COLPOCITOLOGIA DO COLO UTERINO

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COLPOCITOLOGIA DO COLO UTERINO 
· Citologia
· Laudo citológico (Bethesda system 2001 e INCA)
1. Tipos da amostra 
· Citologia. 
· Convencional. 
· Em meio líquido (descrever o sistema utilizado). 
2. Amostra rejeitada por: 
· Ausência ou erro de identificação da lâmina e/ou do frasco. 
· Identificação da lâmina e/ou do frasco não coincidente com a do formulário. 
· Lâmina danificada ou ausente. 
· Causas alheias ao laboratório (especificar). 
· Outras causas (especificar). 
3. Adequabilidade da amostra 
· Satisfatória. 
· Insatisfatória: 
· Sangue. 
· Piócitos. 
· Artefatos de dessecamento. 
· Contaminantes externos. 
· Intensa superposição celular. 
· Outros (especificar). 
Nestes casos, a mulher deve repetir o exame em 6 a 12 semanas com correção, quando possível, do problema que motivou o resultado insatisfatório.
4. Epitélios possivelmente representados na amostra 
· Escamoso. 
· Glandular (não inclui o epitélio endometrial). 
· Metaplásico. 
5. Dentro dos limites da normalidade, no material examinado.
6. Alterações celulares benignas (ativas ou reparativas).
7. Atipias celulares 
· Células atípicas de significado indeterminado.
· Escamosas (ASC): 
· Possivelmente não neoplásicas (ASC-US de Bethesda). 
· Não podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H de Bethesda). 
· Glandulares (AGC): 
· Possivelmente não neoplásicas. 
· Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau. 
· De origem indefinida: 
· Possivelmente não neoplásicas. 
· Não se pode afastar lesão intraepitelial de alto grau. 
· Em células escamosas
· Lesão intraepitelial de baixo grau – LSIL (compreendendo efeito citopático pelo HPV e NIC grau 1). 
· Lesão intraepitelial de alto grau – HSIL (compreendendo NIC graus 2 e 3). 
· Lesão intraepitelial de alto grau, não podendo excluir microinvasão. 
· Carcinoma epidermoide invasor. 
· Em células glandulares 
· Adenocarcinoma in situ (AIS). 
· Adenocarcinoma invasor: cervical; endometrial; sem outras especificações. 
· Outras neoplasias malignas. 
· Presença de células endometriais (na pós-menopausa ou acima de 40 anos, fora do período menstrual).
8. Microbiologia
· Chlamydia, Gonococo e Trichomonas: mesmo que sintomatologia ausente (como na maioria dos casos de infeção por Chlamydia e Gonococo), seguir esquema de tratamento da mulher e parceiro, além de oferta de sorologias e orientações.
· Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp.: tratar apenas em caso de queixa clínica de corrimento vaginal.
· Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana.
· Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp: bactéria encontrada no trato genital de 10 a 20% de mulheres usuárias de DIU; raramente estão presentes em não usuárias. A conduta é expectante: não se trata, não se retira o DIU.
· Alterações celulares consistentes com o vírus herpes simples: o tratamento em caso de presença de lesões ativas de herpes genital.
A colpocitologia oncótica não é método com acurácia diagnóstica suficiente para o diagnóstico de infecções microbianas, inclusive por ISTs. No entanto, diante da indisponibilidade de realização de métodos mais sensíveis e específicos para confirmar a presença destes micro-organismos, tais achados microbiológicos são oportunidade para a identificação de agentes que devem ser tratados.
9. Outros achados não neoplásicos (descrição opcional)
· Alterações celulares reativas associadas à
· Inflamação (incluindo reparo típico): tratar apenas em caso de queixa clínica de corrimento vaginal.
· Radiação.
· Dispositivo intrauterino (DIU).
· Estado das células glandulares pós-histerectomia.
· Atrofia (colpite atrófica [atrofia + inflamação?]): se o laudo do exame citopatológico mencionar dificuldade diagnóstica decorrente da atrofia, a estrogenização deve ser feita por meio da via vaginal.
