HPV e prevenção ao câncer de colo do útero

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CLÍNICA INTEGRADA- CASO 9- HPV 
Colo uterino normal e definições 
O colo é um cilindro muscular com 2 extremidades: orifício cervical externo (porção mais 
baixa, que divide o endocérvice do ectocervice) e orifício cervical interno (porção mais 
elevada). O canal cervical é revestido pelo epitélio colunar simples com glândulas 
produtoras de muco (endocérvice) e existe outro epitélio em íntimo contato com o canal 
vaginal que é a ectocérvice. À medida que a ectocervice entra em contato com ph da 
vagina e sua microbiota, começa a transformação (metaplasia fisiológica) para o epitélio 
estratificado escamoso. 
OBS: Essa região de transição do epitélio colunar simples para escamoso é denominado 
de JEC, e constitui a região de maior turnover celular (células metabolicamente ativas) 
do colo uterino. Por essa característica esse trecho apresenta maior risco de 
transformação neoplásica (NIC- neoplasia intraepitelial cervical). 
A JEC é a região de coleta da amostra tecidual com espátula para avaliação da estrutura 
epitelial. Esse exame é conhecido como Papanicolau. 
A metaplasia avança internamente a partir da JEC original em direção ao orifício externo 
e sobre as vilosidades colunares. Esse processo estabelece uma área denominada 
zona de transformação, a qual se estende da JEC original até a JEC fisiologicamente 
ativa, delimitada pela junção escamocelular. À medida que amadurece, o epitélio 
metaplásico na zona de transformação começa a produzir glicogênio e torna-se 
semelhante ao epitélio escamoso original. 
Toda a JEC com células metaplásicas iniciais é sensível a fatores oncogênicos, o que 
pode causar a transformação dessas células em NIC. Portanto, é mais provável a NIC 
começar durante a menarca ou após a gravidez, quando a metaplasia é mais ativa. Por 
outro lado, após a menopausa, a metaplasia é pequena e se reduz o risco de NIC por 
nova infecção pelo papilomavírus humano (HPV). 
O epitélio da JEC apresenta quatro camadas: camada basal (fileira simples); camada 
parabasal (2-4 fileiras); intermediária (4-6 fileiras) e superficial (6-8 fileiras e representa 
o local de coleta de amostra para o exame de Papanicolau). 
OBS: A metaplasia ocorre fisiologicamente em três fases na vida da mulher: intraútero, 
puberdade e na primeira gravidez. 
- Rotina para Rastreio de câncer de colo uterino 
Inicia-se a partir dos 25 anos, o segundo com 26 anos. Com esses dois exames 
negativos e representativos da JEC, recomenda-se avaliar de 3 em 3 anos até os 64 
anos. 
OBS: Para encerrar o rastreio do câncer de colo uterino em pacientes com 64 anos é 
necessário ter resultados 2 resultados negativos nos últimos 5 anos. Essa idade é 
colocada como limiar, pois apresenta baixa probabilidade de desenvolvimento desse 
tipo de câncer 
OBS: Pacientes virgens não coletam amostra para o Papanicolau. Deve-se ser 
questionado sobre ausência de qualquer forma de penetração (objeto, masturbação, 
sexo oral). 
OBS: Pacientes histerectomizadas por condições benignas e 2 exames negativos nos 
últimos 5 anos pode suspender a investigação de rotina. 
Pacientes imunossuprimidas devem realizar o exame semestralmente e após 2 exames 
negativos, anualmente. Já as pacientes com HIV e níveis de CD4 < 200, o rastreio deve 
continuar semestralmente. 
ATENÇÃO: Não se recomenda o exame de rastreio para NIC em pacientes < 25 
anos porque primeiramente a taxa contaminação pelo HPV inicia em média a partir 
dos 15 anos e pico entre 18-20, entretanto o sistema imunológico da maioria das 
mulheres consegue eliminar o vírus a partir dos 20 anos. Processo esse 
conhecido pelo Clareamento (clearence). É a partir dos 25 anos que as mulheres 
não conseguem mais eliminar o vírus (alcança o platô). Além disso, caso o exame 
fosse realizado seria encontrado muitas alterações que são regredidas 
espontaneamente (sobrediagnóstico). Ademais, as NIC têm incidência muito 
baixa inferior a 25 anos e começa a elevar a partir dessa faixa etária. 
No exame Papanicolau deve apresentar células escamosas, glandular e metaplásica. A 
ausência de representação da JEC, nesses casos o exame deve ser repetido em 1 ano. 
O Papanicolau representa o nível de prevenção secundária, pois estabelece o 
diagnóstico precoce de NIC induzida pelo HPV. A prevenção primária nesses casos 
representa o uso de preservativos e a vacinação. 
Introdução ao HPV 
O condiloma representa a expressão clínica do Papilomavirus humano (HPV), cuja 
manifestação ocorre por aparecimento de verrugas, principalmente na genitália externa. 
Pode ocorrer no colo do útero e na vagina, sendo mais frequente em pacientes com 
problemas imunológicos. 
Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 150 tipos 
diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. Destes, 12 são de alto 
risco e podem provocar cânceres em colo do útero, vulva, vagina, pênis, ânus e 
orofaringe e outros podem causar verrugas genitais. 
O HPV pode ser classificado em tipos de baixo e de alto risco de desenvolver câncer. 
Existem 12 tipos identificados como de alto risco (HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 
51, 52, 56, 58 e 59) que têm probabilidade maior de persistir e estarem associados a 
lesões précancerígenas. O HPV de tipos 16 e 18 causam a maioria dos casos de câncer 
de colo do útero em todo mundo (cerca de 70%). A incidência está fortemente 
relacionada ao HPV e à prática de sexo oral. Expressam os genes de proteínas precoces 
(early – E1 a E7) com propriedades oncogênicas, e tardias (late – L1 e L2), responsáveis 
pela variedade de cepas. 
