Tutoria 1 - Febre e inflamação ( infecção bacteriana e viral, gripe, influenza, resfriado, antibioticoterapia e faringoamigdalite)

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1. Conceituar período de incubação, período de transmissão, período de progressão. 
2. Definir os mecanismos de transmissão das doenças infecciosas e manejo; 
3. Elucidar os sinais clínicos e laboratoriais que diferenciam infecção bacteriana e viral; 
4. Diferenciar faringoamigdalite viral, bacteriana e alérgica (epidemiologia, quadro clínico e 
agentes etiológicos mais frequentes); 
5. Elucidar a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da gripe; 
6. Conceituar antibioticoterapia (dirigida e empírica) e antibioticoprofilaxia. 
 
 É o tempo decorrido entre a exposição de um animal a um organismo patogênico 
e a manifestação dos primeiros sintomas da doença. Neste período não há doença e o hospedeiro 
não manifesta sintomas, pois todo o processo está acontecendo no âmbito celular. 
É o espaço de tempo que um vírus ou bactéria leva para se proliferar no organismo após invadi-lo, 
até surgirem os primeiros sintomas da doença. Esse período varia de acordo com o agente 
infeccioso, podendo ser muito curto (como no caso da gripe e da meningite meningocócica) ou 
muito longo (como no caso das hepatites A e B). Durante o período de incubação, a pessoa não 
apresenta sintomas, portanto, não sabe que já foi infectada. A chance de adoecer mesmo se 
vacinada após a infecção é inversamente proporcional, ou seja: quanto menor for o período de 
incubação, maior será a chance de a doença se manifestar, apesar da vacinação. Isso porque toda 
vacina leva cerca de duas semanas para estimular níveis adequados de anticorpos. Um exemplo 
é o vírus da gripe (influenza): como ele circula intensamente durante o outono e o inverno, muitas 
pessoas já estão infectadas quando se vacinam e vão manifestar a doença, porém, na maior parte 
das vezes, de forma muito branda. 
Diferente do : É o período que decorre entre a infecção e o aparecimento das 
primeiras formas detectáveis do agente infeccioso. Ex.: esquistossomose mansoni-período entre a 
penetração da cercária até o aparecimento de ovos nas fezes (formas detectáveis), 
aproximadamente, 43 dias. 
 Usada em estatística e em epidemiologia, a prevalência pode referir-se a: número total 
de casos existentes numa determinada população e num determinado momento temporal; 
proporção de casos existentes numa determinada população e num determinado momento 
temporal. 
 Usada em epidemiologia, a incidência pode referir-se ao número de novos casos surgidos 
numa determinada população e num determinado intervalo de tempo. Também é expressa em 
proporção de novos casos surgidos numa determinada população e num determinado intervalo de 
tempo 
 Período em que os sintomas desaparecem, apesar do hospedeiro estar infectado, e 
ser capaz de transmitir a doença. 
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 O espaço de tempo durante o qual o agente infeccioso pode ser 
transferido, direta ou indiretamente, de uma pessoa infectada a outra, de um animal infectado ao 
homem, ou de um homem a um animal, inclusive insetos. Ou seja, é o intervalo de tempo em que 
há eliminação do agente etiológico, pelo humano infectado ou pelo animal infectado, para o 
ambiente ou por meio de um vetor hematófago. 
 Recidiva: (popularmente conhecido como recaída) é o retorno da atividade de uma doença. 
Pode ser uma manifestação clínica ou laboratorial. 
 Remissiva: Quando a doença não apresenta atividade detectável, diz-se que há uma 
remissão completa. 
 Recorrência: reaparecimento 
 é o agente causador da doença, aquele que desencadeia os sinais e sintomas de 
determinada enfermidade. O termo agente etiológico pode ser usado em substituição a patógeno. 
Vírus, bactérias, protozoários, fungos, platelmintos e nematelmintos são alguns exemplos de 
agentes etiológicos. 
 veículo de transmissão. Os mosquitos são importantes vetores, como é o caso do Aedes 
aegypti, que leva o vírus causador da dengue, Zika, febre amarela e chikungunya. 
 é a capacidade que um agente biológico tem em produzir efeitos graves ou fatais. Está 
relacionada com a sua capacidade de multiplicação no organismo infectado, produção de toxinas, 
entre outros fatores. A virulência de um determinado agente pode ser determinada pelos 
coeficientes de letalidade e gravidade. 
 Coeficiente de letalidade: Indica a percentagem de casos mortais da doença. 
 Coeficiente de gravidade: Indica a percentagem de casos considerados graves, de acordo 
com critérios pré estabelecidos. Alta virulência significa uma proporção elevada de casos 
graves ou fatais, como acontece na raiva, por exemplo, em que todo caso é fatal. 
: é a capacidade que o agente infeccioso tem de produzir sintomas em maior ou menor 
proporção entre os hospedeiros infectados. 
 é o nome que se dá à capacidade que tem certos organismos de penetrar e de se 
desenvolver ou de se multiplicar no novo hospedeiro, ocasionando infecção. Nesse caso, o agente 
etiológico é também chamado de agente infeccioso. Há agentes dotados de alta infectividade que 
facilmente se transmitem às pessoas suscetíveis. Tome-se como exemplo o vírus da gripe. Já os 
fungos em geral caracterizam-se por sua baixa infectividade; embora bastante difundidos no 
ambiente, dificilmente se instalam e se multiplicam no organismo do homem, produzindo infecção. 
 
