><p>Divisão Funcional/Histológica</p><p>• Camadas: superficial (compacta), média (esponjosa), profunda (basal).</p><p>• Superficial + média = zona funcional.</p><p> Desprende com a dequitação.</p><p>• Profunda:</p><p> Refaz o endométrio (reepitelização do endométrio após a dequitação).</p><p>Placenta</p><p>• “Unidade maternofetoplacentária”;</p><p>• Formato discoidal;</p><p>• Deciduada (cório penetra na decídua);</p><p>• Hemocoriônica (células trofoblásticas recobrem os capilares fetais e o sangue</p><p>materno entra diretamente em contato com elas).</p><p>• Importante produção hormonal (ex. hPL, hCG, progesterona, estriol);</p><p>• Produção hormonal está relacionada à massa placentária.</p><p> Aumenta de tamanho à medida que a gestação</p><p>• Avaliação dos ramos isquiopúbicos;</p><p>• Ângulo subpúbico – quanto maior o ângulo (>90º), mais fácil será a passagem do feto</p><p>pelo canal vaginal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>57</p><p>Relações Uterofetais</p><p>Atitude</p><p>• Relação das partes fetais entre si;</p><p>• Flexão generalizada (atitude fetal fisiológica);</p><p>• Configuração de ovoide;</p><p>• Polos cefálico e pélvico;</p><p>• Ovoide córmico: tronco e membros superiores e inferiores;</p><p>• Adaptação ao espaço restrito.</p><p>*Importante: atitude em deflexão = sofrimento fetal.</p><p>Situação</p><p>• Relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal;</p><p>• Longitudinal (concordante com o eixo uterino, i.e. paralelo) (99,5% dos casos);</p><p>• Transversa (perpendicular ao eixo uterino);</p><p>• Oblíqua (transitória).</p><p>Posição</p><p>• Relação do dorso fetal com o lado direito ou esquerdo</p><p>materno, podendo ser direita ou esquerda;</p><p>• Posição mais comum no final da gestação é à esquerda.</p><p>Apresentação</p><p>• Região fetal que ocupa o estreito superior e que nele irá se insinuar;</p><p>• Apresentações cefálica, pélvica e córmica;</p><p>• Só é definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da gestação.</p><p>*Importante: gemelares – posição mais frequente de ambos fetos é a cefálica,</p><p>apresentação pélvica do primeiro gemelar é mais difícil de ocorrer.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>58</p><p>Apresentações Cefálicas</p><p>Anatomia e Diâmetros da Cabeça Fetal</p><p>Fletida (ou de Vértice ou de Occipito)</p><p>• Lambda, diâmetro de apresentação suboccipitobregmático (9,5cm);</p><p>• Mento se aproxima do esterno;</p><p>• Maior facilidade de nascimento/melhor prognóstico (parto vaginal >95% gestações).</p><p>Defletida de 1º Grau (ou Bregmática)</p><p>• Bregma (transitório) e sutura sagitometópica;</p><p>• Diâmetro de apresentação occipitofrontal (12cm).</p><p>Defletida de 2º Grau (ou de Fronte)</p><p>• Naso/glabela e sutura metópica;</p><p>• Maior distância entre o queixo e o tórax;</p><p>• Diâmetro de apresentação occipitomentoniano (13-13,5cm) → indicação de cesárea.</p><p>Defletida de 3º Grau (ou de Face/Mento)</p><p>• Mento e linha facial – deflexão total (toda a face voltada para o canal de parto);</p><p>• Diâmetro de apresentação submentobregmático (9,5cm);</p><p>• Favorável ao parto vaginal → mento deve estar anterior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>59</p><p>Apresentações Pélvicas</p><p>• Completa ou incompleta (modo de nádegas é a mais comum);</p><p>• Ponto de referência é o sacro;</p><p>• Diâmetro transverso de insinuação é o diâmetro bitrocantérico.</p><p>Fatores Associados às Apresentações Pélvicas</p><p>• Malformações fetais ou uterinas;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Anencefalia ou hidrocefalia;</p><p>• Tumores uterinos;</p><p>• Vícios pélvicos;</p><p>• Brevidade de cordão umbilical;</p><p>• Inserção anômala da placenta.</p><p>Apresentações Córmicas</p><p>• Situação transversa (0,5% das gestações);</p><p>• Ponto de referência é o acrômio;</p><p>• Impossível a realização de parto vaginal;</p><p>• Mais comum quanto mais prematura a idade gestacional.</p><p>• Tipos de apresentações córmicas:</p><p>A) Placenta de implantação fúndica;</p><p>B) Dorso posterior;</p><p>C) Dorso anterior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>60</p><p>Variedade de Posição</p><p>• Relação entre o ponto de referência materno com o ponto de referência fetal.</p><p>Pontos de Referência Maternos</p><p>• Púbis (P);</p><p>• Sacro (S);</p><p>• Transverso (D/E);</p><p>• Oblíquos anteriores (D/E);</p><p>• Oblíquos posteriores (D/E).</p><p>Pontos de Referência Fetais</p><p>• Cefálica fletida: occipício (O);</p><p>• Defletida 1º grau: bregma (B);</p><p>• Defletida 2º grau: naso (N);</p><p>• Defletida 3º grau: mento (M);</p><p>• Pélvica: sacro (S);</p><p>• Córmica: acrômio (A).</p><p>*Importante: posição fletida (occipício) coincide com o dorso fetal (“aponta para o</p><p>lado”) e determina a variedade de posição.</p><p>Exemplo de Nomenclatura – Posição Fletida (Referência Lambda)</p><p>*Observação: variedade occipitosacro não é impeditivo para o parto vaginal, apenas</p><p>está relacionada ao desprendimento cefálico mais lento.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>61</p><p>O Parto</p><p>O Mecanismo do Parto</p><p>• Movimentos passivos que as contrações uterinas provocam no feto ao impulsioná-lo</p><p>contra os pontos de resistência da pelve materna;</p><p>• Depende das contrações, do feto e da pelve materna;</p><p>• Evolução do parto influenciado pelas contrações uterinas, pelo feto e bacia óssea.</p><p>• Mecanismo dividido em tempos:</p><p>a) Divisão em 3 tempos (Fernando Magalhães):</p><p> Insinuação;</p><p> Descida;</p><p> Desprendimento.</p><p>b) Divisão em 6 tempos (clássica):</p><p> Insinuação;</p><p> Descida;</p><p> Rotação interna;</p><p> Desprendimento cefálico;</p><p> Rotação externa;</p><p> Desprendimento das espáduas.</p><p>*Observação: tempos do mecanismo ocorrem sucessivamente e de forma contínua à</p><p>medida que o trabalho de parto progride e não de forma estanque.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>62</p><p>1º Tempo – Insinuação (Encaixe)</p><p>• Passagem do diâmetro biparietal (cabeça fetal) pelo estreito superior da bacia;</p><p> Insinuação ocorre no diâmetro transverso do estreito superior;</p><p> Sutura sagital é a linha de orientação.</p><p>• Fim da insinuação: cabeça fetal no plano 0 de De Lee.</p><p>*Importante: diâmetro de insinuação de um feto em apresentação cefálica será o</p><p>biparietal, enquanto que nos fetos em apresentação pélvica será o bitrocantérico.</p><p>Planos de De Lee</p><p>• Plano zero (espinhas isquiáticas);</p><p>• Acima das espinhas (negativo – “contra o nascimento”): -1, -2, -3, -4, -5cm;</p><p>• Abaixo das espinhas (positivo – “favorável ao nascimento): +1, +2, +3, +4, +5cm.</p><p>*Importante: 3º plano de Hodge corresponde ao plano zero de De Lee.</p><p>2º Tempo – Descida</p><p>• Progressão do feto pelo canal de parto, passando do estreito superior/médio ao</p><p>estreito inferior da bacia obstétrica (assoalho pélvico);</p><p>• Contrações uterinas → impulsão do feto pelo canal de parto e movimentos de flexão</p><p>lateral do polo cefálico (contato da apresentação fetal com pontos de resistência da</p><p>pelve materna – osso parietal se antecipa ao outro, i.e., desce primeiro que o outro,</p><p>durante a progressão do feto pelo canal de parto → assinclitismo).</p><p>*Importante: assinclitismo caracteriza-se por um parietal estar mais exposto no canal</p><p>de parto do que o outro por descer primeiro do que ele, fazendo com que a sutura</p><p>sagital fetal fique mais próxima do sacro ou da pube materna durante o movimento</p><p>de insinuação e descida da apresentação fetal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>63</p><p>Sinclitismo e Assinclitismo</p><p>• Sinclitismo: forma fisiológica de encaixe que consiste na equidistância da sutura</p><p>sagital em relação ao promontório e a sínfise púbica.</p><p>• Assinclitismo: movimentos fetais de inclinação lateral da apresentação.</p><p>a) Assinclitismo anterior (obliquidade de Näegele):</p><p> Osso parietal anterior é o primeiro a descer;</p><p> Sutura sagital fica mais próxima do sacro materno (posterior);</p><p> Mais comum em multíparas (flacidez abdominal).</p><p>b) Assinclitismo posterior (obliquidade de Litzmann):</p><p> Osso parietal posterior desce primeiro;</p><p> Sutura sagital mais próxima da sínfise púbica materna (anterior);</p><p> Mais comum em primíparas (prensa abdominal mais forte).</p><p>*Importante: embora o assinclitismo seja um movimento fisiológico,</p><p>se ele for</p><p>exacerbado e o polo cefálico não retornar à posição de sinclitismo, isso pode impedir a</p><p>progressão do trabalho de parto por aumentar o diâmetro fetal apresentado à bacia</p><p>obstétrica, acarretando um parto distociado por desproporção cefalopélvica.</p><p>3º Tempo – Rotação Interna</p><p>• Apresentação impulsionada pelas contrações uterinas contra os pontos de</p><p>resistência da pelve materna → adaptação do maior diâmetro fetal ao maior diâmetro</p><p>da bacia obstétrica (arco de rotação depende da variedade de posição prévia);</p><p> Movimento no sentido horário ou no anti-horário de 45-135º (ex. se variedade de</p><p>posição anterior, rotacionará o arco de círculo de 45º, se posterior, 135º).</p><p> Alinhamento do diâmetro suboccipitobregmático com o anteroposterior materno</p><p>(do púbis ao cóccix) em torno da altura +3 de De Lee;</p><p> Objetivo da rotação interna é, em geral, o feto posicionar-se na variedade OP</p><p>(melhor prognóstico para o desprendimento do polo cefálico).</p><p>*Importante¹: rotação que a apresentação fetal realiza dentro do canal de parto é</p><p>denominada rotação interna.</p><p>*Importante²: insinuação das espáduas ocorre concomitantemente à descida e</p><p>rotação interna da apresentação fetal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>64</p><p>Variedades de posição mais comuns.</p><p>Evolução no Canal de Parto (Mais Comum)</p><p>• Fases iniciais: variedade transversa.</p><p> Adaptação ao maior diâmetro do estreito superior da pelve materna.</p><p>• Descida pelo canal de parto (avanço): variedade oblíqua.</p><p> Estreito inferior → variedade de posição direta (OP ou OS);</p><p>- Occipício fetal está voltado para o pube (OP);</p><p>- Occipício fetal está voltado para o sacro (OS).</p><p> Permite que o feto acomode seu maior diâmetro ao diâmetro AP da bacia.</p><p>Pontos de Referência</p><p>*Importante: determinação da rotação.</p><p>- 1º passo: identificar a variedade de posição</p><p>e o “ponto ou número” inicial no relógio;</p><p>- 2º passo: imaginar o menor movimento possível</p><p>dos ponteiros do relógio para sair do número inicial</p><p>e atingir o número 12 no relógio.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>65</p><p>4º Tempo – Desprendimento do Polo Cefálico (Deflexão Cefálica)</p><p>• Cabeça fetal desprende-se do estreito inferior;</p><p>• Retropulsão do cóccix → aumento da conjugata exitus (+1,5cm);</p><p>• Movimento de deflexão (nas fletidas) para “vencer o canal de parto em formato J”.</p><p>*Importante: movimento de deflexão da cabeça fetal ao apoiar-se na sínfise púbica é</p><p>chamado de hipomóclio – de acordo com a variedade de apresentação fetal, uma</p><p>estrutura diferente do feto será o ponto de apoio sob a pube materna.</p><p>*Observação: posição das estruturas e diâmetros fetais durante o desprendimento</p><p>cefálico nas apresentações cefálicas fletidas.</p><p>- Estruturas: bregma → fronte → face fetal;</p><p>- Diâmetros: suboccitobregmático → suboccitofrontal → suboccipitomentoniano.</p><p>5º Tempo – Rotação Externa (Reconstituição)</p><p>• Movimento que restitui o dorso fetal para posição em que estava inicialmente no</p><p>interior do canal de parto (retorna a posição de insinuação);</p><p> Sentido de rotação é contrário da rotação interna.</p><p>• Permite a rotação interna das espáduas (ocorre concomitantemente à rotação</p><p>externa da apresentação fetal).</p><p>6º Tempo – Desprendimento do Ovoide Córmico</p><p>• Desprendimento da cintura escapular</p><p>(geralmente é anteroposterior);</p><p> Ombro anterior desprende-se primeiro,</p><p>seguido pelo ombro posterior.</p><p>• Desprendimento do polo pélvico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>66</p><p>Assistência Clínica ao Parto</p><p>Fases Clínicas</p><p>Quiescência (Fase 1)</p><p>• Período que dura quase toda a gestação;</p><p>• Útero não responde a agentes que provocam contrações e as poucas contrações que</p><p>ocorrem não provocam alterações do colo uterino.</p><p>Ativação (Fase 2)</p><p>• Fase de preparo para a dilatação do trabalho de parto;</p><p>• Fase pré-parto com duração de 6-8 semanas;</p><p>• Descida do fundo uterino (redução da altura uterina de 2-4cm);</p><p>• Início das contrações uterinas de baixa intensidade e com frequência variável –</p><p>contrações de Braxton Hicks (se mantém até o início do trabalho de parto).</p><p> Provocam o amolecimento do colo com posterior esvaecimento ou apagamento;</p><p> Modifica o eixo do colo uterino para o eixo do centro da vagina → colo centralizado;</p><p> Eliminação do tampão mucoso.</p><p>Estimulação (Fase 3)</p><p>• Início das contrações efetivas;</p><p> Dilatação cervical progressiva, expulsão fetal e dequitação.</p><p>• Contrações efetivas: apresentam frequência regular, de 2-5 contrações a cada 10</p><p>minutos com intensidade de 20-60 mmHg (média de 40mmHg) e cada uma com</p><p>duração de 30-90 segundos.</p><p> Contrações efetivas provocam modificação cervical com dilatação e</p><p>esvaecimento, além da expulsão fetal.</p><p>Involução (Fase 4)</p><p>• Retorno ao estado pré-gravídico (período do puerpério).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>67</p><p>Contratilidade</p><p>Definições</p><p>• Tônus uterino: menor valor registrado entre as contrações;</p><p>• Intensidade: elevação da pressão intrauterina provocada pela contração, acima do</p><p>nível definido como tônus;</p><p>• Frequência: número de contrações em 10 minutos;</p><p>• Atividade uterina: produto da intensidade das contrações x frequência em 10</p><p>minutos (Unidades de Montevidéu – mmHg/10 minutos).</p><p>Anatomia e Fisiologia Contrátil</p><p>• Útero é composto por músculo liso;</p><p>• Contração muscular baseia-se no deslizamento do filamento.</p><p>• Propagação contrátil:</p><p> Cada inserção tubária no útero existem dois marca-passos (esquerdo e direito) que</p><p>iniciam os estímulos elétricos;</p><p> Tríplice gradiente descendente – onda contrátil uterina é mais intensa e duradoura</p><p>no fundo uterino e vai descendo até as áreas mais baixas uterinas;</p><p> Capacidade contrátil vai descendo pelo corpo, seguimento uterino e termina no</p><p>orifício interno do colo uterino (orifício externo do colo não tem atividade contrátil);</p><p> Auxilia na dilatação e expulsão fetal e não atua como uma força constritiva ao feto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>68</p><p>Principais Alterações Que a Contratilidade Provoca no Organismo Materno</p><p>*Importante: decúbito materno também</p><p>provoca repercussões hemodinâmicas.</p><p>- Decúbito dorsal → compressão da VCI →</p><p>diminuição do retorno venoso → hipotensão</p><p>arterial e síndrome da hipotensão supina;</p><p>- Decúbito lateral esquerdo → descompressão</p><p>da veia cava inferior → melhora dos</p><p>parâmetros e recuperação hemodinâmica.</p><p>Tipos de Atividade Contrátil a Gestação</p><p>• Tipo A:</p><p> Contrações de alta frequência e baixa amplitude, intensidade de 2-4mmHg;</p><p> Contrações localizadas – em torno de 1 contração/min.</p><p>• Tipo B:</p><p> Contrações de alta amplitude;</p><p> Inicia com intensidade de 10-20mmHg (Braxton</p><p>Hicks) – difunde parcial ou totalmente pelo útero;</p><p> Aumento gradual da intensidade com a evolução</p><p>da gestação e coordenação de sua frequência</p><p>principalmente 4 semanas antes do parto;</p><p> Início do trabalho de parto → intensidade de 20-</p><p>40mmHg e frequência de 2 contrações em 10 minutos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>69</p><p>Tônus Uterino</p><p>• Menor valor registrado entre as contrações;</p><p>• Geralmente <10mmHg durante a gestação.</p><p>• Tônus pode estar elevado (ex. 20mmHg) em situações de hiperdistensão uterina,</p><p>gestações múltiplas</p><p>ou polidrâmnio;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta – tônus pode chegar a 30mmHg.</p><p> Associa-se à hipertonia (diferença imperceptível entre tônus e a contração uterina).</p><p>*Importante: discinesia (alterações da onda contrátil).</p><p>- Pode variar de uma onda contrátil ineficiente para dilatar o colo ou uma</p><p>contratilidade exagerada levando a um parto rápido ou taquitócico;</p><p>- Parto taquitócico – fase ativa <4 horas de evolução (ocorre devido a taquissistolia</p><p>com aumento da frequência das contrações >5 contrações em 10 minutos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>70</p><p>Períodos Clínicos do Parto</p><p>Dilatação (Primeiro Período do Parto)</p><p>• Corresponde ao período de modificação cervical;</p><p>• Inclui a fase latente e a fase ativa do trabalho de parto;</p><p>• Termina com a dilatação completa (10cm).</p><p>Modificação Cervical</p><p>• Dilatação:</p><p> Diâmetro cervical (toque bidigital);</p><p> Varia de impérvio (fechado) até a dilatação completa do colo uterino (10cm);</p><p> Dilatação completa = formação de todo o canal de parto.</p><p>• Esvaecimento (apagamento cervical):</p><p> Ocorre pela ação das contrações e compressão do polo cefálico contra o colo</p><p>uterino → incorporação do colo à cavidade uterina;</p><p> Varia de colo uterino grosso até um colo 100% esvaecido (colo fino ou apagado).</p><p>*Importante: processo de dilatação e esvaecimento cervical ocorre de forma</p><p>diferente em nulíparas e multíparas – nulíparas (esvaecimento antes da dilatação) e</p><p>multíparas (esvaecimento e dilatação simultânea).</p><p>Evolução do Colo Uterino</p><p>Gráfico de Friedman</p><p>• 500 nulíparas em trabalho de parto;</p><p>• Avaliação da dilatação cervical por uma curva sigmoide.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>71</p><p>Fase de Latência (Falso Trabalho de Parto)</p><p>• Contrações irregulares e começo da dilatação;</p><p> Não provocam modificações significativas na dilatação cervical.</p><p>• Esvaecimento do colo e dilatação (<5cm);</p><p> Velocidade lenta de dilatação (±0,35cm/h);</p><p> Duração entre 8-20 horas (período de latência prolongada >20 horas em primíparas</p><p>e >14 horas em multíparas).</p><p>• Perda do tampão mucoso.</p><p>Fase Ativa</p><p>• Contrações regulares, mais frequentes, intensas e mais dolorosas;</p><p>• ±3 contrações em 10 minutos e 4-6cm de dilatação cervical;</p><p>• Velocidade da fase ativa do trabalho de parto varia em nulíparas e multíparas;</p><p> Nulíparas: dilatação cervical em média de 1,2cm/h;</p><p> Multíparas: dilatação cervical em média de 1,5cm/h.</p><p>• Período de internação/início do acompanhamento da gestante (parturiente);</p><p>• Abertura e construção do partograma;</p><p>• Não há indicação de cardiotocografia em gestação de baixo risco;</p><p>• Ausculta dos batimentos cardíacos fetais a cada 15-30 minutos;</p><p>• Analgesia pode ser ofertada;</p><p>• Toque vaginal de 4/4 horas na fase ativa;</p><p>• Não há indicação de amniotomia e ocitocina.</p><p>• Divisão da fase ativa (dilatação propriamente dita):</p><p>a) Aceleração: existe tanto a dilatação quanto o esvaecimento do colo uterino</p><p>(modificações plásticas do colo) – se for indicado a analgesia, este pode interromper o</p><p>início da fase ativa do trabalho de parto;</p><p>b) Aceleração máxima: período de dilatação rápida que vai de 3-9cm – quando</p><p>indicado a analgesia, não há interferência na dilatação;</p><p>c) Desaceleração: momento que antecede a dilatação completa (10cm).</p><p>Diagnóstico de Trabalho de Parto</p><p>• Combinação entre contração + dilatação;</p><p>• Contração: >2 contrações em 10 minutos;</p><p>• Dilatação: ≥3cm – modificação cervical progressiva (dilatação + esvaecimento).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>72</p><p>Expulsão (Segundo Período do Parto)</p><p>• Inicia-se com a dilatação completa do colo (10cm);</p><p>• Termina com o desprendimento total do feto;</p><p>• Período de máxima atividade uterina;</p><p> Contrações uterinas mais frequentes e intensas, além de</p><p>contrações voluntarias (“puxos”) da musculatura abdominal;</p><p> Ação conjugada da musculatura abdominal e do diafragma</p><p>ajudam impelir o feto por intermédio do canal de parto.</p><p>• Ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto –</p><p>descida, término da rotação interna, desprendimento</p><p>cefálico, rotação externa e desprendimento das espáduas.</p><p>*Observação: apresentação fetal na vulva.</p><p>- Manobra de Ritgen: proteção do períneo com uma</p><p>compressa e desprendimento lento do polo cefálico</p><p>evitando o risco de laceração perineais com a expulsão</p><p>abrupta do polo cefálico.</p><p>• Duração: até 2 horas (multíparas) ou 3 horas (nulíparas).</p><p> Nulíparas apresentam maior tempo de expulsão;</p><p> Uso de analgésicos aumenta o tempo de expulsão.</p><p>*Importante¹: limites superiores de normalidade para o período expulsivo por Zhang.</p><p>- Primípara sem analgesia – 2,8 horas;</p><p>- Primípara com analgesia – 3,6 horas.</p><p>*Importante²: episiotomia somente se necessário</p><p>→ mediolateral apresenta menor risco de lesão da</p><p>musculatura do esfíncter externo do ânus e do</p><p>reto, porém há maior perda sanguínea.</p><p>- Mediolateral (sequência incisional) – pele →</p><p>mucosa vaginal → aponeurose superficial do</p><p>períneo → músculo bulboesponjoso/cavernoso →</p><p>músculo transverso superficial do períneo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>73</p><p>Dequitação ou Secundamento (Terceiro Período do Parto)</p><p>• Inicia-se logo após o desprendimento do feto;</p><p>• Termina com a saída da placenta e membranas.</p><p>• Duração: até 30 minutos (em geral, em torno de 5 minutos).</p><p> Maior tempo está relacionado a hemorragia puerperal;</p><p> >30 minutos → curagem uterina (extração manual).</p><p>*Importante: ocitocina e trações controladas do cordão umbilical diminuem a perda</p><p>sanguínea e a mortalidade materna.</p><p>Ocitocina Profilática</p><p>• Iniciar após o desprendimento do ombro anterior;</p><p>• Medida de prevenção primária para redução da hemorragia pós-parto (redução de</p><p>50% das causas de hemorragias provocada pela atonia uterina);</p><p>• Indicação universal de 10UI intramuscular.</p><p>Clampeamento do Cordão Umbilical</p><p>Trações Controladas do Cordão Umbilical/Placenta</p><p>• Trações controladas do cordão/placenta;</p><p>• Objetivo de diminuir o tempo de dequitação e sangramento.</p><p>*Importante: evitar a tração vigorosa da placenta pelo risco de inversão uterina ou</p><p>rompimento do cordão umbilical.</p><p>• Dois mecanismos de deslocamento da placenta:</p><p>a) Central (Baudeloque-Schultz): sangramento após a saída da placenta;</p><p>b) Marginal (Baudeloque-Duncan): sangramento antes da saída da placenta.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>74</p><p>Exteriorização da Placenta</p><p>• Manobra de Jacob Dublin: rotação da placenta com o objetivo de desprender a</p><p>membrana aderida na parede uterina;</p><p>• Revisão sistemática da placenta: avaliação da face materna (área dos cotilédones) e</p><p>face fetal (área com o cordão umbilical e membranas) – avaliação da saída completa</p><p>de suas partes (atentar-se para retenção de restos placentários).</p><p>Revisão do Canal de Parto</p><p>• Logo após a saída placentária;</p><p>• Identificação de laceração no trajeto do parto e no colo uterino.</p><p>• Classificação das lacerações:</p><p>a) 1º grau: lesão da pele do períneo, fúrcula e mucosa vaginal;</p><p>b) 2º grau: fáscia e músculo do períneo, sem lesão da camada muscular do esfíncter;</p><p>c) 3º grau: lesão da camada muscular do esfíncter anal;</p><p>d) 4º grau: lesão que atinge a mucosa retal, expondo a luz do reto.</p><p>Quarto Período (Período de Greenberg)</p><p>• Ocorre 60 minutos após a dequitação – Golden hour;</p><p> Estabilização dos sinais vitais;</p><p> Consolidação da hemostasia uterina.</p><p>• Período que está mais associado a hemorragias;</p><p>• Globo de segurança de Pinard: útero contraído após a dequitação.</p><p>*Observação: perda sanguínea média total do parto vaginal é ±500mL.</p><p>- Cesárea há perda de ±1000mL.</p><p>• Hemostasia uterina – dois mecanismos principais:</p><p> Miotamponamento (oclusão dos vasos miometriais pela retração muscular);</p><p> Trombotamponamento (os vasos são obliterados por trombose vascular).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>75</p><p>O Partograma</p><p>Dilatação e Descida</p><p>• Linha de alerta (primeira linha):</p><p> Geralmente traçada 2 horas após a internação;</p><p> Uso da linha de alerta é pobre para detecção de desfechos adversos e não deve ser</p><p>utilizado para tal finalidade (OMS – 2018).</p><p>• Linha de ação (segunda linha):</p><p> Traçada 4 horas após a linha de alerta.</p><p>*Observação: linhas de alerta e de ação servem como auxílio na avaliação da evolução</p><p>da dilatação cervical e não da descida da apresentação.</p><p>Círculos</p><p>• Representam a descida da apresentação;</p><p>• Direcionamento do desenho define a rotação.</p><p>Tempo</p><p>• Cada centímetro corresponde a 1 hora.</p><p>Batimento Cardiofetal (BCF)</p><p>• Frequência entre 110-160bpm (normal).</p><p>Contrações</p><p>• Fraca (1-19s), moderada (20-39s), forte (>40s).</p><p>Informações Adicionais (Ações)</p><p>• Bolsa (rota ou íntegra), ocitocina, líquido amniótico (claro ou meconial), medicações,</p><p>fluidos, anestesia, examinador.</p><p>*Importante: partograma faz parte do prontuário médico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>76</p><p>Variações do Partograma</p><p>Fase Ativa Prolongada (Distocia Funcional Primária)</p><p>• Dilatação cervical <1cm/hora (ultrapassa linha de alerta);</p><p>• Decorrente, em geral, de discinesias uterinas;</p><p>• Manejo (se contrações não-efetivas) com mobilização da gestante para posturas</p><p>verticalizadas, analgesia regional, ocitócitos ou amniotomia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>77</p><p>Parada Secundária da Dilatação</p><p>• Ausência de progressão da dilatação em 2 toques vaginais consecutivos, com</p><p>intervalo maior de 2 horas;</p><p>• Contrações uterinas são eficazes e regulares;</p><p>• Principal causa: desproporção cefalopélvica;</p><p>• Conduta: cesárea.</p><p>Período Pélvico Prolongado</p><p>• Descida fetal progressiva, mas mais lenta do que o esperado;</p><p> >2h em nulíparas ou >1h em multíparas (adiciona-se 1h, se analgesia).</p><p>• Causas: contrações uterinas ineficazes, desproporção cefalopélvica relativa;</p><p>• Manejo com posicionamento vertical, ocitócitos, amniotomia, fórceps.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>78</p><p>Parada Secundária da Descida</p><p>• Parada da descida fetal por pelo menos 1 hora, tendo dilatação cervical máxima;</p><p>• Causas: desproporção cefalopélvica, exaustão materna, contração ineficaz;</p><p>• Conduta: verticalização da paciente, rotura artificial de membranas ou cesárea (se</p><p>desproporção cefalopélvica).</p><p>Parto Taquitócico/Precipitado</p><p>• Dilatação e descida <4 horas;</p><p>• Associado ao uso indiscriminado de ocitócitos → útero hipercinético;</p><p>• Complicações: hemorragia pós-parto (por atonia uterina ou lacerações) e sofrimento</p><p>fetal (contração → redução do nível de oxigênio fetal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>79</p><p>Métodos de Alívio da Dor no Parto</p><p>Métodos Não Farmacológicos</p><p>• Oferecido a todas as parturientes antes dos métodos farmacológicos.</p><p>Métodos Farmacológicos</p><p>• Mais eficientes do que os métodos não farmacológicos;</p><p>• Maiores contraindicações específicas;</p><p>• Podem causar complicações para o binômio maternofetal.</p><p>Bloqueio Regional</p><p>• Método padrão-ouro para alívio da dor no parto;</p><p>• Primeira escolha de alívio farmacológico;</p><p>• Raquianestesia, peridural ou duplo bloqueio;</p><p>• Pode ser realizado em qualquer fase do trabalho de parto.</p><p>Contraindicações</p><p>• Infecção no local da punção;</p><p>• Hipotensão ou hipertensão arterial acentuada;</p><p>• Hipovolemia por anemia ou desidratação;</p><p>• Uso de anticoagulantes;</p><p>• Doenças medulares ou neurológicas que acometem a região;</p><p>• Recusa da paciente.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>Métodos Não Farmacológicos</p><p>Educação perinatal Hidroterapia</p><p>Técnicas de respiração, relaxamento, hipnose Massagem</p><p>Apoio contínuo durante o parto Bola de parto</p><p>Movimentação e mudança de posição Musicoterapia e aromaterapia</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>80</p><p>Complicações Associadas ao Parto Normal Cefálico</p><p>Prolapso de Cordão</p><p>• Condição rara, porém com mortalidade perinatal elevada;</p><p>• Cordão umbilical à frente da apresentação e membranas rotas.</p><p>*Importante: membranas íntegras → procidência ou procúbito de cordão umbilical.</p><p>Distocia Biacromial (Distocia de Ombro)</p><p>• Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica</p><p>materna após a exteriorização do polo cefálico;</p><p>• Diâmetro biacromial excede o diâmetro pélvico;</p><p>• Intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do</p><p>restante do corpo é ≥60 segundos;</p><p>• Necessidade de manobras para ultimação do parto;</p><p>• Sinal da tartaruga (cabeça fetal, após o</p><p>desprendimento, é puxada de volta contra o períneo).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Diabetes (prevenção com controle glicêmico rigoroso);</p><p>• Pós-datismo;</p><p>• Macrossomia;</p><p>• Anomalias anatômicas da pelve materna;</p><p>• Trabalho de parto prolongado;</p><p>• Necessidade do uso de vacuoextrator ou fórcipe.</p><p>*Observação: cesárea eletiva ou indução do parto de fetos com 4kg não se mostraram</p><p>efetivas para prevenção de distócia de ombro.</p><p>Complicações</p><p>Complicações da Distócia Biacromial</p><p>Maternas Fetais</p><p>Lacerações do canal de parto Lesão de plexo braquial</p><p>Atonia uterina Fratura de clavícula e úmero</p><p>Rotura uterina Hipóxia fetal</p><p>Disjunção da sínfise púbica Óbito intraparto e neonatal</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>81</p><p>Tempo gasto para cada</p><p>manobra deve ser no máximo</p><p>de 60s e os principais</p><p>objetivos são aumentar o</p><p>tamanho da pelve, diminuir o</p><p>diâmetro biacromial e alterar</p><p>a relação do diâmetro</p><p>biacromial com a pelve óssea.</p><p>Conduta</p><p>• A: Alerta, chamar ajuda</p><p>• L: Levantar as pernas – manobra de McRoberts;</p><p>• E: Externa – pressão suprapúbica (Rubin I);</p><p>• E: Considerar a possibilidade de episiotomia;</p><p>• R: Retirada do braço posterior (manobra de Jacquemier);</p><p>• T: Toque – realização das manobras internas;</p><p>• A: Alterar a posição da paciente (posição de Gaskin).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>82</p><p>Assistência ao Parto Pélvico</p><p>• Apresentação pélvica persiste até o</p><p>parto em 3-4% das gestações unifetais;</p><p>• Apresentação pélvica completa,</p><p>apresentação pélvica incompleta modo</p><p>nádegas e apresentação pélvica</p><p>incompleta modo pés;</p><p>• Maioria dos fetos que persiste em</p><p>apresentação pélvica nasce por cesárea.</p><p>Fatores de Risco Para Apresentação Pélvica</p><p>• Prematuridade;</p><p>• Volume anormal do líquido amniótico;</p><p>• Gestação múltipla;</p><p>• Malformações fetais (hidrocefalia, anencefalia);</p><p>• Malformações e anomalias uterinas;</p><p>• Restrição de crescimento fetal;</p><p>• Implantação anômala da placenta (placenta prévia ou cornual);</p><p>• Tumores pélvico;</p><p>• Multiparidade;</p><p>• Parto pélvico no passado (recorrência de 10%).</p><p>Fatores Que Favorecem o Parto Cesárea na</p><p>Apresentação Pélvica</p><p>• Falta de experiência do médico;</p><p>• Solicitação de cesárea pela paciente;</p><p>• Feto grande (>3800-4000g);</p><p>• Feto prematuro saudável e viável;</p><p>• Grave restrição de crescimento fetal;</p><p>• Malformações fetais incompatíveis com o parto vaginal;</p><p>• História prévia de morte perinatal ou traumatismo obstétrico perinatal;</p><p>• Apresentação pélvica incompleta ou podálica;</p><p>• Cabeça hiperestendida;</p><p>• Pelvimetria desfavorável;</p><p>• Parto anterior por cesárea.</p><p>Versão Cefálica Externa</p><p>• Manobra para mudar de apresentação pélvica para cefálica;</p><p>• Até 34 semanas pode mudar a apresentação espontaneamente;</p><p>• Melhor período para versão externa é de 37 semanas.</p><p>*Importante: manobra realizada em ambiente hospitalar</p><p>(permite realização de cesárea de emergência devido as</p><p>complicações durante o procedimento – descolamento</p><p>prematuro de placenta, prolapso de cordão a hemorragia</p><p>fetomaterna, aloimunização Rh, trabalho de parto prematuro,</p><p>rotura uterina, sofrimento fetal e morte fetal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>83</p><p>Mecanismo do Parto Pélvico</p><p>• Insinuação, descida e rotação da pelve;</p><p>• Desprendimento das espáduas;</p><p>• Desprendimento da cabeça.</p><p>*Observação: é comum que, em um parto vaginal pélvico, o colo ainda não tenha se</p><p>dilatado completamente, correndo o risco de sofrer com lacerações, o que pode ser</p><p>evitado com a manobra de Thiessen (consiste em impedir o desprendimento da pelve</p><p>fetal por 2 ou 3 contrações uterinas, pressionando o períneo – aumenta pressão</p><p>interna levando dilatação cervical completa e a condensação).</p><p>O Parto Pélvico</p><p>• Manejo expectante;</p><p>• Não tracionar e não realizar amniotomia;</p><p>• Manobra de Bracht (após saída do corpo):</p><p>consiste em colocar o feto sob o abdome da mãe</p><p>após a saída do polo pélvico, sem tracioná-lo,</p><p>para que ocorra o desprendimento das espáduas</p><p>e da cabeça fetal de forma espontânea.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>84</p><p>Dificuldade no Desprendimento dos Ombros</p><p>• Manobras de Deventer-Muller, Pajot e Rojas.</p><p>*Importante: manobra de Rojas é traumática ao feto (risco de sequela neurológica).</p><p>Cabeça Derradeira</p><p>• Dificuldade no desprendimento do polo cefálico;</p><p>• Manobra de Liverpool;</p><p>• Manobra de McRoberts;</p><p>• Manobra de Mauriceau;</p><p>• Fórcipe de Piper.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>85</p><p>Intervenções nos Estágios do Trabalho de Parto</p><p>Intervenções Recomendadas</p><p>1º estágio</p><p>do TP</p><p>(fase ativa)</p><p>Fase latente até 5cm e fase ativa a partir de 5cm de dilatação</p><p>Duração variável, com base ativa em torno de 12h para primíparas</p><p>Controle intermitente dos BCFs a cada 15-30 minutos</p><p>Toque vaginal a cada 4 horas</p><p>Opções de alívio álgico (farmacológicos e não-farmacológicos)</p><p>Ingestão de líquidos e alimentos</p><p>Encorajar movimentação e posição vertical</p><p>2ª estágio</p><p>do TP</p><p>(expulsivo)</p><p>Duração variável, geralmente <2h em multípara e 3h em primípara</p><p>Posição do parto deve ser escolhida pela gestante, mesmo com analgesia</p><p>Controle intermitente dos BCFs a cada 5 minutos</p><p>Recomenda-se massagem perineal, compressas quentes e proteção</p><p>perineal com as mãos</p><p>Realizar puxos espontâneos</p><p>3º estágio</p><p>do TP</p><p>(dequitação)</p><p>Ocitocina 10UI intramuscular para todas as pacientes</p><p>Tração controlada do cordão</p><p>Retardar o clampeamento do cordão por pelo menos 1 minutos</p><p>Recém-</p><p>nascido</p><p>Contato pele a pele na primeira hora de vida</p><p>Estimular amamentação na primeira hora da vida</p><p>Vitamina K 1mg intramuscular após o nascimento</p><p>Banho adiado até 24 horas após o nascimento</p><p>Mãe e bebê não devem ser separados</p><p>Puerpério</p><p>Avaliação materna regular nas primeiras 24 horas</p><p>Mãe e RN devem receber cuidados por pelo menos 24h pós-natal</p><p>Intervenções Não Recomendadas</p><p>1º estágio</p><p>do TP</p><p>(fase ativa)</p><p>Usar critério de evolução da dilatação cervical de 1cm/h</p><p>Intervenções de rotina na fase latente (<5cm)</p><p>Pelvimetria clínica</p><p>Cardiotocografia de rotina na admissão ou contínua no TP espontâneo</p><p>de gestação saudável</p><p>Tricotomia e enemas</p><p>Embrocação vaginal de rotina com antissépticos</p><p>Amniotomia e ocitocina para prevenir o TP prolongado</p><p>Ocitocina de rotina</p><p>Antiespasmódicos e fluidos endovenosos de rotina</p><p>2ª estágio</p><p>do TP</p><p>(expulsivo)</p><p>Uso rotineiro e liberal de episiotomia</p><p>Pressão manual do fundo uterino (Manobra de Kristeller)</p><p>3º estágio</p><p>do TP</p><p>(dequitação)</p><p>Massagem uterina contínua em paciente que recebeu ocitocina</p><p>Recém-</p><p>nascido</p><p>Aspiração em boca e nariz do RN se líquido amniótico for claro e</p><p>respiração espontânea</p><p>Puerpério Antibiótico profilático para partos não complicados ou para episiotomia</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>86</p><p>Indução do Parto e Pós-Datismo</p><p>• Indicado quando a continuidade da gravidez tem risco para a mãe ou para o feto;</p><p>• Utilização de métodos que promovam a elevação da força ou da frequência das</p><p>contrações uterinas → início do trabalho de parto;</p><p>• Dividido em preparo do colo do útero (indução da maturação cervical) e estímulo às</p><p>contrações uterinas com drogas uterotônicas (ex. ocitocina).</p><p>Indicações</p><p>• Doenças maternas descompensadas complicando a gravidez;</p><p>• Ruptura prematura de membranas na maturidade fetal;</p><p>• Gestação com ≥41 semanas (pós-datismo)</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• Óbito fetal;</p><p>• RCIU na maturidade;</p><p>• Comprometimento fetal.</p><p>Contraindicações</p><p>*Importante¹: cicatrizes uterinas transversais e segmentares apresentam um risco</p><p>aumentado para indução do parto, porém as longitudinais tem risco maior (absoluta).</p><p>*Importante²: neoplasia invasiva de colo uterino, risco de infecção pelo HIV e</p><p>descolamento prematuro de placenta também são contraindicações absolutas.</p><p>Maturação do Colo Uterino</p><p>• Objetivo de tornar o colo favorável à indução do trabalho de parto.</p><p>Índice de Bishop</p><p>• Determina a condição do colo do útero;</p><p>• Deve ser avaliado quando se considera indução ao trabalho de parto;</p><p>• Imprescindível para guiar a conduta a ser tomada;</p><p>• Varia de 0 (zero) a treze (13).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>87</p><p>Índice Bishop ≤6</p><p>• Colo desfavorável;</p><p>• Necessário amadurecimento cervical.</p><p>Índice Bishop >6</p><p>• Indução (ocitocina).</p><p>Índice Bishop >8</p><p>• Colo favorável;</p><p>• Pode-se tentar induzir o trabalho de parto – probabilidade de parto vaginal após a</p><p>indução é semelhante àquela após trabalho de parto espontâneo.</p><p>Amadurecimento Cervical (Bishop <6)</p><p>Método de Krause (Maturação Mecânica)</p><p>• Colocação de sonda de Foley nº 14 ou nº 16 através do</p><p>colo, atingindo a cavidade uterina → enchimento do balão</p><p>com 30mL de água destilada ou soro fisiológico;</p><p>• Ação mecânica → liberação de prostaglandinas após a</p><p>insuflação do balão;</p><p>• Dispositivo pode permanecer por 12-24 horas, ou até sua</p><p>expulsão espontânea.</p><p>*Importante¹: sonda de Foley é o 2º método de maturação cervical mais utilizado na</p><p>prática e o 1º entre os métodos mecânicos.</p><p>*Importante²: método seguro no preparo de</p><p>colo nos casos com cesárea anterior, mas não</p><p>é recomendado quando houver ruptura de</p><p>membranas.</p><p>*Observação: maturação mecânica também</p><p>pode ser feita com balão cervical ou de</p><p>Krause (possui dois balões).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>88</p><p>Método Farmacológico – Misoprostol (Mais Utilizado)</p><p>• 25mcg por via vaginal a cada 3-6 horas;</p><p>• Monitorar vitalidade fetal e contrações uterinas;</p><p>• Misoprostol possui categoria X na escala de risco fetal da FDA, sendo contraindicado</p><p>durante a gestação por ser possivelmente teratogênico e ter efeito abortivo.</p><p>• Principal contraindicação:</p><p> Cicatriz uterina anterior.</p><p>• Principais efeitos adversos:</p><p> Taquissistolia;</p><p> Náuseas e vômitos;</p><p> Dor abdominal;</p><p> Diarreia.</p><p>*Observação: outros fármacos utilizados para maturação cervical.</p><p>- Dinoprostona;</p><p>- Hialuronidase (1.000-20.000U – intracervical) – pouco utilizado na prática.</p><p>Contraindicações à Maturação Cervical</p><p>Indução com Ocitocina (Bishop >6)</p><p>• Utilizar bomba infusora;</p><p>• Diluição de 5UI de ocitocina em 500mL SG5% (10mUI/mL);</p><p>• Velocidade de infusão: 2mUI/min (12mL/h);</p><p>• Aumentar a velocidade em 2mUI/min (12mL/h) de 15/15min até atingir padrão</p><p>contrátil adequado para a fase do trabalho de parto;</p><p> Dose máxima de 40mUI/min (240mL/h);</p><p> Ausência de atividade uterina desejada em 2 horas de administração em dose</p><p>máxima → falha de indução.</p><p>• Monitorização eletrônica fetal intraparto (cardiotocografia).</p><p>*Importante¹: suspender a perfusão de ocitocina, administrar oxigênio sob cateter</p><p>nasal, hidratação venosa e mudança de decúbito da paciente (decúbito lateral</p><p>esquerdo) em casos de taquissistolia, hipertonia uterina e sofrimento fetal.</p><p>*Importante²: ocitocina possui rápido metabolismo hepático e renal, o que lhe garante</p><p>uma meia-vida em torno de 1-6 minutos).</p><p>Contraindicações</p><p>Febre Glaucoma Índice de Bishop >5</p><p>Gestação múltipla Idade gestacional <34 semanas Peso fetal <1500g</p><p>Vitalidade fetal alterada Apresentação não-cefálica Asma grave</p><p>Alergia ou hipersensibilidade</p><p>ao medicamento</p><p>Indicação de interrupção imediata</p><p>da gestação (síndrome HELLP)</p><p>Doenças cardiovascular,</p><p>hepática ou renal</p><p>(contraindicações relativas)</p><p>Sinais de desproporção</p><p>cefalopélvica</p><p>Cirurgia uterina prévia</p><p>(miomectomia)</p><p>Placenta prévia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>89</p><p>Pós-datismo</p><p>• 3-14% das gestações;</p><p>• Gestação prologada é mais frequente em primíparas (10%).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Primiparidade;</p><p>• Baixas condições socioeconômicas;</p><p> Desconhecimento da DUM e início tardio do pré-natal.</p><p>• Ciclos menstruais irregulares (ciclos espaniomenorreicos);</p><p>• Antecedente de gravidez prolongada (risco de 30-50% repetição do evento);</p><p>• Utilização de anticoncepcionais hormonais;</p><p>• Idade materna avançada;</p><p>• Malformações fetais (anencefalia e insuficiência ou hipoplasia da adrenal);</p><p>• Deficiência de sulfatase placentária;</p><p> Doença rara e de herança recessiva associada ao cromossomo X, resultando em</p><p>menores níveis de estradiol, o que pode retardar o início do trabalho de parto;</p><p> Ocorre em fetos do sexo masculino.</p><p>• Excesso de produção de progesterona.</p><p>Complicações</p><p>• Aumento da mortalidade perinatal e da mortalidade infantil.</p><p>Morbimortalidade Perinatal</p><p>• Mecônio e síndrome da aspiração meconial;</p><p>• Macrossomia fetal;</p><p>• Distocia biacromial;</p><p>• Diminuição do líquido amniótico e oligoâmnio;</p><p>• Compressão funicular.</p><p>Morbidade Neonatal</p><p>• Desidratação;</p><p>• Policitemia;</p><p>• Hipoglicemia;</p><p>• Distúrbios respiratórios com consequentes hipóxia e acidose;</p><p>• Hipovolemia;</p><p>• Diminuição da função adrenocortical.</p><p>Conduta</p><p>• Avaliação da vitalidade fetal → diagnóstico de sofrimento fetal ou oligoâmnio;</p><p>• Resolução da gestação (indução do parto) → MS (41 semanas), ACOG (42 semanas).</p><p>Definições</p><p>Termo Entre 37-42 semanas</p><p>Pós-datismo Gestações entre 280-294 dias (40-42 semanas completas)</p><p>Pós-termo/datismo Após 42 semanas</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>90</p><p>Se boas condições materno-fetais</p><p>Tocurgia</p><p>Fórcipe</p><p>• Utilizado para extrair fetos em progressão de parto;</p><p>• Diminui o período expulsivo;</p><p>• Evita queda de pH fetal ao nascimento (redução do sofrimento fetal).</p><p>Indicações</p><p>• Período expulsivo prolongado;</p><p>• Suspeita ou diagnóstico de sofrimento fetal agudo;</p><p>• Alívio maternofetal;</p><p>• Doenças maternas;</p><p>• Cabeça derradeira.</p><p>*Importante: indicações não são absolutas.</p><p>Período Expulsivo Prolongado (ACOG)</p><p>• 3 horas – primíparas;</p><p>• 2 horas – multíparas;</p><p>• Não há limite superior;</p><p>• Hora extra – peridural.</p><p>*Observação: pode ser instrumentado ou expectante.</p><p>Sofrimento Fetal</p><p>• Diagnosticado;</p><p> Sinais de hipóxia, bradicardia sustentada.</p><p>• Iminente.</p><p>Alívio Materno</p><p>• Reduzir esforço e desconforto;</p><p>• Pode ser utilizado em profilaxia: doenças cardíacas, neurológicas ou musculares.</p><p> Objetivo de evitar manobras de Valsalva.</p><p>Contraindicações (Risco Maiores que o Benefício)</p><p>• Prematuridade extrema;</p><p>• Osteogenesis imperfecta;</p><p>• Feto não insinuado;</p><p>• Desconhecimento variedade de posição;</p><p>• Fronte ou face;</p><p>• Suspeita de desproporção cefalopélvica.</p><p> Tocotraumatismo – feto não nascerá por via vaginal.</p><p>Condições de Aplicação</p><p>Maternas Fetais</p><p>Colo completamente dilatado Concepto vivo</p><p>Bolsa de águas rota Cabeça insinuada</p><p>Estreitos médio e inferior compatíveis com volume cefálico Volume cefálico normal</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>91</p><p>Pré-Requisitos</p><p>• Dilatação total;</p><p>• Bolsa rota;</p><p>• Feto insinuado (0 de Lee) e vivo (ou morte recente);</p><p>• Apresentação cefálica, variedade de posição, assinclitismo;</p><p>• Tamanho fetal;</p><p>• Pelvimetria adequada – avaliação de suturas;</p><p>• Anestesia;</p><p>• Bexiga vazia;</p><p>• Canal de parto sem obstáculos;</p><p>• Operador habilitado;</p><p>• Consentimento esclarecido.</p><p>Classificação</p><p>• Aplicação;</p><p>• Nível de descida;</p><p>• Variedade de posição fetal.</p><p>• Classificação do fórcipe (de acordo com a altura da apresentação fetal):</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>92</p><p>Tipos</p><p>a) Simpson-Braun: todas as variedades, exceto transversas.</p><p>• Utilizado em mais de 90% das aplicações;</p><p>• Pequenas rotações (máximo 45º);</p><p>• Trações.</p><p>b) Kielland: variedade transversa.</p><p>• Grandes rotações;</p><p>• Correção dos assinclitismos.</p><p>• Tração.</p><p>c) Piper:</p><p>• Cabeça derradeira persistente (apresentações pélvicas).</p><p>Funções</p><p>Preensão</p><p>• Pontos diametralmente opostos;</p><p>• Fletidas: ultrapassar a arcada zigomática;</p><p>• Defletidas: ultrapassar as bossas parietais;</p><p>• Pega ideal: biparietomalomentoniana.</p><p>Tração</p><p>• Deve acompanhar a curva pélvica;</p><p>• Tração vertical do estreito superior para o médio, tração oblíqua do estreito médio</p><p>para o inferior e tração ascensional para completar o desprendimento cefálico;</p><p>• Coincidir com as contrações e ser interrompidas entre elas;</p><p>• Não ser excessiva, evitando manobras intempestivas e excessivas (como apoiar os</p><p>pés na mesa cirúrgica).</p><p>Rotação</p><p>• Direção anterior (púbica – mais comum) ou posterior (sacra – casos selecionados);</p><p>• Rotação em angulações de 45º, 90º e 135º.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>93</p><p>Vácuo Extrator</p><p>• Similares aos fórceps;</p><p>• Contraindicados em sofrimento fetal agudo</p><p>ou IG <34 semanas.</p><p>*Importante: hematoma subgaleal ou</p><p>subaponeurótica é uma complicação rara que</p><p>pode ocorrer com o uso de vácuo extrator e</p><p>pode ser fatal devido ao sangramento extenso.</p><p>Falha do Fórceps</p><p>• Articulação inadequada;</p><p>• Prova de tração negativa;</p><p>• Demora na ultimação do parto (15-20min/3 contrações);</p><p>• Não recomendada nova tentativa com outro instrumento → cesárea.</p><p>Complicações do Fórceps</p><p>Fetais</p><p>• Análogas as do parto normal espontâneo, porém em números maiores;</p><p>• Marcas na pele;</p><p>• Lacerações;</p><p>• Trauma ocular;</p><p>• Hemorragias;</p><p>• Paralisia do nervo facial;</p><p>• Fratura de crânio;</p><p>• Depressão e</p><p>asfixia;</p><p>• Morte.</p><p>Maternas</p><p>• Lacerações;</p><p>• Hematomas;</p><p>• Lesão trato urinário e ânus – fórceps ou cesárea no 2º estágio (período expulsivo)</p><p>não aumenta prolapsos e incontinência urinária e fecal a longo prazo;</p><p>• Perda sanguínea;</p><p>• Infecção;</p><p>• Fratura cóccix.</p><p>Complicações do Fórceps Médio (0 ou +1 de De Lee)</p><p>• Maiores que cesárea;</p><p>• Risco maior fetal;</p><p>• Maiores lacerações.</p><p>Redução da Necessidade de Instrumentação do Parto</p><p>• Suporte emocional contínuo;</p><p>• Adoção de posição vertical ou lateral;</p><p>• Retardar os puxos em primíparas;</p><p>• Evitar analgesia peridural.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>94</p><p>Cesárea</p><p>• Nascimento por laparotomia e histerotomia (demanda a abertura do útero);</p><p>• Não inclui extração fetal da cavidade abdominal (rotura uterina) e gestações</p><p>ectópicas abdominais;</p><p>• Incidência (Brasil): 55,6% do total (40% no SUS e 84,6% na rede privada);</p><p> Valores em queda franca nos últimos devido a prática de parto humanizado;</p><p> OMS recomenda em torno de 15%.</p><p>• Cesárea a pedido (princípio da autonomia) não deve ser realizada <39 semanas.</p><p>*Importante: parto vaginal pós-cesárea → até 1 cesárea prévia, ausência de outras</p><p>cicatrizes uterinas, cuidado com ocitocina, prostaglandina contraindicada.