Os principais tipos de HPV (Papiloma Vírus Humano) relacionados aos condilomas, em 
mais de 90% dos casos, são o 6 e o 11. Produz infecção produtiva, onde os genes virais 
estimulam a mitose da célula infectada e provocam lesões benignas, não apresentando 
potencial oncogênico. Nesses casos, o tratamento deve ser instituído através de 
métodos excisionais ou destrutivos, além da possibilidade de uso de uma substância 
imunomoduladora. 
Epidemiologia 
A infecção pelo HPV é considerada como DST viral mais comum na população 
sexualmente ativa. Estima-se que no mundo exista cerca de 20 milhões de novos casos 
de verruga genital diagnosticados. A principal forma de prevenção, sobretudo contra os 
tipos cancerígenos, é a vacinação anterior a sexarca (para meninas de 9-14 anos e 
meninos de 11-14 anos), além do uso preservativo feminino e masculino durante as 
relações sexuais. 
Atividade sexual é o fator primário de risco para o HPV, sendo que mulheres abaixo de 
25 anos tem alta taxa de incidência. Fatores ligados à sexualidade tem importância na 
epidemiologia, como idade de início, preferência e prática sexual, bem como o número 
de parceiros. 
OBS: A vacina também passou a ser ofertada para as mulheres e homens de 9 a 26 
anos vivendo com o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)/Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida (AIDS). 
Um estudo epidemiológico sobre a prevalência de infecção pelo HPV no Brasil, em 
pessoas com idade entre 16 e 25 anos, verificou a prevalência do HPV de 54,6% em 
mulheres e de 51,8% em homens. O HPV de alto risco foi encontrado em 35,2% dos 
pesquisados. Os dados revelaram uma maior prevalência do HPV na região Nordeste, 
com 58,09%, e na região Centro-Oeste foi de 56,09 % (dados de 2017). 
Apesar da alta prevalência das infecções genitais, apenas uma pequena percentagem 
(1%) das mulheres infectadas desenvolve câncer cervical. Segundo Apgar (2002), o 
risco de progressão para câncer invasivo é de 1 a 2 por 1.000 mulheres não tratadas 
num período acima de 24 meses. 
OBS: São considerados fatores de risco para contágio com HPV a quantidade de 
parceiro sexual, ao passo que a persistência da infecção e maior risco 
desenvolvimento do câncer de colo de útero está mais relacionado com o início 
precoce da atividade sexual, uso de ACO, paridade e o tabagismo. 
OBS: Fumar tem sido associadoa um risco aumentado de CA. O risco de CA pode 
aumentar à medida que aumenta o número de cigarros fumados por dia e o número de 
maços-ano. 
OBS: Além disso, o hábito de fumar aumenta o risco de falha no tratamento das 
neoplasias intra-epiteliais. 
OBS: Os fatores preditivos de infecção por HPV foram: cinco ou mais parceiros sexuais; 
início de atividade sexual há seis anos ou mais; nível educacional e história de infecção 
por N. gonnorrhoeae. 
 
Verrugas genitais 
As verrugas genitais externas são uma manifestação de infecção por papilomavírus 
humano (HPV). Causadas, em geral, pelos tipos 6 e 11 de HPV não oncogênicos, as 
verrugas tendem a ocorrer em áreas mais diretamente afetadas pelo coito, ou seja, a 
fossa navicular e áreas laterais na vulva. Surgem com menor frequência em toda a 
vulva, na vagina e no colo do útero. O traumatismo leve associado ao coito pode 
causar rupturas na pele da vulva, permitindo contato direto entre as partículas virais de 
um homem infectado e a camada basal da epiderme da parceira sexual suscetível. 
O objetivo do tratamento é a remoção das verrugas; não é possível erradicar a infecção 
viral. O tratamento é mais bem-sucedido em pacientes com verrugas pequenas 
presentes há menos de 1 ano. Não se sabe se o tratamento das verrugas genitais reduz 
a transmissão de HPV. Além disso, a reincidência da doença não significa uma 
reinfecção, mas ativação subclínica do vírus em estado latente, expressando suas 
características clínicas. 
OBS: As verrugas são altamente contagiosas, por isso aumentou-se a incidência de 
câncer de boca e garganta (6º tipo no mundo), com 400 mil casos e 230 mil mortes ao 
ano. A incidência está fortemente relacionada ao HPV e à prática de sexo oral. Esse 
aumento é cerca de três vezes maior em homens do que em mulheres. 
O período de incubação do HPV para condiloma acuminado é em média de três-oito 
meses, e 90% das infecções não tem manifestações clínicas. Dessa forma, a maioria 
da exposição ao HPV resulta apenas em infecção latente, isto é, não há replicação do 
DNA viral ativamente. 
Os HPVs genitais podem infectar o epitélio escamoso do colo do útero, da vagina, 
da vulva, do pênis e da região perianal e induzir ao aparecimento de verrugas genitais 
e lesões intraepiteliais escamosas e ao câncer. 
Para tanto, é necessário o vírus encontrar condições favoráveis para o desenvolvimento 
do seu ciclo replicativo, como células metabolicamente ativas. Tal estado é 
proporcionado pelas celulas da camada basal do epitélio estratificado e as células 
metaplásicas da junção escamo-colunar (JEC) do colo do útero, embora possa ocorrer 
também no epitélio glandular. 
O vírus se replica no núcleo das células e ocorre liberação das partículas infectantes 
pelas células superficiais. A interação entre a resposta imunológica do hospedeiro e o 
tipo do HPV indicará a evolução da doença. 