A via de transmissão, ou de contágio, designa o percurso que cada agente patogênico tem que 
efetuar desde a fonte de infecção até ao indivíduo afetado pela doença. Dada a existência de 
inúmeros agentes patogênicos e de várias possíveis fontes de infecção, é possível distinguir 
diferentes vias de transmissão, já que embora alguns microorganismos consigam penetrar no ser 
humano de diferentes maneiras, outros apenas o conseguem fazer de um único modo. 
 Em alguns casos, o contágio por microorganismos efetua-se de pessoa para 
pessoa, independentemente de ser por contato direto ou por proximidade. Como é óbvio, o contato 
direto com lesões superficiais de uma pessoa doente com agentes patogênicos constitui um perigo 
evidente de contágio, mesmo que a transmissão possa adaptar outras formas. Um bom exemplo 
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deste fenômeno são as relações íntimas que proporcionem o contato direto com secreções 
contaminadas, como o caso paradigmático da mononucleose infecciosa, igualmente conhecida 
como "doença do beijo", já que o contágio entre adolescentes e jovens é, na maioria das vezes, 
provocado por um efusivo contato oral, em que o agente causador se encontra na saliva do 
portador. Existem muitas outras infecções em que o contágio se efetua através de relações íntimas, 
as denominadas "doenças sexualmente transmissíveis". Uma outra forma de transmissão direta é 
a via fecal-oral, na qual o meio de transmissão corresponde às mãos do indivíduo afetado por 
infecção digestiva, contaminadas após uma defecação, que entram em contato com uma pessoa 
saudável, algo muito comum na cadeia de transmissão entre crianças. 
: Existem muitos elementos que podem servir de meio para os agentes 
infecciosos e parasitários. É possível, por exemplo, que uma pessoa seja contagiada por via 
respiratória ao inalar partículas contaminadas que estão em suspensão no ar, o que pode 
acontecer, por vezes, quando se está muito próximo de um indivíduo que expulse microscópicas 
partículas de saliva repletas de microorganismos ao tossir, ao espirrar ou simplesmente ao falar; 
porém, noutros casos, as correntes de ar podem transportar as ditas gotas e partículas de pó ou 
de outra natureza contaminadas a grande distância. Como é óbvio, qualquer utensílio pessoal ou 
objeto de utilização quotidiana de uma pessoa infectada pode constituir um meio de transmissão 
de agentes patogênicos, pois bastará que uma pessoa o toque para que as suas mãos se 
convertam num meio de contaminação. 
Podem igualmente produzir-se contágios indiretos por via digestiva, através da ingestão de água 
ou alimentos contaminados, pois existem inúmeras doenças infecciosas que se alastramdesta 
forma. 
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A água pode constituir um meio de contágio de várias formas: fungos contraídos quando se 
caminha descalço numa piscina, ginásio ou balneário, larvas de vermes que se introduzem através 
da pele quando se toma banho num lago contaminado. 
 os vírus são parasitos intracelulares obrigatórios que dependem do maquinário metabólico 
da célula hospedeira para sua replicação. Eles consistem em um genoma de ácido nucleico 
circundado por um envoltório proteico (denominado capsídeo), que algumas vezes está envolto em 
membrana lipídica. Os vírus são classificados por seu genoma de ácido nucleico (DNA ou RNA, 
mas nunca ambos), formato do capsídeo (icosaédrico ou helicoidal), presença ou ausência de 
envelope lipídico, seu modo de replicação, tipo celular preferencial para replicação (denominado 
tropismo) ou tipo de patologia que causam. Alguns componentes e partículas virais se agregam no 
interior de células infectadas e formam corpos de inclusão característicos, que podem ser 
visualizados à microscopia óptica e são úteis para o diagnóstico. 
 As bactérias são procariontes, o que significa que possuem membrana celular, mas são 
desprovidos de membrana nuclear e outras organelas envoltas por membrana. A maioria das 
bactérias é delimitada por uma parede celular constituída de peptidoglicano, um polímero de longas 
cadeias de açúcar ligadas por pontes peptídicas circundando a membrana celular. Existem duas 
formas comuns de estrutura da parede celular: uma parede espessa que retém a coloração por 
cristal violeta (bactérias gram-positivas) e uma parede celular fina circundada por uma membrana 
externa (bactérias gram-negativas). As bactérias são classificadas pela coloração de Gram (positiva 
ou negativa), forma (esféricas são cocos; em forma de bastão são bacilos) e necessidade de 
oxigênio (aeróbica ou anaeróbica). Ou seja, as bactérias podem ser esféricas (cocos), em forma 
de bastonete (bacilos), em forma de vírgulas (vibriões) ou de espiral/ helicoidal (espiroquetas). 
 Alguns microrganismos proliferam localmente, no local da infecção inicial, enquanto outros 
penetram a barreira epitelial e se dispersam para locais distantes, através das vias linfáticas, 
sanguíneas ou nervosas. Os microrganismos podem se disseminar no interior do corpo de diversas 
maneiras: 
 INVASÃO DIRETA: Algumas bactérias extracelulares secretam enzimas líticas que destroem o 
tecido e permitem a invasão direta. Por exemplo, S. aureus secreta hialuronidase, que degrada 
a matriz extracelular entre as células do hospedeiro. Os microrganismos invasivos inicialmente 
seguem os planos teciduais de menor resistência e drenam para linfáticos regionais. S. aureus 
pode se deslocar de um abscesso localizado para os linfonodos de drenagem. Isso pode, 
algumas vezes, levar a bacteremia e disseminação para órgãos profundos (coração, ossos). 
 SANGUE OU LINFA: Os microrganismos podem se disseminar no sangue ou linfa, tanto livres 
no fluido extracelular como no interior das células do hospedeiro. Alguns vírus (p. ex., poliovírus, 
HBV) e a maioria das bactérias. Os leucócitos podem carrear herpesvírus, HIV, micobactérias. 
 CÉLULA PARA CÉLULA: A maioria dos vírus se dispersa localmente, de célula para célula, 
através de replicação e liberação dos vírions infecciosos, mas outros podem se propagar de 
célula a célula causando a fusão de células do hospedeiro ou pelo transporte no interior dos 
nervos (como no vírus da raiva e no vírus varicela-zoster). 
Em contraste, viremia e bacteremia disseminada por patógenos virulentos é um sério perigo e se 
manifesta na forma de febre, baixa pressão sanguínea e múltiplos outros sinais e sintomas 
sistêmicos de sepse. 
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O modo de saída de um microrganismo do corpo do hospedeiro é tão importante quanto sua 
entrada. Cada fluido ou tecido que é normalmente secretado, excretado ou eliminado é utilizado 
pelos microrganismos para deixar o hospedeiro e ser transmitido para novas vítimas. 
• Os vírus que se replicam nas glândulas salivares e são disseminados pela saliva incluem os vírus 
da caxumba, citomegalovírus e vírus da raiva. 
• Os vírus e bactérias que são parte da flora respiratória normal ou causam infecções do trato 
respiratório são eliminados nas secreções respiratórias durante fala, tosse e espirro. A maioria dos 
patógenos respiratórios, incluindo os vírus influenza, se dissemina em grandes gotículas 
respiratórias, as quais percorrem não mais do que 91 cm. Poucos organismos, incluindo M. 
tuberculosis e vírus varicela-zoster, são dispersos a partir do trato respiratório, por via aerógena, 
em pequenas gotículas respiratórias ou em meio a partículas de poeira, que podem percorrer 
longas distâncias. 
Os agentes microbianos penetram o hospedeiro, no caso os seres humanos, através de vários 
sítios: superfícies epiteliais, inalação, ingestão ou transmissão sexual. No nosso caso em questão 
via aérea superior a penetração desses agentes ocorre através de poeira ou partículas de aerossol. 
Vale lembrar que a penetração sobre o trato respiratório é dependente das dimensões físicas 
desses agentes, sendo que quanto menor ele for, maior o seu poder de penetração. Uma vez na 
via aérea esses agentes podem ser eliminados através dos movimentos ciliares rumo à garganta 
para serem deglutidos, ou serão retidos através da interação entre células do hospedeiro e os 
agentes. 
Os micróbios invadem o trato respiratório saudável e evadem as defesas locais por meio de 
mecanismos diferentes. Os vírus se ligam as células epiteliais do trato respiratório e interagem com 
as células dos hospedeiros através de proteínas que ancoram os agentes na mucosa, enquanto as 
bactérias agem através da liberação de toxinas que aumento a capacidade de promover uma 
infecção e comprometer a atividade ciliar. 
Cabe destacar que processos de danos crônicos, como o ato de fumar, fibrose cística, ou danos 
agudos, como ventilação mecânica e aspiração ácido gástrico, causam a redução da atividade ciliar 
e os mecanismos de defesa. 
Quando falamos de transmissão de microrganismos é importante deixar claro que a taxa de 
transmitibilidade não está intimamente ligada a apresentação do indivíduo infectado. Esse fato 
justifica a presença de transmissão de doenças em indivíduos que ainda não manifestou a afecção. 
A maioria dos patógenos deixa o hospedeiro pela mesma via de entrada, sendo assim, os 
patógenos respiratórios se disseminam através de espirros e tosse; patógenos gastrintestinais por 
disseminação fecal-oral; doenças sexualmente transmissíveis por disseminação venéria. 
Alguns fatores microbianos promovem a sua transmissão. Embora não saibamos 
especificadamente cada um, acredita-se que a eliminação respiratória de patógenos seja justificada 
através da produção excessiva de secreções mucosas, bem como a intensificação de espirros e 
tosse, enquanto as disseminações diarreicas se devem ao fato do enorme volume de líquido 
diarreico produzido durante a infecção. Uma característica importante desses patógenos é a 
alteração das suas expressões fenotípicas. Isso confere a alguns uma maior resistência. Por 
exemplo, o processo de encistamento que algumas bactérias passam para resistir a ambientes 
hostis. 
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Lavar as mãos é um modo eficaz de prevenir a transmissão de micro-organismos infecciosos de 
uma pessoa a outra. Lavar as mãos é particularmente importante para pessoas que manipulam 
alimentos ou que têm contatos físicos frequentes com outras pessoas. Costuma-se pedir a quem 
vai visitar pessoas seriamente enfermas no hospital que lave as mãos, vista um avental e use 
máscara e luvas, antes de entrar no quarto do paciente. Muitos hospitais também fornecem géis ou 
espumas desinfetantes que contêm álcool. O uso desses agentes nas mãos antes e depois de tocar 
pacientes pode ajudar a prevenir a disseminação da infecção. 
Por vezes, administram-seantibióticos a determinadas pessoas que ainda não apresentam 
infecção para impedir que contraiam uma infecção. Essa medida preventiva é denominada 
profilaxia. Existem, ainda, muitas pessoas saudáveis que se submetem a determinados tipos de 
cirurgia, sobretudo do abdome e transporte de órgão, que também necessitam de profilaxia com 
antibióticos. 
A vacinação é uma das formas mais eficazes de prevenir infecções. As pessoas que correm maior 
risco de contrair infecções (sobretudo os bebês, as crianças, os idosos e os pacientes com AIDS) 
devem receber todas as vacinas necessárias para reduzir este risco. 
As principais medidas profiláticas, medidas tomadas para evitar a disseminação e contaminação, 
são muito semelhantes e baseiam-se, principalmente em tratamento da água, medidas de 
saneamento básico, educação sanitária, identificação e tratamento dos doentes assintomáticos, 
principalmente daqueles que são manipuladores de alimentos. Lavar as mãos com frequência, em 
especial antes de preparar alimentos e antes das refeições; lavar bem e tratar todos os alimentos 
crus; não defecar ao ar livre e sim em ambiente apropriado; proteger os alimentos contra moscas 
e baratas; usar água devidamente tratada ou fervê-la antes de beber; destino adequado do lixo, 
são as principais medidas para evitar a propagação dos cistos e contaminação de novas pessoas. 
Uma das medidas para tratamento dos alimentos, principalmente daqueles que serão consumidos 
crus, é deixá-los mergulhados durante quinze minutos em uma solução preparada com três gotas 
de iodo por litro de água, ou com 0,3g de permanganato de potássio em 10 litros de água, após o 
que eles devem ser lavados em água corrente devidamente tratada ou fervida. As mãos devem ser 
sempre bem lavadas com água e sabão. Também devemos lembrar de não levar as mãos sujas a 
boca durante as atividades do dia a dia, como brincar. 
As atividades do saneamento básico não se restringem apenas a abastecimento de água e 
disposição dos esgotos, mas também: controle de animais e insetos, saneamento de alimentos, 
escolas, locais de trabalho, de lazer e habitações. Os objetivos principais são melhorar a qualidade 
de vida das pessoas e facilitar a atividade econômica. 
As máscaras cirúrgicas devem ser utilizadas para evitar a contaminação do nariz e boca do 
profissional por gotículas respiratórias, quando este atuar a uma distância inferior a 2 metros do 
paciente suspeito ou confirmado de infecção. 
A máscara deve ser confeccionada de material Tecido-Não-Tecido (TNT) para uso odonto-
médicohospitalar, possuir no mínimo uma camada interna e uma camada externa e 
obrigatoriamente um elemento filtrante. A camada externa e o elemento filtrante devem ser 
resistentes à penetração de fluidos transportados pelo ar (repelência a fluidos); 
O elemento filtrante deve possuir eficiência de filtragem de partículas2 (EFP) > 98% e eficiência de 
filtragem bacteriológica (BFE) > 95%; Deve cobrir adequadamente toda área do nariz e da boca 
do profissional, possuir um clipe nasal, constituído de material maleável, que permita o adequado 
ajuste ao contorno do nariz e das bochechas; Máscaras de tecido não devem ser usadas por 
profissionais do serviço de saúde durante a permanência em áreas de atendimento a pacientes ou 
quando tiver contato a menos de 1,5 metro com pacientes. 
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QUEM PODE USAR AS MÁSCARAS DE CONFECÇÃO CASEIRA EM VEZ DE CIRÚRGICAS? 
Profissionais dos serviços de saúde que trabalham em áreas não críticas e sem contato direto com 
pacientes (áreas administrativas, almoxarifado, etc.). 
Os respiradores particulados devem ser utilizados quando o profissional atuar em procedimentos 
com risco de geração de aerossóis, a uma distância inferior a 1,5 metro de pacientes suspeitos ou 
confirmados de infecção São alguns exemplos de procedimentos com risco de geração de 
aerossóis: intubação ou aspiração traqueal, ventilação não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, 
ventilação manual antes da intubação, coletas de secreções nasotraqueais, broncoscopias, etc. Os 
respiradores particulados indicados para proteção do profissional a aerossol podem ser de 
diferentes tipos: N95, N99, N100 ou PFF2, as quais possuem eficácia mínima na filtração de 95% 
de partículas de até 0,3μ. 
Os óculos de proteção ou protetores faciais (que cubra a frente e os lados do rosto) devem ser 
utilizados quando houver risco de exposição do profissional a respingos de sangue, secreções 
corporais, excreções, etc. 
 