</p><p>Principais Indicações</p><p>Absolutas Relativas</p><p>Inserção baixa de placenta (placenta prévia) Gestação múltipla</p><p>Descolamento prematuro de placenta com</p><p>feto vivo</p><p>Intercorrências maternas graves</p><p>Iminência de rotura uterina Macrossomia fetal</p><p>Sofrimento fetal agudo no início do trabalho</p><p>de parto</p><p>Apresentações anômalas</p><p>Infecção ativa por herpes genital Vicio pélvico</p><p>Miomectomia prévia Carcinoma cervical invasivo</p><p>Cicatriz de cesárea longitudinal previa Mais de duas cicatrizes de cesárea prévias</p><p>Vasa prévia Incontinência urinária e fecal corrigida</p><p>Prolapso de cordão umbilical</p><p>Tumor prévio que obstrui o canal vaginal</p><p>HIV com carga viral >1000 cópias</p><p>Morte materna com feto vivo</p><p>Emergência</p><p>Sofrimento Fetal</p><p>• Cardiotocografia intraparto;</p><p>• Atenção para falsos positivos;</p><p>• Causas de sofrimento fetal: DIP II, desacelerações variáveis, bradicardia fetal.</p><p> Não são causas absolutas – dependem do período do trabalho de parto.</p><p>Cesárea Post-Mortem</p><p>• Sucesso depende de:</p><p> Tempo decorrido desde a morte materna;</p><p> Causa da morte;</p><p> Idade gestacional;</p><p> Rapidez da morte materna.</p><p>Síndromes Hemorrágicas Agudas</p><p>• Placenta prévia com sangramento grave;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta (realizar parto pela via mais rápida);</p><p>• Traumas abdominais maternos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>95</p><p>Iminência de Ruptura Uterina</p><p>• Sinais clínicos:</p><p>a) Sinal de Bandl: elevação suprapúbica;</p><p>b) Sinal de Frommel: útero em ampulheta.</p><p>Prolapso de Cordão Umbilical</p><p>• Durante o trabalho de parto (após a amniotomia);</p><p>• Realizar o parto pela via mais rápida.</p><p> Indicação relativa de cesárea.</p><p>• Fatores predisponentes:</p><p> Apresentação pélvica incompleta;</p><p> Polidrâmnio;</p><p> Apresentação fetal alta e móvel.</p><p>Distocia Funcional Não Corrigível</p><p>• Ocitocina, amniotomia, analgesia e sedação;</p><p>• Se não houver correção da distocia → cesárea.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>96</p><p>Eletivas (Fetais)</p><p>Malformações Fetais</p><p>• Gêmeos unidos: desproporção feto-pélvica;</p><p>• Onfalocele: volume da onfalocele (>5cm);</p><p>• Hidrocefalias: depende do volume, diâmetro biparietal e do prognóstico fetal;</p><p>• Espinha bífida: meningocele rota; programação neurocirúrgica.</p><p>Apresentações Anômalas</p><p>• Pélvica: indicação relativa;</p><p>• Córmica: falha na versão externa;</p><p>• Cefálica defletida de 2º grau: diâmetro occipitomentoniano (13-13,5cm);</p><p>• Cefálica defletida de 3º grau: mento posterior.</p><p>Macrossomia Fetal</p><p>• Peso estimado >4500g (indicação relativa).</p><p>Gemelaridade</p><p>• 1º feto não cefálico, 2º feto maior que o primeiro (15-20% de diferença de peso);</p><p>• Fetos monoamnióticos, presença de mais de 2 fetos.</p><p>Placenta Prévia Centro Total/Acretismo Placentário</p><p>• Indicação absoluta de cesárea.</p><p>Eletivas (Maternas)</p><p>Tumores Prévios/Fatores Obstrutivos</p><p>• Atresia vaginal, septos vaginais, condiloma acuminado gigante.</p><p>Intercorrências Maternas Graves</p><p>• Cardiopatias: síndrome de Marfan com dilatação de aorta (risco de ruptura durante o</p><p>trabalho de parto → indicação absoluta de cesárea).</p><p>Doenças Infecciosas</p><p>• HIV: depende da carga viral após 34 semanas (<1.000 pode ser por via vaginal);</p><p>• Herpes genital: presença de lesões ativas no 3º trimestre/momento do parto.</p><p>Cicatriz Uterina</p><p>• Miomectomia – indicação absoluta de cesárea.</p><p>Cesáreas Prévias</p><p>• >2 cesáreas prévias (há um aumento do risco de rotura uterina);</p><p>• Uma cesárea não contraindica parto vaginal.</p><p>Cirurgias Prévias</p><p>• Correção de incontinência anal, urinária e fístulas.</p><p>Cesárea Clássica</p><p>• Incisão uterina corporal (abertura longitudinal) – indicação absoluta de cesárea.</p><p>Cesárea a Pedido Materno</p><p>• Procedimento ético → princípio bioético (autonomia) – ≥39 semanas de gestação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>97</p><p>Técnica da Cesárea</p><p>• Incisão abdominal (laparotomia).</p><p> Transversal suprapúbica (Pfannenstiel) ou vertical infraumbilical.</p><p>*Importante: diferenças entre as incisões abdominais.</p><p>- Transversal suprapúbica: menores taxas de dor no pós-operatório, deiscência de</p><p>fáscia e hérnia incisional – melhores resultados estéticos;</p><p>- Vertical infraumbilical: acesso rápido à cavidade abdominal (perda menor de sangue</p><p>e melhor acesso ao abdome superior).</p><p>• Incisão do útero (histerotomia) longitudinal.</p><p> Gestação muito prematura (segmento uterino ainda não está formado);</p><p> Maior chance de sangramento;</p><p> Maior risco de rotura uterina nas gestações subsequentes.</p><p>*Importante: preparo pré-operatório.</p><p>- Limpeza do campo cirúrgico, antibioticoprofilaxia, profilaxia para trombose e cateter</p><p>vesical de demora;</p><p>- Profilaxia de infecções: cefazolina 1-2g EV 30-60min antes do início da cesárea (se</p><p>alergia a penicilina, clindamicina 600mg EV).</p><p>Incisão de Pfannenstiel</p><p>• Arciforme com concavidade superior (virada para cima);</p><p>• 2cm acima da sínfise púbica.</p><p>• Vantagens:</p><p> Maior conforto/melhor estética;</p><p> Menor dificuldade respiratória;</p><p> Mínimo risco de hérnias incisionais.</p><p>• Desvantagens:</p><p> Hematomas subaponeuróticos (vasos epigástricos superficiais);</p><p> Maior incidência de seroma;</p><p> Paresia prolongada provocada pela secção dos nervos sensitivos superficiais.</p><p>Incisão Longitudinal</p><p>• Técnica que tem sido abandonada/menos utilizada;</p><p>• Menor trauma tecidual/menor sangramento (indicado em distúrbios de coagulação);</p><p>• Maior rapidez de acesso ao útero (melhor quando anestesia geral/sofrimento fetal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>98</p><p>Planos Abordados</p><p>• Pele;</p><p>• Tecido celular subcutâneo;</p><p>• Aponeurose muscular;</p><p>• Musculatura (retos abdominais);</p><p>• Peritônio parietal;</p><p>• Peritônio visceral;</p><p>• Útero (incisão segmentar transversal).</p><p>Complicações da Cesárea</p><p>Mortalidade Materna</p><p>• Infecção puerperal, hemorragia, tromboembolismo;</p><p>• Lesões urológicas (lesões de ureter e fístulas vesicais);</p><p>• Dor pélvica;</p><p>• Transfusões sanguíneas.</p><p>Morbidade Obstétrica Posterior</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Acretismo placentário;</p><p>• Ectópica em cicatriz de cesárea;</p><p>• Ruptura uterina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>99</p><p>Hemorragia Pós-Parto</p><p>• Perda sanguínea cumulativa após parto ≥500mL vaginal e ≥1.000 mL após o parto</p><p>cesariana ou qualquer perda de sangue capaz de causar instabilidade hemodinâmica;</p><p>• Entre 500-1000 mL – sem alterações sinais vitais;</p><p>• “Regra do 1”: índice de choque ≥1, FC >100bpm, sangramento ≥1000 mL.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Principal causa de morte materna no mundo;</p><p>• 2ª causa de morte materna no Brasil;</p><p>• Morte evitável;</p><p>• Hemorragia pós-parto não é um diagnóstico (principal causa é a atonia uterina).</p><p>• Dados gerais:</p><p> ±1 caso a cada 10 partos vaginais;</p><p> Hemorragia pós-parto grave: ±3 casos a cada 100 partos;</p><p> Transfusão: ±3,5 casos a cada 1000 partos;</p><p> Histerectomia: ±2,5 casos a cada 1000 partos;</p><p> Muitos dos casos sem fator de risco evidente;</p><p> Tendência para aumento dos casos hemorragia pós-parto.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Perda sanguínea associada a parâmetros clínicos;</p><p>• Primeira hora pós-parto até 24 horas;</p><p> 75% em 40 minutos após o parto.</p><p>• Estimativa visual (recomendação da OMS);</p><p> 40% de subestimação;</p><p> Pesagem de gazes e compressas.</p><p>• Coletor sanguíneo (partos vaginais).</p><p>*Importante: hemorragia pós-parto secundária (24 horas a 6 semanas).</p><p>- Infecção puerperal;</p><p>- Doença trofoblástica gestacional;</p><p>- Retenção de tecidos placentários;</p><p>- Distúrbios hereditários de coagulação.</p><p>Índice de Choque</p><p>Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝐶ℎ𝑜𝑞𝑢𝑒 =</p><p>𝐹𝑟𝑒𝑞𝑢ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝐶𝑎𝑟𝑑í𝑎𝑐𝑎</p><p>𝑃𝑟𝑒𝑠𝑠ã𝑜 𝐴𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑆𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎</p><p>≥ 0,9</p><p>• Índice ≥0,9 há possibilidade de transfusão maciça.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>100</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Primeira gestação;</p><p>• Obesidade materna;</p><p>• Sobredistenção uterina;</p><p>• Tempo de parto prolongado, induzido, obstruído ou precipitado;</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• Pré-eclâmpsia;</p><p>• Anemia materna;</p><p>• Hemorragia anteparto;</p><p>• Acretismo placentário;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Multiparidade;</p><p>• Parto operatório;</p><p>• Uso de uterotônicos na assistência ao trabalho de parto;</p><p>• Coagulopatias.</p><p>Medidas Preventivas (Manejo Ativo do Terceiro Período)</p><p>• 10UI ocitocina intramuscular (parto vaginal ou cesárea);</p><p>• Cesárea: “regra dos três”.</p><p> 3UI EV em 30 segundos (aguardar 3 minutos);</p><p> Se resposta adequada, ocitocina em bomba de infusão contínua (3UI/h);</p><p> Ausência de resposta → 3UI EV em 30 segundos (aguardar 3 minutos);</p><p> Ausência de resposta → 3UI EV em 30 segundos (aguardar 3 minutos);</p><p> Ausência de resposta → misoprostol retal ou metilergometrina IM.</p><p>• Clampeamento do cordão após 1 minuto;</p><p>• Tração controlada do cordão;</p><p>• Vigilância/massagem uterina nas 2 primeiras horas;</p><p>• Presença do acompanhante.</p><p>Tratamento</p><p>• “Hora de ouro”;</p><p>• Evitar tríade letal do choque hipovolêmico (coagulopatia, hipotermia e acidose).</p><p>*Importante: “4Ts” → tratamento específico.</p><p>- Tônus (atonia) 70%; trajeto (trauma) 19%; tecido (restos) 10%; trombina: 1%.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>101</p><p>Medidas Gerais</p><p>• Ajuda;</p><p>• Massagem uterina;</p><p>• Acessos calibrosos (coleta de exames) – hemograma, eletrólitos, coagulograma,</p><p>prova cruzada, fibrinogênio, lactato, gasometria;</p><p>• Soro fisiológico ou ringer lactato aquecidos (até 1500 mL) e ocitocina;</p><p>• Oxigênio;</p><p>• Prevenir hipotermia;</p><p>• Sonda vesical de demora;</p><p>• Avaliação de sinais clínicos e sinais vitais.</p><p>*Importante: controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no</p><p>tratamento da hemorragia pós-parto.</p><p>Sequenciamento do Atendimento à Hemorragia Pós-Parto</p><p>Manejo dos “4T’s”</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>102</p><p>Quadro Clínico Geral e Manejo Inicial</p><p>Transfusão</p><p>• Indicação baseada na clínica da paciente.</p><p>Protocolo de Hemorragia Pós-Parto Maciça</p><p>• 1 concentrado de hemácias;</p><p>• 1 plasma fresco congelado;</p><p>• 1 unidade crioprecipitado;</p><p>• 1 unidade plaquetas.</p><p>*Importante: índice de choque ≥0,9 → possibilidade de transfusão maciça.</p><p>Metas Terapêuticas</p><p>• Hb >8g/dL;</p><p>• Fibrinogênio 150-200mg/dL;</p><p>• Plaquetas >50.000/mm³;</p><p>• TP (INR) ≤1,5.</p><p>Atonia Uterina – Tratamento</p><p>Medicamentoso</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>103</p><p>Manejo Não-Cirúrgico</p><p>• Manobra de Hamilton: primeira conduta a ser tomada.</p><p> Compressão bimanual do colo uterino.</p><p>• Balão de tamponamento intrauterino:</p><p> Utilizado por até 24h (resolução de 60-100% dos casos);</p><p> Necessidade de antibioticoprofilaxia.</p><p>• Traje anti-choque não pneumático.</p><p>Manejo Cirúrgico</p><p>• Ligaduras vasculares;</p><p>• Suturas compressivas (B-Lynch, Hayman, Cho);</p><p>• Embolização de vasos pélvicos;</p><p>• Histerectomia (total ou parcial);</p><p>• Damage control – inserção de compressas.</p><p>Trauma – Tratamento</p><p>Lacerações</p><p>• Sutura das lacerações;</p><p>• Revisão colo uterino e cavidade vaginal.</p><p>Hematomas</p><p>• Avaliar exploração cirúrgica;</p><p>• Toque vaginal e revisão cuidadosa;</p><p>• Pós-parto operatório.</p><p>Rotura Uterina</p><p>• Laparotomia;</p><p>• Revisar segmento após parto vaginal de paciente com cesariana anterior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>104</p><p>Inversão Uterina</p><p>• Relaxamento uterino – anestesia geral (halotano),</p><p>sulfato de magnésio, nitroglicerina endovenosa;</p><p>• Reposicionamento manual – manobra de Taxe ou</p><p>Johnson, seguido de ocitocina/misoprostol;</p><p>• Laparotomia ou balão de tamponamento.</p><p>Fatores de Risco de Inversão Uterina</p><p>• Inserção fúngica;</p><p>• Atonia uterina;</p><p>• Acretismo placentário;</p><p>• Cordão curto;</p><p>• Uso prolongado de ocitocina;</p><p>• Abortos frequentes;</p><p>• Primiparidade.</p><p>Tecido – Tratamento</p><p>Retenção Placentária</p><p>• Extração manual da placenta.</p><p>Restos Pós-Dequitação</p><p>• Curetagem.</p><p>Acretismo Placentário</p><p>• Avaliar histerectomia com placenta em sítio ou conduta conservadora.</p><p>Se Falha dos Tratamentos Iniciais</p><p>• Avaliar laparotomia/embolização.</p><p>Trombina – Tratamento</p><p>• História prévia de deficiências específicas (ex. doença de Von Willebrand);</p><p>• Uso de anticoagulantes;</p><p>• Sangramentos excessivos intraoperatório (CIVD);</p><p>• Plaquetopenia.</p><p>Tratamento Específico e Transfusão</p><p>• Transfusão de concentrado de hemácias;</p><p>• Plasma fresco congelado;</p><p>• Componentes plaquetários;</p><p>• Crioprecipitado;</p><p>• Fator VII ativado;</p><p>• Desmopressina;</p><p>• Protamina.</p><p>• Tratamento adjuvante:</p><p> Traje anti-choque não pneumático;</p><p> Cirurgia: cuidado com essa opção (risco de sangramento);</p><p> Damage control, se CIVD intraoperatório.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>105</p><p>células do endométrio</p><p>leucócitos</p><p>hemácias</p><p>bactérias</p><p>decídua</p><p>Puerpério</p><p>• Imediatamente pós-parto;</p><p>• Recuperação das características maternas pré-gravídicas (4-6 semanas).</p><p>Fases</p><p>• Pós-parto imediato: 1-2ª hora pós-parto;</p><p>• Pós-parto mediato: 2ª hora até o 10º dia;</p><p>• Pós-parto tardio: 11º dia ao 42/45º dia;</p><p>• Pós-parto remoto: após o 42/45º dia (nutrizes).</p><p>Acompanhamento Pós-Parto Imediato</p><p>Parâmetros Vitais</p><p>• Temperatura oral (apojadura → maior temperatura axilar);</p><p>• Pulso: bradicárdico (repouso no leito).</p><p>Exame Físico</p><p>• Palpação do útero e bexiga;</p><p>• Exame dos lóquios;</p><p>• Inspeção do períneo, ferida operatória etc.;</p><p>• Exame dos membros inferiores → descartar TVP.</p><p>Loquiação</p><p>• Início após a dequitação (duração de 3 a 4 semanas);</p><p> Lóquia rubra: primeiros 3-4 dias;</p><p> Lóquia fusca: mistura serossanguinolenta;</p><p> Lóquia flava: secreção serosa, clara;</p><p> Lóquia alba: a partir</p><p>do 10º pós-parto.</p><p>• Odor fétido e febre sugere infecção.</p><p>Recomendações Gerais</p><p>• Higiene perineal adequada;</p><p>• Deambulação precoce;</p><p>• Cuidados com as mamas, evitando-se fissuras;</p><p>• Avaliar a necessidade de esvaziamento das mamas, se turgidez;</p><p>• Ocitocina nasal (2 gotas/narina antes de mamadas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>106</p><p>Alterações Involutivas e Fisiológicas do Sistema Reprodutor</p><p>Útero</p><p>• Principal órgão que sofre modificações na gravidez;</p><p>• Pouco acima da cicatriz umbilical pós-parto (altura de 15-20cm pós-parto);</p><p>• Contração uterina → miotamponamento → hemostasia da ferida placentária;</p><p>• Ritmo inconstante de involução (±1cm/dia).</p><p> Retorno em 4-6 semanas à posição inicial;</p><p> Amamentação acelera o processo (reflexo útero-mamário) – liberação de ocitocina</p><p>(nutrizes) → contração do miométrio (clinicamente pode manifestar-se como cólicas).</p><p>Colo do Útero</p><p>• Pós-parto (coincide orifício interno e externo);</p><p>• 3-5 dias (1-2cm dilatado);</p><p>• Fechado em 1 semana.</p><p>Endométrio</p><p>• Dequitação (camada esponjosa da decídua);</p><p>• Resta camada superficial e basal;</p><p>• Superficial necrosa (loquiação);</p><p>• Camada basal regenera o endométrio (3ª semana).</p><p>Vagina e Introito Vaginal</p><p>• Equimoses pós-parto;</p><p>• Cicatrização rápida – menos de 1 semana;</p><p>• Repregueamento e redução do diâmetro – primeiras semanas.</p><p>Ovulações</p><p>• 6-8 semanas – não amamentando;</p><p>• Amamentando exclusivamente – anovulação.</p><p>*Importante: anticoncepção com progesterona somente após 3 semanas do parto</p><p>devido ao risco tromboembólico relacionado ao puerpério.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>107</p><p>Mamas</p><p>• Glândulas exócrinas modificadas – nutrição e proteção;</p><p>• Gestação – mamogênese;</p><p>• Colostro e lactogênese – apojadura ocorre após 3-4º dia, independentemente da</p><p>sucção (prolactina se eleva com a queda do hPL, estrógeno e progesterona);</p><p>• Estímulo/manutenção depende da sucção (ocitocina e prolactina) – lactopoiese.</p><p>Alterações no Sistema Endócrino</p><p>• Queda de hormônios placentários: hCG, HPL, progesterona, estrogênios;</p><p>• Aumento da concentração de prolactina e de ocitocina.</p><p> Inibição da produção de FSH e LH (feedback negativo da prolactina).</p><p>Alterações no Sistema Urinário</p><p>• Bexiga distendida e ureteres dilatados;</p><p> 2-8 semanas até 3 meses.</p><p>• Diurese escassa no primeiro dia;</p><p> Retenção por opioides e trauma – risco de infecção e febre;</p><p> Filtração glomerular – normal nos primeiros dias.</p><p>• Excreção urinária abundante – segundo ao sexto dia.</p><p> Eliminação de água retida durante a gestação (embebição gravídica).</p><p>Alterações no Sistema Cardiovascular e no Sistema Hematológico</p><p>• Débito cardíaco (volume circulatório placentário retorna à circulação sistêmica);</p><p> Aumenta (diminuição da compressão cava e dequitação);</p><p> Normaliza em 2 semanas.</p><p>• Volume plasmático (normaliza de 1-2 semanas);</p><p>• Resistência vascular periférica – saída da placenta;</p><p>• Pressão venosa nos membros inferiores.</p><p>• Volume sanguíneo normal em 1 semana;</p><p>• Leucocitose fisiológica de até 25.000 leucócitos (sem desvio à esquerda);</p><p>• Hemoglobina: normalização em 6 semanas;</p><p>• Tendência à coagulação mantida nas primeiras semanas.</p><p>Alterações no Sistema Digestivo e Pele</p><p>• Funcionamento intestinal fisiológico de 3-4 dias pós-parto;</p><p> Deambulação precoce diminui a constipação.</p><p>• Estrias vermelhas tornam-se pálidas/perolizadas em semanas;</p><p>• Desaparecem sinais de hiperpigmentação de pele (rosto, mama, abdome).</p><p>• Perda acentuada de peso nos primeiros dias:</p><p> Maior diurese;</p><p> Eliminação de lóquios;</p><p> Secreção láctea.</p><p>*Importante: loquiação não é menstruação – atentar-se a odor fétido!</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>108</p><p>Quadro Clínico</p><p>Assistência Pós-Natal</p><p>Puerpério Imediato e Mediato</p><p>• Sinais vitais;</p><p>• Perdas vaginais e palpação uterina;</p><p>• Bexiga;</p><p>• Deambulação precoce (trombose, estímulo micção e evacuação).</p><p>Puerpério Imediato</p><p>• Higiene;</p><p>• Cuidados com feridas;</p><p>• Cuidados com as mamas;</p><p>• Profilaxia anti-D (se necessário).</p><p>Alta Hospitalar</p><p>• Consultas no 7º e 30º dia pós-parto;</p><p>• Dieta;</p><p>• Intervalo interpartal;</p><p>• Exercícios físicos;</p><p>• Automedicação (aleitamento);</p><p>• Atividade sexual (após 40 dias);</p><p>• Anticoncepcional (progestogênios).</p><p>Puerpério Patológico</p><p>• Hemorragia pós-parto;</p><p>• Infecções puerperais;</p><p>• Alterações das mamas;</p><p>• Doenças tromboembólicas;</p><p>• Transtornos psiquiátricos.</p><p>Perda de Peso</p><p>• 5-8kg pós-parto;</p><p>• Retorno ao peso pré-parto após 6 meses do parto.</p><p>Aferição da Temperatura</p><p>• Via oral;</p><p>• 48 horas inicias – apojadura → “febre do leite”.</p><p>Distúrbios do Humor</p><p>• Disforia pós-parto (síndrome Blue) – até 60% das puérperas;</p><p> Tristeza e choro fácil;</p><p> Duração de 3-14 dias.</p><p>• Persistência ou agravamento do quadro → psiquiatra.</p><p>Atividade Sexual</p><p>• Diminuição fisiológica da libido;</p><p>• Abstinência de sexual por 40 dias (“quarentena”).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>109</p><p>Método Contraceptivos</p><p>• Amamentação exclusiva: boa eficácia nos primeiros 6 meses (amenorreia).</p><p> Pelo menos 6 mamadas/dia → aumento da prolactina → supressão LH e FSH.</p><p>• DIU: até 48h pós-parto ou após 4 semanas;</p><p>• Esterilização (laqueadura ou vasectomia);</p><p>• Métodos de barreira.</p><p>• Progestogênios isolados – não interferem na lactação.</p><p> Minipílulas (depende de amenorreia e amamentação);</p><p> Cerazette (desogestrel), injetáveis de depósitos.</p><p>*Importante¹: anticoncepção somente após 3 semanas do parto devido ao risco</p><p>tromboembólico relacionado ao puerpério.</p><p>*Importante²: pílulas combinadas diminuem a secreção láctea (contraindicadas na</p><p>amamentação, se não lactente, pode ser iniciada em 3 semanas).</p><p>Mastite</p><p>• Invasão dos ductos por germes cutâneos;</p><p> Principal agente: S. aureus (inoculação pelo RN – boca, cavidade nasal).</p><p>• Associado à lactação, principalmente os 3 primeiros meses de amamentação;</p><p> Fissuras mamilares são a principal via de entrada de germes infecciosos;</p><p> Causadas pela pega incorreta do recém-nascido.</p><p>• Geralmente unilateral.</p><p>Ingurgitamento Mamário</p><p>• Prévio à mastite;</p><p>• Sem sinais flogísticos – dor devido a retenção láctea, mama endurecida;</p><p>• Manejo com compressa gelada/fria, AINEs, massagem, esvaziamento mamário.</p><p>Diagnóstico (Clínico)</p><p>• Dor local, edema e hiperemia;</p><p>• Pode estar associado ou não a um quadro febril;</p><p>• Ecografia de mamas em suspeita de abscesso.</p><p>Tratamento – Antibioticoterapia</p><p>• Cefalexina 500mg 6-6h por 7 dias;</p><p>• Amoxicilina-clavulanato 875mg/125mg 12-12h por 7 dias.</p><p>• Não é necessária a suspensão da amamentação;</p><p>• Esvaziamento da mama comprometida deve ser estimulado.</p><p>Abscesso Mamário por Mastite</p><p>• Suspeita: sinais inflamatórios com áreas de flutuação percebidas pela palpação –</p><p>possível sentir a presença da coleção líquida pela palpação;</p><p>• Suspenção temporária da amamentação na mama acometida;</p><p>• Antibioticoterapia e analgesia;</p><p>• Drenagem cirúrgica do abscesso.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>110</p><p>Morbidade febril puerperal</p><p>Infecção Puerperal</p><p>• Infecção bacteriana do trato genital feminino no período pós-parto recente;</p><p>• Infecção puerperal ≠ morbidade febril puerperal;</p><p>• 38ºC por mais de 48 horas;</p><p> Temperatura aferida por via oral;</p><p> Ocorre do segundo ao décimo dia.</p><p>• Febre nas primeiras 24 horas somente se >38,5ºC.</p><p>*Importante: nem toda febre é infecção, nem toda infecção tem febre.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Terceira</p><p>causa de morte materna no Brasil;</p><p> 1-10% dos casos.</p><p>• Etiologia:</p><p> Polimicrobiana (anaeróbios, Gram positivos e negativos);</p><p> Germes que colonizam o trato genital inferior e o TGI;</p><p> Via endógena ascendente é a mais importante via de contaminação.</p><p>• Causas:</p><p> Infecções do útero e anexos → infecção puerperal;</p><p> Infecções da ferida operatória;</p><p> Infecções da mama;</p><p> Infecções em outros sítios (ex. ITU, IVAS).</p><p>Fatores Predisponentes</p><p>• Doenças clínicas maternas (ex. diabetes mellitus e HIV);</p><p>• Vulvovaginites;</p><p>• Rotura prematura das membranas ovulares (>12 horas);</p><p>• Pré-natal inadequado;</p><p>• Baixo nível socioeconômico;</p><p>• Desnutrição;</p><p>• Trabalho de parto prolongado;</p><p>• Trauma intraparto;</p><p>• Bacteriúria intraparto;</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• Realização de múltiplos exames vaginais;</p><p>• Hemorragia intraparto;</p><p>• Monitorização interna.</p><p>• Cesárea (principal fator de risco).</p><p> Aumento de 5-30x o risco de endometrite;</p><p> Aumento de 2-10x o risco em bacteremia;</p><p> Aumento de 2x o risco de abscesso e tromboflebite;</p><p> Aumento de 80x o risco de morte.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>111</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Sinais inespecíficos (febre, taquicardia, comprometimento do estado geral);</p><p>• Dor à palpação abdominal;</p><p>• Útero hipoinvoluído, amolecido e doloroso (tríade de Bumm);</p><p>• Colo entreaberto;</p><p>• Loquiação com odor fétido (piossanguinolenta).</p><p>• Endometrite: principal e mais frequente forma de infecção puerperal.</p><p>*Importante: normalmente após o 4-5º dia pós-parto (após 10 dias → clamídia).</p><p>Evolução</p><p>• Propagação para demais órgãos pélvicos por</p><p>contiguidade (pelo miométrio) ou continuidade</p><p>(intracanalicular ascendente) promovendo</p><p>quadros de salpingite ou salpingooforite;</p><p>• Pelviperitonite e peritonite generalizada, com</p><p>formação de abscessos pélvicos e abdominais;</p><p>• Fasceíte necrotizante;</p><p>• Choque séptico.</p><p>*Importante: propagação por contiguidade (pelo miométrio) ou continuidade</p><p>(intracanalicular ascendente) ou linfática/hematogênica (mais raros).</p><p>Avaliação Diagnóstica</p><p>Exames Complementares</p><p>• Hemograma;</p><p>• Hemocultura;</p><p>• Uroculturas;</p><p>• Ecografia pélvica.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• ITU;</p><p>• Infecção do aparelho respiratório;</p><p>• Mastites;</p><p>• Abscessos de parede abdominal.</p><p>Tratamento</p><p>Endometrite, Parametrite e Salpingite</p><p>• Internação + antibioticoterapia imediata de antibioticoterapia de amplo espectro;</p><p>• Objetivo: afebril por 48-72 horas e assintomática → suspensão do antibiótico.</p><p>• Esquema antibiótico:</p><p> Clindamicina 600mg EV 8/8h + Gentamicina 3,5-5mg/kg EV 24/24h; ou</p><p> Ampicilina 1g EV 6/6h + Gentamicina 3,5-5mg/kg EV 24/24h + Metronidazol 500mg</p><p>EV 8/8h.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>112</p><p>UTI</p><p>Principal bactéria: E. coli</p><p>Se enfisema subcutâneo: Clostridium</p><p>Abscesso Pélvico</p><p>• Massa palpável;</p><p>• Refratariedade;</p><p>• Drenagem;</p><p>• Mesmo tratamento da endometrite por 10 dias.</p><p>Peritonite</p><p>• Febre alta;</p><p>• Palidez;</p><p>• Pulso rápido;</p><p>• Íleo paralítico;</p><p>• Blumberg positivo;</p><p>• Mesmo tratamento da endometrite por 10 dias.</p><p>Tromboflebite Pélvica</p><p>• Febre persistente por 48-72 horas (apesar de antibioticoterapia);</p><p>• Dor pélvica ausente ou mal localizada;</p><p>• Achados mínimos ou vagos no exame pélvico;</p><p>• Dopplerfluxometria;</p><p>• Acometimento de veia ovariana em 50% dos casos;</p><p> Presença de massa palpável dolorosa (semelhante a um cordão).</p><p>• Teste terapêutico com heparina (dose terapêutica).</p><p> Nível terapêutico: TTPA 1,5 a 2 vezes o valor normal.</p><p>• Heparina + antibiótico – manter heparina por mais 7-10 dias.</p><p>Sepse e Choque Séptico</p><p>• Febre alta;</p><p>• Taquicardia;</p><p>• Mialgia;</p><p>• Letargia;</p><p>• Hipotensão.</p><p>Fasceíte Necrotizante</p><p>• Rara;</p><p>• Potencialmente fatal;</p><p>• Episiorrafias, feridas operatórias, lacerações;</p><p>• Ocorrem entre o terceiro e quinto dia pós-parto;</p><p>• Infecção grave (necrose).</p><p>Tratamento</p><p>• Desbridamento;</p><p>• Antibióticos;</p><p>• UTI.</p><p>Alguns Casos</p><p>• Curetagem uterina;</p><p>• Histerectomia total ou radical.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>113</p><p>Infecções de Episiorrafia</p><p>• Dor intensa;</p><p>• Hipertermia local;</p><p>• Sinais de abscesso.</p><p>Manejo</p><p>• Lavagem diária;</p><p>• Antibiótico de 7-10 dias.</p><p> Gentamicina (240mg/dia ou 320mg/dia) dose única;</p><p> Clindamicina 600mg 6/6h ou 900mg 8/8h.</p><p>• Ressutura após antibioticoterapia.</p><p>Infecção da Parede Abdominal</p><p>• Hipertermia;</p><p>• Calor;</p><p>• Celulite;</p><p>• Secreção purulenta.</p><p>Manejo</p><p>• Antibiótico por 7-10 dias;</p><p>• Gentamicina (240mg/dia ou 320mg/dia) dose única;</p><p>• Oxacilina 1g EV 4/4h por 24h → cefalexina 500mg VO 6/6h.</p><p>Morbidade Febril Puerperal</p><p>• Presença de temperatura de 38ºC ou mais em dois dias quaisquer, exceto as</p><p>primeiras 24h, durante os 10 primeiros dias de pós-parto;</p><p>• Aferição de temperatura oral.</p><p> Apojadura → aumento da temperatura da região próxima a axilar.</p><p>• Abrange não só os casos de infecção puerperal, mas, também, estados febris de</p><p>infecções do trato urinário, aparelho respiratório, glândulas mamarias e cicatriz</p><p>cirúrgica → demanda rápido tratamento (antibioticoterapia EV).</p><p>*Importante: não é sinônimo de infecção puerperal.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Resistência Bacteriana</p><p>• Cultura de secreção endometrial e sangue.</p><p>Infecção de Incisão</p><p>• Exame físico, ecografia, aspiração por agulha, exploração cirúrgica.</p><p>Abscesso Pélvico ou de Parede</p><p>• Exame físico, ecografia, tomografia, ressonância.</p><p>Tromboflebite Pélvica</p><p>• Predominantemente clínico;</p><p>• Ecografia, tomografia, ressonância, teste terapêutico com heparina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>114</p><p>Transtornos Psiquiátricos no Puerpério</p><p>Disforia ou Blues Puerperal</p><p>• Desordem psiquiátrica mais comum no puerpério (50-80% das puérperas);</p><p>• Duas primeiras semanas do puerpério;</p><p>• Maior risco de depressão maior pós-parto (20%);</p><p>• Etiologia desconhecida – oscilação hormonal?</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Depressão leve/moderada;</p><p>• Ansiedade;</p><p>• Irritabilidade;</p><p>• Instabilidade do humor;</p><p>• Confusão;</p><p>• Cefaleia;</p><p>• Cansaço/fadiga;</p><p>• Déficit de memória.</p><p>Tratamento</p><p>• Suporte (orientação e apoio familiar) – quadro transitório.</p><p>Depressão Puerperal</p><p>• Episódio depressivo maior;</p><p>• Duração e gravidade variáveis (início dos sintomas na 3-4ª semana de pós-parto);</p><p>• Intensidade máxima nos primeiros seis meses.</p><p>Fatores Predisponentes</p><p>Psicossociais</p><p>• Gravidez não planejada ou indesejada;</p><p>• Idade materna <18 anos;</p><p>• Depressão/ansiedade na gravidez;</p><p>• Baixo nível socioeconômico;</p><p>• Histórico de doença psiquiátrica;</p><p>• Eventos traumáticos;</p><p>• Ausência de suporte social adequado;</p><p>• Problemas conjugais.</p><p>Obstétricos</p><p>• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;</p><p>• Hiperêmese gravídica;</p><p>• Parto prematuro;</p><p>• Parto cesárea;</p><p>• Parto a fórcipe.</p><p>*Importante: gestantes com depressão maior ao longo da vida estão mais predispostas</p><p>a depressão puerperal (25% de recorrência).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>115</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Anedonia;</p><p>• Desanimo persistente;</p><p>• Ansiedade;</p><p>• Cansaço;</p><p>• Irritabilidade;</p><p>• Alterações do sono;</p><p>• Sentimento de culpa;</p><p>• Ideação suicida;</p><p>• Temor de machucar o filho;</p><p>• Diminuição do apetite e da libido;</p><p>• Diminuição do nível de funcionamento mental;</p><p>• Presença de ideias obsessivas ou supervalorizadas.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Apresentação dos sintomas na maior parte do dia, todos os dias;</p><p>• Sintomas durante pelo menos duas semanas.</p><p>Tratamento</p><p>• Auxílio de psiquiatra;</p><p>• Drogas antidepressivas (ISRS –</p><p>se desenvolve;</p><p> Gestações múltiplas tendem a se relacionar a mais repercussões no organismo.</p><p>Funções</p><p>• Modulação imunológica (ex. tolerância aos antígenos paternos pela gestante);</p><p>• Produção enzimática e hormonal para o desenvolvimento da gestação;</p><p>• Nutrição fetal e excreção de metabólitos;</p><p>• Trocas gasosas entre o sangue materno e o fetal.</p><p> Oxigenação fetal e eliminação do gás carbônico produzido pelo feto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>4</p><p>Transporte Pela Barreira Placentária</p><p>Produção Hormonal Placentária</p><p>• Gonadotrofina coriônica humana (hCG);</p><p>• Hormônio lactogênio placentário (hPL);</p><p>• Progesterona;</p><p>• Estrógenos (estriol);</p><p>• Hormônio tireotrófico coriônico;</p><p>• Hormônio adrenocorticotrófico coriônico;</p><p>• Hormônios coriônicos similares aos</p><p>hormônios hipotalâmico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>5</p><p>Gonadotrofina Coriônica Humana (hCG)</p><p>• Produzida no sinciciotrofoblasto;</p><p>• Função principal é a manutenção do corpo lúteo (produção de progesterona até que</p><p>a placenta passe a produzi-la);</p><p>• Subunidades alfa (idêntica aos hormônios hipofisários TSH, LH e FSH – pode</p><p>apresentar reação cruzada com eles) e beta (específica da gestação);</p><p>• Concentração sérica tem correlação direta com o número de células trofoblásticas.</p><p> Dobra a cada 48 horas no início da gravidez (em uma gestação tópica);</p><p> Pico de concentração por volta da 8-10ª semana de gestação.</p><p>*Importante: concentração mínima de β-hCG na urina varia de 20-50mUI/mL.</p><p>Estrogênios</p><p>• Principal é o estriol E3;</p><p>• Gravidez é um estado hiperestrogênico;</p><p>• Tecido placentário não é capaz de produzir estrógenos a partir do colesterol.</p><p> Ausência de enzimas conversoras;</p><p> Produção pela adrenal materna e fetal – DHEA-S e sulfato de 16α-hidroxi-DHEA.</p><p>• Principais alterações no organismo materno:</p><p> Aumento do fluxo sanguíneo uterino;</p><p> Embebição gravídica;</p><p> Crescimento uterino → hiperplasia e hipertrofia das células.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>6</p><p>Progesterona</p><p>• Fundamental para que a gestação se estabeleça e progrida;</p><p>• Responsável por grande parte das mudanças que ocorrem no organismo materno</p><p>durante a gestação;</p><p>• Inicialmente, produzida no corpo lúteo (até ±8-10 semana);</p><p>• Após 10 semanas passa a ser produzida pelo tecido trofoblástico placentário, a partir</p><p>do colesterol, em quantidades progressivamente maiores.</p><p>• Principais alterações no organismo materno:</p><p> Inibe as contrações uterinas (quiescência do miométrio) e outros músculos lisos;</p><p> Ação na musculatura em outros órgãos → obstipação, estase do bolo alimentar, da</p><p>via urinária e das vias biliares;</p><p> Inibe lactação;</p><p> Atividade imunossupressora;</p><p> Influencia no desenvolvimento mamário.</p><p>Hormônio Lactogênio Placentário (hLP ou hPL)</p><p>• Também chamado de hormônio somatotrófico coriônico ou somatotrofina coriônica;</p><p>• Produzido pelo sinciciotrofoblasto;</p><p>• Concentração aumenta gradualmente com o aumento placentário;</p><p>• Atua nas mudanças do metabolismo materno e no suprimento das demandas</p><p>nutricionais do feto;</p><p>• Principal função é aumentar a resistência periférica à ação da insulina → mais</p><p>glicose disponível para ser transferida ao feto (processo fisiológico).</p><p>*Importante: hPL tem tempo de meia-vida curto e a produção dependente do tecido</p><p>placentário – nos casos de diabetes gestacional (processo patológico), o tratamento</p><p>pode ser suspenso logo após a dequitação placentária.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>7</p><p>Diagnóstico de Gravidez</p><p>β-hCG</p><p>• Teste urinário (qualitativo);</p><p>• Teste sérico (qualitativo e quantitativo).</p><p>*Importante¹: níveis dobram a cada 48-72h</p><p>desde a implantação até 8-10 semanas.</p><p>*Importante²: nível pode estar elevado em</p><p>tumores ovarianos (germinativos).</p><p>Ecografia</p><p>• Localização, número de embriões, corionicidade, datação.</p><p>Achados Ecográficos</p><p>• Saco gestacional (4 semanas);</p><p>• Vesícula vitelina (5-6 semanas);</p><p>• Embrião com batimentos cardíacos (6-7 semanas);</p><p>• Cabeça fetal (11-12 semanas);</p><p>• Placenta (12 semanas).</p><p>Clínico</p><p>Alterações Locais e Sistêmicas</p><p>Face</p><p>• Cloasma (máscara gravídica);</p><p>• Sinal de Halban (lanugem na testa).</p><p>Mamas</p><p>• Sinal de Hunter (aréola secundária);</p><p>• Rede venosa de Haller;</p><p>• Tubérculos de Montgomery.</p><p>Útero</p><p>• Superfície: Holzapfel (preensibilidade uterina aumentada), consistência amolecida,</p><p>contrações de Braxton Hicks, Hegar (amolecimento do istmo – movimentação),</p><p>Pschyrembel (sinal “do bastão e do pano”), MacDonald (útero pode ser fletido como</p><p>dobradiça pelo amolecimento do istmo), Landin (amolecimento localizado do istmo);</p><p>• Forma: Piskacek (abaulamento no local da implantação do ovo), Nobile-Budin</p><p>(preenchimento dos fundos de saco laterais);</p><p>• Outros: Puzos (rechaço fetal), Osiander (pulso vaginal), Rasch (piparote na parede</p><p>abdominal para sentir o líquido amniótico), Hartmann (sangramento decorrente da</p><p>implantação ovular – 17 dias da concepção).</p><p>Vulva e Vagina</p><p>• Coloração violácea da vagina, vestíbulo e meato urinário (sinal de Jacquemier,</p><p>Jacquemier-Kluge ou Chadwick).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>8</p><p>Sinais de Presunção</p><p>• Mais inespecíficos;</p><p>• Atraso menstrual, náuseas e vômitos, polaciúria, alterações mamárias.</p><p>Sinais de Probabilidade</p><p>• Maior especificidade;</p><p>• Usadas no passado (quando não havia ecografia ou outros exames específicos);</p><p>• “Sinais mais próximos ao útero”.</p><p>Sinais de Certeza</p><p>Ausculta de Batimentos Cardiofetais (BCF)</p><p>• 7ª semana (ecografia transvaginal);</p><p>• 12ª semana (sonar doppler);</p><p>• 16-18ª semana: estetoscópio de Pinard.</p><p>Sinal de Puzos</p><p>• Rechaço fetal.</p><p>Movimentação Fetal</p><p>• Palpação e percepção de movimentos fetais ou de partes fetais (16-20ª semana).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>9</p><p>Modificações Sistêmicas no Organismo Materno</p><p>“As modificações locais ocorrem precocemente na gestação e as modificações</p><p>sistêmicas podem sobrecarregar os órgãos e sistemas”.</p><p>Alterações Gravídicas</p><p>• Exigências podem atingir os limites de capacidade funcional de órgãos e sistemas;</p><p>• Surgimento de quadros patológicos (ex. DMG, pré-eclâmpsia etc.);</p><p>• Agravamento de quadros pré-existentes (ex. cardiopatias etc.).</p><p>Modificações Locais</p><p>• Precoce (desde a nidação);</p><p>• Persiste ao longo de toda a gestação.</p><p>Modificações Sistêmicas</p><p>• Necessidades metabólicas;</p><p>• Formação de tecidos e órgãos;</p><p>• Reserva nutricional e vida neonatal.</p><p>Modificações Locais</p><p>Útero</p><p>• Principal órgão modificado;</p><p>• Alteração de volume, consistência, forma, situação, coloração.</p><p>Volume</p><p>• Hipertrofia e hiperplasia celular;</p><p>• Aumento de peso e volume;</p><p>• Final da gestação → 1000g (4-5 litros) (início da gestação 90mL);</p><p>• Estímulo hormonal → estrogênios (hipertrofia e hiperplasia celular uterina).</p><p>• Crescimento não uniforme:</p><p> 12ª semana: acima da sínfise púbica;</p><p> 16ª semana: entre a sínfise e o umbigo;</p><p> 20ª semana: cicatriz umbilical;</p><p> >20ª semana: 1cm por semana (corresponde a idade gestacional).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>10</p><p>Consistência</p><p>• Amolecimento de todo o órgão (consistência de “lábio”);</p><p> Istmo (sinal de</p><p>sertralina, fluoxetina etc.).</p><p> Permitida a amamentação;</p><p> Melhora em seis semanas;</p><p> Manutenção após seis meses.</p><p>*Observação: a diferença entre o blues e a depressão puerperal se dá com a</p><p>intensidade dos sintomas depressivos.</p><p>Psicose Puerperal</p><p>• Alterações psiquiátricas mais graves (raro);</p><p>• Manifestação: primeira duas semanas do puerpério;</p><p>• Desajuste bipolar ou depressão maior com traços psicóticos.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Sinais de confusão e desorientação;</p><p>• Alucinações, distorção da realidade;</p><p>• Insônia;</p><p>• Pensamentos anormais ou obsessivos sobre seus filhos;</p><p>• Fantasias e ideações autoagressivas e contra o recém-nascido.</p><p>Tratamento</p><p>• Internação;</p><p>• Acompanhamento psiquiátrico;</p><p>• Drogas específicas;</p><p>• Afastamento da criança em casos mais graves.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>116</p><p>Síndromes Hipertensivas na Gestação</p><p>• Primeira causa de mortalidade materna no Brasil.</p><p> Segunda causa de morte são as síndromes hemorrágicas;</p><p> Terceira causa de morte são as infecções.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Mundo: 10-15% das mortes maternas diretas;</p><p>• Hipertensão arterial crônica – 6-8% das gestações;</p><p> 13-40% com pré-eclâmpsia sobreposta.</p><p>• Pré-eclâmpsia: primeira causa de prematuridade eletiva (RCIU/oligoâmnio).</p><p> 4,6% das gestações;</p><p> 2-3% das pré-eclâmpticas → eclâmpsia.</p><p>Hipertensão Arterial Crônica</p><p>• Qualquer doença hipertensiva anterior à gestação.</p><p>• Normal: PAS <120mmHg e PAD <80mmHg;</p><p>• Elevada: PAS 120-129mmHg e PAD 80-89mmHg;</p><p>• Hipertensão Estágio 1: PAS 130–139mmHg ou PAD 80-89mmHg;</p><p>• Hipertensão Estágio 2: PAS ≥140mmHg ou PAD ≥90mmHg.</p><p>• Hipertensão essencial: >90% dos casos (hipertensão primária).</p><p> Também pode ocorrer por (outros 10%) doença do parênquima renal,</p><p>feocromocitoma, coarctação da aorta (alta mortalidade) etc.</p><p>Diagnóstico</p><p>• História de hipertensão antes da 20ª semana de gestação;</p><p>• Ausência de edema e/ou proteinúria;</p><p>• Alterações em órgãos alvo (retinopatia, nefropatia, cardiopatia);</p><p> Indicação de tratamento medicamentoso (ex. metildopa).</p><p>• Multiparidade.</p><p>• Classificação:</p><p>a) Complicada: apresenta pior prognóstico maternofetal;</p><p> Insuficiência renal e/ou cardíaca associada;</p><p> Doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) sobreposta.</p><p>b) Não-complicada: melhor prognóstico maternofetal.</p><p>Propedêutica Materna</p><p>• Exame fundo de olho;</p><p>• ECG/ecocardiograma;</p><p>• Ecografia renal, ureia, creatinina;</p><p>• Proteinúria de 24h e ácido úrico.</p><p>• Avaliação com 20, 26 e 32 semanas: doppler das artérias umbilicais, avaliação do</p><p>volume de líquido amniótico, seguimento do crescimento fetal por ecografia;</p><p>• Avaliação da vitalidade fetal (a partir da 34ª semana): perfil biofísico fetal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>117</p><p>Hipertensão Gestacional</p><p>• Aparecimento de hipertensão na gravidez (≥20 semanas)/puerpério na ausência de</p><p>proteinúria e outros achados clínicos ou laboratoriais que caracterize pré-eclâmpsia;</p><p> Evolução para pré-eclâmpsia em até 25%;</p><p> Alta recorrência nos partos subsequentes;</p><p> Manutenção de níveis pressóricos (controle) na faixa de 110-140/85mmHg.</p><p>• Hipertensão transitória da gravidez: PA retorna ao normal até 12 semanas após o</p><p>parto (diagnóstico retrospectivo);</p><p>• Hipertensão crônica: elevação da PA persiste além de 12 semanas após o parto.</p><p>Pré-Eclâmpsia (Doença Hipertensiva Específica da Gestação – DHEG)</p><p>• Desenvolvimento de hipertensão e proteinúria, associados ou não a edema, ou</p><p>hipertensão e disfunção de órgão-alvo com ou sem proteinúria, que ocorre após a 20ª</p><p>semana de gravidez, ou anteriormente a esse período na DTG.</p><p>• Hipertensão: PA >140x90mmHg (duas medidas).</p><p> Pressão sistólica: primeiro ruído (quando aparece o som);</p><p> Pressão diastólica: quinto ruído de Korotkoff (desaparecimento do som).</p><p>• Proteinúria: >300mg/24h ou >1g/L em uma medida isolada ou 1+ (uma cruz) em</p><p>duas medidas de amostra isolada de urina.</p><p>*Importante: proteinúria não define prognóstico materno nem decisões.</p><p>- Se sinais de iminência de eclâmpsia ou alterações laboratoriais sugestivas de</p><p>disfunções orgânicas maternas → pré-eclâmpsia (mesmo sem proteinúria);</p><p>- Associação de hipertensão após 20 semanas associado a proteinúria significativa ou</p><p>disfunções orgânicas maternas.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Primiparidade (risco 2x aumentado);</p><p>• Primipaternidade;</p><p>• História prévia (risco 8x aumento);</p><p>• Familiar de pré-eclâmpsia (risco 3x aumento);</p><p>• Intervalo interpartal >10 anos;</p><p>• Nefropatias;</p><p>• Hipertensão arterial crônica;</p><p>• Diabetes mellitus;</p><p>• Colagenoses (ex. LES);</p><p>• Obesidade;</p><p>• Trombofilias;</p><p>• Idade materna avançada;</p><p>• Doença trofoblástica gestacional;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Hidropsia fetal.</p><p>*Importante: tabagismo e abortamento prévio não são fatores de risco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>118</p><p>Fatores de</p><p>gravidade (MS)</p><p>Fatores de</p><p>gravidade</p><p>(FEBRASGO)</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Placentação deficiente;</p><p>• Predisposição genética;</p><p>• Quebra de tolerância imunológica;</p><p>• Resposta inflamatória sistêmica;</p><p>• Desequilíbrio angiogênico;</p><p>• Deficiência do estado nutricional.</p><p>*Importante: pré-eclâmpsia é uma doença da placenta – falha na 2ª etapa da invasão</p><p>trofoblástica → artérias continuam tortuosas e resistentes ao fluxo sanguíneo.</p><p>Pré-Clínico</p><p>• Alterações do desenvolvimento placentário e insuficientes modificações na</p><p>circulação uterina → hipóxia → fatores inflamatórios e anti-angiogênicos.</p><p>Clínico</p><p>• Fatores inflamatórios e anti-angiogênicos → disfunção placentária → lesão endotelial</p><p>→ hipertensão e comprometimento órgão-alvo.</p><p>Disfunções Orgânicas Maternas</p><p>• Perda da função renal (creatinina ≥1,2mg/dL);</p><p>• Aumento de transaminases (TGO ou TGP >70);</p><p>• Epigastralgia;</p><p>• Complicações neurológicas (estado mental alterado, cegueira, hiperreflexia com</p><p>clônus, escotomas, turvamento visual, diplopia);</p><p>• Doppler da artéria oftálmica com peak/ratio >0,78;</p><p>• Complicações hematológicas (plaquetopenia <100.000, CIVD, hemólise).</p><p>Sinais de Gravidade</p><p>• PAD ≥110mmHg;</p><p>• PAS ≥160mmHg;</p><p>• Níveis séricos de creatinina >1,2mg/dL;</p><p>• Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distúrbios visuais);</p><p>• Eclâmpsia;</p><p>• Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito;</p><p>• Evidência clínica e/ou laboratorial de coagulopatia;</p><p>• Plaquetopenia (<100.000/mm3);</p><p>• Aumento de enzimas hepáticas (TGO, TGP, LDH) e de bilirrubinas;</p><p>• Presença de esquizócitos em esfregaço de sangue periférico;</p><p>• Acidente vascular cerebral;</p><p>• Dor torácica;</p><p>• Sinais de insuficiência cardíaca ou cianose;</p><p>• Edema agudo de pulmão;</p><p>• Dificuldade de controle pressórico com três drogas;</p><p>• Oligúria (<500mL/d ou 25mL/h);</p><p>• Presença de restrição de crescimento intrauterino e/ou oligoâmnio;</p><p>• Proteinúria ≥2g em 24 horas ou 2+ em fita urinária.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>119</p><p>Evidência A – redução de 10-30%</p><p>Hipertensão Crônica Sobreposta por Pré-Eclâmpsia</p><p>• Surgimento de pré-eclâmpsia em mulheres com HAS crônica ou doença renal;</p><p>• Hipertensão se agrava com a gestação;</p><p>• Proteinúria surge ou piora (se doença renal) – após a 20ª semana de gravidez;</p><p>• Pode surgir trombocitopenia e aumento das enzimas hepáticas.</p><p>Conduta</p><p>Hipertensão Arterial Crônica</p><p>Pré-Natal</p><p>• Equipe multidisciplinar;</p><p>• Orientações de hábitos de vida, suspensão e/ou adequação das medicações;</p><p>• Cuidados: ganho de peso, altura uterina, edema;</p><p>• Atenção: se piora da hipertensão, suspeita de pré-eclâmpsia sobreposta ou sinais de</p><p>iminência de eclâmpsia.</p><p>Drogas Anti-Hipertensivas na Gestação</p><p>• Inibidor</p><p>adrenérgico central (ex. metildopa);</p><p>• Bloqueador de canal de cálcio (ex. anlodipino, nifedipina);</p><p>• Diurético tiazídico (tiazídico apenas se uso prévio – não introduzir).</p><p>Avaliação Clínica</p><p>• Relação proteinúria/creatinúria.</p><p>• Outros (individualizar): fundo de olho, ECG/ecocardiograma, radiografia de tórax,</p><p>avaliação renal (ecografia, ureia, creatinina, ácido úrico).</p><p>Avaliação Fetoplacentária</p><p>• Avaliação líquido amniótico;</p><p>• Ecografia mensal após 24 semanas (avaliação do crescimento fetal);</p><p>• Dopplerfluxometria (quinzenal, se RCIU);</p><p>• Avaliação vitalidade fetal (PBF a partir da 34 semana).</p><p>Prevenção de Pré-Eclâmpsia – Grupo de Risco</p><p>• Cálcio 1-2g/dia – 20ª semana;</p><p>• AAS 60-150mg/dia – 12ª semana.</p><p>Grupo de Risco Prescrição de AAS</p><p>Alto</p><p>(≥1 critério)</p><p>História de pré-eclâmpsia, gestação multifetal, HAS, DM1/DM2, doença</p><p>renal, doença autoimune (LES, SAF).</p><p>Moderado</p><p>(≥2 critérios)</p><p>Nuliparidade, obesidade (IMC >30), história familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou</p><p>irmã), características sociodemográficas (raça afro-americana, baixo nível</p><p>socioeconômico), >35 anos, antecedentes obstétricos de risco (ex. baixo peso</p><p>ao nascer ou pequeno para a idade gestacional, resultado adverso anterior da</p><p>gravidez, intervalo de gravidez superior a 10 anos).</p><p>Pós-Parto</p><p>• Anti-hipertensivos (se compensada previamente – mesmas medicações):</p><p> Metildopa, clonidina, captopril, nifedipina, anlodipino, losartana.</p><p>• Evitar diuréticos;</p><p>• Atenolol – excretado no leite.