Aleitamento Materno

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Ginecologia e Obstetrícia
Aleitamento Materno
· INTRODUÇÃO:
- O leite materno é a melhor fonte de nutrição para bebês e a forma de proteção mais econômica e eficiente para diminuir as taxas de mortalidade infantil, sendo capaz de reduzir em até 13% os índices de mortes de crianças menores de 5 anos. 
- Nas regiões das Américas, menos da metade das crianças mamam na 1° hora de vida. De acordo com ela, isso faz diferença na continuidade da amamentação porque desenvolve o movimento mais correto de sucção e ajuda a criar um vínculo entre a mãe e o bebê.
- Desde 1981, o Ministério da Saúde coordena estratégias para proteger e promover a amamentação no Brasil. Atualmente, repassa-se R$ 18,2 milhões para os Hospitais Amigos da Criança por ano, que cumprem os 10 passos para o sucesso do aleitamento materno. Hoje, o país tem 301 Hospitais Amigos da Criança em todos os estados e Distrito Federal.
- O Brasil também conta com 222 bancos de leite humano e 219 postos de coleta. Com essa ampla rede, em 2020, cerca de 181 mil mulheres doaram mais de 226 mil litros de leite materno e até junho de 2021, 92 mil doadoras já arrecadaram 111,4 mil litros.
- Em 2020, a Brasil investiu R$ 16,9 milhões, em caráter excepcional, na proteção e apoio ao aleitamento materno e na alimentação complementar adequada para crianças menores de 2 anos na Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil (EAAB), da Atenção Primária à Saúde.
- Números revelam que os índices nacionais do aleitamento materno exclusivo entre crianças menores de 6 meses aumentaram de 2,9% para 45,7% quando se compara o período de 1986 até 2020. Também é possível observar grande evolução da prevalência de aleitamento materno continuado no 1° ano de vida, passou de 30% para 53,1%, de 1986 até 2020.
- Por ano, cerca de 6 milhões de vidas são salvas por causa do aumento das taxas de amamentação exclusiva até o 6° mês de idade, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). A prática protege a criança de doenças como diarreia, infecções respiratórias e alergias, além de evitar o risco de desenvolver hipertensão, colesterol alto, diabetes e obesidade na vida adulta.
· 10 PASSOS DO ALEITAMENTO:
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno que deve ser rotineiramente transmitida a toda equipe de saúde.
2. Treinar toda a equipe de saúde, capacitando-a para implementar essa norma.
3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento.
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira meia hora após o nascimento.
5. Mostras às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas dos seus filhos.
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico.
7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e bebês permaneçam juntos – 24h por dia.
8. Encorajar o aleitamento sobre livre demanda.
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas ao seio.
10. Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio de aleitamento, para onde as mães deverão ser encaminhadas por ocasião da alta, no hospital ou ambulatório.
· CAMPANHA MINISTÉRIO DA SAÚDE – 2021:
- Semana Mundial da Amamentação, que ocorre entre os dias 1º e 7 de agosto, foi criada em cerca de 120 países para promover o aleitamento materno. No Brasil, é preciso aumentar as taxas de amamentação para alcançar a meta de 50% de amamentação exclusiva nos primeiros 6 meses de vida até 2025, uma das Metas Globais de Nutrição, e de 70% até 2030, uma das metas da Agenda 2030, ambas pactuadas junto à Organização das Nações Unidas (ONU). 
· AGOSTO DOURADO:
 
- Tendo sido seu parto normal ou cesárea, a primeira hora de vida é considerada a “Hora Dourada”. Ofereça o aleitamento já na primeira hora de vida, logo em seguida ao parto. Assim como acontece com outros mamíferos, bebês já nascem com o reflexo de buscar o seio da mãe. Mas não se preocupe, se o bebê não mamar de imediato, não há problema, desde que ele tenha essa oportunidade o mais rapidamente possível. 