Os sintomas de uma infecção viral mais comuns são: febre baixa, que não passa de 38°C, sensação 
de fraqueza, dores no corpo, perda de apetite, nariz escorrendo e tosse por irritação na garganta. 
O próprio sistema imunológico trata de expulsar o vírus do organismo, isso geralmente leva entre 
3 a 10 dias. Se os sintomas durarem mais de uma semana sem demonstrar melhora, pode ser que 
a infecção seja bacteriana, ou que você a tenha adquirido depois do vírus, conhecida como infecção 
bacteriana secundária. 
Os sintomas da infecção bacteriana são parecidos aos da infecção viral, porém com algumas 
considerações a serem feitas. Ambas as infecções causam febre, porém a bacteriana, causa febre 
alta, acima de 38°C podendo chegar a 40°C. As infecções bacterianas tendem a piorar com o 
tempo. A tosse causada por uma infecção bacteriana virá acompanhada de esputo (secreção 
traqueobronquial), esse é geralmente espesso e com uma coloração amarelada ou esverdeada 
(placa de pus). Uma infecção bacteriana costuma causar dor concentrada em uma parte específica 
do corpo. 
A principal diferença entre doenças causadas por vírus e bactérias está na forma como elas vão se 
desenvolver no organismo. As bactérias, por serem organismos celulares, vão se dividir e 
multiplicar no seu corpo, causando uma piora no quadro na medida em que ganham mais espaço 
no organismo. Já os vírus não possuem células e dependem das células do próprio corpo para se 
desenvolverem. Assim, ele se multiplica no organismo na medida em que contamina outras células. 
Em geral, especialmente no início da doença, os sintomas de infecções virais e bacterianas são 
muito parecidos e inespecíficos: febre, náuseas e/ou diarreias, acúmulo de muco nas fossas nasais 
e no peito, mal-estar generalizado, etc. Na medida em que avançam, algumas doenças podem ter 
sintomas mais específicos, como a rigidez da nuca no caso das meningites. Mas alguns sintomas 
podem ser comuns a mais de uma doença, como as manchas vermelhas na pele, presentes nos 
casos de dengue, sarampo e escarlatina. 
Nas infecções respiratórias, é possível observar a diferença na textura e na cor do muco quando 
se trata de vírus ou bactéria. Secreções claras e mais líquidas indicam, em geral, que o mal-estar 
está sendo causado por vírus. Secreções mais densas, esverdeadas ou amareladas, indicam a 
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infecção por bactéria. A mudança da cor se deve à ação de neutrófilos, que são células de defesa 
que atacam as bactérias e liberam uma proteína de cor verde. 
Entre as principais doenças causadas por vírus estão: gripes e resfriados, hepatites, HIV, dengue, 
rubéola, varíola, etc. As principais doenças causadas por bactérias são: tuberculose, coqueluche, 
tétano, sífilis, cólera, pneumonia, dentre outras. 
Boa parte das viroses mais comuns como gripes, resfriados e diarreias, vai sumir espontaneamente 
em até sete dias. Em geral, o tratamento e a medicação tem o objetivo de aliviar os sintomas. 
Antitérmicos e analgésicos para febre e dor são os mais comuns. Maior ingestão de água e repouso 
completam os cuidados nesses casos. Para alguns tipos de vírus será prescrito um retroviral 
específico para neutralizar e eliminar o vírus do organismo do paciente. É o caso, por exemplo, dos 
antirretrovirais utilizados para tratar o HIV. No caso de doenças causadas por bactérias o 
tratamento é feito com antibióticos. Como há diferentes tipos de bactérias que causamos mais 
diversos tipos de infecções, é necessário utilizar antibióticos diferentes, respeitando o tipo de 
bactéria para que se tenha um resultado efetivo. O uso de antibióticos deve ser muito criterioso, 
pois o abuso desse fármaco pode fazer com que as bactérias se tornem resistentes ao 
medicamento, tornando o tratamento mais complicado. 
 