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>120</p><p>Pré-Eclâmpsia</p><p>Pré-Natal</p><p>• Monitorização de pressão arterial;</p><p>• Controle do peso (edema mãos e face);</p><p>• Sinais e sintomas de comprometimento de órgão-alvo.</p><p>Exames ao Diagnóstico</p><p>• Hemoglobina e hematócrito;</p><p>• Plaquetas;</p><p>• Proteinúria;</p><p>• Ácido úrico.</p><p>Conduta</p><p>• Hospitalização (independentemente de gravidade);</p><p>• Dieta normossódica;</p><p>• Repouso relativo;</p><p>• Avaliação condições maternas;</p><p>• Pressão arterial de 4/4h;</p><p>• Peso diário;</p><p>• Terapia anti-hipertensiva precoce (pré-eclâmpsia grave e hipertensão crônica).</p><p> Trial CHIPS – introdução a partir de 140/90mmHg.</p><p>Drogas Anti-Hipertensivas</p><p>• Metildopa 750mg-2000mg/dia;</p><p>• Clonidina 0,2-0,6mg/dia;</p><p>• Nifedipina Retard 20-60mg/dia;</p><p>• Anlodipino 5-20mg/dia;</p><p>• Metoprolol 50-200mg/dia.</p><p>Laboratoriais Semanais</p><p>• Hematócrito e hemoglobina;</p><p>• Plaquetas;</p><p>• LDH;</p><p>• Bilirrubinas;</p><p>• Creatinina;</p><p>• AST (TGO);</p><p>• Proteinúria (não tem valor prognóstico).</p><p>Hipertensão Arterial Aguda (≥160/110mmHg)</p><p>• Nifedipina 10mg VO 30/30min até 30mg ou hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg;</p><p>• Nitroprussiato de sódio (encefalopatia hipertensiva ou quando não responsiva);</p><p>• Decúbito lateral esquerdo (DLE);</p><p>• Soro glicosado 5%;</p><p>• Cardiotocografia por 20 min após medicação;</p><p>• PA 5/5min por 20 min após medicação;</p><p>• Meta: <160/110 mmHg e >135/85 mmHg.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>121</p><p>Níveis séricos de sulfato de magnésio</p><p>Terapia Anticonvulsivante (Sulfato de Magnésio)</p><p>• Se sinais de iminência de eclâmpsia.</p><p>• Cefaleia frontal ou occipital persistente;</p><p>• Distúrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose);</p><p>• Dor epigástrica ou hipocôndrio direito;</p><p>• Durante trabalho de parto e antes cesárea;</p><p>• Mantido por 24 horas após o parto (eclâmpsia e sinais de gravidade);</p><p>• Se epigastralgia persistente – ecografia ou tomografia;</p><p>• Hematoma = controle rigoroso de PA e realização de cesárea.</p><p>Esquema de Sulfatação</p><p>Esquema de Pritchard (IM)</p><p>• Dose de ataque: 20mL EV de sulfato de magnésio hepta-hidratado (MgSO4.7H2O) a</p><p>20% (4g), na velocidade de 1g/min – logo após, aplicam-se 20mL IM de sulfato de</p><p>magnésio a 50% (10g), metade em cada nádega (dose de ataque);</p><p>• Manutenção: 10mL IM de MgSO₄ a 50% (5g) a cada 4 horas, alternando as nádegas;</p><p>• Esse esquema deve ser mantido por 24 horas após o parto ou a última convulsão</p><p>(dose de manutenção) e é o esquema de escolha especialmente a pacientes que</p><p>necessitem de remoção para outros serviços (maior segurança durante o transporte).</p><p>Esquema de Zuspan (EV)</p><p>• Dose de ataque: 4g EV (20%);</p><p>• Manutenção: infusão contínua da droga 1-2g/h por 24h após o parto;</p><p>• Vantagem: não provocar dor;</p><p>• Desvantagem: recorrência das crises convulsivas (9% vs. 1,5% de Pritchard).</p><p>Situações Especiais</p><p>• Mais que 6 horas entre doses de manutenção;</p><p>• Função renal comprometida;</p><p>• Comprometimento da função respiratória;</p><p>• 4-7mEq/L – terapêuticos;</p><p>• 8-10mEq/L – inibição dos reflexos tendinosos;</p><p>• >12mEq/L – risco de parada respiratória.</p><p>• Antídoto: gluconato de cálcio.</p><p>*Importante: acompanhamento da magnesemia com reflexos patelares e diurese.</p><p>Pré-Eclâmpsia Entre 34-37 Semanas</p><p>• Internação (hospital com UTIs);</p><p>• Tratamento hipertensão aguda;</p><p>• Prevenção de eclâmpsia;</p><p>• Avaliação maternofetal (ecografia, doppler, perfil biofísico fetal completo);</p><p>• Após 24 horas:</p><p> Sem sinais ou sintomas ou alterações de vitalidade – conservadora;</p><p> Com sinais ou sintomas ou alterações de vitalidade – resolutiva.</p><p>• Resolução: 37 semanas ou 40 semanas, no máximo, se possibilidade de controle.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>122</p><p>Conduta Conservadora</p><p>• Repouso relativo;</p><p>• Dieta normossódica;</p><p>• Peso da gestante a cada 2 dias;</p><p>• Controle de pressão arterial (anti-hipertensivos – >160/110mmHg);</p><p>• Avaliação laboratorial e bem-estar fetal semanal ou antes, se necessário;</p><p>• Perfil biofísico fetal ou cardiotocografia basal quando doppler alterado;</p><p>• Mobilograma (teste de movimentação fetal) e BCF diários;</p><p>• Ecografia a cada 10 dias (PFE – risco de RCIU).</p><p>Conduta Resolutiva</p><p>Indicações Maternas</p><p>• Síndrome HELLP;</p><p>• Eclâmpsia;</p><p>• Edema pulmonar;</p><p>• Pressão arterial sem controle apesar de medicações;</p><p>• Creatinina sérica >1,2mg/dL;</p><p>• Suspeita de descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Ruptura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Trabalho de parto prematuro.</p><p>Indicações Fetais</p><p>• Desacelerações tardias repetidas na cardiotocografia (DIP II);</p><p>• Diástole zero ou reversa na umbilical;</p><p>• Ducto venoso com IP >p95;</p><p>• Doppler venoso com onda A patológica;</p><p>• Morte fetal;</p><p>• Suspeita de descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Ruptura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Trabalho de parto prematuro.</p><p>Pré-Eclâmpsia Entre 24-34 Semanas</p><p>• Mesma conduta que a de 34-37 semanas;</p><p>• Conservadora se condição maternofetal estável;</p><p>• Atenção à plaquetopenia.</p><p>• Corticoterapia (maturação pulmonar):</p><p> Betametasona 12mg IM a cada 24/48h;</p><p> Dexametasona 6mg IM a cada 12/48h;</p><p> Sulfato de magnésio também como neuroproteção <32 semanas (e parto iminente).</p><p>Pré-Eclâmpsia <24 Semanas</p><p>• Risco de complicação materna muito alto;</p><p>• Controvérsias na literatura;</p><p>• Conduta expectante – avaliação diária;</p><p>• Interrupção – termo de consentimento.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>123</p><p>Tratamento Definitivo (Resolução da Gestação)</p><p>• Via de parto é obstétrica.</p><p>Parto Normal</p><p>• Atenção para risco de descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Vigilância de BCF.</p><p>Cesárea</p><p>• Evitar hipotensão grave (se raquianestesia);</p><p>• Avaliar anestesia geral em urgências;</p><p>• MgSO₄ – efeito curarizante (relaxamento dos músculos esqueléticos).</p><p>Pós-Parto</p><p>• Avaliação da pressão arterial de 4/4h;</p><p>• Evitar AINEs e supressores da lactação;</p><p>• Manter MgSO₄ por 24 horas;</p><p>• Manter anti-hipertensivos;</p><p>• Reavaliação laboratorial após 24 horas;</p><p>• Monitoramento pelo menos até 3º dia pós-parto;</p><p>• Reavaliação em 7 dias;</p><p>• Orientações quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares</p><p>e</p><p>renais – lesão renal na pré-eclâmpsia é a glomérulo-endoteliose.</p><p>Hipertensão Crônica Sobreposta por Pré-Eclâmpsia</p><p>• Aumento dos níveis tensionais;</p><p>• Ganho de peso >1kg/semana;</p><p>• Edema de mãos e face;</p><p>• Cefaleia persistente.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>124</p><p>Exames Normais</p><p>• Alta com orientações (medir pressão diariamente e pronto-socorro se sintomas);</p><p>• Ajustes de dose de medicação;</p><p>• Retorno precoce ao pré-natal 1-2 vezes por semana;</p><p>• Rotina de exames e testes de proteinúria semanais ou 2 vezes por semana.</p><p>Complicações da Pré-Eclâmpsia</p><p>Eclâmpsia</p><p>Iminência de Eclâmpsia</p><p>• Cefaleia, alterações visuais e epigastralgia;</p><p>• Reflexos patelares vivos ou exaltados, com aumento da área reflexógena;</p><p>• Confusão mental;</p><p>• Tratamento igual à eclâmpsia.</p><p>Eclâmpsia</p><p>• Presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com</p><p>qualquer quadro hipertensivo;</p><p>• Não são causadas por epilepsia ou qualquer outra doença convulsiva;</p><p>• Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério.</p><p> Eclâmpsia puerperal ou tardia é aquela que ocorre em até 4 semanas após o parto.</p><p>*Importante¹: crises convulsivas.</p><p>- Pensar em outro diagnóstico se crises convulsivas antes da 20ª semana, casos</p><p>refratários, déficit neurológico, alterações visuais persistentes.</p><p>*Importante²: tratamento de eclâmpsia = emergência obstétrica = resolução da</p><p>gestação independentemente da idade gestacional.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>125</p><p>Tratamento de Eclâmpsia</p><p>• Manutenção da função cardiorrespiratória, controle das convulsões e a prevenção de</p><p>sua recorrência, correção da hipóxia e da acidose materna, controle da HAS grave e o</p><p>desencadeamento do parto;</p><p>• Oxigenação (permeabilidade das vias aéreas, proteção da língua, administração de</p><p>O2, posição semissentada, assistência ventilatória);</p><p>• Sulfato de magnésio (primeira medida medicamentosa).</p><p>Sulfato de Magnésio</p><p>• Dose de ataque:</p><p> 4g de MgSO₄ (8mL MgSO₄ 50% + 12mL de água destilada) EV em 5 a 10 minutos.</p><p>• Dose de manutenção EV (Zuspan):</p><p> 1-2 g/h IV (10mL MgSO₄ 50% + 240mL SF0,9% – bomba de infusão continua por</p><p>50mL/h (1g/h) ou 100mL/h (2g/h) continuamente por 24h pós-parto.</p><p>• Dose de manutenção IM (Pritchard):</p><p> 10mL MgSO₄ 50% IM 4/4h.</p><p>Cuidados na Administração de Sulfato de Magnésio</p><p>• Pesquisa de reflexos (ex. reflexo patelar);</p><p>• Avaliação dos movimentos respiratórios;</p><p>• Diurese (superior a 25mL/h);</p><p>• Antídoto: gluconato de cálcio (10%) EV lento (3min).</p><p>Avaliação Global</p><p>• Tratamento anti-hipertensivo;</p><p>• Correção de distúrbios funcionais;</p><p>• Parto após estabilização materna (não é indicação absoluta de cesárea);</p><p>• Encaminhar para UTI.</p><p>Emergências Hipertensivas</p><p>• Objetivo é o controle dos níveis pressóricos – diminuir 20-30% da PAM;</p><p>• Reduções abruptas diminuem o fluxo placentário e prejudica o bem estar fetal.</p><p>• Conduta na emergência hipertensiva:</p><p> Nifedipina 10mg VO 30/30min até 30mg;</p><p> Hidralazina 5mg EV 20/20min até 30mg;</p><p> Diuréticos em casos de insuficiência cardíaca e edema pulmonar.</p><p>Emergências hipertensivas na gestação: Tratamento</p><p>Cardiotocografia fetal após 20 minutos de</p><p>medicação</p><p>Monitorizar cuidadosamente a pressão arterial</p><p>(5/5 minutos) por 20 minutos após medicação</p><p>Manter a paciente em decúbito lateral</p><p>esquerdo com o dorso elevado</p><p>Alternativa medicamentosa: nitroprussiato de</p><p>sódio 0,25-10µg/kg/min, se encefalopatia</p><p>hipertensiva ou quando não responsiva</p><p>Manter acesso venoso com SG 5%</p><p>Controle dos níveis pressóricos: reduzir os</p><p>níveis pressóricos em 20-30%</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>126</p><p>Síndrome HELLP</p><p>• Quadro laboratorial – hemólise (H = hemolysis), elevação de enzimas hepáticas (EL</p><p>= elevated liver functions tests), plaquetopenia (LP = low platelets count).</p><p>Epidemiologia</p><p>• 0,1-0,8% de todas as gestações;</p><p>• 10-20% das pré-eclâmpsias com sinais de gravidade/eclâmpsia;</p><p>• 1/3 diagnosticado pós-parto;</p><p>• 70% entre a 27-37ª semanas.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Mal-estar, epigastralgia ou dor hipocôndrio direito;</p><p>• Náuseas, cefaleia.</p><p>Diagnóstico</p><p>• HELLP completa: plaquetopenia (<100.000 plaquetas/mL) + hemólise (LDH >600UI/L</p><p>e/ou bilirrubinas >1,2mg/dL e/ou presença de esquizócitos no sangue periférico) +</p><p>disfunção hepática (TGO >70 UI/L).</p><p>*Observação: disfunção renal em até 46% (creatinina >1,1mg/dL).</p><p>- Pode cursar com síndrome hemolítico-urêmica (SHU).</p><p>• HELLP parcial: será dita síndrome HELLP parcial quando apresentar apenas um ou</p><p>dois dos critérios acima expostos, associado a pré-eclâmpsia grave.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Esteatose hepática aguda da gestação;</p><p>• Síndrome hemolítico-urêmica (SHU);</p><p>• Trombocitopenia idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica;</p><p>• Doença de vesícula biliar;</p><p>• Lúpus eritematoso sistêmico.</p><p>Tratamento</p><p>Parto</p><p>• Via de parto: indicação obstétrica (não há indicação absoluta de cesárea).</p><p>Corticoterapia</p><p>• Dexametasona 10mg IV 12-12h antes do parto e após o nascimento até a</p><p>recuperação – sempre que plaquetas ≤50.000mm³.</p><p>Transfusão de Plaquetas</p><p>• Sempre que <20.000mm³ devido ao risco de sangramento espontâneo;</p><p>• <50.000mm³ quando realização de cesárea.</p><p> Também é uma contraindicação anestésica (peridural ou raquidiana).</p><p>Pós-Parto</p><p>• UTI;</p><p>• Piora transitória primeiras 24 horas pós-parto (cuidado atento nas 72h);</p><p>• Remissão com melhora da diurese e exames laboratoriais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>127</p><p>Esteatose Hepática Aguda da Gestação</p><p>• Diagnóstico diferencial raro da síndrome HELLP;</p><p>• Incidência: 1:7000 a 1:20000 gestações;</p><p>• Taxas elevadas de morbimortalidade materna e fetal;</p><p>• Etiologia pouco definida, porém há envolvimento genético relacionado a deficiência</p><p>de 3-hidroxiacil CoA desidrogenase de cadeia longa.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Gestação normal: unidade feto-placentária metaboliza os ácidos graxos livres para o</p><p>desenvolvimento fetal (desidrogenases placentárias quebram os triglicerídeos em</p><p>ácidos graxos livres que passam ao compartimento fetal).</p><p>• Defeito enzimático: acúmulo dos produtos intermediários, que retornam à</p><p>circulação materna e são captados pelo fígado.</p><p> Mutação em heterozigose: infiltração gordurosa microvesicular com inflamação e</p><p>necrose celular dos hepatócitos por excesso de espécies reativas de oxigênio.</p><p>Quadro Clínico-Laboratorial</p><p>• Geralmente no 3º trimestre;</p><p>• Insuficiência hepática aguda com aumento de TGO/TGP e bilirrubinas;</p><p>• Níveis anormalmente baixos de colesterol e fibrinogênio;</p><p>• Sintomas inespecíficos, porém com rápida progressão (icterícia, ascite, encefalopatia,</p><p>CIVD e hipoglicemia), além de IRA e distúrbios de coagulação;</p><p>• Falência de múltiplos órgãos;</p><p>• Ecografia com fígado "brilhante" e presença de ascite.</p><p>*Importante: síndrome HELLP não cursa com hipoglicemia.</p><p>Conduta</p><p>• Realizar o parto antes que a paciente evolua para insuficiência hepática irreversível.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>128</p><p>Diabetes e Gestação</p><p>Diabetes Mellitus</p><p>• Síndrome complexa caracterizada por hiperglicemia persistente decorrente da</p><p>deficiência na produção de insulina, ou da resistência insulínica ou ambos os</p><p>mecanismos.</p><p>Diabetes Mellitus Tipo I</p><p>• Destruição das células β pancreáticas → deficiência de insulina;</p><p>• Devido a etiologia autoimune, pode ocorrer com outras doenças como a tireoidite de</p><p>Hashimoto, a insuficiência suprarrenal e</p><p>a doença celíaca;</p><p>• Pico de incidência entre 6-13 anos (crianças e adolescentes);</p><p>• Difere de DM tipo 2 devido à idade no diagnóstico.</p><p>Diabetes Mellitus Tipo II</p><p>• Relacionado a resistência à insulina e/ou no defeito na secreção de insulina;</p><p>• Acomete indivíduos, em geral, acima dos 45 anos;</p><p>• Associação com HAS e dislipidemia, além de obesidade e adiposidade central;</p><p>• Predisposição genética (histórico de familiares com DM);</p><p>• Pico de incidência aos 60 anos.</p><p>Epidemiologia</p><p>• 5-180 milhões de diabéticos no mundo (5% das populações);</p><p>• Brasil: 20 milhões de diabéticos (10-12% da população).</p><p>Diagnóstico de Diabetes Mellitus</p><p>• Sinais e sintomas sugestivos (anamnese);</p><p>• Glicose, teste de tolerância à glicose oral (TOTG) → glicemia 2h após 75g de glicose;</p><p>• Hemoglobina glicada (HbA1c).</p><p>Glicose</p><p>• Glicemia de jejum >126mg/dL;</p><p>• Glicemia 2h após 75g de glicose via oral;</p><p> Teste oral de tolerância a glicose >200mg/dL.</p><p>• Glicemia ao acaso >200mg/dL + sintomas;</p><p>• HbA1c (hemoglobina glicada): reflete o nível de</p><p>controle glicêmico dos últimos 2 a 3 meses.</p><p> HbA1c ≥6,5% → diagnóstico de diabetes.</p><p>*Observação: diagnóstico necessita de 2 testes</p><p>alterados para confirmar o DM – exceto glicemia ao</p><p>acaso >200mg/dL + sintomas.</p><p>*Importante: hemoglobinopatias, gestação, perda</p><p>sanguínea, uso de eritropoietina, HIV, hemodiálise</p><p>interferem no ensaio da HbA1c (não serve como</p><p>parâmetro diagnóstico nesses casos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>129</p><p>Diabetes Gestacional (DMG)</p><p>• Subtipo de hiperglicemia diagnosticada pela primeira vez na gravidez em curso,</p><p>detectada durante o teste de rotina gravidez (geralmente entre 24-28 semanas), e que</p><p>não atende aos critérios de diabetes prévio.</p><p>Epidemiologia</p><p>• DMG (prevalência de 16,2% no mundo e, no Brasil, 18-25%).</p><p>Fatores de Risco para Diabetes Gestacional</p><p>• Idade ≥25 anos;</p><p>• Obesidade (IMC >25kg/m²) ou ganho excessivo de peso na gestação atual;</p><p>• História familiar de diabetes (1° grau);</p><p>• História obstétrica de morte fetal intrauterina inexplicada;</p><p>• Polidrâmnio, macrossomia ou malformação fetal;</p><p>• Pré-eclâmpsia ou eclampsia;</p><p>• Baixa estatura (<151cm);</p><p>• História prévia de diabete gestacional;</p><p>• Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazídicos);</p><p>• Síndrome dos ovários policísticos;</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica.</p><p>*Importante: fatores de risco tem sensibilidade de 47% e especificidade de 85%, razão</p><p>pela qual o rastreamento é universal (sensibilidade baixa e 18-25% de incidência).</p><p>Fisiopatologia</p><p>Gestação Normal</p><p>• Alterações hormonais (placenta → lactogênio placentário):</p><p> Aumento paulatino da produção de lactogênio placentário (14ª semana IG);</p><p> Aumento da resistência dos tecidos periféricos à insulina;</p><p> Diminuição da sensibilidade dos receptores à insulina.</p><p>• Solicitação de glicose pelo feto: facilitada pelo lactogênio placentário;</p><p>• Mecanismos metabólicos alternativos: glicogenólise, neoglicogênese, hidrólise de</p><p>triglicerídeos.</p><p>*Importante: outros hormônios contrainsulínicos (prolactina, cortisol e glucagon) →</p><p>aumento da resistência periférica a insulina.</p><p>Gestação “Patológica”</p><p>• Incapaz de produzir insulina (mesmo com os mecanismos metabólicos alternativos);</p><p>• Incapacidade do pâncreas → DMG.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>130</p><p>Rastreamento (Protocolo OPAS, Ministério da Saúde, FEBRASGO e SBD)</p><p>*Importante: diabetes na gestação (glicada ≥6%) – risco de malformações (cardíacas,</p><p>defeito do tubo neural) e perda gestacional (±25%)</p><p>- Síndrome da regressão caudal (malformação mais específica).</p><p>Duas Estratégias de Rastreio</p><p>• Viabilidade financeira e disponibilidade técnica total;</p><p>• Viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>131</p><p>Conduta no Pré-Natal</p><p>Diabetes Mellitus Tipos I e II</p><p>• Controle pré-concepcional (engravidar com glicemia controlada e HbA1c <6);</p><p> HbA1c ≥6 associada com malformações fetais.</p><p>• Diabéticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a não engravidar.</p><p>Exames Complementares em Diabetes Mellitus Tipos I e II Prévios</p><p>• Avaliação de lesões em órgãos-alvo, fundoscopia;</p><p>• Avaliação odontológica;</p><p>• ECG e ecocardiograma;</p><p>• Função renal (ureia, creatinina, microalbuminúria e/ou proteinúria de 24h);</p><p>• Exames complementares – hemoglobina glicada, urocultura (2/2 meses), perfil</p><p>lipídico, ácido úrico, TSH/T4 livre.</p><p>Diabetes Gestacional</p><p>• Controle metabólico/glicêmico;</p><p>• Avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia, perfil biofísico e doppler).</p><p>Exames Complementares em DMG</p><p>• Glicemia capilar, TOTG (se ausência de diagnóstico);</p><p>• Colesterol total, HDL, triglicerídeos;</p><p>• Creatinina e ácido úrico, EQU, ECG, potássio;</p><p>• Proteinúria de 24 horas, microalbuminúria;</p><p>• Ecografia gestacional de acordo com o protocolo do MS.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>132</p><p>Tratamento</p><p>• “60-70% das gestantes diabéticas gestacionais permanecem controlas apenas com</p><p>dieta e exercícios físicos – demais necessitarão de insulinoterapia”.</p><p>Objetivos do Tratamento</p><p>• Diminuir as taxas de malformações fetais.</p><p>• Diminuir a morbimortalidade perinatal:</p><p> Óbito fetal;</p><p> Hipoglicemia neonatal;</p><p> Hiperbilirrubinemia neonatal;</p><p> Macrossomia fetal.</p><p>• Diminuir a morbidade materna:</p><p> Diminuir a progressão das complicações relacionadas ao diabetes;</p><p> Intercorrências obstétricas.</p><p>• Diminuir as morbidades dos filhos de mães diabéticas:</p><p> Obesidade e DM2.</p><p>Estratégias de Tratamento</p><p>• Controle periconcepcional;</p><p>• Dieta e exercícios;</p><p>• Insulinoterapia;</p><p>• Avaliação do controle glicêmico;</p><p>• Hipoglicemiantes orais;</p><p>• Momento do parto;</p><p>• Puerpério.</p><p>Diabetes Gestacional (DMG)</p><p>Tratamento Dietético e Exercício Físico</p><p>• Até 70-85% das DMG controlam a glicemia apenas com dieta e exercício físico.</p><p>Consultas Frequentes (7-14 Dias)</p><p>• Glicosímetro: perfil simples – jejum, 1 hora ou 2 horas após café, almoço e jantar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>133</p><p>Manejo Calórico</p><p>• 30-45kcal/kg/peso ideal/dia (1800-2200kcal/dia);</p><p>• Dieta fracionada em 5-6 vezes em pequenas porções nas refeições.</p><p>Manejo com Base no IMC</p><p>• Magras (IMC <19kg/m2) – 40kcal/kg/dia;</p><p>• Peso normal – 30-35kcal/kg/dia;</p><p>• Sobrepeso – 24kcal/kg/dia;</p><p>• Obesas – 12kcal/kg/dia.</p><p>Composição da Dieta</p><p>• 40-50% de hidratos de carbono, 35% de lipídeos, 15% de proteínas;</p><p>• Adoçante → aspartame, stevia e sucralose.</p><p>• Ganho de peso durante a gestação conforme IMC pré-gestacional:</p><p>Exercício Físico</p><p>• Finalidade de retirar até 75% da glicose circulante;</p><p>• Aumenta a afinidade insulina-receptor e diminui a resistência insulínica;</p><p>• Aumenta o número de transportadores no músculo (GLUT 4) e o consumo de glicose;</p><p>• Caminhadas regulares e/ou flexões de braço e/ou hidroginástica (atividades de</p><p>baixo impacto) por 30 minutos 3x/semana.</p><p>Contraindicações absolutas à prática de exercício durante a gestação</p><p>Rupreme</p><p>Restrição de crescimento</p><p>fetal</p><p>Sangramento persistente no 2º</p><p>ou no 3º trimestre</p><p>Trabalho de Parto</p><p>Prematuro</p><p>Gestação múltipla</p><p>(maior do que tripla)</p><p>Incompetência istmocervical</p><p>Doença hipertensiva na</p><p>gestação</p><p>Placenta prévia >28ª</p><p>semana</p><p>DM1 descompensado</p><p>Doença tireoidiana</p><p>cardiovascular, respiratória</p><p>ou sistêmica grave</p><p>Algumas modalidades de exercícios</p><p>(mergulho com descompressão, exigência de equilíbrio e risco</p><p>de queda/trauma abdominal)</p><p>Contraindicações relativas à prática de exercício durante a gestação</p><p>Aborto espontâneo prévio Parto pré-termo prévio</p><p>Doença cardiovascular</p><p>leve a moderada</p><p>Anemia (Hb <10 g/dL)</p><p>Doença respiratória</p><p>leve a moderada</p><p>Desnutrição ou</p><p>distúrbio alimentar</p><p>Gestação gemelar</p><p>>28ª semanas</p><p>Outras condições médicas relevantes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>134</p><p>Insulinoterapia</p><p>Quando Instituir o Tratamento Com Insulinoterapia?</p><p>• Quando a dieta/atividade física for insuficiente (30-40% das gestantes);</p><p>• Após duas semanas de dieta;</p><p> Glicemia de jejum ≥95mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥140mg/dL.</p><p>• Crescimento fetal exagerado;</p><p> Circunferência abdominal fetal ≥p75 em ecografia obstétrica realizada entre 29 e</p><p>33 semanas de gestação.</p><p>• Diabetes pré-gestacional:</p><p> DM1 (sempre) e DM2 (quando o controle dietético for inadequado).</p><p>Manejo</p><p>• Controle glicêmico – 6x ao dia (perfil completo);</p><p>• Jejum;</p><p>• Pré-almoço, pré-jantar;</p><p>• 1h ou 2h pós-café, pós-almoço e pós-jantar.</p><p>Dose</p><p>• 0,3-0,5UI/kg/dia;</p><p>• Ajuste de acordo com perfil e horário inadequado;</p><p>• Regular, se necessário;</p><p>• Lispro e asparte – ultrarrápidas (válidas em hipoglicemias).</p><p>• Adaptar o tipo e a forma de controle à realidade da gestante;</p><p>• Usar preferencialmente insulinas de origem humana.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>135</p><p>Hipoglicemiantes Orais</p><p>• Uso ainda formalmente contraindicado (Ministério da Saúde);</p><p> Se prescrição → termo de consentimento.</p><p>• Necessários grandes estudos para esclarecer a sua real utilidade na gestação.</p><p>Metformina</p><p>• Monoterapia (sem adesão à insulina);</p><p>• Associada à insulina (difícil controle glicêmico);</p><p>• Dose: 500-2500mg/dia;</p><p>• Junto ou logo depois das refeições.</p><p>• Indicações:</p><p> Não acessibilidade à insulina;</p><p> Dificuldade na autoadministração de insulina;</p><p> Estresse para a paciente (determina restrição alimentar), mesmo orientada;</p><p> Necessidade de altas doses diárias de insulina (>100UI);</p><p> Ganho de peso excessivo em uso de insulina.</p><p>*Observação: tem comprovada passagem placentária, mas não há aumento no risco</p><p>de malformações congênitas quando utilizada durante o primeiro trimestre da</p><p>gestação em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) – sem eventos</p><p>adversos graves a médio prazo e sem dados a longo prazo.</p><p>Diabetes na Gestação</p><p>Controle Glicêmico</p><p>• 4, 6 ou 7x ao dia;</p><p>• Jejum;</p><p>• Pré-almoço, pré-jantar, 3 horas (madrugada);</p><p>• 1 hora pós-café, pós-almoço e pós-jantar.</p><p>Diabetes Mellitus Tipo II</p><p>• Dieta: reforçar orientações e importância perfil glicêmico simples;</p><p>• Dependentes de insulina: reavaliar esquema utilizado e perfil glicêmico completo;</p><p>• Hipoglicemiantes orais: manter medicação e perfil glicêmico simples + orientações</p><p>nutricionais, introduzir, se dose total insulina >100UI.</p><p>Diabetes Mellitus Tipo I</p><p>• Dieta: reforçar orientações e importância perfil glicêmico completo;</p><p>• Reavaliar esquema de insulina utilizado;</p><p>• Bomba de insulina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>136</p><p>Diabetes na gestação tem</p><p>maior risco de malformações</p><p>Insulinoterapia</p><p>• Esquema multifracionado → 2/3 NPH + 1/3 insulina rápida ou ultrarrápida.</p><p>• 1º trimestre: 0,5-0,6 UI/kg/dia;</p><p>• 2º trimestre: 0,7-0,8 UI/kg/dia;</p><p>• 3º trimestre: 0,9-1,0 UI/kg/dia.</p><p>• Exemplos de esquemas:</p><p>Manhã Pré-almoço Pré-jantar Deitar 22h</p><p>NPH + regular Regular NPH</p><p>NPH + regular Regular Regular NPH</p><p>NPH + regular NPH + regular</p><p>*Observação: orientações de utilização – sempre aspirar a regular primeiro.</p><p>Avaliação Fetal</p><p>• Ecografia morfológica no 1º e 2º trimestres;</p><p>• Ecografia obstétrica mensal;</p><p>• Ecocardiograma fetal → 26-28 semanas;</p><p>• Vitalidade fetal Doppler com 20, 26 e 32 semanas;</p><p>• PBF semanal (a partir 28 semanas).</p><p>Momento do Parto</p><p>• Até 40 semanas se bom controle metabólico – sempre que possível até 37 semanas;</p><p>• Em gestantes diabéticas insulinodependentes com vasculopatia o parto será</p><p>realizado no máximo até a 38ª semana.</p><p>Antecipação do Parto</p><p>• Controle metabólico inadequado;</p><p>• Vasculopatia, nefropatia;</p><p>• Histórico de natimorto anterior.</p><p>Via de Parto</p><p>• Indicação obstétrica (não há indicação absoluta de cesárea).</p><p>Diabetes na Gestação</p><p>• Restrição de crescimento → 37 semanas;</p><p>• Feto GIG (sem contraindicação para indução → 38 semanas);</p><p>• Feto GIG (contraindicação para indução → 39-40 semanas);</p><p>• ILA reduzido → internação + PBF completo até 39-40 semanas;</p><p>• Piora do controle glicêmico (>37s) → internação + controle glicêmico (até 39-40s);</p><p>• Impossibilidade de controle glicêmico adequado, apesar de otimização de</p><p>tratamento → 37 semanas;</p><p>• Nefropatia → 37 semanas se creatinina ≥1,4mg/dL e/ou proteinúria de 24 horas ≥3g</p><p>na 36ª semana ou se piora progressiva de função renal.</p><p>Manhã Pré-almoço Pré-jantar Deitar 22h</p><p>NPH ou lenta</p><p>NPH (2/3) NPH (1/3)</p><p>NPH (1/3) NPH (1/3 ou 1/4) NPH (1/4)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>137</p><p>Durante o Trabalho de Parto</p><p>Gestante em Trabalho de Parto Espontâneo</p><p>• Dosagem de glicemia na admissão;</p><p>• Suspender uso de insulina;</p><p>• Permitir a ingestão de líquidos claros na fase de latência;</p><p>• Iniciar solução salina;</p><p>• Monitorar glicemia de 2-2h na fase de latência e de 1-1h na fase ativa.</p><p> Níveis de glicemia capilar mantidos entre 70 e 120mg/dL.</p><p>a) Se glicemia <70mg/dL = soro glicosado 5% a 100-150mL/h;</p><p>b) Se glicemia >120mg/dL = insulina regular (IV) 1,25U/h.</p><p>Indução programada do Parto – Início da Manhã – Misoprostol (ou Análogos)</p><p>• Manter a dieta e o regime usual de insulina até o início do trabalho de parto e depois</p><p>seguir com o protocolo de trabalho de parto espontâneo.</p><p>Indução (Ocitocina)</p><p>• Manter dose usual de insulina na noite anterior, suspender insulina no dia da</p><p>indução e seguir com o protocolo de trabalho de parto espontâneo.</p><p>Cesárea Programada (Programar Para o Início da Manhã)</p><p>• Suspender dieta na noite anterior e oferecer um lanche reforçado e líquidos em</p><p>maior quantidade antes do jejum;</p><p>• Manter dose de insulina na noite anterior;</p><p>• Suspender insulina na manhã;</p><p>• Soro glicosado 5% a 100-150mL/h até o parto;</p><p>• Monitorar glicemia de 4-4h até o parto;</p><p>• Fluidos intraparto a critério do anestesiologista.</p><p>Pós-Parto</p><p>• Após o parto há retorno às condições normais – retorna à situação pré-gestacional;</p><p>• Suspensão da insulinoterapia (caso a paciente fosse diabética antes da gestação,</p><p>retomar as medidas anteriores à gestação) e dieta geral;</p><p>• Puérperas DMG devem realizar TOTG em 6 semanas pós-parto.</p><p>*Importante: diabéticas prévias à gestação devem fazer glicemia capilar antes da</p><p>amamentação pelo risco de hipoglicemia grave.</p><p>*Observação: diabetes gestacional não há necessidade de realizar glicemia capilar</p><p>antes da amamentação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>138</p><p>Controle Metabólico (Após 6 Semanas do Parto)</p><p>• Benefício amamentação (>3 meses) reduz o risco de diabetes;</p><p>• Risco de diabetes mellitus: DM2 (5%) e intolerância à glicose (25%).</p><p>Complicações Perinatais do Diabetes na Gestação</p><p>• Malformações fetais: principal causa de mortalidade fetal;</p><p>• Hiperglicemia em <7 semanas de IG parece exercer papel principal em sua gênese –</p><p>nesse período, níveis de HbA1c >6% representam taxas maiores de malformação fetal;</p><p>• Tecidos mais atingidos</p><p>são aqueles do sistema cardiovascular, do sistema nervoso</p><p>central, do trato gastrintestinal, do sistema geniturinário e do sistema</p><p>musculoesquelético – síndrome de regressão caudal e a holoprosencefalia são as</p><p>lesões mais características do diabetes mellitus (RR = 200);</p><p>• Insuficiência placentária (diabetes na gestação – vasculopatia secundária ao</p><p>diabetes) causa hipoglicemias no 3º trimestre gestacional → resolução da gestação.</p><p>Complicações Perinatais do Diabetes Gestacional</p><p>*Observação: hiperinsulinemia fetal – estímulo ao crescimento (macrossomia),</p><p>aumento da diurese fetal (polidrâmnio), hipoglicemia do RN (cessação da passagem da</p><p>glicose materna para o feto após o clampeamento do cordão).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>139</p><p>Tireoidopatias na Gestação</p><p>• Segundo distúrbio endócrino mais comum na gestação;</p><p>• Anti-TPO e TRAb atravessam a placenta → hipotireoidismo ou hipertireoidismo fetal;</p><p>• Fármacos anti-tireoidianos atravessam a barreira placentária.</p><p>Tireoide na Gestação</p><p>• Tireoide desempenha papel importante na gestação (aumento significativo das</p><p>demandas metabólicas);</p><p>• Aumento de 10% de tamanho (iodo adequado) ou 20-40% (ausência de iodo);</p><p>• Aumento de 50% da demanda de iodo e da produção de hormônios tireoidianos;</p><p>• Glândula tireoide fetal é imatura até 18-20 semanas de gestação.</p><p>Alterações Fisiológicas</p><p>• Aumento na concentração de estrógeno → aumento da globulina ligadora de</p><p>hormônios tireoidianos (TBG) (aumento de T3 e T4 nos exames);</p><p>• Maior depuração dos hormônios tireoidianos pelas desiodases placentárias;</p><p>• Aumento da TFG → elevação da depuração de iodo;</p><p>• hCG atua sobre a tireoide (similaridade molecular com o TSH).</p><p> Aumento da produção dos hormônios tireoidianos;</p><p> Feedback negativo na hipófise → redução dos níveis de TSH.</p><p>Rastreamento de Tireoidopatias</p><p>• MS não recomenda TSH de rotina para gestantes assintomáticas no pré-natal;</p><p>• FEBRASGO e ACOG recomendam TSH em situações especiais (ex. doenças</p><p>autoimunes, tireoidopatias anteriores, uso de lítio, amiodarona ou irradiação cervical</p><p>prévia, idade > 30 anos, infertilidade e abortamento habitual).</p><p>*Importante: TSH suprimido no 1º trimestre da gestação pode ser consequência dos</p><p>níveis elevados de hCG → repetir no 2º trimestre antes de iniciar o tratamento,</p><p>principalmente se a paciente não tiver sintomas de hipertireoidismo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>140</p><p>Hipotireoidismo Gestacional</p><p>• Associação aumento da taxa de cesariana, síndromes hipertensivas, malformações</p><p>fetais, restrição de crescimento fetal, baixo peso ao nascer e aumento da morbidade e</p><p>mortalidade neonatal, além de problemas no desenvolvimento neurocognitivo do feto;</p><p>• Toda gestante com hipotireoidismo clínico ou subclínico deve ser tratada.</p><p>Hipertireoidismo Gestacional</p><p>• Gestantes com hipertireoidismo devem ser tratadas apenas se apresentarem</p><p>sintomas (fármacos anti-tireoidianos podem ser deletérios ao feto);</p><p>• Sintomas mais intensos no 1º trimestre, diminui a partir do 2º trimestre;</p><p>• Barreira placentária é permissiva para a passagem dos anticorpos estimulantes</p><p>(TRAb) (hipertireoidismo pode ter se instalado no feto);</p><p>• Objetivo do tratamento é evitar que ocorra comprometimento do concepto.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Quadro clínico;</p><p>• TSH (<0,1mUI/L) e aumento de T4L (acima dos valores de referência).</p><p>Tratamento com Drogas Anti-Tireoidianas (DATs)</p><p>• Metimazol (MMI) e propiltiouracil (PTU):</p><p> Propiltiouracil (PTU): preferência no 1º trimestre (MMI = potencial teratogênico);</p><p> Metimazol (MMI): pode ser usado no 2-3º trimestres da gestação.</p><p>• Classe D de risco na gestação (benefícios do tratamento podem justificar os riscos);</p><p>• Podem atravessar a barreira placentária e altas doses podem levar a um estado de</p><p>hipotireoidismo fetal medicamentoso (hipotireoidismo é mais impactante ao feto).</p><p>*Importante: puérperas podem manter a amamentação mesmo utilizando até 450mg</p><p>de PTU ou 30mg de MMI – recomendado a medicação após as mamadas.</p><p>Acompanhamento Laboratorial</p><p>• Dosagem frequente de T4L (manter em leve hipetireoidismo – T4L <2,0ng/mL);</p><p>• Dosagem dos níveis séricos dos hormônios fetais, se amamentação + DATs.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>141</p><p>Infecções Bacterianas na Gestação</p><p>Clamídia</p><p>• Bactéria gram-negativa.</p><p>• Vários subtipos:</p><p> Subtipos A, B e C → tracoma endêmico;</p><p> Subtipos D à K → infecções genitais e oculares;</p><p> Subtipo L (L1, L2 e L3) → linfogranuloma venéreo.</p><p>Transmissão Fetal</p><p>• Contato direto após a rotura de membranas;</p><p>• 1/3 desenvolve conjuntivite e 10% desenvolve pneumonia até 3 meses de vida.</p><p>Morbidade Obstétrica</p><p>• Trabalho de parto prematuro;</p><p>• Rotura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Mortalidade perinatal.</p><p>*Importante: não há evidências de que a infecção por Chlamydia esteja relacionada a</p><p>maior incidência de corioamnionite ou endometrite puerperal.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Assintomático e oligossintomático;</p><p>• Uretrite não-gonocócica;</p><p>• Cervicite mucopurulenta;</p><p>• Salpingite aguda;</p><p>• Conjuntivite.</p><p>Pré-Natal</p><p>• Ministério da Saúde não indica pesquisa de rotina no pré-natal;</p><p>• Investigação somente se sintomas ou história de diagnóstico sem tratamento.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Imunofluorescência direta (altas sensibilidade e especificidade);</p><p>• Citologia com coloração Giemsa;</p><p>• Sorologia;</p><p>• Cultura.</p><p>Tratamento</p><p>• Azitromicina, 1g – dose única</p><p>*Importante: tetraciclinas e derivados são contraindicados durante a gestação.</p><p>- Em gestantes, induzem necrose gordurosa aguda do fígado, pancreatite e dano renal,</p><p>- Compromete a dentição decídua dos conceptos.</p><p>- Doxiciclina, eravaciclina, minociclina, omadaciclina, tetraciclina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>142</p><p>Gonococo</p><p>• Doença infecciosa por contato sexual;</p><p>• Pode acometer o colo do útero, uretra e glândulas vestibulares e parauretrais.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Variedade de Sintomas Clínicos</p><p>• Assintomático ou oligossintomático;</p><p>• Corrimento vaginal (mucopurulento, amarelado, fétido);</p><p>• Disúria, polaciúria.</p><p>Infecção Antes da 18ª Semana de Gestação (Precoce)</p><p>• Disseminação ascendente;</p><p>• Cavidade uterina e tubas → salpingite aguda;</p><p>• Abortamento espontâneo infectado.</p><p>Doença Pélvica Grave (Forma Disseminada da Doença)</p><p>• Hipertermia;</p><p>• Poliartralgia migratória, artrite séptica, tenossinovite;</p><p>• Dermatite pustulosa;</p><p>• Endocardite;</p><p>• Meningite.</p><p>Pré-Natal</p><p>• Ministério da Saúde não indica pesquisa de rotina no pré-natal;</p><p>• Investigação somente se sintomas ou história de diagnóstico sem tratamento.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Esfregaço em locais suspeitos – presença de diplococos gram-negativos;</p><p>• Cultura em meio de Thayer-Martin;</p><p>• Se diagnóstico e tratamento: repetir teste em três meses para controle de cura.</p><p>Tratamento</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>143</p><p>1-3% dos casos positivos ocorrem</p><p>formas graves na situação obstétrica</p><p>Estreptococo do Grupo B</p><p>• Colonização do TGI e vagina;</p><p>• 30% de maneira assintomática.</p><p>Formas Graves na Situação Obstétrica</p><p>• Aborto infectado;</p><p>• Prematuridade;</p><p>• Rotura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• Endometrite;</p><p>• Endocardite;</p><p>• Osteomielite;</p><p>• Sepse puerperal;</p><p>• Graves infecções fetais e neonatais.</p><p>Infecção Neonatal</p><p>• Trato genital materno (na presença da bactéria no trato);</p><p>• Bactéria quando atinge a cavidade amniótica pode disseminar por via ascendente,</p><p>independentemente da integridade das membranas;</p><p>• Principal modalidade de infecção é a passagem do feto pela canal do parto.</p><p>Fatores de Risco para Infecção por Estreptococo do Grupo B</p><p>• Trabalho de parto prematuro;</p><p>• Rotura prolongada de membranas (>18 horas);</p><p>• Febre durante o trabalho de parto;</p><p>• História de infecção do trato urinário por EGB;</p><p>• Recém-nascido infectado em gestação prévia.</p><p>Pré-Natal</p><p>• Cultura perineal (vagina e ânus) entre 35-37ª de gestação;</p><p>• Resultado positivo → profilaxia ATB durante o trabalho de parto.</p><p> Também recebe profilaxia se o estreptococo for desconhecido + fatores de risco.</p><p>• Cultura negativa: não há necessidade de profilaxia em nenhuma situação.</p><p>Profilaxia</p><p>• Em caso de alergia à penicilina → clindamicina 900mg IV 8-8h até o parto, ou</p><p>eritromicina 500mg IV 6-6h até o parto;</p><p>• Caso a cepa seja resistente ou a suscetibilidade a eritromicina ou clindamicina seja</p><p>desconhecida, com risco de anafilaxia ao uso de penicilina e derivados, prescrever</p><p>vancomicina 1g 12-12h até o parto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>144</p><p>Infecção Urinária</p><p>• Incidência em até 20% das gestantes.</p><p>• Perfil microbiológico das ITU gestacionais:</p><p> Escherichia coli (bactéria mais comum – 75% dos casos), Klebsiella pneumoniae,</p><p>Proteus mirabilis, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Enterobactérias.</p><p>Fatores Gravídicos que Favorecem as ITUs</p><p>• Compressão extrínseca dos ureteres pelo útero gravídico → estase urinária;</p><p>• Redução do seu peristaltismo (ação da progesterona);</p><p>• Aumento do débito urinário;</p><p>• Diminuição do tônus vesical (esvaziamento incompleto);</p><p>• Refluxo vesicoureteral;</p><p>• Perda da capacidade máxima de concentrar urina – reduz atividade antibacteriana;</p><p>• Maior excreção de glicose e aminoácidos (meio favorável proliferação bacteriana).</p><p>Morbidade Obstétrica</p><p>• Trabalho de parto e parto prematuros;</p><p>• Rotura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Restrição do crescimento fetal, recém-nascidos de baixo peso;</p><p>• Óbito perinatal (dobra o risco de mortalidade fetal);</p><p>• Corioamnionite, endometrite, sepse.</p><p>Diagnóstico</p><p>• EQU, urocultura, antibiograma;</p><p>• Cultura positiva: 100.000UFC/mL sem tratamento prévio ou 10.000UFC/mL com</p><p>tratamento prévio.</p><p>Tratamento</p><p>Cistites Não-Complicadas (Ambulatorial)</p><p>• Realizar nova urocultura após 1 semana – deve ser repetida mensalmente.</p><p> ≥2 ITUs na gestação: profilaxia antimicrobiana, independentemente da presença ou</p><p>não de fatores predisponentes → nitrofurantoína 100mg/d até 2 semanas pós-parto.</p><p>Pielonefrite (Internação)</p><p>• Hemograma completo, hemocultura, creatinina sérica, eletrólitos, antibiograma;</p><p>• Antibioticoterapia endovenosa (cefalosporina de 1ªG ou cefalosporina de 3ªG);</p><p>• Afebril 48-72h: substituir a via endovenosa por via oral (completar 10 dias no total).</p><p>• Realizar nova urocultura após 1 semana – deve ser repetida mensalmente.</p><p> Profilaxia antimicrobiana, independentemente da presença ou não de fatores</p><p>predisponentes → nitrofurantoína 100mg/d até 2 semanas pós-parto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>145</p><p>Primária e secundária (70-100%)</p><p>Latente recente/tardia</p><p>Sífilis e Gestação</p><p>Aspectos Gerais</p><p>• Agente etiológico: Treponema pallidum.</p><p>• Transmissão: contato direto com lesão (sexual) ou transmissão vertical.</p><p>• Transmissão vertical:</p><p> Aumento de 1000% no Brasil;</p><p> Via transplacentária;</p><p> Probabilidade de transmissão:</p><p>- Qualquer período da gestação;</p><p>- Varia com o estágio da doença.</p><p> Canal de parto: lesões.</p><p>Desenvolvimento da Doença (Não Tratada)</p><p>• Primária: cancro duro;</p><p>• Secundária: roséola;</p><p>• Latente (assintomático);</p><p>• Terciária: acometimento cutâneo, cardiovascular, sistema nervoso central.</p><p>Sífilis Congênita</p><p>• Feto: aborto, óbito fetal/neonatal, RCIU, prematuridade.</p><p> Ecografia: hepatoesplenomegalia, ascite, hidropsia, espessamento da placenta.</p><p>• Neonato:</p><p> Quadro precoce (<2 anos de vida): exantema, quadro sistêmico;</p><p> Quadro tardio (>2 anos): cicatrizes, deformidades ósseas, retardo mental.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Sífilis Primária (Cancro Duro)</p><p>• Lesão erosada ou ulcerada;</p><p>• Única, indolor, com bordas endurecidas e fundo liso e brilhante;</p><p>• Aparecimento entre 10-90 dias após o contato sexual infectante (±21 dias);</p><p>• Pequenos lábios vaginais, paredes vaginais, colo uterino, ânus, boca e língua.</p><p>Sífilis Secundária</p><p>• Roséola (exantema) – principal característica;</p><p>• Sifílides papulosas (pápulas cutâneas de localização superficiais – palmo-plantares);</p><p>• Alopecia, condiloma plano (lesões pápulo-hipertróficas em regiões de dobras).</p><p>Sífilis Latente (Assintomática)</p><p>• Duração variável (meses a anos) – diagnóstico por meio de testes laboratoriais.</p><p> Sífilis latente precoce (<1 ano) e tardia (>1 ano).</p><p>Sífilis Terciária (3-12 Anos)</p><p>• Tubérculos ou gomas (lesões cutaneomucosas);</p><p>• Comprometimento articular, aneurisma aórtico, regurgitação aórtica;</p><p>• Demência, Tabes dorsalis (lenta degeneração de neurônios).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>146</p><p>Diagnóstico na Gestação</p><p>• Identificação direta ou indireta do treponema;</p><p>• Sorologia fetal (IgM – não atravessa a barreira placentária);</p><p>• Teste treponêmicos (TPHA, FTA-abs, teste rápido);</p><p>• Teste não-treponêmicos (VDRL, RPR, TRUST).</p><p>• Pré-natal (MS): 3 momentos da gestação (teste rápido).</p><p> 1ª consulta;</p><p> 3º trimestre (28-30 semanas);</p><p> Momento da internação (parto ou curetagem).</p><p>• Teste não treponêmico mais utilizado é o VDRL.</p><p> Títulos baixos (<1:4) se doença detectada nas fases tardias;</p><p> Títulos baixos podem permanecer por meses ou anos;</p><p> Sem o registro de tratamento prévio e/ou sem data conhecida de infecção, manejar</p><p>como sífilis latente tardia → iniciar tratamento;</p><p> Falsos-positivos no VDRL: doenças reumáticas, gestação, drogadição;</p><p> Confirmação diagnóstica → teste treponêmico (ex. FTA-abs).</p><p>*Importante: Ministério da Saúde recomenda que, na ausência de história de sífilis</p><p>e/ou tratamentos pregressos, a gestante com VDRL reagente seja considerada</p><p>portadora de sífilis tardia (>2 anos).</p><p>Tratamento</p><p>• Gestantes com evidência sorológica de sífilis ou contato com parceiro com sífilis</p><p>documentada – tratar sempre (teste treponêmico ou não-treponêmico);</p><p>• Tratar gestante e parceiro (mesmo com sorologia negativa);</p><p>• Tratar pelo menos 30 dias antes do parto (depois de 30 dias o RN é considerado</p><p>como não-tratado adequadamente);</p><p>• Tratamento reduz o risco de transmissão vertical de 70-100% para 1-2%.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>147</p><p>Abordagem Farmacológica</p><p>• Penicilina é a única droga para tratamento adequado na gestação;</p><p> Fármaco capaz de ultrapassar a barreira hemato-placentária;</p><p> Em caso de alergia a penicilina → dessensibilização.</p><p>• Acompanhamento mensal das gestantes;</p><p>• Avaliação com teste não-treponêmico (VDRL).</p><p> Sífilis recente (<2 anos): VDRL mensal;</p><p> Sífilis tardia (>2 anos) ou de duração ignorada: VDRL mensal.</p><p>Critérios de Retratamento</p><p>• Ausência de redução da titulação em 2 diluições no intervalo de 6 meses (sífilis</p><p>recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento</p><p>adequado (ex. de 1:32 para > 1:8; ou de 1:128 para > 1:32); ou</p><p>• Aumento da titulação em 2 diluições ou mais (ex. de 1:16 para 1:64; ou de 1:4 para</p><p>1:16 – devemos considerar isso como uma reinfecção ou reativação da infecção); ou</p><p>• Persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos.</p><p>*Importante: atraso entre as doses superior à</p><p>9 (nove) dias, em qualquer esquema de</p><p>tratamento, é necessário repetir o esquema completo.</p><p>Sucesso de Tratamento</p><p>• Diminuição dos títulos em duas diluições (4x) em até 3 meses e 4 diluições (16x) em</p><p>até 6 meses, com evolução até a negativação;</p><p>• Persistência dos resultados reagentes com títulos baixos (1:1-1:4) durante 1 ano</p><p>após o tratamento adequado, quando descartada nova exposição durante o período</p><p>analisado, é considerada cicatriz sorológica (pode durar anos ou a vida toda);</p><p>• Completa negativação dos testes não treponêmicos diretamente – proporcional à</p><p>precocidade do tratamento.</p><p>*Importante: doença de notificação compulsória (semanal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>148</p><p>Infecções Virais na Gestação</p><p>• Importante causa de morbimortalidade materna;</p><p>• Morbidade obstétrica: prematuridade, malformações fetais, óbito fetal.</p><p>HPV</p><p>• Subtipos com maior risco de oncogenicidade são o 16 e o 18;</p><p>• Transmissão vertical ocorre principalmente durante o trabalho de parto e a</p><p>passagem no canal de parto (contato com áreas infectadas → colo uterino, vagina,</p><p>vulva e região perianal) – também pode ocorrer via hematogênica (mais raro).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Materno: oligossintomático ou assintomático;</p><p> Verrugas genitais, em geral, estão associadas a subgrupos menos oncogênicos.</p><p>• Recém-nascido: condiloma ou papilomatose laríngea.</p><p>Diagnóstico na Gestação</p><p>• Clínico;</p><p>• Biópsia em casos de dúvida diagnóstica;</p><p>• Colpocitopatologia – não há evidências que a coleta traga riscos gestacionais;</p><p>• Colposcopia: casos de suspeita de lesão invasiva;</p><p> Colposcopia e biópsia podem ser realizadas – melhor no 2º trimestre de gestação;</p><p> Suspeita de lesão alto grau ou lesão invasiva → reavaliar em 12 semanas.</p><p>• Reavaliar pós-parto (2-3 meses após o parto – regressão das condições gravídicas).</p><p>Prevenção (Vacinação)</p><p>• Vacina composta por partes da cápsula viral;</p><p>• Teoricamente segura, porém evidências escassas de segurança → não utilizar.