URGÊNCIAS-NEUROLÓGICAS-3

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URGÊNCIAS NEUROLÓGICAS 
 
 
 
 
 
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Sumário 
NOSSA HISTÓRIA .......................................................................................... 3 
1 - Conceito de consciência ............................................................................. 4 
2 - Causas do RNC .......................................................................................... 6 
3 - Posturas patológicas ................................................................................ 19 
4 - Avaliação pupilar – reflexo à luz (reflexo fotomotor) ................................. 20 
5 - Avaliação primária – SAV ......................................................................... 22 
6 - Sinais de gravidade no RNC .................................................................... 23 
7 - Abordagem intra-hospitalar ...................................................................... 24 
8 - Sinais neurológicos em coma com herniação transtentorial ..................... 28 
Referências bibliográficas .............................................................................. 32 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empresários, 
em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação e Pós-
Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade oferecendo 
serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a participação 
no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação contínua. 
Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos e técnicos que 
constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber através do ensino, de 
publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1 - Conceito de consciência 
 
 
“Todos sabem o que é consciência até tentar defini -la.” 
William James, 1842-1910 
 
 
A consciência é o estado de conhecimento contínuo de si mesmo e do 
ambiente. 
 
O conhecimento de si mesmo inclui: 
• sentimentos; 
• atitudes; 
• emoções; 
• pulsões; 
• aspectos ativos da conduta. 
 
Conceito de consciência e inconsciência 
 
Consciência: estado de ciência de si mesmo e do ambiente e responsividade 
a estímulos externos e necessidades internas. 
 
Inconsciência: suspensão das atividades mentais que deixam o indivíduo 
ciente de si mesmo e do ambiente, associada a uma responsividade 
diminuída a estímulos externos. 
 
Níveis e conteúdos da consciência 
 
Nível de consciência: capacidade de despertar, nível de alerta. 
 
Conteúdo da consciência: qualidade e coerência do pensamento e 
comportamento (linguagem, raciocínio, orientação espacial). 
 
Desordens da consciência 
 
Há diferença nos níveis de RNC, que pode apresentar desde uma forma mais 
leve até uma forma mais intensa. 
 
A sonolência é o rebaixamento mais leve e se caracter iza por um despertar 
com um estímulo leve. 
 
Muitas vezes, a pessoa fica confusa porque, devido à sonolência, a ativação 
cortical fica prejudicada, e o conteúdo que o cérebro manifesta – como fala, 
memória e raciocínio – fica comprometido. 
 
 
 
 
 
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É comum observar confusão mental em pacientes sonolentos decorrente da 
inatenção aos estímulos, redução da concentração, incoerência do 
pensamento e desorientação espacial e temporal. 
 
Uma situação mais intensa é o torpor, no qual existe o despertar, porém são 
necessários estímulos mais intensos. 
 
Em uma intensidade ainda maior há o estupor, que é uma cond ição em que 
o paciente só desperta com estímulos dolorosos. 
 
Por fim, há o coma, no qual existe a ausência do despertar. 
 
De uma maneira mais simples, podemos caracterizar o coma como a 
ausência da abertura ocular, independentemente da intensidade do estímulo 
que se faz. A sonolência, o torpor e o estupor, embora não sejam tão intensos 
como o coma, geralmente têm a mesma causa dele. 
 
 
 
Neurofisiologia da consciência 
 
 
 
 
 
 
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Sistema ativador reticular ascendente (SARA) 
 
• Neurônios do tronco cerebral 
 
• Ativação das áreas cerebrais 
 
• Integração com outras vias nervosas 
 
• Manutenção do nível de consciência 
 
 
IMPORTANTE: 
Podemos, então, definir o nível de consciência como sendo o estado de 
alerta (vigília) relacionado com a ativação subcortical pelo SARA. 
 
 
 
2 - Causas do RNC 
 
• Intoxicações (metanol, monóxido de carbono) 
 
• Uso de drogas (álcool, sedativos, barbitúricos, anfetaminas) 
 
• Distúrbios metabólicos (hipóxia, alterações da glicemia e temperatura 
etc.) 
 
