Infecção Trato Urinário

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Infecção Trato Urinário 
Simples X complicadas
Simples:
· Caracterizado por cistite e pielonefrite agudas 
· Grupo de risco - Mulheres: 
· Imunocompetentes
· Sem comorbidades
· Sem anomalia urológica conhecida
· Não grávidas
· Sexualmente ativa 
· Mudança na flora vaginal 
· Aumento do pH vaginal 
· uso de de espermicida 
· Pré-menopausa
· Epidemiologia
· infecções bacterianas mais comuns no indivíduo adulto
· Infância 
· Associado com malformações obstrutivas e refluxo vesicoureteral 
· + meninos, entre 2-3 meses 
· grávidas 
· As mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem à transformação de mulheres bacteriúricas assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas
· Idade 
· ↑ > 60 anos em ambos os sexos é consequência das alterações morfofuncionais do trato geniturinário que ocorrem com a idade, a presença de incontinência urinária, além da diminuição da cognição, coexistência de outras morbidades e declínio da imunidade
· Homens 
· Devido a hiperplasia prostática 
· Mulheres 
· Menopausa - leva ao aumento por alterações hormonais
· O cateterismo vesical tem relação direta com a incidência de ITU, estando principalmente ligado ao tempo de permanência do cateter
· DM 
· Apresentam mobilização leucocitária inadequada e diminuição da irrigação sanguínea, causadas pela insuficiência vascular crônica
· 40-65 anos. Nessa faixa etária a atividade sexual não estava relacionada a ITU, enquanto perda urinária, uso de antibiótico nas últimas duas semanas e exposição ao frio
· Fisiopatologia
· Ocorre pelo desequilíbrio dos mecanismos de defesa e a virulência dos uropatógenos 
· Vias de entradas 
· Via ascendente - uretra: + comum, bactérias de origem entérica (E. coli e outras Enterobacteriaceae)
· Hematogênica 
· Linfática 
· extensão direta de fístulas vesicovaginais e vesicointestinais e abcessos perivesicais 
· Mecanismo de proteção 
· Mecanismo anti refluxo - junção vesicoureteral - impede ascensão de bactérias 
· Composição da urina - osmolaridade, pH, ureia, ácidos Orgânicos - impede crescimento de bactérias 
· 40-65 anos - suco de cranberry e vit C 
· flora vaginal e periuretral - impede crescimento de uropatógenos 
· Células epiteliais de revestimento do trato urinário - barreira física + secreção de mucina - prendem bactérias a sua superfície 
· Expressa receptores contra antígenos - modula resposta imune 
· Patógenos 
· Gram negativas 
· Escherichia coli - 70% 
· E. faecalis 
· Staphylococcus saprophyticus
· Klebsiella pneumoniae 
· P. mirabilis
· Infância 
· E. coli.
· P. mirabilis 
· Nosocomiais 
· Pseudomonas 
· Staphylococcus sp. 
· Fatores patogênicos das bactérias - E. coli 
· Flagelo ou antígeno «H»: responsável pela motilidade da bactéria;
· Cápsula ou antígeno «K»: confere resistência à fagocitose;
· Polissacarídeos ou antígeno «O»: sempre presentes na membrana externa da bactéria; são determinantes antigênicos de anticorpos específicos sendo, portanto, úteis na tipagem sorológica (150 antígenos «O» definidos) e na discriminação entre recorrência e reinfecção;
· Fímbrias ou pili ou adesinas: responsáveis pela aderência da bactéria ao urotélio e transmissão de informação genética a outras bactérias via DNA dos plasmídeos.
· Bactérias com pili tipo P são, portanto, mais virulentas estando mais relacionadas às pielonefrites
· Diagnóstico 
· Clínico 
· Sintomas clássicos: disúria, micção frequente de pequenos volumes, urgência miccional e hematúria
· O aparecimento súbito dos sintomas de frequência e disúria tem um valor preditivo positivo de 90% para infecção do trato urinário.
· Exame físico 
· Geralmente normal 
· 10-20% das mulheres irão apresentar sensibilidade suprapúbica aumentada 
· Dx laboratorial 
· tiras de exame (“urine dipstick testing”) 
· nitrito positivo e esterase leucocitária positiva são os indicadores mais acurados de ITU simples em mulheres sintomáticas
· Urinoculturas são recomendadas apenas a pacientes com suspeita de pielonefrite aguda, pacientes sintomáticos que não têm seus sintomas resolvidos ou que recorrem em um período de duas a quatro semanas após completar tratamento e pacientes com sintomas atípicos.
· contagem de colônias >= a 10^3 unidades formadoras de colônia (UFC) por mL de um uropatógeno típico é diagnóstico de cistite simples.
· tto
· Dose única, - eficaz 
· fluoroquinolonas - alternativa 
· Situações específicas 
· tto profiláticos 
· Assintomático - não precisa tratado, exceto em 
· As gestantes com bacteriúria assintomática, devem ser tratadas por 7 dias - o tratamento profilático com cefalexina (125- 250 mg/dia) ou nitrofurantoína (50 mg/dia)
· pacientes em pré-operatório de cirurgias com manipulação da mucosa do trato urinário
· Kids 
· o tempo de tratamento recomendado deve ser maior (7-10 dias). 
· Tetraciclina e fluroquinolonas não são indicadas pelos efeitos adversos nos dentes e cartilagem.