</p><p>Tratamento</p><p>Verruga Genital</p><p>• Lesões pequenas e isoladas → eletro ou criocauterização;</p><p>• Lesões grandes → ressecção com eletrocautério, cirurgia de alta frequência (CAF);</p><p>• Excisão pode ser indicada em qualquer momento da gestação, exceto para lesões</p><p>grandes que infiltrem a vagina ou o colo uterino → abordar no 2º trimestre;</p><p>• Tratamento tópico (interferon, 5-fluoruracil, podofilina) está contraindicado durante</p><p>a gestação devido aos riscos de absorção sistêmica e toxicidade fetal.</p><p>Alterações Citológicas</p><p>• Conduta expectante, exceto em suspeita de lesão invasiva;</p><p>• Colposcopia: alteração;</p><p>• Biópsia: presença de lesão suspeita;</p><p>• Tratamento excisional deve ser evitado devido a morbidade obstétrica</p><p>(abortamento, rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto</p><p>prematuro e sangramento abundante).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>149</p><p>Carcinoma de Colo de Útero (Raro)</p><p>• Estadiamento (RM sem contraste);</p><p>• Idade gestacional;</p><p>• Grau histológico;</p><p>• Desejo da paciente;</p><p>• Via de parto.</p><p> Alta: lesão invasiva avançada ou na presença de lesão residual pós-conização;</p><p> Baixa: apenas lesão microinvasora sem lesão residual após conização.</p><p>Via de Parto</p><p>• Infecção materna por HPV não constitui indicação de cesárea;</p><p>• Cesárea pode ser indicada em tumores obstrutivos localizados no canal de parto (ex.</p><p>condiloma acuminado gigante).</p><p>Varicela</p><p>• Herpes vírus tipo 3;</p><p>• Doença autolimitada em imunocompetentes;</p><p>• Gestação aumenta o risco de casos graves;</p><p> Encefalite, pneumonia viral (mortalidade até 25%).</p><p>• Herpes zoster – forma mais benigna, local e autolimitada.</p><p>Transmissão</p><p>Vertical</p><p>• Qualquer fase da gestação – mais grave no 1º trimestre devido a organogênese;</p><p>• Mais comum na varicela do que no zoster.</p><p>Congênita</p><p>• Doença grave e de baixa incidência (em torno de 2%);</p><p>• Não relacionada a aborto espontâneo e óbito fetal;</p><p>• Disfunção gastrointestinal, ocular, neurológica, lesões cutâneas,</p><p>hipoplasia/malformação de membros e nascimentos com baixo peso, microcefalia.</p><p>Varicela Neonatal</p><p>• Transmissão durante o parto;</p><p>• Doença grave com alta mortalidade.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Pré-natal;</p><p>• Clínico;</p><p>• Técnicas moleculares (DNA viral por PCR por raspagem das lesões de pele ou</p><p>detecção de antígeno viral por imunofluorescência);</p><p>• Cultura – baixa sensibilidade.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>150</p><p>Tratamento</p><p>• Formas não complicadas – ambulatorial:</p><p> Aciclovir 800mg, 5x/dia por 7 dias;</p><p> Deve ser iniciado em até 72h após o início dos sintomas – redução do período de</p><p>febre (varicela) e da duração das lesões de pele (quando utilizado nas primeiras 24h).</p><p>• Formas graves (emergência médica → internação):</p><p> Aciclovir EV (10mg/kg 8-8h);</p><p> Mortalidade de até 40% sem tratamento;</p><p> Manejo sem evidência de diminuição de transmissão vertical (favorável à gestante).</p><p>Vacinação e Quimioprofilaxia</p><p>• Vacinação contra indicada (vírus atenuados);</p><p>• Gestantes não-imunizadas – imunoglobulina anti-varicela (VZIG), se contato;</p><p>• Se vacinação, esperar um mês para engravidar;</p><p>• Via de parto: indicação obstétrica.</p><p>Parvovírus B19</p><p>• Curso benigno em pacientes imunocompetentes e não-gestantes;</p><p>• Transmissão vertical – malformações fetais nas primeiras 20 semanas gestacionais;</p><p> Hidropsia fetal e óbito fetal (em torno de 13%).</p><p>• Fetos que sobrevivem podem desenvolver anemia, trombocitopenia e hidropsia fetal</p><p>em graus variados (edema de pele, insuficiência cardíaca, derrame pericárdico e</p><p>pleural, oligoâmnio ou polidrâmnio);</p><p>• Neonatos: malformações (déficit neurológico e retardo mental).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Dosagem IgM antiviral, pesquisa IgM antiviral fetal;</p><p>• PCR para pesquisa de DNA viral no sangue materno;</p><p>• PCR para pesquisa de DNA no líquido amniótico.</p><p>Tratamento</p><p>• Não existe tratamento específico;</p><p>• Acompanhamento ecográfico;</p><p>• Transfusão fetal intrauterina em casos de anemia importante;</p><p>• Parto em serviço terciário.</p><p>Influenza</p><p>• Gestante: maior incidência de complicações (alterações fisiológicas da gestação).</p><p> 3º trimestre = maior risco de evoluir para formas graves (SDRA, óbito).</p><p>• Mesmos sintomas que da população geral infectada (febre, rinorreia, tosse seca, dor</p><p>de cabeça, dor de garganta, falta de ar e dor muscular).</p><p>Transmissão Vertical</p><p>• Rara;</p><p>• Controvérsia quanto ao aumento da incidência de malformações fetais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>151</p><p>Diagnóstico e Tratamento</p><p>• Diagnóstico: swab ou aspirado de nasofaringe – PCR por transcriptase reversa;</p><p>• Tratamento: oseltamivir (Tamiflu®) 75mg 2x/dia por 5 dias.</p><p> Iniciar preferencialmente nas 48h do início dos sintomas.</p><p>Prevenção (Vacinação)</p><p>• Realizada em todas as gestantes, independentemente do trimestre gestacional;</p><p>• Vacina com vírus atenuado (spray nasal) está contraindicado na gestação.</p><p>Herpes</p><p>• HSV (tipo 1 ou 2);</p><p>• Infecção neonatal pode resultar em grave morbidade e mortalidade.</p><p>Transmissão Vertical</p><p>• Trabalho de parto e parto (contato com colo do útero, vagina, vulva, períneo).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Infecção genital primária (maior risco quando próxima ao parto);</p><p>• Maioria oligossintomática ou assintomática;</p><p>• Úlceras genitais dolorosas, prurido, disúria, febre, linfadenopatia inguinal e cefaleia.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico (lesões vesiculares ou ulceradas);</p><p>• PCR, cultura viral, teste direto de anticorpos fluorescentes e testes sorológicos.</p><p>Tratamento e Profilaxia</p><p>• Não elimina totalmente o risco de herpes neonatal;</p><p>• Episódio agudo: aciclovir 400mg VO 3x/dia por 7-10 dias;</p><p>• Episódio ativo/recorrente: supressão antiviral >36 semanas (aciclovir 400mg/dia).</p><p>Via de Parto</p><p>• Obstétrica;</p><p>• Cesárea pode ser oferecida se lesões genitais ativas ou sintomas iniciais de infecção.</p><p>Zikavírus</p><p>• 20% da população infectada apresenta sintomas (febre, rash cutâneo, artralgia,</p><p>conjuntivite, mialgia e cefaleia) – evolução autolimitada;</p><p>• Gestante: transmissão fetal transplacentária;</p><p>• Malformações: neurológica (30%), microcefalia (24%).</p><p>Diagnóstico</p><p>• RT-PCR zikav;</p><p>• IgM pode ser feito após 4 dias de doença (reação cruzada com dengue).</p><p>Prevenção</p><p>• Combate ao vetor (Aedes), proteção de partes expostas do corpo contra a picada do</p><p>inseto e uso de repelentes (DEET – recomendado pela Anvisa para gestantes);</p><p>• Uso de preservativo (transmissão por via sexual – se homens com sintomas, aguardar</p><p>≥3 meses para concepção).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>152</p><p>Síndrome da Imunodeficiência Adquirida e Gestação</p><p>“Terapia antirretroviral, cuidados no parto e aleitamento artificial diminuem</p><p>substancialmente a transmissão vertical do HIV”</p><p>Vírus da Imunodeficiência Humana</p><p>Tipo 1 (Inúmeros Subtipos)</p><p>• A, C, D: continente africano;</p><p> C → maior carga viral plasmática (pior prognóstico);</p><p> D → mais transmissível a crianças.</p><p>• B: continente americano (Brasil);</p><p>• E: continente asiático.</p><p>Tipo 2</p><p>• Oeste da África;</p><p>• Evolução mais lenta e menos grave.</p><p>Epidemiologia</p><p>• 40 milhões de pessoas no mundo;</p><p>• Brasil – 830.000 pessoas vivendo com HIV e 48.000 novas infecções pelo HIV;</p><p> 12.000 novas gestantes com HIV ao ano;</p><p> 2,5 gestantes com HIV a cada 1.000 nascidos vivos.</p><p>• >1996 – tendência a feminilização e heterossexualização da epidemia do HIV;</p><p>• Proporção maior em mulheres que engravidam infectadas.</p><p>Intervenções que Reduzem a Taxa de Transmissão Vertical</p><p>• Terapia antirretroviral (carga viral indetectável);</p><p>• Cesárea eletiva;</p><p>• Aleitamento artificial.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Amplo espectro;</p><p>• 10 anos entre o contágio e doença.</p><p>Infecções Oportunistas e Neoplasias</p><p>• AIDS;</p><p>• Pneumonia por P. jirovecii;</p><p>• Neurotoxoplasmose;</p><p>• Tuberculose pulmonar/disseminada;</p><p>• Meningite criptocócica;</p><p>• Retinite por citomegalovírus;</p><p>• Sarcoma de Kaposi;</p><p>• Linfoma não-Hodgkin;</p><p>• Câncer de colo uterino.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>153</p><p>Acompanhamento Pré-concepcional</p><p>• Carga viral estável e indetectável;</p><p>• Adequação da TARV;</p><p>• Orientação;</p><p>• Transmissão vertical;</p><p>• Teratogenicidade (drogas);</p><p>• Investigar condições imunológicas;</p><p>• Presença de comorbidades (infecções sexualmente transmissíveis, tuberculose,</p><p>Hepatites B e C, dependência química, condições psicossociais, uso de antirretrovirais);</p><p>• Vacinação (antes de engravidar – hepatite B, pneumococo, dTpa, rubéola [CD4+</p><p>>350células/mm3]).</p><p>• Suplementação de ácido fólico e revisão de medicações em uso.</p><p>Pré-Natal Ideal</p><p>• CV indetectável e CD4 adequado;</p><p>• Vírus não resistente;</p><p>• Quadro clínico materno estável;</p><p>• Ausência de infecção oportunista em curso.</p><p>Quando Não Recomendar Gestação</p><p>• Infecção oportunista ativa;</p><p>• Comorbidade grave;</p><p>• Falência virológica;</p><p>• Uso de substâncias ilícitas;</p><p>• Condição social desfavorável.</p><p>Casais Sorodiferentes</p><p>Casais Soroiguais</p><p>• Orientações sobre estratégias para reduzir a transmissão vertical;</p><p>• TARV para o casal, esquema adequado para gestação, boa adesão;</p><p>• CV indetectável e CD4 estável ≥6 meses;</p><p>• Sem infecções genitais;</p><p>• Sem coinfecções ativas.</p><p> Procedimentos de reprodução humana assistida podem ser considerados;</p><p> Concepção natural planejada para o período fértil.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>154</p><p>Diagnóstico</p><p>• Ministério da Saúde preconiza que o teste de HIV seja oferecido à gestante na</p><p>primeira consulta e repetido no terceiro trimestre;</p><p>• Triagem sorológica na maternidade (sem documentação teste, sem pré-natal);</p><p>• Testes confirmatórios → ELISA positivo ou inconclusivo – IFI, immunoblot, Western</p><p>Bolt – também podem resultar indeterminados;</p><p>• Diagnóstico sempre em duas fases → teste de rastreamento (ELISA, teste rápido) e</p><p>teste confirmatório (IF, WB, IB, IBR).</p><p>*Importante: janela terapêutica dos diferentes testes.</p><p>Transmissão Vertical</p><p>• Na ausência de qualquer intervenção → 25-30% de transmissão vertical.</p><p> 25% de transmissão intraútero;</p><p> 75% de transmissão intraparto;</p><p> Risco adicional de contaminação pelo aleitamento materno de 7-22%.</p><p>• Com intervenção farmacológica:</p><p> Apenas AZT – 10,4% de transmissão vertical;</p><p> Duas drogas – 3,8% de transmissão vertical;</p><p> Três drogas – 1,2% de transmissão vertical.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>155</p><p>Fatores de Risco de Transmissão Vertical</p><p>Recém-Nascido</p><p>• Prematuridade e baixo peso;</p><p>• Aleitamento materno.</p><p>Maternos</p><p>• Carga viral (principal fator de risco) – CV indetectável não transmite verticalmente;</p><p>• Terapia antirretroviral combinada (TARV);</p><p>• Infecções associadas: HCV, HBV, sífilis, CMV, TB, toxoplasmose, herpes genital, HPV;</p><p>• Uso de drogas ilícitas e/ou sexo desprotegido.</p><p>Obstétricos</p><p>• Transmissão no 3º trimestre (período intraparto);</p><p>• Procedimentos invasivos;</p><p>• Via de parto;</p><p>• Rotura das membranas (>4 horas);</p><p>• Trabalho de parto prolongado;</p><p>• Manobras no parto (amniotomia, episiotomia, uso do fórcipe).</p><p>Pré-Natal</p><p>• Equipe multiprofissional (pré-natal de alto risco);</p><p> Maior risco de complicações obstétricas;</p><p> Pré-eclâmpsia, diabetes mellitus gestacional, prematuridade, restrição de</p><p>crescimento fetal.</p><p>• Anamnese e exame físico detalhados na primeira consulta;</p><p>• Perfil pré-natal geral e sorologias – sífilis, rubéola, toxoplasmose, CMV, hepatite A, B</p><p>e C, herpes, HTLV, Chagas (se grupo de risco);</p><p>• Contraindicados procedimentos invasivos;</p><p>• Ênfase no uso constante do preservativo;</p><p>• Desaconselhados tabagismo e drogas ilícitas injetáveis;</p><p>• Suplementação ferro e ácido fólico.</p><p>Colpocitologia Oncológica</p><p>• Citologia vaginal alterada;</p><p>• Lesão suspeita no trato genital inferior;</p><p>• Lesões resultantes de HPV.</p><p>Avaliação Laboratorial</p><p>• Hematológica – hemograma, plaquetas (mensal, bimestral, trimestral);</p><p>• Renal, hepática;</p><p>• Perfil metabólico (glicemia e perfil lipídico), TOTG 75g.</p><p>Rastreamento Para Tuberculose</p><p>• Teste tuberculínico de Mantoux – PPD;</p><p>• ≥5mm → investigar TB ativa.</p><p> Positivo: tratar com esquema completo;</p><p> Negativo: iniciar isoniazida + piridoxina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>156</p><p>Adiar se sintomática ou imunodeficiência</p><p>grave (CD4 <200);</p><p>Evitar no final da gestação (pode aumentar</p><p>a carga viral (4 semanas antes parto);</p><p>Imunoglobulinas para profilaxia (HBIG e</p><p>VVZ – pós-exposição).</p><p>Diagnóstico e Tratamento de Infecções Sexualmente Transmissíveis e Infecções Vaginais</p><p>• Prevenção TPP e RPMO.</p><p>Fundoscopia</p><p>• CD4 <50cels/mm³.</p><p>Ecografias</p><p>• 1º trimestre morfológico;</p><p>• 2º trimestre morfológico;</p><p>• 3º trimestre.</p><p>• Cardiotocografia e doppler >30 semanas;</p><p> Patologias associadas.</p><p>• Ecocardiografia fetal.</p><p>Carga Viral e Contagem de Linfócitos T CD4</p><p>• Estágio da doença;</p><p>• Tratamento/alterações de TARV;</p><p>• Profilaxia de transmissão vertical e infecções oportunistas;</p><p>• Genotipagem obrigatória antes do 1º tratamento.</p><p>Imunizações Recomendadas</p><p>• dT ou dTpa;</p><p>• Hepatite A;</p><p>• Hepatite B;</p><p>• Pneumococos;</p><p>• Meningocócica conjugada;</p><p>• Influenza/H1N1;</p><p>• Febre amarela (risco x benefício).</p><p>Profilaxia Contra Infecções Oportunistas</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>157</p><p>Tratamento</p><p>• Todas as gestantes HIV positivas (independente de CD4 ou carga viral);</p><p>• Não recomendada monoterapia com AZT – sempre associar 3 drogas ativas.</p><p>• (TDF + 3TC) + DTG: tenofovir + lamivudina + dolutegravir;</p><p>• (TDF + 3TC) + ATV/r: tenofovir + lamivudina + atazanavir.</p><p>• (TDF + 3TC) + RAL: tenofovir + lamivudina + raltenavir.</p><p>Via de Parto</p><p>• Carga viral após 34 semanas define a via de parto em pacientes que fizeram uso de</p><p>TARV com 3 drogas.</p><p> CV >1000: cesárea eletiva com 38 semanas (diminui o risco de transmissão vertical);</p><p> CV <1000: via de parto obstétrica (discutir com a paciente) – pode conduzir o</p><p>trabalho de parto por via vaginal.</p><p>• Cesárea eletiva: fora do trabalho de parto, bolsa íntegra, parto empelicado.</p><p>Profilaxia da Transmissão Vertical</p><p>• Carga viral detectável;</p><p>• Administrar AZT EV por, pelo menos, 3 horas do momento do parto.</p><p> 2mg/kg na primeira hora (dose de ataque), seguindo com a infusão contínua, com</p><p>1mg/kg/h (manutenção), até o clampeamento do cordão umbilical.</p><p>• TARV para o recém-nascido (até 2 horas após o parto) de acordo com o risco de</p><p>exposição ao HIV.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>158</p><p>Classificação de Risco a Exposição ao HIV</p><p>Manejo conforme o Risco de Exposição ao HIV</p><p>• Baixo risco: AZT por 28 dias;</p><p>• Alto risco: AZT + 3TC + RAL por 28 dias + vacinas (hepatite B + BCG) +</p><p>sulfametoxazol/trimetoprima (4-6 semanas até 4 meses de vida).</p><p>Situações Especiais</p><p>Gestante HIV Positiva com Diagnóstico de Trabalho de Parto Prematuro Antes de 34</p><p>Semanas e Bolsa Íntegra</p><p>• Realizar tocólise;</p><p>• Realizar corticoterapia 24-34 semanas;</p><p>• Profilaxia para infecção neonatal por GBS;</p><p>• Infundir AZT EV em conjunto com a tocólise, enquanto houver dinâmica uterina.</p><p>Gestante HIV Positiva com Diagnóstico de Trabalho de Parto Prematuro Após 34 Semanas</p><p>e Bolsa Íntegra</p><p>• Profilaxia para infecção neonatal por SGB;</p><p>• Infundir AZT EV;</p><p>• Conduta baseada na carga viral.</p><p>Gestante HIV com Necessidade de Procedimento Invasivo</p><p>• Infundir AZT EV 2mg/kg, 3 horas antes da punção.</p><p>Puerpério Imediato de Paciente com HIV e Atonia Uterina</p><p>• Não administrar derivados de Ergot em pacientes em uso de antirretroviral que</p><p>utiliza citocromo p450 (ex. nevirapina [NVP], efavirenz [EFZ]).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>159</p><p>Gestante HIV Positiva com RUPREME <34 Semanas</p><p>• Hiper-hidratação oral no oligoâmnio;</p><p>• Corticoide 24-34 semanas;</p><p>• Antibioticoterapia (latência e SGB);</p><p>• Vigilância de infecção.</p><p>Gestante HIV Positiva com RUPREME >34 Semanas</p><p>• AZT, antibioticoterapia (SGB);</p><p>• Depende do tempo de bolsa rota e trabalho de parto;</p><p>• Não induzir (considerar somente em CV indetectável).</p><p>Gestante com Diagnóstico de HIV na Admissão da Maternidade, em Trabalho de Parto</p><p>com <4cm, Bolsa Íntegra ou Bolsa Rota</p><p>• AZT EV;</p><p>• Cesárea.</p><p>Gestante com Diagnóstico de HIV na Admissão da Maternidade, em Trabalho de Parto</p><p>com >4cm, Bolsa Íntegra ou Bolsa Rota</p><p>• AZT EV;</p><p>• Individualizar (parto vaginal, se parto com evolução rápida).</p><p>Parto Vaginal</p><p>• Não realizar procedimentos invasivos;</p><p>• Evitar indução (se membranas íntegras);</p><p>• Evitar amniotomia e bolsa rota ≥4 horas;</p><p>• Evitar toques repetidos e conduzir o trabalho de parto (partograma);</p><p>• Evitar episiotomia e parto instrumentado;</p><p>• Clampear imediatamente o cordão;</p><p>• Limpar delicadamente as vias aéreas do recém-nascido.</p><p>Cuidados no Puerpério</p><p>• Orientar quanto aos riscos associados ao aleitamento;</p><p>• Estimular vínculo mãe-RN no alojamento conjunto;</p><p>• Reforçar adesão TARV (continuidade);</p><p> Encaminhar para infectologista – seguimento/alteração TARV.</p><p>• Inibição da lactação: uso de top ou enfaixamento mamário (±10 dias).</p><p> Prescrever cabergolina 1,0g em dose única.</p><p>Anticoncepção</p><p>• Anticoncepcionais hormonais orais são uma excelente escolha para as mulheres</p><p>soropositivas, assim como o implante subdérmico;</p><p>• DIU está contraindicado a mulheres contaminadas pelo HIV-1, pois está associado a</p><p>aumento nas taxas de DIP, abscesso túbulo-ovariano e hipermenorragia, entre outros;</p><p>• Laqueadura tubária é o melhor método para a prevenção da transmissão vertical do</p><p>HIV-1, mas, entre mulheres jovens, a taxa de adesão é baixa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>160</p><p>Rubéola e Gestação</p><p>Aspectos Gerais</p><p>• Rubéola pertence ao à família togaviridae;</p><p>• Síndrome da rubéola congênita;</p><p>• Terapêutica: prevenção fora do período gestacional.</p><p>Transmissão Vertical</p><p>• Acometimento vascular da placenta;</p><p>• Risco de acometimento fetal começa na fecundação;</p><p>• Taxa de infecção fetal é elevada nas primeiras 12 semanas de gestação.</p><p> Risco cai conforme a evolução da gestação;</p><p> Ausência de complicações fetais após 16 semanas.</p><p>Efeitos Sobre o Feto e o Recém-Nascido</p><p>• Surdez 50-75%;</p><p>• Catarata 75%;</p><p>• Cardiopatia 20-50%</p><p>• Retardo mental 10-20%.</p><p>*Importante: nem todos os casos apresentam a síndrome completa – formas</p><p>oligossintomáticas ou até monossintomáticas são possíveis (principal exemplo diz</p><p>respeito a surdez).</p><p>• Síndrome da rubéola congênita:</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>161</p><p>Alterações Ecográficas</p><p>• Placenta espessa;</p><p>• Ventriculomegalia;</p><p>• Agenesia de vermis cerebelar.</p><p>Complicações Gestacionais</p><p>• Abortamento;</p><p>• Óbito fetal;</p><p>• Malformações fetais;</p><p>• Maior risco fetal se infecção antes da 8ª semana;</p><p>• Prematuridade (30% dos casos);</p><p>• Restrição do crescimento fetal (2/3 dos casos).</p><p>*Observação: outras infecções congênitas também apresentam tais complicações.</p><p>Diagnóstico</p><p>Quadro Clínico Materno</p><p>• Oligossintomática ou assintomática (30% são assintomáticas);</p><p>• Exantema maculopapular com início no tórax e face e disseminação corpórea;</p><p>• Febre baixa, mal estar;</p><p>• Linfadenopatia;</p><p>• Artralgia (30%) – articulações proximais (joelho, cotovelo).</p><p>Exames Sorológicos</p><p>• ELISA: pesquisa de IgM;</p><p>• Duas pesquisas sorológicas – sintomática e 1-2 semanas após essa fase.</p><p>Diagnóstico Fetal</p><p>• Detecção do vírus por biópsia vilocorial;</p><p>• Amniocentese e cordocentese – PCR é a técnica mais específica para identificar o</p><p>vírus da rubéola (elevado custo e complexidade técnica).</p><p>Profilaxia</p><p>Uso de Imunoglobulina</p><p>• Bastante controverso;</p><p>• Primeiros seis dias após a exposição ao vírus;</p><p>• Imunoglobulina hiperimune (específica): parece ter melhores resultados.</p><p>Vacinação</p><p>• Antes da gestação;</p><p>• Não engravidar num intervalo de 1-3 meses.</p><p>*Importante: ±20-30% das mulheres na idade reprodutiva são suscetíveis à infecção</p><p>primária por esse vírus.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>162</p><p>Toxoplasmose e Gestação</p><p>Agente Etiológico</p><p>• Toxoplasma gondii: parasito com elevada prevalência na população humana;</p><p>• Infecção intrauterina pode provocar malformações e até mortalidade fetal;</p><p>• Oocistos, bradizoítos e taquizoítos de Toxoplasma gondii são infectantes à gestante –</p><p>taquizoítos são os responsáveis pela infecção fetal.</p><p>Quadro Clínico Materno e Diagnóstico Sorológico</p><p>Toxoplasmose Aguda</p><p>• Sintomatologia inespecífica (assintomático, oligossintomático);</p><p>• Quadro febril;</p><p>• Linfadenopatia;</p><p>• Infecção primária em adultos pode provocar coriorretinites;</p><p>Hegar) – amolecimento do istmo uterino;</p><p> Colo (sinal de Goodell) – amolecimento do colo uterino.</p><p>• Embebição gravídica (edema).</p><p>Forma</p><p>• Até a 20ª semana: esférico/globoso.</p><p> Sinal de Nobile-Budin: ocupação dos fórnices vaginais laterais devido a</p><p>abaulamento, pelo fato de os tecidos adjacentes ao útero estarem amolecidos pela</p><p>embebição gravídica e pelo crescente aumento do peso uterino.</p><p>• Após a 20ª semana: cilíndrico.</p><p>*Importante: sinal de Piskacek.</p><p>- Assimetria uterina relacionada ao local em que o embrião se implanta</p><p>Posição e Situação</p><p>• Anteversoflexão acentuada → compressão vesical e polaciúria;</p><p>• Dextrorrotação (retossigmoide à esquerda);</p><p>• Colo do útero descolocado posteriormente ao longo de toda a gestação.</p><p> Termo: alinhamento do colo/vagina.</p><p>*Importante: outras modificações uterinas.</p><p>- Hiperplasia/hiperplasia glandular cervical – estímulo estrogênico;</p><p>- Exposição da JEC (evento fisiológico da gestação);</p><p>- Ectocérvice friável (frágil ao pH ácido vaginal): traumas, sangramentos.</p><p>Coloração</p><p>• Coloração violácea devido ao maior afluxo sanguíneo – corpo uterino, istmo e colo;</p><p>• Vagina (sinal de Jacquemier) e vulva (sinal de Kluge).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>11</p><p>Ovários</p><p>• Aumento da irrigação → varizes pélvicas?;</p><p>• Ausência de maturação folicular;</p><p> Produção de progesterona e estrogênio → feedback negativo → diminuição de LH e</p><p>FSH → ausência de recrutamento folicular, maturação oocitária e ovulação.</p><p>• Manutenção do corpo lúteo (12ª semana).</p><p>Vulva e Vagina</p><p>• Embebição gravídica;</p><p>• Mucosa edematosa, mole e friável;</p><p>• Tecido conjuntivo mais frouxo;</p><p> Facilita a passagem do feto pelo canal de parto.</p><p>• Musculatura lisa hipertrofiada;</p><p> Distensão no momento do parto.</p><p>• Aumento da vascularização.</p><p> Pulso da artéria vaginal (sinal de Osiander) nos fórnices laterais (±8ª semana).</p><p>Aumento da Secreção Vaginal</p><p>• Descamação celular (turnover aumentado);</p><p>• Aumento da concentração de glicogênio livre;</p><p>• Exacerbação da microbiota;</p><p>• Metabolização do glicogênio + microbiota → diminuição do pH.</p><p>Mamas</p><p>• Aumento do volume mamário (a partir da 5ª semana);</p><p>• Hiperplasia glandular;</p><p>• Proliferação dos canais galactóforos e ductos mamários;</p><p>• Intensa vascularização do tecido glandular das mamas (rede/sinal de Haller);</p><p>• Hipertrofia das glândulas sebáceas dos mamilos (tubérculos de Montgomery);</p><p>• Hiperpigmentação da aréola secundária (sinal de Hunter).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>12</p><p>Modificações Sistêmicas</p><p>Postura e Deambulação</p><p>• Mudança do centro de gravidade devido ao</p><p>aumento uterino e aumento das mamas;</p><p>• Alargamento da base;</p><p>• Lordose lombar → marcha anserina.</p><p>Ossos e Articulações</p><p>• Embebição gravídica;</p><p>• Frouxidão ligamentar → flexibilidade no</p><p>momento do parto (sínfise púbica);</p><p> Acomete todos os ligamentos e tendões.</p><p>• Tração/compressão das estruturas nervosas →</p><p>desconforto e dormência dos membros</p><p>superiores e inferiores.</p><p>Pele</p><p>Hiperpigmentação Cutânea</p><p>• Face (cloasma);</p><p>• Mamas (aréola primária/secundária – sinal de Hunter);</p><p>• Abdome (linha nigra).</p><p>Estrias Gravídicas</p><p>• Avermelhadas (gravidez), perolizadas (puerpério);</p><p>• Podem ser irreversíveis, acometendo abdome e mamas.</p><p>Telangiectasias</p><p>• Face, pescoço, tronco;</p><p>• Relacionadas a altos níveis de estrogênio.</p><p>Outras Alterações</p><p>• Eritema palmar (acomete 66% das gestantes);</p><p>• Sinal de Halban – lanugem na face e nos limites do couro cabeludo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>13</p><p>Sistema Endócrino</p><p>• Hipertrofia da hipófise – aumento de prolactina;</p><p>• FSH e LH mais baixos (feedback da progesterona e do estrogênio);</p><p>• TSH normal com aumento de T3 e T4 (aumento de proteínas carreadoras);</p><p>• Aumento da insulina no decorrer da gestação (resistência periférica progressiva);</p><p> Necessidade dos hormônios placentários (ex. hormônio lactogênio placentário).</p><p>• Aumento da androsterona e do SRAA → aumento da reabsorção renal de sódio.</p><p>Alterações no Metabolismo</p><p>Carboidratos</p><p>• Primeira metade gestacional:</p><p> Fase anabólica (ação da progesterona e do estrógeno);</p><p> Redução da glicemia basal materna em favor do armazenamento de gordura,</p><p>glicogênese hepática e transferência de glicose para o feto.</p><p>• Segunda metade gestacional:</p><p> Período catabólico (ação do hormônio hLP, GH, progesterona, ACTH);</p><p> Aumento da resistência periférica à insulina, lipólise e neoglicogênese (estado</p><p>diabetogênico) → aporte adequado de energia ao feto (consumo contínuo de glicose).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>14</p><p>Lipídios</p><p>• Aumento do colesterol total/frações e elevação dos triglicérides;</p><p>• Aumento da produção de leptina (e aumento da resistência à ação da leptina);</p><p> Tendência de a mulher grávida ter mais fome.</p><p>• Redução da adiponectina a gravidez → aumento da resistência periférica à insulina.</p><p>• Primeiro e segundo trimestres gestacionais:</p><p> Fase anabólica – lipogênese, aumento do depósito de gordura e reserva de energia.</p><p>• Terceiro trimestre gestacional:</p><p> Fase catabólica – mobilização dos depósitos de gordura como fonte energética por</p><p>efeito do aumento da resistência insulínica.</p><p>Proteínas</p><p>• Aumento das proteínas maternas (ex. albumina e gamaglobulina);</p><p>• Níveis séricos proteicos reduzidos devido à hemodiluição gestacional.</p><p>Sistema Cardiocirculatório</p><p>• Aumento da FC e do DC (máximo por volta da 20ª semana), redução da RVS;</p><p>• Aumento do rendimento cardíaco (30-40%);</p><p>• Desdobramento de primeira bulha;</p><p>• Sopro sistólico paraesternal (90%) – hipercinesia gravídica;</p><p>• Aumento do volume cardíaco (aumento da volemia e hipertrofia dos miócitos).</p><p>Útero Gravídico</p><p>• Compressão da veia cava inferior;</p><p>• Queda do retorno venoso;</p><p>• Aumento da pressão venosa em membros inferiores;</p><p>• Surgimento de edema e varizes em membros inferiores e hemorroidas.</p><p>Redução dos Níveis de Pressão Arterial</p><p>• Desenvolvimento da placenta – território de baixa resistência (fístula arteriovenosa);</p><p>• Diminuição da resistência vascular periférica – maior queda na pressão diastólica.</p><p> Queda mais acentuada no 2º trimestre;</p><p> Normalização no 3º trimestre.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>15</p><p>Sistema Hematológico</p><p>Volemia</p><p>• Aumento de volemia (50%) – valores máximos por volta 28ª semana;</p><p> Objetivo de atender a maior demanda da gestação;</p><p> Gestantes cardiopatas estão mais suscetíveis a descompensação.</p><p>• Perdas no parto (em torno de 500mL) (cesárea em torno de 1000mL).</p><p>Eritropoiese</p><p>• Aumento do volume globular (plasma, células brancas e vermelhas, plaquetas);</p><p>• Maior produção celular com vida média inalterada;</p><p>• Maior volume plasmático;</p><p>• Há mais plasma do que células → anemia dilucional/hemodiluição;</p><p>• Leucocitose (15.000 células);</p><p>• Supressão das imunidades celular e humoral;</p><p>• Diminuição discreta de plaquetas.</p><p>Sistema de Coagulação</p><p>• Diminuição da atividade fibrinolítica;</p><p> Objetivo de diminuir os riscos de hemorragia no parto.</p><p>• Aumento do fibrinogênio sérico;</p><p>• Aumento dos fatores VII, VIII, IX e X;</p><p>• Estado “pró-coagulante” → suscetibilidade a tromboses (gestação e puerpério).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>16</p><p>Sistema Respiratório</p><p>• Aumento da demanda ventilatória (necessidades metabólicas maternofetal);</p><p>• Quando acomete indivíduos imunocomprometidos pode levar à morte por</p><p>encefalite aguda (neurotoxoplasmose).</p><p>Rastreamento</p><p>• Sorologia (ex. ELISA) – IgG e IgM;</p><p>• Soroconversão: positividade após um status negativo – infecção aguda.</p><p> IgG/IgM negativos → IgG/IgM positivos.</p><p>• IgG/IgM positivos numa primeira testagem: caso suspeito.</p><p> IgG/IgM podem permanecer positivos até 6 meses.</p><p>Testes Confirmatórios</p><p>• IgM IFI – objetivo de eliminar falso positivo;</p><p>• IgG seriado – intervalo de 3 semanas;</p><p>• Avidez de IgG: objetivo de excluir doença aguda entre 12-16 semanas.</p><p> Alta avidez (imunoglobulina “bem treinada” – infecção há mais de 6 meses);</p><p> Baixa avidez (imunoglobulina “mal trainada” – infecção nos últimos 3 meses).</p><p>Risco de Infecção Fetal</p><p>• Taxa de infecção aumenta conforme progride a gestação (idade gestacional);</p><p> A taxa de infecção fetal é ±15% no 1º, 44% no 2º e de 71% no 3º trimestre.</p><p>• Risco de lesão fetal diminui conforme evolui a idade gestacional;</p><p>• A incidência de toxoplasmose congênita em pacientes com soroconversão durante a</p><p>gravidez é de 1,5-6%, dependendo da IG em que ocorreu a infecção materna.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>163</p><p>Quadro Clínico Fetal</p><p>Manifestações Mais Comuns</p><p>• Aborto;</p><p>• Prematuridade;</p><p>• Baixo peso.</p><p>Alterações Ecográficas (Presente em 30% dos Casos)</p><p>• Achados inespecíficos;</p><p>• Hidrocefalia, calcificações cerebrais, hepatoesplenomegalia, ascite, espessamento da</p><p>placenta, catarata;</p><p>• Ecografia também é útil para guiar a amniocentese e a cordocentese.</p><p>Amniocentese</p><p>• ≥18 semanas de idade gestacional;</p><p>• Confirmação diagnóstica de infecção fetal é a pesquisa do DNA do parasito</p><p>(padrão-ouro), pela técnica de PCR, em amostra de líquido amniótico;</p><p>• Cordocentese, hemograma fetal, dosagem de IgM fetal pode ser empregado.</p><p>Quadro Clínico Neonatal</p><p>• 85% dos neonatos são assintomáticos;</p><p> Grande maioria irá desenvolver coriorretinite a longo prazo.</p><p>• 15% são sintomáticos e podem apresentar coriorretinite, microftalmia, estrabismo,</p><p>convulsão, hidrocefalia com microcefalia (obstrução do aqueduto de Sylvius), cegueira,</p><p>anemia, icterícia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, urticária, pneumonite,</p><p>diarreia, hipotermia e/ou febre;</p><p>• Alterações mais frequentes → SNC e oculares;</p><p>• Tríade clássica de Sabin → hidrocefalia, calcificações cerebrais e coriorretinite.</p><p>Toxoplasmose Congênita Sem Tratamento Adequado</p><p>• Manifestações tardias da doença;</p><p>• Lesões intracranianas (calcificações ou dilatação de ventrículos);</p><p>• Infecção disseminada na primeira infância;</p><p>• Déficit neurológico grave;</p><p>• Coriorretinite de repetição na infância.</p><p>Tratamento</p><p>Abaixo de 16 Semanas</p><p>• Espiramicina 3g/dia: redução de até 50% da taxa de transmissão vertical.</p><p> Dosagem utilizada tanto na suspeita quanto na confirmação de infecção aguda;</p><p>• Evitar a pirimetamina no 1ª trimestre (antagonista do ácido fólico → defeito no</p><p>fechamento do tubo neural);</p><p>• Azitromicina 500mg/dia pode ser uma alternativa à espiramicina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>164</p><p>Acima de 16 Semanas</p><p>• Sulfadiazina 3g/dia;</p><p>• Pirimetamina 100mg/dia;</p><p>• Ácido folínico 15mg/dia.</p><p>*Importante: não há mais a necessidade em alternar o esquema (terapia tríplice) com</p><p>espiramicina a cada 3 semanas até o momento do nascimento, assim como não há</p><p>necessidade de suspender a sulfadiazina após a 34ª semana.</p><p>- Esquema tríplice deve ser mantido até o momento do parto.</p><p>Investigação e Profilaxia</p><p>Abaixo de 16 Semanas</p><p>Acima de 16 Semanas</p><p>• Esquema tríplice pode ser iniciado mesmo sem investigação fetal.</p><p>*Importante: espiramicina = infecção aguda.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>165</p><p>Infecção Aguda</p><p>Conduta Assistencial</p><p>IgG Negativo/IgM Negativo</p><p>• Prevenção → sorologia mensal, bimensal ou trimestral (MS).</p><p>IgG Positivo/IgM Negativo</p><p>• Imune → exames de rotina do pré-natal.</p><p>IgM Positivo/IgG Negativo</p><p>Infecção Recente (<16 Semanas)</p><p>• Espiramicina → ecografia seriada.</p><p>Ecografia Seriada</p><p>• Sem alterações fetais:</p><p> Espiramicina + seguimento.</p><p>• Sem alterações fetais, mas com PCR positivo:</p><p> Tratamento tríplice + seguimento frequente.</p><p>• Com alterações fetais e PCR positivo ou negativo:</p><p> Tratamento tríplice + seguimento frequente.</p><p>Formas de prevenção de infecção pelo toxoplasma</p><p>Lavar as mãos ao manipular alimentos; Lavar bem as mãos após contato com os animais;</p><p>Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de</p><p>se alimentar;</p><p>Não consumir leite e seus derivados crus, não</p><p>pasteurizados, seja de vaca ou de cabra;</p><p>Evitar contato com fezes de gato no lixo ou no</p><p>solo;</p><p>Alimentar os gatos com carne cozida ou ração, não</p><p>deixando que estes ingiram caça;</p><p>Propor que outra pessoa, que não a gestante,</p><p>limpe a caixa de areia dos gatos e, caso não</p><p>seja possível, limpá-la e trocá-la diariamente,</p><p>utilizando luvas e pá;</p><p>Após manusear a carne crua, lavar bem as mãos,</p><p>assim como toda a superfície que entrou em</p><p>contato com o alimento e todos os utensílios</p><p>utilizados;</p><p>Não ingerir carnes cruas, malcozidas ou</p><p>malpassadas, incluindo embutidos.</p><p>Evitar contato com o solo; se indispensável, usar</p><p>luvas e lavar bem as mãos após esse contato.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>166</p><p>Anemias e Gestação</p><p>• Doença hematológica mais frequente em todas as idades;</p><p> Pior prognóstico obstétrico e perinatal.</p><p>• Impactos na gestação: infecções, transfusões, pré-eclâmpsia e parto pré-termo,</p><p>anormalidade e óbitos fetais, baixo preso e prematuridade, anemia no primeiro ano de</p><p>vida e distúrbios comportamentais;</p><p>• Anemia: achado laboratorial que necessita de investigação.</p><p>Anemia Ferropriva</p><p>• Anemia carencial mais comum;</p><p>• Deficiência de ferro em estoque – ausência de ferro em estoque no organismo é a</p><p>causa mais frequente de anemia na gestação (95%), com incidência em mais da</p><p>metade das gestações de 3º trimestre.</p><p>• Gestação: aumento da necessidade diária de ferro pelo organismo materno e</p><p>fetoplacentária, especialmente a partir do 2º trimestre (devido ao aumento da massa</p><p>eritrocitária e crescimento fetal progressivo).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Múltiplas gestações, intervalo interpartal inferior a 2 anos;</p><p>• Adolescentes;</p><p>• Perda crônica de sangue pré-gestacional (ex. hipermetrorragia).</p><p>Ferro</p><p>• Componente essencial da hemoglobina;</p><p>• Principal constituinte do citoplasma eritrocitário.</p><p>Deficiência</p><p>• Menor concentração de hemoglobina (hipocrômica);</p><p>• Menor volume (microcítica).</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Astenia, cansaço, adinamia, sonolência, cefaleia;</p><p>• Tontura, zumbido, taquicardia, palidez cutaneomucosa;</p><p>• Perversões alimentares (pica) e alterações de fâneros.</p><p>Características Laboratoriais</p><p>Diminuição</p><p>• VCM (microcitose);</p><p>• CHCM (hipocromia);</p><p>• Reticulócitos;</p><p>• Ferritina (precede o aparecimento da anemia);</p><p>• Ferro sérico.</p><p>Aumento</p><p>• Capacidade de ligação da transferrina;</p><p>• RDW (índice de anisocitose).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>167</p><p>Tratamento</p><p>• Reposição de ferro VO – níveis ideais quando ferritina 50mg/L;</p><p>• Dose de 120-180mg de ferro elementar por dia;</p><p> Dose total dividida em 3 tomadas – 1 hora antes das refeições e sem estar</p><p>associada a outras vitaminas (polivitamínicos).</p><p>• Uso em dias alternados é igualmente efetivo e bem tolerado;</p><p>• Efeitos colaterais: gastrointestinais.</p><p>Relação Entre o Sulfato Ferroso Vs. Ferro Elementar</p><p>• 30 mg de ferro elementar equivale a 150 mg de sulfato</p><p>ferroso;</p><p>• 40 mg de ferro elementar equivale a 200 mg de sulfato ferroso;</p><p>• 60 mg de ferro elementar equivale a 300 mg de sulfato ferroso.</p><p>Suplementação de Ferro Deve Ser Orientada Pelos Níveis de Hemoglobina</p><p>• Hb 11g/dL ‒ ausência de anemia: manter a suplementação de uma drágea de 200mg</p><p>de sulfato ferroso/dia (40mg/dia de ferro elementar), a partir da 20ª semana devido à</p><p>maior intolerância digestiva no início da gravidez.</p><p>• Hb <11g/dL e >8g/dL ‒ diagnóstico de anemia leve a moderada: solicitar exame</p><p>parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes, tratar a anemia.</p><p>• Hb <8g/dL ‒ diagnóstico de anemia grave: gestante deve ser referida imediatamente</p><p>ao pré-natal de alto risco.</p><p>Ferro Parenteral</p><p>• Via preferencial é a endovenosa;</p><p>• Intolerância absoluta a via oral;</p><p>• Anemia grave no 3º trimestre;</p><p>• Dose recomendada: 200mg hidróxido de ferro para cada déficit de 1g/dL de</p><p>hemoglobina tomadas a cada 4-7 dias (400mg/semana);</p><p>• Transfusão de concentrado de hemácias: hemorragia aguda – instabilidade</p><p>hemodinâmica materna e sofrimento fetal.</p><p>Profilaxia</p><p>• Maioria das gestantes;</p><p> Recomendação do Ministério da Saúde é iniciar profilaxia desde o diagnóstico de</p><p>gestação e deve ser mantido até o 3º mês pós-parto.</p><p>• Maiores necessidades de ferro na gravidez;</p><p>• Complementação a partir da 20ª semana gestacional ;</p><p>• Dose: 40-60mg de ferro elementar em dose única (200-300mg de sulfato ferroso);</p><p>• 30-60 minutos antes das refeições.</p><p>Contraindicação</p><p>• Aumento nos depósitos de ferro;</p><p>• Anemias hemolíticas;</p><p>• Ferritina aumentada.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>168</p><p>Outras Anemias</p><p>Anemia Megaloblástica</p><p>• Defeito na síntese de DNA por deficiência de cofatores desse processo (folato e</p><p>cianocobalamina – vitamina B12);</p><p>• Folato é usado na proliferação de tecido maternofetal e placentário, e suas</p><p>necessidades diárias aumentam de 50µg para 400µg na gestação.</p><p>Gestação</p><p>• Associada ao aumento/diminuição do consumo de folato e B12 (destacam-se anemia</p><p>hemolítica, uso de anticonvulsivantes e antimetabólitos, doenças/condições</p><p>disabsortivas e dietas inadequadas);</p><p>• Anemia por deficiência de ácido fólico (33% de todas as gestações do mundo);</p><p>• Constitui fator de risco para defeito aberto do tubo neural fetal.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Glossite, anorexia e perda de peso;</p><p>• Alterações neurológicas (B12).</p><p>Alterações Laboratoriais</p><p>• Anemia normocrômica e macrocítica;</p><p>• Hipersegmentação do núcleo dos neutrófilos e megaloblastose.</p><p>Tratamento</p><p>• Reposição oral de folato e vitamina B12 IM (se deficiência concomitante) e a</p><p>administração periconcepcional de folato (prevenção de defeito do tubo neural).</p><p>• Folato deve ser iniciado 3 meses antes da concepção (mínimo de 30 dias).</p><p> Manutenção pelo menos até o final do primeiro trimestre.</p><p>• Quantidade suplementada depende do risco materno associado:</p><p>a) Baixo risco para a deficiência de folato → 0,4-0,8mg/dia;</p><p>b) Alto risco (anemia hemolítica, uso de anticonvulsivante ou antimetabólito) e</p><p>antecedente de feto com defeito aberto do tubo neural → 4-5 mg/dia.</p><p>Anemia Hemolítica</p><p>• Lise precoce dos eritrócitos.</p><p>Alterações Intrínsecas e Extrínsecas</p><p>• Intrínsecas: defeitos de membranas, enzimáticos e das hemoglobinas;</p><p>• Extrínsecas: alterações endoteliais e lise por autoanticorpos.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínica: icterícia;</p><p>• Laboratoriais: reticulocitose, anisocitose, HDL sérico e bilirrubina indireta.</p><p>Tratamento</p><p>• Corticosteroides, gamaglobulina EV;</p><p>• Suplementação de folato;</p><p>• Transfusões.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>169</p><p>Anemia Hemolítica Autoimune</p><p>• Autoanticorpos contra eritrócitos;</p><p>• Causa idiopática, com estados patológicos, e o teste de Coombs indireto é positivo.</p><p>Anemia Hemolítica por Defeito de Membrana</p><p>• Hemoglobinúria paroxística noturna e esferocitose hereditária (anemia hemolítica</p><p>hereditária mais comum – doença autossômica dominante);</p><p>• Nota-se defeito de proteína de membrana, que altera a capacidade de deformação</p><p>da hemácia – há esferócitos e fragilidade osmótica;</p><p>• Manejo: reposição de folato (5 mg/d) e esplenectomia (antes da gestação);</p><p>• Na ausência de anemia grave há bom prognóstico perinatal.</p><p>Anemia Hemolítica por Enzimopatia</p><p>• Ausência da enzima G6PD – mais comum;</p><p> Herança recessiva ligada ao cromossomo X.</p><p>• Diagnóstico: pesquisa da atividade biológica dessa enzima;</p><p>• Observam-se risco de hidropisia e óbito fetal;</p><p>• Manejo: suplementação de folato.</p><p>Anemia Hemolítica por Alteração Endotelial</p><p>• Pré-eclâmpsia: vasoconstrição e lesão endotelial – presença de esquizócitos.</p><p>Anemia Hemolítica por Hemoglobinopatia</p><p>• Alterações genéticas e hereditárias nas estruturas das hemoglobinas;</p><p>• Diagnóstico: eletroforese de hemoglobinas;</p><p>• Associada à crescimento fetal restrito e óbito fetal, além do risco de aumento da</p><p>morbimortalidade materna → acompanhamento pré-natal rigoroso;</p><p>• Realização de suplementação de folato é mandatória (aumento da demanda desse</p><p>substrato e da produção de eritrócitos tanto pela fisiologia da gestação quanto pela</p><p>redução na sobrevida das hemácias nessas doenças);</p><p>• Principais anormalidades da síntese das globinas podem ser estruturais</p><p>(hemoglobinopatias falciformes) ou quantitativas (talassemias).</p><p>Talassemia</p><p>• Diminuição da síntese de 1 ou mais cadeias de globina;</p><p>• Cadeias de globina instáveis precipitam eritropoiese ineficaz, hemólise e anemia;</p><p> Há microcitose desproporcional ao grau de anemia.</p><p>• Distúrbios genéticos são transmitidos hereditariamente;</p><p>• Observada na eletroforese de hemoglobina.</p><p>α-Talassemia Major</p><p>• Homozigótica, com deleção dos 4 genes e das 4 cadeias alfa;</p><p>• Observa-se Hb de Bart;</p><p>• Grave desde a vida fetal (anemia, hidropsia, insuficiência cardíaca e óbito fetal);</p><p>• Alta mortalidade;</p><p>• Frequente no Sudeste Asiático.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>170</p><p>β-Talassemia Major (Anemia de Cooley ou Anemia do Mediterrâneo)</p><p>• Anemia hipocrômica e microcítica;</p><p>• HbF fetal elevado e hemácias "em alvo";</p><p>• Esterilidade ou infertilidade, transfusões periódicas desde a</p><p>infância, e hemossiderose secundária e morte;</p><p>• Há raros casos de gravidez (insuficiência cardíaca – lesão</p><p>miocárdica por acúmulo de ferro).</p><p>β-Talassemia Minor (Traço Talassêmico)</p><p>• HbF normal ou pouco elevada e HbA2 >3,5% na eletroforese de hemoglobina;</p><p>• Gravidez: mais frequente;</p><p>• Anemia hipocrômica, microcítica, com ferritina sérica normal ou elevada;</p><p>• Há história familiar de anemia e ascendência da região do Mediterrâneo.</p><p>Anemia Falciforme</p><p>• Doença falciforme: alteração da cadeia de β-globina da Hb (HbS);</p><p> Herança autossômica → anemia falciforme (homozigótica - SS; não possui HbA e</p><p>tem quantidade variável de HbF – 2-20%).</p><p>• Traço falciforme (heterozigótica – AS) → alta prevalência no Brasil (negros e</p><p>pardos) – baixas tensões de oxigênio e/ou alteração de pH, polimerização, fenômenos</p><p>vaso-oclusivos, isquêmicos e hemólise.</p><p>Anemia Falciforme na Gravidez</p><p>• Alto risco de morbimortalidade maternofetal;</p><p>• Pré-eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, tromboflebite, alterações</p><p>renais e cardíacas, crescimento restrito e óbito fetal;</p><p>• Crises de falcização: frequentes na gestação (vasoclusão, infarto tecidual), com dor.</p><p>Tratamento</p><p>• Hidratação venosa, analgesia potente (derivados do ópio), oxigênio (saturação</p><p><94%), vitalidade fetal e investigação de processos infecciosos;</p><p>• Formas graves, como sequestro esplênico (associação a outras hemoglobinopatias e</p><p>esplenomegalia) e síndrome torácica (até 50% de mortalidade; êmbolos e infecção),</p><p>devem ser tratadas com rigor (transfusão).</p><p>• Suplementa-se</p><p>com folato (sempre);</p><p>• Via de parto é obstétrica;</p><p>• Profilaxia trombótica no puerpério.</p><p>Traço Falciforme e Gravidez</p><p>• Assintomática;</p><p>• Infecções urinárias são mais comuns;</p><p>• Prognóstico perinatal é bom;</p><p>• Pesquisa-se HbS no parceiro (aconselhamento genético);</p><p>• Pré-natal é habitual, semelhante ao das gestantes de baixo risco.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>171</p><p>Cardiopatia e Gestação</p><p>• Principal causa indireta de morte materna no Brasil.</p><p> Brasil: cardiopatia reumática é a mais frequente na gestação, seguida da congênita.</p><p>• Quarta causa mortalidade materna (hipertensão, síndrome hemorrágicas, infecção).</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Prevalência de 1% em países desenvolvidos (doença congênita);</p><p> Brasil – incidência de 4,2% (8x maior que as estatísticas internacionais).</p><p>- Cardiopatia secundária à doença reumática (50%) – estenose mitral.</p><p>Fisiologia Cardiovascular na Gestação</p><p>• Volemia aumenta >50% durante a gestação;</p><p> Pode cursar com sopro fisiológico gestacional – mesossistólico e sem irradiação.</p><p>• “Anemia fisiológica da gravidez” – anemia dilucional;</p><p>• Débito cardíaco aumenta até 40% e frequência cardíaca aumenta ±10-20bpm;</p><p>• Resistência vascular sistêmica diminui;</p><p>• Estado de hipercoagulabilidade.</p><p>Principais Sinais e Sintomas Sugestivos de Cardiopatia na Gestação</p><p>• Presença de sopro diastólico;</p><p>• Cardiomegalia inequívoca à radiografia de tórax;</p><p>• Presença de sopro diastólico graus III ou IV, rude e com irradiação;</p><p>• Presença de fibrilação atrial ou arritmia cardíaca grave;</p><p>• Progressão rápida de dispneia, dispneia paroxística noturna;</p><p>• Dor precordial ou síncope após esforço físico;</p><p>• Cianose e estertores pulmonares.</p><p>Classe Funcional (NYHA)</p><p>1) Classe 1: sintomas ausentes;</p><p>2) Classe 2: sintomas presentes aos médios esforços;</p><p>3) Classe 3: sintomas presentes aos mínimos esforços e assintomática ao repouso;</p><p>4) Classe 4: sintomas em repouso e descompensação em qualquer atividade física.</p><p>• 90% pacientes estão em CF I ou II;</p><p>• 78% das pacientes com ICC na gravidez iniciaram a gestação em CF I e II;</p><p>• 85% das mortes maternas ocorrem em pacientes em CF III e IV.</p><p>Prognóstico Materno</p><p>Condições Associadas a Mau Prognóstico</p><p>• Classe funcional III/IV (cardiopatia descompensada);</p><p>• Hipertensão arterial pulmonar grave;</p><p>• Fibrilação arterial;</p><p>• Antecedentes de tromboembolismo;</p><p>• Antecedentes de endocardite infecciosa;</p><p>• Disfunção ventricular (moderada/grave);</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica grave.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>172</p><p>Interrupção legal da</p><p>gestação por risco</p><p>de morte materna</p><p>Risco de Mortalidade por Doença Cardíaca</p><p>• Cardiopatias de menor risco: morbimortalidade <1%.</p><p> Prolapso de valva mitral;</p><p> Cardiopatias congênitas sem repercussão;</p><p> Valvopatia reumática que cursa com insuficiência valvar;</p><p> Arritmia cardíaca com anatomia cardíaca normal;</p><p> Valvoplastia.