• Infecções (meningite, encefalite) 
 
 
 
 
 
 
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Outras causas 
 
• Convulsões 
• Traumas 
• Tumores cerebrais 
• Acidente vascular cerebral 
 
 
 
2.1- Mecanismos do RNC 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.2 - Herniação Cerebral 
 
O coma pode ocorrer também em paciente que apresenta herniação 
cerebral, ou seja, desvio de tecido cerebral de um compartimento do 
cérebro para outro. 
 
 
Confira a seguir, quais são os tipos de herniação cerebral 
possíveis: 
 
Herniação subfalcina 
 
Quando o hemisfério cerebral se desloca de um lado para o outro passando 
por baixo da foice do cérebro. 
 
Herniação uncal 
 
Corresponde à passagem do giro parahipocampal, ou de sua extremidade 
anterior, o uncus, para a fossa posterior através do orifício da tenda do 
cerebelo, onde se localiza o mesencéfalo. A hérnia de uncus é geralmente 
unilateral e consequente ao aumento de volume de um hemisfério cerebral 
por um hematoma, infarto, tumor, abscesso ou traumatismo. O edema em 
torno da lesão potencia grandemente a expansão do hemisfério e ajuda a 
pressionar o uncus para baixo, entre a margem livre da tenda do cerebelo e 
o mesencéfalo. 
 
Herniação central 
 
 
 
 
 
 
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Decorrente de edema cerebral difuso, comprimindo homogeneamente na 
direção craniocaudal as estruturas diencefálicas pela fenda tentorial. O 
paciente se apresenta em coma profundo com pupilas médio-fixas, sinal de 
Babinski bilateral, postura de descerebração e hiperventilação central 
(alcalose respiratória). 
 
Herniação transforaminal 
 
A amígdala do cerebelo hérnia pelo foramemagno, comprimindo o centro 
respiratório bulbar e levando à bradipneia ou apneia súbita. Esse é um 
mecanismo de óbito das lesões expansivas cerebelares. 
 
Desvio da linha média 
 
Uma lesão expansiva aguda (como um hematoma hemisférico) produz 
aumento da pressão intracraniana unilateral, deslocando as estruturas 
centrais do cérebro e diencéfalo para o lado oposto. É um importante 
mecanismo do coma nas lesões expansivas hemisféricas. O desvio da l inha 
média pode ser observado e medido por tomografia computadorizada (TC) 
ou ressonância magnética (RNM). 
 
Um hematoma cerebral leva à sonolência patológica (letargia) quando desvia 
a linha média em 3-5 mm; ao torpor (estupor) com um desvio de 6-8 mm; e 
ao coma com um desvio > 9 mm. 
 
 
 
Abordagem intra-hospitalar 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.3 - Hemisférios cerebrais 
 
Observe as causas de RNC em paciente com lesões em hemisférios cerebrais 
bilaterais. 
 
Na primeira imagem, observam-se sinais de sangramento em espaço 
subaracnóide com sinais de dilatação ventricular e, na segunda imagem, 
aparece um paciente com quadro de edema cerebral difuso. 
 
 
 
Confira, agora, outras imagenstomográficas de pacientes em coma por lesão 
em hemisférios cerebrais. 
 
 
Em ambas as tomografias, observa-se a presença de hematoma extradural 
com efeito compressivo, empurrando o hemisfério cerebral esquerdo para o 
lado contralateral. 
 
Na segunda imagem, notamos a extensão do sangramento pelo lobo temporal 
e cerebelo com compressão do tronco cerebral. 
 
 
 
 
 
 
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2.4 - Distúrbios metabólicos: disfunção cortical bilateral ou da 
SARA 
 
• Hipóxia 
• Isquemia global 
• Intoxicação 
• Distúrbios hidroeletrolíticos 
• Distúrbios ácido-básicos 
• Redução do metabolismo cerebral 
 
 
 
 
2.5 - Avaliação primária 
 
• Nível de consciência: avaliar a responsividade da vítima. 
 
 
 
 
 
 
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• Vias aéreas: conferir se as vias aéreas estão livres. 
 
