Vaginoses e vaginites, flora vaginal normal - Tut 3

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EMANUELA HANNOFF PILON 1 
 
Tutorial 3 – mod XVI 
Flora vaginal, vaginites, vaginoses, cervicite, uretrite 
A terminologia Infecções Sexualmente Transmissíveis 
(IST) passou a ser adotada em substituição à expressão 
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), porque 
destaca a possibilidade de uma pessoa ter e transmitir 
uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas (MS, gov.br) 
Flora vaginal normal 
A flora vaginal de uma mulher normal, em idade 
reprodutiva, assintomática, tem várias espécies aeróbias 
ou facultativas, e anaeróbias obrigatórias. Anaeróbias 
predominam!!! 
- Na grande maioria das vezes predomina 1 ou 2 espécies 
de Lactobacillus (108-109), sendo mais frequentes inner, 
crispatus, gasseri ou jensenii, mas algumas mulheres 
assintomáticas e saudáveis podem predominar outras 
bactérias como Prevotella, Gardnerella, Atopobium e 
Megasphaera 
pH vaginal: dependente do estado hormonal da mulher. 
normal 4-4,5, pelo ácido lático, graxos e outros ácidos 
produzidos pelas espécies de Lactobacillus. 
- Candida albincans e Streptococcus aeróbio são 
tolerantes ao ph ácido 
- Estrogênio estimula depósito de glicogênio nas céls 
epiteliais vaginais, que depois é degradado em glicose e 
ácido lático pelos lactobacillus. Outra fonte de ácido lático 
vaginal são as céls da mucosa vaginal de mulheres em 
idade reprodutiva. (estrogênio-dependente) 
- Na menopausa o pH aumenta (6-7,5), pois diminui o 
glicogênio nas céls epiteliais vaginais, diminuindo 
substrato para produção de ácido: pela queda de 
estrogênio! 
- Lactobacillus produz também, além do ácido lático, 
peroxido de hidrogênio, bacteriocinas e outros 
microbicidas, inibindo crescimento de patógenos e outros 
microrganismos oportunistas. 
- Estudos mostram que ácido lático é componente ativo 
da defesa imune inata no trato genital, ativando linfócitos 
TH17, que atuam contra microrganismos extracelulares 
- Variação da flora vaginal depende de fatores endógenos 
e exógenos como diferentes fases do ciclo, gestação, uso 
de ACO, frequência sexual, uso de duchas ou produtos 
desodorantes, antibióticos, imunossupressores. Tudo isso 
pode aumentar ou diminuir as vantagens seletivas para 
microrganismos específicos. 
Vaginose bacteriana 
- Desequilíbrio da flora vaginal pela substituição da flora 
microbiana saudável (Lactobacillus) por microbiota 
variável (mistura de bactérias anaeróbias e facultativas), 
sendo as mais encontradas Gardnerella, Atopobium, 
Prevotella, Megasphaera, Leptotrichia, Sneatia, 
Bifidobacterium, Dialister, Clostridium e Mycoplasmas. 
- Até 40% dos casos de queixas vaginais no Brasil. É a 
mais frequente afecção do trato genital inferior feminino, 
3x+ em mulheres inférteis, associação com HPV, aumento 
de 6x na taxa de aquisição de HIV, pode facilitar 
transmissão/aquisição de outros agentes de transmissão 
sexual como clamídia e gonorreia, mais intercorrências 
obstétricas (principalmente no início da gestação). 
- Fatores de risco: raça negra, uso de duchas vaginais, 
tabagismo, menstruação, estresse crônico, 
comportamentos sexuais (elevado n° de parceiros, sexo 
vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes do sexo 
vaginal, sexo com parceiro não circuncisado). 
QUADRO CLÍNICO 
- Corrimento de intensidade variável, com odor vaginal 
fétido (odor de peixe podre, amoniacal) que piora com 
intercurso sexual desprotegido e na menstruação (por 
alcalinidade do sêmen ou sangue menstrual, que deixa 
volatização de aminas aromáticas (cadaverina, 
putrescina, dimetilamina) pelo metabolismo das bac 
anaeróbicas) 
- Exame ginecológico: conteúdo vaginal homogêneo, 
quantidade variável (geralmente escassa), coloração 
geralmente esbranquiçada, branco-acinzentada ou 
amarelada, com vagina não eritematosa e colo sem 
anormalidades. 
- Vaginose bacteriana isolada não causa disúria ou 
dispareunia, pois não é acompanhada de processo 
inflamatório!!! 
DIAGNÓSTICO 
Critérios de Amsel: 3 dos 4 itens: 
• Corrimento vaginal branco-acinzentado 
homogêneo aderente as paredes vaginais 
• Medida do pH vaginal >4,5, 
• Teste das aminas + (desprendimento de odor 
fétido após adição de KOH 10% a uma gota de 
conteúdo vaginal) 
• Presença de Clue cells (cels epiteliais recobertas 
por cocobacilos gram variáveis na bacterioscopia) 
Escore de Nugent: elementos avaliados na 
bacterioscopia com coloração Gram, particularmente os 
morfotipos de Lactobacillus, Gardnerella vaginalis e 
Mobiluncus sp: avaliação traduz em escores, sendo 0-3 
normal, 4-6 flora vaginal intermediaria, 7-10 vaginose 
bacteriana. 
