Síndromes coronariana SEM SUPRA

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TBL 4 - SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA ST 
DANIELA FRANCO 
MEDCURSO 
CONCEITOS 
A angina estável é a síndrome coronariana crônica. 
Placa é estável, essa pode evoluir para instável e 
até se romper (o que causaria um trombo) 
 
Quando a placa é instável é a síndrome coronária 
agudas, que pode ser angina instável e infartos 
agudos do miocárdio com ou sem supra. 
ANGINA ESTÁVEL (SCC) 
CLÍNICA: Angina típica: (definitivamente anginosa) 
dor retroesternal, irradiação pra ambro, pescoço 
ou braço esquerdo. É desencadeada pelo esforço e 
melhora com o repouso (<10m) ou uso de nitrato. 
 
DIAGNÓSTICO: vamos provocar (paciente não 
chega com esses sintomas. 
Testes provocativos de isquêmica: paciente faz um 
esforço. Faz teste ergométrico (correr na esteira). 
Avaliar se paciente consegue fazer exercício e se 
tem um eletrocardiograma basal normal. Se o ECG 
for alterado com BRE ou HVE fica difícil de avaliar o 
eletro, nesse paciente vamos avaliar por 
cintilografia ou ECO de esforço. 
Se o paciente não consegue fazer o exercício: para 
provocar isquemia vamos estressar o coração com 
droga, essas provocam aumento do consumo de 
O2 do miocárdio. Na cintilografia usar Dipiridamol 
 
 
(causa broncoespasmo, não usar se tiver asma) ou 
adenosina. Ou faz ECO com dobutamina. 
 
TRATAMENTO: Primeiro antes de tudo tratamento 
não farmacológico, para de fumar, exercício, perder 
peso e avaliar comorbidades. 
Medicamentoso: 
1) Antianginoso: beta-bloqueador, se contraindicado 
usa bloqueador de Ca. Ou nitratos de longa duração 
(porém causa taquifilaxia) 
2) Vasculoprotetores: deixar a placa estável. Usa AAS 
e estatinas 
3) Resgate em caso de dor: nitrato sublingual 
4) Vacinação: infecção é marcador de risco 
cardiovascular. Influenza e oneumococo 
Quando pedir Cateterismo? 
paciente de alto risco, está 
usando isso tudo e ainda está 
refratário. PADRÃO OURO. 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA 
A placa estava lá (era estável) mas de repente ela 
rompeu (instável). 
Inicialmente temos uma agregação plaquetária 
(trombo branco - SUBOCLUSÃO), conforme vai 
evoluindo vai tendo mais fibrina e mais hemácias 
(trombo vermelho) e tem OCLUSÃO COMPLETA. 
CLINICA E DIAGNÓSTICO 
1) Anamnese e exame físico: Pode estar normal 
ou alterados ou PCR. Pode ter silencioso em 
25% dos casos (mulher mais idosa e diabética, 
ou doença renal crônica ou transplante 
cardíaco) 
AP cardiovascular: sempre perguntar da 
irradiação da dor (irradia pras costas é 
dissecção de aorta!). 
Exames: Pressão nos dois braços, pulso em 4 
membros (dissecção), B3 (disfunção 
ventricular), sopros novos (ruptura de musculo 
papilar) 
 
AP respiratório: saber se pulmão está 
encharcando ou não. Ausculta de ruídos 
adventícios. 
 
2) ECG: Pode ter uma suboclusão ou uma oclusão 
completa, ECG diferencia isso. Pode ser 
normal, mas é menos comum. Alterações: 
 
- Suboclusão: inversaõa de T ou INFRA ST 
(pode ser ANGINA INSTÁVEL OU INFARTO SEM 
SUPRA ST, aí pede troponina pra saber qual é) 
 
- Oclusão: Elevação ST (INFARTO MIOCARDIO – 
não precisa de troponina para diagnóstico) 
 
 
3) Marcador de necrose: (troponina – determina 
risco cardiovascular, quando maior mais o 
risco) diferencia se é angina instável ou infarto 
miocárdio sem supra. 
Se paciente chega com dor no peito em 10 min tem 
que ter feito anamnese exame físico e ECG com 
laudo. 
 