- Médicos e equipe de enfermagem devem estimular o ‘contato pele-a-pele’ na forma da técnica da “mãe canguru” imediatamente após o nascimento. Esse contato é muito importante porque ajuda o bebê a encontrar o seio e se vincular ainda mais à mãe. Se o bebê estiver bem e ativo, deve-se permitir que busque o seio da mãe, em lugar de oferecer. Basta deixar o bebê próximo e o seio disponível. Além de aquecer e acalmar o bebê, a prática estabiliza o batimento cardíaco da criança, reduz o risco de infecção hospitalar e favorece a amamentação.
- Estratégias que podem colaborar com o aumento da produção de leite: aumentar a ingestão de líquidos, sobretudo água, manter a mãe junto ao bebê, consumir alfafa naturalmente ou em homeopatia e algumas medicações que têm como efeito colateral o aumento da produção de leite. Acompanhamento e orientação de profissionais de saúde especializados em lactação durante a amamentação, suporte no dia a dia de familiares e amigos e manter hidratação e alimentação adequadas fazem muita diferença. 
· BINÔMIO MÃE-BEBÊ:
- O aleitamento materno é a mais sábia estratégia natural de vinculo, afeto, proteção e nutrição para a criança e constitui a mais sensível, econômica e eficaz intervenção para a redução da morbimortalidade infantil.
- Estudo publicado na Lancet já mostrou que os benefícios da amamentação e contato pele a pele após o nascimento superam de 65 a 630 vezes qualquer risco de morte pelo coronavírus.
· VANTAGENS DO ALEITAMENTO PARA A MÃE:
- Facilita o estabelecimento do vínculo afetivo mãe-filho.
- Previne as complicações hemorrágicas no pós-parto e favorece a regressão uterina ao seu tamanho normal. 
- Contribui para um retorno mais rápido ao peso pré-gestacional.
- É um método natural de planejamento familiar, entretanto somente antes de 6 meses, quando a criança está em aleitamento materno exclusivo, em livre demanda, inclusive durante a noite, e que a mãe ainda não tenha menstruado (LAM – lactação e amenorreia como método).
Se as mamadas ultrapassam 6h não pode mais ser considerado método de planejamento familiar pois a mulher já pode estar ovulando.
E deve ser 100% livre demanda sem mamadeira e sem ordenha.
- Pode reduzir o risco de câncer de ovário e mama, e pode prevenir a osteoporose.
· VANTAGENS DO ALEITAMENTO PARA A CRIANÇA:
- É o alimento completo para o lactante menor de 6 meses, tanto no aspecto nutricional como digestivo.
- Facilita a eliminação de mecônio e diminui o risco de icterícia.
- Protege contra infecções (principalmente diarreias e pneumonias), pela ausência de risco de contaminação e pela presença de anticorpos e de fatores anti-infecciosos.
- Aumenta o laço afetivo mãe-filho, promovendo mais segurança ao bebê.
- Colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrição proteico-calórica e consequentemente para diminuição da mortalidade infantil.
- Diminui risco de processos alérgenos, pelo retardo da introdução de proteínas heterólogas existentes no leite de vaca.
- Melhor respostas às vacinações e doenças.
· VANTAGENS DO ALEITAMENTO PARA A FAMÍLIA E SOCIEDADE:
- O leite materno não custa nada.
- É limpo e estéril.
- Já vem pronto e está na temperatura certa.
- Diminui os custos de internações por problemas gastrointestinais, respiratórios e outras doenças.
- Representa uma economia doméstica quanto ao uso de gás de cozinha porque dispensa o aquecimento e preparo.
- Diminui a falta dos pais ao trabalho, uma vez que a criança se mantém saudável.
· RISCOS DA INTRODUÇÃO PRECOCE DE ALIMENTOS:
- Maior número de episódios de diarreia.
- Maior número de hospitalizações por doença respiratória.