TRATAMENTO 
- Tenta eliminar sintomas e reequilibrar flora vaginal 
fisiológica, reduzindo anaeróbios, esquemas abaixo, com 
efeitos colaterais dos imidazólicos sendo náuseas, 
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vômitos, cefaleia, insônia, tontura, boca seca e gosto 
metabólico, recomendado abstinência de álcool 24h após 
tratamento e abstenção de atividade sexual (ou uso de 
preservativo corretamente no tratamento). 
• Metronizadol 500mg VO 2x/dia por 7dias 
• Metronidazol gel 0,75%-5g (1 aplicador) intravaginal ao 
deitar por 5 dias 
• Clindamicina creme 2%- 5g (1 aplicador) intravaginal ao 
deitar por 7 dias: base oleosa, pode enfraquecer 
preservativos e diafragmas até 5 dias após o uso 
Tratamentos alternativos: tinidazol 2g VO 2x/dia por 2d 
OU tinidazol 1g VO 1x/dia por 5d OU clindamicina 300mg 
VO 12/12h por 7d. Quando usa tinidazol recomenda 
abstinência de álcool por 72h 
- Recidivas acontecem em mais de 30% dos casos, 
aproximadamente 3m depois do termino do tratamento, 
possibilidade é usar outra terapia ou repetir o mesmo, se 
múltiplas recorrências: metronizadol VO 500mg 2x/dia por 
10-14d, se não resolver usa gel intravaginal 2x/semana 
por 4-6 meses. 
- Relatos de melhora com tinidazol 2g VO dose única 
seguida de óvulos vaginais de acido bórico e supressão 
com metronidazol gel 
 
Candidíase vulvovaginal 
- Cerca de 75% das mulheres em idade reprodutiva 
apresentarão pelo menos um episódio de vulvovaginite 
por Candida sp. Importante pelos sintomas e por facilitar 
aquisição/transmissão de outras IST’s, inclusive o HIV. 
- Candida albincans é a mais prevalente (85-95% dos 
casos)!!! Outras importantes são glabrata e tropicalis em 
5-10%. Albicans tem o dimorfismo, altera sua forma 
habitual para a forma de micélio, mais invasiva. 
- Ainda não se sabe mecanismos que impedem ou 
favorecem a passagem da candida albicans do estado de 
comensal para patogênico, mas estão relacionados a 
atuação do sistema imune do hospedeiro. 
- Colonização vaginal por fungos parece ser hormônio 
dependente, por ser raro na infância e pós menopausa, 
acontecendo mais na idade reprodutiva ou em mulheres 
com TH. 
- Gravidez e aco de alta dosagem facilitam proliferação de 
fungos por alteração hormonal. Antibióticos alteram flora 
protetora lactobaciliar!!! 
- Quando sistema imune não consegue inibir proliferação 
dos fungos tem a passagem de estado saprófito para 
patogênico, com aparecimento de sinais e sintomas (não 
dependem da concentração). Baixa [ ] pode levar a 
aparecer sintomas em uma mulher, enquanto outra, 
mesmo com [ ] elevada, não apareça sintomas. 
- Lectina ligadora de manose (tem na secreção vaginal) é 
importante no combate a infecções fúngicas, pois 
reconhece e se liga ao polissacarídeo manose de 
microrganismos como candida sp, e desencadeia cascata 
do complemento, fazendo lise celular e fagocitose. Existe 
um polimorfismo que diminui concentração dessa 
proteína, levando a + frequencias de candidíase 
recorrente; 
QUADRO CLÍNICO 
- Prurido, intensidade variável, com corrimento 
esbranquiçado (fluido ou leite talhado), podendo ter 
desconforto, dor, disúria e dispareunia. 
- Exame ginecológico: frequente hiperemia vulvar, 
edema e fissuras. 
- EE: hiperemia da mucosa vaginal, conteúdo vaginal 
esbranquiçado, espesso ou flocular, aderido ou não as 
paredes vaginais.- pH geralmente < 4,5, teste das aminas – na candidíase. 
CLASSIFICAÇÃO 
Não complicada: episódios esporádicos ou infrequentes, 
intensidade leve ou moderada, agente provavelmente 
cândida albicans e acontece em mulheres 
imunocompetentes 
Complicada: recorrente ou severa ou por espécies não 
albicans ou em diabéticas, imunocomprometidos (HIV, 
imunossupressores). 10-20% dos casos. 
DIAGNÓSTICO 
- Sempre confirma pela presença de fungos, pelo exame 
a fresco (avalia hifas e/ou esporo, se – com sintomas 
continua pesquisa com bacterioscopia) e bacterioscopia 
(com Gram, permite identificar fungo, espécie e 
antifungigrama nos casos recorrentes) 
- Diferencial com sintomas alérgicos e vaginose citolitica, 
mas nesses casos pesquisa da – para fungos 
TRATAMENTO e prevenção de novos episódios 
- Controle/eliminação de fatores predisponentes (DM, 
imunossupressão, tabagismo, excesso de hidratos de 
carbono na alimentação, higiene, vestuário, estresse 
excessivo...) 