O HPV pode permanecer nas células hospedeiras na forma epissomal (circular) e na 
forma integrada (o genoma do HPV incorpora-se ao da célula hospedeira). Na forma 
epissomal, chamada de latente, o HPV pode se manter em pequena quantidade e 
se replicar apenas quando a célula também se replica, sem causar alteração tecidual 
por anos. No entanto, na forma integrada, o genoma do HPV permanece ativo e 
disponível à replicação e à transcrição. O processo de integração é gradativo, 
havendo coexistência entre as formas epissomais e integradas. 
OBS: Em relação ao mecanismo de entrada na célula, estudos revelam interação das 
partículas virais com as subunidades integrina a6 e heparan-sulfato de receptores 
celulares. A penetração no epitélio ocorre através de microfissuras ou no colo uterino 
pelas células metaplásicas e atinge as células das camadas profundas, infectando-as. 
Esse vírus tende a escapar da resposta imune do hospedeiro e pode permanecer latente 
por tempo indeterminado, ou ascender às camadas superficiais do epitélio, utilizando a 
maturação e diferenciação das sucessivas camadas epiteliais. Após entrada, o DNA 
viral é direcionado ao núcleo celular, podendo ser transmitidas as células vizinhas pelas 
duas formas supracitadas. 
- Formas de transmissão 
O vírus HPV é altamente contagioso, sendo possível infectar-se com uma única 
exposição, e a sua transmissão se dá por contato direto com a pele ou mucosa 
infectada. A principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital, genital-
genital ou mesmo manual- genital. Portanto, o contágio com o HPV pode ocorrer mesmo 
na ausência de penetração vaginal ou anal. 
OBS: Gestantes infectadas pelo HPV podem transmitir o vírus para o feto durante 
a gestação ou no momento do parto. 
OBS: A Papilomatose Respiratória Recorrente da criança é uma doença rara, mas 
potencialmente ameaçadora da vida e que atinge o trato respiratório com predileção 
pela laringe e traqueia. É o tumor benigno epitelial da via aérea que mais 
frequentemente afeta a laringe, podendo estender-se a todo o trato respiratório. Um dos 
principais sinais e sintomas é a rouquidão e obstrução das vias aéreas. Uma criança 
pode desenvolver a Papilomatose Respiratória Recorrente se a mãe estiver infectada 
com HPV e passar a infecção para a criança durante o parto normal. 
A taxa de transmissibilidade depende tanto dos fatores virais quanto do hospedeiro, mas 
de uma forma geral, o risco de transmissão é de 65% para as lesões verrucosas e 25% 
para as lesões subclínicas. Assim, pode-se dizer que o HPV é o principal vírus 
relacionado às IST. 
OBS: Devido às alterações hormonais que ocorrem durante a gestação, as verrugas 
podem aumentar em tamanho e número. Somente se as lesões forem muito grandes a 
ponto de interferir na passagem do bebê pelo canal de parto é que a cesariana poderá 
ser indicada. Caso contrário, lesões pequenas, microscópicas ou latentes não 
contraindicam o parto vaginal. 
- Lesões do HPV 
Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital são os 
condilomas acuminados, podendo ser únicas ou múltiplas. As lesões surgem entre 
3 semanas à 8 meses após a infecção inicial. Em geral é pouco sintomático, mas pode 
haver queixa de ardência, sangramento após o coito, obstrução urinária para 
grandes lesões, queimação e dor. 
O aspecto da verruga varia de acordo com o local acometido. Costumam se apresentar 
sem sintomas. Porém, não é anormal que, ocasionalmente, haja sangramento ou dor. 
Frequentemente são vegetantes (aspecto de couve-flor), ásperas, da cor da pele, mas 
também podem ser planas, macias e escuras. 
Existem diferentes formas de apresentações das verrugas que são diagnósticos 
diferenciais para o HPV, como: 
 Verrugas vulgares: são os tipos mais comuns. Em geral, as lesões são pápulas 
irregulares, endurecidas e ásperas. Podem se apresentar como lesões isoladas 
ou agrupadas, em número variável. Encontram-se com frequência em áreas 
sujeitas a maior trauma, como mãos, dedos, cotovelos, joelhos e ao redor das 
unhas (verrugas periungueais). 
 Verrugas filiformes: apresentam-se como projeções finas e alongadas, em geral 
isoladas ou pouco numerosas. Comumente surgem na face, pescoço, pálpebras 
e lábios, e é alta a incidência em pessoas mais velhas. 
 Verrugas planas: apresentam-se como pequenas pápulas (“bolinhas”) 
acastanhadas ou amareladas, de no máximo 5 mm, cuja principal característica 
é apresentar uma superfície plana e lisa. Surgem com maior frequência na face 
e dorso das mãos de adolescentes. 
 Verrugas plantares: as verrugas localizadas nas plantas dos pés são muitas 
vezes confundidas com os calos. O peso que o corpo exerce sobre elas faz com 
que cresçam para dentro, o que provoca dor ao andar. A presença de um anel 
periférico espessado com pequenos pontos escuros no centro da lesão lembra 
a imagem de um “olho de peixe”, nome pelo qual são popularmente conhecidas. 
 Verrugas anogenitais: apresentam-se como lesões vegetantes, úmidas, 
isoladas ou agrupadas,que lembram o aspecto de couve-flor (condiloma 
acuminado). Podem acometer a mucosa genital feminina e masculina, uretra, 
vagina, colo do útero, região perianal ou mucosa oral. Existem diferentes 
subtipos virais envolvidos na infecção genital, estando bem estabelecida a 
relação entre a infecção genital por alguns subtipos de HPV considerados de 
alto risco e o câncer genital, principalmente o do colo do útero. 