• Respiração: observar se a respiração está normal. 
 
• Circulação: certificar-se de que há pulso arterial. 
 
• Gravidade neurológica: avaliar pup ilas e aplicar a escala de coma de 
Glasgow. 
 
Manobra de permeabilidade de vias aéreas 
 
Nos casos em que a vítima não respira adequadamente, mas está com a 
circulação mantida, existem duas manobras simples que podem 
reestabelecer a permeabilidade das vias aéreas (vítimas com e sem suspeita 
de trauma). 
 
 
 
 
 
 
 
Manobra em vítimas sem suspeita de trauma 
 
 
 
 
 
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Extensão da cabeça e elevação do mento (head tilt - chin lift) 
 
 
 
 
 
Manobra em vítimas com suspeita de trauma ou história 
desconhecida (jaw thrust) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2.6 - Avaliação primária no RNC – SAV e intra-hospitalar 
 
Circulação 
 
 Considerar a administração de solução salina por acesso venoso 
periférico. 
 
 Realizar monitorização eletrocardiográfica. 
 
 Considerar coleta de sangue e urina para análises laboratoriais 
(especialmente se houver possibilidade de intoxicação exógena). 
 
2.7 - Avaliação primária – Escala de coma de Glasgow 
 
A escala de coma de Glasgow foi desenvolvida para avaliar alterações do 
nível de consciência em pacientes com traumatismos de crânio. 
 
Posteriormente, essa escala passou a ser utilizada para avaliar o nível de 
consciência de uma maneira geral, inclusive em situações não traumáticas. 
 
Avalie três itens: 
 
 Abertura ocular (1-4 pontos); 
 
 Melhor resposta verbal (1-5 pontos); 
 
 Melhor resposta motora (1-6 pontos). 
 
A pontuação é dada pela somatória dos itens. 
 
O primeiro item, “abertura ocular”, pode ser dividido em quatro condições: 
espontânea, aos chamados, aos estímulos dolorosos e ausência de abertura. 
 
Se o paciente recebe estímulos sonoros, táteis e, por fim, dolorosos, e 
nenhum desses estímulos faz com que ele abra os olhos, atribui-se a 
pontuação “1 – Não abre”. 
 
2.8 - Abertura ocular 
 
• 4 – Espontânea; 
• 3 – Aos chamados; 
• 2 – Aos estímulos dolorosos; 
 
 
 
 
 
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• 1 – Não abre. 
 
 
 
 
 4 – Espontânea 3 – Aos chamados 2 – Aos estímulos dolorosos 
 
 
 
 
 
 
1 – Não abre 
 
Se for preciso realizar estímulo doloroso na aplicação desde item da escala, 
é primordial que seja realizado um estímulo padronizado. Se não houver 
padronização, um examinador pode fazer de uma maneira menos intensa, e 
pode parecer que o paciente responde pouco, e outro examinador pode fazer 
de forma muito intensa, dando a sensação errônea de que o paciente 
apresenta uma resposta melhor. 
 
A não padronização pode prejudicar avaliações comparativas e evolutivas do 
paciente. Portanto, existem algumas formas padronizadas de estímulo 
doloroso. 
 
 
 
 
 
 
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É importante ressaltar que o estímulo doloroso só pode ser realizado após já 
terem sido realizados todos os tipos de estímulos mais leves: estímulos 
sonoros normais, estímulos sonoros com sons mais altos, estimulo tátil, por 
exemplo, nos ombros, e, caso não haja abertura ocular, passa-se então à 
realização do estímulo doloroso. Lembrando que os estímulos táte is devem 
ser feitos com cuidado em pacientes com histórico de trauma, para que o 
estímulo não modifique o posicionamento do paciente. 
 
 
 
 
 
Existem dois tipos de estímulos dolorosos padronizados. O primeiro é a 
compressão do leito ungueal, feita com a interposição de algum objeto sobre 
o leito ungueal, geralmente uma caneta ou um lápis. 
 
Outro estímulo é a compressão supraorbitária, feita com a compressão da 
parte superior da região da órbita, que leva a uma estimulação do ramo 
oftálmico do nervo trigêmeo, que passa na região. 
 
