Demências: Diagnóstico e Fatores de Risco

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DEMENCIAS (DSM-5)
TRANSTORNO NEUROCGNITIVO MAIOR
1. Multiplos déficits cognitivos:
Amnesia/ Afasia/ Apraxia/Agnosia/Disfunção executiva/ Disfunção visiospacial
2. Perda AVDS
3. Declínio significativo
4. Excluir delirium, depressão, doença mental
FATORES DE RISCO
- IDADE: >75 anos – único fator de risco comprovado
Fatores prováveis não modificáveis: Historia previa> família / Sindrome de down
Fatores prováveis modificáveis: HAS/DM/OBESIDADE/TABAGISMO/ SEDENTARISMO.
INVESTIGAÇÃO DE DEMENCIAS
-Hemograma: -> Estado infeccioso -> Delirium
- Ureia, creatinina -> Função renal -> Aumento de ureia -> Confusão
- TSH e T4l : Crise tireotoxica (confusão aguda) ou hipotireoidismo(depressão, apatia)
- Vitm B12
- Enzimas hepáticas: -> Amonia > Encefalopatia hepática.
- Sorologia sífilis e HIV: Neuro sífilis
DEMENCIA DE ALZHEIMER
Geralmente diagnosticada em pessoas com mais de 65 anos. De início Recente (antes dos 65 anos) – apenas 5-10% de pacientes acometidos.
É a 6a maior causa de morte nos Estados Unidos, e a 5a maior causa de morte em pessoas com mais de 65 anos. Prevalência de aproximadamente 6 milhões de pessoas com 65 anos ou mais nos EUA.
INCIDÊNCIA DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER 65 a 69 anos: 2% 70 a 74 anos: 4% 75 a 79 anos: 8% 80 a 85 anos: 16% > 85 anos: 35 a 50% -------- Incidencia dobra a cada 5 anos.
FATORES DE RISCO 
Idade/ Genética/ Fatores de risco cardiovascular / Nível educacional- fator protetor – reserva cognitiva
A forma genética familiar é responsável apenas por 3 a 4% dos diagnósticos. Enquanto a forma esporádica (também chamada de início tardio) perfaz os outros 96 a 97%. 
FAMILIAR:
- Cromossomo 21 – Mutações na APP; 
-Mutações na pressenilina 1 (cromossomo 14), e na 2 (cromossomo 1) – autossômica dominante – a pressenilina faz parte da gama secretase. 
ESPORÁDICA
-cromossomo 19 – Homozigótico para o alelo ε4ε4 – Genes codificadores da proteína ApoE; 
-uma cópia do alelo ε4 aumenta o risco de 50% para DA aos 70 anos; 
-duas cópias do alelo ε4 aumenta o risco de 50% para DA aos 60 anos.
FISIOPATOLOGIA
As duas principais mudanças estruturais: 
1. Emaranhados neurofibrilares 
Hiperfosforilação da proteína TAU no intracelular.
2. Placas β amiloide 
Depósito das proteínas β amiloide no extracelular.
3. Função hipocolinérgica: ACTH – neurotransmissor deficiente.
Atrofia cortical difusa, placas senis e novelos neurofibrilares, degeneração granulovasculares e perda neuronal.
Redução volumétrica do hipocampo, córtex entorrinal e cíngulo posterior e sinal precoce de DA( doença de Alzheimer).
Região do hipocampo é primeira atingida
FASES
ASSINTOMATICA COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE DEMENCIA
PESQUISA E PRE-CLINICA BIOMARCADORES TRATAMENTO POUCO EFICAS/ DIAG CLINICO
FASE PRÉ-CLINICA
Marcadores biológicos de liquor:
Peptídeo β-amiloide: amiloidogênese cerebral 
Tau total: marcador de dano axonal 
Fosfo-Tau: hiperfosforilação da proteína Tau
PET-PiB
Increased radio-ligand retention in AD compared to control subjects
PET-FDG.
 Pooled sensitivities and specificities (9 studies) of 86% for temporo-parietal hypometabolism.
DIAGNOSTICO
A incidência de demência cumulativa foi de 14,9% em indivíduos com MCI e com idade superior a 65 anos, acompanhados por dois anos.
Mais frequente é CCL amnéstico.
CCL de múltiplos domínios, principalmente da função executiva, sugere estágio inicial de demência vascular.
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
CRITERIOS CLINICOS
· alteração cognitiva corroborada pelo paciente e/ou familiar e/ou pelo médico assistente 
· alteração de um ou mais domínios cognitivos (declínio do desempenho) – mais frequente a memória 
· manutenção da independência funcional – prejuízo mínimo – menos eficiência, mantém independência funcional 
· sem critérios para demência
DIAGNOSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER
DIAGNÓSTICO DA DEMENCIA DE ALZHEIMER É PELA AVALIAÇÃO CLINICA
História clínica colhida pelo paciente e confirmada pelos familiares. 
Evolução progressiva e insidiosa. 
Afastar causas potencialmente reversíveis.
Rastreio Neurocognitivo – MEEM, Teste do Relógio, Teste de Fluência Verbal, Teste de Figuras, Teste das palavras de Cerad, MOCA.