As lesões HPV-induzidas têm altas taxas de remissão espontânea em até dois anos, 
especialmente naquelas de baixo grau e em mulheres jovens. A infecção natural não 
cursa com viremia e, consequentemente, não estimula a produção de anticorpos 
suficientes para proteção de nova infecção. 
Na vulva, as regiões mais afetadas são a fúrcula, grandes e pequenos lábios, 
região perineal e perianal locais estes, por ordem decrescente, mais traumatizados 
no coito, facilitando a inoculação do vírus. Pode também aparecer na mucosa vaginal 
e em menor proporção, no colo do útero, situação que ocorre nas imunossuprimidas. O 
ânus é a região extragenital mais acometida, principalmente em homens que fazem 
sexo com homens, sendo relacionado ao coito anal receptivo. 
OBS: O tamanho das verrugas pode variar de menos de 1 milímetro à áreas extensas 
acometendo toda a região externa da vulva. 
OBS: Pode haver também a forma de condiloma plano, cuja lesão é subclínica, só sendo 
diagnosticável com a utilização do ácido acético e colposcópio. Está associado aos 
HPVs oncogênicos, principalmente o 16, tendo risco de evolução para neoplasia 
intraepitelial do tipo usual. 
 
 
OBS: Como mostrado nas figuras as lesões podem ser única ou múltipla, plano, em 
forma de cúpula, em forma de couve-flor, filiforme, fungante, pedunculado, cerebriforme, 
em forma de placa, liso (especialmente na haste peniana), verrucoso ou lobulado. A cor 
varia desde a esbranquiçada, cor da pele a vermelha-violáceas. 
Diagnóstico 
A infecção pelo HPV pode apresentar-se de forma clínica: diagnosticada a olho nu, é o 
caso do condiloma genital ou verruga; na forma subclínica: diagnosticada por meio da 
citologia e/ou colposcopia e na forma latente em que a infecção só é demonstrada por 
meio de testes de biologia molecular. Em síntese, o diagnóstico é feito pelo exame físico, 
colpocitologia, colposcopia e/ou testes biologia molecular. 
Os condilomas são geralmente assintomáticos, podem se manifestar de forma 
atípica, dependendo do tamanho e da localização, com irritação, prurido, 
leucorreia ou sangramento pós-coito. 
No exame físico, deve-se realizar exame genital completo. Devem-se especificar a lesão 
quanto: topografia (isolados, confluentes ou extensos), extensão (anal, vulvoperineal, 
vaginal, colo do útero), modo evolutivo (recentes, persistentes ou recidivantes) e 
associações com neoplasias intraepiteliais. 
As lesões clínicas na genitália externa apresentam-se como acuminadas 
(excrescências pequenas, pedunculadas, múltiplas, verrucosas e 
hiperqueratóticas), papilomatosas (lesão séssil, com base larga de implantação, 
branco-perolada, única ou múltipla) ou papulares (pequenas pápulas, de coloração 
branca, arredondadas e pouco elevadas). 
Já as lesões subclínicas são: micropapilas (múltiplas verrugas pequenas, lisas e 
translúcidas), papilares (excrescências papilares, filamentosas, pequenas, 
róseas, translúcidas e macias) ou maculares (máculas de pequeno tamanho, 
pouco elevadas, lisas, múltiplas e com tendência a confluírem em grandes áreas). 
OBS: As verrugas anogenitais são geralmente macias à palpação e podem variar de 1 
mm a mais de vários centímetros de diâmetro. As verrugas são geralmente 
assintomáticas, mas às vezes podem ser pruriginosas. 
As alterações citológicas provocadas pelo papilomavírus humano (HPV) foram 
identificadas pela primeira vez por Koss e Durfee em 1956 e designadas coilocitose, 
que significa alterações na displasia leve, porém, ainda não precursora do câncer. 
As características histológicas primárias de condiloma são papilomatose, coilocitose 
(múltiplas células vacuoladas com núcleos aumentados e irregulares) e distensão 
vascular. 
A infecção por HPV é a causa primária do câncer do colo do útero. À medida que as 
lesões da NIC tornam-se mais graves, os coilócitos desaparecem, o número de cópias 
de HPV reduz e o antígeno do capsídio desaparece, o que indica a incapacidade de o 
vírus se reproduzir em células menos diferenciadas. 
OBS: A transformação maligna exige a expressão de oncoproteínas E6 e E7 do HPV. 
OBS: O tipo 16 é o subtipo de HPV mais comum no câncer invasor e na NIC 2 e NIC 3, 
sendo encontrado em 47% das mulheres com câncer em todos os estágios. 
 
ATENÇÃO: O teste para outras doenças sexualmente transmissíveis é 
recomendado, particularmente para pacientes em risco de outras doenças 
sexualmente transmissíveis, como indivíduos com múltiplos parceiros sexuais. 
- Papanicolau 
O exame possibilita identificar normalidade, quando se é possível verificar as células 
escamosas, em metaplasia e glandular, como também classificar as lesões como 
potencial pré-maligno em 3 classes: 
 Células escamosas atípicas (ASC): é subdividida em duas: aquelas de 
significado indeterminado (ASC-US) e aquelas nas quais é preciso que se 
excluam lesões de alto grau (ASC-H). As lesões intraepiteliais escamosas de 
baixo grau são NIC 1 (displasia leve), e as alterações do HPV, denominadas 
atipia coilocitótica. 
 Lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL): representa a 
manifestação citológica da infecção causada pelo HPV, altamente prevalente e 
com potencial de regressão frequente, especialmente em mulheres com menos 
de 30 anos. 
 Lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL): inclui NIC 2 e NIC 3 
(displasia moderada, displasia grave e carcinoma in situ). 
 Células gandulares atípicas (AGC) 
O exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, 
coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta 
longa (espátula de Ayre). 
 
Os exames são classificados como satisfatório ou insatisfatório do ponto de vista do 
material coletado. É considerada insatisfatória a amostra cuja leitura esteja 
prejudicada por: material acelular ou hipocelular; por presença de sangue, 
piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa 
superposição celular. 
OBS: A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da 
JEC, tem sido considerada como indicador da qualidade da coleta, pelo fato de essa 
coleta buscar obter elementos celulares representativos do local onde se situa a quase 
totalidade dos cânceres do colo do útero. 
OBS: O exame de Papanicolaou, diminuiu em 79% a incidência de câncer do colo do 
útero e em 70% a mortalidade desde 1950. 
A amostra celular é coletada com a ajuda de escova endocervical e espátula, ou, ainda, 
de uma escova plástica. A amostra é lavada em um frasco que contém conservante à 
base de álcool. 
OBS: Na década de 80 a Nomenclatura de Bethesda sugeriu que a doença intraepitelial 
cervical não é um processo contínuo, mas sim um sistema de duas doenças 
descontínuas, criando o conceito de lesões intraepiteliais de baixo grau (LSIL) e lesões 
intraepiteliais de alto grau (HSIL). A lesão de baixo grau é de menos provável 
progressão para carcinoma invasivo. Se a amostragem da zona de transformação for 
inadequada ou se houver fatores que causem dificuldade, é possível repetir a citologia 
cervical em 6 a 12 meses. 
 
Não é recomendado a realização desse exame em mulheres < 25 anos ou >64 anos, 
pela baixa de incidência de câncer nessa faixa etária, mesmo se a mulher estiver com 
a vida sexual ativa. As mulheres < 25, estudos revelaram que a maioria das lesões 
identificadas são NIC I e NIC II, as quais tendem a regredir espontaneamente 
prescindido do monitoramento, além de poder gerar descargas emocionais adicionais a 
esse grupoetário. Ademais, a incidência do câncer invasor do colo do útero em 
mulheres até 24 anos é muito baixa e o rastreamento é menos eficiente para detectá-
lo. 
OBS: Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser submetidas ao 
rastreamento do câncer do colo do útero. 
Os instrumentos necessários para coleta adequada do material são: especulo, que deve 
ser introduzido longitudinalmente em relação à fenda vulvar, girando-o delicadamente 
em relação à fenda vulvar e abrir assim que a musculatura vaginal esteja totalmente 
relaxa para localização do colo uterino. 
OBS: Os aspectos das paredes vaginais, do colo e do conteúdo vaginal indicam se é 
normal ou patológico, sugestivo de colpite ou vaginose bacteriana. Na presença de 
processo infeccioso ou inflamatório a coleta do material deverá ser adiada. 
Outro instrumento é a espátula de Ayre para coleta do material na região do ectocérvice 
e JEC. Essa espátula é constituída de uma ponta longa, devendo ser encaixada no 
orifício externo do colo uterino girar em 360º a ponta curta para raspagem do material 
na região peri-orificial depositar na lâmina (de preferência próxima a parte fosca). 
O terceiro importante instrumento é a escova destinada a coleta do material 
endocervical. Deverá ser realizado 3-5 giros no canal endocervical, podendo haver 
sangramento. Depositar na mesma lâmina o material, porém mais próximo da 
extremidade não fosca. A lâmina deverá ser colocada em um recipiente devidamente 
etiquetado contendo solução alcóolica 96%, e o espéculo ser tracionado delicadamente 
e retirado assim que estiver totalmente fechado. 
- Anormalidades do exame citopatológico 
A inflamação sem identificação do agente etiológico é caracterizada pela presença de 
alterações celulares epiteliais, geralmente determinadas pela ação de agentes físicos, 
os quais podem ser radioativos, mecânicos ou térmicos, ou, ainda, químicos como 
medicamentos abrasivos ou cáusticos, quimioterápicos e acidez vaginal sobre o epitélio 
glandular. Como citato nesses casos há limitação do exame Papanicolau e recomenda-
se o tratamento da causa subjacente e seguir a rotina de rastreio. 
O achado de Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), 
possivelmente não neoplásicas, recomenda-se a repetição do citopatológico (CP) em 
6 meses para mulheres> 30 anos e em 1 ano para aquelas <30 anos. Após dois exames 
subsequentes negativos com intervalo de 6 meses ou 1 ano, a mulher deverá retornar 
à rotina de rastreamento trienal. Caso o resultado da citologia seja igual ou sugestiva de 
lesão intraepitelial e/ou câncer, encaminhar à colposcopia. 
OBS: No caso de a colposcopia mostrar achados anormais maiores (sugestivos de NIC 
II/III) ou suspeitos de invasão, deve-se realizar a biópsia (A). Em caso de colposcopia 
com JEC visível e com achados anormais menores (sugestivos de NIC I), a biópsia 
poderá ser dispensada se a mulher tiver menos de 30 anos, história de rastreamento 
prévio negativo para lesão intraepitelial ou câncer e possibilidade de seguimento. Neste 
caso segue o acompanhamento na UBS com repetição do exame semestralmente. 
OBS: No caso de colposcopia em que a JEC não for completamente visível e sem 
achados anormais, recomenda-se a avaliação do canal endocervical (B), e, caso 
negativa ou o escovado endocervical mantenha ASC-US, a mulher deverá ser seguida 
na unidade de atenção básica com novos exames citopatológicos a cada seis meses 
(nas mulheres com 30 anos ou mais) ou anual (nas mulheres com menos de 30 anos) 
(B) até dois exames consecutivos negativos. 
