DOR NEUROPÁTICA

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UCT XIII SP2
ANALGESIA
Perda ou ausência de sensibilidade à dor, que pode ser induzida por substâncias químicas, devida a lesões
neurológicas, vasculares ou, ainda, a problemas psicológicos; analgia.
HIPOESTESIA
É a perda ou diminuição de sensibilidade em determinada região do organismo. Ocorre com mais frequência em
lesões medulares, raízes medulares e de neurônios periféricos.
ANESTESIA
É o processo pelo qual a sensação de dor é interrompida.
A anestesia local bloqueia os sinais de dor de uma parte específica do corpo, não deixando que cheguem ao
cérebro. A dor e outras mensagens viajam pelo sistema nervoso como impulsos elétricos. A anestesia local
funciona armando uma barricada elétrica. Ela se liga às proteínas nas membranas celulares dos neurônios que
deixam partículas carregadas entrar e sair e impedem partículas de carga positiva de entrar.
Normalmente, os sinais elétricos do cérebro são uma melodia caótica já que diferentes partes do cérebro se
comunicam umas com as outras. Essa conectividade mantém você acordado e alerta. Porém, quando
anestesiado, esses sinais ficam mais calmos e mais organizados, sugerindo que diferentes partes do cérebro não
estão mais se comunicando. Ainda há muito que não sabemos sobre como exatamente isso acontece. Muitos
anestésicos comuns se ligam ao receptor GABA-A nos neurônios do cérebro. Eles mantêm a passagem aberta,
permitindo que partículas de carga negativa entrem na célula. A carga negativa se acumula e age como uma
barreira, evitando que o neurônio transmita sinais elétricos. O sistema nervoso tem muitos desses canais, que
controlam passagens para o movimento, para a memória e para a consciência. A maioria dos anestésicos
provavelmente age em mais de um desses, e não age apenas sobre o sistema nervoso.
HIPERPATIA
Sensação desagradável, mais dolorosa que a comum, provocada pela estimulação nóxica, sobretudo a repetitiva,
de uma área com limiar de excitabilidade aumentado, indicando região parcialmente desaferentada.
HIPERALGESIA
Resposta exagerada a um estímulo em local sensível
- Primária quando ocorre em área lesada
- Secundária quando ao entorno da área lesada e após sensibilização do corno dorsal
Uma importante aplicação clínica que envolve os nociceptores e os neurônios de primeira ordem é o fenômeno da
hiperalgesia, que pode ter origem periférica ou central. Na hiperalgesia periférica, estímulos que antes não
deflagravam informação dolorosa agora o fazem. O exemplo clássico desse fenômeno, chamado sensibilização
periférica, corresponde à experiência de que “tudo bate no dedinho que está machucado”. Esse aumento na
sensibilidade nociceptiva é decorrente de uma variedade de compostos químicos liberados no local da lesão,
incluindo bradicinina, histamina, prostaglandinas, acetilcolina, leucotrienos, serotonina e substância P, que
reduzem o limiar de despolarização dos nociceptores. A PgE2 é um metabólito do ácido araquidônico produzido
pela enzima ciclo-oxigenase, liberada de tecidos com lesão celular e processo inflamatório. Essa enzima é
bloqueada por anti-inflamatórios analgésicos, como no caso da aspirina. Contudo, a hiperalgesia central é
decorrente da intensa estimulação das fibras C, liberando glutamato nas fendas sinápticas no corno posterior e
ativando receptores glutamatérgicos do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA). Receptores tipo NMDA são capazes de
produzir alterações persistentes de potencial de membrana assim como o fazem na potencialização de longo
prazo, mecanismo envolvido na memória. A hiperalgesia central, também chamada de sensibilização central,
inclui mecanismos de indução genética com regulação positiva para a expressão de neuropeptídeos,
neurotransmissores e receptores, alterando a excitabilidade de neurônios do corno dorsal, podendo causar dor
espontânea (alodinia).
ALODINIA
A palavra vem da junção de duas palavras gregas, allo (outro) e odyne (dor). Assim, alodinia se refere à uma
alteração na forma com que sentimos dor. A partir dessa alteração, um estímulo que não seria doloroso passa a
causar dor. Em alguns casos, passar levemente uma pena na pele pode gerar um grande desconforto.
Dor em estímulos normalmente não dolorosos.
DOR NEUROPÁTICA
A dor neuropática resulta de dano ao SNC ou sistema nervoso periférico. Não é necessária a estimulação dos
nervos para que o paciente informe que sente dor. A dor pode ser leve ou muito intensa, sendo descrita, muitas
vezes, como uma sensação de queimação ou cauterização. Tem localização pouco definida e não responde às
intervenções convencionais. Comumente, a dor neuropática é contínua, e não intermitente. Pode ser
acompanhada por parestesias, sensações de calor ou frio, formigamento, dormência ou paralisia. Como resultado
da lesão dos nervos, é comum a dor neuropática se transformar em um sintoma crônico que pode ser gravemente
debilitante.
DOR NEUROPÁTICA CONSTANTE
Desaferentação é o mecanismo causador mais provável, que é quando o neurônio é privado de suas eferências,
tornando-as muito sensíveis.
As alterações que apresentam são:
- Degeneração dos terminais pré-sinápticos;
- Reinervação do sítio desaferentado por axônios vizinhos;
- Substituição de sinapses inibitórias por outras excitatórias;
- Ativação de sinapses anteriormente inativas;
- Aumento da eficácia de sinapses antes poucos eficazes;
A hipersensibilidade que leva à hiperatividade causa a dor constante, comumente em queimação ou
formigamento.
Outra teoria indica a causa da dor pela hiperatividade das vias reticulotalâmicas e do tálamo medial, com
hipoatividade do circuito modulatório.