 
CONDUTA INICIAL 
Internação + M (monitor) O (oxigênio) V (veia -
ascesso venoso). + desfibrilador perto, por evoluir 
para degeneração da arritmia. 
MONABICHA 
M – Morfina com dor refratária ou CI a nitratos/ 
betabloqueadores 
O – Oxigenio – saturação <90%, risco CV ou 
dispneia 
N – Nitrato sulingal 5mg (até 3x), se não melhora 
EV. 
A – AAS (Inibe COX1) 
B – Beta bloqueador VO (metoprolol) 
I – iECA – paciente estável e for diabético, IAM 
anterior ou IC 
C – Clopidogrel (impede agregação plaquetária) 
H – Heparina 
A – Atorvastatina – assim que estável 
ANGINA INSTÁVEL/ IAM SEM SUPRA 
São casos onde tem suboclusão do vaso. No ECG 
tem inversão de onda T ou INFRA ST. Pode ser 
angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem 
supra, o que diferencia é a troponina que no infarto 
é positiva e na angina instável é negativa. 
 
TRATAMENTO: 
1) ANAMNESE E XAME F´SICIO 
2) ECG 
3) MERCADOR DE NECROSE 
4) ESCORE HEART (serve pra ver se tem alta 
ambulatorial) 
 
 
HEART < 3 + TROPONINAS NEGATIVAS + ECG SEM 
ISQUEMIA + SEM ANTECEDENTES OU 
DIGNÓSTICO ALTERNATIVO = reavaliação 
ambulatorial 
MONABICHA porém Não prescrever 
TROMBOLÍTICO pra quem tem suboclusão 
coronariana. 
Cateterismo imediato (em 2 horas): vai morrer!! 
Está instável hemodinâmica ou elétrica, 
irresponsivo (angina refratária) 
Cateterismo precoce (2-24h): ECG com infra, 
troponina +, escore de gravidade cardiovascular 
(GRACE > 140). 
DIRETRIZ 
DOR TORÁCICA 
- Definir os tipos de dor torácica (definitivamente 
anginosa, provavelmente anginosa, 
provavelmente não anginosa, definitivamente 
não anginosa) e discutir brevemente os 
diagnósticos diferenciais (dissecção de aorta, 
pericardite, espasmo esofagiano, gastrite, 
valvopatia). 
TIPO A: DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA Dor 
retroesternal precipitada por esforço com 
irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdo 
e atenuada por repouso ou nitrato em menos de 
10min 
TIPO B: DOR PROVAVELMENTE ANGINOSA 
Apresenta a maioria das características da dor 
definitivamente anginosa 
TIPO C: DOR PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA 
Dor de característica atípica que não preenche 
critérios para dor anginosa 
TIPO D: DOR DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA 
Dor sem correlação com atividade física, sugere ser 
de origem extracardíaca e não é atenuada por 
nitratos 
O ECG deve ser realizado e interpretado nos 
primeiros 10min do contato médico em pacientes 
suspeitos para SCA, e seus achados podem 
diferenciar o paciente em dois grupos: 
• SCACSST: paciente com dor torácica aguda e 
supradesnivelamento persistente do segmento ST 
ou bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou 
presumivelmente novo, condição geralmente 
relacionada com oclusão coronariana e 
necessidade de reperfusão imediata. 
• SCASSST: paciente com dor torácica aguda sem 
supradesnivelamento persistente do segmento ST, 
associado ou não a outras alterações de ECG que 
sugerem isquemia miocárdica (elevação transitória 
do segmento ST, infradesnivelamento transitório 
ou persistente do seguimento ST, inversão de onda 
T, outras alterações inespecíficas da onda T). Neste 
grupo, estão os pacientes com angina instável (AI), 
ou seja, sem alterações de marcadores de necrose 
miocárdica, e aqueles com infarto agudo do 
miocárdio sem supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMSSST), quando há elevação de 
marcadores de necrose miocárdica (confirmada 
por elevação nos níveis de troponina). 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
Alterações do exame físico permitem o diagnóstico 
diferencial de SCA com outras causas de dor 
torácica: 
• Cardíacas: pericardite (atrito pericárdico), 
tamponamento cardíaco (pulso paradoxal), 
estenose aórtica (sopro sistólico aórtico), 
miocardiopatia hipertrófica (sopro sistólico ejetivo 
paraesternal que aumenta com manobra de 
Valsalva). 
• Não cardíacas: dissecção de aorta (divergência de 
pulso e pressão entre os braços e sopro diastólico 
de insuficiência aórtica), embolia pulmonar/infarto 
pulmonar (atrito pleural), pneumotórax (murmúrio 
vesicular diminuído e timpanismo à percussão), 
musculoesquelética (dor à palpação). 
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 
- Definição de Infarto agudo do miocárdio – de 
acordo com a Quarta Definição Universal do 
Infarto (tipo I, tipo II, tipo III, Tipo IV e Tipo V) 
Os casos de IAM sem a presença de doença arterial 
coronariana (DAC) obstrutiva são classificados 
como MINOCA (do inglês, myocardial infarction 
with nonobstructive coronary arteries). 
Aproximadamentedois terços dos pacientes com 
MINOCA têm apresentação clínica de IAMSSST 
Critérios diagnósticos para MINOCA são: IAM, 
documentação angiográfica com ausência de DAC 
obstrutiva (ateromatose com estenose < 50% ou 
coronária normais) e nenhuma causa clinicamente 
evidente não coronariana que justifique a 
apresentação aguda. 
A definição de IAM implica a presença de lesão 
miocárdica aguda em um contexto clínico de 
isquemia miocárdica: 
• Sintomas sugestivos de isquemia miocárdica 
aguda 
• Nova alteração isquêmica no ECG 
• Nova onda Q patológica no ECG 
• Exame de imagem evidenciando nova alteração 
de contratilidade ou perda de miocárdio viável 
consistente com etiologia isquêmica 
• Identificação de trombo intracoronário por 
angiografia ou necrópsia (apenas para o tipo 1) 
 