OBS: Mulheres imunossuprimidas com presença de ASC-US obrigatório realização 
de colposcopia. 
Para os achados de ASC que não permitem descartar HSIL (ASC-H), a colposcopia 
é indicada para todas as mulheres. Realizada a colposcopia, deve-se considerar se a 
JEC é visível. No caso de colposcopia com visão total da JEC (ou seja, nas ZT tipos 1 
ou 2) e achados anormais maiores, deve ser realizada a biópsia (A), mas a excisão tipo 
1 ou 2 são aceitáveis (I). Na presença de achados colposcópicos anormais, sem visão 
da JEC (ZT tipo 3), deve-se proceder à biópsia e avaliação do canal. 
OBS: Nos casos em que a JEC não é visível ou parcialmente visível (ZT tipo 3) e a 
colposcopia não revela achados anormais, também deverá ser investigado o canal. Se 
o exame desse material mantiver o mesmo resultado ou mais grave, excluída lesão 
vaginal, é recomendável a excisão tipo 3 para diagnóstico (A). Caso o exame desse 
material seja negativo, indicam-se novas citologia e colposcopia em seis meses. 
Para os achados de células glandulares atípicas de significado indeterminado, 
possivelmente não neoplásicas, ou células glandulares atípicas que não permitem 
excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau (AGCs) conduta é colposcopia e 
nova coleta de CP com atenção para o canal cervical. Concomitantemente, é 
recomendável a avaliação endometrial com ultrassonografia em pacientes> 35 anos, ou 
com sangramento uterino anormal e, caso resulte anormal, fazer estudo 
anatomopatológico do endométrio. Abaixo dessa idade, a investigação endometrial 
deverá ser realizada se presente sangramento uterino anormal ou se a citologia sugerir 
origem endometrial. 
Apesar da baixa prevalência de AGC e da variabilidade dos estudos, esse diagnóstico 
se torna relevante pela possibilidade de tratar-se de neoplasia intraepitelial escamosa, 
AIS, adenocarcinoma invasor do colo uterino, adenocarcinoma do endométrio e, mais 
raramente, neoplasia extrauterina. 
OBS: Achados de benignidades, como hiperplasia microglandular, adenose vaginal, 
pólipos endometriais, endocervicais, quadros inflamatórios, endometriose, efeitos 
radiógenos, gestação, uso prolongado de progestágenos, artefatos da própria 
escovação, metaplasia tubária, uso do DIU e alterações reativas (após conização, 
cauterizações ou biópsias) também podem ser responsáveis por essas atipias celulares. 
OBS: Prejudica o diagnóstico das lesões glandulares, durante a colposcopia, a 
dificuldade de acesso ao canal endocervical e a possibilidade de ausência de achados 
colposcópicos anormais em epitélio glandular, bem como a possibilidade de existirem 
lesões multifocais. 
OBS: Na persistência de AGC na citologia, após o fim das investigações no colo uterino, 
do corpo uterino e dos órgãos adjacentes, sem evidência de doença, fazer CP e 
colposcopia semestral até a exclusão de doença pré-invasiva ou invasiva. 
Para os achados de células atípicas de origem indefinida, possivelmente não 
neoplásicas, ou células atípicas de origem indefinida que não permitem excluir lesão 
intraepitelial escamosa de alto grau (prevalência baixíssima). A conduta consiste em 
colposcopia, revisão de lâminas (se possível) e nova coleta de CP. Concomitantemente, 
fazer avaliação dos demais órgãos pélvicos com exames de imagens e avaliação 
endometrial com as mesmas indicações de AGC. 
Em caso de colposcopia com JEC visível ou não, com achados sugestivos de lesão 
intraepitelial ou câncer, realizar biópsia (A). Caso não existam achados colposcópicos 
anormais ou o diagnóstico histopatológico da biópsia seja negativo ou compatível com 
NIC I, uma nova citologia deverá ser obtida em seis meses na unidade secundária e a 
mulher deverá retornar à unidade básica após duas citologias negativas semestrais 
seguidas. 
OBS: Acredita-se que a grande dificuldade em definir a origem celular ocorre nas lesões 
adenoescamosas, na presença das células de reserva e nos casos de adenocarcinoma 
de endométrio, com representação de células do istmo ou quando a lesão atinge o colo. 
 
 
 
- Colposcopia 
É um exame de alta sensibilidade (96%) e baixa especificidade (46%), indicado apenas 
nos casos de alteração do Papanicolau. Referente ao diagnóstico colpocitológico, com 
o objetivo de garantir uma terminologia uniforme, o Instituto Nacional do Câncer dos 
Estados Unidos preconizou o uso de lesão intraepitelialescamosa de baixo grau 
(LIEBG) para citologia com HPV e/ou neoplasia intraepitelial grau I (NIC I) e de lesão 
intraepitelial escamosa de alto grau para neoplasia intraepitelial graus II e III (NIC II e 
NIC III). 
Tem como principal indicação selecionar o local mais adequado para a realização da 
biópsia, na presença de uma citologia com alterações pré-malignas ou malignas, além 
de avaliar a extensão e a gravidade da lesão. 
Pode ser realizada entre o 8º e 12º dia do ciclo menstrual. Em pacientes na pós-
menopausa, para facilitar a localização da JEC, pode-se indicar o uso prévio de 
estrogênio via oral ou tópico, durante 15 a 20 dias. 