Muitas vezes, são realizados os dois estímulos porque, especialmente em 
situações de trauma, pode haver alguma alteração da coluna cervical que 
leve a uma lesão medular – o que pode impedir que a compressão do leito 
ungueal seja percebida pelo cérebro. Assim, aquele indivíduo não 
despertaria. 
 
Portanto, em certas situações, particularmente em trauma, pode ser útil a 
realização dos dois estímulos, avaliando se há diferenças nas respostas. 
 
 
 
 
 
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Melhor resposta verbal 
 
O segundo item, “melhor resposta verbal”, é aval iado após o examinador 
realizar uma pergunta ao paciente, como: “Em que ano estamos?”. 
 
Este item pode ser dividido em cinco condições: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Melhor resposta motora 
 
O terceiro item, “melhor resposta motora”, avalia a melhor resposta motora 
do paciente, e é composto por seis itens: 
 
 6 – obedece a ordens; 
 
 5 – localiza estímulos; 
 
 
 
 
 
 
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 4 – flexão inespecífica; 
 
 3 – flexão patológica (decorticação); 
 
 2 – extensão patológica (descerebração); 
 
 1 – sem resposta motora. 
 
 
Com relação à resposta motora, novamente enfatizamos: a escala de 
Glasgow não é uma escala para avaliação de déficits neurológicos, e, sim, 
para avaliação do nível de consciência. Portanto, se um indivíduo está 
paralisado de um lado, mas do outro lado responde normalmente aos 
comandos verbais, devemos valorizar esta melhor resposta. 
 
 
O indivíduo que obedece aos comandos verbais, realizando os movimentos 
normalmente, recebe 6 pontos. 
 
Se o indivíduo não obedece aos comandos verbais, mas localiza os estímulos 
dolorosos, ou seja, ao se fazer um estímulo doloroso ele levanta a outra mão 
ou a própria mão do lado em que se está realizando o estímulo, e tenta retirá-
la, entendemos então que ele tem essa capacidade de retirada ao estímulo 
doloroso e, portanto, damos 5 pontos. 
 
O paciente que não consegue localizar o estímulo doloroso, mas movimenta 
o membro, e não de uma maneira patológica, como veremos a seguir, faz 
uma flexão inespecífica, ou seja, ele não obedece a comandos de uma 
maneira perfeita e não consegue retirar estímulos, mas também não realiza 
posturas patológicas. Nesse caso, damos 4 pontos. 
 
Se o indivíduo realiza flexão patológica, damos 3 pontos. 
 
Se o indivíduo realiza extensão patológica, damos 2 pontos. 
 
Se o indivíduo não realiza nenhum movimento, damos 1 ponto. 
 
3 - Posturas patológicas 
 
 Flexão patológica 
 
 Decorticação 
 
 
 
 
 
 
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 Extensão patológica 
 
 Descerebração 
 
 
 
A flexão patológica também recebe o nome de decorticação. Ela se 
caracteriza por uma flexão estereotipada do membro superior e uma 
extensão do membro inferior. Já a extensão patológica, chamada de 
descerebração, caracteriza-se por uma extensão estereotipada do membro 
superior e do membro inferior. Ambas as posturas patológicas podem 
acontecer de um lado só ou dos dois lados, dependendo da lesão neurológica 
que o indivíduo apresenta. É importante ressaltar que esses padrões, 
decorticação ou flexão patológica, e extensão patológica ou descerebração, 
não acontecem, muitas vezes, de uma maneira espontânea, e, sim, quando 
o indivíduo é estimulado. 
 
 
 
4 - Avaliação pupilar – reflexo à luz (reflexo fotomotor) 
 
 Reflexofotomotor presente 
 Reflexo fotomotor ausente 
 Assimetria do diâmetro: 
 Anisocoria 
 
 
 
 
 
 
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Estado neurológioco 
 
1. Normais - isocoria (pupilas iguais) 
2. Dilatadas - midríase 
3. Contraídas - miose 
4. Assimétricas – anisocoria 
 
 
 
 
 
 
Pupilas e topografia da lesão 
 
 
 
 
 
 
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5 - Avaliação primária – SAV 
 
Se o indivíduo mantém todas as funções da avaliação primária preservadas, 
ele deve ser colocado em posição de recuperação, que favorece uma 
respiração adequada, podendo, então, seguir com a avaliação secundária. 
 