Avaliação Neuropsicológica.
EVOLUÇÃO CLINICA
Leve: Pequenas alterações nas atividades de vida diária. Familia nega sintomas.
Moderada:
Avançada: Completa depndencia das atividades de vida diária – 5 anos
Avançada terminal: 
TRATAMENTO
As medicações atuais atuam na diminuição da velocidade de declínio e nas alterações comportamentais e psicológicas da demência de Alzheimer
HIPÓTESE HIPOCOLINÉRGICA - por uma redução na síntese de acetilcolina .
HIPÓTESE ANTIGLUTAMATÉRGICA - Bloqueio do receptor NMDA.
Tratamento na fase leve a moderada
1*linha INIBIDORES ACETILCOLINESTERASE
Efeitos colaterais ੦ náuseas, vômitos ou diarreia, anorexia, emagrecimento, dor abdominal, insônia, dor de cabeça, incontinência urinária, broncoconstrição, aumento de secreção pulmonar, bradicardia, síncope, hipertensão arterial, hipotensão postural, arritmia cardíaca, tremor, convulsões e agitação. Muitas vezes, esses sintomas limitam a utilização desses medicamentos.
੦ Rivastigmina – 9 mg a 12 mg/dia
੦ Rivastigmina patch de 5 cm2/dia, de 10 cm2/dia e 15 cm2 - • menor interação medicamentosa • fase leve a moderada no Brasil
੦ Galantamina ER – 16 a 24 mg/dia
• metabolização hepática CYP 2D6 e 3A4 • redução de dose da DRC • fase leve a moderada
੦ Donepezila – 5 a 10 mg/dia
• reversível • metabolização hepática (CYP 2D6 e 3A4) • fase leve, moderada a grave • o único IACHE para fase grave no Brasil
Fase moderada a grave
MEMANTINA – AÇÃO ANTIGLUTAMATÉRGICA
੦ 20 mg/dia
੦ antagonista não competitivo de NMDA 
੦ fase moderada a grave 
੦ baixa metabolização hepática 
੦ excreção renal de 75 a 90% 
੦ agitação, incontinência urinária, diarreia, insônia, tonteira e dor de cabeça
NÃO EXISTEM TRATAMENTOS APROVADOS PELO FDA PARA COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE!!!
DEMENCIA VASCULAR
Dados epidemiológicos norte-americanos e europeus apontam a demência vascular como a 2ª causa mais comum de demência, correspondendo de 10 a 20% dos casos.
A prevalência varia com a região e os critérios utilizados, aproximando-se de 1 a 4% na população acima de 65 anos.
O diagnóstico de demência vascular provável é apoiado por: 
੦ início súbito e deterioração em degraus 
੦ déficit focal e disfunção executiva 
੦ presença de distúrbios de marcha precoce: apraxia da marcha, marcha magnética, parkinsonismo 
੦ história de síncopes, tonturas ou quedas sem causa aparente 
੦ urge-incontinência urinária sem causa urológica 
੦ paralisia pseudobulbar - ENFRAQUECIMENTO DE LINGUA, E DISFAGIA / incontinências sentimentais
੦ Apatia/Depressão
A diferenciação entre DA e Demência Vascular é muito simples, mas pode haver sobreposição, o que chamamos de demência mista. 
A escala de Hachinski foi criada para facilitar a diferenciação entre DA, demência vascular e demência mista.
Causas:
DOENÇA DE BINSWANGER 
Início insidioso em mais de 50% dos pacientes 
Não há história típica de AVC e/ou ataque isquêmico transitório 
Apraxia da marcha 
Urgência ou incontinência urinária de urgência Depressão
DEMENCIA POR CORPOS DE LEWY
É a segunda demência neurodegenerativa após 60 anos e a terceira no geral
10 a 15 % dos casos de autopsia
੦ corpúsculos de Lewy - inclusões citoplasmáticas eosinofílicas hialinas (α-sinucleína) no córtex e no tronco encefálico
DEMENCIA DA DEGENERAÇÃO LOBAR FRONTOTEMPORAL
A DLFT pode corresponder até 10 a 20% das demências degenerativas pré-senil.
Prevalência: 15 por 100.000 hab. entre as idades de 45 e 64.
Fator hereditário importante. Histórico familiar de 40 a 50%.
Progressão rápida entre 4 a 8 anos.
Variante comportamental (mais comum – Pick) e linguagem.
Disfunção executiva, linguagem, impulso.
No exame de imagem, atrofia lobar frontal e temporal desproporcional, mas no inicio pode ser ausente.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS DEMÊNCIAS NÃO ALZHEIMER
Os Inibidores da Acetilcolinesterase(Rivastigmina, Galantamina e Donepezila) são indicados para tratamento de Demência por corpos de Lewy e Demência Vascular.
Apesar de alguma controvérsia na literatura, a Memantina também pode ser indicada nas Demências por corpos de Lewy e Vascular.
Não há nenhuma medicação aprovada para o tratamento da Demência por Degeneração Frontotemporal.
Utiliza psicotrópicos para sintomas comportamentais.