- Não complicada: antifúngicos via vaginal (cremes, 
óvulos ou cp), como derivados de imidazólicos 
(fenticonazol, clotrimazol, miconazol, econazol, 
butaconazol, terconazol, tioconazol) e polienicos 
(nistatina). Uso sistêmico como fluconazol (150mg dose 
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única: é o indicado pelo uptodate), cetoconazol (200mg 
2x/dia 5 dias) e itraconazol (100mg um pela manhã e um 
noite por 1 dia), com efeitos de náusea, dor abdominal e 
cefaleia. Não recomendado tratamento de parceiro 
sexual nos episódios simples, se tiver balanite pode 
usar antifúngico tópico para aliviar sintomas. 
- Complicada: confirma diagnostico para identificar cepa, 
na recorrente (>4 episódios/ano confirmado por labs), 
pode usar mesmos medicamentos acima, mas em tempo 
prolongado (agente tópico 7-14 dias ou VO fluconazol 
150mg 3 doses com intervalos de 3 dias, depois de 
remissão de quadro agudo faz esquema de supressão 
com fluconazol 150mg 1x/semana por 6 meses). Quando 
por não cândida albicans pode usar 7-14 dias com outros 
medicamentos que não fluconazol, 600mg de ácido bórico 
ou óvulos de anfotericina B ou flucitosina 17% tópico 
(esses 2 não tem no Brasil). Nos casos recorrentes não 
tem confirmação que adiante tratar o parceiro. 
- Imunodeficientes usa 7-14 dias de terapia. Na gestação 
só recomenda uso de azolicos por via vaginal 
 
Vaginite por Trichomonas vaginalis ?? 
- É a IST não viral mais comum no mundo. 1/3 das 
infectadas são assintomáticas e a infecção pode persistir 
por meses ou anos. 2,6-20% no Brasil, sexo feminino. 
- Homens geralmente tem menos sintomas que as 
mulheres, servindo de vetores assintomáticos!!! 
Transmissão predominantemente sexual. 
- Por possuir flagelos, tem muita mobilidade. Ele adquire 
nutrientes pelo meio externo e consegue fagocitando 
micoplasma, clamídia e gonorreia, transportando ao trato 
genital superior e facilitando DIP. Importante cofator na 
transmissão e aquisição de HIV 
- Quando ele penetra na vagina ele se cobre com 
proteínas do hospedeiro, permitindo evasão dos 
mecanismos de defesa locais, tem também capacidade 
de sobreviver no meio vaginal ácido por longos períodos 
de tempo 
- Homem: infecta uretra inferior, podendo atingir próstata, 
vesícula seminal e epidídimo. 
- Mulher: além da vagina e exocervice, pode acometer 
uretra, bexiga, glândulas de Skenne e bartholin e 
endocérvix. Relação com prematuridade na gravidez, 
além disso a infecção do trato genital feminino pelo 
protozoário não da imunidade duradoura, podendo ter 
infecções recorrentes. 
QUADRO CLÍNICO 
- Corrimento profuso, amarelado ou amarelo-esverdeado, 
geralmente com ardor genital, sensação de queimação, 
disuria e dispareunia. 
- Pioram no período pós-menstrual por elevação do pH 
vaginal e aquisição de ferro da hb pelo parasita, que 
aumenta a virulência. 
DIAGNÓSTICO 
- Método mais utilizado pelo baixo custo e praticidade é a 
bacterioscopia a fresco (coloca em lâmina de vidro uma 
gota de conteúdo vaginal e uma gota de solução salina, 
morna ou temperatura ambiente, pois gelada pode 
paralisar parasita, e olha no microscópio), com 
movimentação pendular, se usa o gram associado a 
bacterioscopia pode dificultar identificação do parasita 
pela falta de movimentos. 
- Cultura tem mais sensibilidade e especificidade, mas 
demora uns dias, só faz se sintomas com – no exame a 
fresco. 
- Exame ginecológico: hiperemia dos genitais externo, 
corrimento espesso, purulento, exteriorizando na fenda 
vulvar. EE com aumento do conteúdo vaginal, amarelada 
ou amarelo-esverdeada, com pequenas bolhas. 
- Paredes vaginais e Ectocérvice hiperemiadas, colo 
uterino com aspecto de morango (pequenas sufusoes 
hemorragicas). 
- pH >4,5 e teste das aminas pode ser + pela presença de 
germes anaeróbios associados a vaginose bacteriana 
- Se Papanicolau (não considerado teste diagnostico pela 
baixa sensibilidade) referir presença de T vaginalis deve 
chamar paciente a consulta para confirmar, se teste + 
trata. 
TRATAMENTO 
- Metronidazol 2g VO DU OU tinidazol 2g VO DU. 
Alternativo metronizadol 500mg VO 12/12h 7d 
(recorrência, ou usa tinidazol 7 dias). 
- Uptodate fala em tratamento inicial com metronidazol por 
7 dias VO 500mg 12/12h, pois dose única tem taxa de 
cura menor. 