 
 
 
ANGINA ESTÁVEL, INSTAVEL E IAM 
- Diferenciar angina estável, angina instável e 
infarto agudo do miocárdio através da anamnese, 
fisiopatologia, ECG e Enzimas de lesão miocárdica 
(troponina). 
 
Angina estável é doença coronariana crônica 
paciente tem dor torácica só se fizer esforço físico 
o colocamos no teste ergométrico para fazer 
diagnóstico. 
Na síndrome coronariana aguda precisamos ver o 
ECG se tiver inversão de onda T ou infra de ST 
vamos desconfiar de angina instável ou IAM sem 
supra. Para diferenciar pedimos troponina, na 
angina instável ela vem negativa e no IAM vai vir 
positiva. 
No infarto com supra vai ver supra no ECG. 
 
ANATOMIA CORONARIANA 
- Relembrar anatomia coronariana e correlacionar 
com o ECG 
 
ECG COM ISQUEMIA 
- Explicar as alterações no ECG isquêmica do ECG 
do caso (infra do segmento ST, inversão de ondaT) 
IAM SEM SUPRA: depressão do segmento ST, 
elevação transitória de segmento ST e inversão de 
onda T. 
IAM COM SUPRA. 
Alterações do segmento ST e da onda T não são 
específicos da SCASSST e podem ocorrer em uma 
série de condições, que incluem: hipertrofia 
ventricular, pericardite, miocardite, repolarização 
precoce, alteração eletrolítica, choque, disfunção 
metabólica e efeito digitálico 
 
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA 
- Correlacionar Fatores de risco (relembrar a 
importância do controle destes) e Fisiopatologia 
da doença arterial coronariana, desde a formação 
da placa aterosclerótica até lesão e obstrução do 
vaso. 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada e sexo masculino. 
• Fatores de risco para aterosclerose: tabagismo, 
diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e 
insuficiência renal crônica. 
• Antecedente familiar de DAC. 
• Aterosclerose prévia sintomática, tais como 
doença arterial obstrutiva periférica, doença 
carotídea, doença coronariana prévia. 
• Doenças inflamatórias crônicas, como lúpus ou 
atrite reumatoide 
• Melhor evolução entre os tabagistas, 
provavelmente pelo fato de tais indivíduos 
sofrerem SCA em idade mais precoce e com menor 
carga aterosclerótica do que os não tabagistas. 
• Presença de três ou mais fatores de risco para 
DAC (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, 
dislipidemia, história familiar e tabagismo) 
constitui marcador independente de pior 
prognóstico 
Pacientes com SCA podem se apresentar com 
sintomas atípicos, tais como dor epigástrica 
isolada, sensação de plenitude gástrica, dor 
perfurante, dor pleurítica ou dispneia. Embora a 
principal forma de apresentação de SCA em 
mulheres e idosos (>75 anos) seja angina típica, a 
ocorrência de apresentações atípicas é maior 
nesses indivíduos, assim como em pacientes com 
diabetes, insuficiência renal e demência 
 
