Varizes dos membros inferiores - Cirurgia Vascular (Resumo)

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1 CC3 – CIRURGIA VASCULAR RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Varizes dos Membros Inferiores 
INTRODUÇÃO 
• Conceito: 
o Varizes podem ocorrer em diversos territórios, mas a aula de hoje será de 
varizes de membros inferiores 
o Varizes são qualquer tipo de veia dilatada, alongada e tortuosa, geralmente 
apresentando refluxo vascular 
o As varizes clássicas ficam de forma serpentiforme, porque dilatam e alongam 
sem a extremidade acompanhar esse crescimento (fazendo a sinuosidade) 
o Devemos separar as varizes clássicas de outros tipos de apresentação que 
também fazem parte do grupo da doença varicosa 
▪ Telangiectasias → Apresentação dos vasos na pele como um mapa geográfico 
▪ Veias reticulares → Veias que não fazem relevo na pele, mas que visualizamos mais nitidamente, que se 
exibem na pele (esverdeado, arroxeado) 
• Epidemiologia: 
o Incidência na população geral (menos gestantes) em estudo de Botucatu → 47,6% 
o Na gestação, podem aparecer varizes que só vão durar enquanto ocorre a gestação (varizes na gestação) e 
varizes que vão perdurar até depois da gestação (varizes da gestação, decorrente da gestação) 
o Há uma prevalência em mulheres maior do que em homens em todos os estudos 
• Classificação: 
o Quanto à etiopatogenia: 
▪ Varizes primárias → Ex.: Uma obstrução de veia profunda vai gerar uma pressão nas veias 
perfurocomunicantes (comunicam as veias superficiais e profundas) que irá afetar as válvulas e aumentar 
o fluxo nas veias superficiais, que irá aumentar/dilatar gerando varizes 
▪ Varizes secundárias → Ex.: Por fístula arteriovenosa (promove dilatação e alteração do sistema valvular) 
o Quanto à distribuição anatômica 
▪ Sistêmicas → Depende de alteração de retorno venoso (refluxo venoso) de um dos troncos superficiais 
principais (safena interna/magna/maior e safena externa/parva/menor) 
▪ Não sistêmicas → Não está relacionado com refluxo venoso 
o Quanto à apresentação: 
▪ Congênita → Aparece desde o nascimento 
▪ Não congênita 
o Quanto ao calibre: 
▪ Pequeno calibre 
PROF. ANTÔNIO AUGUSTO 
 
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▪ Médio calibre 
▪ Grosso calibre 
FISIOPATOGENIA 
• Fatores envolvidos: 
o Incompetência valvular primária → Ex.: Flebectasia genuína de Freund (particularmente no homem, nasce 
sem nenhuma válvula nas suas veias, afetando tanto o sistema venoso superficial quanto o profundo) 
o Enfraquecimento da parede venosa → Principalmente em mulheres (sobre influência de hormônios 
femininos, que são fragilizantes do colágeno, podendo desenvolver varizes) 
o Anastomoses (fístulas) arteriovenosas → Anomalias congênitas do território vascular que persistem da 
formação embrionária para a vida adulta 
o Microtrombose das perfurantes → Induzindo neovascularização 
• Fatores predisponentes e desencadeantes: 
o Hereditariedade (predisponente) → Não tem um gene que diz que terá varizes, mas é hereditário ao ponto 
que pessoas que têm defeito no colágeno tipo III (que é hereditário) tenham uma propensão maior a varizes 
▪ Herança cruzada → Se a herança vier do pai serão varizes não numerosas, mas muito calibrosas, se vier da 
mãe serão varizes de pequeno calibre, mas muito numerosas 
o Idade → Varizes começam a se formar por volta dos 15 anos de idade, predomínio entre os 20 e 60 anos 
o Sexo → Mais comum em mulheres do que homens (1:2-4) 
o Etnia → Quadro varicoso é mais notável na pele branca, provavelmente relacionado à condição genética 
o Gestação → Quanto mais gestações maior a chance de varizes (quando a mulher já é predisposta, estando 
relacionado com o aumento da pressão venosa) 
o Obesidade → Fator muito negativo para desenvolvimento de doença venosa 
o Postura no trabalho (controverso) → Indivíduos que trabalham a pé e parados por muito tempo teriam mais 
propensão a adquirir varizes 
o Dieta e constipação (controverso) → A manobra de valsava gera parada de fluxo nos MMII e aumento de 
fluxo nos MMSS, então a força na defecação geraria momentos de menor fluxo nas pernas 
o Posição de defecação → Angula muito o território vascular 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
• História: 
o Avaliar todo o contexto relacionado ao desenvolvimento de varizes 
o Buscar possíveis fatores predisponentes e desencadeantes 
• Comprometimento estético: 
o Observar se a presença de varizes tem um impacto psicológico na vida do paciente 
• Sintomas ditos associados a varizes: 
o Só podem ser associados às varizes os sintomas de natureza superficial (epicríticos) e bem definidos 
▪ Queimação 
 