- Risco de desnutrição se os alimentos introduzidos forem nutricionalmente inferiores ao leite materno, como, por exemplo, quando os alimentos são muito diluídos.
- Menor absorção de nutrientes importantes do leite materno, como o ferro e o zinco.
- Menor efeito anticoncepcional da lactação.
- Menor duração do aleitamento materno.
· TIPOS DEALEITAMENTO MATERNO:
“Apesar de no Brasil a cultura da amamentação ter se perdido em razão do uso indiscriminado de fórmulas a partir das décadas de 70 e 80, é de conhecimento público que o leite materno é o melhor alimento para o bebê”.
- Aleitamento materno exclusivo: somente LM, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos (gotas ou xaropes – vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos).
- Aleitamento materno predominante: além do LM, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás, infusões) e sucos de frutas.
- Aleitamento materno complementado: além do LM, qualquer alimento sólido ou semissólido com a finalidade de complementá-lo, e não de substituí-lo. Nessa categoria a criança pode receber, além do leite materno, outro tipo de leite, mas esse não é considerado alimento complementar.
- Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite materno e outros tipos de leite.
· COMPOSIÇÃO DO LEITE:
- Gordura. 
- Água.
- Enzimas.
- Açúcar. 
- Ferro.
- Sais.
- Vitaminas.
- Proteínas.
- Anticorpos.
- O leite materno também contém fatores que preparam o intestino imaturo da criança para digerir e absorvê-lo, evitando assim que proteínas não digeridas sejam absorvidas, lesando o intestino e causando alergias.
- O leite humano sofre alterações na sua composição, de acordo com a hora do dia, os dias após o parto e durante uma mesma mamada.
Caseína é a proteína do leite de vaca que gera alergias.
Colostro tem mais proteína e leite maduro tem mais gordura. No pré-termo o colostro tem mais proteína e o leite maduro mais gordura.
Leite anterior: hidrata o bebê.
Leite posterior: nutre o bebê. Se a mamada é curta não chega no leite posterior e não nutre o bebê.
· FASES DO LEITE:
- Colostro: primeiro produto da secreção láctica, dura em média de 3 a 4 dias após o parto. Cor amarelada de aspecto cremoso/viscoso, rico em betacaroteno, alto teor de proteínas e baixo teor de açucares (lactose) e menos gordura. Rico em imunoglobulinas, fornecendo ao recém-nascido a quantidade de anticorpos maternos. Promove a multiplicação de lactobacillus bifidus que favorecem o crescimento da flora intestinal.
- Leite de transição: produto intermediário da secreção lática da nutriz, entre o colostro e o leite maduro, obtido em média entre o 5º e 15º dia após o parto. Aspecto aguado, teor de proteínas alto, porém equilibrado a ponto de não baixar após outros períodos (menor que o anterior), aumenta o teor de lactose e de gordura.
- Leite humano maduro: produto da secreção lática da nutriz, livre do colostro, obtido em média a partir do 15º dia do parto. Menos proteínas, mais gorduras e aumento das células infecciosas.
· FISIOLOGIA:
- A produção de leite se dá por um estímulo neuroendócrino e três órgãos são importantes nesse processo – placenta, hipófise e mama.
è PLACENTA:
- Produz estrógeno e progesterona.
- Deposição de gorduras, crescimento de ductos e alvéolos.
è HIPÓFISE:
à ANTERIOR:
- Libera prolactina, estimula produção de leite pelos alvéolos.
à POSTERIOR:
- Libera ocitocina.
- Estimula a descida, contrai células mioepiteliais, contração e expulsão de leite para os ductos.
- Contras as fibras musculares uterinas.
è MAMAS:
- Apojadura ou “descida” de 48 a 72h após o parto.
- Marca a mudança de controle endócrino para Autócrino.
- O reflexo de ejeção corresponde a estímulos táteis, olfatórios, visuais e auditivos, à proximidade física ou pensamento no filho e pode ser inibido por estresse.