Três aspectos são relevantes durante a realização da colposcopia: 
 Especificar se o exame é adequado ou inadequado – se inadequado, descrever 
sua causa (inflamação, sangramento, cicatriz, etc.); 
 Descrever a visão da junção escamocolunar (JEC) – completamente visível, 
parcialmente visível ou não visível; 
 Classificar a zona de transformação (ZT) em: tipo 1- é completamente 
ectocervical e visível; tipo 2- componentes ectocervical e endocervical, mas a ZT 
é totalmente visível; tipo 3- componentes ectocervical e endocervical, mas o 
endocervical não é completamente visível. 
O colposcópio serve para visualizar toda a superfície do colo uterino, porém, enfatiza-
se a área da JEC e da ZT, sítios comuns (cerca de 90%) das principais lesões pré-
malignas do câncer de colo uterino. Logo esse exame orienta a biopsia. A técnica 
consiste em: 
 Aplicação de ácido acético a 3 a 5% desidratação das células e aquelas 
displasicas expressam coloração esbranquiçada. 
 Aplicação de lugol: Células ricas em glicogênio coram e tornam-se marrom-
escuras (iodo positivo, Schiller negativo), enquanto células desprovidas de 
glicogênio (células glandulares e displásicas) não coram e tornam-se cor de 
mostarda (iodo negativo, Schiller positivo). 
 
OBS: Epitélio acetobranco. Trata-se do epitélio que se torna branco após a aplicação 
de ácido acético (3 a 5%), a qual coagula as proteínas do núcleo e do citoplasma, 
tornando-as opacas e brancas, em epitélio maduro a ação do ácido não afeta o tecido. 
As células displásicas são as mais afetadas e contêm grandes núcleos com expressivas 
quantidades de cromatina (proteína), o que não é normal. As vilosidades colunares 
tornam-se “mais cheias” após a aplicação de ácido acético, facilitando, assim, a 
visualização dessas células, levemente brancas, sobretudo quando há sinais iniciais de 
metaplasia. 
OBS: A imagem colposcópica que se correlaciona com HPV, no colo do útero, é a 
presença de epitélio acetobranco tênue, superfíce lisa, com borda irregular e iodo 
negativamente moderado ou iodo malhado com positividade parcial. Importante 
ressaltar que esses achados podem corresponder apenas à metaplasia imatura sem a 
presença de HPV. 
 
 
 
OBS: Os padrões vasculares atípicos são característicos de câncer invasor do colo do 
útero e incluem três tipos de vasos: em alça, ramificados e reticulares. A curetagem 
endocervical não é recomendada pela Sociedade Norte Americana para coleta de 
material endocervical. Entretanto, caso seja identificado ACG, o MS preconiza coleta 
endocervical com escova ou curetagem. 
 
OBS: A biopsia é feita na área mais provável de displasia. Se a lesão for grande ou 
multifocal, podem ser necessárias várias biopsias para se obter uma amostra completa 
do tecido afetado. 
- NIC 
Os principais vírus que causam o câncer é o 16 e 18. Inicialmente esses vírus entram 
no epitélio através das criptas e em seu ciclo reprodutivo começa a alterar as células 
epiteliais. Se as mitoses e células imaturas forem limitadas ao terço inferior do epitélio, 
Leucoplasia- epitélio branco indicativo de NIC, lesão 
neoplásica, HPV, visualizado antes da aplicação do ácido 
acético, causada por uma camada de queratina na superfície 
do epitélio. 
Pontilhado: Os capilares dilatados que terminam na 
superfície são vistos de cima como um conjunto de pontos, 
denominado pontilhado. Quando estão em uma área bem 
demarcada de epitélio acetobranco, esses vasos indicam 
anormalidade epitelial – na maioria das vezes NIC. 
Moisacismo: Os capilares terminais que 
circundam blocos aglomerados 
aproximadamente circulares ou poligonais de 
epitélio acetobranco são denominados 
mosaicos, uma vez que sua aparência é 
semelhante a um mosaico de azulejos. Tendem 
a estar associados a lesões de maior grau NIC II 
e III. 
a lesão, em geral, é designada NIC 1. O acometimento dos terços médio e superior é 
diagnosticado como NIC 2 e NIC 3 respectivamente. 
 
 
Não tem capacidade de penetrar a membrana basal e gerar metástases, a lesão fica 
restrita ao epitélio. NIC 1 é de baixo grau e NIC 2 e 3 é de alto grau. A tríade de básica 
de diagnóstico é Papanicolau, Colposcopia e biopsia (diagnóstico histológico e 
definitivo- padrão ouro). 
 NIC I: caracteriza-se por grau leve de discariose; presença de células com 
coloicitose; e ao exame do Papanicolau revela células escamosas de núcleos 
grandes, hipercromasia e/ou halo citoplasmático. 
 NIC II: as alterações mais comuns são: diferenciação celular incompleta nas 
camadas superiores e presença de células intermediárias na camada superficial 
com núcleos atípicos. Ao exame do Papanicolau, observam-se células com 
escamosas atípicas < as superficiais, com características de células 
intermediárias. 
 NIC III: observa-se alta relação entre núcleo-citoplasma, hipercromasia, mitoses 
atípicas e contornos celulares atípicos. Ao Papanicolau identifica-se células 
imaturas e atípicas de núcleos ‘nus’ e cromatina de disposta em ‘sal e pimenta’. 
Essa característica final era classificada como carcinoma in situ, que hoje está 
dentro das lesões NIC III, pois não rompimento da membrana basal. 
OBS: Os resultados NIC I, II ou III são considerados achados histológicos, uma vez que 
demonstraram o grau de alteração das camadas epiteliais do colo uterino. Com isso, a 
descrição no laudo deve ser lesão intraepitelial de baixo ou alto grau, além da descrição 
da presença de atipias de células escamosas. 