CARACTERÍSTICAS DA DOR:
- Constante;
- Em queimação ou formigamento;
- É uma disestesia, ou seja, sensação desagradável (geralmente nunca antes experienciada)
DOR NEUROPÁTICA INTERMITENTE
- Decorre da cicatriz nas vias nociceptivas;
- São causadas no foco lesional por efapse: impulsos motores descendentes que cruzam para as vias
nociceptivas no sítio de lesão do sistema nervoso;
- Secção completa da via neoespinotalâmica elimina o tipo de dor;
CARACTERÍSTICAS DA DOR:
- Aguda em choque;
DOR NEUROPÁTICA EVOCADA
- Se dá pelos rearranjos neuronais que ocorrem após a desaferentação;
- A substituição da via nociceptiva por aferentes táteis produz uma sensação dolorosa ao simples tato →
alodínia;
- A substituição de sinapses inibitórias por excitatórias tornam a células hiperresponsiva ao estímulo
doloroso → hiperpatia;
- A secção completa da via neoespinotalâmica pode aliviar a dor;
ETIOLOGIA
- Traumas: cirurgias, lesão de nervos e amputação traumática.
- Compressões: estenose do canal medular, plexopatias neoplásicas.
- Infecciosas: herpes zóster, AIDS.7Metabólicas: diabetes, hipotireoidismo, uremia e hipovitaminose.
- Tóxica: álcool, quimioterapia, medicamentos.
- Vasculites: LES, artrite reumatóide e síndrome de Sjogren.
FISIOPATOLOGIA
A dor neuropática é a dor que ocorre como uma consequência direta de uma doença ou lesão que afete o sistema
somatosensorial. Ela pode ser central (acometimento da medula espinal, tronco cerebral e tálamo), periférica
(acometimento de nervo, plexo, gânglio da raiz dorsal) e mista.
Central:
- Medula espinhal
- Tronco cerebral
- Tálamo
Periférica
- Nervo
- Plexo
- Gânglio da raiz dorsal
Ou mista
A expressão dor neuropática refere-se à dor causada por um grupo heterogêneo de distúrbios clínicos muito
variáveis quanto à etiologia e à manifestação clínica. Isso inclui os sinais e os sintomas provocados por uma lesão
primária do sistema nervoso periférico, ou pela disfunção do sistema nervoso central sem qualquer estimulação
dos receptores nociceptivos (p. ex., neuralgia pós-herpética).
A dor neuropática pode ser classificada em dois grupos: desencadeada por estímulos e independente de
estímulos
● A dor desencadeada por estímulos caracteriza-se por sinais de hiperalgesia e alodinia, que resultam de
estimulação mecânica, térmica ou química.
● A dor independente dos estímulos ( dor espontânea) pode ser persistente ou paroxística e, em geral, é
descrita como penetrante, em pontada ou em queimação.As parestesias e as disestesias podem ter
origem periférica em virtude dos impulsos ectópicos que percorrem as fibras Aβ, Aδ e C, que se originam
como atividade espontânea devida a processos como a desestru- turação dos canais de sódio
(“vazamentos”) que se acumulam ao longo dos nervos periféricos lesionados e geram alteração no
potencial limiar. Os disparos paroxísticos, ou dor em cho- que elétrico (antes considerados típicos da
atividade ectópica das fibras mielinizadas), bem como a dor em queimação contí- nua (ainda atribuída à
atividade dos nervos não-mielinizados), quase certamente se originam das descargas ectópicas ou efáp-
ticas geradas por qualquer tipo de fibra. A dor independente de estímulos também pode ser causada por
depressão das vias inibitórias provenientes do encéfalo ou da medula espinhal.
MECANISMOS PERIFÉRICOS
A lesão neuronal, da mesma forma que a lesão tecidual, está associada a liberação de diversas substâncias,
caracterizando a “sopa inflamatória” (células danificadas vão liberar peptídeos, proteases, citocinas,
quimiocinas…) o que vai gerar a inflamação. Alguns componentes dessa sopra inflamatória tem a capacidade de
modular a sensibilidade dos nociceptores, tornando essas estruturas mais sensíveis a estímulos térmicos e
mecânicos, como ex: prostaglandinas, bradicinina e íons K.
Essas substâncias indiretamente ou diretamente causam dor, sendo classificadas como substâncias álgicas
(quando tem a capacidade de gerar excitação na fibra nociceptiva) e consequentemente deflagrar um sinal
nocivos que sentimos como “dor”
No local da lesão, quando a fibra nociceptiva é lesionada, há um fluxo levando a informação dolorosa ao cérebro,
mas também há um reflexo axônico local, liberando a substância P (aumento da permeabilidade capilar e
vasodilatação). A substância P também está associada a degradação de mastócitos, liberam histaminas
(envolvida na excitação nociceptiva- substância álgica)
Todas as substâncias álgicas participam do processo de sensibilização periférica, ou seja, diminuem o limiar de
dor das fibras nociceptivas e disparam com estímulos cada vez menores.
A lesão neural também envolve infiltração de macrógafos nos tecidos neural, libaram TNF que ajudam na
hiperexcitação dos neurônios, o que confere maior facilidade para a sensação dolorosa
Todos esses mecanismos confere ao neurônio lesado uma célula explosiva pq dispara mesma sem estímulos ou
estímulos muitos baixos, mandando informações para o corno dorsal da medula
MECANISMO CENTRAL
O aumento de informações pelo mecanismo periférico e aumento de neurotransmissores no corno dorsal da
medula gera alterações a nível central, causando a sensibilização central.
Os neurônios explosivos estão gerando muito impulso elétrico e consequentemente mandando muitos
neurotransmissores excitatórios (glutamato/substância P).