</p><p>• Cardiopatias de risco intermediário: mortalidade materna <15% e morbidade <50%.</p><p> Cardiopatia congênita acianogênica sem cirurgia prévia e com repercussão clínica;</p><p> Estenose mitral (classes III e IV);</p><p> Estenose aórtica;</p><p> IAM prévio;</p><p> Síndrome de Marfan com aorta normal;</p><p> Doença de Takayasu;</p><p> Prótese mecânica valvar – anticoagulação plena;</p><p> Fibrilação atrial com ICC e disfunção valvar.</p><p>• Cardiopatias de alto risco: morbiletalidade maternofetal de 50-70%.</p><p> Hipertensão pulmonar grave;</p><p> Síndrome de Eisenmenger;</p><p> Aneurisma de aorta;</p><p> Síndrome de Marfan com envolvimento aórtico;</p><p> Cardiopatia congênita cianótica não operada;</p><p> Cardiomiopatia dilatada;</p><p> Coarctação de aorta grave.</p><p>Assistência Pré-Natal</p><p>• Centro especializado e equipe multidisciplinar;</p><p>• Restrição de atividade física;</p><p>• Atenção à alimentação (restrição hídrica e de sal);</p><p>• Controle de ganho de peso;</p><p>• Controle de infecções.</p><p>• Adequação medicação;</p><p>• Prevenção de doença reumática;</p><p>• Prevenção de endocardite infecciosa;</p><p>• Prevenção TEV;</p><p>• Avaliação de vitalidade fetal;</p><p>• Internação se descompensação (classe funcional III ou IV).</p><p>• Exames:</p><p> ECG;</p><p> Radiografia de tórax;</p><p> Ecocardiograma, se disponível;</p><p> Individualizar cada caso.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>173</p><p>Abortamento Terapêutico</p><p>• Indicação precoce (logo no início da gestação);</p><p>• Apoio psicológico antes, durante e depois do processo;</p><p>• Se recusa: documento em prontuário comprovando a recusa;</p><p>• Oferecer a melhor assistência possível.</p><p>Documentação</p><p>• Relatório de 2 médicos concordantes;</p><p>• Assinatura da paciente;</p><p>• Assinatura de 2 testemunhas;</p><p>• Não há necessidade de encaminhamento ao juiz nesses casos.</p><p>Terapêutica</p><p>• Digoxina: intoxicação é rara.</p><p>• Diuréticos: furosemida no 3º trimestre, suspender tiazídicos.</p><p>• Amiodarona: impregnação na tireoide fetal.</p><p>• Betabloqueadores:</p><p> Importantes na terapêutica;</p><p> Avaliar tipo e dose adequada;</p><p> Restrição do crescimento fetal (aporte sanguíneo reduzido) – alteração de</p><p>vitalidade fetal, bradicardia, hipoglicemia, icterícia neonatal.</p><p>• Inibidores da ECA e bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina (BRA):</p><p> Contraindicados;</p><p> Malformação cardiovascular;</p><p> Malformação do SNC fetal;</p><p> Alterações na função renal fetal.</p><p>• Anticoagulantes orais: contraindicados nos 1º e 3º trimestre.</p><p>• Eletrocardioversão: liberada – 50-100J.</p><p>Profilaxia de Endocardite Infecciosa</p><p>• Pacientes com doença valvar;</p><p>• Penicilina benzatina 1.200.000UI a cada 21 dias;</p><p>• Estearato de eritromicina 500mg 12/12h (se alergia à penicilina);</p><p>• Procedimentos dentários, geniturinários, gastrointestinais, parto, curetagem;</p><p>• Portadoras de cardiopatia de risco moderado ou alto, doenças valvares,</p><p>cardiopatias congênitas, antecedentes pessoais de endocardite infecciosa, síndrome</p><p>de Marfan com aortopatia, miocardiopatia hipertrófica com insuficiência mitral.</p><p>• Parto ou curetagem:</p><p> Ampicilina 2g ou gentamicina 1,5mg/kg – 1 hora antes e repetir 6h após.</p><p>• Procedimentos baixo risco:</p><p> Ampicilina ou amoxicilina 2g VO, 1 hora antes e repetir 6h após.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>174</p><p>Profilaxia Antitrombótica</p><p>• Diversos protocolos distintos;</p><p>• Ministério da saúde → fibrilação atrial, presença de valva mecânica.</p><p>Indicações de Anticoagulação</p><p>• Repouso prolongado;</p><p>• Risco de TVP e TEP;</p><p>• Fibrilação atrial;</p><p>• Próteses mecânicas;</p><p>• Antecedentes pessoais de tromboembolismo ou SAAF;</p><p>• Miocardiopatia dilatada com trombointracavitário;</p><p>• Hipertensão pulmonar grave, síndrome de Eisenmenger.</p><p>Manejo</p><p>• Heparina regular: 10.000-40.000 UI SC.</p><p> Risco de osteoporose no uso prolongado;</p><p> Controle com TTPA.</p><p>• Heparina de baixo peso: 40mg/dia ou 1mg/kg/dia (pacientes com sobrepeso).</p><p> Suspender 12-24h antes do parto (risco de hematoma);</p><p> Reintroduzir 6-12h após o procedimento.</p><p>• Anticoagulante oral (dicumarínico): warfarina.</p><p> Primeiro trimestre – contraindicada (malformação fetal);</p><p> Síndrome warfarínica (abortamentos);</p><p> Terceiro trimestre: atravessa barreira placentária (hemorragia fetal/neonatal).</p><p>*Importante: anticoagulante oral apenas no segundo trimestre.</p><p>- Pode ser usado da 13ª a 34ª semana;</p><p>- Portadoras de próteses mecânicas;</p><p>- Resistência a heparina;</p><p>- Trombocitopenia com heparina;</p><p>- INR entre 2,5-3,5;</p><p>- Liberado na amamentação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>175</p><p>Avaliação da Vitalidade Fetal</p><p>• Ecografia seriada: crescimento intrauterino restrito</p><p>(classe funcional superior a II,</p><p>hipertensão arterial pulmonar, uso de β-bloqueadores);</p><p>• Ecocardiografia fetal (20-22 semanas de gestação): cardiopatias congênitas;</p><p>• Dopplerfluxometria: início com 24-26 semanas nos casos mais graves;</p><p>• Cardiotocografia e perfil biofísico fetal: a partir de 26-28 semanas em pacientes com</p><p>repercussão hemodinâmica.</p><p>Risco Aumentado para Restrição do Crescimento Fetal</p><p>• Classe funcional superior a II;</p><p>• Hipertensão pulmonar materna;</p><p>• β-bloqueadores.</p><p>Internação</p><p>Descompensação Cardiovascular</p><p>• Controle clínico;</p><p>• 28 semanas gestacionais → pico da volemia;</p><p>• Puerpério → readaptação volêmica.</p><p>Trabalho de Parto Prematuro</p><p>• Ocorre por aportes de oxigênio fetal insuficiente;</p><p>• Débito cardíaco inadequado;</p><p>• Inibição ou não do trabalho de parto (tocolíticos);</p><p> Se mãe estável → atosibano (antagonista da ocitocina);</p><p> Não usar β-agonista (risco de descompensação).</p><p>• Cuidado com corticoterapia (risco de edema agudo de pulmão).</p><p>Cirurgia Cardíaca</p><p>• Pacientes com classe funcional IV refratárias ao tratamento clínico;</p><p>• Estenose mitral grave: valvoplastia percutânea;</p><p>• Monitorização fetal contínua.</p><p> Se descompensação durante cirurgia e feto viável → resolução da gravidez.</p><p>Parto</p><p>• Via obstétrica;</p><p>• Cada contração desloca de 300-500mL de sangue;</p><p>• Débito cardíaco aumenta 50% em cada contração;</p><p>• Pressão sistêmica aumenta dor e ansiedade materna;</p><p>• Perda sanguínea – ±500mL (parto vaginal) a ±1000mL (cesárea).</p><p>Indicação Absoluta de Cesárea</p><p>• Síndrome de Marfan com comprometimento aórtico;</p><p>• Coarctação de aorta.</p><p>Indicação Relativa de Cesárea</p><p>• Hipertensão pulmonar grave;</p><p>• Infarto agudo do miocárdio.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>176</p><p>Manejo Durante o Trabalho de Parto</p><p>• Monitorização materna e fetal;</p><p>• Decúbito elevado;</p><p>• Controle rigoroso dos fluidos;</p><p>• Analgesia precoce;</p><p>• Abreviar o período expulsivo → fórcipe de alívio ou vacuoextrator;</p><p>• Evitar trabalho de parto prolongado;</p><p>• Controle de perdas sanguínea.</p><p>Após o Nascimento</p><p>• Grande perda sanguínea;</p><p>• Aumento acentuado do retorno venoso;</p><p>• Aumento abrupto do espaço intravascular;</p><p>• Pode ocorrer descompensação cardíaca;</p><p>• Não usar ergotamina;</p><p>• UTI em casos graves por 24/48h;</p><p>• Deambulação precoce;</p><p>• Alta médica mais tardia (primeiras 72h pós-parto é considerada de alto risco);</p><p>• Planejamento familiar → anticoncepção, laqueadura.</p><p>Miocardiopatia Periparto</p><p>• Doença rara (etiologia desconhecida) com quadro clínico de ICC clássica;</p><p>• É um diagnóstico de exclusão;</p><p>• Mortalidade em até 50% dos casos;</p><p>• Risco de tromboembolismo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias.</p><p>Epidemiologia</p><p>• 1:1300 a 1:1500 gestações;</p><p>• Raça negra, >30 anos, desnutrição;</p><p>• Multíparas, gemelaridade;</p><p>• Uso de drogas, tabagismo, etilismo.</p><p>Critérios pela Sociedade Americana de Cardiologia</p><p>• ICC no último mês de gestação ou até 5 meses após parto;</p><p>• Diminuição da função sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção <45%);</p><p>• Ausência de cardiopatia prévia;</p><p>• Exclusão de outras causas de ICC (viral, autoimune, humoral, nutricional).</p><p>Tratamento</p><p>• Cardiotônicos, diuréticos, vasodilatadores, anti-hipertensivos;</p><p>• Contraindicação à iECA e nitroprussiato de sódio;</p><p>• Anticoagulantes.</p><p>• Persistência da disfunção por 6 meses → irreversível;</p><p> Recorrência em outra gestação chega a 85% → contraindicação a gestação.</p><p>• Se retorno da função cardíaca em até 6 meses → liberada para mais gestações,</p><p>apesar de risco de recorrência de miocardiopatia periparto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>177</p><p>Trombofilias e Gestação</p><p>Trombofilias</p><p>• Alterações nos mecanismos de coagulação e anticoagulação;</p><p>• Podem ser hereditárias ou adquiridas.</p><p> Trombofilias hereditárias: fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S,</p><p>deficiência de antitrombina, mutação do gene da protrombina, hiperhomocisteinemia.</p><p> Trombofilia adquirida: síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF).</p><p>• Maior risco de fenômenos tromboembólicos – gestação e puerpério potencializam a</p><p>predisposição à trombose (>4-50x se comparado com mulheres não gestantes).</p><p>• Maior morbidade obstétrica:</p><p> Abortamentos de repetição;</p><p> Óbitos fetais;</p><p> Restrição do crescimento fetal;</p><p> Descolamento prematuro de placenta (DPP);</p><p> Doença hipertensiva específica da gestação (DHGE) grave.</p><p>Indicação de Investigação de Trombofilia em Mulheres</p><p>• Trombose vascular prévia;</p><p>• Perdas fetais de repetição antes da décima semana de gestação (≥3 perdas fetais</p><p>repetidas e inexplicadas), desde que estejam excluídas anomalias morfológicas e</p><p>hormonais maternas, bem como causas cromossômicas maternas e paternas;</p><p>• Óbito fetal intrauterino não explicado por outras causas;</p><p>• Pré-eclâmpsia recorrente ou em alguma de suas formas graves;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta em gestação prévia;</p><p>• Parto prematuro <34 semanas, de feto morfologicamente normal, em razão de</p><p>eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave ou insuficiência placentária;</p><p>• Familiares portadores de trombofilia.</p><p>Trombofilias Hereditárias</p><p>Critérios Diagnósticos dos Fatores de Trombofilias Hereditárias (Ministério da Saúde)</p><p>• Deficiência de proteínas C, S e antitrombina não deve ser pesquisada durante a</p><p>gestação, devido à redução fisiológica que ocorre na gravidez;</p><p>• Mutações do fator V de Leiden e do gene da protrombina (G20210A-FII) podem ser</p><p>pesquisadas durante a gestação.</p><p>*Deficiência de antitrombina representa a mais trombogênica das trombofilias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>178</p><p>Trombofilia Adquirida</p><p>Síndrome do Anticorpo Antifosfolípide (SAF)</p><p>• Trombofilia adquirida mais comum;</p><p>• Hipercoagulabilidade sanguínea mediada por autoanticorpos trombogênicos –</p><p>eventos tromboembólicos arteriais, venosos e perdas fetais de repetição.</p><p>• Síndrome do anticorpo antifosfolípide e gestação:</p><p> Abortamentos espontâneos;</p><p> Óbito fetal;</p><p> Restrição de crescimento fetal;</p><p> Formas graves e precoces de pré-eclâmpsia;</p><p> Prematuridade;</p><p> Descolamento prematuro de placenta.</p><p>Diagnóstico de SAF (≥1 Critérios Clínicos Associados a ≥1 Critérios Laboratoriais)</p><p>• Intervalo entre o evento clínico (trombose vascular ou morbidade obstétrica) e a</p><p>identificação do marcador laboratorial não pode ser inferior à 12 semanas nem</p><p>superior a 5 anos;</p><p>• Quanto maior o título de anticorpos anti-cardiolipina, maior a chance de novos</p><p>eventos tromboembólicos.</p><p>Critérios Clínicos</p><p>• 1 ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos em qualquer</p><p>tecido ou órgão, exceto trombose venosa superficial, confirmada por estudo de</p><p>imagem ou histopatologia;</p><p> Para confirmação histopatológica, a trombose não deve estar acompanhada de</p><p>inflamação na parede do vaso.</p><p>• 1 ou mais óbitos fetais morfologicamente normais, documentados por ecografia ou</p><p>exame macroscópico direto, após a décima semana de gestação;</p><p>• 1 ou mais partos prematuros, até 34 semanas de gestação, decorrentes de doença</p><p>hipertensiva grave específica da gestação, eclâmpsia ou insuficiência placentária e</p><p>neonato morfologicamente normal;</p><p>• 3 ou mais abortamentos espontâneos consecutivos e inexplicados antes da décima</p><p>semana de gestação, excluindo causas anatômicas ou hormonais maternas e</p><p>alterações genéticas no casal.</p><p>Critérios Laboratoriais</p><p>• Presença de anticoagulante lúpico no plasma materno em 2 ou mais ocasiões, com</p><p>intervalo mínimo de 12 semanas, detectados segundo as normas da International</p><p>Society on Thrombosis and Haemostasis;</p><p>• Presença de anticorpo anti-cardiolipina IgG e/ou IgM no soro ou no plasma maternos</p><p>em títulos moderados</p><p>ou altos (>40GPL ou MPL, ou >p99), medidos por ELISA</p><p>padronizado em 2 ou mais ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas;</p><p>• Presença de anticorpo anti-beta-2-glicoproteína-1 IgG e/ou IgM no soro ou no</p><p>plasma maternos (em títulos >p99), medidos por ELISA padronizado em 2 ou mais</p><p>ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>179</p><p>Outras Manifestações (Além dos Fenômenos Tromboembólicos)</p><p>• Anemia hemolítica;</p><p>• Trombocitopenia;</p><p>• Úlceras de pele do tipo atrofia alba de Milian;</p><p>• Ataques isquêmicos transitórios;</p><p>• Enxaqueca;</p><p>• Coreia;</p><p>• Mielite transversa.</p><p>*Importante: SAF deve ser considerada diagnóstico diferencial nos casos de</p><p>tromboses arteriais e venosas recorrentes e nas mulheres com perdas fetais de</p><p>repetição e pré-eclâmpsia de início precoce.</p><p>Protocolo do Ministério da Saúde Para Diagnóstico de SAF</p><p>• 1 ou mais anticorpos fosfolipídios (anti-cardiolipina, anticoagulante lúpico, antibeta-</p><p>2-glicoproteína-1) positivos em 2 exames, intervalo mínimo em 12 semanas entre eles.</p><p>• 1 dos seguintes critérios clínicos:</p><p> 1 ou mais episódios de trombose venosa ou arterial (evidencia histológica ou por</p><p>exame de imagem);</p><p> Morbidade obstétrica (3 abortamentos precoces inexplicados – até 10 semanas;</p><p>óbito fetal com mais de 10 semanas com produto morfologicamente normal; e parto</p><p>prematuro antes de 34 semanas com pré-eclâmpsia, eclâmpsia, ou insuficiência</p><p>placentária).</p><p>Seguimento Pré-Natal</p><p>• Uso de meias elásticas;</p><p>• Ácido fólico 5mg/dia – sempre que possível 3 meses antes da concepção;</p><p>• Heparina (varia de acordo com cada trombofilia e antecedente de evento</p><p>tromboembólico).</p><p>• AAS (somente para SAF) 100mg/dia – a partir do diagnóstico positivo da gravidez;</p><p>• Consultas mais frequentes;</p><p>• Avaliação do bem estar fetal;</p><p>• Parto entre 37-40 semanas.</p><p>*Importante: gestantes não devem receber anticoagulantes orais no 1º trimestre.</p><p>Antitrombóticos</p><p>• Dose profilática de HBPM: enoxaparina 40mg ou dalteparina 5.000UI/d;</p><p>• Dose intermediária: enoxaparina 80mg/d ou dalteparina 10.000UI/d;</p><p>• Dose plena: enoxaparina 2mg/kg/d ou dalteparina 20.000UI/d (2x/d);</p><p>• Dose de ácido acetilsalicílico (SAF): 100mg/d.</p><p>Via de Parto</p><p>• Obstétrica – deve-se usar meia elástica durante todo o procedimento;</p><p>• Terapêutica com heparina deve ser reiniciada após 6 a 8 horas depois do parto –</p><p>deambulação precoce e o uso de meias elásticas devem ser estimulados.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>180</p><p>Condutas em Gestantes vs. Puérperas com Trombofilias</p><p>Condutas a Gestantes com Trombofilias</p><p>Condutas a Puérperas com Trombofilias</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>181</p><p>Lúpus Eritematoso Sistêmico e Gestação</p><p>Lúpus Eritematoso Sistêmico</p><p>• Lúpus cutâneo: acometimento de pele, podendo evoluir para a forma sistêmica.</p><p>• Lúpus sistêmico: comprometimento de diversos órgãos e tecidos (cardíaca e renal).</p><p>• Epidemiologia:</p><p> Predomínio no sexo feminino (9:1);</p><p> Adultos jovens – faixa etária de 15-35 anos;</p><p> Prevalência 1,8:100.000 indivíduos/ano (EUA).</p><p>Critérios Para a Confirmação do Diagnóstico</p><p>Critérios diagnósticos</p><p>Eritema malar Lesão eritematosa fixa na região malar, plana ou em relevo</p><p>Lesão discoide</p><p>Lesão eritematosa, infiltrada, com escamas ceratósicas aderidas e tampões</p><p>foliculares, que evolui com cicatriz atrófica e discromia</p><p>Fotossensibilidade</p><p>Exantema cutâneo como reação não usual a exposição a luz solar, de acordo</p><p>com a história do paciente ou observado pelo médico</p><p>Úlceras orais/nasais Usualmente indolores, observadas pelo médico</p><p>Artrite</p><p>Não erosiva, envolvendo 2 ou mais articulações periféricas, caracterizadas</p><p>por dor e edema ou derrame articular</p><p>Serosite</p><p>Pleuris (caracterizada por história convincente de dor pleurítica, atrito</p><p>auscultado pelo médico ou evidência de derrame pleural) ou pericardite</p><p>(documentada por ECG, atrito ou evidencia de derrame pericárdico)</p><p>Alterações renal Proteinúria persistente (>0,5g/d ou 3+) ou cilindrúria anormal</p><p>Alterações</p><p>neurológicas</p><p>Convulsão (na ausência de outra causa)</p><p>Psicose (na ausência de outra causa)</p><p>Alterações</p><p>hematológicas</p><p>Anemia hemolítica ou leucopenia (<4.000/mm³ em 2 ou mais ocasiões) ou</p><p>linfopenia (<1.500/mm³ em 2 ou mais ocasiões) ou plaquetopenia</p><p>(<100.000/mm³ na ausência de outra causa)</p><p>Alterações</p><p>imunológicas</p><p>Anticorpo anti-DNA nativo ou anti-SM ou presença de anticorpo</p><p>antifosfolípide com base em:</p><p>• Níveis anormais de IgG ou IgM anti-cardiolipina;</p><p>• Teste positivo para anticoagulante lúpico; ou</p><p>• Teste falso positivo para sífilis, por, no mínimo, 6 meses.</p><p>Anticorpos</p><p>antinucleares</p><p>Título anormal de anticorpo antinuclear por imunofluorescência indireta ou</p><p>método equivalente, em qualquer época, e na ausência de drogas</p><p>conhecidas por estarem associadas a síndrome do lúpus induzido por drogas</p><p>Lúpus e Gestação</p><p>Contraindicação de Gestação</p><p>• Maior risco de perda fetal e agravamento do quadro materno:</p><p> Atividade da lesão renal/neurológica;</p><p> Síndrome de restrição volumétrica pulmonar;</p><p> Miocardite com insuficiência cardíaca.</p><p>• Teratogenicidade e restrição do crescimento fetal:</p><p> Metotrexato;</p><p> Ciclofosfamida;</p><p> Clorambucila;</p><p> Micofenolato (malformações e perdas fetais).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>182</p><p>Prognóstico Gestacional</p><p>• Exacerbação da doença de 40-50% dos casos:</p><p> Maioria são manifestações leves;</p><p> Manifestações graves em 20% dos casos.</p><p>• Pior prognóstico materno está relacionado a doença renal ativa na concepção:</p><p> Agravamento da glomerulonefrite;</p><p> Aparecimento de HAS;</p><p> Piora da proteinúria, diminuição do clearance de creatinina;</p><p> Insuficiência renal;</p><p> Morte.</p><p>Fatores de Mau Prognóstico Gestacional</p><p>• Doença ativa pré-concepcional recente;</p><p>• Diagnóstico durante a gestação;</p><p>• Reativação da doença na gestação;</p><p>• Comprometimento renal e/ou cardiopulmonar;</p><p>• Altas doses de corticoterapia;</p><p>• Pré-eclâmpsia e RCF;</p><p>• Presença de anticorpos antifosfolípides.</p><p>Diagnósticos Difíceis</p><p>• Difícil diferenciação de glomerulonefrite lúpica e pré-eclâmpsia;</p><p>• Difícil diferenciação de LES ativo e síndrome HELLP.</p><p>Seguimento Pré-Natal</p><p>Gestação Programada</p><p>• Intervalo >2 anos desde o diagnóstico de LES;</p><p>• Última reavaliação >6 meses;</p><p>• Creatinina sérica <1,6mg/dL;</p><p>• Proteinúria <1g/dia;</p><p>• HAS controlada;</p><p>• Abordagem multidisciplinar.</p><p>Conduta Medicamentosa</p><p>• Suspensão da ciclofosfamida 3 meses antes da gravidez (teratogenicidade e restrição</p><p>de crescimento fetal);</p><p>• Prednisona pode ser mantida;</p><p> Preferência por metilprednisolona, se dose >50mg/dia.</p><p>• Azatioprina – atravessa a placenta;</p><p>• AINEs devem ser evitados, especialmente próximos ao parto;</p><p>• A interrupção do uso de cloroquina durante a gestação pode provocar atividade do</p><p>LES, e, por isso, indica-se manutenção do tratamento (cloroquina = evidência grau C).</p><p>*Observação: micofenolato é teratogênico (risco de perdas fetais e malformações) →</p><p>suspender 6 meses antes de gestar (3 meses para homens).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>183</p><p>Quadro Clínico ao Longo da Gestação</p><p>• Febre;</p><p>• Artrites e serosites;</p><p>• Lesões cutâneas;</p><p>• Anemia hemolítica;</p><p>• Trombocitopenia;</p><p>• Hepatite.</p><p>Exames Pré-Natal</p><p>1ª Consulta e Repetição Mensal</p><p>• Exames habituais;</p><p>• Anticoagulante lúpico, anti-cardiolipinas (IgG e IgM);</p><p>• Coagulograma;</p><p>• Ureia, creatinina, ácido úrico;</p><p>• Proteinúria de 24 horas;</p><p>• Clearance urinário de creatinina;</p><p>• Eletroforese de proteínas;</p><p>• Complemento total e frações, provas inflamatórias (VHS, PCR).</p><p>Exames Complementares</p><p>• Ecografia obstétrica de 1º trimestre;</p><p>• Ecografia morfológica de 2º trimestre;</p><p>• Ecografia obstétrica mensal para avaliar o crescimento;</p><p>• Ecocardiograma fetal (20-22 semanas);</p><p>• Anti-Ro e/ou Anti-La – BAV congênito;</p><p>• Perfil biofísico fetal (28ª semana);</p><p>• Dopplervelocimetria (20ª semana).</p><p>Parto e Puerpério</p><p>Parto</p><p>• Indicação obstétrica;</p><p>• 30-40ª semanas se desenvolvimento adequado;</p><p>• Antecipação do parto se deterioração do quadro materno ou fetal.</p><p>Amamentação</p><p>• Não usar ciclofosfamida e azatioprina → imunodepressão neonatal, retardo do</p><p>crescimento infantil e carcinogênese;</p><p>• Cloroquina pode ser utilizada.</p><p>Lúpus Neonatal</p><p>• Síndrome do lúpus neonatal (2% de incidência): presença de BAV congênito ou</p><p>eritema cutâneo fotossensível neonatal – também estão relacionadas com a síndrome</p><p>as alterações do sistema de condução cardíaco, alterações hepáticas e hematológicas.</p><p>• Passagem placentária de anticorpos maternos (Anti-Ro e Anti-La);</p><p>• Tratamento realizado com altas doses de dexametasona.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>184</p><p>Isoimunização Rh</p><p>• Isoimunização: produção de anticorpos em resposta ao contato com antígeno</p><p>específico que é estranho ao organismo.</p><p>• Sinônimos = aloimunização, doença hemolítica perinatal, eritroblastose fetal.</p><p>• Causas:</p><p> Transfusão de sangue incompatível;</p><p> Drogas endovenosas;</p><p> Hemorragias fetomaterna – 75% durante a gestação.</p><p>- Sensibilização de 1,6% com gestações acima de 28 semanas.</p><p>*Importante: principal causa de aloimunização é a gestação de feto Rh positivo em</p><p>mãe Rh negativo, na ocorrência de hemorragia transplacentária.</p><p>Sistema Rh</p><p>• Família de antígenos que estão presentes na superfície da hemácia;</p><p>• Agrupados em três pares de alelos – Dd, Cc, Ee;</p><p>• Presença do “D” caracteriza o indivíduo Rh positivo;</p><p> Cerca de 15% da população não possuem o antígeno D → Rh negativo.</p><p>• Antígeno Du</p><p>ou “D suprimido/fraco”.</p><p> Gene Du</p><p>é 12x mais frequente em negros;</p><p> Pode sensibilizar ou causar anemia fetal se a gestante já for sensibilizada.</p><p>- Deve-se prescrever profilaxia na dose padrão para evitar a isoimunização materna.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Incompatibilidades ABO e Rh – 98% dos casos.</p><p> Antígenos atípicos (principalmente Kell e C) correspondem 2% restantes.</p><p>• Maior intervalo entre as gestações → maior chance de a doença ser mais grave.</p><p>• Sensibilização materna (mãe Rh negativo e feto Rh positivo): produção inicial de</p><p>IgM anti-D (exposição primária aos antígenos eritrocitários desconhecidos).</p><p> IgM não atravessa a barreira placentária (grande peso molecular).</p><p>• Segunda exposição: produção de IgG anti-D (ultrapassa a barreira placentária).</p><p> IgG adere-se à membrana dos eritrócitos e ativa o sistema reticuloendotelial fetal,</p><p>principalmente no baço, onde ocorre a hemólise e a fagocitose dessas hemácias do</p><p>feto (ocorre a partir da décima semana de gestação).</p><p> Anemia fetal estimula a medula óssea;</p><p> Eritroblastos na circulação;</p><p> Compensação eritroblástica (hemólise e anemia leves): efeito fetal ausente ou</p><p>mínimo (hiperbilirrubinemia neonatal);</p><p> Não-compensação eritroblástica (hemólise e anemia graves): eritropoiese</p><p>extramedular (hepatoesplenomegalia).</p><p>- Aumento da pressão portal, aumento da pressão venosa umbilical, disfunção</p><p>hepática e hipoproteinemia → ascite, anasarca (hidropsia fetal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>185</p><p>Causas de Hemorragia Fetomaterna (Transplacentária)</p><p>Espontânea</p><p>• Anteparto;</p><p>• Intraparto;</p><p>• Aborto;</p><p>• Gestação ectópica.</p><p>Provocada</p><p>• Procedimentos invasivos;</p><p>• Cesárea;</p><p>• Versão externa;</p><p>• Curetagem;</p><p>• Extração manual da placenta.</p><p>Volume da Perda Sanguínea</p><p>• 60% <0,1mL – <1% >5mL – <0,25% >30mL;</p><p>• Maior risco no 3º trimestre e intraparto (85%);</p><p>• Profilaxia com 28 semanas (imunoglobulina</p><p>anti-D RhoGAM) para todas as gestantes Rh</p><p>negativas e com Coombs indireto negativo.</p><p>*Importante: se profilaxia não disponível → Coombs indireto 28, 32, 36 e 40s IG.</p><p>Riscos</p><p>• Durante a gestação:</p><p> Compatibilidade ABO → 16%;</p><p> Incompatibilidade ABO → 2%;</p><p>• Após aborto:</p><p> Espontâneo → 2%;</p><p> Induzido → 4-5%.</p><p>*Importante: a gravidade observada na doença Rh não ocorre na incompatibilidade</p><p>ABO porque a maioria dos anticorpos anti-A e anti-B é do tipo IgM e, por isso, não</p><p>atravessa a placenta – incompatibilidade ABO é relativamente comum (±30% das</p><p>gestações) – hemólise por incompatibilidade ABO é rara (<2%), se presente é leve.</p><p>Quadro Clínico</p><p>Grave</p><p>• Óbito, transfusão intrauterina;</p><p>• Exsanguíneotransfusão pós-natal <34 semanas.</p><p>Moderado</p><p>• Exsanguíneotransfusão pós-natal termo.</p><p>Leve</p><p>• Fototerapia.</p><p>Frequência Volume</p><p>1º trimestre 3% 1-5mL</p><p>2º trimestre 15% 1-25mL</p><p>3º trimestre 45% 1-350mL</p><p>Intraparto 50% 1-350mL</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>186</p><p>Diagnóstico</p><p>Células Fetais no Sangue Materno</p><p>Teste de Kleihauer-Braun-Betke</p><p>• Polução ácida (pH 3-3,5) na hemoglobina;</p><p>• Hemoglobina materna desnatura → célula materna pálida ao microscópio;</p><p>• Hemoglobina fetal intacta → célula fetal com coloração normal ao microscópio.</p><p> Citometria de fluxo.</p><p>Teste de Coombs Indireto (Teste da Antiglobulina Indireta)</p><p>• Detecta a presença de IgG anti-eritrocitário (anticorpos no plasma sanguíneo);</p><p> Pode detectar antígeno D, Kell, C etc. – teste inespecífico.</p><p>• IgG: imunoglobulina de baixo peso molecular (atravessa a barreira placentária);</p><p>• IgM: imunoglobulina de alto peso molecular (não atravessa a barreira placentária).</p><p>Rastreamento</p><p>• Diagnóstico da aloimunização tem início no pré-natal, com a solicitação da tipagem</p><p>sanguínea da gestante e pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários (Coombs indireto).</p><p>Exames Pré-Natais de Rotina</p><p>• ABO, Rh, Coombs (se Rh negativo).</p><p>Gestante Rh Negativo com Coombs Negativo</p><p>• Deve-se determinar o Rh do pai da criança;</p><p>• Pai Rh– → feto Rh negativo → sem risco de isoimunização;</p><p>• Pai Rh+ → risco de isoimunização → realizar Coombs indireto e repetir o exame no</p><p>terceiro trimestre gestacional (28 semanas).</p><p>*Importante: gestantes Rh- com parceiros Rh+ ou desconhecido → Coombs indireto</p><p>negativo com 28s IG → imunoglobulina anti-D e 72h pós-parto se recém-nascido Rh+.</p><p>Gestante Rh Negativo com Coombs Positivo</p><p>• Pesquisa de anticorpos irregulares.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>187</p><p>Propedêutica não</p><p>invasiva/invasiva</p><p>Investigação</p><p>• Coombs indireto >1/16 para anti-D;</p><p>• Qualquer título para outros antígenos, especialmente Kell;</p><p>• História de doença hemolítica perinatal em gestação anterior.</p><p>*Importante¹: Coombs indireto positivo = alto risco gestacional.</p><p>- Títulos até 1/8 = repetição mensal da titulação de anticorpos.</p><p>*Importante²: Coombs indireto positivo → titulação seriada, se ≥1/16 → doppler (não</p><p>invasivo) – avalia o pico de velocidade sistólica na artéria cerebral média (PVS-ACM).</p><p>*Importante³: imunoglobulina anti-D pode levar a falso positivo em Coombs indireto</p><p>(títulos baixos) em gestantes que receberam anti-D com 28ª semanas gestacionais.</p><p>História Prévia</p><p>• Implicação fetal tende a ser progressivamente mais grave nas gestações seguintes;</p><p>• História prévia grave (óbito fetal, transfusão intrauterina, exsanguineotransfusão</p><p>pós-natal <34 semanas);</p><p>• História prévia moderada (exsanguineotransfusão pós-natal [no termo]);</p><p>• História prévia leve (fototerapia).</p><p>Propedêutica Não-Invasiva</p><p>• Ecografia;</p><p>• Doppler;</p><p>• Movimentação fetal;</p><p>• Cardiotocografia fetal;</p><p>• Genotipagem fetal.</p><p>Propedêutica Invasiva</p><p>• Espectrofotometria do líquido amniótico;</p><p>• Cordocentese (hemoglobina fetal).</p><p>Propedêutica Não-Invasiva</p><p>Ecografia</p><p>• Identificação e quantificação da gravidade da doença – na ausência de sinais</p><p>ecográficos, não é possível excluir a presença da doença ou predizer o seu curso.</p><p>• Sinais de anemia fetal que podem ser encontrados no exame ecográfico:</p><p> Aumento da ecogenicidade placentária;</p><p> Derrame pericárdico;</p><p> Derrame pleural e edema de tecido subcutâneo;</p><p> Aumento da circunferência abdominal: inicialmente, decorre da</p><p>hepatoesplenomegalia e, posteriormente, da ascite;</p><p> Dilatação da veia umbilical: decorrente do aumento do parênquima hepático e da</p><p>compressão dos vasos hepáticos, ocasionando diminuição da drenagem venosa da veia</p><p>umbilical, o que leva à sua dilatação – cordão umbilical pode, também, apresentar</p><p>aumento em seu diâmetro.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>188</p><p>Doppler</p><p>• Exame mais utilizado para o diagnóstico de anemia fetal;</p><p>• Fetos anêmicos → diminuição da viscosidade</p><p>sanguínea e aumento do débito cardíaco, levando a</p><p>um estado hiperdinâmico (>1,5 MoM);</p><p>• Velocidade máxima da artéria cerebral média pode</p><p>ser usada como parâmetro não invasivo para predizer</p><p>a anemia fetal, auxiliando no acompanhamento das</p><p>gestações isoimunizadas – PVS-ACM >1,5 MoM</p><p>(anemia fetal → transfusão intrauterina).</p><p>Curva de Mari Modificada</p><p>Cardiotocografia</p><p>• Padrão sinusoidal: ondas em forma de sino, com amplitudes de 5-15bpm, padrão</p><p>monótono, ritmo fixo e regular que não se alteram, mesmo após estímulos.</p><p>• Característico de fetos comprometidos pela isoimunização Rh e que estão</p><p>acometidos pela anemia;</p><p>• Presença de desacelerações;</p><p>• Padrão não-reativo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>189</p><p>Propedêutica Invasiva</p><p>Espectrofotometria do Líquido Amniótico</p><p>• Bilirrubina tem capacidade de absorver luz visível na faixa de comprimento de ondas</p><p>de 420-460 nanômetros;</p><p>• Concentração de bilirrubina no líquido amniótico pode ser determinada através da</p><p>diferença de densidade óptica a 450nm (DDO 450nm) → maior concentração de</p><p>bilirrubina = maior nível de hemólise = maior grau de anemia.</p><p>• Curva prognóstica de Liley: • Gráfico de Queenan:</p><p>Cordocentese</p><p>• Exame padrão-ouro;</p><p>• Identificação de Hb/Ht, Coombs direto, tipagem sanguínea fetal;</p><p>• Terapêutica;</p><p>• Procedimento de alto risco (2% de óbito).</p><p>Transfusão Fetal Intrauterina</p><p>• Objetivo de inibir a eritropoiese extramedular;</p><p>• Intraperitoneal = (Idade gestacional – 20) x 10mL;</p><p>• Intravascular = 30-50mL/kg – Ht 85-90% 10mL/min na veia umbilical.</p><p>Parto</p><p>• PVS-ACM normal: resolução da gestação no termo;</p><p>• PVS-ACM >1,5 MoM em gestações >34 semanas: resolução da gestação;</p><p>• PVS-ACM >1,5 MoM em gestações <34 semanas: cordocentese (avalia a necessidade</p><p>de transfusão intrauterina + programação da resolução gestacional 34-37 semanas);</p><p>• PVS-ACM >1,5 MoM e sinais de hidropsia fetal: cordocentese (transfusão</p><p>intrauterina + programação da resolução gestacional 34-37 semanas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>190</p><p>Prevenção (Profilaxia com Anti-D)</p><p>• Prevenção da sensibilização materna contra o antígeno D do feto;</p><p>• Gestante sensibilizada (Coombs indireto positivo) não tem indicação de Anti-D.</p><p>• Evita-se o teste de Coombs indireto após a profilaxia com Anti-D.</p><p> Risco de resultado positivo pela própria imunoglobulina;</p><p> Títulos após profilaxia, em geral, não ultrapassa 1:4 (raramente atinge 1:8), porém</p><p>podem persistir por um período de até 8-12 semanas após a profilaxia.</p><p>*Importante: Rh e fator DU (“fator Rh fraco”)</p><p>- Rh negativo e DU negativo: avaliação como gestante Rh negativo;</p><p>- Rh negativo e DU positivo: avaliação como gestante Rh positivo (não há necessidade</p><p>de imunoprofilaxia).</p><p>Indicações</p><p>• Pós-aborto ou ectópica: 50µg <12 semanas, 300µg >12 semanas;</p><p>• Síndromes hemorrágicas (ameaça de aborto, placenta prévia): 300µg 12/12 sem.;</p><p>• Procedimento invasivo (amniocentese, cordocentese): 300µg 12/12 semanas;</p><p>• Na 28-30ª semana de rotina para todas Rh negativas;</p><p>• RN Rh positivo ou D positivo: 300µg até 72 horas pós-parto;</p><p>• Feto morto: 300µg e na resolução;</p><p>• Transfusão de sangue incompatível: 300µg para 30mL de sangue total ou 15mL de</p><p>papa de hemácias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>191</p><p>Síndromes Hemorrágicas da Primeira Metade da Gestação</p><p>Abortamento</p><p>• Termino da gestação antes da 20-22ª semana de gestação ou feto ≤500g;</p><p>• 15-20% das gestações clínicas (sem contar gravidez não diagnosticada).</p><p>Etiologia</p><p>• Espontâneos: 80% antes da 12ª semana (precoces), 20% após 12ª semana (tardios);</p><p>• Provocados: misoprostol, manipulação uterina.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Aumenta o risco com o aumento do número de gestações;</p><p> 5% primíparas vs. 14% multíparas.</p><p>• Extremos de idade;</p><p>• História de aborto prévio;</p><p>• Alterações anatômicas uterinas (malformações, miomas, insuficiência luteínica,</p><p>incompetência istmocervical);</p><p>• Traumatismos.</p><p>Abortamentos Espontâneos</p><p>Causas Fetais</p><p>• Alterações genéticas ou cromossômicas (50% de morte embrionária – trissomias,</p><p>triploidias, monossomia 45X0, tetraploidias, translocações, mosaico) → elevada</p><p>incidência de gestações anembrionadas;</p><p> 65% tem aborto até 7 semanas, 25% tem aborto até 8-12 semanas.</p><p>• Anomalias morfológicas (malformações fetais).</p><p>Causas Maternas</p><p>• Infecções:</p><p> Virais (rubéola, hepatites, CMV);</p><p> Bacterianas (pneumonia, ITU, clamídia);</p><p> Protozoários (toxoplasmose etc.).</p><p>• Doenças sistêmicas:</p><p> DM, tireoidopatias, trombofilias (Fator V Leiden), HAS, LES, SOP.</p><p>• Fatores imunológicos:</p><p> Incompatibilidade HLA, SAAF, abortamentos de repetição.</p><p>• Fatores maternos externos:</p><p> Tabagismo (>10 cigarros), café (>4 xícaras/dia), álcool, DIU, radiação (>5 rad.).</p><p>• Defeitos uterinos:</p><p> Anomalias congênitas, miomatose, sinéquias, incompetência istmocervical.</p><p>• Outros fatores:</p><p> Intoxicações (talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas do ácido fólico,</p><p>anti-blásticos, radiação etc.);</p><p> Febre no início da gravidez aumenta de 2-3x o risco de aborto;</p><p> Estresse e esforço físico não tem suporte na literatura.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>192</p><p>Incompetência Istmocervical</p><p>• Falha no sistema oclusivo do útero;</p><p>• Principal causa de aborto tardio de repetição (2º trimestre);</p><p>• Gravidez de alto risco.</p><p>Diagnóstico</p><p>• História clínica (gestações com abortos cada vez mais precoces);</p><p> Cervicodilatação → rotura das membranas → expulsão rápida do concepto</p><p>associado a pouca dor e pouco sangramento e concepto vivo e sem malformações.</p><p>• Exames subsidiários (histerossalpingografia, ecografia pélvica).</p><p>Tratamento</p><p>• Cerclagem cervical (sutura em bolsa);</p><p> Shirodkar: abertura da mucosa vaginal por via transvaginal;</p><p> McDonald: sutura circular transmucosa por via transvaginal;</p><p> Benson-Durfee: via abdominal.</p><p>• Eletiva/profilática (final do 1º trimestre);</p><p> Ecografia com boa vitalidade e sem anomalias.</p><p>• Urgência.</p><p> Se colo aberto entre a partir de 16 até 22-24 semanas.</p><p>Complicações</p><p>• Rotura de membranas;</p><p>• Corioamnionite;</p><p>• Trabalho de parto prematuro.</p><p>Síndrome de Asherman</p><p>(Sinéquias Uterinas)</p><p>• Presença de sinéquias fibróticas na cavidade uterina após um trauma endometrial,</p><p>que pode levar a obliteração da cavidade uterina e/ou do canal cervical;</p><p>• Complicações obstétricas mais frequentes → abortos recorrentes, placentação</p><p>anormal, placenta acreta, gravidez ectópica, parto pré-termo.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Histerossalpingografia;</p><p>• Histeroscopia.</p><p>Tratamento</p><p>• Lise de sinéquias por histeroscopia.</p><p>Malformações Uterinas</p><p>• Defeitos na fusão do ducto de Muller.</p><p>Miomas</p><p>• Submucoso, intramural;</p><p>• Decidualização inadequada.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>193</p><p>Abortamentos Habituais</p><p>• Abortamentos de repetição (≥3 eventos consecutivos) do mesmo parceiro;</p><p>• Insuficiência do corpo lúteo (precoce);</p><p>• Alterações morfológicas do trato genital (malformações incompetência cervical);</p><p>• Fatores imunológicos, infecciosos, genéticos.</p><p>Classificação</p><p>Sangramento Dor Febre Útero vs. IG Colo Ecografia Conduta</p><p>Ameaça Sim Sim Não Igual ( x ) Feto vivo Observação</p><p>Inevitável Sim Sim Não Igual ( ) -</p><p>Esvaziamento</p><p>uterino</p><p>Completo Sim ou Não Não Não Menor ( x )</p><p>Útero</p><p>vazio</p><p>Orientação</p><p>Incompleto Sim Sim Não Menor ( ) Restos</p><p>Esvaziamento</p><p>uterino</p><p>Infectado Sim Sim Sim Igual ou Menor ( ) Restos</p><p>Antibioticoterapia</p><p>e esvaziamento</p><p>Retido/Inviável Sim ou Não Não Não Menor ( x )</p><p>Feto</p><p>morto</p><p>Esvaziamento</p><p>uterino</p><p>Ameaça de Abortamento</p><p>• Descolamento decidual;</p><p>• Evolução incerta;</p><p>• Altura uterina compatível com atraso menstruação;</p><p>• Colo impérvio (fechado).</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Saco gestacional normal, embrião com BCF normal → bom prognóstico;</p><p>• Saco gestacional irregular, baixo e pequeno para a DUM → prognóstico ruim;</p><p>• Saco gestacional sem embrião com DUM >5 semanas.</p><p> Ovo anembrionado → interrupção inevitável;</p><p> Gestação <5 semanas → repetir ecografia de 10-15 dias.</p><p>• Hematoma subcoriônico (4-40% dos casos de ameaça de abortamento) –</p><p>envolvimento >40% do saco gestacional tem maior risco de perda fetal.</p><p>Tratamento</p><p>• Repouso relativo? – não há indicação de internação;</p><p>• Analgésicos antiespasmódicos;</p><p>• Abstinência sexual?</p><p>• Progesterona não tem impacto no desfecho;</p><p>• Tipagem sanguínea e administração de imunoglobulina anti-D (se Rh negativo).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>194</p><p>Aborto Inevitável</p><p>• Existem contrações uterinas ou perda de líquido, acompanhadas por modificações</p><p>plásticas do colo – dor intensa em cólica;</p><p>• Colo permeável ao toque (aberto);</p><p>• Útero compatível com a idade gestacional;</p><p>• Ainda não houve a eliminação de tecido fetal ou placentário;</p><p>• Não há necessidade de exames.</p><p>Tratamento</p><p>• Internação (hemograma, tipagem sanguínea → se Rh– realizar RhoGAM);</p><p>• <12 semanas → curetagem cruenta ou vacuoaspiração (AMIU).</p><p>• >12 semanas → misoprostol.</p><p>*Importante¹: enviar material para anatomopatológico.</p><p>*Importante²: “regra dos 12 da curetagem”</p><p>- Não deve ser feita em endométrio <12mm, não é indicada para colo cervical >12mm,</p><p>não é indicada para idade gestacional >12 semanas.</p><p>Aborto Completo</p><p>• Expulsão total dos produtos da concepção;</p><p> Dor melhora rapidamente e o colo uterino se fecha em poucas horas.</p><p>• Altura uterina menor do que o esperado;</p><p>• Colo impérvio (fechado).</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Espessura endometrial controversa na literatura;</p><p>• Em geral, espessura <15mm, no corte longitudinal do útero, indica um abortamento</p><p>completo, sem a necessidade de procedimentos terapêuticos.</p><p>Tratamento</p><p>• Observação;</p><p>• Sintomáticos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>195</p><p>Aborto Incompleto</p><p>• Eliminação parcial dos produtos da concepção;</p><p>• Mais comum em abortos mais tardios;</p><p>• Pode apresentar-se com colo aberto ou com colo fechado;</p><p>• Ambos os tipos de aborto incompleto apresentam sangramento intermitente ou</p><p>abundante com fragmentos de ovo e cólicas médias ou intensas;</p><p>• Útero menor que a IG, mas maior do que no aborto completo.</p><p>• Colo aberto:</p><p> Expulsão parcial do tecido fetal e placentário da cavidade uterina;</p><p> Diagnosticado no exame físico.</p><p>• Colo fechado:</p><p> Expulsão parcial dos tecidos embrionários;</p><p> Diagnosticada pela ecografia, que mostra restos placentários.</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Presença de material amorfo;</p><p>• Espessura endometrial >15mm.</p><p>Tratamento</p><p>Conduta Expectante</p><p>• Aguardar a expulsão dos restos ovulares;</p><p> Taxa de sucesso de 95% em 15 dias, sem aumentar a taxa de complicações.</p><p>• Cuidados na conduta expectante: ausência de sangramento importante, ausência de</p><p>sinais de infecção, presença de pouca quantidade de material (em geral, com ecografia</p><p>endometrial <50mm) e desejo por parte da paciente (deve ser bem esclarecida).</p><p>Conduta Ativa</p><p>• Esvaziamento uterino – objetivo de resolutividade dos restos intrauterinos;</p><p>• Internação (hemograma, tipagem sanguínea → se Rh– realizar RhoGAM);</p><p>• Medicamentosa – misoprostol;</p><p> Aguarda-se a eliminação dos restos e realiza-se uma ecografia para confirmar se o</p><p>abortamento foi completo (ecografia endometrial <15mm).</p><p>• Cirúrgica.</p><p> <12 semanas → curetagem cruenta ou vacuoaspiração;</p><p> >12 semanas → expulsão do feto antes – ocitocina em macroinfusão.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>196</p><p>Aborto Retido ou Inviável</p><p>• Retenção do concepto morto, sem a eliminação de qualquer parte fetal ou</p><p>placentária por pelo menos oito semanas;</p><p> Termos mais utilizados são gestação interrompida, morte embrionária ou morte</p><p>fetal, pois é incomum esperar oito semanas para tomar alguma decisão.</p><p>• Quadro geralmente associado à diminuição ou até ao desaparecimento completo</p><p>dos sintomas habituais;</p><p> Pode não ter nenhuma clínica e o volume do abdome não aumenta.</p><p>• No exame físico, o volume uterino é menor que a idade gestacional, o colo está</p><p>fechado e pode não ter sangramento e dor;</p><p>• Aborto retido pode complicar com coagulopatia após 3-5 semanas do óbito fetal.</p><p> Conduta expectante por no máximo até 4 semanas (risco de CIVD e infecção).</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Saco gestacional com diâmetro <25mm;</p><p>• Embrião com CCN ≥7mm sem atividade cardíaca.</p><p>*Importante: gestação anembrionada (“ovo cego”).</p><p>- Presença de saco gestacional sem embrião em seu</p><p>interior (ausência de desenvolvimento ou por</p><p>reabsorção do embrião);</p><p>- Em geral, após 6 semanas de gestação;</p><p>- Ecografia com ausência de embrião na presença de</p><p>saco gestacional com diâmetro interno médio >25mm.</p><p>Tratamento</p><p>• Realizar esvaziamento uterino → enviar material para anatomopatológico;</p><p>• Método de eleição: misoprostol 400μg intravaginal 3-3h até 4 doses;</p><p> Taxa de sucesso de abortamento em 48 horas de 90%;</p><p> Contraindicado em caso de cesárea prévia → métodos mecânicos (ex. sonda Foley).</p><p>• Se necessário, curetagem ou AMIU.</p><p>Tratamento (Ministério da Saúde)</p><p>Menos que 12 Semanas</p><p>• Misoprostol 200mcg via vaginal – após 4h AMIU;</p><p>• Misoprostol 800mcg via vaginal 12/12h até 3 doses.</p><p>Entre 12 a 17 Semanas</p><p>• Misoprostol 200mcg via vaginal 6/6h por até 4 doses.</p><p>Entre 18 a 22 Semanas</p><p>• 100mcg misoprostol via vaginal 6/6h por até 4 doses;</p><p>• Se necessário repetir mais 1 ciclo, 24h após o fim da 4ª dose.</p><p>Complicações</p><p>• Hemorragia (atonia uterina, laceração cervical, perfuração uterina, restos ovulares);</p><p>• Perfuração uterina, sinéquias uterinas e lesão de órgãos adjacentes.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>197</p><p>Aborto Infectado</p><p>• Infecção ovular (infectado)</p><p>ou disseminação para a circulação materna;</p><p>• Complicação que pode acompanhar qualquer estágio do abortamento;</p><p>• Apresentação homogênea: pode variar de quadro subclínico à choque séptico;</p><p> Paciente apresenta febre, dor à mobilização do colo, irritação peritoneal, secreção</p><p>fétida, vômitos e taquicardia.</p><p>• Considerar manipulação uterina (aborto provocado).</p><p>• Germes: microbiota do TGU e TGI.</p><p> Cocos anaeróbios (peptococos, peptoestreptococos);</p><p> E. coli;</p><p> Bacteroides;</p><p> Clostridium perfringens.</p><p>Tratamento</p><p>• Antibioticoterapia de amplo espectro + esvaziamento uterino;</p><p>• Não esvaziar o útero sem a cobertura de antibiótico.</p><p>Antibioticoterapia</p><p>• Clindamicina + Gentamicina:</p><p> Clindamicina 600mg EV 6/6h ou 900mg EV 8/8h;</p><p> Gentamicina 3-5mg/kg EV – 1x ao dia.</p><p>• Esquemas alternativos:</p><p> Ampicilina 1g IV 6/6 h + Gentamicina 3-5mg IV 1x/d + Metronidazol 500mg IV 8/8h;</p><p> Ceftriaxona 1g EV 12/12 h + Clindamicina 600mg EV 8/8 h.</p><p>*Observação: antibioticoterapia intravenosa, nos casos de endometrite não</p><p>complicada, deve ser mantida por 48 horas com a paciente afebril e assintomática e,</p><p>após, não há necessidade de manutenção de antibióticos por via oral ou de internação.</p><p>- Nos casos de sepse, deve ser mantida por mais tempo, o que varia, de acordo com os</p><p>protocolos, entre 7 e 14 dias.</p><p>Esvaziamento Uterino</p><p>• Se confirmado a presença de restos ovulares ou de abscesso;</p><p>• Curetagem ou aspiração manual intrauterina;</p><p>• Depois de 48 horas apirética e em bom estado geral, a paciente pode receber alta</p><p>hospitalar sem o uso de antimicrobianos;</p><p>• Drenagem de abscesso ou histerectomia total, se necessário (falha terapêutica após</p><p>expulsão e antibioticoterapia).</p><p>*Observação: nos casos de sangramento importante, pode ser empregada a</p><p>metilergometrina IM para controle antes da abordagem cirúrgica; em casos de</p><p>perfuração uterina, deve ser realizada laparotomia exploradora.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>198</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Mulher em idade reprodutiva;</p><p>• Sangramento genital;</p><p>• Dor abdominal;</p><p>• Atraso menstrual.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>Causas Obstétricas</p><p>• Gestação ectópica;</p><p>• Doença trofoblástica gestacional.</p><p>Causas Ginecológicas</p><p>• DIP;</p><p>• Mioma em parturição;</p><p>• Trauma de colo ou vagina;</p><p>• Tumorações de colo uterino.</p><p>Diagnóstico de Abortamento</p><p>Exame Físico</p><p>• Colo fechado: ameaça de aborto, aborto completo ou aborto retido.</p><p> Se útero compatível com IG → ameaça de aborto;</p><p> Se útero incompatível com IG → aborto completo ou retido.</p><p>• Colo aberto: aborto em curso, inevitável ou infectado.</p><p>Exames Subsidiários</p><p>• β-hCG, ecografia pélvica, hemograma, tipagem sanguínea (Rh negativo).</p><p>Ecografia Pélvica</p><p>• Sequência de “aparecimento” de acordo com os parâmetros: saco gestacional →</p><p>vesícula vitelínica (5 dias – saco gestacional com diâmetro de 5mm) → embrião (6 dias</p><p>– saco gestacional ≥25mm) → BCF (7 dias – comprimento cabeça-nádega ≥7mm).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>199</p><p>Características Ecográficas do Abortamento</p><p>• Embrião com CCN >7mm sem atividade cardíaca;</p><p>• Ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno médio</p><p>maior que 25mm (alguns autores consideram que se o saco gestacional tem diâmetro</p><p>maior do que 20mm, já deve ser observado embrião);</p><p>• Ausência de embrião com atividade cardíaca após 2 semanas de ecografia que</p><p>evidenciou saco gestacional sem vesícula vitelínica;</p><p>• Ausência de embrião com atividade cardíaca 11 dias após ecografia que evidenciou</p><p>saco gestacional com vesícula vitelínica.