 Apenas alguns tipos de bactérias causam doenças. Elas são chamadas 
de patógenos. Às vezes, bactérias que residem normalmente de forma não prejudicial no corpo 
causam doenças. As bactérias podem causar doença ao produzirem substâncias nocivas (toxinas), 
ao invadirem tecidos ou ambos. 
 Cocos e bacilos Gram-positivos (CGP e BGP): Dentre o grupo dos CGP de maior relevância 
clínica destacaremos: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus e Staphylococcus 
coagulasenegativo), Streptococcus spp. principalmente Streptococcuspneumoniae, 
Streptococcus grupo viridans e Streptococcus grupo A, e Enterococcus spp. Em relação aos 
bacilos Gram-positivos destacaremos a crescente incidência de infecção por este grupo que 
muitas vezes já foram considerados contaminantes, dentre eles o gênero Bacillus e 
Corynebacterium. 
 Cocos e bacilos Gram-negativos (CGN e BGN): Em relação aos cocos Gram-negativos 
abordaremos os gêneros Moraxella e Neisseria e suas implicações em infecções em 
humanos. 
 Bactérias anaeróbias: As bactérias anaeróbias fazem parte da microbiota usual e, devido à 
melhoria dos métodos diagnósticos das infecções bacterianas, têm se destacado como 
importantes patógenos de infecções de corrente sanguínea, infecções intra-abdominais e 
infecções de próteses osteoarticulares. 
 Micobactérias: O aumento da incidência de infecções por micobactérias nos últimos anos, 
principalmente em pacientes imunodeprimidos, tem colocado estes patógenos em destaque, 
como Mycobacterium tuberculosis. 
 Outras bactérias de relevância clínica: As espiroquetas, as rickéttsias e os gêneros 
Legionella, Mycoplasma, Chlamydia e Ureaplasma. 
 (viroses) As pessoas podem contrair vírus ao engoli-los ou inalá-los, ao serem 
picadas por insetos ou por meio de contato sexual. Mais comumente, as infecções virais envolvem 
o nariz, a garganta e as vias aéreas superiores. Os médicos podem basear o diagnóstico nos 
sintomas, nos resultados de exames de sangue e culturas ou nas análises de tecidos infectados. 
Os medicamentos antivirais podem interferir na reprodução dos vírus ou fortalecer a resposta 
imunológica à infecção por vírus. Um vírus é um organismo infeccioso pequeno, muito menor do 
que um fungo ou uma bactéria, que precisa invadir uma célula viva para se reproduzir (replicar). 
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O vírus adere a uma célula (chamada de célula hospedeira), entra nela e libera seu DNA ou RNA. 
O DNA ou RNA do vírus é o material genético que contém todas as informações necessárias para 
fazer cópias (réplicas) do vírus. O material genético do vírus passa a controlar a célula e a obrigar 
a multiplicar o vírus. Geralmente, a célula infectada morre porque o vírus a impede de realizar suas 
funções normais. Antes de morrer, a célula libera novos vírus que infectarão outras células. 
Os vírus são classificados como vírus de DNA ou vírus de RNA, dependendo se usarem DNA ou 
RNA para se replicar. Os vírus de RNA incluem retrovírus, como HIV (vírus da imunodeficiência 
humana). Os vírus de RNA, principalmente retrovírus, estão propensos a sofrer mutações. Alguns 
vírus não matam as células que infectam mas, em vez disso, alteram as funções da célula. Às 
vezes, a célula infectada perde o controle do processo normal de divisão e se torna cancerosa. 
As infecções respiratórias mais comuns são as infecções do trato respiratório superior, as quais 
incluem dor de garganta, sinusite e o resfriado comum. Outras infecções respiratórias virais incluem 
gripe e pneumonia. Em crianças pequenas, os vírus comumente também causam crupe 
(inflamação das vias respiratórias superiores e inferiores, chamada laringotraqueobronquite) ou das 
vias respiratórias inferiores (bronquiolite). 
Infecções virais comuns (como sarampo, rubéola ou catapora) podem ser diagnosticadas com base 
nos sintomas. Para infecções que ocorrem em epidemias (como as da gripe), a presença de outros 
casos semelhantes pode ajudar os médicos a identificar uma infecção em particular. Para outras 
infecções, podem ser realizados exames de sangue e culturas (crescimento de microorganismos 
no laboratório de amostras de sangue, líquido corporal ou outro material extraído de uma área 
infectada). 
As técnicas de reação em cadeia da polimerase (polymerase chain reaction, PCR) podem ser 
usadas para fazer muitas cópias do material genético do vírus. As técnicas de PCR facilitam aos 
médicos identificar o vírus com rapidez e precisão. O sangue também pode ser testado para 
detectar a presença de antígenos, que são proteínas na superfície ou no interior dos vírus que 
desencadeiam as defesas do corpo. O sangue também pode ser testado para detectar a presença 
de anticorpos aos vírus. (Anticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico para ajudar 
a defender o organismo contra um ataque específico). Os exames são geralmente realizados 
rapidamente, sobretudo quando a infecção se constitui em ameaça à saúde pública ou quando os 
sintomas são graves. 
O hemograma como ferramenta diagnóstica ocupa importante papel na detecção de diversos 
processos infecciosos, fornecendo informações que podem ser utilizadas no manejo terapêutico 
nas variadas situações clínicas. 
 A proliferação de microrganismos no tecido inflamado e infectado leva a uma 
produção em cadeia de citocinas inflamatórias que recrutam neufrófilos do polo medular para o 
sangue periférico, e os neutrófilos migram rapidamente para o tecido por quimioatração via 
endotoxinas, combatendo o agente agressor. Na fase aguda, há aumento escalonado dos 
neutrófilos, com presença de desvio a esquerda (bastões acima de 6%), sendo visualizados 
granulócitos imaturos (metamielócitos, mielócitos, promielócitos), com elevação gradativa da 
leucometria, anemia associada a citocinas inflamatórias. O fígado produz uma proteína de fase 
aguda, proteina C reativa (PCR) elevando-se de forma proporcional a gravidade do processo 
inflamatório. A leucocitose e neutrofilia relativa e absoluta, são comuna em hemogramas de 
pacientes com apendicite, pancreatite, peritonite, hepatites, meningites e na sepse. 
No processo infeccioso bacteriano ocorre morte tecidual provocada pela invasão do microrganismo, 
com produção de IL-1 e fator de necrose tumoral que medeiam a inflamação e recrutam mais 
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neutrófilos para a circulação e foco infeccioso. Há também liberação de adrenalina, que age no eixo 
hipófise-hipotálamo adrenal com secreção de cortisol que recruta mais neutrófilos do pool marginal, 
e mesmo em fases iniciais da inflamação, cortisol induzem a destruição de eosinófilos pelo sistema 
monocítico macrofágico fagocítico, sendo frequente em hemogramas de pacientes com infeccção 
eosinopenia relativa e absolutiva, e ausência de eosinófilos. 
Devido ao desvio prioritário de produção de células neutrofilicas, é comum linfocitopenia relativa no 
hemograma, podendo ser visto linfocitopenia absoluta inferior a 1.500/mm3, devido a mobilização 
dos linfócitos em nível tecidual para o reconhecimento antigênico. Na fase aguda do processo 
infeccioso ocorre aceleração da neutropoese e do processo de maturação com presença de 
grânulos primários nos neutrófilos, comumente denominados de granulações tóxicas. Estes 
grânulos também contêm enzimas digestivas que destroem bactérias após fagocitose. A não 
destruição das bactérias teciduais implica em aumento marcante dos neutrófilos moveis e maduros 
e dos granulócitos imaturos no sangue periférico, maior trânsito para o tecido, recrutamento de 
mais neutrófilos medulares, que levam a aumento dos leucócitos a valores superiores a50.000/mm3 leucócitos, caracterizando um quadro grave denominado de reação leucemóide. As 
reações leucemóides com mais de 50.000/mm3, gera risco eminente de choque séptico. Em casos 
de artrite infecciosa e pneumonias por estafilococcus, a contagem de leucócitos pode ultrapassar 
30.000/mm3 e atingir até 100.000/mm3 leucócitos. 
Em quadros inflamatórios leves como laringofaringites agudas, processos amigdalinos agudos a 
leucometria eleva-se discretamente, e os valores de leucócitos não ultrapassam 15.000/mm3, 
quando a apendicite é localizada. Podem ser acompanhados de grânulos tóxicos, desvio a 
esquerda e neutrofilia relativa e absoluta. São causadas com frequência por estreptococcus e 
pneumococcus, gerando febre, edema, prurido e secreção purulenta. O hemograma na 
pneumonia por pneumococo cursa com neutrofilia, desvio nuclear a esquerda acentuado e 
leucocitoses acima de 20.000/mm3. 
Os gráficos no processo infeccioso bacteriano é uma ferramenta essencial, pois mostra uma 
população concentrada na região de neutrófilos, com, com extensão dos pontos ou células para a 
direita e em quadrantes superiores, sinalizando presença de granulócitos imaturos e, até bastões. 
Também fica nítido a diminuição dos eosinófilos ou mesmo ausências destas células nos gráficos 
de amostras de pacientes com inflamações, processos infecciosos de moderada gravidade ou, 
mesmo em estado de choque séptico. 
 Os vírus se caracterizam por utilizarem a maquinaria linfócitos infectados para se 
reproduzirem, e com isto comumente induzem a linfocitose relativa com ou sem leucocitose, e 
muitas vezes com linfopenia e presença de linfócitos reativos ou atípicos. Os linfócitos reativos ou 
atípicos são linfócitos B ativados que reagem contra vírus produzindo anticorpos contra os vírus. 
Outras alterações podem ser observadas nos processos virais agudos, como anemia, que pode ser 
decorrente de um processo hemolítico imune, como pode acontecer na mononucleose infecciosa, 
ou do comprometimento medular, com infecção da célula hematopoiética precursora, como 
acontece no HIV. 
Na mononucleose infecciosa pelo vírus Epstein-Barr (EBV), cursa nos primeiros dias com 
leucopenia as custas neutropenia e linfopenia e, rapidamente, o quadro hematológico é substituído 
por leucocitose por linfocitose com intensa atipia (linfócitos reativos), e a leucometria pode chegar 
rapidamente a 20.000/mm3, com 70 a 80% dos linfócitos atípicos ou reativos. Já o hemograma na 
dengue, cursa com leucopenia e neutropenia, linfocitose relativa e alguns linfócitos reativos, 
trombocitopenia de leve a grave com hemorragias. A trombocitopenia é o achado hematológico 
mais característico da dengue clássica ou hemorrágica, com contagens de plaquetas geralmente 
inferior a 100.000/mm3. 
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As infecções faringoamigdalianas são um grupo de enfermidades que desenvolvem processos 
inflamatórios nas vias respiratórias superiores, acometendo a faringe, as amígdalas e os tecidos 
adjacentes. As causas são variadas, mas o quadro clínico geralmente é similar, o que torna difícil 
ao clínico definir se há ou não a necessidade de tratamento antimicrobiano. 
Os vírus são a causa mais comum de faringites e amigdalites em todas as faixas etárias. Os 
patógenos mais comuns são os vírus respiratórios como influenza, parainfluenza, adenovírus, 
rinovírus, bem como vírus Coxsackievirus, echovírus e o vírus Epstein-Barr (VEB) – mononucleose. 
O Streptococcus beta-hemolítico do grupo A (S. pyogenes) é a causa bacteriana mais comum (rara 
em crianças menores de 2 anos), mas outras bactérias também podem estar implicadas na etiologia 
(Mycoplasma, Chlamydia, gonococo). 
A abordagem clínica baseia-se nos aspectos inflamatórios apresentados no exame físico, visando 
à distinção presuntiva dos agentes etiológicos. Outra abordagem, considerando o mencionado, 
baseia-se no principal desafio no diagnóstico em distinguir as infecções entre estreptocócicas e 
não estreptocócicas, visando ao tratamento. De acordo com a apresentação clínica: 
 Faringoamigdalite estreptocócica: sintomas clínicos sugestivos incluem: início agudo de dor 
de garganta; febre; cefaleia; odinofagia; dor abdominal; náusea; vômitos; rash cutâneo; 
petéquias no palato; exsudato purulento; adenomegalia cervical. A criança apresenta maior 
acometimento do estado geral e, na maioria das vezes, sem coriza, tosse e conjuntivite; 
 Faringoamigdalite não estreptocócica: sintomas mais sugestivos incluem sintomas 
concomitantes de infecção viral respiratória e/ ou gastrintestinal, com associação de tosse, 
coriza, conjuntivite e diarreia. Há algumas particularidades para alguns vírus, como Epstein-
Barr da mononucleose, em que há típico exsudato branco-acinzentado. Na herpangina, 
causada por vírus Coxsackievirus A, podem ser vistas pequenas vesículas no palato mole, 
na úvula e nos pilares amigdalianos, acompanhadas de febre elevada e lesões 
papulovesiculares presentes nas mãos e nos pés, constituindo a síndrome “mão-pé-boca”. 
As lesões do herpes-simples ocorrem entre imunossuprimidos. 
De acordo com aspectos inflamatórios: 
 Faringoamigdalites eritematosas: observam-se hiperemia e congestão da superfície da 
faringe e das amígdalas. Os principais agentes são virais; 
 Faringoamigdalites eritematopultáceas: observam-se hiperemia e edema associados ao 
exsudato não aderente nas criptas e na superfície das amígdalas. Entre os agentes causais, 
são apontados Streptococcus beta-hemolítico do grupo A e vírus Epstein-Barr; 
 Faringoamigdalites pseudomembranosas: há formação de placas esbranquiçadas aderentes 
ao tecido amigdaliano, que pode invadir faringe, palato e úvula. Entre os agentes causais 
está o Corynebacterium diphtheriae; 
 Faringoamigdalites ulcerosas: há formação de úlceras, que podem ser superficiais, com 
muitas vesículas, como no caso do vírus Coxsackievirus e do Herpesvirus hominis, ou 
profundas, com ulcerações profundas, no caso da angina de PlautVincent, lesão por 
tuberculose, sífilis e imunodeficiências. 
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 Testes diagnósticos para a detecção do Streptococcus do grupo A incluem a pesquisa 
rápida do antígeno em material colhido da orofaringe e cultura da secreção faríngea em placas de 
ágar. A pesquisa rápida do antígeno possui especificidade de 98 a 99%. Entretanto, a sensibilidade 
é de cerca de 70%. 
O uso desse método nos casos suspeitos apresenta a vantagem de o resultado ser rápido, o que 
leva a tratamento precoce, redução do risco de disseminação, rápido retorno à escola ou ao 
trabalho e redução da morbidade. Além disso, um resultado negativo pode acarretar à espera do 
resultado da cultura, levando a adiar a introdução do antibiótico, considerando que a maioria dos 
casos é de etiologia viral. A cultura de orofaringe é o exame padrão ouro para o diagnóstico de 
faringoamigdalite estreptocócica. Exames laboratoriais, como PCR, contagem de leucócitos no 
hemograma e velocidade de hemossedimentação, contribuem pouco para a diferenciação entre 
quadros virais e bacterianos. 
Na mononucleose, o aumento da contagem de leucócitos no sangue, mais linfocitose e com 20 a 
40% de atipia linfocitária pode apontar para essa causa. Outro teste é a detecção rápida de 
anticorpos heterófilos (monoteste ou teste de HoffBauer) para crianças com mais de 4 anos. Em 
adolescentes, esse teste chega a detectar 90% dos casos de mononucleose. Um diagnóstico 
diferencial importante de faringoamigdalite quando há membrana exsudativa nas amígdalas 
(pseudomembrana), de coloração acinzentada, de difícil remoção e acompanhada de intensa 
toxemia, principalmente em crianças não adequadamente vacinadas, é a difteria, uma doença de 
notificação compulsória. Na faringoamigdalite estreptocócica, a febre pode ser alta e persistir por 
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até quatro dias. O achado de eritema difuso das tonsilas e de seus pilares ou a presença de 
pontilhado difuso petequial no palatomole sugerem etiologia bacteriana, mais especificamente, 
estreptocócica. 
Caso se suspeite de faringoamigdalite de causa viral, o tratamento será basicamente sintomático, 
com analgésicos e antitérmicos para alívio, principalmente, da dor faríngea, que pode dificultar a 
ingestão de alimentos. 
O tratamento com antibióticos deve ser instituído assim que é realizado o diagnóstico de etiologia 
bacteriana ou quando não for possível esse diagnóstico de certeza, nos casos em que o exame 
físico e a epidemiologia assim sugerirem. Os antibióticos de primeira escolha são a penicilina e a 
amoxicilina e inclusive previnem a febre reumática 
Faringite alérgica é uma inflamação de causa alérgica, localizada na região da faringe. Nas 
situações em que uma crise alérgica se desencadeie, além da mucosa nasal, a da faringe e a das 
vias aéreas, como um todo, poderão ser afetadas também. O diagnóstico costuma ser efetuado 
através do exame Otorrinolaringológico e da história clínica do paciente. O tratamento direciona-se 
no sentido de combater a inflamação com o uso de antiinflamatórios e a alergia, com o uso de anti -
histamínicos e/ou corticosteroides. 
A faringite aguda resulta no envolvimento infecioso das amígdalas palatinas caracterizada pela 
presença de eritema e pela presença ou não de exsudato. 
A principal causa de faringoamigdalite é viral, correspondendo cerca de 75% dos casos. Uma 
informação importante é que a presença ou não das amígdalas não afeta a suscetibilidade ou as 
complicações decorrentes da infecção. A identificação de uma infecção viral ou bacterina deve ser 
feita para que o tratamento seja realizado de forma correta. 
Os principais vírus responsáveis por essa doença são os adenovírus, coronavírus, enterovírus, 
rinovírus, vírus sincicial respiratório, Epstein-bar vírus e Herpes-simplex vírus. Quanto ao principal 
agente bacteriano temos o Streptococus pyogenes como o principal agente. Cabe destacar a 
importância clínica a respeito das bactérias, pois elas apresentam uma maior probabilidade de 
aparecimento de complicações em longo prazo, como a febre reumática responsável por provocar 
sequelas cardíacas. 
A principal forma de contagio é através do contato com pessoas infectadas através da secreção 
nasal e saliva. Uma questão importante é que a identificação precoce de uma infecção bacteriana 
possibilita a aplicação da antibioticoterapia precoce permite o controle da doença, bem como a 
capacidade de cessar a transmitibilidade dos patógenos. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: O quadro clínico das faringoamigdalites se caracteriza por 
odinofagia, febre alta, calafrios, comprometimento do estado geral, astenia, mialgia, cefaleia e 
artralgia, podendo haver otalgia reflexa e aumento de linfonodos cervicais. Apresentam-se sob 
variadas formas clínicas. As faringoamigdalites podem ser classificadas quanto a sua apresentação 
clínica, sendo eritematosas, eritematopultáceas, pseudomembranosas, ulcerosas e síndrome de 
Lemienerre. 
FARINGITE VIRAL: As infecções associadas a um resfriado comum ou aos vírus estão 
relacionadas a dor intensa e odinofagia, sensação de garganta arranhando ou coçando. As 
principais características associadas são corrimento nasal, tosse, mal-estar, anorexia e febre. Ao 
exame físico as tonsilas se apresentam eritematosas e edemaciada, podendo haver exsudato no 
palato e nos folículos linfoide amigdalianos. Além disso, podemos observar os linfonodos cervicais 
aumentados e, às vezes, dolorosos. O adenovíruos é o vírus que causa uma faringite mais intensa, 
com presença de mialgia, cefaleia, calafrios e febre de mais de 38,3°C. Além dos achados comuns 
das infecções virais podemos encontrar um sinal bastante sugestivo para esse tipo de patógeno o 
qual é a conjuntivite, tanto que a febre causada pelo adenovíruos é denominada de febre 
fringoconjuntival. 
 