 
Diagnóstico diferencial 
Características que podem sugerir outras doenças incluem pápulas umbilicadas 
(molusco contagioso (figura 4)), tampões ceratóticos e hiperpigmentação (ceratose 
seborreica (figura 5)), cor amarelada (manchas Fordyce (figura 6)), cor violácea (líquen 
plano (figura 7)), identificar pápulas (líquen nitidus (figura 8)), superfície úmida 
(condiloma lata de sífilis (figura 9), ulceração (outra infecção ou malignidade), pápulas 
penianas peroladas, pele ou fibroma macio. 
A papilomatose vulvar se manifesta como pequenas projeções papilares, múltiplas, 
simétricas e com superfície regular. Apresenta vascularização central que usualmente 
não cora ou, quando corada pelo ácido acético, é de forma tênue. As manchas de 
Fordyce correspondem à hiperplasia das glândulas sebáceas normais, amareladas, 
observadas no epitélio labial. As glândulas hipertrofiam e se tornam mais visíveis na 
puberdade, na gravidez ou com tratamento hormonal. 
Doenças pré-malignas e malignas, como papulose bowenóide e condiloma acuminado 
gigante (tumor de Buschke-Löwenstein) podem entrar no diagnóstico diferencial. A 
papulose bowenóide é uma displasia epidérmica focal pré-maligna que geralmente se 
manifesta como múltiplas pápulas vermelhas a marrons nos genitais e está mais 
frequentemente associada ao papilomavírus humano (HPV) 16. 
O condiloma acuminado gigante é uma forma rara de carcinoma de células escamosas 
de baixo grau associada aos HPV 6 e 11 que se manifesta mais comumente na glande 
do pênis, prepúcio e regiões perianais. O condiloma acuminado gigante pode se 
manifestar em grandes formatos de couve-flor e pode formar fístulas e / ou abscessos 
com invasão neoplásica local. 
Tratamento 
O propósito do tratamento é atuar sobre as lesões detectáveis no sentido deestimular 
o sistema imunológico da paciente e prevenir a transmissão. Como não existe terapia 
antiviral específica, os tratamentos disponíveis são para as condições causadas pelo 
HPV, e não contra o vírus propriamente dito. 
A conduta deve variar conforme a apresentação do quadro infeccioso. A Infecção latente 
em qualquer sítio: conduta expectante. Caso seja uma lesão subclínica preconiza-se: 
 LSIL: pode ser expectante com seguimento até sua involução. Quadros 
persistentes podem ser tratados com métodos destrutivos, imunomodulação ou 
exérese dependendo do sítio. 
 HSIL: dependendo da idade pode ser seguimento (≤ 24 anos) ou tratamento (> 
24 anos). 
Já se a lesão for clínica pode ser feito a imunomodulação, exérese ou destruição 
conforme o sítio, número de lesões e experiência do especialista. 
- Tratamento químico 
 Ácido tricloroacético: é usado na concentração de 80% a 90%, em pele e 
mucosa, e deve ser aplicado pelo médico. Realiza-se uma a duas aplicações por 
semana e se faz o acompanhamento do processo de reparação das lesões. A 
média é de três a quatro aplicações. 
 Podofilotoxina: é um extrato de planta com atividade antimitótica que inibe a 
metáfase da divisão celular. Existe apresentação em creme a 0,15% ou solução 
diluída a 0,5%, que podem ser aplicados pela própria paciente. Seu uso está 
restrito a lesões verrucosas da pele (não deve ser usado em mucosa). Aplica-se 
duas vezes ao dia, por três dias, descansa-se quatro dias e pode ser repetido 
semanalmente até o desaparecimento das lesões, num total de quatro semanas. 
Não deve ser usado em gestantes. 
OBS: O tramento com 5-fluorouracila (5-FU) por ter efeitos colaterais importantes; seu 
uso atualmente é bastante restrito. Outra opção é Imiquimode- induz a formação de 
alfainterferona endógena e outras citocinas, indicado no tratamento de lesões 
condilomatosas de pele, na forma de creme a 5%, três vezes por semana, por até 16 
semanas. 
- Tratamento ablativo 
Envolve a eletrocirurgia, crioterapia e cirurgia a laser. A primeira está em desuso; a 2 
consiste na destruição dérmica da lesão verrucosa por baixa temperatura, devendo ser 
aplicado por 30-60 segundos e repetido semanalmente até remissão completa da lesão. 
E o uso de laser ainda é uma realidade pouco acessível pelo alto custo. 
OBS: A Eletroexcisão é realizada com aparelhos de alta frequência, que combina corte 
e coagulação, por meio de um eletrodo em alça. 
OBS: A imunoterapia pode ser realizada com interferonas, de uso restrito por conta do 
custo; e retinoides, cujo mecanismo de ação envolve ligação aos receptores celulares 
específicos e podem produzir alterações da proliferação epidérmica e diferenciação da 
ceratina prevenção da metaplasia cervical e carcinogênica. 
NIC I- 60-80% das mulheres regridem espontaneamente, com Papanicolau e 
colposcopia de 6-6 meses por 2 anos, caso não regrida nesse período é indicado a 
cirurgia de conização. Essa cirurgia consiste numa excisão em formato de cone do local 
da lesão (JEC). 
NIC II e III- conização 
OBS: A histerectomia não é indicada nas lesões NIC II ou NIC III. 
Prevenção ao HPV 
Desde de 2008 estão disponíveis no mercado brasileiro as vacinas contra o HPV, 
especificamente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 (MSD®) e 16 e 18. Ambas as vacinas 
têm demonstrado alta eficácia e efetividade contra a infecção por HPV.