Outro mecanismo é o brotamento das fibras alfa-beta para regiões mais superficiais do corno dorsal após uma
lesão → consequência clínica é que os estímulos táteis serão interpretados como sensações dolorosas
Outra alteração central diz respeito a inibição da modulação da dor
Por fim, todos os mecanismos de hiperexcitação e de alterações neuropáticas, vão acometer os neurônios
corticais e talâmicos, gerando amplificação e persistência dos estímulos dolorosos nas estruturas corticais.
DIAGNÓSTICO
Dor neuropática é caracterizada como dor localizada em área neuroanatômica, preenchendo dois dos seguintes
critérios:
- Redução de sensibilidade em toda ou em alguma parte da área dolorosa;
- Doença atual ou anterior que justifique a lesão do nervo e que tenha relação com a dor;
- Lesão nervosa confirmada por exames neurofisiológicos, neuroimagem ou cirurgia.
Dor neuropática possível: deve preencher pelo menos dois critérios
- Redução de sensibilidade em toda ou em alguma parte da área dolorosa;
- Etiologia não esclarecida;
- Doença atual ou anterior que cause dor inflamatória e neuropática e que tenha relação com a dor;
- Presença de dor irradiada ou paroxismos (crises agudas);
Dor neuropática improvável: deve preencher pelo menos dois critérios
a) Dor não localizada em área neuroanatômica;
b) Doença atual ou anterior que cause dor inflamatória;
c) Ausência de perda sensorial;
DESAFERENTAÇÃO
Desaferentação é o mecanismo causador mais provável, que é quando o neurônio é privado de suas eferências,
tornando-as muito sensíveis.
As alterações que apresentam são:
- Degeneração dos terminais pré-sinápticos;
- Reinervação do sítio desaferentado por axônios vizinhos;
- Substituição de sinapses inibitórias por outras excitatórias;
- Ativação de sinapses anteriormente inativas;
- Aumento da eficácia de sinapses antes poucos eficazes;
TRATAMENTO
● Tratamento multimodal (psicólogo, fisioterapeuta, acupuntura..) ;
● Anticonvulsivantes: diminuem a atividade elétrica dos nervos ou bloqueiam as dores por determinadas
passagens nervosas. São administrados por via oral.
● Anestésicos: diminuem a atividade elétrica dos nervos, reduzindo a sensação de dor. Podem ser
administrados por via oral, intravenosa ou peridural (na medula espinhal).
● Antidepressivos: estimulam partes do sistema nervoso que impedem a passagem das dores, além de
atuar na depressão que geralmente acompanha a neuropatia ou qualquer dor na fase crônica. São
administrados por via oral.
● Cirurgia: estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC), estimulação magnética repetitiva
(EMTr).
DOR DO MEMBRO RESIDUAL
Mais de 70% dos amputados apresentam dor pós-amputação no membro residual, o que pode limitar
severamente a função, prejudicar a qualidade de vida e impedir significativamente a reabilitação. Deve-se avaliar
e tratar agressivamente a dor no membro residual porque algumas causas podem ser danosas. Sensação de
membro fantasma é uma anormalidade sensorial positiva e indolor que pode melhorar a propriocepção e é distinta
da dor fantasma.
Causas:
- Dor cirúrgica pós-operatória
- Infecção cutânea
- Infecção de tecido profundo (osteomielite, infecção do enxerto vascular)
- Pontos de pressão com ou sem ruptura da pele
- Neuroma
- Neuropatia
- Esporões ósseos
- Isquemia do membro
- Dor fantasma
- Síndrome de dor regional complexa
Em geral, a dor da lesão cirúrgica pós-operatória desaparece à medida que os tecidos cicatrizam, normalmente
ao longo de 3 a 6 semanas. A dor que continua além desse período tem inúmeras causas, incluindo infecção,
deiscência da ferida, insuficiência arterial, hematoma, preenchimento muscular insuficiente ao longo das
extremidades ósseas e uma prótese preparatória mal ajustada.
Os tratamentos são direcionados à causa e também podem incluir modificação da prótese, interrupção do uso da
prótese até a cicatrização e analgésicos.
A dor neuropática é comum em amputados e geralmente é descrita como uma dor lancinante ou de queimação e
costuma se desenvolver 7 dias após a amputação. Pode desaparecer por si só, mas geralmente se torna crônica.
Pode ser contínua e grave, ou intermitente. Muitas vezes, é decorrente de danos nos nervos causados pela lesão
ou secção de nervos durante a amputação. O tratamento da dor neuropática é multimodal (tratamentos
psicológicos, uso de modalidades físicas, uso de fármacos antidepressivos e anticonvulsivantes).
A infecção profunda pode ser mais difícil de diagnosticar porque o edema e o eritema locais podem não ser
aparentes até o aparecimento da dor já há algum tempo; as manifestações sistêmicas como febre ou taquicardia
podem aparecer antes e não devem ser ignoradas.
O neuroma doloroso pode ocorrer em qualquer nervo seccionado (por cirurgia ou trauma) e pode resultar em uma
área focal ou ampliada da dor que pode ser temporariamente bloqueada (como uma manobra diagnóstica) por
injeção local de anestésicos. Sugere-se que o diagnóstico de neuroma seja feito por anamnese e exame físico. A
dor decorrente do neuroma pode ter características neurogênicas como sensação de choque, lancinante,
formigante, aguda e penetrante ou em espinhos. A dor normalmente não envolve o membro fantasma, mas pode
envolver.Outros sintomas que sugerem neuroma incluem sensações incomuns e desagradáveis que ocorrem
sem estimulação ou durante a contração dos músculos do membro residual e uma sensação não agradável
(disestesia) que acontece à palpação leve da pele. Dores neurogênicas que ocorrem durante o uso da prótese e
desaparecem rápida ou lentamente após a remoção dela sugerem neuroma. Quanto mais o neuroma é irritado,
mecanicamente pela prótese ou pela contração muscular, mais tempo ele leva para se dissipar. Pode-se utilizar
RM e/ou US para confirmar o diagnóstico de neuroma. Em casos graves, recomenda-se a realização de uma
neurectomia cirúrgica.