As infecções das vias aéreas superiores não são condições graves ameaçadoras da vida, mas, em 
algumas situações pode 
levar complicações como 
otite média e formações de 
abscesso. 
As principais disfunções do 
aparelho respiratório são de 
origem infecciosa, alérgica 
ou congênita. As síndromes 
em sua maioria são 
causadas por vírus. 
 A rinossinusite é o termo usado para denominar os processos infeciosos que 
acometem os seios paranasais, e mucosa, resultando em quadros de renite e sinusite. A rini te pode 
ocorrer isoladamente, principalmente quando for de causas alérgicas ou infecciosa, enquanto a 
sinusite se desenvolve cocomitantimente com a renite. Vale lembrar que os seios paranaisais são 
cavidades situadas ao redor as fossas nasais as quais se comunicam através de canais e óstio. O 
principal fator que predispõe alteração nessa região é a infecção viral de via aérea superior. 
Desse modo, a inflamação e a formação de edema causam a redução da oxigenação do seio, dos 
movimentos ciliares e aumento da secreção. Vale lembrar que fatores anatômicos predispõe o 
aparecimento dessa infecção, tais como o desvio de septo e conha média bolhosa, bem como a 
presença de fatores sistêmicos: desnutrição, diabetes e imunodepressão. 
A inflamação da mucosa do nariz, faringe e seios paranasais predispõe as complicações 
bacterianas como otite média aguda e sinusite. Esse tipo de infecção é comumente classificado 
como um resfriado comum. A principal diferença entre resfriado e gripe é que este último é uma 
doença sistêmica, normalmente, causada pelo vírus influenza, sendo caracterizado por febre alta, 
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mialgias e prostração. Por outro lado, no resfriado os sinais 
e sintomas são mais restritos às vias aéreas superiores. 
Os períodos de maior incidência são: outono, inverno e 
primavera, isso porque a sazonalidade varia o agente 
etiológico. O principal agente etiológico da rinossinusite é o 
rinovíruos o qual corresponde a mais da metade dos casos. 
Enquanto, o coronavíruos, vírus sincicial respiratório e 
metapneumovíruos são agentes ocasionais. 
A principal forma de contágio desses agentes é o contato 
direto com indivíduos contaminados. Esses tipos de agente 
são transmitidos por gotículas grandes o que dificultam sua 
dispersão no meio ambiente. Normalmente, para se tornar contaminado você necessita do contato 
direto com o agente etiológico. 
A maior dificuldade na prática diária é diferenciar a rinossinusite viral das rinossinusites alérgica e 
bacteriana secundária, principalmente nas crianças, que naturalmente são acometidas por 
infecções de vias respiratórias superiores com maior frequência que os adultos. A diferenciação 
entre os quadros viral e bacteriano é importante, pois, no segundo caso, pode ser indicado o 
tratamento com antibióticos. 
Durante o curso de uma infecção viral das vias respiratórias superiores, duas apresentações 
clínicas indicam infecção bacteriana secundária aguda: a persistência e a gravidade dos sintomas. 
A apresentação mais comum é a persistência dos sintomas. Em geral, o décimo dia de sintomas 
separa uma infecção viral de uma bacteriana, e o trigésimo dia separa a rinossinusite aguda de 
uma rinossinusite subaguda ou crônica. A maiorias das rinossinusites virais tem duração máxima 
de 5 a 7 dias. Embora o paciente possa não estar assintomático no décimo dia, já apresenta 
melhora significativa no quadro clínico. Os principais agentes etiológicos bacterianaos são: 
Streptococus pneumoniae e Haemophilus influenzae. 
 O diagnóstico de OMA tenha por base um conjunto de sintomas e sinais clínicos – 
otalgia, febre, irritabilidade, choro e inapetência –, as características da membrana timpânica 
observadas à otoscopia são os sinais diagnósticos mais importantes. Os principais achados a 
serem verificados na otoscopia são abaulamento, perda da transparência e alteração na cor. 
Desses, o abaulamento é o sinal mais importante. Em relação à alteração na cor da membrana 
timpânica, deve-se ter em mente que não é só a hiperemia quefaz o diagnóstico de OMA, mas a 
mudança de cor, podendo ser branco ou amarelo. 
A OMA pode ser causada por vírus ou bactérias. Os vírus mais frequentemente associados à OMA 
são: vírus sincicial respiratório, adenovírus e influenza A e B. Os vírus alteram a mucosa da tuba 
auditiva e diminuem a função dos leucócitos polimorfonucleares, predispondo, dessa maneira, à 
infecção bacteriana. As principais bactérias responsáveis pela OMA são: Streptococcus 
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. 
 A laringite aguda catarral é afecção de etiologia viral e acompanha os processos 
infecciosos das vias respiratórias superiores. O agente etiológico mais comum é o vírus 
parainfluenza. Entretanto, podem estar implicados outros vírus, como parainfluenza 3, influenza A, 
rinovírus, sincicial respiratório e, mais raramente, Mycoplasma pneumoniae. O diagnóstico se 
baseia na história clínica e no exame físico. 
O quadro clínico se caracteriza por tosse rouca, febre baixa, disfonia, dor, irritação na garganta e, 
menos comumente, dispneia e estridor inspiratório. Para a resolução do processo costumam ser 
suficientes medidas de apoio, como hidratação, umidificação das vias respiratórias com vapor 
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d’água, repouso vocal e o afastamento de possíveis fatores irritantes (principalmente tabagismo 
domiciliar e poluentes ambientais). 
 