Importante: a posição de recuperação é contraindicada em suspeita de 
trauma ou história desconhecida. 
 
Posição de recuperação: 
• Fase 1 
• Fase 2 
• Fase 3 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Importante: a posição de recuperação é contraindicada em suspeita de 
trauma ou história desconhecida. 
 
6 - Sinais de gravidade no RNC 
 
• Escala de coma de Glasgow < 8 
• Alteração pupilar 
• Déficits localizados 
• Posturas patológicas (decorticação, descerebração) 
• Irregularidade ou ausência de respiração 
• Parada cardiorrespiratória 
 
Avaliação secundária 
 
1. Realizar a entrevista SAMPLA (com o paciente, familiares ou 
terceiros): 
 
• S: verificação dos sinais vitais – respiração (frequência, ritmo e amplitude), 
pulso (frequência, ritmo e amplitude), pressão arterial e pele (temperatura, 
cor, turgor e umidade); 
• A: história de alergias; 
• M: medicamentos em uso e/ou tratamentos em curso; 
• P: passado médico – problemas de saúde ou doença prévia: hipertensão, 
diabetes, AVC, epilepsia?; 
• L: horário da última ingestão de líquidos ou alimentos; 
• A: ambiente do evento. 
 
2. Realizar avaliação complementar: 
 
• Oximetria de pulso; 
• Glicemia capilar. 
 
Se < 70 mg/dL: 
 
• Adultos: dar 25 g de solução glicosada 50% (0,5 g/mL) por acesso venoso 
periférico. 
• Crianças: se glicemia capilar < 60 mg/dL, dar 2,4 mL/kg de solução 
glicosada a 25%. 
• Dar 100 mg de tiamina (vitamina B1) por acesso venoso periférico (ou IM 
antes da solução glicosada se houver suspeita de desnutrição ou alcoolismo. 
• Reavaliar a glicemia capilar após 20 minutos e, se ainda for < 70, repetir a 
infusão. 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação secundária – SAV e intra-hospitalar 
 
Medidas terapêuticas adicionais 
Se o RNC for por hipoglicemia e houver dificuldade de acesso venoso após 
três tentativas: 
 
 
• Glucagon na dose 0,5-1,0 mg intramuscular; 
 
• se criança < 10 anos ou pesar até 25 kg, a dose de glucagon é de 0,03 
mg/kg IM. 
 
Repetir glicemia capilar após 20 minutos: 
 
• se glicemia capilar entre 50 mg/dL e 70 mg/dL, infundir soro glicosado a 
50% na dose de 12,5 g (25 mL); 
 
• se glicemia capilar < 50 mg/dL, infundir soro glicosado a 50%, na dose de 
25 g (50 mL); 
 
• se criança < 10 anos ou 25 kg, infundir solução glicosada a 25%(2 mL/ kg) 
endovenoso. 
 
Avaliação secundária – SAV 
 
• Se houver suspeita de intoxicação por opioides, administrar naloxona na 
dose de 0,5 a 2,0 mg por via endovenosa (começar com doses de 0,5 mg por 
via endovenosa a cada 2-3 minutos, até melhora parcial do nível de 
consciência, ou até dose máxima de 2,0 mg). 
 
• Se apresentar hipotermia (temperatura entre 33 -35 ºC), iniciar protocolo de 
aquecimento não invasivo. 
 
• Transporte do paciente com monitorização não invasiva. 
 
7 - Abordagem intra-hospitalar 
 
Exame neurológico do paciente em coma 
 
• Responsividade a estímulos 
 
• Irritação meníngea 
 
 
 
 
 
 
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• Reação pupilar 
 
• Movimentação ocular extrínseca 
 
• Reflexo corneano 
 
• Padrão respiratório 
 
• Resposta motora 
 
 
 
Pesquisa de irritação meníngea 
 
 
 
Observar o paciente sem intervenções 
 
• O paciente apresenta movimentos atípicos? 
• O paciente movimenta os quatro membros espontaneamente? 
• O paciente apresenta movimentos intermitentes de um membro? 
 