- Metronidazol via vaginal não recomendado, pois não 
atinge níveis terapêuticos na uretra e glândulas de Skene 
e Bartholin 
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- Recomenda abstinência sexual durante tratamento, 
deve tratar também os parceiros. Restringe consumo de 
álcool 24h após metronidazol e 72hrs após tinidazol. 
- Reavaliação 3m depois do termino do tratamento pela 
alta taxa de reinfecção. Pode fazer teste de biologia 
molecular 2 semanas após tratamento 
 
Vaginose citolítica 
- Proliferação excessiva de Lactobacillus, que danifica 
epitélio vaginal e diminui pH. 
- Causa de vulvovaginite clínica na idade reprodutiva, 1,8-
7,1%. 
- Fatores metabólicos tornam meio vaginal propicio a 
proliferação excessiva de lactobacillus, que danificam céls 
da camada intermediaria vaginal e induzem a citólise 
(morte celular). Os produtos liberados dessa morte + 
acidez excessiva resultam nos sintomas abaixo. 
QUADRO CLÍNICO 
- Corrimento abundante, prurido, sensação de queimação, 
desconforto e dispareunia. 
- Exacerbação de sintomas na fase lútea do ciclo e no 
período pré-menstrual. 
DIAGNÓSTICO 
- EF: conteúdo vaginal aumentado, aspecto flocular, fluido 
ou em grumos, aderente ou não as paredes vaginais, 
podendo ter sinais inflamatórios por irritação da mucosa 
pelos detritos celulares e acidez excessiva. pH <4 
- Não é necessário teste das aminas, pois é útil só para 
diagnostico de Vaginose bacteriana e tricomoníase 
- Bacterioscopia tem aumento de lactobacilos (>1000 por 
campo de imersão), raros leucócitos ou ausentes, núcleos 
celulares desnudos e restos celulares pela lise de céls 
epiteliais. 
- Não encontra elementos fúngicos como hifas e/ou 
esporos, mas sempre que possível manda para cultura de 
fungos, que quando negativa com achados de 
Bacterioscopia acima confirma diagnostico de Vaginose 
citolitica. 
TRATAMENTO 
- Não há TTO específico, pois não se sabe etiologia. Usa-
se medidas que alcalinizem o meio vaginal, como as 
duchas vaginais com bicarbonato de sódio, 
particularmente no período pré-menstrual. 
Vaginite inflamatória descamativas (exsudativa) 
- Forma pouco frequente, mas severa, de vaginite 
purulenta crônica, acontece mais em mulheres na peri e 
pós-menopausa. Tem intensa inflamação vaginal com 
eritema e corrimento vaginal purulento, causando 
desconforto e dispareunia. 
ETIOLOGIA 
- Desconhecida, alguns casos identificam Streptococcus 
do grupo B e Escherichia coli. Tem hipótese de fator 
genético permite que sistema imune reaja a componentes 
da mucosa vaginal, desencadeando processo 
inflamatório. 
- Talvez deficiência de estrogênio pode estar relacionadaao processo. 
QUADRO CLÍNICO 
- Sintomas inespecíficos e frequentemente de longa 
duração, podendo confundir com tricomoníase aguda 
~90% dos casos, raramente assintomática. 
- Queixa de corrimento profuso ou em moderada 
quantidade, com desconforto e dispareunia. 
- Exame ginecológico mostra processo inflamatório, com 
eritema, podendo ter petéquias ou equimoses na mucosa 
do trato genital, pode envolver cérvix. Pode precisar tirar 
conteúdo vaginal para ver melhor inflamação da mucosa. 
- Meio vaginal fica com aumento acentuado de cels 
inflamatórias, predominantemente de leucócitos. Na 
microscopia tem aumento nos polimorfonucleares e nas 
cels parabasais. Perda de flora de lactobacillus e 
presença de outras bactérias. pH vaginal >4,5. 
- Quando possível faz cultura para clamídia, gonorreia e 
Trichomonas para excluir infecção. 
TRATAMENTO 
- Tenta reduzir população bacteriana e o processo 
inflamatório 
- Clindamicina creme vaginal 2%, 5g (um aplicador) por 
14 dias (uptodate fala 4-6 semanas) OU hidrocortisona 
10% intravaginal 2-4 semanas (uptodate fala 4-6 
semanas) OU creme combinado clindamicina e 
hidrocortisona (casos refratários, ou nesse caso usa a 
outra droga que não usou no 1° tratamento) 
Vaginite aeróbia 
- Alteração do meio vaginal por microflora com bactérias 
aeróbias entéricas, níveis variados de inflamação (que 
não tem na Vaginose bacteriana) e maturação epitelial 
deficiente. Predominam Streptococcus sp, 
sthapylococcos aureus e escherichia coli, que passam de 
comensais para agressores, mas não se sabe 
desencadeantes 
SINTOMAS 
- Corrimento vaginal purulento, com odor desagradável, 
teste das aminas – (diferente da Vaginose bacteriana), 
sinais de inflamação, irritação vulvar e dispareunia. 