O termo influenza representa tanto a síndrome respiratória causada pelo vírus quanto o próprio 
nome do ortomixovírus causador da síndrome. A infecção pelo vírus influenza pandêmico pode ser 
por H1N1, H3N2, influenza B ou outra mutação decorrente de um drift que pode ocorrer nos 
próximos anos. Por esse motivo, não é correto mencionar infecção pelo H1N1. 
 
O diagnóstico diferencial de influenza e COVID-19 tem se mostrado um grande desafio, 
principalmente nos pacientes com síndrome respiratória aguda grave. 
 
 
Os vírus influenza são compostos de RNA de hélice única, da família dos ortomixovírus, e 
subdividem-se em três tipos: A, B e C, de acordo com a sua diversidade antigênica. Os vírus podem 
sofrer mutações — transformações em sua estrutura —, e os tipos A e B causam maiores 
morbidade e mortalidade que o tipo C. Geralmente, as epidemias e pandemias — epidemia em 
vários países — estão associadas ao vírus influenza A. 
 
Vale lembrar que as epidemias ocorrem principalmente no inverno, iniciando-se tipicamente no 
início deste e durando em torno de quatro a cinco semanas em uma dada comunidade, espalhando-
se rapidamente para outras regiões. A identificação do sorotipo no inverno do Hemisfério Norte 
ajuda a prevenção no inverno subsequente no Hemisfério Sul e vice-versa. Anualmente, pelo 
menos uma das cepas contidas na vacina é modificada. 
 
As manifestações clínicas da infecção pelo vírus influenza envolvem o surgimento de febre alta, 
mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração e fadiga, cefaleia e tosse seca. Podem estar 
presentes, também, diarreia e vômitos. 
Influenza é doença primariamente respiratória que causa rinorreia, dor de garganta, conjuntivite e 
tosse. O que distingue influenza das outras doenças respiratórias é o grau de fadiga, febre, mialgia 
e cansaço associados. Geralmente, consegue-se detectar relação epidemiológica com 
identificação de contato com pessoas com sintomas similares ou inserção em comunidade com 
grande quantidade de casos documentados. 
Na maioria dos casos, caracteriza-se pela instalação abrupta de febre alta, geralmente acima de 
38 °C, seguida de mialgia, dor de garganta, artralgias, prostração, dor de cabeça e tosse seca. 
Podem estar presentes diarreia, vômitos e fadiga. Observe como é variada a sintomatologia; de 
forma a simplificar a definição de casos, o Ministério da Saúde define como critérios: 
 Obrigatório: febre súbita — geralmente acima de 38 °C; 
 Associada a um dos seguintes: dor em orofaringe ou tosse seca; 
 E um dos seguintes: cefaleia, mialgia e artralgia. 
Para facilitar a memorização, pense na frase “Oi gatinha, ‘Ce’ mia?” em que “Ce” corresponde à 
cefaleia, “Mi” corresponde à mialgia e “A” corresponde à artralgia. 
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A febre é o sintoma mais frequente e dura em torno de três dias. Com a sua progressão, os sintomas 
respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se, em geral, por três a quatro dias após o 
desaparecimento da febre. 
Ao exame físico, podemos identificar prostração importante, conjuntivite não purulenta e eritema 
difuso em orofaringe. Ao exame do aparelho respiratório, podemos auscultar roncos, sibilos e 
estertores difusos. Na presença de estertor localizado, devemos aventar possibilidade de 
complicação com pneumonia bacteriana. Dor muscular presente principalmente ao toque. Sintomas 
gastrintestinais são raros e não há rash associado ao influenza. 
Alguns pacientes evoluem com complicações clínicas, principalmente idosos com mais de 65 anos, 
mulheres em segundo ou terceiro trimestres de gestação, imunossuprimidos, cardiopatas, 
pneumopatas, além de outros que descreveremos adiante. Nos EUA, a mortalidade atribuída ao 
influenza, no grupo de crianças menores de 5 anos, é de 100 mortes ao ano. 
A principal complicação associada ao influenza é a pneumonia. Esta pode ser pelo próprio 
influenza, pode ser bacteriana ou mista — viral e bacteriana. A presença do vírus leva a 
desepitelização da via aérea e destruição da função ciliar, abrindo espaço para a contaminação 
bacteriana. Idosos e pacientes com diagnóstico de DPOC apresentam maior risco para pneumonia 
bacteriana em contexto de infecção por influenza. Essa forma grave da doença é denominada 
síndrome respiratória aguda grave e caracteriza-se pela presença de dispneia ou um dos seguintes: 
SaO2 abaixo de 95%, taquipneia, piora de doença prévia ou hipotensão. Este quadro grave deve 
ser reconhecido prontamente, dado risco de morte. 
• Exacerbação de condição crônica de base; 
• Sinusite, otite, bronquiolite, asma; 
• Pneumonia, injúria pulmonar aguda, 
insuficiência respiratória; 
• Miocardite, pericardite; 
• Miosite, rabdomiólise com insuficiência 
renal – mais comum no influenza B; 
• Encefalite, convulsões, mal epiléptico; 
• Encefalomielite desmielinizante aguda 
pós-infecciosa; 
• Mielite transversa; 
• Guillain-Barré; 
• Resposta inflamatória sistêmica; 
• Insuficiência renal; 
• Sepse; 
• Disfunção multiorgânica 
 Crianças menores de 2 anos 
 Adultos maiores de 60 anos; 
• Doenças pulmonares crônicas, incluindo 
asma; 
• Doenças cardiovasculares, excluindo 
hipertensão arterial sistêmica; 
• Doenças renais; 
• Doenças hepáticas; 
• Doenças hematológicas; 
• Doenças neurológicas; 
• Distúrbios metabólicos — diabetes 
mellitus; 
• Obesidade — IMC acima de 40 em 
adultos; 
• Imunocomprometidos — em uso de drogas 
imunossupressoras e HIV; 
• Grávidas em qualquer idade gestacional e 
puérperas — duas semanas após o parto, 
aborto ou perda fetal; 
• Indivíduos menores de 19 anos em uso 
prolongado de ácido acetilsalicílico; 
• População indígena. 
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O diagnóstico do vírus influenza é feito por meio da RT-PCR de swabs de nasofaringe e orofaringe 
coletados de pacientes com quadro clínico sugestivo da infecção. O swab deve ser coletado da 
narina esquerda, narina direita e orofaringe – total de três swabs. 
Diagnosticar a presença de influenza é importante tanto para o indivíduo quanto para o 
estabelecimento de políticas públicas. Essa informação é muito importante, principalmente, no 
início do inverno, quando ainda não se sabe qual será a cepa circulante naquele ano. 
De forma geral, é possível encontrar graus variados de anemia, leucopenia ou leucocitose, 
plaquetopenia ou trombocitose e elevação de transaminases. No entanto, de relevância clínica, são 
os testes específicos para o diagnóstico. 
O teste laboratorial recomendado pela Organização Mundial da Saúde para a detecção qualitativa 
do vírus H1N1, também conhecido comovírus da gripe suína, é a reação em cadeia da polimerase 
em tempo real (RT-PCR). As amostras clínicas que devem ser coletadas para o teste são swabs 
combinados de nasofaringe e orofaringe. Os pacientes intubados devem ser submetidos à coleta 
de aspirado nasotraqueal. 
O princípio do teste inclui o emprego de um painel de oligonucleotídeos — primers — e sondas 
marcadas — probes — para a detecção e a caracterização do vírus da gripe suína, por meio da 
amplificação dos fragmentos de genes específicos pela técnica da RT-PCR. Esse painel influenza 
foi desenhado para a detecção concomitante de: • Vírus influenza A universal humano; • Vírus 
Influenza A de suínos; • Vírus específico H1N1 suíno do influenza A. 
Resumidamente, após o processo de extração do RNA da amostra clínica, os fragmentos 
específicos do RNA do vírus da influenza A — proteína da matriz, universal — e de regiões dos 
genes do influenza A suína — b-nucleocapsídeo e chemaglutinina H1 — são amplificados por meio 
da técnica de RT-PCR, no equipamento termociclador ABI Prism 7500®. Os resultados são 
interpretados por meio dos dados de fluorescência emitidos pela sonda TaqMan® — marcada com 
o fluoróforo FAM — e são coletados ao longo dos 45 ciclos da reação, indicando a detecção dos 
genes em questão. 
Concomitantemente, é amplificado um controle interno da reação — RNA da RNAseP — para 
avaliar a qualidade da amostra empregada e, assim, validar o teste. Os resultados do teste são 
interpretados da seguinte forma: 
 Se somente o alvo do gene da proteína da matriz universal do vírus influenza A (a) for 
detectado, indicará a presença do vírus da influenza A sazonal — gripe comum; 
 Se ambos os alvos (1) e (2) forem detectados, isso indicará a presença de um vírus, de 
origem suína, do influenza A, porém, não pertencente ao tipo H1N1; 
 Se os três alvos (1), (2) e (3) forem detectados, isso indicará a presença do vírus da influenza 
A suíno H1N1 pandêmico. 
Atualmente, dados demonstram sensibilidade de 99,3% e especificidade de 92,3% da RT-PCR 
para detecção de infecção pelo novo vírus H1N1 comparada com a cultura. São recomendações 
para a realização do exame diagnóstico: 
 Pacientes que requerem hospitalização; 
 Pacientes de alto risco para doença grave — já citados; 
 Pacientes em protocolos individualizados de cuidado – de acordo com o julgamento clínico. 
Atualmente, PCR também detecta os vírus mais prevalentes do ano no inverno. Isso implica dizer 
que o teste também foi feito para influenza B e H3N2, em 2020. 
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O principal diagnóstico diferencial, atualmente, é com COVID-19 e por outros vírus que, muitas 
vezes, levam a doenças leves, como simples resfriado (Quadro 11.1). O vírus sincicial respiratório 
pode levar a quadro 
grave, cursando com 
bronquiolite 
principalmente em 
crianças e faz diagnóstico 
diferencial importante 
com casos graves de 
influenza. 
Em síndrome respiratória 
aguda grave, deve-se 
colher swab de 
nasofaringe e RT-PCR 
para COVID-19 e 
influenza 
 