Os pacientes cuja amputação foi necessária por causa de doença vascular periférica têm maior risco de isquemia,
que pode ser difícil de diagnosticar, mas pode ser sugerida por baixa tensão de O2 transcutânea (< 20 mmHg) na
parte distal do membro.
Se não há doença clínica que cause dor, massagem e percussão combinadas com elevação do membro residual
pode aliviá-la. Se isso for ineficaz, pode-se usar analgésicos leves [AINEs, acetaminofeno].
Os amputados também podem sentir dor em outros membros, articulações, costas e pescoço em razão dos
movimentos compensatórios do corpo feitos para suprir a função perdida da parte amputada. O protético deve
avaliar regularmente a eficiência estática e cinemática da prótese e fazer os ajustes necessários. Além disso,
exercícios regulares de alongamento e fortalecimento muscular ajudam a equilibrar o corpo e aliviar a dor. O
fisioterapeuta pode desenvolver um programa seguro de exercícios.
DOR FANTASMA
A maioria dos pacientes sente dor fantasma em algum momento. O aspecto fantasma não se refere à dor, que é
real, mas à localização da dor — o membro que foi amputado. Acredita-se que o mecanismo envolve fatores
periféricos e centrais. O início e a duração geralmente ocorrem alguns dias após a amputação, mas podem tardar
meses ou anos. Os termos usados para descrever a dor fantasma incluem formigamento, laceração, pontada,
latejamento, queimação, ardência, beliscão, fisgada e compressão semelhante a torno.
A dor fantasma costuma ser mais intensa logo após a amputação, e então diminui com o tempo. Há terapias
dessensibilizantes pós-cirúrgicas disponíveis e são recomendadas para diminuir a dor durante o período inicial de
suporte do peso na prótese. Para muitos pacientes, a dor fantasma é mais comum quando a prótese não está
colocada, por exemplo, à noite. O risco de sentir essa dor é reduzido se for usada anestesia geral durante a
cirurgia.
Outras terapias não farmacológicas podem ser tentadas para aliviar a dor, incluindo estimulação elétrica nervosa
transcutânea (TENS), acupuntura e estimulação da medula espinal.
Sensação fantasma
Muitos pacientes têm a sensação fantasma, que é a sensação de que a parte amputada continua presente. A
sensação fantasma não deve ser erroneamente interpretada como dor fantasma. A sensação fantasma pode ser
um problema especial no caso da amputação de membros inferiores durante as idas noturnas ao banheiro. O
paciente sente que o membro continua lá e dá um passo, caindo ou ferindo o membro residual. Pode-se usar um
dispositivo de proteção durante o sono para evitar lesões.
Avaliação
A anamnese e o exame físico muitas vezes são adequados para avaliar a dor no membro residual, mas algumas
vezes são necessários exames complementares.
A dor acompanhada de alterações na pele (eritema, ulceração) sugere irritação ou infecção cutânea. Eritema com
dor e sensibilidade crescentes sugere celulite. Em pacientes com doença vascular conhecida, a ulceração
também pode ser causada por isquemia recorrente.
A dor constante sem alterações na pele sugere neuropatia, síndrome da dor regional complexa, infecção tecidual
profunda e, em pacientes com doença vascular conhecida, isquemia recorrente. Se a dor piora à compressão
e/ou há manifestações sistêmicas (mal-estar, febre, taquicardia), pode haver infecção profunda.
Dor intermitente sem alterações cutâneas que ocorre com o uso da prótese e desaparece com a remoção sugere
problemas de ajuste, neuroma ou esporão ósseo. Disestesia e/ou características de dor neuropática sugerem
neuroma. Dor intermitente não relacionada com o uso da prótese e sem alterações cutâneas sugere várias
possibilidades subjacentes incluindo neuroma, atrofia dos músculos por desuso com alterações tróficas nos
vasos, suprimento sanguíneo reduzido e dor óssea profunda decorrente de medula óssea aberta.
NEUROMODULAÇÃO DA DOR NEUROPÁTICA CENTRAL E PERIFÉRICA
Mecanismos Periféricos
A lesão neuronal, da mesma forma que a lesão tecidual, está associada a liberação de diversas substâncias,
caracterizando a “sopa inflamatória” (células danificadas vão liberar peptídeos, proteases, citocinas,
quimiocinas…) o que vai gerar a inflamação. Alguns componentes dessa sopra inflamatória tem a capacidade de
modular a sensibilidade dos nociceptores, tornando essas estruturas mais sensíveis a estímulos térmicos e
mecânicos, como ex: prostaglandinas, bradicinina e íons K.
Essas substâncias indiretamente ou diretamente causam dor, sendo classificadas como substâncias álgicas
(quando tem a capacidade de gerar excitação na fibra nociceptiva) e consequentemente deflagrar um sinal
nocivos que sentimos como “dor”
No local da lesão, quando a fibra nociceptiva é lesionada, há um fluxo levando a informação dolorosa ao cérebro,
mas também há um reflexo axônico local, liberando a substância P (aumento da permeabilidade capilar e
vasodilatação). A substância P também está associada a degradação de mastócitos, liberam histaminas
(envolvida na excitação nociceptiva- substância álgica)
Todas as substâncias álgicas participam do processo de sensibilização periférica, ou seja, diminuem o limiar de
dor das fibras nociceptivas e disparam com estímulos cada vez menores.