· Condutas em anormalidades citológicas
1. Células escamosas atípicas de significado indeterminado (achado mais comum, ASC-US): resultado indeterminado, no qual os achados são insuficientes para caracterizar uma lesão intraepitelial escamosa ou carcinoma escamoso, sendo considerado um resultado de exclusão.
· Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásico (ASC-US): podem preceder o diagnóstico de NIC 2 e 3, mas raramente se associam a casos de câncer.
· < 25 anos: repetir citologia a cada três anos.
· 25-29 anos: repetir citologia anualmente.
· 30 anos: repetir citologia semestralmente.
· Segunda citologia negativa: retorna ao rastreamento trienal.
· Segunda citologia alterada: realização de colposcopia.
· Células escamosas atípicas de significado indeterminado em que não se pode afastar lesão de alto grau (ASC-H): podem preceder lesões de alto grau em 25% dos casos.
· Colposcopia imediata!
2. Atipia em células glandulares (AGC): são atipias provindas da endocérvice, endométrio ou outra localização, que implicam alto risco de neoplasias.
· Colposcopia imediata.
· Nova análise citológica.
· Avaliação endometrial > 35 anos.
· Avaliação endometrial < 35 anos, se houver SUA ou se a citologia sugerir origem endometrial.
· Teste DNA-HPV: pode ser recomendado como instrumento de avaliação inicial (que é diferente de rastreamento, pois a citologia compatível com AGC exige investigação complementar).
3. Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL): compatíveis com a manifestação citológica de NIC 1 e de infecção por HPV. Nestes casos, é válido lembrar que em mulheres em idade reprodutiva a prevalência do HPV é alta e a remissão costuma ser espontânea.
· < 25 anos: repetir citologia após três anos, pois a exérese da lesão está contraindicada nessa faixa etária.
· > 25 anos: repetir citologia após seis meses.
· Se nova citologia alterada: colposcopia imediata.
· Se nova citologia negativa: seguimento semestral. Se a citologia de repetição for negativa, retorna a rotina trienal.
4. Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL)/não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermoide invasor: engloba características citológicas de NIC 2 e 3 e traz risco aumentado para carcinoma invasor. Portanto, a conduta inicial para TODAS as mulheres deve ser colposcopia.
· Histerectomizadas totalmente: se a histerectomia se deu por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de HSIL, pode-se estabelecer alta do exame. Caso a histerectomia foi secundária a lesões HSIL, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
· Menopausadas: maior chance de falsos-positivos, pela atrofia endometrial. Antes de qualquer conduta posterior, deve-se realizar estrogenioterapia tópica prévia.
· Imunossuprimidas (HIV+, transplantadas de órgãos sólidos, em tratamento de câncer e usuárias crônicas de corticoide): realização de citologia semestralmente durante o primeiro ano de investigação. Se normal, prosseguir com seguimento anual. Em mulheres HIV+, com contagem de TCD4 < 200 células/mm³, mantém-se o rastreamento semestral até a normalização dos níveis de TCD4.
A colposcopia está indicada a partir da primeira citologia alterada!
· Colposcopia
Embora seja recomendado evitar o período menstrual, não deve ser adiado se houver lesão macroscópica sugestiva de câncer ou se o SUA estiver ocorrendo.
· Não há contraindicação absoluta.
· Entre as contraindicações relativas, tem-se apenas a infecção do trato reprodutivo e a HAS grave descontrolada.
1. Solução salina 0,9%: ajuda a remover o muco cervical e permite avaliar o padrão vascular e o contorno superficial, principalmente sob o uso de luz verde-azul, que proporciona maior contraste e definição do padrão vascular.
2. Ácido acético 3 a 5%: aglutina reversivelmente a cromatina nuclear, logo, as lesões assumem diferentes tons de branco, dependendo do grau de densidade nuclear anormal (alteração acetobranca).
3. Solução de lugol (teste de Schiller): colore as células epiteliais escamosas maduras (estrogenizadas) com alto teor de glicogênio celular. Em células displásicas, em que a diferenciação celular é insuficiente, há menor teor de glicogênio e, portanto, a coloraçãoé parcial, resultando em vários tons de amarelo.