TRATAMENTO 
- Esquematizar o tratamento de dor torácica na 
emergência – primeiro atendimento 
(monitorização, medicamentos – AAS, nitrato, 
morfina, clopidogrel, heparina) e primeiras 24h 
(beta bloqueador, estatina) 
M - MORFINA (se angina refratária) 
O – OXIGENIO se Sat < 90% 
N – NITRATO (DOR): anti-isquemico. efeito 
venodilatador, diminuindo o retorno venoso ao 
coração e o volume diastólico final do ventrículo 
esquerdo, reduz o consumo de oxigênio pelo 
miocárdio. Contraindicado se hipotensão. 
A – AAS: 
B – BETA BLOQUEADOR (DOR): s inibem 
competitivamente os efeitos das catecolaminas 
circulantes. Na AI, seus benefícios estão 
relacionados com sua ação nos receptores beta-1. 
Diminuem a frequência cardíaca, a pressão arterial 
e a contratilidade miocárdica, provocando redução 
do consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
Metoprolol nas primeiras 24h. 
I – iECA 
C – CLOPIFOGREL 
H - HEPARINA 
A – ATORVASTATINA 
• Inicialmente pra dor faz nitrato e beta 
bloqueador (se choque ou hipotensão é 
contraindicado). Usa morfina só se for 
refratária 
• Anti-inflamatórios não esteroides (AINE) não 
devem ser administrados (com exceção do 
AAS) em pacientes com suspeita de IAM. 
• Pacientes com IAM que apresentem 
hiperglicemia significativa (> 180mg/dL). O 
alvo dessa terapia é reduzir os níveis glicêmicos 
e evitar episódios de hipoglicemia (< 70mg/dL), 
que podem causar diversos efeitos deletérios 
incluindo a expansão da área de IAM 
• Terapia anti-isquêmica: é reduzir o consumo 
de oxigênio (diminuindo a frequência cardíaca, 
a pressão arterial e a contratilidade 
miocárdica) ou aumentar a oferta de oxigênio 
(administrando oxigênio ou promovendo 
vasodilatação). Usa nitrato 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
- Diferenciar a estratificação de risco na 
emergência (classif. de risco cardiovascular 
(Framinghan) e risco de morte (TIMI, Braunwald), 
relacionando com tratamento medicamentoso e 
invasivo (de acordo com a classificação de risco de 
morte). 
O escore de risco GRACE permite uma 
estratificação mais acurada tanto na admissão 
quanto na alta hospitalar, graças ao seu bom poder 
discriminatório. Entretanto, apresenta maior 
complexidade. O escore GRACE original fornece 
uma estimativa de óbito intra-hospitalar ou óbito 
e IAM em 6 meses após a alta. 
 
Escore HEART define se o paciente vai ser tratado 
ambulatorialmente ou internado. Vai ser 
ambulatorial se <3. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
- Resumir o tratamento medicamentoso 
ambulatorial do coronariopata (beta bloq, AAS, 
estatina etc) e o tratamento não medicamentoso 
(perda de peso, alimentação, atividade física). 
AAS 
 ATAQUE: 2-3 comprimidos VO mastigados (150-
300mg) 
 MANUTENÇÃO: 75-100mg/dia 
Clopidogrel*** 
 ATAQUE: 4 comprimidos VO (300mg) - 1 
comprimido (75mg) se > 75 anos 
 MANUTENÇÃO: 75mg/dia 
 Outros: Ticagrelor, Prasugrel 
Dor 
Nitrato: Dinitrato de isossorbida 5mg SL (Isordil®) 
Contra-indicações: Hipotensão, IAM de VD, uso 
de Sildenafil nas últimas 24h, taqui/bradicardia 
Morfina*** 
HEPARINA HNF ENOXAPARINA 
FONDAPARINUX 
 
 
 
BIBLIOGRAFIA BÁSICA: → Nicolau JC, Feitosa-Filho 
G, Petriz JL, Furtado RHM, Précoma DB, Lemke W, 
et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo 
do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST – 
2021. Arq Bras Cardiol. 2021; 117(1):181-264