A lesão neural também envolve infiltração de macrógafos nos tecidos neural, libaram TNF que ajudam na
hiperexcitação dos neurônios, o que confere maior facilidade para a sensação dolorosa
Todos esses mecanismos confere ao neurônio lesado uma célula explosiva pq dispara mesma sem estímulos ou
estímulos muitos baixos, mandando informações para o corno dorsal da medula
Sensibilização Central
Corresponde a uma modificação no estado funcional dos neurônios e das em vias nociceptivas por todo o
neuroeixo, causada pelo aumento na excitabilidade da membrana, da eficácia sináptica ou pela redução da
inibição sobre este sistema.
Vários fenômenos ocorrem na sensibilização central: ativação dos neurônios de ampla faixa dinâmica wide
dynamic range neurons (WDR) que passam a responder a estímulos nociceptivos e também previamente não
nociceptivos; progressivo aumento nas respostas provocadas por uma série padrão de estímulos repetidos
(windup temporal); uma expansão da extensão espacial do estímulo; e desencadeamento de mudanças que
duram mais que o estímulo inicial.
A sensibilização central está presente na dor neuropática, na dor inflamatória, na enxaqueca e na síndrome do
cólon irritável, entre outras síndromes dolorosas. Nesses pacientes, a sensibilização central está envolvida na
produção de resposta anormal a estímulos nociceptivos e não dolorosos e há uma dispersão da sensibilidade
além dos locais geradores da dor na periferia. A sensibilização central também pode desempenhar um papel
fundamental na dor generalizada e anormal em pacientes com fibromialgia. Em função do seu importante papel
na geração de hipersensibilidade clínica de dor, é essencial compreender os gatilhos e os mecanismos
responsáveis pela indução e manutenção do sistema somatossensitivo no estado fisiológico, em que as
experiências sensitivas evocadas por estímulos de baixa intensidade (sensações inócuas) e estímulos dolorosos
são bastante distintos e separados, para um sistema de hipersensibilidade disfuncional em que esta
discriminação é perdida.
Definição de neuromodulação:
- É a alteração da atividade nervosa pela aplicação dirigida de estímulos, tais como estímulos elétricos ou
agentes químicos, a sítios neurológicosespecíficos.
- Diz respeito a aplicação terapêutica de correntes elétricas ou fármacos que agem diretamente sobre os
nervos ou estruturas do SNC.
- Pode ocorrer por formas invasivas ou não.
Neuromodulação Central → dor crônica
- Estimulação medular:
● Consiste em eletrodos implantados no espaço epidural (entre dura máter e canal vertebral)
medular posterior.
- Estimulação do gânglio dorsal;
- Estimulação cortical invasiva:
● Estimula-se o córtex para que haja a redução da hiperatividade talâmica, nos casos de dor
neuropática de origem central resistente ao tratamento clínico.
- Estimulação cerebral profunda:
● São utilizados implantes cerebrais, no tálamo, substância cinzenta e etc;
● Pode ser utilizado em pacientes amputados.
Neuromodulação Periférica → dor crônica
- Pode ser dividida entre estimulação de nervo periférico em si (PNS), ou estimulação de campo de nervos
periféricos (PNfS), onde os eletrodos são implantados na região subcutânea e uma área é estimulada.
WIND-UP
Aumento crescente da frequência de disparos dos neurônios nociceptivos quando submetidos à estimulação
contínua que chegam pelas fibras C (aumento das respostas do corno dorsal da medula espinhal) que conduzem
lentamente.
Como é lento, se somam os potenciais e podem causar sensibilização central (hiperalgesia secundária). Essa
somação de potenciais lentos é responsável pelo fenômeno de "wind up", ou seja, um aumento progressivo no
número de
potenciais de ação produzido nos neurônios da medula espinhal por impulso repetido nas fibras C. O "wind up" é
o resultado da somação de potenciais sinápticos lentos após estimulação aferente repetida de baixa frequência,
inferior a 5 Hz, e por tempo prolongado. Isto estimula a liberação de neurotransmissores excitatórios, glutamato e
aspartato, no corno dorsal da medula espinhal e produz a despolarização relacionada com a remoção do bloqueio
voltagem dependente exercido pelo magnésio nos receptores NMDA. Ocorre, então, aumento da condutividade
ao cálcio e a resposta à dor, a cada estímulo repetido e da mesma intensidade.
Aumento crescente da frequência de disparos dos neurônios nociceptivos quando submetidos à estimulação
contínua que chegam pelas fibras C (aumento das respostas do corno dorsal da medula espinhal) que conduzem
lentamente, como é lento, se somam os potenciais e podem causar sensibilização central (hiperalgesia
secundária).
A duração prolongada dos potenciais evocados pela estimulação das fibras C permite que ao ocorrer estímulo
repetitivo haja somação temporal dos potenciais lentos. Essa somação de potenciais lentos é responsável pelo
fenômeno de "wind up", ou seja, um aumento progressivo no número de potenciais de ação produzido nos
neurônios da medula espinhal por impulso repetido nas fibras C.
RESUMO
Ativação receptores NMDA → por estimulação frequentes e intensas → indução de liberação contínua de
glutamato → deslocando o íon Mg (bloqueia esses receptores) → permite a entrada de Ca2+ → duração
prolongada durante estímulos repetitivos → Wind-up.
SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO NO QUADRO DE DOR CRÔNICA
Após a lesão neuronal, há um aumento da sensibilidade da noradrenérgica no local da lesão e isso gera e
mantém a dor → Caracterizando uma atuação do sistema nervoso simpático.
Há o brotamento de fibras pós-ganglionares simpáticas pro local da lesão e também para o corpo celular da fibra
aferente primária do gânglio dorsal, fazendo uma ligação entre o sistema nervoso simpático e sistema
nociceptivo, fazendo com que a norepinefrina seja causadora de dor.
Mas como isso acontece?