</p><p>Critérios que Sugerem Mau Prognóstico</p><p>• Embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) ≥7mm sem atividade cardíaca</p><p>(critério mais utilizado);</p><p>• Saco gestacional ≥25mm e sem embrião (gestação anembrionada), >10mm e</p><p>ausência de vesícula vitelínica (VV);</p><p>• Bradicardia embrionária ou fetal (<100bpm);</p><p>• Hematoma subcoriônico >40% da área ovular;</p><p>• Descolamento central (retrovular);</p><p>• Presença de malformações fetais;</p><p>• Desenvolvimento embrionário anormal (CCN <2 D.P. para a idade gestacional);</p><p>• SG muito pequeno comparado ao CCN;</p><p>• SG de forma irregular, anômala e distorcida;</p><p>• Vesícula vitelínica de dimensões anormais (em média, normal até 6mm).;</p><p>• Alterações na circulação trofoblástica e/ou ovariana (insuficiência lútea);</p><p>• Ausência de sinal do duplo halo;</p><p>• Implantação baixa do saco gestacional.</p><p>Procedimentos Para Esvaziamento Uterino</p><p>Aspiração Manual Intrauterina (AMIU)</p><p>• Indicada para todas as formas de</p><p>abortamento até 12 semanas de IG;</p><p>• Pode ser utilizada em ambulatório (sem</p><p>necessidade de anestesia geral);</p><p>• Menos traumática (menor índice de</p><p>perfuração uterina).</p><p>Curetagem Uterina Instrumentada com Cureta Metálica</p><p>• Primeira opção em abortamentos >12 semanas;</p><p>• Necessita de histerometria uterina e dilatação do colo</p><p>para a passagem da cureta (velas de dilatação de Hegar);</p><p>• Quanto menor a cureta, maior a chance de perfuração</p><p>uterina (principal complicação da curetagem);</p><p>• Elimina a maior parte do conteúdo uterino;</p><p>• São sinais de término do procedimento: sangue claro e</p><p>bolhoso e som de estar raspando uma superfície áspera.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>200</p><p>Gestação Ectópica</p><p>• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da</p><p>cavidade corporal do útero;</p><p>• Maioria ocorre na tuba uterina (>95%), sendo a</p><p>ampular a mais comum (>70%);</p><p>• Aumento da incidência nos últimos anos.</p><p>*Importante: local mais precoce de rompimento tubário (e de maior frequência de</p><p>rompimento) é na região ístmica (não é na região ampular).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Infecções pélvicas;</p><p> DIPs inespecíficas ou por gonococo e clamídia, principalmente as recorrentes</p><p>(também associado a múltiplos parceiros sexuais).</p><p>• Falha do DIU;</p><p>• Falha das laqueaduras tubárias (maior no primeiro ano pós-ligadura);</p><p>• Ectopia prévia (principal fator de risco);</p><p>• Doença tubária ou cirurgia prévia das tubas;</p><p> Altera a anatomia e fisiologia (motilidade) das tubas.</p><p>• Abortamento provocado prévio;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Idade: mulheres >35 anos, provavelmente pelos riscos acumulados ao longo da vida</p><p>ou pela perda da atividade mioelétrica ao longo da tuba;</p><p>• Falha na concepção de emergência;</p><p>• Fertilização in vitro.</p><p> Aumenta o risco de gestação heterotópica por</p><p>implantação de dois ou mais embriões.</p><p>*Observação: gestação heterotópica (gestação</p><p>tópica + ectópica concomitantes) – condição rara.</p><p>- Manejo da gestação ectópica por cirurgia e</p><p>seguimento da gestação intraútero.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>201</p><p>Tríade clássica</p><p>Diagnóstico</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Dor abdominal (95-100%);</p><p>• Atraso menstrual (75-95%);</p><p>• Sangramento vaginal (65-90%);</p><p>• Sintomas gravídicos (5-15%);</p><p>• Síncope (5-15%);</p><p>• Tenesmo (5-15%).</p><p>*Importante: sintomas mais intensos estão relacionados à rotura tubária.</p><p>- Dor sincopal e lancinante.</p><p>Exame Físico na Gestação Ectópica Rota</p><p>• Palidez, taquicardia e hipotensão arterial sem perda sanguínea visível;</p><p>• Descompressão brusca positiva;</p><p>• Diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais e hemoperitônio.</p><p>Sinais Clínicos do Hemoperitônio</p><p>• Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação diafragmática pelo hemoperitônio;</p><p>• Sinal de Proust (“grito de Douglas”): dor intensa à palpação do fundo de saco</p><p>posterior vaginal;</p><p>• Sinal de Cullen: presença de equimose periumbilical devido ao sangramento</p><p>retroperitoneal – pode acompanhada pelo sinal de Grey-Turner (equimose de flancos).</p><p>*Importante: sinais de choque hipovolêmico</p><p>em uma gestante no primeiro trimestre</p><p>é igual à laparotomia exploradora de emergência.</p><p>Exames Complementares</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>202</p><p>Gonadotrofina Coriônica Humana</p><p>• Concentração sérica da β-hCG;</p><p>• Tempo de duplicação da β-hCG: 1,4 a 3,5 dias.</p><p>• Níveis de β-hCG:</p><p> ≥2000-3500mUI/mL (zona discriminatória) deve-se observar saco gestacional</p><p>intrauterino – repetir β-hCG a cada 48h se não houver confirmação por ecografia.</p><p>*Importante: gestação inicial viável e tópica.</p><p>- Pode não ser visível inicialmente;</p><p>- Valores de β-hCG aumentam de 35% ou mais a cada 48 horas.</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Identificação da gestação tópica inicial (saco gestacional dentro do útero);</p><p>• Auxilia no tratamento clínico de gestação ectópica;</p><p>• Sensibilidade no 1º exame: 69-97% (operador dependente);</p><p>• Permite visualização de imagens sugestivas/objetivas de gestação ectópica.</p><p>• Achado confirmatório:</p><p> Visualização de embrião em saco gestacional, com</p><p>BCF, fora da cavidade corporal do útero confirma</p><p>gravidez ectópica (ocorre 15-28% dos casos).</p><p>• Achados ecográficos sugestivos:</p><p> Anel tubário (5-70%) – halo hipoecogênico;</p><p> Massa anexial sólida ou complexa (19-89%);</p><p> Presença de líquido livre (40-83%).</p><p>Outros Exames</p><p>• Ressonância magnética (útil em casos de gravidez ectópica abdominal);</p><p>• Culdocentese (80-96%);</p><p>• Laparoscopia (95%): diagnóstico e tratamento.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>203</p><p>Não está bem estabelecida e foi</p><p>inconclusiva por revisão Cochrane – conduta</p><p>definida para o abortamento tubário.</p><p>Tratamento</p><p>• Expectante;</p><p>• Tratamento medicamentoso (sistêmico ou local);</p><p>• Tratamento cirúrgico (laparotomia ou laparoscopia).</p><p>Tratamento Expectante</p><p>• β-hCG <2000mUI/mL (baixo valor);</p><p>• Declínio dos títulos de β-hCG em 48 horas;</p><p>• Ausência de saco gestacional em ecografia.</p><p>Tratamento Medicamentoso (Metotrexato – MTX)</p><p>• Fármaco hepatotóxico, nefrotóxico e mielotóxico.</p><p>Critérios de Seleção</p><p>• Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;</p><p>• Ausência de contraindicação clínica;</p><p>• Enzimas hepáticas normais;</p><p>• Hemograma e plaquetas normais;</p><p>• Gravidez ectópica integra;</p><p>• Ausência de BCF;</p><p>• Massa ectópica medindo ≤3,5cm;</p><p>• Níveis séricos de β-hCG <5.000mUI/mL;</p><p>• Desejo reprodutivo futuro;</p><p>• Pequena quantidade de líquido livre na pelve.</p><p>Contraindicações</p><p>• Gravidez intrauterina concomitante (heterotópica);</p><p>• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba;</p><p>• Declínio de títulos de β-hCG antes do tratamento;</p><p>• Amamentação;</p><p>• Anemia;</p><p>• Leucopenia (leucócitos <2000 células/mm³);</p><p>• Trombocitopenia (plaquetas <100.000);</p><p>• Vigência de doença pulmonar, disfunção hepática, renal.</p><p>Efeitos Colaterais</p><p>• Neutropenia febril;</p><p>• Alopecia reversível;</p><p>• Pneumonite intersticial;</p><p>• Fotossensibilidade;</p><p>• Reação anafilática.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>204</p><p>Pode haver aumento do β-hCG</p><p>Administração Farmacológica</p><p>• Dose única: MTX 50mg/m² (área corpórea) IM.</p><p> Dia 1: dosagem de β-hCG + administração de MTX;</p><p> Dia 4: dosagem de β-hCG;</p><p> Dia 7: dosagem de β-hCG, hemograma completo, enzimas hepáticas e creatinina.</p><p>*Importante: 4-7 dia tem que haver uma queda de pelo menos de 15% de β-hCG.</p><p>- Em caso de aumento do β-hCG deve-se repetir o MTX.</p><p>• Múltiplas doses (fixa ou dose variável):</p><p> MTX 1mg/kg/IM nos dias 1, 3, 5, 7;</p><p> Ácido folínico 0,1mg/kg/IM nos dias 2, 4, 6, 8;</p><p> Continua até a queda do β-hCG ≥15% em 48h, ou no máximo de 4 doses de MTX.</p><p>- Conduta cirúrgica se não houver resolução.</p><p>Seguimento Pós-Metotrexato</p><p>• Dosagem semanal de β-hCG sérica até a negativação;</p><p>• Ecografia após a negativação do β-hCG;</p><p>• Histerossalpingografia após o desaparecimento da imagem à ecografia (verificação</p><p>da perviedade das trompas) → pode levar até 6 meses;</p><p>• Gravidez após 3 meses do MTX.</p><p>Recomendações Após Metotrexato</p><p>• Abstinência sexual até a negativação do β-hCG;</p><p>• Dieta laxativa (prevenção de rompimento do saco gestacional);</p><p>• Evitar AINES, álcool e vitaminas com ácido fólico;</p><p>• Evitar exposição solar.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>205</p><p>Tratamento Cirúrgico</p><p>• Laparotomia em casos de instabilidade hemodinâmica.</p><p> Tratamento padrão no tratamento de gravidez ectópica rota com abdome agudo</p><p>hemorrágico e instabilidade hemodinâmica.</p><p>• Via laparoscópica nos casos com estabilidade hemodinâmica.</p><p> Cirurgia clássica é a salpingectomia total (tipo Fritsch), pinçando o arco vascular</p><p>tubo-ovárico do mesossalpinge.</p><p>• Procedimentos cirúrgicos:</p><p> Salpingectomia (retirar a trompa);</p><p> Salpingostomia (abrir a trompa, aspirar o conteúdo, fechamento por 2ª intenção);</p><p> Salpingotomia (análogo a salpingostomia → fechamento por rafia);</p><p> Ressecção parcial (pouco utilizado, risco de ectópica posterior).</p><p>*Importante: salpingostomia está indicada principalmente nos casos em que se</p><p>pretende preservar a fertilidade.</p><p>Laparotomia</p><p>Indicações</p><p>• Choque hipovolêmico;</p><p>• Massa anexial >3,5cm;</p><p>• Localização não tubária (cervical, abdominal);</p><p>• Múltiplas aderências.</p><p>Vantagem</p><p>• Menor incidência de gestação ectópica persistente.</p><p>Laparoscopia</p><p>Indicações e Contraindicações</p><p>Indicações Contraindicações</p><p>Estabilidade hemodinâmica; Instabilidade hemodinâmica;</p><p>Massa anexial <4-6cm; Gestação ectópica intersticial;</p><p>Pequena quantidade de líquido livre. Tamanho da gravidez ectópica >6cm.</p><p>Vantagens</p><p>• Menor perda sanguínea;</p><p>• Menor quantidade de analgésico;</p><p>• Tempo de hospitalização diminuído;</p><p>• Menor incidência de infecção.</p><p>Indicações de Salpingectomia</p><p>• Sinais vitais instáveis ou sinais de hemoperitônio (gravidez ectópica rota);</p><p>• Diagnóstico inconclusivo;</p><p>• Gravidez ectópica avançada;</p><p> β-hCG >5.000mUI/mL, massa anexial >5cm, atividade cardíaca embrionária.</p><p>• Seguimento difícil ou contraindicação ao tratamento clínico;</p><p>• Não altera o futuro reprodutivo desde que a tuba contralateral esteja sadia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>206</p><p>Doença Trofoblástica Gestacional</p><p>• Forma benigna: mola hidatiforme (completa e parcial);</p><p>• Formas malignas (neoplasia trofoblástica gestacional): mola invasora, tumor</p><p>trofoblástico de sítio placentário, coriocarcinoma, tumor trofoblástico epitelioide.</p><p>• Mola hidatiforme e mola invasora preservam a estrutura vilositária;</p><p>• Tumor funcional (produz β-hCG, lactogênio placentário, estrogênios, progesterona).</p><p> β-hCG: marcador biológico → correlação com a quantidade de células ativas.</p><p>Mola Hidatiforme</p><p>• Não metastática;</p><p>• Potencial de malignização de 5-20%.</p><p> Risco maior nos 4 primeiros meses após esvaziamento molar.</p><p>Mola Completa</p><p>• Origina-se por um óvulo “vazio” fecundado por espermatozoide 23X;</p><p> Origem paternogenética → 46 XX (90%).</p><p>• Apenas tecido anexial/trofoblástico (não há tecido fetal);</p><p>• Ausência do marcador p57KIP2;</p><p>• Malignização (10-20%).</p><p>*Importante: mola completa é diploide.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>207</p><p>Mola Incompleta/Parcial</p><p>• Presença de tecido fetal (hemácias etc.);</p><p>• Raro o feto nascer vivo – presença frequente de malformações;</p><p>• Marcador p57KIP2 presente (expressão pelo alelo materno);</p><p>• Malignização de 5-10%;</p><p>• Originário de fecundação dispérmica.</p><p> Fecundação de um óvulo normal por 2 espermatozoides;</p><p> Célula triploide</p><p>• Hiperventilação → aumento do volume-minuto e alcalose respiratória compensada.</p><p>*Importante: alterações na curva de dissociação de oxigênio.</p><p>- Aumento do pH → deslocamento da curva para a esquerda;</p><p>∟Dificulta a liberação de oxigênio para os tecidos.</p><p>- Hiperventilação (elevação de 2-3 DPG + redução dos níveis de bicarbonato) →</p><p>deslocamento da curva para a direita.</p><p>∟Facilita a liberação de oxigênio para os tecidos.</p><p>• Alterações dos volumes respiratórios:</p><p> Principal objetivo é aumentar o volume corrente, a fim de suprir a demanda de</p><p>oxigênio diante do aumento de hemoglobina circulante.</p><p>Sistema Digestivo</p><p>Relaxamento da Musculatura Lisa (Progesterona)</p><p>• Relaxamento do esfíncter esofágico → refluxo gastroesofágico e pirose;</p><p>• Lentificação do peristaltismo → lentificação do esvaziamento gástrico (pirose</p><p>retroesternal e plenitude gástrica), constipação intestinal e cálculos biliares.</p><p> Redução do transporte de ácidos biliares por ação estrogênica aumenta o risco de</p><p>colestase intra-hepática.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>17</p><p>Aumento da Pressão Intra-Abdominal</p><p>• Aumento do útero gravídico;</p><p>• Refluxo gastroesofágico;</p><p>• Hemorroidas;</p><p>• Estômago e o apêndice são deslocados para cima e para a direita, enquanto o cólon</p><p>é desviado para a esquerda.</p><p>Ação do hCG</p><p>• Anorexia e náuseas/vômitos (êmese gravídica).</p><p>Outras Alterações</p><p>• Gengivorragia;</p><p>• Aumento da produção de saliva;</p><p>• Aumento da fosfatase alcalina;</p><p>• Diminuição da concentração sérica de albumina (20%);</p><p>• Aumento da produção de α e β globulina – relação albumina/globulinas diminui.</p><p>Sistema Urinário</p><p>• Redução da capacidade vesical e hidronefrose leve (especialmente à direita).</p><p> Compressão do útero gravídico sobre a bexiga → polaciúria fisiológica;</p><p> Compressão do útero gravídico sobre os ureteres;</p><p> Aumento da estase urinária devido à hidronefrose e ao aumento do volume</p><p>residual na bexiga.</p><p>• Refluxo vesicoureteral.</p><p> Retificação do trígono vesical – elevação da bexiga pelo crescimento uterino.</p><p>• Aumento do fluxo plasmático renal (aumento da volemia e diminuição da RVP).</p><p> Aumento da taxa de filtração glomerular, aumento do clearance de creatinina;</p><p> Diminuição da relação ureia/creatinina sérica.</p><p>• Aumento da taxa de excreção de glicose e proteína.</p><p> Glicosúria fisiológica (reabsorção tubular fisiológica inalterada);</p><p> Proteinúria fisiológica (TFG aumentada, capacidade de reabsorção renal diminuída).</p><p>*Importante: todos os fatores acima predispõem que infecções urinárias, cálculos</p><p>renais e incontinência urinária tenham maior chance de ocorrer durante a gestação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>18</p><p>Assistência Pré-Natal</p><p>Pré-Natal Ideal</p><p>Consulta Pré-Concepcional</p><p>• Sorologias;</p><p>• Vacinas;</p><p>• Comorbidades;</p><p>• Hábitos e alimentação;</p><p>• Medicamentos;</p><p>• Condições de trabalho;</p><p>• Avaliação do parceiro.</p><p>Consulta Pré-Natal – Aspectos Gerais</p><p>• Mais precoce possível (primeiro trimestre);</p><p>• Acompanhamento especializado.</p><p>Número de Consultas</p><p>Mínimo (Seis Consultas)</p><p>• Uma no primeiro trimestre (ou até 12-16ª semanas);</p><p>• Duas no segundo trimestre;</p><p>• Três o terceiro trimestre.</p><p>Ideal</p><p>• Mensal até 28ª semanas;</p><p>• Quinzenal entre a 28ª até 36ª semana;</p><p>• Semanal entre a 36ª até 41ª semana.</p><p>*Importante: não existe alta do pré-natal.</p><p>Risco Gestacional</p><p>• Baixo risco (90% das pacientes).</p><p> Seguimento na atenção básica.</p><p>• Alto risco (10% das pacientes).</p><p> Doenças preexistentes;</p><p> História reprodutiva;</p><p> Alterações fetais e maternas na gestação atual.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>19</p><p>Critérios de Encaminhamento para Pré-Natal de Alto Risco</p><p>Características Individuais e Condições Sociodemográficas</p><p>• Idade <15 anos e >40 anos;</p><p>• Obesidade com IMC >40;</p><p>• Baixo peso no início da gestação (IMC <18);</p><p>• Transtornos alimentares (ex. bulimia, anorexia);</p><p>• Dependência ou uso abusivo de tabaco, álcool ou outras drogas.</p><p>*Importante: adolescência, em si, não é fator de risco para a gestação.</p><p>- Adolescente tem direito à privacidade no momento da consulta, ao atendimento à</p><p>saúde sem autorização e desacompanhado dos pais, à garantia de confidencialidade e</p><p>sigilo, à consentir ou recusar o atendimento, à informação sobre seu estado de saúde.</p><p>Fatores Relacionados à Gravidez Atual</p><p>• Síndromes hipertensivas (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia);</p><p>• Diabetes mellitus gestacional com necessidade de uso de insulina;</p><p>• Infecção urinária alta;</p><p>• Cálculo renal com obstrução;</p><p>• Restrição de crescimento fetal;</p><p>• Feto acima do percentil 90% ou suspeita de macrossomia;</p><p>• Oligoâmnio/polidrâmnio;</p><p>• Suspeita atual de insuficiência istmo cervical;</p><p>• Suspeita de acretismo placentário;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Hepatopatias (ex. colestase gestacional ou elevação de transaminases);</p><p>• Anemia grave ou anemia refratária ao tratamento;</p><p>• Suspeita de malformação fetal ou arritmia fetal;</p><p>• Isoimunização Rh;</p><p>• Doenças infecciosas na gestação – sífilis (terciária ou com achados ecográficos</p><p>sugestivos de sífilis congênita ou resistente ao tratamento com penicilina benzatina),</p><p>toxoplasmose aguda, rubéola, citomegalovírus, herpes simples, tuberculose,</p><p>hanseníase, hepatites, condiloma acuminado (no canal vaginal/colo ou lesões extensas</p><p>localizadas em região genital/perianal);</p><p>• Suspeita ou diagnóstico de câncer;</p><p>• Transtorno mental.</p><p>Fatores Relacionados à História Reprodutiva Anterior</p><p>• Abortamento espontâneo de repetição (três ou mais em sequência);</p><p>• Parto pré-termo em qualquer gestação anterior (especialmente <34 semanas);</p><p>• Restrição de crescimento fetal em gestações anteriores;</p><p>• Óbito fetal de causa não identificada;</p><p>• História característica de insuficiência istmocervical;</p><p>• Isoimunização Rh;</p><p>• Acretismo placentário;</p><p>• Pré-eclâmpsia precoce (<34 semanas), eclâmpsia ou síndrome HELLP.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>20</p><p>Fatores Relacionados às Condições Prévias</p><p>• Hipertensão arterial crônica;</p><p>• Diabetes mellitus prévio à gestação (DM1 ou DM2);</p><p>• Tireoidopatias (hipertireoidismo ou hipotireoidismo clínico);</p><p>• Cirurgia bariátrica;</p><p>• Doença psiquiátrica grave (ex. psicose, depressão grave, transtorno bipolar etc.);</p><p>• Antecedentes de tromboembolismo;</p><p>• Cardiopatias maternas;</p><p>• Doenças hematológicas (doença falciforme, púrpura trombocitopênica autoimune</p><p>(PTI) e trombótica (PTT), talassemias, coagulopatias);</p><p>• Nefropatias;</p><p>• Neuropatias;</p><p>• Hepatopatias;</p><p>• Doenças autoimune;</p><p>• Ginecopatias (malformações uterinas, útero bicorno, miomas grandes);</p><p>• Câncer diagnosticado;</p><p>• Transplantes;</p><p>• Portadoras do vírus HIV.</p><p>Considerações Importantes Sobre a Estratificação de Risco</p><p>• Não há alta da gestante da APS – deve ser acompanhada periodicamente pela equipe</p><p>do território em que ela está adscrita, independentemente do seu perfil de risco;</p><p> Algumas ações que ocorrem na APS não são oferecidas na assistência especializada.</p><p>• Fatores de risco sociais exigem ações intersetoriais (ex. vulnerabilidade social,</p><p>situação de rua, violência doméstica e de gênero e uso de drogas).</p><p>Urgência/Emergência Obstétrica (Avaliadas em Contexto Hospitalar)</p><p>• Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento;</p><p>• Anemia grave (Hb ≤7g/dL);</p><p>• Condições clínicas de emergência (cefaleia intensa e súbita, sinais neurológicos, crise</p><p>aguda de asma, edema agudo de pulmão);</p><p>• Crise hipertensiva (PA ≥160/110mmHg);</p><p>• Sinais premonitórios de eclâmpsia (escotomas cintilantes, cefaleia típica occipital,</p><p>(69,XXX ou 69,XXY) em 90% dos casos e 10% tetraploide.</p><p>*Importante: mola incompleta é triploide/tetraploide.</p><p>Diferença Entre Mola Completa e Incompleta</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Sangramento genital;</p><p>• Útero aumentado além do esperado para a idade gestacional;</p><p>• Eliminação de vesículas, dor abdominal;</p><p>• Intercorrências → hiperêmese gravídica, pré-eclâmpsia precoce (<20 semanas),</p><p>hipertireoidismo, insuficiência respiratória.</p><p>*Importante: sintomas ocorrem na mola completa.</p><p>- Na mola incompleta são raras as pacientes com útero aumentado excessivamente,</p><p>além de o β-hCG ser reduzido em relação a mola completa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>208</p><p>Diagnóstico</p><p>Clínico</p><p>• Mola hidatiforme precoce (<10 semanas): assintomática, sangramento genital;</p><p>• Mola hidatiforme tardia (>10 semanas): útero aumentado para a idade gestacional,</p><p>hemorragia genital, intercorrências clínicas.</p><p>Laboratorial</p><p>• β-hCG muito elevado (>200.000mUI/mL).</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Mola completa: tempestade de neve e cistos tecaluteínicos.</p><p>*Importante: cistos tecaluteínicos.</p><p>- Cistos ovarianos benignos unilaterais ou bilaterais, formados pela hiperestimulação</p><p>ovariana, decorrentes dos altos títulos de hCG;</p><p>- Resolução e esvaziamento uterino → regressão espontânea → conduta expectante.</p><p>• Mola incompleta: pode ser encontrado um embrião com múltiplas malformações e</p><p>restrição do crescimento fetal.</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Sangramento de primeiro trimestre (abortamento, gestação ectópica).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>209</p><p>Tratamento</p><p>• Dilatação cervical mecânica com velas de Hegar;</p><p>• Esvaziamento molar (aspiração);</p><p>• Histerectomia profilática (quando prole constituída);</p><p> Risco de neoplasia trofoblástica diminui consideravelmente após a histerectomia</p><p>quando comparado ao esvaziamento molar por aspiração a vácuo.</p><p>• Seguimento clínico e laboratorial (12 meses → não engravidar).</p><p>*Importante¹: todo produto de esvaziamento uterino deve ser enviado para exame</p><p>histopatológico devido ao risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional</p><p>em molas hidatiformes.</p><p>*Importante²: ovários devem ser preservados, mesmo que na presença de cistos</p><p>tecaluteínicos volumosos, uma vez que sua regressão ocorre espontaneamente após</p><p>o esvaziamento molar e normalização no hCG.</p><p>Esvaziamento Uterino</p><p>• Sem complicações clínicas: urgência (ex. dia seguinte).</p><p>• Com complicações clínicas: emergência → esvaziamento imediato → reserva UTI.</p><p> Hemorragia genital;</p><p> Pré-eclâmpsia grave;</p><p> Hipertireoidismo clínico → compensar clinicamente antes do esvaziamento;</p><p> Insuficiência respiratória.</p><p>Vacuoaspiração Uterina</p><p>• Tratamento de eleição por ser um procedimento de menor risco;</p><p>• Molas de menor volume pode-se optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU);</p><p>• Molas de maior volume pode optar-se por aspiradores elétricos.</p><p>*Importante: não utilizar ocitocina, misoprostol ou prostaglandina para maturação</p><p>cervical (risco de embolização trofoblástica e hemorragia).</p><p>Seguimento Pós-Molar</p><p>• Detecção precoce da neoplasia trofoblástica gestacional;</p><p>• Avaliação clínica, dosagens seriadas de hCG (semanal até negativar, seguido de</p><p>dosagem mensal por mais 6 meses), anticoncepção.</p><p> DIU e SIU-LNG estão contraindicados até a remissão da doença devido ao</p><p>aumento do risco de perfuração, infecção e hemorragia.</p><p>Suspeita de Neoplasia Trofoblástica Gestacional</p><p>• Curva do hCG em platô (oscilação <10% no título do hCG) por 3 semanas, em 4</p><p>valores (1, 7, 14 e 21 dias);</p><p>• Elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, em 3 valores (1, 7, 14 dias);</p><p>• Aparecimento de metástases;</p><p>• Diagnóstico histológico de NTG;</p><p>• Nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>210</p><p>Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)</p><p>• Deportação vilosa com a presença de metástase – via hematogênica;</p><p>• Locais de implantação: pulmão, órgãos pélvicos, cérebro, fígado.</p><p>• Coriocarcinoma:</p><p> 50% deriva de mola hidatiforme;</p><p> 25% de abortamento;</p><p> 22,5% de gestação a termo;</p><p> 2,5% de gestação tópica.</p><p>• Índice de remissão/cura:</p><p> Diagnóstico com menos de 4 meses: 95% de remissão;</p><p> Diagnóstico com metástase cerebral ou hepático: 50% de remissão.</p><p>Prognóstico</p><p>• Baixo risco: metástase pulmonar ou pélvica, β-hCG sérico <40.000mUI/mL, tempo de</p><p>evolução, desde o esvaziamento molar, <4 meses;</p><p>• Médio risco: metástase pulmonar ou pélvica, título de β-hCG >40.000mUI/mL e</p><p>evolução >4 meses;</p><p>• Alto risco: metástase cerebral ou hepática ou resistência prévia a quimioterapia.</p><p>Exames Complementares</p><p>• β-hCG, ecografia pélvica, hemograma, tipagem sanguínea, radiografia de tórax.</p><p>Tratamento</p><p>• Depende de idade, paridade e classificação de risco.</p><p> Quimioterapia (metotrexato);</p><p> Baixo risco → monoquimioterapia;</p><p> Alto risco → poliquimioterapia.</p><p>• Cirurgia é tratamento de exceção (mola invasora).</p><p>Seguimento</p><p>• Mola hidatiforme: 6 meses após normalização do hCG;</p><p>• NTG baixo risco: 12-24 meses após normalização do hCG;</p><p>• NTG alto risco: 18-24 meses após normalização do hCG;</p><p>• NTG ultra alto risco: tumor trofoblástico de sítio placentário ou tumor trofoblástico</p><p>epitelioide – 5 anos após normalização do hCG.</p><p>• Gestação após doença trofoblástica gestacional:</p><p> Maior risco de novo episódio de mola hidatiforme;</p><p> Gestação pós-mola hidatiforme: prognóstico gestacional semelhante à baixo risco;</p><p> Gestação pós-NTG: maior risco de abortamento no 1º ano pós NTG.</p><p>- Durante a gestação tem maior risco de sofrimento fetal/óbito fetal e placenta prévia;</p><p>- Realizar hCG de 4-6 semanas após o término da gestação para descartar nova NTG.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>211</p><p>Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação</p><p>Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)</p><p>• Separação abrupta da placenta normalmente inserida em</p><p>gestação >20 semanas e antes da expulsão do concepto;</p><p>• Incidência de 1-2%.</p><p> Período anteparto (50%), período de dilatação (40%).</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Sangramento dos vasos maternos da decídua basal;</p><p>• Separação entre a decídua e a inserção placentária;</p><p>• Origem materna;</p><p>• Sangramento arterial ou venoso.</p><p>*Importante: sangramento e hipóxia tecidual → aumento do fator tecidual →</p><p>produção exagerada de trombina → hipertonia uterina e contrações, trabalho de parto</p><p>e rotura das membranas, CIVD.</p><p>Causas</p><p>• Traumáticas e não traumáticas:</p><p> Traumáticas (<20%): procedimentos obstétricos (ex. versão externa, retração</p><p>uterina intensa [polidrâmnio, 1º gemelar]), acidentes automobilísticos, agressão física;</p><p> Não traumáticas: síndromes hipertensivas representam 75% dos casos.</p><p>• Processo crônico de doença placentária: distúrbios hipertensivos da gestação,</p><p>restrição de crescimento fetal e trombofilias;</p><p>• Eventos mecânicos repentinos: trauma abdominal, descompressão uterina rápida.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>212</p><p>Tipos de Descolamento Prematuro de Placenta</p><p>Agudo (80% dos Casos)</p><p>• Sangramento agudo e grave;</p><p>• Descolamento extenso;</p><p>• Diagnóstico clinico;</p><p>• Alteração da vitalidade materna e fetal.</p><p>Crônico (20% dos Casos)</p><p>• Sangramento intermitente leve;</p><p>• Descolamento marginal;</p><p>• Diagnóstico ecográfico;</p><p>• Oligoâmnio;</p><p>• Restrição do crescimento fetal.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Hipertensão (principal fator de risco);</p><p>• DPP em gestação</p><p>anterior;</p><p>• Amniorrexis prematura;</p><p>• Trombofilias hereditárias;</p><p>• Polidrâmnio;</p><p>• Uso de cocaína;</p><p>• Trauma abdominal;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Cesárea anterior;</p><p>• Multiparidade, gestação múltipla;</p><p>• Rápida descompressão uterina;</p><p>• Leiomioma uterino;</p><p>• Anomalias uterinas ou placentárias.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hemorragia genital (80%);</p><p> Início abrupto do sangramento vaginal que pode ser de intensidade leve a grave;</p><p> Sofrimento fetal agudo ocorre no DPP, porém não está relacionado com a</p><p>quantidade de hemorragia genital.</p><p>• Dor abdominal súbita de intensidade variável;</p><p>• Hipertonia uterina (útero lenhoso);</p><p>• Dor à palpação do útero (hipersensibilidade uterina);</p><p>• Contrações uterinas, taquissistolia;</p><p>• Hipotensão, taquicardia;</p><p>• Alteração da frequência cardíaca fetal;</p><p>• Trabalho de parto prematuro;</p><p>• Bolsa corioamniótica tensa ao toque (hemoâmnio).</p><p>Manifestações de Sangramento</p><p>• Hemorragia exteriorizada (80%), hemoâmnio;</p><p>• Sangramento retroplacentário (20%): não é exteriorizado, coágulo retroplacentário.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>213</p><p>Diagnóstico</p><p>• Essencialmente clínico (emergência obstétrica);</p><p>• Antecedentes pessoais e obstétricos;</p><p>• Exame físico: aumento progressivo da altura uterina.</p><p>*Importante: cardiotocografia e ecografia não fazem diagnóstico de DPP.</p><p>Exames Subsidiários</p><p>Cardiotocografia Basal</p><p>• Bradicardia;</p><p>• Taquicardia persistente;</p><p>• Padrão sinusoidal;</p><p>• Desacelerações tardias.</p><p>Ecografia</p><p>• Apenas em casos duvidosos (efetividade de 25%);</p><p>• Hematoma retroplacentário, coágulos no estômago fetal.</p><p>Classificação de Sher</p><p>• Reflete no estado hemodinâmico materno e na vitalidade fetal.</p><p>*Importante: grau 3A (sem coagulopatia instalada), 3B (com coagulopatia instalada).</p><p>*Observação: grau 0 tem diagnóstico retrospectivo pelo exame posterior da placenta,</p><p>evidenciando presença de hematoma em sua face materna.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>214</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Trabalho de parto;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Rotura uterina;</p><p>• Rotura de vasa prévia;</p><p>• Rotura de seio marginal;</p><p>• Hematoma subcoriônico;</p><p>• Lesões cervicais (pólipos, tumores);</p><p>• Lesões em vulva e vagina.</p><p>Complicações do Descolamento Prematuro de Placenta</p><p>Complicações Maternas Complicações fetais</p><p>Choque hipovolêmico Hipóxia fetal</p><p>IRA (necrose tubular ou cortical aguda) Prematuridade</p><p>Falência de múltiplos órgãos Baixo peso ao nascer</p><p>Hemorragia pós-parto Restrição de crescimento fetal</p><p>Histerectomia puerperal Morte perinatal</p><p>Coagulação intravascular disseminada</p><p>Morte materna</p><p>Útero de Couvelaire (apoplexia útero-placentária)</p><p>*Importante: síndrome de Sheehan.</p><p>- Complicação tardia;</p><p>- Necrose hipofisária;</p><p>- Insuficiência adrenal, agalactia, amenorreia e hipotiroidismo.</p><p>Tratamento</p><p>Medidas Gerais</p><p>• Monitorização hemodinâmica;</p><p>• Acesso venoso calibroso;</p><p>• Administração de cristaloides;</p><p>• Exames (hemograma, coagulograma, creatinina e tipagem sanguínea);</p><p>• Reserva de sangue (transfusão sanguínea);</p><p>• Quantificação do débito cardíaco.</p><p>*Importante: amniotomia deve ser realizada sempre que possível, visto que reduz a</p><p>pressão amniótica, o sofrimento fetal e a progressão do descolamento.</p><p>Manejo Obstétrico</p><p>• Feto vivo:</p><p> Trabalho de parto avançado → amniotomia → via vaginal;</p><p> Cesárea para as demais situações.</p><p>• Feto morto/inviável:</p><p> Gestante estável: parto vaginal – ideal até 6 horas;</p><p> Sem evolução de trabalho de parto após 6h → cesárea.</p><p>• Instabilidade hemodinâmica materna:</p><p> Cesárea (controle rápido do sangramento e estabilização hemodinâmica).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>215</p><p>Placenta Prévia (PP)</p><p>• Inserção da placenta no seguimento inferior do útero após a 28ª semana de</p><p>gestação – antes disto pode ocorrer a migração placentária (placenta que no início se</p><p>encontra na região do colo – seguimento inferior; no desenvolver da gestação migra</p><p>para seguimentos mais altos – corpo uterino).</p><p>• Incidência:</p><p> 1:200 gestações (5x mais frequente em multíparas);</p><p> De todas as placentas prévias diagnosticadas no 1º trimestre, apenas 8%</p><p>permanece no 3º trimestre.</p><p>*Importante: antes de 28ª semanas gestacionais não há como diagnosticar placenta</p><p>prévia → placenta de inserção baixa (seguimento ecográfico).</p><p>- Dista até 20mm orifício interno do colo uterino, mas não o atinge.</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Decídua com cicatriz → área menos vascularizada → placenta cresce em direção do</p><p>segmento inferior → placenta prévia;</p><p>• Contrações uterinas, alteração do colo uterino e do segmento inferior →</p><p>sangramento placentário.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Idade materna avançada (>35 anos);</p><p>• Multiparidade;</p><p>• Cesárea anterior (fator de risco mais importante);</p><p>• Cicatriz uterina (miomectomia etc.);</p><p>• Curetagens uterinas repetidas;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Tabagismo e uso de cocaína;</p><p>• Tratamento para infertilidade;</p><p>• Aloimunização Rh;</p><p>• Residentes de altas altitudes;</p><p>• Placenta prévia em gestação anterior.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>216</p><p>Classificações</p><p>Classificação do Ministério da Saúde</p><p>• Baixa: está localizada próxima ao colo do útero, sem atingi-lo;</p><p>• Marginal: atinge o orifício interno do colo do útero, sem recobri-lo;.</p><p>• Completa ou centrototal: recobre totalmente o orifício interno do colo do útero.</p><p>Classificação Dinâmica</p><p>• Placenta centrototal: oclui totalmente o orifício interno do colo uterino;</p><p>• Placenta centroparcial: recobre parcialmente o orifício interno do colo uterino;</p><p>• Placenta marginal: atinge a borda do orifício interno do colo uterino;</p><p>• Placenta lateral: atinge o segmento inferior, porém distal, até cerca de 7cm do</p><p>orifício interno do colo uterino.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Hemorragia genital indolor, sem causa aparente, vermelho vivo (rutilante);</p><p>• Início e cessar súbitos;</p><p>• Episódios repetidos e mais graves;</p><p>• Tônus uterino normal.</p><p>*Observação: hemorragia da placenta prévia cessa após a amniotomia.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Especular (obrigatório);</p><p>• Não realizar toque vaginal.</p><p>Exames Subsidiários</p><p>• Hemoglobina/hematócrito, tipagem sanguínea,</p><p>coagulograma;</p><p>• Ecografia (determina a posição da placenta);</p><p>• Ressonância magnética (confirma o diagnóstico de</p><p>acretismo placentário).</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Exame padrão ouro;</p><p>• Achado de exame ou confirmação do diagnóstico clínico;</p><p>• 90% das placentas prévias no segundo trimestre, se</p><p>encontram normoinseridas no terceiro trimestre – teoria</p><p>da migração placentária;</p><p>• Confirmado com ecografia transvaginal no 3º trimestre.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>217</p><p>Diagnóstico Diferencial</p><p>• Descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Rotura uterina;</p><p>• Rotura de vasa prévia;</p><p>• Lesões cervicais (pólipos, tumores);</p><p>• Lesões em vagina e vulva.</p><p>Diferença entre Placenta Prévia (PP) e Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>218</p><p>Manejo</p><p>• Via de parto na placenta prévia é cesárea;</p><p>• Pacientes assintomáticas;</p><p>• Pacientes com sangramento vaginal agudo.</p><p>Pacientes Assintomáticas</p><p>• Sinais vitais maternos;</p><p>• Vitalidade fetal (associação direta com o sangramento materno);</p><p>• Corticoterapia (26-34 semanas);</p><p>• Interrupção da gestação com 37 semanas.</p><p>Pacientes com Sangramento Vaginal Agudo</p><p>• Estabilizar</p><p>hemodinamicamente a paciente;</p><p>• Avaliar necessidade de cesárea de emergência.</p><p>Placenta de Inserção Baixa</p><p>• Placenta <10mm do orifício interno cervical: preferível cesárea;</p><p>• Placenta entre 10-20mm do orifício interno cervical: pode tentar parto normal.</p><p>Complicações</p><p>• Hemorragia pré e pós-parto (3º e 4º períodos – atonia);</p><p>• Transfusão sanguínea;</p><p>• Acretismo placentário – histerectomia;</p><p>• Embolia amniótica;</p><p>• Ruptura prematura de membranas ovulares.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>219</p><p>Acretismo Placentário</p><p>• Ausência de formação da placa decidual;</p><p> Placenta que realizou invasão trofoblástica anormal atingindo profundamente a</p><p>decídua, miométrio, serosa e até órgãos adjacentes.</p><p>• Crescimento das vilosidades em direção ao miométrio → dificulta a dequitação e</p><p>pode levar a grave hemorragia e ruptura uterina;</p><p>• Pré-natal de alto risco.</p><p>Classificação</p><p>• Acreta (75-78%): invade o endométrio</p><p>profundamente;</p><p>• Increta (17%): invade o miométrio;</p><p>• Percreta (5%): atinge a serosa e pode invadir</p><p>órgãos adjacentes.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Placenta prévia (9,4% dos casos);</p><p>• Parto cesáreo anterior (principal fator de risco);</p><p>• Procedimentos uterinos prévios;</p><p>• Multiparidade, idade maternal >35 anos;</p><p>• História de remoção manual da placenta;</p><p>• História de endometrite pós-parto;</p><p>• Tratamento de infertilidade;</p><p>• Aborto (curetagem).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Pacientes geralmente assintomáticas na gestação;</p><p>• Suspeita pelos fatores de risco;</p><p>• Diagnóstico por ecografia ou ressonância magnética;</p><p>• Diagnóstico tardio: retenção placentária e sangramento na tentativa de dequitação</p><p>placentária.</p><p>Ecografia</p><p>• Múltiplas lagunas placentárias;</p><p>• Ruptura da interface entre a parede da bexiga e a</p><p>serosa uterina;</p><p>• Perda do espaço livre atrás da placenta;</p><p>• Afinamento do miométrio, vascularização anormal</p><p>(aumento da vasculatura miometrial retroplacentária);</p><p>• Protuberância da placenta, massa exofítica.</p><p>Manejo</p><p>• Parto em hospital especializado e terciário (banco de sangue, UTI materna/fetal);</p><p>• Cesárea eletiva + histerectomia puerperal (36-37 semanas): cesariana com inserção</p><p>fúndica ou corporal + histerotomia (fechamento da incisão da cesariana com a</p><p>placenta dentro) + histerectomia com placenta in locu (útero + placenta).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>220</p><p>Rotura Uterina</p><p>• Rotura completa de todas as camadas do útero, leva a alterações maternas e fetais.</p><p> Sintomática e muito grave.</p><p>• Rotura incompleta: peritônio parietal permanece intacto (deiscência oculta).</p><p> Sem repercussão materna ou fetal.</p><p>• Epidemiologia:</p><p> 0,03-0,08% das gestações;</p><p> 0,3-1,7% das gestantes com cicatriz uterina (principalmente cesárea prévia).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Cirurgia uterina prévia (cicatriz uterina prévia);</p><p>• Trabalho de parto após 1 cesárea anterior (0,4-0,7%);</p><p>• Trabalho de parto após 2 cesáreas anteriores (1-1,6%);</p><p>• Histórico de rotura uterina (5%);</p><p>• Uso de misoprostol para indução do parto (10%);</p><p>• Desproporção cefalopélvica;</p><p>• Período expulsivo prolongado;</p><p>• Idade materna >40 anos;</p><p>• IMC >30;</p><p>• Idade gestacional >40 semanas;</p><p>• Malformação uterina;</p><p>• Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar, macrossomia fetal);</p><p>• Doença trofoblástica gestacional;</p><p>• Pressão no fundo de uterino (manobra de Kristeller);</p><p>• Acretismo placentário.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>221</p><p>Quadro Clínico</p><p>Pré-Rotura</p><p>• Sinal de Bandl: distensão do segmento inferior com elevação próxima à pube;</p><p>• Sinal de Frommel: enrijecimento dos ligamentos redondos (“em ampulheta”).</p><p>Rotura</p><p>• Sangramento vaginal, dor abdominal súbita (desproporcional as contrações);</p><p> Melhora súbita da dor associado a sangramento vaginal importante.</p><p>• Desaparecimento das contrações uterinas;</p><p>• Ausência de batimentos cardíacos fetais;</p><p>• Taquicardia e hipotensão materna.</p><p>• Sinais de rotura consumada:</p><p> Sinal de Reasens: subida da apresentação de De Lee ao toque (ex. alta e móvel);</p><p> Sinal de Clark: palpação de enfisema subcutâneo;</p><p> Fácil palpação de partes fetais no abdome materno.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico → confirmação intraoperatória;</p><p>• Tríade (10%): dor abdominal súbita + sangramento vaginal + alteração da vitalidade.</p><p>Manejo</p><p>• Estabilização hemodinâmica;</p><p>• Cesárea de emergência;</p><p>• Correção da rotura (rafia das lesões/histerectomia).</p><p>Complicações</p><p>Materna Fetal</p><p>Hemorragia, choque hemorrágico; Hipóxia, acidemia;</p><p>Ruptura vesical; Distúrbio respiratório neonatal;</p><p>Histerectomia; Óbito fetal.</p><p>Morte materna.</p><p>Sinais e sintomas de rotura uterina</p><p>Alteração súbita da vitalidade fetal (bradicardia)</p><p>Dor abdominal súbita</p><p>Sangramento vaginal</p><p>Sinal de Bandl-Frommel</p><p>Parada das contrações</p><p>Subida da apresentação fetal</p><p>Sangramento intra-abdominal: sinais de Cullen e Lafont</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>222</p><p>Rotura de Vasa Prévia</p><p>• Inserção velamentosa do cordão umbilical em membranas do segmento uterino</p><p>inferior → presença de vasos fetais entre o colo do útero e a apresentação fetal;</p><p>• Existência de vasos sanguíneos do cordão umbilical passando pela membrana fetal,</p><p>sem a proteção da geleia de Wharton → mais expostos e vulneráveis à rotura;</p><p>• Favorece a ruptura precoce das membranas amnióticas;</p><p>• Ruptura dos vasos leva a sangramento de origem fetal (ocorre após a amniorrexis e</p><p>representa grave comprometimento da vitalidade fetal e risco de óbito).</p><p>• Incidência:</p><p> 1/2.500 partos;</p><p> Alta taxa de mortalidade fetal, variando de 50-60% com membranas íntegras (pela</p><p>compressão dos vasos); 70-100% após a rotura das membranas (por hemorragia fetal).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Fertilização in vitro;</p><p>• Gestações múltiplas;</p><p>• Inserção marginal do cordão;</p><p>• Inserção baixa de placenta e placenta prévia de 2º trimestre;</p><p>• Placenta bilobada e sucenturiada.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Queda abrupta dos batimentos cardíacos, com sintomas maternos frustros;</p><p>• Hemorragia no momento da amniotomia ou da amniorrexis (sangue fetal);</p><p> Feto chega a perder em torno de 250mL.</p><p>• Sofrimento fetal, morte fetal.</p><p>Diagnóstico</p><p>• Doppler-colorido sela o diagnóstico (antenatal);</p><p>• Toque vaginal (pulsação nos vasos que percorrem as</p><p>membranas e a rugosidade delas) e pós-rotura das</p><p>membranas (sangramento vaginal intenso de origem fetal);</p><p>• Bradicardia fetal, padrão sinusoidal.</p><p>Conduta</p><p>• Diagnóstico no pré-natal: cesárea agendada</p><p>entre 34 e 37 semanas;</p><p>• Sangramento vaginal após rotura das</p><p>membranas: cesárea de emergência.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>223</p><p>Rotura de Seio Marginal</p><p>• Seio marginal: consiste na extrema periferia do espaço interviloso → circunda toda a</p><p>placenta, coletando sangue venoso materno – área de encontro entre a face materna</p><p>e fetal da placenta, onde acontece troca de sangue materno e fetal;</p><p>• Nos casos de rotura do seio marginal, pode haver evolução do quadro para DPP.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Episódios de sangramento indolor, de pequena quantidade e vermelho-vivo;</p><p> Não desencadeia repercussões maternas ou fetais.</p><p>• Considerado a maior causa de sangramento na gravidez avançada (3º trimestre).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Rotura de seio marginal é um diagnóstico de exclusão;</p><p>• Avaliação histopatológica da placenta.</p><p>Conduta</p><p>• Monitorização maternofetal.</p><p>Embolia de Líquido Amniótico</p><p>• Emergência obstétrica rara – diagnóstico clínico;</p><p>• Líquido amniótico entra na corrente sanguínea materna;</p><p>• Violação da interface maternofetal;</p><p>• Ativação de processos humorais e imunológicos;</p><p>• Liberação de substâncias vasodilatadoras e pró-coagulantes;</p><p>• Resposta inflamatória sistêmica;</p><p>• Falência cardíaca, hipertensão pulmonar e CIVD.</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Cardiovascular: hipotensão, arritmia,</p><p>insuficiência cardíaca direita e esquerda,</p><p>choque cardiogênico, parada cardíaca;</p><p>• Respiratório: hipoxemia, edema</p><p>pulmonar, síndrome do desconforto</p><p>respiratório agudo, parada respiratória;</p><p>• Hematológica: coagulopatia hemorrágica,</p><p>coagulação intravascular disseminada;</p><p>• Neurológico: convulsão, ECG alterado.</p><p>*Importante: tríade clássica.</p><p>- Hipotensão + hipóxia + coagulopatia.</p><p>Manejo</p><p>• Ressuscitação cardiopulmonar;</p><p>• Controlar a hemorragia com a administração de uterotônicos e ácido tranexâmico;</p><p>• Reverter o quadro de CIVD com transfusão maciça;</p><p>• Excluir outros diagnósticos diferenciais: DPP, tromboembolia pulmonar, choque</p><p>séptico, choque anafilático, acidente anestésico e infarto agudo do miocárdio.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>224</p><p>Gestação Gemelar</p><p>Incidência</p><p>• Naturalmente concebidas: 1/80 gestações;</p><p>• Reprodução assistida: dupla (24-32%), tripla (2-6%).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Técnicas de reprodução assistida: aumentam a incidência de gemelaridade;</p><p>• Idade materna: até os 37 anos, tem-se a incidência de gêmeos dizigóticos</p><p>aumentada com a idade materna, após essa idade, a incidência cai anualmente;</p><p>• Paridade: aumenta a incidência de gemelares em multíparas (1,5% em primigestas e</p><p>3% em quartigestas);</p><p>• Etnia: maior em negras (1/80), caucasianas (1/100) e asiáticas (1/155).</p><p>Zigoticidade e Corionicidade</p><p>Zigoticidade</p><p>• Resulta da fecundação do óvulo (1 ou mais) e embriões apresentam materiais</p><p>genéticos iguais (monozigóticos – 33,33%) ou diferentes (dizigóticos – 66,66%);</p><p>• Dizigóticas: cada embrião desenvolve seus próprios cório e âmnio (sempre</p><p>dicoriônicas e diamnióticas) – mais comum (reprodução assistida, histórico familiar).</p><p>Corionicidade</p><p>• Indica o número de placentas;</p><p>• Monocorionicidade (única placenta) sempre implica monozigoticidade;</p><p>• Gestações dicoriônicas (2 placentas) podem ter origem monozigótica ou dizigótica;</p><p>• Complicações fetais são mais frequentes nas gestações monocoriônicas em</p><p>comparação com as dicoriônicas – na prática, a determinação da corionicidade é o</p><p>fator mais importante para a conduta pré-natal e o principal determinante do</p><p>prognóstico gestacional (momento ideal para avaliação ecográfica se dá no 1º</p><p>trimestre entre 6-14 semanas gestacionais).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>225</p><p>Divisão Embrionária (Gestações Monozigóticas)</p><p>• Dicoriônica-diamniótica: até 72 horas;</p><p>• Monocoriônica-diamniótica: 4-8 dias;</p><p>• Monocoriônica-monoamniótica: 9-13 dias;</p><p>• Gêmeos unidos: >13 dias.</p><p>Diagnóstico de Corionicidade</p><p>• Gestações dicoriônicas: sinal do lambda (inserção da membrana ≥2mm);</p><p>• Gestação monocoriônica: sinal do T invertido (inserção <2mm na membrana).</p><p>*Importante: seguimento pré-natal baseia-se fundamentalmente no tipo de</p><p>corionicidade, uma vez que as gestações múltiplas monocoriônicas apresentam mais</p><p>complicações quando comparadas às gestações múltiplas dicoriônicas.</p><p>Complicações</p><p>Parto</p><p>• Apresentações anômalas (pélvicas, transversas);</p><p>• Aumento da chance de cesariana;</p><p>• Hemorragia pós-parto.