Pelo mesmo princípio, serve para delimitar a zona de transformação ativa, visto que a metaplasia escamosa imatura não se colore tão intensamente.
· Colposcopia normal
· Epitélio escamoso da ectocérvice: superfície inexpressiva, lisa de cor rosa pálido, com vasos sanguíneos profundos (não tão visíveis).
· Maduro.
· Atrófico.
· Zona de transformação: pode haver cistos de Naboth (epitélio glicogenado), além disso, seu epitélio é ligeiramente acetobranco, sugerindo metaplasia escamosa, e possui aberturas glandulares.
· Tipo 1: completamente ectocervical e totalmente visível.
· Tipo 2: tem um componente endocervical totalmente visível.
· Tipo 3: tem um componente endocervical que não é totalmente visível.
· JEC ectópica ou reversa.
· Epitélio colunar secretor da endocérvice: cor vermelha, de aspecto polipoide em virtude da invaginação de picos e vales glandulares, com vasos sanguíneos superficiais.
· Ectopia
· Classificação das anormalidades na colposcopia 
· Margem da lesão
· Margens irregulares: lesões de baixo grau.
· Margens regulares nítidas: lesões de alto grau.
· Cor da lesão (grau de brancura e duração do acetobranqueamento)
· Branco brilhante que desaparece rapidamente: lesões de baixo grau.
· Branco opaco e persistente: lesões de alto grau.
· Coloração com iodo
· Parcial: lesões de baixo grau.
· Negativa: lesões de alto grau.
· Padrão vascular
· Vasos estreitos, com distâncias intercapilares curtas e uniformes (pontilhado ou em mosaico): lesões de baixo grau.
· Vasos de grandes e variáveis diâmetros e espaçamentos: lesões de alto grau.
· Vasos atípicos de calibre, forma e curso irregulares: câncer.
· Índice colposcópico de Reid
· Principais achados anormais
· Não específicos: leucoplasia e erosão.
· NIC 1 (deve-se fazer diagnóstico diferencial com a metaplasia imatura)
· Localização e expressão morfológica variáveis.
· Margens difusas, assimétricas, geográficas ou indistintas.
· Acetobranqueamento branco claro translúcido, branco neve ou branco acinzentado.
· Vasos pontilhados ou em mosaico delicado.
· Ocupa apenas um quadrante.
· Comprimento médio: 2,8mm.
· Profundidade média (rasas): 2mm.
· Uni ou multifocais.
· Lesões satélites associadas.
· NIC 2
· Lesões próximas ou adjacentes à JEC.
· Maculares e espessas.
· Contorno variável, mas menos irregular que a NIC 1.
· Acetobranqueamento branco básico, fosco ou branco médio.
· Vasos de calibre fino a médio, com distribuição heterogênea.
· Comprimento médio: 5,8mm.
· Profundidade média: 3mm.
· Unifocais.
· NIC 3
· Ao longo da JEC.
· Maculares, espessas, elevadas ou achatadas.
· Contorno regular redondo ou reto.
· Bordas em desprendimento.
· Acetobranqueamento cinza-ostra opaco, branco denso.
· Vasos dilatados com padrões grosseiros ou ausentes.
· Orifícios glandulares espessados.
· Ocupa mais de um quadrante.
· Comprimento médio: 7,5mm.
· Profundidade média: < 1,6mm.
· Unifocais.
· Existem focos de microinvasão ocultos.
· Câncer
· Superfície irregular, erodida.
· Aparência granular.
· Vasos atípicos.
· Massas.
· Projeções.
· Áreas de necrose.
· Miscelânea.
4. Biópsia: há indicação de biópsia de todas as lesões visualizadas, independentemente da impressão colposcópica.
5. Amostragem endocervical (coleta de amostra endocervical por curetagem [CEC]): indicações específicas.
A colposcopia satisfatória é aquela em que se visualiza adequadamente a JEC cervical e os limites superiores de todas as lesões visualizadas, pois as patologias mais graves tendem a localizar-se no limite proximal/cefálico da zona de transição.
· Se insatisfatória inicialmente, o espéculo endocervical é uma opção para auxiliar na visualização.