Rigidez de decorticação 
 
 
 
 
 
 
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• Movimento estereotipado de braços e pernas. 
• Podem ser espontâneos ou aos estímulos. 
• Flexão dos cotovelos e punhos. 
• Supinação dos braços. 
• Lesão bilateral acima do mesencéfalo. 
 
Rigidez de descerebração 
 
• Movimento estereotipado de braços e pernas. 
• Podem ser espontâneos ou aos estímulos. 
• Flexão dos cotovelos e punhos. 
• Pronação dos braços. 
• Lesão bilateral do mesencéfalo caudal. 
 
 
Abordagem intra-hospitalar – Sinais pupilares 
 
Utilizar fonte de luz forte e difusa 
 
• Pupilas reativas e redondas e de tamanho médio (2,5-5 mm): sugerem lesão 
de mesencéfalo. 
 
• Pupilas aumentadas e lentamente reativas: sugerem compressão do nervo 
óculo-motor. 
• Pupilas dilatadas e não reativas bilateralmente: lesão grave de 
mesencéfalo. 
• Pupilas reativas e pequenas bilateralmente (mas não puntiformes): sugerem 
encefalopatia metabólica. 
• Pupilas pouco reativas e puntiformes: sugerem overdose, hemorragia 
pontina. 
 
Abordagem intra-hospitalar – Movimentos oculares 
 
 Realizar elevação das pálpebras: observar posição dos olhos em 
repouso e presença de movimentos espontâneos. 
 Desvio conjugado do olhar horizontal: lesão em ponte contralateral ou 
lobo frontal ipisilateral. 
 Desvio dos olhos para baixo e para dentro: lesões no tálamo e 
mesencéfalo. 
 Desvio dos olhos para baixo e para dentro: lesões no tálamo e 
mesencéfalo. 
 Movimentos oculares rápidos para baixo e lentos para cima associados 
a perda de movimentos horizontais: lesão pontina bilateral. 
 
 
 
 
 
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 Movimentos arrítmicos e mais lentos para baixo seguidos por 
movimentos mais rápidos para cima. 
 Movimentos horizontais e reflexo normal: lesão cortical difusa. 
 
Abordagem intra-hospitalar – Reflexo oculocefálico 
 
 São desencadeados pelo movimento da cabeça de um lado para o 
outro verticalmente. 
 Dependem da integridade de núcleos motores oculares e suas vias 
nervosas, que se estendem do mesencéfalo, passando pela ponte até 
o bulbo. 
 Estimulação calórica – resposta oculovestibular: irriga-se o canal 
auditivo externo com água fria – desvio tônico dos dois olhos para o 
lado da irrigação com água fria e nistagmo na direção oposta –normal. 
 A perda dos movimentos indica lesão do tronco encefálico. 
 
 
 
 
Abordagem intra-hospitalar – Córneo-palpebral 
 
• Toca-se a córnea com um filete de algodão ou algumas gotas de soro 
fisiológico. 
• Piscamento breve da pálpebra estimulada – normal. 
• Envolve as vias pontinas entre o quinto e o sétimo nervo. 
 
 
 
 
 
 
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8 - Sinais neurológicos em coma com herniação 
transtentorial 
 
OXIGENAÇÃO: oferta de oxigênio com o objetivo de manter a saturação de 
oxigênio (SatO2) > 95%. 
 
INTUBAÇÃO: caso o paciente não apresente condições de proteger as vias 
aéreas. 
 
INTUBAÇÃO IMEDIATA: caso o paciente esteja comatoso e com padrão 
ventilatório irregular e ineficiente. 
 
HIPOTENSÃO: colocar o paciente em posição de Trendelenburg e infusão de 
soro fisiológico a 0,9%. Se não houver resposta, iniciar infusão de drogas 
vasoativas. 
 