O tratamento é feito com oseltamivir ou zanamivir e é indicado a todos os hospitalizados com 
infecção suspeita, provável ou confirmada pelo vírus H1N1 e, também, para aqueles com síndrome 
gripal e alto risco de complicações pela infecção. 
A classe de medicação disponível para tratamento de influenza são os inibidores de neuraminidase 
— oseltamivir e zanamivir — que limita o egresso do vírus influenza de célula infectada. São mais 
efetivos quando a doença é reconhecida de forma precoce e quanto mais precoce for administrado. 
Quando administrado de forma precoce, pode acelerar em um a dois dias a resolução do quadro. 
O vírus H1N1 é suscetível tanto ao oseltamivir quanto ao zanamivir, mas o primeiro é a medicação 
de escolha para tratamento e profilaxia. O julgamento clínico é um fator importante na decisão do 
tratamento. Após a pandemia de 2009, casos de resistência ao oseltamivir foram descritos em todo 
o mundo, com aumento em regiões específicas, por exemplo, na Argentina. O principal efeito 
colateral associado ao oseltamivir é a presença de sintomas gastrintestinais. O zanamivir está 
disponível para uso inalatório no Brasil, sendo outra droga disponibilizada pelo Ministério da Saúde, 
além de ser contraindicada a menores de 5 anos e a qualquer paciente com quadro respiratório 
crônico, principalmente asma e DPOC, pois pode causar broncoespasmo. Para fins de curiosidade, 
ainda existe peramivir, não disponível no Brasil. Os pacientes com suspeita de infecção pelo vírus 
H1N1 que se apresentam com quadro febril não complicado não requerem tratamento, a menos 
que façam parte dos grupos de alto risco para complicações. O tratamento é recomendado para: 
 Todos os hospitalizados com infecção suspeita, provável ou confirmada pelo vírus H1N1; 
 Pacientes de alto risco para complicações da influenza – citados anteriormente. 
Se o paciente não faz parte do grupo de alto risco ou não está hospitalizado, os profissionais de 
saúde devem usar o julgamento clínico para guiar as decisões de tratamento. Muitos pacientes 
infectados com o vírus H1N1 apresentam uma forma autolimitada da doença, sem benefício 
significativo do tratamento específico antiviral. Assim, esforços a fim de realizar o exame 
diagnóstico e estabelecer quimioprofilaxia e tratamento devem ser direcionados, primariamente, 
para hospitalizados ou de alto risco para complicações. 
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Se a decisão for o tratamento específico, este deverá ser iniciado o mais rapidamente possível, 
pois está demonstrado maior benefício do tratamento quando instituído dentro de 48 horas do início 
dos sintomas. Entretanto, alguns estudos demonstram que, entre hospitalizados, o oseltamivir 
reduz a mortalidade mesmo se iniciado após 48 horas da apresentação dos sintomas. O tratamento 
antiviral deve ser mantido por cinco dias. Em áreas que continuam a apresentar atividade do 
influenza sazonal, especialmente aquelas nas quais há circulação de vírus resistentes ao 
oseltamivir, recomenda-se o zanamivir, combinação entre oseltamivir e rimantadina, e amantadina 
para tratamento ou quimioprofilaxia de pacientes com provável influenza sazonal. 
Para facilitar a memorização, pense na propaganda: É gripe? Benegripe®! Sim, sintomáticos fazem 
parte do tratamento da gripe. Para pacientes com síndrome gripal e sem fatores de risco, além de 
hidratação e repouso, medicamentos sintomáticos como analgésicos, antitérmicos e/ou anti-
histamínicos devem ser prescritos. 
 
Em pacientes com clearance de creatinina entre 10 e 30 mL/min, é recomendado que a dose seja 
reduzida para uma cápsula de 75 mg, 1x/d, durante 5 dias. Não existem recomendações 
disponíveis para submetidos a hemodiálise de rotina e diálise peritoneal contínua. Sugere-se dose 
extra de 75 mg após cada sessão de diálise. Os pacientes com insuficiência hepática não 
necessitam de correção de dose. 
A duração da quimioprofilaxia é de 10 dias após a última exposição conhecida ao vírus. A indicação 
da quimioprofilaxia pós-exposição baseia-se na ocorrência de contato próximo com pessoa que é 
caso confirmado, provável ou suspeito. O período de transmissão pode ocorrer de 24 horas antes 
a sete dias após o início dos sintomas. Crianças e imunossuprimidos têm o potencial de 
transmissão por um período mais longo, embora haja poucos dados definitivos quanto a essa 
questão. A quimioprofilaxia deve ser considerada nos seguintes casos: 
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 Pacientes dos grupos de alto risco que apresentarem contato próximo com casos 
confirmados, suspeitos ou prováveis; 
 Profissionais de saúde ou cuidadores que apresentarem contato próximo sem proteção 
adequada com casos confirmados, suspeitos ou prováveis. 
 
 
Outras situações devem ser analisadas individualmente. 
O oseltamivir é uma medicação segura, dotada de poucos efeitos adversos. Os pacientes em seu 
uso apresentam maior incidência de náusease vômitos, além de serem descritos casos de delírio 
e eventos neuropsiquiátricos. 
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Produtos e apresentações: 
 Tamiflu®, Roche: cápsulas de 75 mg — caixa com 10 — e pó para suspensão oral — frasco 
com 30 g — que, após reconstituição com 52 mL de água, deve ter 12 mg/mL – validade 
após reconstituição em temperatura ambiente: dez dias; sob refrigeração: 17 dias; 
 Oseltamivir, Farmanguinhos: cápsulas de 75 mg. 
O zanamivir é considerado droga de segunda linha e deve ser usado caso paciente apresente 
alergia ou intolerância ao oseltamivir. 
 Em caso de extenso comprometimento pulmonar, principalmente na presença de 
áreas de condensação, deve-se suspeitar de infecção bacteriana sobreposta. Os agentes 
bacterianos de pneumonia mais prevalentes são o Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus 
aureus e o Haemophilus influenzae, sendo considerada a ceftriaxona — na dose de 1 g, IV, a cada 
12 horas — o antimicrobiano de escolha nos casos comunitários. Deve-se considerar a hipótese 
de outros agentes que podem causar quadro respiratório agudo grave, como a Legionella 
pneumophila e o Mycoplasma pneumoniae, assim, a associação de um macrolídeo deve ser 
avaliada. Em subgrupos especiais, como internados por mais de 72 horas, portadores de 
imunossupressão e colonizados, como aqueles com bronquiectasias e portadores de fibrose 
cística, deve-se seguir um protocolo individualizado. 
A infecção por influenza pode apresentar evolução grave, com insuficiência respiratória e risco de 
morte. A vacinação é importante porque, a cada ano, pelo menos uma das cepas da vacina é 
modificada. 
 