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DIAGNÓSTICO 
- Exame ginecológico: inflamação do vestíbulo e da 
mucosa vaginal 
- Microscopia de conteúdo vaginal avalia flora microbiana 
e presença de leucócitos (tóxicos por serem ativados a 
apresentarem granulações específicas): classifica em 4 
graus, sendo o grau IV o mais intenso (alguns consideram 
como a vaginite inflamatória descamativa). 
TRATAMENTO 
- Não tem normatização ainda, estudos com antissepticos 
locais (ainda não disponíveis no Brasil), de maneira geral 
aborda de acordo com os principais achados 
microscópicos. 
- Predomínio de inflamação usa hidrocortisona 10% via 
vaginal, se atrofia usa estrogênio via vaginal, se 
macroscopia mostra excesso de bactérias usa atb (grau 
IIb ou III: clindamicina 2% local) 
- Estudos com probióticos para prevenção de recidivas 
Cervicite - Febrasgo 
- Colo do útero tem epitélio escamoso (ectocervice) e 
colunar (endocervice). 
- Ectopia é processo fisiológico da fase reprodutiva da 
mulher, que tem epitélio glandular na ectocervice, 
expondo epitélio colunar ao meio vaginal, diminuindo 
barreiras contra infecções e favorecendo DST’s. 
- Cervicite ou endocervicite é inflamação da mucosa 
endocervical, geralmente de causa infecciosa, podendo 
ser gonocócicas ou não gonocócicas 
- Maioria dos casos é assintomática, descobrindo apenas 
em investigação diagnostica. Ausência de sintomas 
dificulta diagnostico e favorece complicações com 
quadros de endometrite, DIP... 
ETIOLOGIA 
- Principais agentes são clamídia (Chlamydia trachomatis) 
e gonorreia (Neisseira gonorrhoeae) 
Clamídia: bactéria gram -, intracelular obrigatória, é a 
causa mais comum de IST causada por bactéria em todo 
mundo. Mais frequente na população feminina. 70% 
assintomático. 
QC: colo edemaciado, hiperemiado, mucorreia, friável 
(sangra fácil ao toque), macula rubra, dispareunia e dor à 
mobilização do colo uterino 
Gonorreia: prevalência menor que clamídia. Diplococo 
gram -. Mais exuberante e sintomática, tendo exsudato 
purulento ou mucopurulento, sangramento endocervical 
induzido facilmente por cotonete ou escovinha no OCE... 
o Fatores de virulência: fimbrias, OMP, OPA, Por-B, LOS, 
IgA protease 
o Etapas da patogênese: adesão (mediadas pelo Pili, 
OPA, proteínas de superfície), invasão (da mucosa ao 
espaço subepitelial), endotoxina (LOS: prejudica 
motilidade ciliar, forma abscesso), disseminação do 
gonococo (incapacidade de anticorpos e falha do sistema) 
 
Mycoplasma: bactérias que a maioria dos tipos são 
apenas comensal, mas o mycoplasma hominis é um 
micoplasma genital patogênico, QC com dispareunia, 
disuria, polaciuria, infecção urinaria e genital, corrimento 
vaginal incaracterístico. Exame clínico com descarga 
uretral de material purulento, graus variados de cervicite 
HSV e CMV: família herpesviridae, vírus DNA, HSV tipo 1 
mais lesões periorais e 2 genitais, sendo o quadro de 
recorrências menos intenso que da 1° infecção, com 
sintomas como prurido, mialgias, sensibilidade local. CMV 
é raro no colo do útero. 
Trichomonas vaginalis: protozoário que infecta vagina, 
sendo a IST não viral mais frequente no sexo feminino. 
Inflamação cervical. 
DIAGNÓSTICO 
- Frequentemente assintomáticas (70-80%), se 
sintomático tem queixa de corrimento vaginal, 
sangramento intermenstrual, dispareunia e disuria. 
- EF pode ter dor a mobilização do colo uterino, material 
mucopurulento no OCE, sangramento ao toque da 
espátula ou swab. 
- Labs: biologia molecular (clamídia e gonorreia), cultura 
meio de mccoy (clamídia, raramente utilizado, demora), 
bacterioscopia de secreção endocervical (procura 
diplococo gram -), cultura em meio de Thayer-Matin 
(anaerobiose), imunofluorescência direta (clamídia), 
métodos imunoenzimaticos (clamídia), detecção de 
anticorpos (não usa como uretrite e cervicite). 
TRATAMENTO 
- Clamídia: Recomendação do MS 2016 
• Azitromicina 500mg, 2cp VO e DU 
• Doxiciclina 100mg VO 2xdia por 7d 
• Amoxicilina 500mg VO 3x dia por 7d 
- Gonorreia: Recomendação 2016 (considerando que 
pode haver gonorreia e clamídia e dificuldade prática de 
dx, trata-se ambas 
• Ciprofloxacino 500mg VO DU + Azitromicina 500mg 
2cp VO DU ou Ceftriaxona 500mg IM DU + 
Azitromicina 500mg 2cp VO DU 
EMANUELA HANNOFF PILON 6 
 
• Cipro não se faz em gestante e <18a, faz 
ceftriaxona 
- Tratamento de infecções por Micoplasma 
• Doxiciclina 100mg 2xdia por 7d 
• Tetraciclina 500mg 4xd por 7d 
• Eritromicina 500mg 4xd por 7d 
• Levofloxacino ou cipro 500mg/dia por 7d 
• Azitromicina 1g DU ou 500mg/dia por 5d 
RASTREIO 
- Todas as parcerias dos pacientes devem ser tratadas 
para gonococo e clamídia se o ultimo contato foi antes do 
diagnostico. 