</p><p>*Importante: entrelaçamento de cordões – monocoriônicas/monoamnióticas</p><p>Maternas Fetal Somente em monocoriônicas</p><p>Anemia Abortamento Síndrome da transfusão fetofetal</p><p>Doença hipertensiva específica</p><p>da gestação (DHEG)</p><p>Prematuridade (associado</p><p>com o número de fetos →</p><p>prematuridade extrema)</p><p>Sequência anemia-policitemia</p><p>Diabetes gestacional Anomalias fetais Sequência TRAP-gêmeo acárdico</p><p>Placenta prévia, descolamento</p><p>prematuro de placenta</p><p>Restrição do crescimento</p><p>(10x mais chance de RCIU que</p><p>as gestações únicas – mais</p><p>comum em monocoriônicas).</p><p>Enovelamento de cordões</p><p>Hemorragia pós-parto Gêmeos conjugados</p><p>Infecção puerperal</p><p>Edema pulmonar Óbito fetal</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>226</p><p>Pré-Natal</p><p>• Diagnóstico precoce;</p><p>• Corionicidade e amniocidade → riscos perinatais.</p><p>Periodicidade das Consultas</p><p>• Até 30ª semana: consultas mensais;</p><p>• 30-34ª semanas: consultas quinzenais;</p><p>• >34ª semanas: consultas semanais.</p><p>Seguimento Ecográfico</p><p>• Gestação dicoriônica: mensal;</p><p>• Gestação monocoriônica: quinzenal até 28ª semana e mensal após 28ª semana.</p><p>Interrupção da Gestação</p><p>Gestação gemelar não complicada Interrupção da gestação</p><p>Dicoriônica/diamniótica 37-38 semanas</p><p>Monocoriônica/diamniótica 34-36 semanas</p><p>Monocoriônica/monoamniótica</p><p>32-34 semanas (com cesariana em virtude das complicações</p><p>e do risco de enovelamento do cordão umbilical)</p><p>Trigemelares 36 semanas</p><p>Vias de Parto</p><p>Gestação a Termo</p><p>• 1º gemelar ou ambos cefálicos, sem complicações → via vaginal;</p><p>• 1º gemelar não cefálico ou com peso estimado menor que o 2º (≥500g) → cesárea.</p><p>*Observação: se 2º gemelar em apresentação transversa – pode-se realizar versão</p><p>interna para apresentação pélvica (parto pélvico do 2º gemelar).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>227</p><p>60mm →</p><p>2,5%</p><p>40mm</p><p>→ 5,0%</p><p>25mm</p><p>→ 12%</p><p>20mm</p><p>→ 17%</p><p>8mm →</p><p>80%</p><p>Gestação Pré-Termo com Fetos Viáveis ou Peso Estimado <1500g</p><p>• Parto cesárea.</p><p>Benefícios da Cesárea</p><p>• Trigemelares;</p><p>• Fetos portadores de síndrome de transfusão fetofetal;</p><p>• Gemelares monoamnióticos;</p><p>• Gemelaridade imperfeita (fetos acolados).</p><p>Cuidados na Assistência</p><p>• Avaliar a posição e peso dos fetos;</p><p>• Analgesia do trabalho de parto;</p><p>• Monitorização fetal quando indicada;</p><p>• Amniotomia cuidadosa;</p><p>• Intervalo ideal entre os nascimentos (≤10 minutos);</p><p>• Versão interna e extração pélvica.</p><p>*Importante: partos de gemelares por via vaginal, o intervalo entre o nascimento dos</p><p>fetos não deve exceder 30 minutos; a partir daí, salvo em condições de vitalidade</p><p>asseguradas, deve-se considerar cesárea para o segundo gemelar.</p><p>Trabalho de Parto Prematuro</p><p>• Risco de edema agudo de pulmão com β-agonista;</p><p> Contraindicação relativa de salbutamol.</p><p>• Atosibano (tocolítico): menores efeitos colaterais;</p><p>• Uso de corticoide entre 24-34 semanas;</p><p>• Sem benefícios comprovados de progesterona profilática;</p><p>• Avaliação do colo uterino por ecografia possibilita a predição do parto prematuro por</p><p>volta de 20-24 semanas;</p><p>• Tamanho do colo vs. possibilidade de parto <33 semanas.</p><p>(baixo risco) (alto risco)</p><p>Puerpério</p><p>• Atenção especial com hemorragias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>228</p><p>Situações Especiais</p><p>Morte de um Feto</p><p>Primeiro Trimestre</p><p>• Reabsorção ou feto papiráceo;</p><p>• Conduta expectante;</p><p>• Monitorar provas de coagulação.</p><p>Segundo e Terceiro Trimestres</p><p>• Conduta expectante – monitorar provas de coagulação.</p><p>*Importante: nas monocoriônicas pode ocorrer a morte do segundo feto.</p><p>Síndrome de Transfusão Fetofetal (STFF)</p><p>• Somente nas gestações monocoriônicas e diamnióticas (ocorrência de 15-20%);</p><p>• Shunts arteriais na placenta.</p><p>Feto Doador e Feto Receptor</p><p>Feto doador Feto receptor</p><p>Anemia Policitemia</p><p>Crescimento intrauterino restrito Distensão vesical</p><p>Oligodrâmnio, bexiga vazia</p><p>Sobrecarga hídrica</p><p>Polidrâmnio</p><p>Insuficiência cardíaca</p><p>e hidropsia</p><p>Diagnóstico de Acordo com o Ministério da Saúde – Ecográfico</p><p>• Gestação monocoriônica e diamniótica com diferença nos bolsões amnióticos;</p><p>• 1 dos fetos com maior bolsão <2cm (feto doador) e o outro feto (feto receptor) com</p><p>bolsão >8cm, independentemente do peso dos fetos, é critério diagnóstico para</p><p>transfusão fetofetal.</p><p>Manejo</p><p>• Coagulação a laser dos shunts por fetoscopia (padrão-ouro);</p><p>• Amniodrenagem;</p><p>• Septostomia;</p><p>• Feticídio seletivo (na iminência de morte de um dos fetos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>229</p><p>Sequência Anemia-Policitemia (TAPS – Twin Anemia-Polycythemia Sequence)</p><p>• 5% das gestações monocoriônicas e diamnióticas;</p><p>• 13% das gestações com síndrome de transfusão fetofetal após ablação com laser;</p><p>• Pequenas anastomoses vasculares (<1mm) permitem fluxo lento entre doador e</p><p>receptor → discordância entre as hemoglobinas dos fetos ao nascimento (diferença de</p><p>hemoglobina maior que 8g/dL).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Discordância no PVS-ACM entre os fetos:</p><p> Feto doador com PVS-ACM >1,5MoM: sugere anemia;</p><p> Feto receptor com PVS-ACM <1,0 MoM: sugere policitemia.</p><p>• Rastreamento deve ser iniciado a partir de 20 semanas com a medida do PVS-ACM e,</p><p>após, ablação com laser nos casos de síndrome de transfusão fetofetal.</p><p>Manejo</p><p>• Depende da gravidade da situação e da idade gestacional;</p><p>• Manejo conservador;</p><p>• Uso de laser;</p><p>• Transfusão intrauterina;</p><p>• Interrupção da gestação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>230</p><p>Restrição do Crescimento Fetal (RCF)</p><p>• Feto não consegue atingir todo seu potencial de crescimento intrauterino (peso)</p><p>devido a um fator patológico;</p><p>• Suspeita-se de RCF quando o peso fetal estimado (PFE) está abaixo do percentil 10</p><p>para a idade gestacional – feto pequeno para a idade gestacional (PIG).</p><p> Medida da altura uterina abaixo do percentil 10 para a idade gestacional também</p><p>ajuda na suspeição de RCF.</p><p>• Restrição do crescimento fetal vs. pequeno para a idade gestacional (PIG):</p><p> PIG: abaixo da medida de referência de peso para determinada idade gestacional;</p><p> RCF: processo patológico (associado à existência de morbimortalidade perinatal).</p><p>*Importante: 30% dos PIGs apresentam RCF.</p><p>• Cada população tenha a sua própria curva de crescimento fetal (OMS):</p><p> Peso adequado para idade gestacional (AIG): p10-90;</p><p> Pequeno para idade gestacional (PIG): <p10;</p><p> Grande para a idade gestacional (GIG): >p90.</p><p>Incidência</p><p>• 15% das gestações;</p><p>• Segunda causa da morbimortalidade perinatal.</p><p> Mortalidade perinatal (6-10 vezes maior);</p><p> Hipóxia intraparto pode atingir até 50% dos casos de restrição.</p><p>Fatores de Morbidade Fetal</p><p>• Aspiração de mecônio;</p><p>• Hipoglicemia;</p><p>• Hipocalcemia;</p><p>• Policitemia;</p><p>• Hipotermia;</p><p>• Hemorragia pulmonar;</p><p>• Prejuízo do desenvolvimento neuropsicomotor.</p><p>Morbidade Pós-Natal</p><p>• Hipertensão arterial;</p><p>• Aumento de triglicerídeos e diminuição do HDL;</p><p>• Diabetes mellitus e diabetes gestacional;</p><p>• Aumento da pressão sistólica em crianças.</p><p>Regra prática para RCIU</p><p>Percentil normal/adequado (p10-p90): IG – 3cm.</p><p>Ex. 30 – 3cm → 27cm (p10-p90) – se <27cm → alterado (RCF? Oligoâmnio?)</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>231</p><p>Fisiopatologia</p><p>• Insuficiência placentária (deficiência crônica de nutrientes e oxigênio maternos</p><p>fornecidos pela placenta → hipóxia fetal crônica).</p><p>• Estresse:</p><p> Deficiência de oxigênio e nutrientes.</p><p>• Resposta adaptativa:</p><p> Diminuição da taxa de crescimento fetal.</p><p>• Persistência da resposta adaptativa:</p><p> Conservação de energia fetal → diminuição da movimentação fetal e da</p><p>reatividade cardíaca;</p><p> Redistribuição circulatória → diminuição da resistência da artéria cerebral média,</p><p>aumento da resistência da artéria umbilical e aórtica.</p><p>• Descompensação progressiva:</p><p> Hipóxia → acidose respiratória → acidose metabólica;</p><p> Fluxo diastólico ausente ou reverso da artéria umbilical;</p><p> Diminuição do líquido amniótico → oligoâmnio;</p><p> Ausência de movimentação fetal;</p><p> Ausência de reatividade e variabilidade da FCF;</p><p> Desacelerações tardias persistentes.</p><p>*Importante: insuficiência placentária é responsável pelas alterações ecográficas e</p><p>dopplervelocimétricas → aumento da resistência da artéria umbilical, diminuição da</p><p>resistência da artéria cerebral média, aumento da resistência do ducto venoso e</p><p>diminuição do líquido amniótico.</p><p>Classificação</p><p>• RCF tipo I (simétrico): ±20% dos casos – prejuízo hiperplásico;</p><p>• RCF tipo II (assimétrico): mais comum (±75% dos casos) – prejuízo hipertrófico;</p><p>• RCF tipo III (misto): ±5-10% dos casos (prejuízo hiperplásico e hipertrófico).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>232</p><p>RCF Tipo I (Simétrico)</p><p>• Fator etiológico incide precocemente na gravidez (embriogênese);</p><p>• Prejuízo hiperplásico: recém nascidos com redução proporcionada das medidas</p><p>corpóreas (peso, estatura e perímetro cefálico <p10);</p><p>• Principais fatores: genéticos, infecções congênitas, drogas e radiações ionizantes;</p><p>• Prognóstico geralmente ruim → incidência elevada de malformações fetais.</p><p>RCF Tipo II (Assimétrico)</p><p>• Fator etiológico incide no 3º trimestre da gestação;</p><p>• Prejuízo hipertrófico: fase de aumento do tamanho das células → recém nascidos</p><p>com redução desproporcionada das medidas corpóreas;</p><p> Polo cefálico e ossos longos são pouco atingidos (>p10);</p><p> Abdome → estrutura mais comprometida.</p><p>• Principais fatores: insuficiências placentárias (mais comum) e fatores fetais;</p><p>• Apresenta bom prognóstico (se diagnóstico precoce).</p><p>*Importante: circunferência abdominal é o indicador mais sensível (biométrico) de</p><p>restrição de crescimento fetal – depleção de gordura (redução do tecido abdominal) e</p><p>glicogênio (redução do fígado) → diminuição da circunferência abdominal.</p><p>RCF Tipo III (Intermediário)</p><p>• Fator etiológico incide no 2º trimestre da gestação;</p><p>• Prejuízo hiperplásico e hipertrófico – feto apresenta comprometimento cefálico e de</p><p>ossos longos, mas em grau menor do que no tipo I (dificulta o diagnóstico);</p><p>• Principais fatores – desnutrição, uso de determinados fármacos, fumo e álcool.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>233</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fatores Fetais</p><p>• Aneuploidias (trissomias 21, 18, 13; síndrome de Turner, mosaicismo);</p><p>• Síndromes genéticas (acondroplasia, condrodistrofia, osteogênese imperfeita etc.);</p><p>• Malformações congênitas (cardiovascular, SNC, geniturinário, digestivo etc.).</p><p>Fatores Maternos</p><p>• Baixo peso pré-gravídico (<50kg);</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Infecções hematogênicas;</p><p>• Infecções congênitas: virais (rubéola, CMV, herpes, HIV), bacterianas (tuberculose),</p><p>protozoários (toxoplasmose, malária);</p><p>• Síndrome antifosfolípide e trombofilias;</p><p>• Drogadição;</p><p>• Fármacos (dicumarínicos, tetraciclina, propranolol, metotrexato etc.);</p><p>• Anemia grave e hemoglobinopatias (ex. anemia falciforme);</p><p>• Hipóxia materna;</p><p>• RCF em gestação anterior;</p><p>• Aborto de repetição;</p><p>• Radiação ionizante.</p><p>*Importante: tabagismo, etilismo e uso de drogas → restrição de crescimento fetal.</p><p>Doenças Maternas Que Afetam a Placentação</p><p>• Pré-eclâmpsia;</p><p>• Doença autoimune;</p><p>• Trombofilias;</p><p>• Doença renal;</p><p>• Diabetes;</p><p>• Hipertensão essencial.</p><p>Outros Fatores Placentários</p><p>• Placenta circunvalada;</p><p>• Mosaicismo;</p><p>• Gemelaridade;</p><p>• Descolamento coriônico;</p><p>• Anomalias uterinas;</p><p>• Infartos placentários.</p><p>Diagnóstico</p><p>Pós-Natal</p><p>• Peso para a idade gestacional;</p><p> Curvas não individualizadas.</p><p>• Parâmetros antropométricos neonatais.</p><p> Espessura da prega do tríceps ou subescapular;</p><p> Índice ponderal;</p><p> Circunferência do antebraço/circunferência occipito-frontal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>234</p><p>Diagnóstico/Rastreamento (Pré-Natal)</p><p>Critérios Diagnósticos do Ministério da Saúde (2022)</p><p>*Importante¹: fetos PIG geralmente apresentam peso entre o percentil 3-10,</p><p>velocidade de crescimento normal, líquido amniótico normal, dopplervelocimetria</p><p>normal, tamanho compatível com as características maternas (ex. peso, altura e etnia).</p><p>*Importante²: fetos com restrição de crescimento podem apresentar alteração na</p><p>velocidade de crescimento, no volume de líquido amniótico e na dopplervelocimetria</p><p>obstétrica.</p><p>*Importante³: principais parâmetros para diferenciar PIG de RCF são circunferência</p><p>abdominal e doppler da artéria umbilical.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>235</p><p>Métodos Clínicos</p><p>Anamnese</p><p>• Idade (extremos etários → risco de RCF);</p><p>• União estável (diminui risco de RCF);</p><p>• Nível socioeconômico (baixo nível socioeconômico → risco de RCF);</p><p>• Atividade física (extenuante → risco de RCF);</p><p>• Tabagismo, etilismo e SPA (risco de RCF);</p><p>• Antecedentes de RCF (25% risco de repetição de RCF);</p><p>• Morte fetal e antenatal (risco de RCF);</p><p>• Diabetes (vasculopatia), hemoglobinopatias e cardiopatias (risco de RCF).</p><p>Exame Físico</p><p>Ganho de Peso</p><p>• Espera-se um ganho médio de 11kg na gestação;</p><p>• 1º trimestre: 1-2kg (pode ser nulo);</p><p>• 2º e 3º trimestres (maior influência sobre peso do fetal): ±400g/semana.</p><p>• Ganho insuficiente está relacionado com baixo peso fetal.</p><p>• Ganho de peso durante a gestação – Recomendações do MS (baseado no IMC):</p><p>Altura Uterina</p><p>• Entre 20-34 semanas a altura uterina é ±idade gestacional;</p><p>• Realizado com a bexiga vazia;</p><p>• Pouco valor na situação transversa, na gestação gemelar, no polidrâmnio e na</p><p>obesidade extrema;</p><p>• Curva de altura uterina <p10 → indicativo de RCF.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>236</p><p>Restrição do crescimento fetal (RCF);</p><p>Pequeno para a idade gestacional (PIG).</p><p>Exames Subsidiários</p><p>• Dopplervelocimetria;</p><p>• Ecografia seriada;</p><p>• Índice de líquido amniótico.</p><p>Ecografia Obstétrica</p><p>• Confirma o diagnóstico de RCF;</p><p>• Estimativa do peso fetal (<p10 → risco de RCF → dopplervelocimetria umbilical);</p><p>• Relação entre as partes fetais;</p><p> Diâmetro biparietal, circunferência cefálica, fêmur e circunferência abdominal;</p><p> RCF Tipo II (assimétrico) → circunferência cefálica e fêmur próximos à normalidade</p><p>e circunferência abdominal pequena.</p><p>• Idade gestacional (ecografia precoce), morfologia fetal, maturidade placentária.</p><p>• Volume do líquido amniótico:</p><p> Oligoâmnio: técnica de maior bolsão <2cm, índice de líquido amniótico (ILA) <5cm;</p><p> RCF presente em 77-83% dos casos de oligoâmnio.</p><p>Dopplervelocimetria</p><p>• Também é usado para o acompanhamento da vitalidade fetal e como método de</p><p>prognóstico da RCF;</p><p>• Método não invasivo e qualitativo;</p><p>• Velocidade do fluxo sanguíneo para o útero e para a circulação fetoplacentária;</p><p>• Utilizado quando ecografia do peso fetal está entre p3 e p10 e ILA normal;</p><p> Artéria umbilical normal = 37ª semana de gestação + acompanhamento da</p><p>vitalidade fetal com perfil biofísico fetal.</p><p>• Alteração de fluxo sanguíneo na artéria umbilical (diástole zero ou reversa) –</p><p>indicação de pesquisa diária do doppler do ducto venoso.</p><p>Circulação Fetoplacentária</p><p>• Artéria umbilical: insuficiência placentária, hipóxia → primeiro território a ser</p><p>avaliado na restrição de crescimento fetal;</p><p>• Artéria uterina: invasão trofoblástica deficiente → predição de pré-eclâmpsia e</p><p>restrição de crescimento fetal.</p><p>Circulação do Território Arterial Fetal</p><p>• Artéria cerebral média: centralização, hemodinâmica fetal.</p><p>Circulação do Território Venoso Fetal</p><p>• Ducto venoso: acidemia – sofrimento fetal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>237</p><p>Conduta Obstétrica</p><p>• Não há tratamento específico que melhore a condição do feto com RCF;</p><p>• Pode-se buscar fatores etiológicos na tentativa de “corrigir” o problema, tais como</p><p>melhorar a nutrição, suspensão do tabagismo etc.</p><p>Antes da Viabilidade Fetal (<26 Semanas)</p><p>• Esclarecer a etiologia;</p><p>• Ecografia morfológica;</p><p>• Ecocardiograma;</p><p>• Avaliar possibilidade cordocentese (suspeita de infecção congênita);</p><p>• Repouso em decúbito lateral esquerdo;</p><p>• Suplementação nutricional (dieta >2500kcal/d).</p><p>Avaliação da Vitalidade Fetal (>26 Semanas)</p><p>• Cardiotocografia anteparto de repouso (tradicional/computadorizada);</p><p>• Perfil biofísico fetal;</p><p>• Dopplervelocimetria (artéria umbilical, artéria cerebral média, ducto venoso).</p><p> Semanalmente ou diariamente (em casos mais graves) para melhor avaliação fetal.</p><p>Ministério da Saúde</p><p>Prognóstico</p><p>Aumento de Risco Neonatal</p><p>• Morte fetal e neonatal;</p><p>• Síndrome do desconforto respiratório;</p><p>• Problemas relacionados à prematuridade;</p><p>• Sepse;</p><p>• Atraso no neurodesenvolvimento (inclui paralisia cerebral).</p><p>Aumento de Risco na Vida Adulta</p><p>• Obesidade;</p><p>• Disfunções metabólicas;</p><p>• Resistência insulínica, diabetes tipo 2;</p><p>• Doenças renais e cardiovasculares.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>238</p><p>Prematuridade</p><p>• Todo recém-nascido vivo com menos de 37 semanas ou 259 dias;</p><p>• Prematuro extremo: antes de 28 semanas de gestação;</p><p>• Prematuro grave: entre 28 e 32 semanas de idade gestacional;</p><p>• Prematuro moderado: entre 32 e 37 semanas de idade gestacional;</p><p>• Baixo peso: recém-nascido com <2500g em qualquer idade gestacional.</p><p>• Incidência: 4-11% nos países desenvolvidos.</p><p>*Observação: prematuridade eletiva.</p><p>- Distúrbios hipertensivos, RCIU, sofrimento fetal, placenta prévia, descolamento</p><p>prematuro de placenta, iatrogênica.</p><p>Fatores de Risco</p><p>Fatores Epidemiológicos</p><p>• Socioeconômico;</p><p>• Desnutrição;</p><p>• Gravidez indesejada;</p><p>• Pré-natal inadequado;</p><p>• Estresse;</p><p>• Tabagismo e uso de outras drogas.</p><p>Obstétricos</p><p>• Infecção amniótica (infecção ascendente – bacteroides, Gardnerella);</p><p> Fatores inflamatórios → elastases no colo uterino → TPP, RPMO.</p><p>• Alterações hormonais (deficiência de progesterona);</p><p>• Incompetência cervical;</p><p>• Sangramento genital;</p><p>• Ruptura prévia de membranas ovulares;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta e placenta prévia;</p><p>• Gemelaridade (gemelar – 50% dos casos; trigemelar – 90%) e polidrâmnio;</p><p>• Malformações fetais (principalmente anencefalia);</p><p>• Partos prematuros anteriores (principal fator de risco – 37% de chance).</p><p>Ginecológicos</p><p>• Amputação do colo uterino;</p><p>• Malformações uterinas (30% útero didelfo, 25% útero bicorno, 10% útero septado);</p><p>• Miomas.</p><p>Cínico-Cirúrgicos</p><p>• Doenças maternas (DM, HAS, nefropatias, tireoidopatias, infecções);</p><p>• Procedimentos cirúrgicos (principalmente no aparelho genital);</p><p>• Doença periodontal (mediadores inflamatórios).</p><p>Iatrogênicos</p><p>• Erro na idade gestacional;</p><p>• Idiopáticas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>239</p><p>Medida do colo uterino por ECOTV – colo</p><p>normal e baixo risco de prematuridade</p><p>Medida do colo uterino por ECOTV –</p><p>colo curto e com afunilamento e alto</p><p>risco de prematuridade</p><p>Prevenção da Prematuridade</p><p>• Primária: remover todas as causas (muito difícil na prática);</p><p>• Secundária: detectar as alterações e estabelecer a conduta profilática;</p><p> Melhor opção na prática clínica;</p><p> Detecção de alterações bioquímicas, da contratilidade uterina e das características</p><p>do colo uterino antes do trabalho de parto;</p><p> Medidas que podem impedir o trabalho de parto prematuro: repouso, cerclagem</p><p>do colo uterino (na incompetência cervical) e o emprego da progesterona.</p><p>• Terciária: inibição do trabalho de parto.</p><p> Benefício: fase inicial do TPP (dilatação cervical <3cm).</p><p>Detecção do Risco</p><p>• Monitorar contrações uterinas (tocógrafo);</p><p>• Medida do colo uterino (toque vaginal, ecografia);</p><p>• Marcadores bioquímicos (fibronectina fetal).</p><p>Medida do Colo por Ecografia</p><p>• Medida por via vaginal;</p><p>• Entre 19-24 semanas de gestação (16ª semanas se parto prematuro prévio);</p><p>• Medida <20-25mm → risco de prematuridade.</p><p>Fibronectina Fetal</p><p>• Proteína presente no colo uterino e na vagina até 20-22 semanas de gestação;</p><p> Proteína responsável por colabar as membranas da decídua.</p><p>• Proteína volta a positivar próxima ao trabalho de parto (após 35 semanas);</p><p>• Pacientes sintomáticas → coleta vaginal de fibronectina;</p><p> Coleta deve ser realizada em gestante apenas nas seguintes condições – idade</p><p>gestacional entre 22-36 semanas, bolsa íntegra, dilatação cervical <3cm, ausência de</p><p>sangramento genital, ausência de relação sexual nas últimas 24 horas.</p><p>• Alto valor preditivo negativo (96%).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>240</p><p>Conduta</p><p>Pré-Natal</p><p>• Início precoce e com retornos mais breves;</p><p>• Orientação higiênica e dietética;</p><p>• Equipe multidisciplinar;</p><p>• Ecografia precoce;</p><p>• Progesterona micronizada por via vaginal;</p><p>• Cerclagem uterina;</p><p>• Orientação dos sinais e sintomas (contratilidade uterina);</p><p>• Vitalidade fetal a partir da 28ª semana.</p><p>Indicações de Progesterona</p><p>• História prévia de prematuridade <34 semanas;</p><p>• Perda gestacional >16 semanas;</p><p>• Colo curto (ecografia entre 16-24 semanas) ≤20-25mm.</p><p>*Importate¹: manter uso de progesterona até ±34-36 semanas gestacionais.</p><p>*Importante²: profilaxia com progesterona reduz o risco de parto prematuro e</p><p>morbidade neonatal em aproximadamente 30% das mulheres com gestação única e</p><p>histórico de trabalho de parto prematuro.</p><p>Dosagem de Progesterona</p><p>• Doses de 100-400mg/dia para as gestantes entre 16 e 36 6/7 semanas.</p><p>*Observação: uso de caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona intramuscular também</p><p>é eficaz para evitar a prematuridade, porém não está disponível no Brasil.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>241</p><p>Trabalho de Parto Prematuro</p><p>• Contrações rítmicas e regulares capazes de promover alterações cervicais;</p><p>• Contrações regulares ≥2/10 minutos;</p><p>• Dilatação cervical ≥3cm;</p><p>• Idade gestacional <37 semanas.</p><p>Manejo Inicial – Internação</p><p>• Dieta regular;</p><p>• Sinais vitais a cada 4 horas;</p><p>• Contagem de movimentos fetais 2x/dia (almoço e janta);</p><p>• Cardiotocografia basal 2x/semana.</p><p>• Alta hospitalar:</p><p> Após 24h sem contrações, não prescrever tocolítico VO;</p><p> Encaminhamento ao pré-natal de alto risco.</p><p>• Orientações para a alta:</p><p> Atenção aos fluidos vaginais;</p><p> Atenção aos sinais e sintomas de TPP;</p><p> Contagem de movimentos fetais 2x/dia.</p><p>• Retorno ao hospital:</p><p> Presença de contrações;</p><p> Eliminação de sangue ou fluidos vaginais;</p><p> Diminuição da movimentação fetal.</p><p>Sinais de Alerta na Internação</p><p>• Temperatura axilar ≥37,8ºC;</p><p>• Contrações uterinas;</p><p>• Diminuição dos movimentos fetais;</p><p>• Dor torácica com uso de medicamentos;</p><p>• Pulso materno >100bpm;</p><p>• Leucócitos >15.000;</p><p>• BCF >160bpm.</p><p>Avaliação Diária</p><p>• Contrações uterinas;</p><p>• Diminuição dos movimentos fetais (<6 movimentos/hora).</p><p> Temperatura;</p><p> Taquicardia materna ou fetal;</p><p> Dor uterina;</p><p> Avaliar resultados de exames solicitados.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>242</p><p>Tocólise</p><p>• Indicações: trabalho de parto prematuro, entre 24-34 semanas, membranas</p><p>íntegras e até 4-5cm de dilatação cervical;</p><p>• Tempo de uso de 48-72 horas (uso de corticoide antenatal e profilaxia de infecção</p><p>pelo estreptococo do grupo B);</p><p>• Medicações tocolíticas de primeira linha: terbutalina, nifedipino e atosibano;</p><p>• Indometacina e o sulfato de magnésio não são mais utilizados devido aos efeitos</p><p>colaterais graves e baixa eficácia.</p><p>Condições</p><p>• Contrações rítmicas;</p><p>• Período de latência (≤3cm de dilatação);</p><p>• IG de 22-34 semanas (>34 semanas não há a necessidade de corticoterapia).</p><p>Uterolíticos</p><p>Nifedipino (Bloqueador de Canal de Cálcio)</p><p>• Fármaco de primeira escolha (Ministério da Saúde);</p><p>• Age inibindo a entrada do cálcio intracelular e aumentando a saída de cálcio da</p><p>célula miometrial;</p><p>• Não existe uma posologia específica para a inibição do trabalho de parto.</p><p> 10mg VO 20/20min até 4 doses ou 20mg VO dose única e, se a atividade uterina</p><p>persistir, 20mg, após 90-120 minutos?</p><p>Contraindicações</p><p>• Hipotensão materna (<90/50mmHg);</p><p>• Bloqueio atrioventricular.</p><p>Atosibano (Antagonista de Receptores de Ocitocina)</p><p>• Eficácia semelhante a nifedipina;</p><p> Porém tem menos efeitos colaterais e custo mais elevado.</p><p>• Atosibano age competindo com a ocitocina no seu receptor miometrial e reduz o</p><p>efeito desse hormônio, impedindo que possa estimular as células miometriais.</p><p>Terbutalina (β-Mimético)</p><p>• β-adrenérgico (assim como o salbutamol, isoxsuprina, fenoterol, ritodrina);</p><p> Único β-agonista liberado pelo FDA é a ritodrina como tocolítico.</p><p>• Relaxa a fibra muscular uterina por diminuição do cálcio livre no interior da célula;</p><p>• Agem no sistema cardiovascular (potencialmente perigosas);</p><p>• Atravessam a barreira placentária – risco fetal de taquicardia, hiperinsulinismo,</p><p>hipoglicemia, hipocalemia e hipotensão arterial.</p><p>Contraindicações à tocólise</p><p>Sofrimento fetal Malformações incompatíveis com a vida</p><p>Restrição do crescimento fetal Ruptura prematura de membranas ovulares</p><p>Infecção amniótica Descolamento prematuro de placenta</p><p>Placenta prévia sangrante Síndrome hipertensiva grave</p><p>Diabetes insulinodependente instável Hipertireoidismo</p><p>Anemia falciforme</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>243</p><p>Indometacina (Inibidora da Prostaglandina)</p><p>• Pode ser útil para gestantes que necessitam de transferência para centro de</p><p>referência – 100mg por via retal (dose única);</p><p>• Dose de ataque é de 50mg VO ou 100mg por via retal, e a dose de manutenção é de</p><p>25mg VO, a cada 4 a 6 horas (por, no máximo, 48 a 72 horas), ou 100mg por via retal, a</p><p>cada 24 horas (no máximo, 2 doses).</p><p>Contraindicações</p><p>• Disfunção renal ou hepática;</p><p>• Úlcera péptica ativa;</p><p>• Asma sensível a anti-inflamatório não hormonal;</p><p>• Desordens de coagulação, trombocitopenia;</p><p>• Oligoâmnio (rotura de membranas);</p><p>• >32 semanas: evitar complicações fetais (fechamento precoce do ducto arterioso).</p><p>Efeitos Adversos e Contraindicações aos Tocolíticos</p><p>Profilaxia do Estreptococo Grupo B</p><p>• Microbiota vaginal e retal (transmissão durante o trabalho de parto);</p><p>• Morbidade e mortalidade neonatal (sepse neonatal, principalmente no prematuro);</p><p>• Cultura perineal com 35-37 semanas de gestação para pesquisa de colonização.</p><p>*Importante: uma vez realizado, o exame tem validade de 5 semanas.</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Trabalho de parto prematuro;</p><p>• Ruptura prematura de membranas no feto prematuro;</p><p>• Ruptura prematura de membranas >18 horas;</p><p>• História de recém-nascido anterior com infecção pelo</p><p>Streptococcus do grupo B;</p><p>• Bacteriúria por Streptococcus agalactiae durante a gestação;</p><p>• Febre durante o trabalho de parto.</p><p>Profilaxia</p><p>• Penicilina G 5.000.000UI (dose de ataque) e 2.500.000UI 4-4h até o parto, ou;</p><p>• Ampicilina 2g (ataque) e 1g 4-4h até o parto.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>244</p><p>Corticoterapia</p><p>• Redução da membrana hialina;</p><p>• Menor gravidade de síndrome da angustia respiratória do recém-nascido;</p><p>• Menor incidência de hemorragia intracraniana e enterocolite necrotizante;</p><p>• Realizado de 24-34/36ª semanas;</p><p>• Retirada do tocolítico β-agonista → risco de edema agudo de pulmão.</p><p>*Importante: corticoterapia de repetição pode estar relacionado a diminuição do</p><p>pool neuronal fetal (transtornos psiquiátricos na infância etc.).</p><p>Fármacos (Betametasona, Dexametasona)</p><p>• Betametasona IM: 12mg de 24-24h, em um total de 2 aplicações;</p><p>• Dexametasona IM: 6mg de 12-12h, em um total de 4 aplicações.</p><p> Em ambos os esquemas, o efeito máximo inicia-se em 24 horas;</p><p> MS permite até 3 ciclos de corticoterapia desde que seja a betametasona.</p><p>Complicações</p><p>• Corticoide pode levar ao aumento de 30% do total de leucócitos e uma redução de</p><p>45% dos linfócitos em 24 horas (variação transitória).</p><p> Retorno dos valores basais em 3 dias;</p><p> Se leucócitos >20.000 células → pesquisa de infecção.</p><p>• Hiperglicemia materna;</p><p>• Alterações dos parâmetros de bem estar fetal – não deve ser considerada</p><p>sofrimento fetal – retorno basal em até 4 dias.</p><p> Diminuição ou aumento da frequência cardíaca basal;</p><p> Diminuição ou aumento da variabilidade;</p><p> Diminuição dos movimentos fetais;</p><p> Alterações nos parâmetros biofísicos fetais.</p><p>Neuroproteção (Sulfato de Magnésio)</p><p>• Indicado para diminuir as chances de paralisia cerebral (favorável para idade</p><p>gestacional <32 semanas de gestação);</p><p>• Esquema de administração Zuspan com dose de manutenção mantida por 24h ou até</p><p>o clampeamento do cordão (suspender caso o parto não ocorra no período);</p><p>• Indica-se sua utilização ≥4 horas em parturição iminente e em cesárea eletiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>245</p><p>Exames Complementares</p><p>• Hemograma, EQU, Gram de gota de urina e urocultura;</p><p>• Pesquisa de estreptococo do grupo B (se não realizado antes e se disponível);</p><p>• Ecografia (líquido amniótico, bem estar fetal, peso fetal e idade gestacional).</p><p>*Importante: resumo do trabalho de parto prematuro.</p><p>Assistência ao Parto</p><p>• Berçário/UTI neonatal;</p><p>• Idealmente deve-se alcançar a viabilidade fetal (26-28 semanas);</p><p>• Não há indicação de cesárea devido a prematuridade.</p><p>Manejo Geral</p><p>• Via obstétrica na maior parte dos casos;</p><p>• Monitorização fetal contínua;</p><p>• Evitar sedativos (opioides);</p><p> Optar por analgesia de parto (estresse).</p><p>• Amniotomia tardia;</p><p> Evita compressão do polo cefálio (dano ao sistema nervoso central).</p><p>• Episiotomia ampla (não recomendada pelo Ministério da Saúde);</p><p>• Desprendimento lento do polo cefálico;</p><p>• Clampeamento de cordão umbilical tardio (45-60 segundos).</p><p>*Observação: episiotomia – indicação seletiva.</p><p>- Casos onde há resistência de partes moles maternas em relação ao frágil crânio do</p><p>prematuro diminuindo o risco de hemorragia intracraniana de concepto prematuro.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>246</p><p>Amniorrexis Prematura</p><p>• Rotura das membranas ovulares antes do início do trabalho de parto,</p><p>independentemente da idade gestacional (período de latência >2 horas);</p><p>• Antes da 37ª semana: rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT);</p><p>• Após a 37ª semana: rotura prematura de membranas no termo (RPMT) (80% casos).</p><p>• Período de latência: período entre a rotura e o início do trabalho de parto.</p><p> Duração do período de latência tem relação direta com risco de infecção e relação</p><p>indireta com a IG → quanto menor a IG, maior o período de latência.</p><p>Membranas Ovulares</p><p>Função das Membranas</p><p>• Contenção do líquido amniótico;</p><p>• Barreira protetora;</p><p> Ascensão de bactérias da vagina, prolapso do conteúdo intramniótico (cordão,</p><p>partes fetais, membros).</p><p>• Quebra da integridade das membranas pode interferir nos processos fisiológicos do</p><p>líquido amniótico.</p><p>Funções do Líquido Amniótico</p><p>• Determinar o aumento da pressão luminar na árvore traqueobrônquica durante os</p><p>movimentos respiratórios fetais;</p><p>• Facilitar a livre flutuação do cordão umbilical;</p><p>• Facilitar a movimentação fetal;</p><p>• Favorecer o desenvolvimento dos sistemas urinário e gastrintestinal;</p><p>• Favorecer o desenvolvimento muscular e o crescimento fetal;</p><p>• Favorecer o desenvolvimento pulmonar;</p><p>• Proteger contra potenciais contaminações e infecções fetais;</p><p>• Proteger o feto de traumas externos e de compressões funiculares durante a</p><p>movimentação fetal e as contrações uterinas.</p><p>*Observação: de modo geral, o líquido amniótico tem função de proteção,</p><p>crescimento e de desenvolvimento fetal.</p><p>Incidência</p><p>• Entre 3-15% de todos os nascimentos;</p><p> 10% das gestantes à termo tem rotura prematura de membranas.</p><p>• Quando a rotura acontece no período pré-termo, a evolução para trabalho de parto</p><p>ocorre em até 7 dias em 90% dos casos;</p><p>• Rotura prematura de membranas é responsável por 30-40% de todos os prematuros;</p><p>• Rotura prematura de membranas é mais frequente em populações de baixo nível</p><p>socioeconômico (associação com altos índices de ISTs).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>247</p><p>Etiologia</p><p>Gestações Precoces</p><p>• Membranas mais resistentes (maior dificuldade de rotura).</p><p>Gestações Mais Tardias (Próximas ao Termo)</p><p>• Membranas estão sujeitas a forças (ex. contrações);</p><p>• Alongamento pelo crescimento uterino;</p><p>• Contrações uterinas;</p><p>• Há uma diminuição fisiológica de colágeno próximo do termo – “enfraquecimento</p><p>progressivo” (membranas tornam-se mais “frágeis”).</p><p>Fatores de Risco</p><p>• Incompetência cervical;</p><p>• Trabalho de parto prematuro;</p><p>• Rotura prematura de membranas prévia;</p><p>• Procedimentos obstétricos (amniocentese, cerclagem, fetoscopia);</p><p>• Tabagismo (>10 cigarros/dia);</p><p>• Aumento tensional das membranas (polidrâmnio, gemelaridade, macrossomia);</p><p>• Sangramento uterino;</p><p>• Desnutrição;</p><p>• Infecções cervicovaginais – Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Streptococcus B,</p><p>Mycoplasma hominis, Neisseria gonorrhoeae, E. coli, Peptostreptococcus sp etc.</p><p>Principais agentes infecciosos encontrados no líquido amniótico por amniocentese</p><p>Agentes Frequência (%)</p><p>Streptococcus do Grupo B 20</p><p>Gardnerella vaginalis 17</p><p>Peptostreptococcus 11</p><p>Fusobacterias 10</p><p>Bacteroides fragilis 9</p><p>Outros estreptococos 9</p><p>Bacterioides sp. 5</p><p>Fisiopatogenia das Infecções</p><p>• Infecção ascendente do trato genital inferior;</p><p>• Infecção → resposta inflamatória → citocinas (IL6, IL8) → colagenases (rotura).</p><p>Diagnóstico</p><p>Quadro Clínico</p><p>Queixa Típica</p><p>• Perda de líquido por via vaginal (até 90% dos casos);</p><p>• Especular é o exame padrão-ouro – líquido amniótico no orifício externo do colo.</p><p> Evitar toque digital (reduz tempo de latência, risco de infecção).</p><p>Manobras Que Podem Auxiliar no Diagnóstico</p><p>• Manobra de Tarnier (elevação da apresentação – palpação abdominal e compressão</p><p>do fundo uterino);</p><p>• Manobra de Valsalva (aumento da pressão intra-abdominal).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>248</p><p>Laboratorial (Testes Que Podem Ser Úteis na Elucidação Diagnóstica)</p><p>• Mudança de pH (fenol ou papel de nitrazina):</p><p>muda de cor na faixa de pH entre 6,4 e</p><p>6,8 (torna-se azul em contato com o fluido vaginal; pode apresentar resultado falso</p><p>positivo na presença de sangue, tricomoníase e vaginose bacteriana);</p><p>• Teste de cristalização em “de samambaia” do líquido amniótico;</p><p>• Teste de Ianetta: mudança de coloração (incolor para marrom) do esfregaço da</p><p>amostra de LA em lâmina, aquecida durante 1 minuto;</p><p>• Pesquisa de células fetais na secreção vaginal (células orangiófilas na microscopia)</p><p>que surgem ou aumentam após a 34ª semana;</p><p>• Ecografia com líquido normal e história sugestiva não exclui o diagnóstico.</p><p>*Observação: AmniSure®</p><p>- Teste imunocromatográfico qualitativo rápido;</p><p>- Detecção in vitro de LA na secreção vaginal de mulheres grávidas;</p><p>- Detecta a presença da proteína α1-microglobulina placentária (PAMG-1),</p><p>estabelecida como o marcador do LA, cuja perda clinicamente significativa aumenta a</p><p>concentração de PAMG-1 nas secreções cervicovaginais na ordem dos milhares;</p><p>- Teste bastante confiável, com altas sensibilidade e especificidade, porém é caro.</p><p>Ecografia</p><p>• Estima a idade gestacional;</p><p>• Crescimento e peso fetal;</p><p>• Malformação fetal.</p><p>• Volume de líquido amniótico residual (relacionado ao prognóstico).</p><p> Maior volume residual = melhor prognóstico;</p><p> Menor volume residual = pior prognóstico.</p><p>Consequências da Rotura de Membranas</p><p>• Desencadeamento do trabalho de parto;</p><p>• Termo: 90% do trabalho de parto em 24 horas;</p><p>• Entre 28-34 semanas: 50% em 24 horas e 80-90% em 1 semana;</p><p>• <26 semanas: 50% em 1 semana.</p><p>Complicações</p><p>• Mortalidade perinatal aumentada;</p><p>• Prematuridade (30-40% de todos os prematuros);</p><p>• Infecção (complicação mais temida na rotura prematura de membranas);</p><p> Corioamnionite (infecção intraútero) – pode levar à sepse materna e à morte;</p><p> Infecção fetal: pneumonia, septicemia e ITU no período neonatal.</p><p>• Hipóxia e asfixia fetal;</p><p> Principal causa é a compressão funicular (devido a diminuição do volume do LA).</p><p>• Aumento da taxa de cesáreas;</p><p>• Deformidades fetais;</p><p>• Hipoplasia pulmonar, síndrome da membrana hialina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>249</p><p>Prematuridade</p><p>• Síndrome do desconforto respiratório;</p><p>• Hemorragia intraventricular;</p><p>• Enterocolite necrotizante.</p><p>Aumento da Taxa de Cesáreas</p><p>• Aumento na incidência de sofrimento fetal;</p><p>• Distocias são mais frequentes: dilatação, funcionais, vícios de posição fetal.</p><p> Apresentações pélvicas são mais comuns.</p><p>Infecções</p><p>Infecção Intramniótica (Corioamnionite)</p><p>• Todas as gestantes (0,5-1,0%);</p><p>• Rotura prematura de membranas (3-15%);</p><p>• Quanto mais precoce, maior a incidência (ex. <24 semanas → 40%).</p><p>Diagnóstico de Corioamnionite (Presença de ≥2 Critérios)</p><p>• Hipertermia ≥37,8ºC;</p><p>• Útero doloroso;</p><p>• Odor vaginal desagradável;</p><p>• Taquicardia materna >100bpm;</p><p>• Taquicardia fetal >160bpm;</p><p>• Leucocitose (>15000-20000 células/mL);</p><p>• Elevação sustentada e progressiva dos leucócitos e aumento do PCR;</p><p>• Redução abrupta de ILA;</p><p>• Visualização de fluxo anormal pelo colo ao exame especular;</p><p>• Diminuição da variabilidade na cardiotocografia.</p><p>Manejo da Corioamnionite</p><p>• Antibiótico terapêutico (amplo espectro): clindamicina + gentamicina;</p><p>• Interrupção da gestação (via de parto é de indicação obstétrica).</p><p>Neonatais – Sepse</p><p>• No termo (1/500);</p><p>• Maior incidência na rotura prematura de membranas (3-5%);</p><p>• Maior incidência quanto menor a idade gestacional.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>250</p><p>Hipóxia Fetal</p><p>Compressão do Cordão Umbilical (8,5%)</p><p>• Oligodrâmnio;</p><p>• DIP III (umbilical);</p><p>• Natimortos não-explicáveis.</p><p>Perfil Biofísico Fetal</p><p>• Avaliação de hipóxia fetal – diminuição ou abolição do movimento respiratório</p><p>(primeiro parâmetro alterado em casos de infecção intramniótica).</p><p>Conduta na Ruptura Prematura de Membranas</p><p>• Existem sinais de infecção (corioamnionite)?</p><p>• Existe alteração da vitalidade fetal (sofrimento fetal)?</p><p>• Existem contrações uterinas (trabalho de parto)?</p><p>• Qual a idade gestacional?</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>251</p><p>Gestações Entre 22 e 24 Semanas</p><p>• Prognóstico perinatal é bastante ruim;</p><p> Elevados riscos maternos associados: corioamnionite, sepse e óbito materno.</p><p>• Acompanhamento poderá ser feito em nível ambulatorial se não houver evidências</p><p>de infecção ou sangramento vaginal.</p><p>Avaliação de Sinais de Infecção e de Começo do Trabalho de Parto</p><p>• Controle de febre;</p><p>• Hemograma 2x/semana;</p><p>• Presença de contrações uterinas.</p><p>Avaliação do Estado Fetal</p><p>• Biometria fetal a cada 15 dias;</p><p>• Percepção de movimentos fetais pela mãe;</p><p>• Ausculta de BCF 2x/semana.</p><p>Repouso Estrito no Leito</p><p>• Abstinência sexual;</p><p>• Antibioticoterapia;</p><p>• Não realização de tocólise;</p><p>• Não realização de corticoterapia.</p><p>Gestações Entre 24 e 34 Semanas</p><p>Internação – Controle Clínico</p><p>• Hemograma (pode haver leucocitose transitória pela corticoterapia);</p><p>• Vitalidade fetal (taquicardia fetal, sofrimento fetal);</p><p>• Culturas;</p><p>• Antibiótico;</p><p>• Repouso no leito com permissão para uso do banheiro;</p><p>• Curva térmica a cada 4 horas – exceto durante o sono noturno da gestante;</p><p>• Observar a presença de contrações uterinas;</p><p>• Realizar exame especular, quando necessário, para avaliar as condições cervicais e</p><p>eliminação de líquido amniótico;</p><p>• Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa quando possível;</p><p>• Deve-se evitar o toque vaginal para a prevenção de corioamnionite (exceto</p><p>gestações a termo, gestantes com parto iminente, planejamento de indução imediata);</p><p>• Hidratação oral (3000-4000mL/dia).</p><p>Avaliação do Estado Fetal</p><p>• Ausculta de BCF 2-3x/d;</p><p>• Contagem de movimentos fetais pela mãe 2x/d (após almoço e jantar);</p><p>• Cardiotocografia basal diária ou, no mínimo, 2x/sem;</p><p>• Perfil biofísico fetal diário para gestantes com ILA <5cm e 2x/sem para gestantes com</p><p>ILA >5cm; avaliação de volume de LA por ecografia a cada 2 dias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>252</p><p>Profilaxia Antibiótica (Ministério da Saúde)</p><p>• Reduz risco infeccioso e melhora os resultados perinatais.</p><p>• Antibiótico derivado da penicilina + macrolídeo (por 7 dias): ampicilina 2g IV 6/6h por</p><p>48 horas, e estearato de eritromicina 250mg IV 6/6h por 48 horas, seguido por 5 dias</p><p>de amoxicilina 500mg VO 8/8h e estearato de eritromicina 500mg VO 8/8h;</p><p>• Outra alternativa: azitromicina (1g/d VO).</p><p>Profilaxia do Estreptococo do Grupo B</p><p>• Rotura prematura de membranas representa risco de infecção neonatal pelo</p><p>Estreptococo do Grupo B → presente em até 20% no líquido amniótico;</p><p>• Penicilina G 5.000.000UI (dose de ataque) e 2.500.000UI 4-4h até o parto, ou;</p><p>• Ampicilina 2g (dose de ataque) e 1g 4-4h até o parto;</p><p>• Em caso de alergia à penicilina → clindamicina 900mg IV 8-8h até o parto, ou</p><p>eritromicina 500mg IV 6-6h até o parto.</p><p>Corticoides</p><p>• Indicação: idade gestacional entre 24-36 semanas;</p><p>• Contraindicação: evidência de infecção, parto iminente, hipersensibilidade à droga.</p><p>• Betametasona 12mg IM, a cada 24 horas, por 2 dias (2 doses); ou</p><p>• Dexametasona 6mg IM, a cada 12 horas, por 2 dias (4 doses).</p><p>Indicações de Interrupção da Gestação</p><p>• Alteração da vitalidade fetal;</p><p>• Diagnóstico de infecção intramniótica;</p><p>• Trabalho de parto espontâneo – não há indicação de tocólise em bolsa rota;</p><p>• Idade gestacional >34 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM</p><p>21/2</p><p>253</p><p>Oligoâmnio e Polidrâmnio</p><p>Líquido Amniótico</p><p>Principais Funções do Líquido Amniótico</p><p>• Proteção fetal contra traumas externos;</p><p>• Manutenção da temperatura fetal;</p><p>• Participação no mecanismo de crescimento e de movimentação normal do feto;</p><p>• Participação na homeostase bioquímica fetal;</p><p>• Desenvolvimento e maturação normais dos pulmões;</p><p>• Trabalho de parto (proteção do feto contra o efeito das contrações, além de auxílio</p><p>na dilatação do colo uterino).</p><p>Origem e Composição do Líquido Amniótico</p><p>• 98-99% água e 1-2% de material sólido (50% proteínas);</p><p>• Composição semelhante ao plasma maternofetal por volta da 16ª semana;</p><p>• Declínio da osmolaridade até o termo;</p><p>• Volume crescente até a 36ª semana de gestação;</p><p> Volume máximo de líquido amniótico ocorre em torno de 32-35 semanas.</p><p>• Queda progressiva no termo (acentuada após a 40ª semana → risco de oligoâmnio).</p><p>• 1ª metade da gestação: troca de líquido pela pele pouco queratinizada;</p><p>• Produção de líquido amniótico: pulmões e diurese fetal;</p><p>• 2ª metade da gestação: produção urinária é a principal responsável pelo LA.</p><p>Vias de Produção e Reabsorção do Líquido Contido no Saco Amniótico</p><p>• Deglutição fetal seguida de absorção intestinal;</p><p>• Fluido pulmonar;</p><p>• Produção urinária fetal;</p><p>• Trocas por meio da membrana amniótica;</p><p>• Trocas pelas membranas que revestem a placenta,</p><p>o cordão umbilical e a pele fetal;</p><p>• Secreções das cavidades oral e nasal.</p><p>*Importante: retorno de líquido amniótico ao</p><p>concepto por deglutição.</p><p>- “Reciclagem” de todo o volume a cada 3 horas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>254</p><p>Avaliação do Volume de Líquido Amniótico (Ecografia)</p><p>• Técnica dos 4 quadrantes → soma do maior bolsão observado em cada quadrante</p><p>(quatro valores obtidos), determina o resultado do ILA.</p><p>Classificação do Índice de Líquido Amniótico (ILA)</p><p>Técnica do Maior Bolsão</p><p>• Maior bolsão de líquido de cada quadrante, livre de partes fetais e/ou cordão</p><p>umbilical, é medido em seu diâmetro longitudinal, em centímetros.</p><p>*Importante¹: oligoâmnio.</p><p>- ILA <5cm;</p><p>- Maior bolsão <2cm.</p><p>*Importante²: polidrâmnio.</p><p>- ILA ≥25cm;</p><p>- Maior bolsão >8cm.</p><p>Índice de líquido amniótico Classificação</p><p><3cm Oligoâmnio grave</p><p>3 a 5cm Oligoâmnio</p><p>5 a 8cm Líquido reduzido</p><p>8 a 18cm Normal</p><p>18 a 25cm Líquido aumentado</p><p>>25cm Polidrâmnio.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>255</p><p>Oligoâmnio</p><p>• Volume do líquido amniótico <250mL entre a 21-42ª semanas de gestação;</p><p>• Incidência em 4% das gestações.</p><p>Etiologia</p><p>Causas Fetais</p><p>• Restrição de crescimento fetal;</p><p>• Anomalias congênitas (especialmente do TGU – ex. agenesia renal bilateral,</p><p>displasias renais e obstrução do trato urinário).</p><p>Causas Maternas</p><p>• Síndromes hipertensivas;</p><p>• Colagenoses, SAF;</p><p>• Diabetes com vasculopatia;</p><p>• Desidratação;</p><p>• Drogas (inibidores da enzima de conversão da angiotensina).</p><p>Outras Causas</p><p>• Rotura prematura de membranas;</p><p>• Insuficiência placentária;</p><p>• Tabagismo;</p><p>• Pós-maturidade/pós-datismo.</p><p>Significado Clínico do Oligoâmnio</p><p>• Piores resultados perinatais;</p><p> Associados a causa que originou o oligoâmnio;</p><p> Efeitos mecânicos no feto – pressão contínua sobre o feto.</p><p>• Associação com restrição de crescimento fetal;</p><p>• Alterações cardiotocográficas;</p><p>• Aumento do percentual de partos cesárea;</p><p>• Baixos índices de APGAR ao nascimento;</p><p>• Aumento da mortalidade perinatal;</p><p>• Maior incidência de líquido amniótico meconial.</p><p>Conduta</p><p>• Pesquisar causa (descartar malformações fetais);</p><p>• Descartar restrição do crescimento fetal;</p><p>• Controle das doenças maternas associadas ao oligoâmnio (especialmente HAS);</p><p>• Avaliar vitalidade fetal;</p><p>• Amnioinfusão durante o trabalho de parto;</p><p> Pode diminuir a chance de sofrimento fetal pela compressão do cordão umbilical e</p><p>pode diluir o mecônio → diminuição da chance de aspiração meconial.</p><p>• Hidratação oral pode aumentar o ILA em ±30% nos casos de desidratação.</p><p>Parto (Indicação Obstétrica)</p><p>• Causas conhecidas: individualizar;</p><p>• Idiopático: 37-38 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>256</p><p>Polidrâmnio</p><p>• Volume de líquido amniótico >2000-3000mL;</p><p>• Incidência de 0,4-1,5% das gestações;</p><p>• Difícil avaliação clínica → critério ecográfico.</p><p> Técnica do ILA: ILA >18cm (MS), ILA ≥25cm (literatura internacional);</p><p> Técnica do maior bolsão livre: maior bolsão >8cm.</p><p>Condições Associadas</p><p>Fetais</p><p>• Obstruções gastrointestinais (atresia esofágica);</p><p>• Anomalias do SNC (45% – anencefalia 80%);</p><p>• Tórax com desvio do mediastino;</p><p>• Arritmias cardíacas;</p><p>• Displasias esqueléticas;</p><p>• Infecções congênitas;</p><p>• Hidropsia fetal não imune;</p><p>• Tumores fetais.</p><p>*Importante: atresia esofágica causa polidrâmnio por impedir a absorção intestinal</p><p>de líquido amniótico (feto não consegue deglutir o líquido amniótico).