Além da ligação entre os 2 sistemas, há também uma proliferação dos receptores alfa adrenérgicos no local da
lesão e também para o corpo celular do neurônio lesionado. O simpático através da liberação de norepinefrina no
local da lesão e no gânglio dorsal da medula espinal, vai causar dor, ou seja, após a lesão neuronal há um
aumento da sensibilidade noradrenérgica no local e isso gera e mantém a dor.
Define o quadro de dor simpaticamente mantida → tipo de dor neuropática.
MECANISMO DE AÇÃO
Via inibitória descendente
Em animais com lesão neuropática, a via inibitória descendente torna-se ineficaz ou com a eficácia diminuída. A
sensibilidade reduzida observada na administração intratecal ou intravenosa de morfina indicou uma diminuição
da função dos receptores de opióides. Em pacientes humanos com dor crônica não oncológica observou -se a
necessidade de doses mais elevadas de morfina para tratar doentes com dor neuropática em comparação com os
pacientes que tinham somente dor nociceptiva. A inibição descendente diminuída faz com que a probabilidade de
um neurônio do CDME emitir impulsos de forma mais enérgica aumente. A noradrenalina e os inibidores da
recaptação de serotonina podem atenuar esse problema, pois, aumentando os níveis de noradrenalina e
serotonina pós-sináptica a via inibitória descendente da dor é ativada resultando na atenuação da
hiperexcitabilidade neuronal e alívio da dor.
A lesão do nervo pode também atrapalhar a inibição mediada pelo GABA nos neurônios que atuam na
transmissão da dor na medula espinhal. A perda dessa atividade pode estar dentro dos interneurônios que são os
responsáveis por liberarem o “freio” na sensibilização central dos neurônios do corno dorsal. A perda deste
processo inibitório pode contribuir para a dor espontânea, hiperalgesia e alodinia. Foi demonstrado que, após
lesão nervosa periférica, houve apoptose transsináptica mediada pelo glutamato, provocando a perda de
interneurônios gabaérgicos, se assemelhando a uma condição neurovegetativa crônica, contribuindo para a dor
neuropática. As lesões que afetam os sistemas opiodergicos e monoaminérgicos também levam a exacerbação
da dor por desinibição.
● GABAPENTINA
A gabapentina é um aminoácido, um análogo do GABA, que é eficaz contra as crises parciais. Originalmente
planejada como espasmolítico, verificou-se que a gabapentina é mais efetiva como fármaco anticonvulsivante. A
pregabalina é outro análogo do GABA, estreitamente relacionado com a gabapentina. Esse fármaco foi aprovado
tanto pela sua atividade anticonvulsivante quanto pelas suas propriedades analgésicas.
Mecanismo de ação
A despeito de sua estreita semelhança estrutural com o GABA, a gabapentina e a pregabalina não atuam
diretamente nos receptores de GABA. Entretanto, podem modificar a liberação sináptica ou não sináptica do
GABA. Observa-se um aumento na concentração cerebral de GABA em pacientes em uso de gabapentina. A
gabapentina é transportada para o cérebro pelo transportador de l-aminoácidos. A gabapentina e a pregabalina
ligam-se intensamente à subunidade α2d dos canais de Ca2+ tipo N regulados por voltagem. Isso parece
constituir a base do principal mecanismo de ação, que consiste em diminuir a entrada de Ca2+, com efeito
predominante sobre os canais pré-sinápticos. A diminuição da liberação sináptica de glutamato proporciona um
efeito antiepiléptico.
Uso clínico
A gabapentina mostra-se efetiva como adjuvante contra as crises parciais e as crises tônico-clônicas
generalizadas em doses que alcançam até 2.400 mg/dia em estudos clínicos controlados. Estudos abertos de
acompanhamento permitiram doses de até 4.800 mg/dia, porém os dados são inconclusivos no que concerne à
efetividade ou tolerabilidade dessas doses. Estudos de monoterapia também documentaram alguma eficácia.
Alguns médicos constataram a necessidade de doses muito altas para obter uma melhora no controle das
convulsões.
A efetividade do fármaco em outros tipos de convulsões não foi bem demonstrada. A gabapentina também tem
sido promovida para o tratamento da dor neuropática e, hoje, está indicada para a neuralgia pós-herpética em
adultos, em doses de 1.800 mg ou mais. Os efeitos colaterais mais comuns consistem em sonolência, tontura,
ataxia, cefaleia e tremor.
A pregabalina está aprovada para o tratamento adjuvante de crises parciais, com ou sem generalização
secundária; estudos clínicos controlados documentaram a efetividade do fármaco. A pregabalina só está
disponívelna forma oral, e a dose varia de 150 a 600 mg/dia, em geral em duas ou três doses fracionadas. Esse
fármaco também foi aprovado para uso na dor neuropática, incluindo a neuropatia periférica diabética dolorosa e
a neuralgia pós-herpética. Trata-se do primeiro medicamento aprovado para a fibromialgia nos Estados Unidos.
Na Europa, o seu uso está aprovado para o transtorno de ansiedade generalizada.
● AMITRIPTILINA
Tricíclico
Os ADTs eram a classe dominante de antidepressivos até a introdução dos ISRSs nas décadas de 1980 e 1990.
Nove ADTs estão disponíveis nos Estados Unidos, e todos apresentam um núcleo iminodibenzil (tricíclico) (Figura
30-4). As diferenças químicas entre os ADTs são relativamente sutis. Por exemplo, a imipramina, o protótipo dos
ADTs, e o seu metabólito, a desipramina, diferem apenas por um grupo metila na cadeia lateral de propilamina.