Infecções urinárias complicadas
· Definição 
· a associada a uma anormalidade do trato urinário ou a presença de alguma doença imunossupressora de base
· 2 Critérios 
· Cultura de urina positiva;
· Um ou mais fatores de risco da tabela
· Tratamento geral 
· correção da anormalidade urológica, quando presente e possível; 
· terapia antimicrobiana adequada 
· suporte hospitalar quando indicado
· pielonefrite 
· Local - superior 
· parênquima renal, da pelve renal e do sistema coletor
· Não complicada - se por bactéria típica, em paciente imunocompetente, com trato e função urinária normais
· Epidemio 
· + mulheres 
· + mortalidade homens 
· patologia 
· Vias 
· ascendente - Maioria 
· hematogênica - pcrs debilitados e cronicamente enfermos 
· Patógenos: E. coli - principal 
· Gram-negativos aeróbicos; Staphylococcus saprophyticus e enterococos.
· BUscar tabela com demais 
· Clínica 
· Apresentação clássica 
· desenvolvimento súbito de calafrios, febre e dor lombar unilateral, geralmente acompanhados de disúria, urgência urinária e aumento da frequência. 
· Ex físico 
· dor a punho-percussão lombar, sinal de Giordano
· Outras apresentações 
· sintomas gastrointestinais, progressão assintomática e insuficiência renal aguda.
· Diagnóstico 
· pielonefrite aguda uma urocultura com mais de 10.000 UFC e sintomatologia compatível
· Ultrassonografia e tomografia computadorizada, são geralmente utilizadas para avaliação de um paciente com suspeita de pielonefrite ou para reavaliação após ausência de resposta clínica por 72 horas de tratamento
· determinar obstrução do trato urinário, formação de abscessos ou ajudar com diagnósticos diferenciais
· Manejo clínico 
· Abscesso renal
· Definição - Coleção purulenta confinada no parênquima renal
· Vias de acesso 
· Infecção ascendente associada com obstrução tubular decorrentes de infecções anteriores ou cálculos são a forma mais comum de formação de um abscesso renal por bactérias Gram-negativas. 
· Disseminação hematogênica por bactérias Gram-negativas com formação de abscesso - não é a forma mais comum. 
· Dois terços dessas lesões estão associadas a cálculo e rins com algum grau de lesão
· Clínica 
· Febre, calafrios e dor abdominal 
· Desconforto abdominal, queda do estado geral e alterações inespecíficas - incomum
· Diagnóstico 
· Leucocitose pronunciada 
· hemocultura + 
· Piúria e bacteriúria se comunicação do abscesso com sistema coletor 
· USG - Exame imagem inicial 
· tomo - padrão ouro 
· manejo clínico 
· Drenagem percutânea ou cirurgia aberta - tto clássico 
· lesão < 3 cm - ATB
· 3 - 5 cm - pcts imunossuprimidos e nos casos não responsivos - punção percutânea 
· > 5 cm - cirurgia 
· Abscesso perirrenal 
· Definição 
· Normalmente por ruptura de abscesso renal cortical ou implantação hematogênica
· Clínica 
· Evolução lenta e insidiosa
· Semelhante a pielonefrite aguda - SEM febre na maioria dos casos
· Massa palpável na metade dos casos - em flanco 
· Dor em rotação interna e flexão do quadril ipsilateral 
· Diagnóstico 
· Leucocitose, elevação da creatinina e piúria estão presentes em mais de 75% dos casos
· Hemocultura 45% dos casos 
· Em caso de pielonefriteque não responde ao tto - Tomo 
· Em alguns casos a lesão está confinada ao espaço perirrenal, entretanto, o envolvimento do músculo psoas e outras rotas de disseminação são facilmente identificados pela tomografia, além de fornecer informações sobre anormalidades do trato urinário e órgãos adjacentes 
· Manejo clínico 
· Cirurgia 
· ATB - controle de sepse e disseminação da infecção 
· Drenagem cirúrgica da lesão e até mesmo nefrectomia no mesmo tempo, se houver um grande comprometimento renal, são os procedimentos de escolha.
· Em alguns casos de exceção a drenagem percutânea e aspiração do abscesso podem ser indicadas em lesões pequenas
· Pielonefrite enfisematosa 
· Emergência urológica 
· Infecção necrotizante do parênquima renal 
· Comum associação com DM
· Clínica 
· Adultos 
· + mulheres 
· Pielonefrite aguda grave e de instalação rápida com queda do estado geral e sépsis é a forma de apresentação mais comum da doença.
· tríade clássica de febre, vômitos e dor lombar.
· Diagnóstico 
· Exames de imagem - gás perirrenal - rx simples 
· USG - padrão ouro 
· A ausência de fluidos na tomografia e a presença de gás entremeado no parênquima renal e com múltiplas loculações parece estar associada com destruição severa do parênquima renal e taxas de mortalidade de 60 a 70%.
· Manejo clínico 
· A grande maioria dos pacientes estão sépticos e reabilitação com fluidos e antibioticoterapia não deve atrasar o procedimento definitivo
· o. Caso o rim acometido esteja funcionando, a terapia medicamentosa pode ser considerada, porém, nefrectomia está indicada caso o paciente não apresente melhora significativa em poucos dias 
Alto x Baixo 
- ITU não complicada: acomete indivíduos sem nenhum fator de risco, ou seja, é a infecção da mulher jovem, hígida, na pré-menopausa, não gestante e sem anormalidade do trato urinário.
- ITU complicada: é todo o resto! Ou seja, é a infecção urinária que acomete indivíduos idosos, homens, mulheres na pós-menopausa, gestantes, crianças ou aqueles com presença de anormalidades anatômicas ou funcionais.
Primeiro - Coli 
Uretrite
Prostatite 
Cistite