- Pacientes de risco e viventes em área de alta prevalência 
devem fazer triagem de rotina, na gravidez, homens com 
sexo com homens rastreia anualmente 
Uretrite 
- São caracterizadas por inflamação e corrimento uretral 
(aspecto mucoide a purulento, volume variável, podendo 
ser associado a dor uretral, disuria, estranguria, que é a 
micção lenta e dolorosa, prurido uretral e eritema de 
meato uretral), sendo que os agentes são transmitidos por 
relação sexual vaginal, anal e oral. 
Fatores associados: idade jovem, baixo 
nívelsocioeconômico, múltiplas parcerias ou nova 
parceria sexual, histórico de IST e uso irregular de 
preservativos 
Etiologia: os agentes mais frequentes são Neisseria 
gonorrhoeae e Clamydia trachomatis! Outros são 
tricomonas, ureaplasma, enterobactérias (relações anais 
insertivas), mycoplasma genitalium, HSV, adenovírus e 
cândida. 
URETRITE GONOCÓCICA 
- Processo infecciosos e inflamatório da mucosa uretral, 
por Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram - intracelular), 
50% de chance de transmissão por ato sexual. 
- Sinais e sintomas pelos locais primários de infecção: 
uretrite, cervicite, proctite (reto), faringite, conjuntivite. Nos 
casos sintomáticos tem corrimento (mucopurulento ou 
purulento) em >80% e disuria em >50%. Incubação de 2-
5 dias após infecção. Nas mulheres é frequentemente 
assintomática. 
- Complicações no homem por infecção ascendente pela 
uretra, como orquiepididimite,prostatite e estenose de 
uretra. 
URETRITE NÃO GONOCÓCICA 
- Quando Bacterioscopia, cultura e material genético por 
biologia molecular são – para gonococo. Chlamydia 
trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma 
urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis. 
- Clamídia: 50% dos casos de uretrite não gonocócica, 
transmissão por contato sexual (20% de chance por ato), 
período de incubação 14-21 dias no homem. 2/3 de 
homens com a doença não gonocócica hospedam 
clamídia na endocervice, podendo reinfecção parceiros 
sexuais e levar a DIP se permanecer sem tratamento. 
- Corrimento mucoides, discretos, com disuria leve e 
intermitente. 
URETRITES PERSISTENTES 
- Paciente com diagnostico de uretrite deve retornar 7-10 
dias após acabar o tratamento. 
- Fatores relacionados a uretrites persistentes: 
reexposição a parceria sexual não tratada, infecção 
adquirida de outra parceria sexual, medicamentos 
tomados incorretamente, infecção por outros patógenos, 
presença de organismos resistentes, outras causas (ITU, 
prostatite, fimose, irritação química, estenoses uretrais, 
tumores) 
- Importante pesquisar agentes não suscetíveis ao 
tratamento anterior, como Mycoplasma genitalium, 
Trichomonas vaginalis e Ureaplasma urealyticum, além 
de considerar causas não infecciosas como trauma, 
inserção de corpos estranhos intrauretrais (piercings) e 
irritação química (alguns lubrificantes) 
- Mycoplasma genitalium: em mulheres aumenta risco de 
cervicite, DIP, parto prematuro, infertilidade e aborto 
espontâneo, não tem parece celular então betalactamicos 
não resolvem (atb como penicilinas e cefalosporinas). 
Azitromicina em dose única no tratamento de clamídia 
levou a depuração desse M genitalium, eliminando 
patógeno sem evolução para doença, mas alguns casos 
já tem resistência a macrolídeos, tendo como outra opção 
o moxifloxacino (não tem no SUS) 
INFECÇÃO POR CLAMÍDIA E GONOCOCO 
EXTRAGENITAL 
- Infecção retal geralmente é assintomática, mas pode ter 
proctite ou desconforto perianal ou anal, acontecendo 
mais em homens que fazem sexo com homen. 
- Infecção de faringe é assintomático em >90% dos casos, 
com diagnostico pelo histórico sexual. 
- Conjuntivite gonocócica é mais em RN de mães 
infectadas ou em adultos por autoinoculação e fômites, 
tendo secreção purulenta e edema periorbital. 
DIAGNÓSTICO 
- Assintomáticas: quando risco de IST e exclusão de 
sinais e sintomas clínicos, faz rastreio por biologia 
molecular para detecção de clamídia e gonococo. 