HIPERTENSÃO: iniciar tratamento dos casos de emergência hipertensiva 
[pressão arterial sistólica (PAS) > 250 mmHg ou pressão arterial média (PAM) 
> 130] com nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de infusão. 
 
 
 
 
 
 
 
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Abordagem intra-hospitalar 
 
• Na suspeita de infecção do sistema nervoso central, realizar a coleta de 
liquor após a realização da tomografia. 
• Iniciar os seguintes esquemas terapêuticos até a definição do diagnóstico: 
ceftriaxona 2 g endovenoso a cada 12 horas associado a decadron 4 mg 
endovenoso a cada 6 horas. Manter por pelo menos 4 dias. 
• Na suspeita de encefalite por herpes vírus, iniciar aciclovir na dose de 10 
mg/kg a cada 8 horas. 
 
Se for necessária sedação do paciente para intubação orotraqueal, 
utilizar as seguintes drogas: 
 
• Midazolam: 0,03-0,3 mg/kg, via endovenosa,em bolus, com manutenção 
posterior em administração contínua de 0,01-0,6 mg/kg/h. 
• Fentanil: 0,7-2 mcg/kg, via endovenosa, em bolus, ou 50 a 500 mcg/h 
endovenoso contínuo. 
 
Se for necessário, utilizar bloqueador neuromuscular: 
 
 
 
 
 
 
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• Succinilcolina (Quelicin): 50 mg/mL: diluir em 10 mL de água destilada e 
injetar de 0,2 a 0,4 mL da solução lentamente. 
 
Principais ações para estabilização de sinais vitais e correção de alterações 
laboratoriais: 
 
OXIGENAÇÃO: oferta de oxigênio com o objetivo de manter SatO2 > 95%. 
 
INTUBAÇÃO: caso o paciente não apresente condições de proteger as vias 
aéreas. 
 
INTUBAÇÃO IMEDIATA: caso o paciente esteja comatoso e com padrão 
ventilatório irregular e ineficiente. 
 
INTUBAÇÃO IMEDIATA: caso o paciente tenha traumatismo facial 
(considerar traqueostomia de emergência). 
 
HIPOTENSÃO: colocar o paciente em posição de Trendelenburg e infusão de 
soro fisiológico a 0,9%. Se não houver resposta, iniciar infusão de drogas 
vasoativas. 
 
HIPERTENSÃO: iniciar tratamento dos casos de emergência hipertensiva 
(PAS > 250 mmHg ou PAM > 130) com nitroprussiato de sódio endovenoso 
em bomba de infusão. 
 
Principais ações para manutenção e estabilização de sinais vitais e 
correção de alterações laboratoriais após chegada ao hospital: 
 
HIPOTERMIA: aquecer o paciente caso apresente hipotermia (temperatura 
axilar: 33-34 ºC). 
 
HIPERTERMIA: iniciar antitérmicos como dipirona. 
 
SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO POR OPIOIDES: o paciente deverá receber 
naloxona na dose de 0,4-2 mg endovenoso a cada três minutos. 
 
SUSPEITA DE INTOXICAÇÃO POR BENZODIAZEPÍNICOS: o paciente 
deverá receber flumazenil na dose de 0,2 mg endovenoso, lentamente, até a 
dose máxima de 5 mg. Essa medicação é contraindicada em paciente com 
diagnóstico de epilepsia ou que utiliza antidepressivos tricíclicos. 
 
HIPONATREMIA: iniciar infusão de solução salina a 3% através de cateter 
venoso central. 
 
 
 
 
 
 
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HIPERCALCEMIA: hidratar o paciente com soro fisiológico e administrar 
furosemida 10-20 mg. 
 
Aspectos essenciais 
 
• Identificação do RNC. 
 
• Avaliação primária e secundária do RNC. 
 
• A aplicação da escala de coma de Glasgow deve ser feita de forma 
padronizada. 
 
• Reconhecimento dos sinais de gravidade do RNC. 
 
• Ações de abordagem intra-hospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Referências bibliográficas 
 
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clínicas: abordagem prática. 5.ed. Barueri: Manole; 2010. 
 
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Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São 
Paulo. 2.ed. Barueri: Manole; 2008.