Doença Inflamatória Pélvica e leucorreias

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DIP e leucorreias 1
DIP e leucorreias
Leucorreia
o corrimento vaginal é uma condição comum, que ocorre principalmente na idade reprodutiva, 
podendo ser fisiológico ou patológico e ser ou não acompanhado de prurido, irritação local 
e/ou de odor
infecções do trato reprodutivo
infecções endógenas: candidíase vulvovaginal e vaginose bacteriana
infecções iatrogênicas: infecções pós-parto e pós-aborto
IST: tricomoníase, clamídia e gonorréia 
etiologias principais
vaginose bacteriana: decorrente do desequilíbrio na microbiota vaginal, sendo causada pelo crescimento excessivo 
de bactérias anaeróbias (gardnerella vaginalis, ureaplasma sp e mycoplasma sp)
candidíase vulvovaginal: causada pelo fundo candida spp. (geralmente candida albicans e candida glabrata)
tricomoníase: causada pelo protozoário trichomonas vaginalis 
as causas não infecciosas incluem:
material mucoide fisiológico
vaginite inflamatória descamativa
vaginite atrófica (mulheres na menopausa)
presença de corpo estranho
a mulher pode apresentar ao mesmo tempo mais de uma infecção, ocasionando um corrimento inespecífico
deve-se indagar na anamnese sobre:
consistência, cor e alterações de odor no corrimento
presença de prurido
irritação local
comportamentos e práticas sexuais
data da DUM
práticas de higiene vaginal e uso de medicamentos
possíveis agentes irritantes locais
candidíase vulvovaginal
é uma infecção da vulva e da vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que 
cresce quando o meio se torna favorável
esses microorganismos fazem parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas
embora a candidíase vulvovaginal não seja transmitida sexualmente, é vista com maior frequência 
em mulheres em atividade sexual
sinais e sintomas:
prurido vulvovaginal de intensidade variável
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disúria e dispareunia
hiperemia, edema vulvar, ardência
corrimento branco, grumoso e com aspecto caseoso (de leite coalhado), sem odor
placas brancas ou branco-acinzentadas, recobrindo a vagina e o colo uterino
fatores de risco:
gravidez
diabetes mellitus descompensado
obesidade
uso de contraceptivos orais
uso de antibióticos, corticoides, imunossupressores ou quimio/radioterapia
hábitos de higiene e vestuário que aumentem a umidade e o calor local
contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes (talcos, perfumes, sabonetes ou desodorantes íntimos)
alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), como no HIV
diagnóstico:
pode ser realizado por meio do teste do pH vaginal, com valores de pH<4,5
deve ser sempre confirmado pela presença de fungos
exame a fresco
bacterioscopia com coloração pelo método de gram: visualização de leveduras e/ou pseudo-hifas
cultura
tratamento:
miconazol creme a 2% via vaginal, um aplicador cheio, à noite ao deitar-se, por 7 dias
nistatina 100.000UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias
parceiro não precisa ser tratado, exceto os sintomáticos
caso seja uma candidíase recorrente, deve-se investigar causas sistêmitas predisponentes
vaginose bacteriana
é um desequilíbrio da microbiota normal, com diminuição ou desaparecimento de lactobacilos acidófilos e aumento 
de bactérias anaeróbias
sem lactobacilos, o pH aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos, que são quebrados pelas bactérias 
em aminas voláteis, gerando odor fétido
é a causa mais comum de corrimento vaginal, afetando 10-30% das gestantes e 10% das mulheres 
principal agente: gardnerella vaginalis
não é uma infecção de transmissão sexual, mas pode ser desencadeada em mulheres predispostas (o contato com o 
esperma contribui para o desequilíbrio da microbiota)
aumenta o risco de aquisição de ISTs e DIP (quando presente em procedimentos invasivos)
sinais e sintomas:
corrimento vaginal fétido, mais acentuado após a relação sexual sem o uso de preservativo, e durante o período 
menstrual
corrimento vaginal branco-acinzentado, de aspecto fluido ou cremoso, algumas vezes bolhoso
dor à relação sexual (menos frequente)
diagnóstico:
3/4 critérios de Amsel presentes:
corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável, não aderente e 
microbolhoso 
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pH vaginal>4,5
teste de Whiff ou teste da amina (KOH 10%) positivo
presença de clue cells no exame de lâmina a fresco (citoplasma com areia)
padrão ouro: coloração por Gram do fluido vaginal
tratamento:
metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 2xdia, por 7 dias
metronidazol gel vaginal 100mg/g, um aplicador cheio via vaginal, à noite ao deitar-se, por 5 dias
tricomoníase
causada por um protozoário flagelado, tendo como reservatório o colo uterino, a vagina e a uretra
a prevalência varia entre 10-35%
infecção sexualmente transmissível não viral mais comum
sinais e sintomas:
corrimento abundante, amarelo ou amarelo esverdeado, bolhoso e espumoso, com odor fétido
prurido e/ou irritação vulvar
cheiro fétido intenso após menstruação e relação sexual 
dor pélvica (ocasionalmente)
sintomas urinários (disúria, polaciúria)
hiperemia da mucosa (colpite difusa e/ou local, com aspecto de framboesa)
diagnóstico:
por meio da visualização de protozoários móveis em material do ectocérvice, por exame bacterioscópico a fresco 
ou pela coloração de gram, giemsa, papanicolau, etc
pode haver alterações morfológicas celulares, alterando a classe do exame citopatológico, que deve ser repeito 
três meses após o tratamento
tratamento: 
metronidazol 400mg, 5 comprimidos, VO, dose única (2g)