- Sintomáticas: biologia molecular, Bacterioscopia (gram, 
diplococos gram – intracelulares em leucócitos 
polimorfonucleares, baixa sensibilidade em baixo n° de 
gonococos), cultura de amostras de corrimento uretral 
(gonorreia). Teste positivo de esterase leucocitária na 
urina de primeiro jato ou microscopia de sedimento 
urinário de 1° jato com >10 leucócitos polimorfonucleares 
por campo sugere infecção, mas não qual agente 
infeccioso. 
MANEJO CLÍNICO 
EMANUELA HANNOFF PILON 7 
 
 
 
Doença inflamatória pélvica (DIP) 
- DIP é um conjunto de processos inflamatórios da região 
pélvica por propagação de microrganismos a partir do colo 
do útero e vagina para o endométrio, tubas, peritônio e 
estruturas adjacentes 
- Geralmente se manifesta com padrão clinico subagudo 
e olissintomatico, obrigatório dor abdominal em 
intensidade variável. + em mulheres jovens, que não 
fazem sexo seguro, o que aumenta chance de contrair 
agentes causais das cervicite, que são os mais 
importantes para desencadear DIP. 
- Principal agente é Chlamydia trachomatis. 
Classificação no CID-10 entra nas doenças inflamatórias 
dos órgãos pélvicos femininos, sendo códigos N74.3 e 4 
de DIP associada com gonococo ou clamídia. 
COMPLICAÇÕES 
- Emergência no caso de pelviperitonite ou ruptura de 
abscesso tubovariano, em longo prazo pode causar 
infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica 
FATORES DE RISCO 
- Adolescência e comportamento sexual aumenta 
suscetibilidade à DIP, levando em conta que adolescentes 
se submete a mais fatores como múltiplos parceiros e 
sexo desprotegido, além de terem maior superfície 
passível de ser infectada. Múltiplos parceiros sexuais. 
Parceiro com uretrite. História passada ou atual de IST. 
Uso de DIU aumenta 3-5x risco para DIP se paciente tiver 
cervicite na época de inserção. 
ETIOLOGIA 
- Antigamente o mais comum era Neisseria gonorrhoeae 
(gonococo), atualmente é a Chlamydia trachomatis, além 
desses dois principais pode ter também mycoplasma 
genitalium. Vaginose bacteriana aumenta 2x risco de DIP. 
- Com evolução do processo vai diminuindo oxigênio local 
e aumentando anaeróbios, como Bacteroides fragilis, 
- Peptostreptococcus spp. e Prevotella spp, o que 
relaciona a doença mais grave. 
FISIOPATOLOGIA 
- Inicialmente tem agentes fazendo cervicite no colo 
uterino, sendo o estagio pré DIP (zero), com chance de 
20-30% de infecção superior, importante detectar nessa 
fase para tratar e prevenir DIP. 
- Na fase menstrual ou pós menstrual imediato 
(modificação do muco cervical facilita processo, além de 
sangue ser alcalino e propiciar meio de cultura) esses 
organismos ascendem e passam pelo endométrio, 
provocando endometrite, podendo ter sangramento 
discreto ou prolongar menstruação. 
- Microrganismos do meio vaginal também ascendem pela 
cervicite, via canalicular, instalando na tuba uterina, onde 
forma conteúdo purulento que pode se desprender e 
passar pelas fimbrias, indo para peritoneo pélvico e 
causando pelviperitonite: acúmulo maior no fundo de saco 
de Douglas, então é local com mais sensibilidade, 
desencadeando dispareunia, dor ao toque vaginal 
- Alças intestinais e epiplon (omento) tendem a bloquear 
o processo purulento formando complexo tubo-ovariano: 
à medida que aumenta viscosidade desse conteúdo, pode 
ter fusão das fimbrias tubarias, fazendo aprisionamento 
de pus dentro das tubas (piossalpinge): esse conteúdo 
aprisionado faz diminuição dos níveis de oxigênio e 
aumento da proliferação de anaeróbios. 
- Conteúdo purulento pode se propagar para ovários, 
constituindo ATO, que pode formar hidrossalpinge ou 
romper pela tensão intra-abscesso (que pode levar a 
choque séptico e óbito) 
- Dor é desencadeada pela entrada dos agentes pélvicos 
na cavidade uterina, doendo mais quando conteúdo 
purulento contamina a cavidade pélvica. 
EMANUELA HANNOFF PILON 8 
 
- Quando tem fusão das fimbrias que pode ter diminuição 
da sensação dolorosa e se torna máxima quando tem 
ruptura do ATO. 
Estadiamento da DIP em função do tempo de evolução 
• 0: cervicite (agentes presentes no colo uterino) 
• 1a: endometrite 
• 1b: Salpingite com peritonite 
• 2: Salpingite com peritonite 
• 3: Piossalpinge/abscesso tubo-ovariano 
• 4a: abscesso tubo-ovariano roto 
• 4b: hidrossalpinge/hidrooforossalpinge 
 
DIAGNÓSTICO 
- Pode ser difícil pela variação de sinais e sintomas, 
podendo ter até dor abdominal intensa. Na suspeita clinica 
começa tratamento antes de confirmação laboratorial ou 
de imagem. 