Todavia, essa diferença mínima resulta em uma mudança substancial do perfil farmacológico. A imipramina é
bastante anticolinérgica e atua como inibidor relativamente forte da recaptação de serotonina, bem como de
norepinefrina. Em contrapartida, a desipramina é muito menos anticolinérgica e atua como inibidor mais potente e
ligeiramente mais seletivo da recaptação de norepinefrina em comparação com a imipramina. No momento, os
ADTs são usados principalmente na depressão que não responde aos antidepressivos de uso mais comum, como
os ISRSs ou os IRSNs. Sua perda de popularidade provém, em grande parte, de sua tolerabilidade relativamente
menor em comparação com agentes mais recentes, da dificuldade de seu uso e de sua letalidade em
superdosagem. Outras aplicações dos ADTs incluem o tratamento de distúrbios de dor, enurese e insônia.
Os ADTs assemelham-se aos IRSNs (inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina) na sua função, e
acredita-se que a sua atividade antidepressiva esteja relacionada principalmente com a inibição da recaptação de
5-HT e norepinefrina. Dentro da classe dos ADTs, observa-se uma considerável variabilidade na afinidade com
SERT versus NET. Por exemplo, a clomipramina apresenta uma afinidade relativamente pequena com NET,
porém liga-se fortemente ao SERT. Essa seletividade quanto ao transportador de serotonina contribui para os
benefícios conhecidos da clomipramina no tratamento do TOC. Por outro lado, os ADTs de aminas secundárias, a
desipramina e a nortriptilina, são relativamente mais seletivos quanto ao NET. Embora a imipramina, um ADT de
amina terciária, exerça mais efeitos serotoninérgicos no início, o seu metabólito, a desipramina, equilibra esse
efeito com maior inibição do NET.
Os efeitos colaterais comuns dos ADTs, incluindo boca seca e constipação intestinal, são atribuíveis aos potentes
efeitos antimuscarínicos de muitos desses fármacos. Os ADTs também tendem a ser antagonistas potentes do
receptor de histamina H1. Algumas vezes, os ADTs, como a doxepina, são prescritos como hipnóticos e usados
no tratamento do prurido, em virtude de suas propriedades anti-histamínicas. O bloqueio dos receptores
α-adrenérgicos pode resultar em hipotensão ortostática significativa, particularmente em pacientes mais velhos.
MINTI
Qualquer compressão, interrupção ou lesão na via somestésica dolorosa pode ser responsável pelo
desencadeamento de dor, de forma que o médico deve direcionar seus esforços diagnósticos no sentido de
identificar a integridade da mesma com exames que avaliem o sistema nervoso periférico e ou central. Dentre os
exames mais utilizados para avaliação estrutural neural, podemos destacar a tomografia computadorizada ou a
ressonância magnética das respectivas áreas, buscando evidenciar lesões que possam explicar o sintoma
doloroso. Vale a pena destacar que a epidemiologia e o exame clínico detalhado, valorizando-se os sinais
encontrados durante o mesmo, podem indicar uma topografia mais provável da lesão, evitando-se assim, exames
desnecessários, custosos e que podem levam à administração de contraste e exposição à radiação
desnecessária.
EXAMES ELETROFISIOLÓGICOS
Os estudos ou exames eletrofisiológicos avaliam os fenômenos bioelétricos, de neurocondução sensorial e
motora e estudo muscular, ou seja, são exames funcionais. Alguns exames desse grupo são:
eletroneuromiografia (ENMG), potenciais evocados somatossensoriais, visuais e auditivos, eletroencefalograma e
polissonografia.
● Eletroneuromiografia
A ENMG é o registro da atividade elétrica dos nervos e músculos. O exame é composto por duas partes: o estudo
da condução nervosa e a eletromiografia.
No estudo da condução nervosa, são realizados estímulos elétricos nos nervos periféricos, sendo efetuado o
registro das respostas desses nervos através de eletrodos colocados em pontos específicos do trajeto do nervo a
ser estudado.
Na eletromiografia, coloca-se uma agulha muito fina e delicada em alguns músculos e realiza-se o registro da
atividade espontânea desses músculos durante a inserção da agulha e o repouso muscular. Logo em seguida,
avalia-se a atividade do músculo durante a contração muscular. A ENMG deve ser solicitada sempre que houver
suspeita diagnóstica de neuropatia.
A ENMG, que já foi considerada o exame padrão ouro no diagnóstico da síndrome do túnel do carpo (STC), é um
método invasivo, às vezes desconfortável, e o resultado pode ser normal na presença de compressão de nervos.
O resultado da ENMG pode também apresentar ausência de anormalidade, não porque não haja lesão, mas
porque não foi possível detectá-la. Cerca de 10% das ENMG nos casos de Sindrome do túnel do carpo são
normais.
A principal contraindicação para realização do exame é a presença de feridas extensas ou edema muito
acentuado no membro (perna ou braço) no qual o exame deve ser realizado. A presença de feridas (úlceras
extensas) nos locais de colocação dos eletrodos pode dificultar ou mesmo impossibilitar a realização do exame.
Em caso de lesão aguda de nervos, é necessário aguardar pelo menos três semanas antes de realizar o exame.
● Potencial evocado somatossensitivo (PESS)
Os Potenciais Evocados são um conjunto de testes neurofisiológicos do sistema nervoso que permitem a
avaliação funcional das vias nervosas do Sistema Nervoso Central e Periférico. Eles permitem medir a atividade
elétrica do encéfalo em resposta a determinados estímulos. Cada um desses estímulos provoca a emissão de
sinais elétricos que viajam ao longo dos nervos e podem ser captados por eletrodos colocados na pele em locais
específicos, posteriormente amplificados e finalmente interpretados. A análise destes sinais fornece informação
relativa à condição das vias nervosas e pode indicar a presença de lesões nervosas.
Atualmente existem 3 tipos principais de estudos de potenciais evocados:
- Potenciais Evocados Visuais - úteis no diagnóstico de lesões do nervo óptico e das vias ópticas,
processos desmielinizantes (esclerose múltipla) ou lesões vasculares.