metronidazol 250mg, 2 comprimidos, VO, 2xdia, por 7 dias
métodos diagnósticos para corrimento
1. pH vaginal: 
pH >4,5 - vaginose ou tricomoníase / pH<4,5 - candidíase
2. teste de whiff (teste das aminas): 
coloca-se KOH a 10% sobre o conteúdo vaginal; se houver “odor de peixe”, o teste é positivo e indicativo de 
vaginose
3. exame a fresco: 
esfregaço com amostra vaginal; presença de leucócitos, células parabasais, trichomonas, leveduras e/ou 
pseudo-hifas
leucócitos em mulheres com candidíase e tricomoníase 
4. bacterioscopia por coloração de gram: 
presença de clue cells, epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas e cobertas por 
cocobacilos > vaginose
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Doença inflamatória pélvica
conjunto de processos inflamatorios da região pélvica devido a propagação de 
microorganismos a partir do colo do útero e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio e 
estruturas adjacentes
DIP x cervicite
cervicite ou endocervicite é uma inflamação da mucosa endocervical (epitélio colunar do colo)
geralmente de causa infecciosa
principais agentes: chlamydia trachomatis, neisseria gonorrhoeae, mycoplasma hominis e ureaplasma 
urealiticum
pode ser causado também por: trichomonas vaginalis, vírus do herpes simples, citomegalovírus, etc
maioria dos casos é assintomática (70-80%)
a ausência de sintomas dificulta o diagnóstico e favorece as complicações, como endometrite e DIP
principais queixas sintomáticas: 
corrimento vaginal
sangramento intermenstrual ou pós-coito
dispareunia, disúria, polaciúria e dor pélvica crônica
características gerais da DIP
ocorre de forma direta para os órgãos superiores: via cannalicular 
manifesta-se com um padrão clínico subagudo e oligossintomático
sintoma obrigatório: dor abdominal em intensidade variável
mais comum em mulheres jovens: porque geralmente não incorporam o hábito do sexo seguro e, por isso, tem 
mais chance de contrair agentes causais das cervicites
muitas vezes passa despercebido: sintomas discretos 
uma das complicações mais importantes de ISTs
complicações: pelviperironite, ruptura de abscesso tubo-ovariano (ATO), em longo prazo: infertilidade, gravidez 
ectópica e dor pélvica crônica
principal agente: chlamydia trachomatis (2° agente: neisseria gonorrhoeae)
fatores de risco
adolescência e comportamento sexual 
múltiplos parceiros
sexo desprotegido
parceria sexual atual portadora de uretrite, 
história passada ou atual de IST (clamídia,micoplasmas e/ou gonorréia)
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pacientes com salpingite prévia
uso de DIU, caso a paciente seja portadora de cervicite na época da inserção
etiologia
mais detectado: chlamydia trachomatis
2° agente mais comum: neisseria gonorrhoeae
importante: mycoplasma genitalium e hominis
etiologia polimicrobiana
evolução da DIP 
suspeita: sinais e sintomas
baseado na evolução clínica > inicia o tratamento antes da confirmação laboratorial ou de imagem
suspeitar: mulheres entre 14 e 44 anos, com dor abdominal baixa ou dor pélvica à mobilização do colo do útero
dor abdominal ou pélvica de início recente: desconforto que vai progredindo
corrimento: vaginal ou cervical, com coceira ou odor
sangramento vaginal: pode ocorrer alterações no ciclo ou prolongamento da menstruação e também spotting
dispareunia: dor genital associada à relação sexual, por conta da inflamação dos ligamentos pélvicos ou peritonite
disúria: associada à dor, sobretudo na presença de uretrite
diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, tumor, torsão ou cisto ovariano, aborto séptico incompleto, 
endometriose, adenomiose, leiomioma uterino, endometrioma roto, nefrolitíase, pielonefrite, cistite, litíase urinária, 
apendicite aguda, ITU, etc
60% dos casos são silenciosos, 36% dos sintomáticos são leves a moderados e 4% deles são mais graves
diagnóstico
3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado
maiores: dor em hipogastro/baixo ventre, dor à palpação de anexos e dor à mobilização do colo uterino
menores: temperatura axilar/oral > 38,3°C, secreção vaginal/cervical anormal, PCR ou VHS (velocidade de 
hemossedimentação) elevadas, isolamento de gonococo, clamídia ou micoplasmas, leucocitose
elaborados: biópsia de endometrite, presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em 
estudo de imagem, laparoscopia com evidência de DIP
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exames complementares
hemorama completo (leucocitose e/ou bastonetose)
exame de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção urinária
provas bioquímicas inflamatórias (VHS e proteína C reativa)
USG transvaginal: ATO, espessamento da tuba, sinal da roda dentada
se inconclusiva: pode ser feito TC de pelve, RM, laparoscopia
HIV, HBsAg, anti-HCV, VDRL
teste de gravidez (B-HCG)
coleta de material para gonococo, clamídia, tricocomas e vaginose bacteriana
tratamento
critérios e condutas
prevenção de DIP e de ISTs
o rastreio e o tratamento de mulheres sexualmente ativas reduzem o risco para DIP
recomenda-se o rastreio de infecção por clamídia nos seguintes casos:
mulheres com idade ≥ 25 anos e sexualmente ativas
mulheres com múltiplos parceiros
mulheres cujo parceiro tem múltiplas parceiras
mulheres com novo parceiro sexual (início < 90 dias)
mulheres com parceiro com secreção uretral
mulheres com sinais e sintomas de cervicite
as recomendações para prevenção de ISTs são:
uso de preservativo em todas as relações sexuais (orais, anais e vaginais)
reduzir a quantidade de parceiros 
vacina para hepatite B e para HPV
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fluxogramas - corrimento e DIP