- Suspeita: mulheres 15-44 anos, com dor abdominal 
baixa ou dor pélvica à mobilidade da cérvice, mesmo se 
sintomas leves 
Quadro clínico: Pacientes podem ser assintomáticas ou 
terem sintomas como dor abdominal ou pélvica 
(geralmente bilateral), febre, corrimento vaginal ou 
cervical, coceira ou odor, sangramento vaginal (aumento 
ou prolongamento da menstruação), dispareunia (por 
inflamação), disuria (principalmente se uretrite), dor 
lombar, náuseas e vômitos 
- Diagnóstico diferencial: gravidez ectópica, 
tumor/torsão/cisto ovariano, aborto séptico incompleto, 
endometriose, adenomiose, leiomioma, endometrioma 
roto, nefrolitíase, pielonefrite, cistite, litíase urinaria, 
apendicite, SII... 
- Exames complementares: 
• Hemograma completo que sugira processo 
inflamatório, como leucocitose e/ou bastonetes 
• Urina tipo 1 e uroculturapara excluir ITU 
• Provas inflamatórias (VHS e PCR) 
• Bacterioscopia para avaliar Vaginose bacteriana 
• Biologia molecular para diagnostico de clamídia e 
gonococo, e possível cultura para gonococo com 
antibiograma e determinação de resistência 
• Teste de gravidez para afastar gravidez ectópica 
- USTV é método escolha para avaliação inicial de dor 
pélvica, podendo ter espessamento da parede tubaria 
>5mm, septos incompletos intratubários, sinal da roda 
dentada, espessamento e liquido tubário, ATO. Se 
inconclusiva pode considerar TC da pelve, RM, 
laparoscopia 
- Todas as mulheres com DIP aguda precisa rastrear 
clamídia e gonococo, além de HIV 
- Critérios específicos que definem presença de DIP 
sozinhos: USTV ou RM sugerindo ATO ou complexo 
tubo-ovariano, biopsia endometrial com endometrite, 
laparoscopia com sinais de infecção tubaria ou 
tuboperitoneal 
Para dx, ter 3 critérios mínimos + pelo menos um dos 
adicionais 
• Obrigatórios (maiores) 
o Dor em baixo ventre espontanea 
o Dor à palpação anexial 
o Dor à mobilização cervical 
• Adicionais (menores) 
o Temperatura oral > 38,3° 
o Secreção vaginal/cervical anormal 
o VHS ou PCR aumentados 
o Isolamento de gonococo ou clamídia 
endocervical 
TRATAMENTO 
- Tenta resolver quadro infeccioso atual e prevenir 
complicações futuras. Começa o mais cedo possível, 
mesmo com diagnostico só presumível. 
- Sempre pede testes sorológicos HIV, sífilis e hepatites, 
além de rastrear neoplasias associadas ao HPV. 
- Parceiro também deve ser tratado. Se for retirar o DIU 
associado ao quadro tem que ser no mínimo depois de 6h 
de atb. 
- Indicações de internação: emergências cirúrgicas não 
podem ser excluídas como apendicite, presença de ATO 
ou peritonite, HIV+ ou imunossuprimidas, DIU, atb oral 
não tolerada ou não efetiva, estado tóxico e grave início, 
gravidez. 
TTO ambulatorial 
- Ceftriaxona 250 IV DU ou Cipro 500mg VO DU 
- Azitromicina 1g VO DU + 500mg por 7d (ou 1g/sem por 
2sem) ou Doxiciclina 100mg VO 12/12 14d com ou sem 
metro 250mg 2cp VO 12/12 por 14d 
TTO hospitalar 
- Ceftriaxone 1g EV12/12 + Metro500mg 8/8 ou Clinda 
900mg 8/8 
- Cipro 400mg 12/12 + Metro 500mg 8/8 ou Clinda 900mg 
8/8 
- Clinda 900mg 8/8 + Genta 2mg/kg EV ou IM +1,mg/kg 
8/8h 
SEGUIMENTO 
EMANUELA HANNOFF PILON 9 
 
- Nos casos de tratamento ambulatorial acompanha 
paciente a cada 2 dias e instrui a retornar ao serviço a 
qualquer tempo se piorar os sintomas. 
- Se internado avalia clinicamente 2x/dia. 48-72h depois 
atb avalia resposta ao tratamento vendo melhora no 
estado geral, térmico, dor, provas inflamatórias, eco 
mostrando ausência de aumento nos casos de ATO (no 
mínimo a cada 2 dias). Se não houver evidencia de 
melhora avalia cirurgia. 
- Complicações tardias: gravidez ectópica, infertilidade, 
DIP crônica com dor pélvica e maior chance de 
recorrência. 
PREVENÇÃO 
- Rastreio e tratamento de mulheres sexualmente ativas 
reduzem risco para DIP. 
- Rastreio de infecção por clamídia nos casos de mulheres 
<25a sexualmente ativas, múltiplos parceiros (>2/ano), 
parceiro com múltiplas parceiras, novo parceiro sexual 
(<90 dias), parceiro com secreção uretral, sinais e 
sintomas de cervicite. 
 
Fontes: Febrasgo, Manual MS sobre IST, Williams, 
UpToDate