A correta prescrição de um antimicrobiano exige a presença de algumas condições que a justifique. 
Em nosso meio, isso nem sempre ocorre: podemos afirmar que, na maioria das vezes, a indicação 
de uma terapia antimicrobiana é efetuada de forma errônea ou, no mínimo, desnecessária. O uso 
abusivo de antibióticos em viroses rotineiras, respiratórias ou intestinais, exemplifica a afirmativa. 
Outro exemplo significativo é dado pela automedicação, embora os antibióticos sejam, há alguns 
anos, comercializados em farmácias apenas sob receituário médico. Na maioria das vezes, a 
indicação do antibiótico é errônea ou desnecessária. Outras vezes, com destaque para o pediatra, 
o médico prescreve um antibiótico apenas para satisfazer as necessidades psicológicas do 
paciente – ou de sua família –, pelo receio de eventuais complicações ou, ainda, por insegurança 
diagnostica. Situações como essas não deveriam ocorrer. O médico precisa ter segurança em sua 
conduta, sem se levar pelas exigências do paciente, explicando com clareza a inutilidade do 
antibiótico nessas ocasiões. O argumento é simples: o antibiótico, quando não proporciona 
qualquer vantagem, pode causar efeitos adversos, algumas vezes até graves. 
Utilizamos um antibiótico toda vez que necessitamos prevenir (profilaxia antibiótica) ou combater 
uma infecção causada por um determinado microrganismo. Para que se faça uma escolha correta 
de um antibiótico, é necessário que inicialmente se identifique o microrganismo (bactéria, fungos e 
vírus) que está causando a infecção, as quais poderão ser classificadas em específicas e não 
especificas. 
A terapia antimicrobiana é a administração de antimicrobianos em pacientes com sinais e sintomas 
clínicos de infecção, tendo como finalidade a cura de doença estabelecida ou combater um agente 
infeccioso situado em determinado foco. As aplicações dos antimicrobianos são definidas, 
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essencialmente, com base no conhecimento do microrganismo infectante e no tipo de atividade 
pretendida, se curativa ou profilática. 
O uso profilático é aceito quando se deseja prevenir uma infecção em situações onde há risco 
elevado, obedecendo a critérios bem definidos de análise de benefício para sua instalação. A 
terapia antimicrobiana pode ser específica ou empírica: a específica é executada mediante 
identificação do microrganismo por meio de teste laboratorial ou quando a manifestação clínica é 
característica deste microrganismo; a presuntiva, ou empírica, é guiada pelo possível agente 
infeccioso que é prevalente naquele tipo de manifestação clínica. 
Terapia específica é o procedimento preferencial. Em casos graves, admite-se a terapia empírica, 
sobretudo se o prazo requerido para a realização dos testes laboratoriais representar risco 
significativo ao paciente. Contudo, devido às dificuldades de isolamento do microrganismo e 
descrição de sua sensibilidade, a terapia empírica é usualmente empregada, por vezes, de forma 
excessiva. A terapia empírica deve ser baseada em dados epidemiológicos, potencial patogênico 
e padrão de suscetibilidade microbiana. Essa conduta pode ser exemplificada pela abordagem 
sindrômica no tratamento das doenças sexualmente transmissíveis. 
A profilaxia antimicrobiana pode ser cirúrgica ou não-cirúrgica (clínica). Aproximadamente 30 a 50% 
dos antimicrobianos utilizados em meio hospitalar se destinam à profilaxia cirúrgica, sendo 
estimado em 30 a 90% a taxa de uso inadequado, nesses casos. 
A profilaxia antimicrobiana, em cirurgia, é definida como o uso de antimicrobianos para prevenção 
de infecções no sítio cirúrgico. O procedimento é justificado quando há risco conhecido de 
complicações infecciosas e(ou) quando as consequências de uma infecção forem graves e 
representarem custo significativo ao tratamento. 
Por específicas entende-se as infecções que apresentam uma evolução e sintomatologia bem 
definida e são provocadas por uma espécie determinada de microrganismo. Como exemplo temos 
a tuberculose, sífilis, herpes simples, blastomicose e outras. Já as inespecíficas são infecções que 
podem ser originadas por diferentes tipos de microrganismos. Nesse caso temos as infecções 
periapicais, a doença periodontal, os abscessos, as osteomielites, etc. 
Dependendo do tipo de microrganismos causador da infecção, as provas de laboratório ou 
antibiograma podem ser dispensáveis. Porém, em certos casos há necessidade de primeiro 
identificarmos o microrganismo chegando a um diagnóstico para fazermos uso posteriormente de 
um antibiótico. Este antibiótico sempre que possível deve ser de pequeno espectro diminuindo os 
perigos de uma superinfecção. 
Os efeitos adversos ao paciente devem ser avaliados, bem como dar preferência sempre a um 
antibiótico bactericida do que a um bacteriostático. Importante também salientar que não se deve 
associar grupos de antibióticos desnecessariamente e dar preferência a utilização de 
medicamentos que estejam com resultados clínicos comprovados. 
 Anamnese e exame físico adequados podem, muitas vezes, identificar o processo 
infeccioso do paciente, tornando desnecessárias as condutas adicionais. Tonsilite bacteriana, 
erisipela, celulite e outras infecções de pele e/ou de partes moles exemplificam esse item. 
 Anamnese e exame físico podem ser insuficientes para 
a obtenção do diagnostico, exigindo-se, nesse caso, um ou mais exames subsidiários. Servem de 
exemplos a radiografia de tórax para evidenciar uma pneumopatia e o exame de liquor para 
comprovar uma meningite. 
 Alem de anamnese, exame físico e exames auxiliares, existem situações que 
exigem adicionalmente a identificação do agente etiológico do processo infeccioso para a instituição 
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de uma terapia racional. Em infecções do trato urinário, em que houve falha terapêutica, a cultura 
de urina serve para orientar a seleção do novo antibiótico – posteriormente, o critério de cura e um 
exemplo, bem como a exigência de hemoculturas positivas para serem feitos o diagnóstico e a 
seleção antibiótica nos quadros de endocardite bacteriana ou Fonseca. 
Quando estamos diante de um paciente em estado grave, 
com risco de morte, a mais elementar suspeita de processo infeccioso – mesmo sem qualquer dos 
diagnósticos referidos – exige conduta imediata, com a prescriçãode um ou mais antibióticos, 
visando-se a atingir o maior espectro antimicrobiano possível. Cobertura antibiótica para cocos 
gram-positivos e bacilos gram-negativos, algumas vezes para anaeróbios e fungos, e a conduta 
imediatamente justificada. 
Diante de infecções nas quais já se conhecem os agentes etiológicos mais prováveis: é o caso das 
tonsilites bacterianas, que são causadas, em sua quase totalidade, por estreptococos e não 
requerem outros exames complementares para a indicação de penicilina benzatina, amoxicilina, 
cefalexina ou azitromicina, e o das cistites não complicadas, causadas rotineiramente por um bacilo 
gram-negativo (geralmente a Escherichia coli), em que se pode prescrever preferencialmente uma 
fluorquinolona (FQ), nitrofurantoina ou fosfomicina trometamol. Para essa infecção, antibióticos 
largamente utilizados, como amoxicilina, cefalexina e sulfametoxazol/ trimetoprim, mostram 
atualmente altos níveis de resistência. 
 uma infecção meninge por 
meningococo pode ser tratada com penicilina cristalina ou ampici lina. Gonococo pode ser tratado 
com dose única de ciprofloxacino ou de ceftriaxona. Uretrite não gonococica e cancro mole 
justificam a prescricao de azitromicina ou de doxiciclina. 
 algumas vezes, esse exame pode ser um precioso auxiliar para determinar o 
antibiótico que melhor se ajusta ao agente etiológico em questão; não deve, no entanto, ser 
encarado como uma receita, pois pode ocorrer uma serie de divergências entre o resultado 
fornecido por este teste e a realidade clínica do paciente. O antibiograma (adequadamente 
denominado teste de sensibilidade in vitro) cresce em importância nas infecções potencialmente 
graves causadas por bactérias frequentemente multirresistentes, tais como Pseudomonas 
aeruginosa, Staphylococcus aureus (MRSA) e Acinetobacter baumanii. O antibiograma não deve 
ser interpretado como uma receita. 
: em condições de eficácia semelhante, deve-se 
preferir o antibiótico menos toxico; nessas circunstancias, se houver opção, preferir amoxicilina a 
um aminoglicosideo, e fluconazol a anfotericina B. 
 preferir o antibiótico usado via oral a outro parenteral; os antibióticos 
introduzidos nas duas últimas decadas tem taxas de absorção (e consequente biodisponibilidade) 
excelentes, dispensando, na maioria das vezes, as vias intramuscular e/ou intravenosa. 
 em condições de igualdade terapêutica, o menos dispendioso deve ser o preferido.