</p><p>Maternas</p><p>• Diabetes descompensado;</p><p>• Aloimunização.</p><p>Placentárias</p><p>• Síndrome da transfusão fetofetal (feto receptor);</p><p>• Corioangioma.</p><p>Significado Clínico do Polidrâmnio</p><p>Aumento da Morbimortalidade Fetal</p><p>• Coexistência com maior número de malformações fetais;</p><p>• Elevados índices de prematuridade;</p><p>• Maior frequência de alterações cromossômicas;</p><p>• Prolapso de cordão;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Doença materna determinante do quadro (ex. diabetes descompensada).</p><p>Aumento da Morbidade Materna</p><p>• Apresentações anômalas;</p><p>• Descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Amniorrexis prematura;</p><p>• Distocia funcional;</p><p>• Hemorragia pós-parto;</p><p>• Rotura uterina;</p><p>• Cesárea.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>257</p><p>Conduta</p><p>• Acompanhamento das condições fetais;</p><p>• Amniocentese em casos graves entre 34-37 semanas (redução de dispneia, da dor</p><p>abdominal intensa e a dificuldade para deambular);</p><p>• Indometacina: utilizada em casos idiopáticos até 32 semanas gestacional.</p><p>Parto (Indicação Obstétrica)</p><p>• Quadros leves e moderados: 39-40 semanas;</p><p>• Graves: 37 semanas.</p><p>Resumo de Polidrâmnio e Oligoâmnio</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>258</p><p>Sofrimento fetal</p><p>Vitalidade Fetal</p><p>Objetivos da Avaliação do Bem-Estar Fetal</p><p>• Reconhecer os estágios inicias da hipóxia fetal;</p><p>• Prevenir a ocorrência de anoxia fetal;</p><p>• Evitar a lesão neurológica ou óbito do feto (estado de anoxia).</p><p>Causas de Sofrimento Fetal</p><p>• Maternas: insuficiência placentária, doenças metabólicas, déficit de perfusão;</p><p>• Fetais: anemia fetal, insuficiência cardíaca fetal.</p><p>Fisiopatologia do Sofrimento Fetal</p><p>• Alterações bioquímicas características dos distúrbios de oxigenação fetal.</p><p> Hipoxemia (redução da PO2 do sangue fetal);</p><p> Hipóxia (redução da PO2 dos tecidos fetais);</p><p> Anoxia (redução da PO2, aumento de pCO2 e queda de pH do sangue/tecidos fetais).</p><p>• Crônico (anteparto) e agudo (intraparto – DPP também é considerado agudo).</p><p>• Invasão trofoblástica inadequada (ex. DHEG), tromboses e infartos placentários.</p><p> Déficit de nutrição → RCF → hipoxemia crônica;</p><p> Déficit de oxigenação → hipoxemia crônica.</p><p>Mecanismo Hemodinâmico de Compensação Fetal Frente à Hipoxemia</p><p>• Hipoxemia → estímulo aos quimiorreceptores (aorta, pulmões) → resposta</p><p>simpática → aumento da FC, vasoconstrição e aumento da PA fetal → estímulo de</p><p>barorreceptores (seio carotídeo) → resposta parassimpática (nervo vago) →</p><p>diminuição da PA e diminuição FC.</p><p>• Centralização: vasodilatação em territórios nobres → aumento do fluxo sanguíneo</p><p>epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio direito com ou sem hipertensão arterial</p><p>grave e/ou proteinúria);</p><p>• Eclâmpsia/convulsões;</p><p>• Hipertermia (temperatura axilar ≥37,8°C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos</p><p>de infecção das vias aéreas superiores;</p><p>• Suspeita de trombose venosa profunda;</p><p>• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo;</p><p>• Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite</p><p>de internação hospitalar;</p><p>• Prurido gestacional/icterícia;</p><p>• Hemorragias na gestação (inclui DPP, PP);</p><p>• Idade gestacional de ≥41 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>21</p><p>Primeira Consulta Pré-Natal</p><p>Anamnese</p><p>Identificação</p><p>• Nome;</p><p>• Idade da paciente <15 e >35 anos;</p><p>• Etnia;</p><p>• Estado civil;</p><p>• Profissão (física ou intelectual);</p><p>• Procedência.</p><p>Antecedentes Pessoais</p><p>• Comorbidades (ex. hipertensão, diabetes, asma, transtornos psiquiátricos);</p><p>• Cirurgias anteriores;</p><p>• Uso de medicações;</p><p>• Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas.</p><p>*Importante: tabagismo e etilismo (não existem doses seguras na gestação).</p><p>- ≥10-14 cigarros/dia → aumento do risco de abortamento.</p><p>Antecedentes Familiares</p><p>• Comorbidades;</p><p>• Mãe e irmãs com história de eclâmpsia ou eventos trombóticos?</p><p>• Família do pai do feto: gemelaridade, malformações congênitas.</p><p>Antecedentes Ginecológicos</p><p>• Características dos ciclos menstruais;</p><p>• Histórico de ISTs;</p><p>• Ginecopatias (ex. miomas);</p><p>• Contracepção prévia (ex. DIU, ACO, injetáveis).</p><p> Engravidou em uso de anticoncepcional?</p><p> Uso de DIU como método contraceptivo e gravidez.</p><p>Antecedentes Obstétricos</p><p>• Número de gestações, paridade, abortamento (>3 abortamentos = repetição);</p><p> Abortamento espontâneo ou provocado? Realizado curetagem uterina?</p><p> Parto normal, fórcipe ou cesárea? Peso dos RNs? IG do parto? Intercorrências</p><p>clínicas e/ou obstétricas? Como o RN está atualmente?</p><p> IG no momento da perda fetal (precoce/tardio).</p><p>• Pré-eclâmpsia, eclâmpsia, DM gestacional, prematuridade, DPP/placenta prévia;</p><p>• Intervalo entre as gestações (>10 anos = reestreia funcional).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>22</p><p>Gestação Atual</p><p>• Datas da última menstruação (dia/mês/ano);</p><p>• Gravidez planejada e desejada;</p><p>• Uso de drogas no início da gestação;</p><p>• Tentativa de aborto.</p><p>Determinação da Idade Gestacional</p><p>Data Provável do Parto</p><p>Regra de Näegele</p><p>• Deve-se saber, com certeza, a data da última menstruação (DUM);</p><p>• Soma-se 7 dias ao primeiro dia da DUM;</p><p>• Adiciona-se 9 meses ou diminui-se 3 meses ao mês em que ocorreu a DUM.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>23</p><p>Exame Físico</p><p>Exame Geral</p><p>• Estatura x peso (IMC) – colocar na curva;</p><p>• Pressão arterial, pulso e características da pele;</p><p>• Cabeça e pescoço (dentes e tireoide);</p><p>• Tórax: ausculta cardíaca e pulmonar;</p><p>• Abdome: palpação de órgãos internos – fígado, baço e útero.</p><p>• Membros: edema e varizes.</p><p>Obstétrico e Ginecológico</p><p>• Mamas;</p><p>• Altura uterina (gráfico de Belizán);</p><p>• Batimento cardíaco fetal;</p><p>• Especular, toque vaginal (avaliação da bacia).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>24</p><p>Altura Uterina e Manobras Uterinas</p><p>Curva de Belizán</p><p>Manobra de Leopold-Zweifel</p><p>• Método muito utilizado para padronizar a palpação do abdome materno na tentativa</p><p>de reconhecer a estática fetal – situação, posição, apresentação e insinuação fetal.</p><p>• Manobra dividida em 4 tempos:</p><p>1) Primeiro tempo: com as bordas cubitais das mãos curvadas, você faz o</p><p>reconhecimento do fundo uterino e a parte fetal que o ocupa;</p><p>2) Segundo tempo: realiza-se a palpação das laterais do abdome (direta ou esquerda</p><p>materno) tentando reconhecer o lado que ocupa o dorso fetal na situação longitudinal</p><p>(ou na situação transversal – lado do abdome materno está localizado o polo cefálico);</p><p>3) Terceiro tempo: explora o examinador irá aprender com a mão em garra ou em "C"</p><p>o polo cefálico, caso ele esteja na apresentação cefálica e verificar sua mobilidade na</p><p>pelve materna;</p><p>4) Quarto tempo: com as mãos nas fossas ilíacas, desliza em direção a escava para</p><p>reconhecer a parte fetal que está sobre ela.</p><p>*Importante: tempos da manobra vs. relações uterofetais – 1º tempo (situação),</p><p>2º tempo (posição), 3º tempo (apresentação), 4º tempo (insinuação).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>25</p><p>Exames de Primeira Consulta</p><p>Exames Básicos</p><p>• Hemograma;</p><p>• Tipagem sanguínea e fator Rh, Coombs indireto (se for Rh negativo);</p><p>• Glicemia de jejum;</p><p>• Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL, anti-HIV, toxoplasmose;</p><p>• Sorologia (ou teste rápido) para hepatite B e hepatite C.</p><p>• EQU e urocultura.</p><p>Hemograma</p><p>Tipagem Sanguínea e Coombs Indireto</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>26</p><p>Glicemia de Jejum</p><p>*Importante: atentar-se a disponibilidade financeira e técnica for parcial, daí o único</p><p>exame será a glicemia de jejum.</p><p>Sorologias</p><p>Sífilis</p><p>HIV</p><p>Toxoplasmose</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>27</p><p>Hepatite B</p><p>• Profilaxia (transmissão vertical): tenofovir no 3º trimestre.</p><p> Gestantes com HbsAg e HbeAg reagente;</p><p> Gestantes com CV-HBV >200.000UI/mL ou desconhecida;</p><p> Gestante com HBV crônica em tratamento – manter tratamento com tenofovir.</p><p>• Tratamento de HBV: tenofovir.</p><p> Gestante com >30 anos e HbeAg reagente;</p><p> Gestantes com CV-HBV >20.000UI/mL e TGP (ALT) 1,5x o LSN por 3-6 meses;</p><p> Gestante com HBV crônica em tratamento – manter tratamento com tenofovir.</p><p>*Importante: pesquisa de HCV foi incorporado ao rastreamento (Ministério da Saúde).</p><p>Urocultura</p><p>• 100.000UFC/mL – bacteriúria assintomática (sempre tratar);</p><p>• Repetir urocultura após o tratamento.</p><p>Outros Exames</p><p>• Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);</p><p>• Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);</p><p> Se positivo, tratamento após o 2º trimestre.</p><p>• Eletroforese de hemoglobina (se paciente for negra, tiver antecedentes familiares de</p><p>anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica);</p><p>• Sorologias rubéola, hepatite C, CMV;</p><p>• Ecografia obstétrica (não é obrigatório, de acordo com o Ministério da Saúde).</p><p> Organização Mundial da Saúde (OMS) – uma ecografia em <24 semanas, não</p><p>realizar ecografia em >24 semanas de rotina;</p><p> Ministério da Saúde (MS) – não é obrigatória a realização de ecografia, porém</p><p>orienta uma ecografia no primeiro trimestre;</p><p> Erro na datação da idade gestacional (ecografia) → 1º trimestre (erro máximo de 5-</p><p>7 dias), 2º trimestre (erro máximo de 10-14 dias), 3º trimestre (erro de ±3 semanas).</p><p>• NIPT (setor privado – rastreio):</p><p> Aneuploidias fetais, pesquisa em sangue materno;</p><p> Alterações cromossômicas: importante causa de morte perinatal;</p><p> Trissomias 21, 18 e 13;</p><p> Superior a todos os métodos utilizados (ex. ecografia de 1º trimestre);</p><p> Diminui falsos positivos e testes invasivos.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>28</p><p>Vacinação</p><p>• Influenza;</p><p>• Hepatite B (a partir</p><p>para coração, cérebro e adrenais.</p><p> Redução da oferta de O2 → alteração da frequência cardíaca fetal e aumento da</p><p>pressão arterial → progressiva acidose metabólica → vasoconstrição seletiva aos</p><p>órgãos nobres (redução do fluxo renal, TGI, pele) → centralização;</p><p> TGI (parassimpático – peristaltismo) → eliminação de mecônio;</p><p> Queda do fluxo renal → oligodrâmnio.</p><p>• Débito cardíaco estável na centralização: hipóxia leve à moderada.</p><p> Centralização é uma “defesa fetal” à hipóxia → maior fluxo para SNC, miocárdio e</p><p>suprarrenal → melhora das condições clinicas materno ou fetais → manutenção das</p><p>atividades biofísicas normais;</p><p> Piora clínica → alteração das atividades biofísicas → óbito.</p><p>• Agravamento da hipóxia: perda da proteção fetal e intensa vasoconstrição de todo</p><p>leito vascular → fluxo de sangue e consumo de O2 diminuídos em todos os tecidos →</p><p>sofrimento fetal descompensado.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>259</p><p>Avaliação do Bem-Estar Fetal</p><p>• Tem melhorado o prognóstico de gestações de alto risco nos últimos anos, associado</p><p>também ao melhor controle das doenças maternas.</p><p>Propedêutica</p><p>• Métodos clínicos (observação de movimentação fetal), cardiotocografia, perfil</p><p>biofísico fetal (PBF) e doppler;</p><p>• Indicados apenas para gestações de alto risco e no momento em que existem</p><p>viabilidade fetal e maturidade do sistema nervoso autonômico do feto (permite a</p><p>avaliação da cardiotocografia), ou seja, após a 28ª semana de gestação.</p><p>*Importante: alterações na cardiotocografia e no PBF representam diminuição da</p><p>oxigenação no SNC do feto – resultados anormais desses testes devem levar a</p><p>avaliação sobre eventuais danos decorrentes da hipóxia e da prematuridade.</p><p>• Sinais mais precoces de hipoxemia fetal (período anteparto):</p><p> Aumento da frequência cardíaca fetal;</p><p> Aumento da variabilidade da frequência cardíaca;</p><p> Aumento da pressão arterial fetal;</p><p> Centralização.</p><p>Indicações de Acompanhamento do Bem-Estar Fetal</p><p>Doenças Maternas</p><p>• Síndromes hipertensivas: hipertensão arterial crônica, doença hipertensiva</p><p>específica da gestação, síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia e eclâmpsia;</p><p>• Endocrinopatias: diabetes mellitus e tireoidopatias;</p><p>• Cardiopatias: congênitas e adquiridas;</p><p>• Doenças do tecido conjuntivo: LES, artrite reumatoide e dermatomiosite;</p><p>• Hemopatias: anemias carenciais, anemias hemolíticas (hemoglobinopatias), anemia</p><p>falciforme e coagulopatias;</p><p>• Trombofilias: congênitas e adquiridas;</p><p>• Pneumopatias, nefropatias;</p><p>• Desnutrição materna, neoplasias.</p><p>Intercorrências da Gestação</p><p>• Restrição do crescimento fetal;</p><p>• Pós-datismo;</p><p>• Antecedentes obstétricos desfavoráveis: natimorto de causa desconhecida, restrição</p><p>do crescimento fetal e descolamento prematuro de placenta;</p><p>• Distúrbios na produção do líquido amniótico: oligodrâmnio e polidrâmnio;</p><p>• Rotura prematura de membranas ovulares;</p><p>• Gemelaridade: síndrome de transfusão fetofetal e gêmeos discordantes;</p><p>• Placenta prévia;</p><p>• Anemias fetais: isoimunização Rh;</p><p>• Cardiopatias fetais, malformações e infecções fetais.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>260</p><p>Cardiotocografia</p><p>Vantagens</p><p>• Não-invasiva;</p><p>• Fácil realização (muito utilizado em todo o mundo);</p><p>• Não necessita de rotura de membranas ou cervicodilatação;</p><p>• Registro contínuo e permanente.</p><p>*Observação: a grande vantagem da cardiotocografia computadorizada em relação à</p><p>convencional é sua capacidade de diagnosticar variabilidade curta.</p><p>Desvantagens</p><p>• Limita a movimentação da gestante;</p><p>• Avaliação relativa/subjetiva da variabilidade da frequência cardíaca fetal;</p><p>• Obesidade dificulta a captação do sinal.</p><p>Cardiotocografia Anteparto</p><p>• Fácil realização;</p><p>• Obtenção imediata dos resultados;</p><p>• Não apresenta contraindicações.</p><p>Parâmetros da Cardiotocografia</p><p>• Linha de base, variabilidade da frequência cardíaca fetal, presença de acelerações</p><p>transitórias e ausência de desacelerações.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>261</p><p>Linha de Base (Média dos Valores da Frequência Cardíaca Fetal)</p><p>• FCF normal: 110-160bpm.</p><p> Influenciado pela IG e pela evolução da gestação (aumento da IG → diminuição da</p><p>FCF basal e aumento na frequência e amplitude de acelerações transitórias).</p><p>• Bradicardia fetal: FCF <110bpm.</p><p> Causas: pós-datismo, uso de drogas β-bloqueadoras pela gestante, BAV fetal (50-</p><p>60bpm), sofrimento fetal (terminalidade).</p><p>• Taquicardia fetal: FCF >160bpm.</p><p> Causas: hipóxia fetal crônica (grave), hipertermia materna (↑10bpm FCF/1ºC),</p><p>infecção ovular, excesso de atividade fetal e taquiarritmias (FCF basal >200bpm).</p><p>Variabilidade</p><p>• Variabilidade do BCF deve ser de 6-25bpm;</p><p> Resultado da atividade integrada entre o sistema simpático e o sistema</p><p>parassimpático – reflete a oxigenação do sistema nervoso central (SNC), podendo</p><p>predizer acidemia fetal e os efeitos da hipóxia.</p><p>• Diminuição da variabilidade: hipóxia, sono fisiológico fetal e ação de drogas</p><p>(barbitúricos, opiáceos e tranquilizantes); em prematuros (parassimpático imaturo) é</p><p>normal a diminuição da variabilidade da FCF;</p><p>• Aumento da variabilidade: movimentação excessiva do feto, hipoxemia aguda.</p><p>Padrão Sinusoidal</p><p>• Caracterizado por ondas em forma de sino, com amplitudes de 5-15bpm, padrão</p><p>monótono, ritmo fixo e regular que não se alteram, mesmo após estímulos;</p><p>• Associado a elevado risco de morte fetal, podendo ser observado em fetos com</p><p>anemia grave (fetos hidrópicos de gestações isoimunizadas graves ou hidropsia não</p><p>imune), além do uso materno de narcóticos e alguns casos de corioamnionite.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>262</p><p>Acelerações Transitórias (AT)</p><p>• Ascensão abrupta (intervalo entre o início da aceleração e o pico <30 segundos) da</p><p>FCF, cujo ápice é ≥15bpm em relação à linha de base, com duração ≥15 segundos em</p><p>>32 semanas de IG (≥10bpm e duração ≥10 segundos em <32 semanas);</p><p>• Presença de AT indica boa vitalidade = reatividade;</p><p>• Ausência de AT pode representar ciclo de sono fetal, depressão do SNC ou uso de</p><p>barbitúricos – primeiro sinal alterado na presença de hipóxia.</p><p>Desacelerações</p><p>• Diminuição da FCF de pelo menos 15 batimentos abaixo da linha de base, com</p><p>duração >15 segundos;</p><p>• Desacelerações intraparto (DIPs) são classificadas em precoces (DIP I), tardias (DIP II),</p><p>variáveis (DIP III, umbilical) e prolongadas.</p><p>• Relacionam-se, ou não, temporalmente com as contrações uterinas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>263</p><p>DIP I (Precoce)</p><p>• Desacelerações bruscas da FCF em resposta à pressão intracraniana/cerebral fetal</p><p>ocasionada pela compressão da cabeça fetal durante a contração uterina e nos</p><p>esforços expulsivos;</p><p>• Nadir da desaceleração coincide com o ápice da contração e costuma apresentar</p><p>formato de V;</p><p>• Não estão associadas com interrupção da oxigenação fetal, acidemia ou dano</p><p>neurológico hipóxico-isquêmico.</p><p>DIP II (Tardia)</p><p>• Desacelerações graduais da FCF com amplitude negativa, ≤15bpm, com duração >15</p><p>segundos e <3 minutos, que iniciam depois do ápice da contração e têm seu nadir no</p><p>intervalo (decalagem) entre 30-90 segundos – apresentam formato de U;</p><p> Lento retorno à linha de base prévia,</p><p> Não coincide com o ápice da contração uterina.</p><p>• Redução do fluxo sanguíneo placentário (contração uterina em fetos com baixa</p><p>reserva</p><p>do 1º trimestre caso não tenha o esquema completo de 3 doses);</p><p>• dTpa (difteria, tétano e pertussis acelular) – recomendada em todas as gestações;</p><p> 3 doses na vida, reforço a cada 10 anos;</p><p> Componente Pertussis a cada gestação (após 20ª semana de idade gestacional).</p><p>• Febre amarela (regiões de risco).</p><p>*Importante¹: tríplice bacteriana/dupla do adulto.</p><p>- Gestantes não vacinadas e/ou histórico vacinal desconhecido → duas doses de dT e</p><p>uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da 20ª semana de</p><p>gestação (respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas).</p><p>*Importante²: contraindicações vacinais (gestantes).</p><p>- Sarampo, caxumba e rubéola, HPV, varicela, dengue, AstraZeneca (SarsCov2).</p><p>Suplementos</p><p>Orientações Gerais</p><p>• Relação sexual;</p><p>• Repouso;</p><p>• Constipação;</p><p>• Atividades físicas (aquáticas);</p><p>• Fumo e álcool;</p><p>• Drogas ilícitas;</p><p>• Uso de cinto de segurança e direção de veículos;</p><p>• Medicamentos (reavaliar substituições/alternativas);</p><p>• Uso de repelente e roupas que protejam a pele;</p><p>• Adoçantes (sucralose, stevia e aspartame);</p><p>• Exame de radiografia;</p><p>• Profissão;</p><p>• Vestuário e meias ortopédicas;</p><p>• Viagens e transporte (até 28ª semana sem contraindicações/sem atestado médico).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>29</p><p>Primeiro Trimestre</p><p>Sinais e Sintomas Gravídicos</p><p>• Mastalgia;</p><p>• Cefaleia;</p><p>• Náuseas e vômitos;</p><p>• Tontura;</p><p>• Pirose e sialorreia ou ptialismo;</p><p>• Perda de peso;</p><p>• Diminuição da libido;</p><p>• Sangramento.</p><p>Hiperêmese Gravídica</p><p>Quadro Clínico</p><p>• Vômitos incoercíveis;</p><p>• Desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e acidobásico;</p><p>• Perda de peso;</p><p>• Disfunção hepática e renal;</p><p>• Hemorragia retiniana;</p><p>• Encefalopatia de Wernicke (confusão mental, alterações oculares e ataxia) –</p><p>hidratação venosa com solução glicosilada por longo período sem suplementação de</p><p>tiamina (vitamina B1).</p><p>Etiologia</p><p>• Incerta;</p><p>• Gonadotrofina coriônica humana (hCG).</p><p>Diagnóstico</p><p>• Clínico e sem critérios bem estabelecidos;</p><p>• Importante descartar outras causas de vômitos persistentes;</p><p>• Exames hematológicos e urinários e ecografia.</p><p>Tratamento</p><p>• Internação hospitalar;</p><p>• Jejum;</p><p>• Hidratação;</p><p>• Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos;</p><p>• Antieméticos (ex. metoclopramida), sedativos e piridoxina (dimenidrinato + B6);</p><p>• Nutrição de acordo com aceitação oral da dieta;</p><p>• Psicoterapia.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>30</p><p>Não pode haver perda de peso na</p><p>gestação (2º e 3º trimestres são maiores).</p><p>Consultas Subsequentes</p><p>Anamnese</p><p>• Verificar melhora dos sintomas presentes na consulta anterior;</p><p>• Investigar novos sintomas.</p><p>Exame Físico</p><p>• Aumento de peso;</p><p>• Aumento dos níveis pressóricos;</p><p>• Altura uterina, manobra de Leopold-Zweifel;</p><p>• Avaliar movimentação fetal e BCF;</p><p>• Edema de membros inferiores.</p><p>• Ganho de peso (de acordo com o peso pré-gravídico):</p><p> Baixo peso (12,5-18kg);</p><p> Adequado (11,5-16kg);</p><p> Sobrepeso (7-11,5kg)</p><p> Obesidade (5-9kg).</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>Ecografia Transvaginal</p><p>• Medida de colo uterino entre 18-24 semanas;</p><p>• Colo uterino ≤20-25mm → progesterona por via vaginal até 34-36 semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>31</p><p>Segundo Trimestre</p><p>Sintomas Comuns</p><p>• Síndromes dispépticas começam a diminuir;</p><p>• Fraqueza e desmaio (hipotensão);</p><p>• Dor abdominal, cólica, flatulência e obstipação intestinal;</p><p>• Sangramento gengival, epistaxe;</p><p>• Dispneia;</p><p>• Aumento do número de micções;</p><p>• Cãibras;</p><p>• Corrimento vaginal (fisiológico);</p><p>• Pica ou malácia;</p><p>• Sonolência;</p><p>• Crescimento uterino.</p><p>Exames de Segundo Trimestre</p><p>• TOTG 75g (se a glicemia >85mg/dL ou se houver fator de risco – 24-28ª semana);</p><p>• Coombs indireto (se for Rh negativo).</p><p>Terceiro Trimestre</p><p>Sintomas Comuns</p><p>• Dor lombar (modificação da postura);</p><p>• Varizes, hemorroidas;</p><p>• Cloasma gravídico, estrias;</p><p>• Desconforto para dormir;</p><p>• Dispneia;</p><p>• Edema, ganho de peso;</p><p>• Cansaço.</p><p>Exames de Terceiro Trimestre</p><p>• Hemograma, glicemia de jejum, Coombs indireto (se Rh negativo), VDRL, anti-HIV;</p><p>• Sorologia para hepatite B (HbsAg) (se não houver imunidade);</p><p>• Repetir exame de toxoplasmose se IgG negativo;</p><p>• Urocultura e EQU;</p><p>• Pesquisa de estreptococo do grupo B (swab vaginal e anal) – 35-37ª semanas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>32</p><p>Drogas e Gestação</p><p>Fármacos Comumente Contraindicados na Gestação</p><p>• Talidomida;</p><p>• Anticonvulsivantes (ex. ácido valproico, fenitoína);</p><p>• Sulfonamidas (ex. sulfametoxazol);</p><p>• Warfarina;</p><p>• Isotretinoína;</p><p>• Tetraciclinas;</p><p>• Ribavirina;</p><p>• Metotrexato;</p><p>• IECA e BRA (ex. captopril, enalapril, losartana);</p><p>• Álcool e tabaco.</p><p>Fármacos Comumente Liberados na Gestação</p><p>• Heparina;</p><p>• Antieméticos (ex. metoclopramida/dimenidrinato);</p><p>• Antiácidos (ex. omeprazol/ranitidina);</p><p>• Anti-hipertensivos (ex. metildopa, anlodipino, hidralazina);</p><p>• β-bloqueadores (ex. propranolol, metoprolol, pindolol);</p><p> Atenolol é contraindicado às gestantes.</p><p>• Insulina, metformina;</p><p>• Paracetamol (acetominofeno);</p><p>• AAS;</p><p>• Antibacterianos (ex. cefalosporinas, gentamicina, penicilina);</p><p>• AINEs.</p><p>*Importante: FDA vs. AINEs.</p><p>- Limitar as prescrições de AINEs entre 20-30 semanas de gestação e evitá-las</p><p>totalmente após 30 semanas.</p><p>Classificação do Perfil de Segurança das Drogas Para Uso na Gestação – FDA</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>33</p><p>Exemplo de Fármacos</p><p>Fármacos Seguros na Gestação – Situações Especiais</p><p>Epilepsia</p><p>• Lamotrigina, levetiracetam.</p><p>*Importante: epilepsia e gravidez.</p><p>- Ácido fólico 1mg/dia (4mg/dia se uso prévio de ácido valproico ou carbamazepina).</p><p>Transtornos Psiquiátricos</p><p>• Transtorno de humor bipolar:</p><p> Lamotrigina, haloperidol, clorpromazina, quetiapina.</p><p>• Depressão e ansiedade:</p><p> ISRS são seguros na gestação (classe C – FDA), exceto a paroxetina (classe D – FDA).</p><p>*Importante: eletroconvulsoterapia (ECT) é o tratamento mais seguro para casos de</p><p>psicose e depressão na gestação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>34</p><p>Ecografia Obstétrica</p><p>Características Gerais</p><p>• Método de rastreamento e diagnóstico;</p><p>• Anatomia, fisiologia, crescimento e bem-estar fetal;</p><p>• Produção de imagens em tempo real;</p><p>• Ondas sonoras refletidas de tecidos e líquidos fetais e maternos.</p><p> Quanto mais alta a frequência melhor a qualidade da imagem;</p><p> Frequência mais baixa penetram melhor nos tecidos;</p><p> Estruturas densas (ossos) – imagens hiperecóicas;</p><p> Líquidos – imagens anecóicas.</p><p>Vias de Realização de Ecografia Obstétrica</p><p>• Abdominal, vaginal ou perineal.</p><p>• Via vaginal:</p><p> Ecografia inicial;</p><p> Datação da gestação;</p><p> Corionicidade;</p><p> Medida do colo uterino;</p><p> Avaliação da inserção placentária.</p><p>• Via abdominal:</p><p> Ecografia obstétrica a partir de 10 semanas;</p><p> Avaliação do líquido amniótico;</p><p> Biometria fetal;</p><p> Ecografia morfológica;</p><p> Dopplervelocimetria obstétrica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>35</p><p>Indicações de Ecografia</p><p>• A necessidade da ecografia de rotina no pré-natal de risco habitual não é embasada</p><p>em evidências científicas – cada país e instituição</p><p>tem seu protocolo próprio de</p><p>solicitação de ecografia na gestação.</p><p>• Organização Mundial da Saúde (OMS):</p><p> Uma ecografia em <24 semanas;</p><p> Não realizar ecografia em >24 semanas de rotina.</p><p>• Ministério da Saúde (MS):</p><p> Não é obrigatória a realização de ecografia;</p><p> Orienta uma ecografia no primeiro trimestre.</p><p>Tipos de Ecografia</p><p>• Ecografia obstétrica básica;</p><p>• Ecografias especializadas: ecografia morfológica, dopplervelocimetria,</p><p>ecocardiografia, ecografia tridimensional.</p><p>Rastreamento de Cromossomopatias</p><p>• Principal objetivo: identificar fetos com maior risco de aneuploidias.</p><p> Anomalias cromossômicas;</p><p> 50% dos abortamentos no primeiro trimestre gestacional;</p><p> Trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13, a monossomia do cromossomo X, as</p><p>trissomias sexuais e as triploidias.</p><p>• Rastreamento (ecografia, bioquímico) e diagnóstico (exames invasivos).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>36</p><p>Avaliação de Risco</p><p>• Combinado ou isolado;</p><p>• Primeiro ou segundo trimestre;</p><p> Primeiro trimestre entre 11 a 13 6/7 semanas.</p><p>• Risco basal + risco corrigido pelos marcadores bioquímicos e biofísicos.</p><p> Risco basal: idade materna e idade gestacional;</p><p>- Quanto maior a idade materna, maior o risco de triploidia 21, 13 e 18.</p><p> Marcadores ecográficos: translucência nucal, osso nasal, ducto venoso;</p><p> Marcadores bioquímicos: fração livre de B-hCG, PAPP-A.</p><p>*Importante: monossomia X, trissomias sexuais, triploidias.</p><p>- Não se relacionam com a idade materna.</p><p>*Observação: apesar de proporcionalmente o risco de trissomia 21 ser maior em</p><p>mulheres >35 anos, em números absolutos temos mais fetos com síndrome de Down</p><p>em <35 anos, pois o número de mulheres que engravida nessa faixa etária é maior.</p><p>• Quanto maior a idade gestacional, menor é o risco de aneuploidias.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>37</p><p>Translucência Nucal (TN)</p><p>• Principal marcador ecográfico;</p><p>• Quanto maior for a TN, maior será o risco de cromossomopatias;</p><p>• Relacionada às síndromes gênicas, a malformações cardíacas fetais e a algumas</p><p>infecções congênitas (ex. parvovírus B19);</p><p>• Não é uma anormalidade fetal, mas um marcador que representa risco aumentado</p><p>para anomalias fetais;</p><p>• Medida do maior espaço entre a pele e os tecidos moles que recobrem a coluna</p><p>vertebral do feto na região posterior do pescoço;</p><p>• TN varia conforme a idade gestacional;</p><p>• Mais de uma medida deve ser realizada, sendo utilizada a maior medida.</p><p>• Causas de aumento da TN:</p><p> Disfunção cardíaca;</p><p> Congestão venosa na cabeça e na região cervical;</p><p> Composição alterada da matriz extracelular;</p><p> Drenagem linfática deficiente;</p><p> Anemia fetal;</p><p> Hipoproteinemia;</p><p> Infecção fetal.</p><p>Parâmetros da TN</p><p>• Período gestacional ideal para realização:</p><p> 11-13 semanas e 6 dias;</p><p> CCN entre 4,5-8,4mm.</p><p>• TN varia conforme a idade gestacional.</p><p> TN <p95 – 3% malformações graves;</p><p> TN p95-p99 – 7% malformações graves;</p><p> TN >p99 – 20% (TN 4mm) e 65% (6,5mm) de malformações graves.</p><p>*Importante: considerações de TN para qualquer idade gestacional.</p><p>- TN 2,0mm – <p95;</p><p>- TN 3,0mm - >p95;</p><p>- TN ≥3,5mm - >p99.</p><p>*Observação: TN 2,5mm para 12 semanas gestacionais – >p95.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>38</p><p>Outros Marcadores Ultrassonográficos</p><p>• Ausência de osso nasal;</p><p>• Alteração da velocidade de fluxo do ducto venoso com onda A negativa;</p><p>• Ângulo facial frontomaxilar ampliado e a regurgitação da valva tricúspide.</p><p>• Frequência cardíaca fetal (FCF):</p><p> Taquicardia (trissomia do cromossomo 13 e monossomia do cromossomo X);</p><p> Bradicardia (trissomia do cromossomo 18 e na triploidia).</p><p>Marcadores Bioquímicos</p><p>• β-hCG;</p><p>• Proteína plasmática A associada a gestação (PAPP-A);</p><p>• AFP;</p><p>• Estriol não conjugado;</p><p>• Inibina A.</p><p>Primeiro Trimestre</p><p>• PAAP-A + β-hCG + idade materna no 1º trimestre:</p><p> Identificação de 60% dos fetos com trissomia do 21.</p><p>• β-hCG:</p><p> Normalmente diminui com a idade gestacional;</p><p> Aumento com a idade gestacional em fetos com trissomia do 21.</p><p>• PAAP-A:</p><p> Aumenta ao longo da gestação normal;</p><p> Redução do valor em gestação com trissomia do 21.</p><p>*Observação: trissomias dos cromossomos 18 e 13 – concentrações maternas de</p><p>PAPP-A e fração livre de β-hCG estão diminuídas.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>39</p><p>Teste quadruplo ou “Quad test”</p><p>Segundo Trimestre</p><p>• β-hCG;</p><p>• AFP;</p><p>• Estriol não conjugado;</p><p>• Inibina A.</p><p>• Gestações com trissomia do 21:</p><p> Níveis de estriol e AFP mais baixos do que a gestação normais;</p><p> Níveis de inibina A e β-hCG elevadas.</p><p>Terceiro Trimestre</p><p>• Triagem integrada sérica:</p><p> Marcadores avaliados no primeiro trimestre combinados com a medida da</p><p>translucência nucal por ecografia; ou</p><p> Combinados com os marcadores séricos do segundo trimestre.</p><p>Alfafetoproteina (APF)</p><p>• Principal proteína produzida pelo concepto;</p><p>• Marcador bioquímico de cromossomopatias no segundo trimestre;</p><p>• Diagnóstico dos defeitos de fechamento do tubo neural e nos defeitos de</p><p>fechamento da parede abdominal.</p><p>DNA Fetal Livre no Sangue Materno</p><p>• Teste não invasivo para trissomias fetais (NIPT);</p><p>• Rastreamento das trissomias dos cromossomos 21, 18, 13 e monossomia do</p><p>cromossomo X – a partir de 10 semanas de gestação, com taxa de detecção de 98%;</p><p>• Método de rastreamento de cromossomopatias de maior acurácia nos dias de hoje;</p><p>• Custo elevado e ainda pouco utilizado no Brasil;</p><p>• Avaliação do DNA fetal presente na circulação materna;</p><p>• Quanto maior a porcentagem de DNA fetal no sangue materno, chamada de fração</p><p>fetal, maior a acurácia desse exame.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>40</p><p>Interpretação e Conduta no Rastreamento de Cromossomopatias</p><p>• Rastreamento de cromossomopatias no primeiro trimestre:</p><p> Identifica mais de 95% dos casos de fetos com síndrome de Down.</p><p>• Classifica-se as gestantes em alto risco, risco intermediário e baixo risco.</p><p>Ecografia de Primeiro Trimestre</p><p>• Ecografia feita até 14 semanas;</p><p>• Via abdominal ou vaginal;</p><p>• Ecografia obstétrico inicial;</p><p>• Ecografia morfológica do primeiro trimestre.</p><p>Ecografia Obstétrica Inicial</p><p>• 4,5 a 11 semanas gestacionais;</p><p>• Preferência por via vaginal;</p><p>• Diagnóstico de gestação e datação;</p><p>• Avaliação de corionicidade;</p><p>• Avaliação de sangramento de primeiro trimestre.</p><p>Ecografia Morfológica do Primeiro Trimestre</p><p>• 11 a 13 e 6/7 semanas;</p><p>• Rastreamento de aneuploidias;</p><p>• Morfologia fetal;</p><p>• Corionicidade;</p><p>• Datação da gestação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>41</p><p>Indicações de Ecografia no Primeiro Trimestre</p><p>Diagnóstico de Gravidez</p><p>Saco gestacional</p><p>• A partir de 4,5 a 5 semanas.</p><p>Vesícula Vitelínica</p><p>• A partir de 5 semanas;</p><p>• Desaparece entre 10 a 12 semanas.</p><p>Diâmetro Médio do Saco Gestacional (DMSG)</p><p>• Média dos três diâmetros;</p><p>• DMSG≥ 25mm: obrigatório visualizar embrião e vesícula vitelínica.</p><p>Embrião</p><p>• Visualizado entre 5,5 a 6 semanas;</p><p>• Medida feita pelo comprimento cabeça-nádegas (CCN) –</p><p>parâmetro mais importante para calcular a idade gestacional.</p><p>Batimentos Cardíacos Fetais (BCF)</p><p>• Visualizados entre 5,5 e 6 semanas;</p><p>• Embrião ≥7mm sem BCF</p><p>= óbito embrionário e gestação não evolutiva.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>42</p><p>Resumo das Principais Estruturas Para Diagnóstico de Gravidez</p><p>• Associar β-hCG com a ecografia transvaginal;</p><p>• β-hCG sérico entre 1000-2000mUI/mL, na maioria das vezes, é possível observar saco</p><p>gestacional intraútero.</p><p> Níveis séricos >3500mUI/mL e ausência de gestação intrauterina indica gestação</p><p>ectópica ou não evolutiva.</p><p>• Parâmetros para o diagnóstico e suspeita de uma gestação não evolutiva:</p><p>Determinação da Idade Gestacional</p><p>• Data da última menstruação (DUM) vs. data pela ecografia.</p><p>Data da Última Menstruação</p><p>• Regra de Nagele (certeza da DUM):</p><p> Soma-se 7 dias ao primeiro dia da DUM da menstruação e adiciona-se 9 meses ou</p><p>diminui-se 3 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação;</p><p> Atentar-se para adequação do ano.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>43</p><p>Datação por Ecografia (Antes de 14 Semanas)</p><p>• Medida do diâmetro médio do saco gestacional (DMSG):</p><p> Até 6-7 semanas;</p><p> IG(em dias) = DMSG (mm) + 30.</p><p>• Medida do comprimento cabeça-nádegas (CCN):</p><p> Melhor medida para estimar a IG antes de 14 semanas;</p><p> IG(em dias) = CCN (mm) + 42.</p><p>Datação por Ecografia (Após 14 Semanas)</p><p>• Quando não se tem ecografia inicial.</p><p>• Biometria fetal:</p><p> Diâmetro biparietal, circunferência cefálica, circunferência abdominal e fêmur;</p><p> Diâmetro biparietal é o melhor parâmetro para a idade gestacional;</p><p> Circunferência abdominal melhor para o peso fetal.</p><p>*Importante¹: parâmetro mais fidedigno para indicar a idade estacional isoladamente</p><p>até 28 semanas é o diâmetro biparietal, após 28 semanas o comprimento do fêmur</p><p>passa a ser o parâmetro isolado mais fidedigno para datar a gestação.</p><p>*Importante²: erro do cálculo de idade gestacional.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>44</p><p>Ecografia de Segundo Trimestre</p><p>• Entre 14 e 28 semanas;</p><p>• Ecografia obstétrica simples;</p><p>• Ecografia morfológica do 2º trimestre;</p><p>• Ecocardiograma fetal.</p><p>Ecografia Obstétrica Simples</p><p>• Biometria fetal;</p><p>• Peso fetal estimado;</p><p>• Líquido amniótico;</p><p>• Placenta;</p><p>• Sexo dos fetos.</p><p>Ecografia Morfológica do Segundo Trimestre</p><p>• Entre 18-24 semanas;</p><p>• Avaliação detalhada e sistemática da morfologia fetal;</p><p>• Rastreamento de prematuridade pela medida do colo uterino.</p><p>Ecocardiograma Fetal</p><p>• Anatomia e função cardíaca fetal;</p><p>• Segundo e terceiro trimestre;</p><p>• Melhor idade gestacional: 28 semanas.</p><p>Indicações de Ecocardiograma Fetal</p><p>• Suspeita de anomalias cardíacas fetais;</p><p>• Presença de malformações fetais ou</p><p>anomalias cromossômicas;</p><p>• Arritmias fetais;</p><p>• Suspeita de infecções congênitas;</p><p>• Gestação gemelar monocoriônica;</p><p>• Presença de anticorpos maternos anti-</p><p>Ro ou anti-La;</p><p>• Fertilização in vitro;</p><p>• Diabetes na gestação, principalmente</p><p>quando hemoglobina glicada (HbA1c) no</p><p>primeiro trimestre é ≥7%.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>45</p><p>Biometria Fetal</p><p>• Estimativa peso fetal.</p><p>• Estimativa idade gestacional;</p><p>• Circunferência cefálica, diâmetro biparietal, circunferência abdominal, fêmur;</p><p>• Circunferência abdominal melhor parâmetro para estimar idade gestacional.</p><p>Detecção do Sexo Fetal</p><p>Sexagem Fetal</p><p>• ≥8 semanas, identificação do cromossomo Y no sangue materno.</p><p>Ecografia Obstétrica</p><p>• 13 semanas: tubérculo genital (originará o pênis/clitóris);</p><p>• 16 semanas: genitália externa.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>46</p><p>Avaliação da Placenta</p><p>• A partir de 10 semanas;</p><p>• Espessura, ecogenicidade, posição da placenta.</p><p>Espessura</p><p>• Placentomegalia em infecções congênitas;</p><p>• Anemia fetal;</p><p>• Hidropisia.</p><p>Posição</p><p>• A partir de 20 semanas;</p><p>• Diagnóstico de placenta prévia.</p><p>Maturação Placentária</p><p>• Avanço da gestação → depósito de cálcio em alguns locais da placenta → pequenas</p><p>calcificações, visíveis como pequenos pontos brancos.</p><p>• Graus de calcificação:</p><p> Grau 0: sem calcificações;</p><p> Grau 1: com calcificações esparsas;</p><p> Grau 2: com calcificações lineares na placa basal;</p><p> Grau 3: com calcificações em todo contorno dos cotilédones.</p><p>Detecção de Anomalias Fetais</p><p>• 2-3% da população;</p><p>• 20-30% dos óbitos perinatais;</p><p>• Causa multifatorial e poligênica;</p><p>• Diagnóstico: acompanhamento apropriado, aconselhamento genético, tratamento</p><p>intraútero, interrupção da gestação.</p><p>• Principal método: ecografia – sensibilidade 60-85%.</p><p> Melhor época entre 18-24 semanas.</p><p> Primeiro trimestre (malformações graves), terceiro trimestre (dificuldades técnicas).</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>47</p><p>Anomalias do Sistema Nervoso Central</p><p>• Defeitos do fechamento do tubo neural;</p><p>• Anencefalia, encefalocele, espinha bífida;</p><p>• Associadas a alterações cromossômicas, mutações genéticas, diabetes, teratógenos,</p><p>drogas antiepiléticas, deficiência de ácido fólico;</p><p>• Prevenção com ácido fólico pré-concepcional e no primeiro trimestre.</p><p>Anencefalia</p><p>• Destruição secundaria do encéfalo por ausência de calota</p><p>craniana – doença fatal;</p><p>• Identificada na ecografia do primeiro trimestre;</p><p>• Permitida interrupção judicial no Brasil.</p><p>• Para interrupção:</p><p> Laudo assinado por dois médicos diferentes;</p><p> Duas fotos identificadas e datadas – corte sagital e corte</p><p>transversal;</p><p> Consentimento da gestante ou seu representante legal;</p><p> Se o médico assistente se recusar ao procedimento,</p><p>instituição é obrigada a indicar outro.</p><p>Espinha Bífida</p><p>• Malformação da coluna vertebral com exposição</p><p>de meninges e raízes nervosas;</p><p>• Prejuízo sensitivo e motor;</p><p>• Síndrome de Arnold Chiari tipo II: herniação do</p><p>cerebelo para o forame magno e ventriculomegalia</p><p>– sinal limão e da banana;</p><p>• Correção pré-natal x pós-natal.</p><p> Pré-natal: cirurgia fetal.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>48</p><p>Encefalocele</p><p>• Defeito no fechamento da calota craniana com exposição das meninges, contendo</p><p>líquor ou tecido vertebral;</p><p>• Síndromes genéticas ou isolada.</p><p>Ventriculomegalia</p><p>• Ventrículos laterais medem ≥10mm;</p><p>• Malformação intracraniana mais comum identificada pela ecografia.</p><p>Anomalias Cardíacas</p><p>• Malformações isoladas mais frequentes;</p><p>• 10% relacionada a síndromes, infecções</p><p>congênitas e medicações teratogênicas;</p><p>• Diagnóstico: ecocardiograma fetal;</p><p>• Principais: CIV, CIA , PCA.</p><p>Atresia de Esôfago</p><p>• Não identifica o estomago no ultrassom;</p><p>• Polidrâmnio;</p><p>• Associado a trissomia 18;</p><p>• Isolado – melhor prognóstico.</p><p>Atresia de Duodeno</p><p>• Imagem de dupla bolha;</p><p>• Polidrâmnio importante;</p><p>• Associado a trissomia 21;</p><p>• Isolado – melhor prognóstico.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>49</p><p>Onfalocele</p><p>• Defeito abdominal ventral;</p><p>• Herniação pelo cordão umbilical;</p><p>• Associado com outras malformações e trissomias;</p><p>• Bom prognóstico quando isolada;</p><p>• Apesar de não haver evidências cientificas a cesárea</p><p>é a via de parto indicada pela maioria das instituições.</p><p>Gastrosquise</p><p>•</p><p>Defeito na parede abdominal à direita do cordão</p><p>umbilical – herniação dos órgãos abdominais sem</p><p>membrana recobrindo;</p><p>• Não está relacionada a aneuploidias;</p><p>• Apesar de não haver evidências cientificas a cesárea</p><p>é a via de parto indicada pela maioria das instituições.</p><p>Anomalias de Rins e Vias Urinárias</p><p>• 20-30% das anomalias diagnosticadas no período pré-natal;</p><p>• Alterações renais unilaterais sem repercussão grave;</p><p>• Alterações bilaterais: oligoâmnio que leva a síndrome de Potter.</p><p>*Importante: síndrome/sequência de Potter.</p><p>- Oligoâmnio absoluto em decorrência da não produção (agenesia renal bilateral,</p><p>displasia renal bilateral) ou não excreção de urina fetal (válvula de uretra posterior);</p><p>- Pé torto congênito, hipoplasia pulmonar e anomalias cranianas;</p><p>- Situação, na maioria das vezes, incompatível com a vida extrauterina.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>50</p><p>Conduta na Malformação Fetal</p><p>Ecografia de Terceiro Trimestre</p><p>• A partir de 28 semanas;</p><p>• Ecografia obstétrica simples;</p><p>• Ecografia obstétrica com doppler.</p><p>Ecografia Tridimensional</p><p>• Ajuda no diagnóstico de malformações fetais;</p><p>• Complementa ecografia bidimensional;</p><p>• Anomalias de face, parede abdominal, membros, genitálias;</p><p>• Maior facilidade no entendimento da malformação;</p><p>• Limitação: liquido diminuído e posição desfavorável.</p><p>Ressonância Magnética</p><p>• Ajuda no diagnóstico de malformações fetais;</p><p> Malformações do SNC e torácicas.</p><p>• Realizada no 2º e 3º trimestre;</p><p>• Não sofre influência do líquido amniótico, posição fetal,</p><p>abdome materno.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>51</p><p>Procedimentos Invasivos em Medicina Fetal</p><p>• Diagnóstico: coleta de material fetal → biopsia de vilosidades coriônicas,</p><p>amniocentese, cordocentese;</p><p>• Manejo: transfusão, amniodrenagem, derivações, punções, fetoscopia, cirurgia fetal.</p><p>Biópsia de Vilosidades Coriônicas</p><p>• Coleta de amostra do córion frondoso;</p><p>• Coleta de cariótipo e material genético fetal.</p><p>Amniocentese</p><p>• Retirada de amostra de líquido amniótico;</p><p>• Diagnostico: material genético fetal, infecções congênitas, maturidade pulmonar;</p><p>• Tratamento: amniodrenagem.</p><p>Cordocentese</p><p>• Retirada de sangue fetal por punção da veia umbilical;</p><p>• Diagnostico: anemia fetal;</p><p>• Tratamento: transfusão sanguínea, aplicação de medicação.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>52</p><p>Amnioinfusão e Amniodrenagem</p><p>• Drenos intrauterinos: derrame pleural, malformações adenomatóide cística,</p><p>hidropisia fetal não imune, hidrocefalia, válvula de uretra posterior;</p><p>• Punções fetais: ascite volumosa, hidrocefalia.</p><p>Fetoscopia</p><p>• Colocação de câmera intraútero;</p><p>• Síndrome da transfusão fetofetal: coagulação a laser dos vasos placentários</p><p>comunicantes fetais;</p><p>• Sequência TRAP: oclusão do cordão umbilical;</p><p>• Tratamento intraútero de hérnia diafragmática, teratoma sacrococcígeo, obstrução</p><p>de vias aéreas, obstrução do trato urinário, mielomeningocele.</p><p>Cirurgia Fetal Aberta</p><p>• Histerotomia e exposição fetal;</p><p>• Tratamento padrão-ouro para mielomeningocele.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>53</p><p>O Trajeto (Canal de Parto)</p><p>• Estende-se do útero à fenda vulvar.</p><p>Bacia Obstétrica</p><p>• Constituída por 8 ossos → 2 ílios, 2 ísquios, 2 pubes, o sacro e o cóccix;</p><p> Unidos pelas articulações – sínfise púbica (une os 2 pubes), sinostoses sacroilíacas</p><p>(unem os ossos ilíacos ao sacro) e sacrococcígea (articula o cóccix com o sacro).</p><p>• Embebição gravídica: ação da progesterona e estrogênio → afrouxamento das</p><p>articulações durante a gestação.</p><p>• Estreito superior divide a pelve em grande (falsa) e pequena</p><p>(verdadeira – localizada abaixo do estreito superior – representa</p><p>o canal ósseo por onde o feto passará durante o parto).</p><p> Feto é considerado insinuado quando o maior diâmetro de</p><p>apresentação alcança o estreito superior.</p><p>Estreitos e Diâmetros</p><p>• Os diâmetros e os estreitos da bacia obstétrica são de interesse clinico, pois das suas</p><p>condições depende a ocorrência do parto por via vaginal.</p><p>Diâmetros da Bacia</p><p>• Planos que podem dificultar a passagem do feto;</p><p> Superior;</p><p> Médio; Há um afunilamento conforme se aproxima da vulva</p><p> Inferior.</p><p>• Diâmetros cada vez menores;</p><p>• Dificuldade crescente de passagem pelo canal de parto.</p><p>Adaptações Fetais aos Diâmetros da Bacia Obstétrica</p><p>• Flexão da cabeça fetal;</p><p>• Assinclitismo (deslocamento do polo cefálico lateralmente, de modo a passar pelo</p><p>canal de parto);</p><p>• Diâmetros menores de apresentação fetal.</p><p>Diâmetros Específicos</p><p>• Anteroposterior;</p><p>• Transverso;</p><p>• Oblíquo.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>54</p><p>Estreitos da Bacia</p><p>• Superior: limite superior da pelve obstétrica (pelve menor).</p><p> Conjugata diagonalis (do promontório à borda inferior da sínfise púbica – 12cm) –</p><p>única que pode ser medida clinicamente pelo toque vaginal (necessário palpar o</p><p>promontório, caso não seja palpado o diâmetro AP é considerado amplo e não é</p><p>impeditivo para o parto vaginal).</p><p>• Médio: 1/3 inferior do sacro, espinha isquiática, borda inferior da sínfise púbica.</p><p> Bi-isquiático: ponto de maior estreitamento do canal de parto – plano 0 de De Lee.</p><p>• Inferior: margem inferior da sínfise púbica, ramos isquiopúbicos, ligamentos</p><p>sacroisquiáticos, ponta do cóccix.</p><p> Conjugata exitus (AP): cóccix subpúbico – 9,5cm (com retropulsão → 11cm [+1,5]).</p><p>- Desprendimento do polo cefálico (tempo de parto) → feto afasta a ponta do cóccix</p><p>para trás e aumenta a conjugata exitus de 9,5cm para 11cm.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>55</p><p>Tipos de Bacias</p><p>Ginecoide</p><p>• Representa o melhor prognóstico no parto vaginal;</p><p>• Forma arredondada;</p><p>• Diâmetro transverso > AP;</p><p>• Arcada púbica larga;</p><p>• Espinhas ciáticas pouco salientes.</p><p>Androide</p><p>• “Bacia masculina” – pior prognóstico no parto vaginal;</p><p>• Arcada púbica estreita (arco gótico – ângulo fechado);</p><p>• Formato triangular;</p><p>• Espinhas salientes.</p><p> Diminuição dos diâmetros transversos e AP estreito médio.</p><p>Antropoide</p><p>• “Bacia dos primatas”;</p><p>• Diâmetro AP > transverso;</p><p>• Arcada púbica larga ou estreita;</p><p>• Melhor prognóstico que o tipo androide.</p><p>Platipeloide</p><p>• Forma arredondada;</p><p>• Diâmetro transverso >> AP.</p><p> No meio deste;</p><p> Distância igual entre o promontório e sínfise púbica.</p><p>Danilo Fernando – ATM 21/2</p><p>56</p><p>Exame Clínico da Bacia</p><p>• Pelvimetria (dimensões/diâmetros) e pelvigrafia (morfologia);</p><p>• Bacia favorável → promontório não palpável, espinhas isquiáticas não proeminentes,</p><p>ângulo subpúbico >90º, diâmetro bituberoso >1 punho.</p><p>Pelvimetria</p><p>Interna</p><p>• Estreito superior;</p><p>• Conjugada diagonal – 12cm (toque);</p><p>• Conjugada obstétrica – 10,5cm (*CO = CD - 1,5cm);</p><p>• Conjugado verdadeiro/anatômico (não tem como medir ao exame físico).</p><p>Externa</p><p>• Medida do diâmetro bituberoso (tamanho de 1 punho → ±11cm).</p><p>Pelvigrafia</p><p>Interna</p><p>• Avaliação das espinhas isquiáticas – proeminentes ou apagadas;</p><p> Apagadas facilitam a passagem do parto (sem proeminências) – maior diâmetro</p><p>biisquiático (estão mais distantes).</p><p>• Paredes pélvicas;</p><p>• Forma do sacro.</p><p>Externa</p>