- Potenciais Evocados Auditivos - importantes na avaliação de déficits auditivos, permitindo distinguir lesões
ao nível do nervo acústico ou em outras localizações.
- Potenciais Evocados Somatossensitivos - avaliam a transmissão nervosa dos impulsos nas vias
somatossensitivas dos membros superiores e inferiores até ao encéfalo, sendo de interesse no
diagnóstico de lesões ao nível das raízes nervosas, da espinal medula e do encéfalo.
Trata-se de uma técnica muito útil no diagnóstico de perturbações da condução no sistema nervoso central e/ou
periférico, quando a história clínica e o exame neurológico suscitam dúvidas. É um exame muito sensível que
permite demonstrar alterações precoces da condução nervosa e qual a sua localização. Além disso, este exame
permite monitorizar a evolução das alterações neurológicas e a sua resposta ao tratamento.
A metodologia depende do tipo de potenciais evocados que vão ser estudados. De um modo geral, não é
necessária qualquer preparação, nem jejum ou sedação. Durante o exame, o paciente fica relaxado em uma
cadeira reclinável e os eletrodos são fixos com uma pasta facilitadora de transmissão de estímuloselétricos e são
colocados em locais que variam com o tipo de exame.
No caso dos potenciais evocados visuais, a via visual será estimulada através de uma tela responsável por gerar
os estímulos visuais. No caso dos potenciais evocados auditivos, o paciente é colocado numa sala com
isolamento de som e irá utilizar fones de ouvido através dos quais irá receber estímulos sonoros.
Para os potenciais evocados somatossensitivos, os elétrodos são colocados no couro cabeludo e em diversas
localizações do corpo, como os pulsos, nuca ou na região lombar. Através desses eléctrodos são aplicados
choques eléctricos muito leves e indolores que irão originar diversos tipos de respostas.
Dependendo do tipo de exame, a duração varia entre 30 a 60 minutos. No final do procedimento, os eléctrodos
são retirados e a pele é limpa.
Indicações
- O estudo dos potenciais evocados apresenta múltiplas indicações relacionadas com o sistema visual,
auditivo e sensorial.
- Estes exames podem ser solicitados sempre que é importante avaliar a capacidade de condução de
estruturas nervosas específicas.
- Perante quadros clínicos de natureza neurológica de diagnóstico incerto ou difícil, estes exames podem
revelar-se muito importantes.
- Estão indicados no diagnóstico de lesões do nervo óptico, tumores cerebrais ou de medula espinal, no
diagnóstico da esclerose múltipla ou na avaliação da função cerebral durante o estado de coma.
- É ainda útil em casos de traumatismo da coluna ou lesões da cabeça e para algumas doenças
degenerativas, metabólicas e nutricionais.
- É importante referir que, embora esses exames detectam anomalias nas funções sensitivas, eles não
permitem identificar a causa específica para essa anomalia.
Cuidados a ter
Estes estudos não são invasivos, não causam dor e não apresentam riscos significativos.
Os eletrodos registam atividade mas não produzem qualquer tipo de sensação.
Existem alguns fatores ou condições que podem interferir com os resultados dos exames, como a miopia grave, a
presença de cerúmen ou de inflamação dos ouvidos, perda significativa de audição e a presença de espasmos
nos músculos do pescoço.
O PESS tem risco de resultados falso-negativos e falso-positivos. Nas suspeitas de radiculopatias, os resultados
normais só têm valor se os outros métodos de investigação também estiverem normais, bem como os resultados
anormais só devem ser valorizados quando não conflitarem com a clínica e os demais exames complementares.
POLISSONOGRAFIA
A polissonografia é o principal método para diagnóstico dos distúrbios do sono. É um exame que avalia o padrão
de sono a partir de diversas variáveis, entre elas: atividade elétrica cerebral (eletroencefalograma), movimento
dos olhos (eletro-oculograma), atividade de músculos (eletromiograma submentoniano e movimento dos membros
inferiores), respiração (fluxo aéreo nasal e bucal), oxigenação do sangue (oximetria), avaliação do ronco e da
posição corporal e registro do eletrocardiograma.
Durante o exame, além de todos esses registros, também é realizada filmagem do paciente (registro em vídeo).
É um exame importante nos casos de dor crônica, uma vez que a ausência de sono reparador é fator perpetuante
muito associado a quadro álgico persistente e recidiva do tratamento da dor crônica.
Diversas características clínicas, tais como a duração, periodicidade, os fatores desencadeantes e também a
forma como o paciente descreve a dor, auxiliam o médico para que o mesmo possa levantar a suspeita de
participação de mecanismo neuropático em quadros dolorosos, levando o médico a uma busca sobre o
estabelecimento da integridade do sistema somestésico doloroso, solicitando exames capazes de avaliar esse
sistema, tanto em seu aspecto anatômico quanto funcional, e desde o local de representação da queixa até seu
processamento, no córtex, de forma que é fundamental ao médico o conhecimento de todo esse sistema e seu
trajeto. O médico deve compreender quais os exames de imagem podem ser indicados para avaliar a integridade
estrutural do tecido nervoso, seja ele periférico ou central, mas sem esquecer que a anormalidade apresentada
pelo paciente pode estar ocorrendo em nível funcional, de forma que os únicos exames que poderão evidenciar
tais disfunções são os exames funcionais, que podem ser os mais úteis, nesses quadros, eventualmente.
Os estudos ou exames eletrofisiológicos avaliam os fenômenos bioelétricos, de neurocondução sensorial e
motora e estudo muscular, ou seja, são exames funcionais. Alguns exames desse grupo são:
eletroneuromiografia (ENMG), potenciais evocados somatossensoriais, visuais e auditivos, eletroencefalograma e
polissonografia.