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▪ Ardor, prurido e formigamento 
o Sintomas mal definidos e profundos não podem ser associados às varizes (mas erroneamente às vezes são) 
▪ Peso e cansaço → Sintomas de estrutura muscular (profundo e não superficial) 
▪ Desconforto → Mal definido, então não está relacionado às varizes 
▪ Câimbras noturnas → Impossível de ser venoso (nem superficial nem profundo) 
• Exame físico / Inspeção: 
o Edema → Não é frequente inchar as pernas em varizes 
o Telangiectasias → Podem vir junto das varizes 
o Veias reticulares → Veias verdes na perna, mas que não fazem relevo (podem vir junto das varizes) 
o Veias varicosas 
o Grave hipertensão venosa gera sinal de insuficiência venosa crônica 
▪ Hiperpigmentação 
▪ Dermatite 
▪ Lipodermatosclerose 
▪ Atrofia branca 
▪ Úlcera venosa → Pode ser úlcera varicosa (quando resulta de um ponto de onde sangrou uma veia) ou 
úlcera de IVC (que é ferida recorrente de alterações que começa com edema de MMII) 
• Avaliação do padrão do refluxo: 
o Testes clínicos → Brodie-trendelenburg, Adams, Anderson-hayerdale, Schwartz, Perthes ou auscultação 
o Doppler → Ondas contínuas, ondas pulsáteis ou Eco-color Doppler 
• Complicações de varizes: 
o Varicotromboflebite → Tromboflebite da variz (inflamação e trombose) 
o Varicorragia → Sangramento de uma variz (sangra mais facilmente a mais fina, por estar mais superficial) 
o Úlcera varicosa → Variz calibrosa que sangrou e deixa uma úlcera (é pequena, raramente cresce e é 
extremamente dolorosa, diferente da úlcera da IVC) 
TRATAMENTO 
• Tratamento clínico conservador: 
o Medidas gerais → Perda de peso, atividade física (caminhadas, natação), repouso (botar perna pra cima) etc. 
o Terapia compressiva → Uso de meias elásticas e enfaixamento (técnica perigosa) 
o Medicamentos venoativos → Não muito eficazes para os sintomas relatados, mais para sintomas profundos 
(medicamentos com ação anti-inflamatória) 
• Tratamento cirúrgico convencional: 
o Paciente candidato → Boa saúde geral, sem contraindicações e com interesse específico em tratar (desde 
que conscientemente informados que o que as varizes fazem não é o que o normalmente pensam) 
o Fazer avaliação pré-operatória com exames laboratoriais e de imagem 
 
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o Temos que ter alguns cuidados pré-operatórios → Saber sobre uso prévio de antiagregante e contraceptivos 
orais e ter termos de consentimento informados (principalmente sobre possíveis complicações) 
o Preparo pré-operatório → Higiene corporal (água e sabão, não depilar), informar horário de chegada no 
hospital, sobre o jejum que tem que fazer, exames pré-operatórios e marcar a extremidade 
o Anestesia 
• Contraindicações do tratamento cirúrgico: 
o Presença de úlcera ativa e infectada → Dá para tratar com escleroterapia 
o Varizes em membro isquêmico 
o Hipo ou agenesia do sistema venoso profundo 
o Infecção sistêmica 
o Doença grave associada 
o Linfedema da extremidade 
o Diátese hemorrágica 
o Gravidez 
o Idade avançada (relativo) 
• Tratamento esclerosante de pequenas varizes e telangiectasias: 
o Tratamento químico 
▪ Técnica de Orbach é a mais usada (com oleato de monoetanolamina ou polidocanol)→ Efeito de 
detergente ou efeito alcoólico 
▪ Técnica de Tessari → Feita com polidocanol (não é utilizada para telangiectasias, pois vai ulcerar a pele) 
o Tratamento físico 
▪ Eletrocoagulação 
▪ Laser transdérmico (resultados discutíveis) 
o Tratamento cirúrgico → Mini-incisões 
• Tipos de cirurgia: 
o Ligadura das veias safenas nas respectivas crossas 
o Fleboextração/Retirada de safenas (total ou parcial) 
o Retirada de trajetos varicosos 
o Ligadura de perfurantes insuficientes (principalmente quando diâmetro > 3,5 mm) 
o Ligadura subaponeurótica de perfurantes (Linton, Felder ou Vídeo-assistida) 
• Opções terapêuticas recentes: 
o Escleroterapia ecoguiada com espuma hiperdensa (guiada por ultrassom) 
o Oclusão venosa com radiofrequência 
o Oclusão venosa com laser 
o Oclusão venosa com cola (metacrilato)