INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO – ITUs
DEFINIÇÃO
É a presença de microrganismo patogênico na urina e, consequentemente, nas estruturas que compõem o aparelho urinário. 
É a principal causa de internações. 
EPIDEMIOLOGIA
Pode ser adquirida na comunidade ou de forma hospitalar. 
Mais comum em mulheres, sobretudo naquelas com vida sexual ativa. 
A incidência de ITU aumenta nos homens acima de 50 anos, relacionada a doenças prostáticas. 
DEFINIÇÕES e CLASSIFICAÇÕES IMPORTANTES
Quanto ao sitio anatômico: 
· ALTA: pielonefrite
· BAIXA: cistite 
Quanto à complicação: 
· COMPLICADA: alteração estrutural, presença de sinais sistêmicos (febre, náuseas), presença de imunodeficiência. Obs: toda pielonefrite será considerada ITU complicada. 
· NÃO COMPLICADA
Quanto à recorrência: 
· ITU RECORRENTE: >3 episódios por ano OU 2 episodios nos últimos 6 meses. 
Quando associada a cateter: 
· ITU ASSOCIADA A CATETER: ocorre em pessoa em uso de cateterismo do trato urinário ou que tenha feito uso de cateter nas ultimas 48h. 
FATORES DE RISCO E AGENTES ETIOLOGICOS 
Geralmente as ITUs são causadas por bactérias gram-negativas (BGN). 
A E. coli é o principal agente causador. 
Os outros patógenos mais prevalentes são: 
· Klebsiella sp
· S. saprophyticus (cistite da lua de mel – transmissão sexual) – 2º agente mais prevalente em mulheres com vida sexual ativa. 
· Proteus sp 
Agentes mais relacionados com infecção hospitalar:
· Enterococcus sp
· Pseudômonas
FATORES DE RISCO
· Cateterização
· Sexo feminino
· Gestantes 
· Imunodeficiência
· Anomalias de trato urinária 
· DM
· Bexiga neurogênica
· Obstrução do trato urinário -> levando a estase urinaria. 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
CISTITE: 
· Dor em baixo ventre
· Disúria
· Hematúria
· Polaciúria – urgência miccional
PIELONEFRITE
· Febre
· Dor lombar – Giordano positivo 
· Vômitos/náuseas 
ITU ASSOCIADA A CATETER: 
· Febre é um sinal comum
· Desconforto nos flancos ou suprapubico
· Obstrução do cateter
DIAGNÓSTICO
Sintomas + exame físico + sinais sistêmicos
Pacientes que apresentam sinais e sintomas de cistite e que não apresentam nenhum fator de risco para ITU complicada, sequer necessitam ser avaliados por meio de exames complementares para proceder com o tratamento.
Situações em que se deve solicitar urocultura: 
· Febre
· Sintomas > 7 dias
· Sintomas sugestivos de vaginite
· Dor abdominal, náuseas e vômitos
· Hematúria franca em pacientes > 50 anos
· Imunossupressão
· DM
· Gestação
· Alterações urológicas, DRC ou litíase renal
· Internação hospitalar há 2 semanas
· ITU sintomática recente 
Análise de Urocultura:
O ideal é realizar a coleta da urocultura antes do inicio do atb empírico e, uma vez que se tenha o resultado do exame com antibiograma é possível trocar o atb empírico por um mais adequado para o patógeno isolado em cultura. 
Pode ser coletada por urina de jato médio. 
Pode ser coletada por punção suprapubica, geralmente feita na pediatria (qualquer UFC deve ser valorizada).
O resultado é positivo quando se encontra uma contagem ≥ 105 Unidades Formadoras de Colônia por mL (UFC/mL).
****** ATENÇÃO: em pacientes em uso de cateter vesical, a coleta da urina para urocultura JAMAIS deve ser realizada a partir da bolsa coletora que armazena a urina. 
Análise de urina e sedimentos urinários pode apresentar:
· Presença de leucocituria. Quando leucócitos está > 10ml fala-se em piuria (achado universal, tanto em pielonefrite como cistite)
· Nitrito positivo
· Hematúria
Bacteriuria assintomática diagnóstico exclusivamente microbiológico, com base no resultado da urocultura. Condição comum em gestantes, diabéticos e idosos. 
O tratamento da bacteriuria assintomática é indicado apenas nas seguintes condições:
· Gestantes
· Neutropênicos
· Transplantados de órgãos sólidos
· Pós-operatório de cirurgias urológicas
· Colocação de proteses
PRINCIPIOS GERAIS NA ABORDAGEM DA SUSPEITA URINARIA
1. Avaliar gravidade – vai internar? Ta com febre? Vomitando?
2. Necessidade de exames – paciente bem, sem febre, não há necessidade de pedir urocultura. Pacientes mais graves, com Giordano positivo, febre, com cateter urinário – tem que pedir exames (urocultura, antibiograma, hemograma, função renal). 
3. Avaliar episodios prévios – tempo? Já fez uso de atb? Quais atb foram já utilizados? 
4. Presença de comorbidades – se é hipertensa, DM, calculose renal. 
TRATAMENTO
Diante de um paciente em que há suspeita de ITU por meio do quadro clínico é preciso de antemão realizar tratamento empírico até que se obtenha resultado da urocultura e antibiograma. 
Mulheres com sintomas de itu precisam realizar betahCG para confirmação ou exclusão de gravidez, uma vez que o tratamento a ser realizado para gestantes é diferenciado. 
Tratamento da Cistite não complicada: 
Evitar sulfametoxazol + trimetropim (SMZ+TMP), pois há alta resistência. 
Tratamento da Pielonefrite:
Colher cultura e exames laboratoriais. 
Pacientes em que não há indicação de internamento receber 1ª dose do atb EV ainda no serviço de emergência, seguindo as outras doses ambulatorialmente. 
Geralmente é preciso internar.
Avaliar, se em 48h não responder à antibioticoterapia avaliar cultura, avaliar imagem (tomografia, USG). 
Quando pedir exame de imagem:
· Paciente grave
· Suspeita de urolitiase
· Suspeita de obstrução
· Falha de resposta ao ATB
ITU relacionada a cateter vesical: 
Suspeita de infecção? Trocar sonda vesical e avaliar se há persistência de bacteriuria após 48h. 
Se houver persistência, iniciar tto com duração de 10-14 dias com base na urocultura. 
Suspeita de pseudômonas: ceftazidima 2g 8/8h.
Suspeita de enterococos: vancomicina 1g 12/12h. 
Avaliar os agentes e resistência. 
ITU recorrente 
Profilaxia para ITU recorrente:
· Aumentar ingesta hídrica
· Aumentar frequência de micções (a cada 2-3h)
· Evitar uso de espermicidas como método anticoncepcional
· Tomar ATB pós coito
· Estrógeno intravaginal para mulheres na menopausa ou perimenopausa
· Retirada precoce de sondas vesicais
· Evitar cateterização vesical
· Profilaxia medicamentosa: SMZ-TMP 200mg/40mg 1x dia ou 3x/semana OU nitrofurantoína 50mg/dia OU cefalexina 250mg/dia. 
· Profilaxia em gestantes: nitrofurantoína 50-100mg ou cefalexina 250-500mg pós coito ou antes de dormir.