- Sucção: aumenta prolactina. Maior frequência, duração e intensidade.
- Pico de 20 a 40 minutos após o início da estimulação.
- Sucção de 30 minutos aumenta a prolactina por 3 a 4h.
· ALIMENTAÇÃO DA NUTRIZ:
- A nutriz produz em média 850ml a 1L de leite por dia. Para a produção de 1L de leite são necessárias 900 kcal.
- Para satisfazer essa produção 1/3 do gasto energético diário vem de depósitos maternos e 2/3 da amamentação.
- Perde 200mg de cálcio/dia;
- Alimentação deve ser saudável para manutenção de sua saúde e produção do leite.
- Não é nesse período que se deve indicar dietas alimentares restritivas visando a perda de peso.
- Ingestão de líquidos ao redor de 4L ao dia, predominantemente de água.
- Fracionar a dieta em 6 refeições diárias.
- Evitar alimentos muito condimentados. E observar alimentos podem causar desconforto no bebê.
- Alimentos como: canja, canjica, são alimentos de alta densidade energética, conferem energia.
- Evitar toda bebida alcoólica pois ela passa pelo leite. Apesar da cerveja preta poder promover o aumento da quantidade de leite, pela cevada, o álcool passa para o leite materno.
- Aumentar a quantidade e alimentos fonte de ferro após o retorno da menstruação.
· PREPARO NA GRAVIDEZ:
- Recomendar banhos de sol nas mamas, por 15 minutos, até 10h da manhã e após as 16h, durante a gravidez. Ou banhos de luz com lâmpadas de 40 watts, a cerca de um palmo de distância.
- Expressão do peito (ou ordenha), durante a gestação, para a retirada do colostro está contraindicada.
- Usar bomba de sucção do mamilo após o parto, desde que sua pressão seja muito pequena e não machuque a pele.
- Usar seringa plástica de 10-30ml para tracionar o mamilo, na ausência de bomba de sucção.
· TIPOS DE MAMILOS:
Bico plano/invertido: difícil de sugar. Pode causar problemas de amamentação.
· PEGA CORRETA:
· CUIDADOS COM AS MAMAS E MAMILOS:
- O uso de sutiã é necessário para manter a mama sempre elevada, evitando estases nas porções inferiores.
- O banho de sol nos mamilos contínua recomendado com o objetivo de aumentar a resistência da região mamilo-areolar.
- A lubrificação da região mamilo-areolar deve ser feita com leite materno.
- Após amamentar a mãe deve proceder à palpação das mamas. Se ainda estiverem pesadas e com pontos de dor, retirar o excesso de leite até o ponto de conforto, ou seja, até o desaparecimento da dor.
· PROBLEMAS:
INGURGITAMENTO MAMÁRIO:
- Mamas muito duras e doloridas.
- Ocorre mais frequentemente nos primeiros dias após a apojadura.
- É o aumento do volume das mamas, elas ficam dolorosas, quentes, vermelhas, brilhantes e tensas pelo edema.
- Tratamento:
Manter a criança sugando.
Retirar o leite em excesso por ordenha manual.
Usar sutiã a fim de tornar o ingurgitamento menos doloroso.
Aplicar compressas geladas ou quentes sobre o seio por 1 minuto. Massageando e fazendo a ordenha após para a aliviar a dor.
Para estimular a liberação: compressa quente.
Para diminuir a inflamação e a produção: compressa fria. 
FISSURAS DO MAMILO:
- Bico rachado.
- Lesão dolorosa decorrente de má pega da aréola mamária.
- Tratamento:
Corrigir a posição da mamada.
Orientar a mãe a continuar amamentando.
Aconselhar a mãe a lavar os mamilos apenas uma vez ao dia.
Massagear os mamilos com leite materno após as mamadas, para facilitar a cicatrização.
· MASTITE PUERPERAL:
- Incidência de 2-10% das lactantes.
- Processo incialmente inflamatório, que resulta da estase láctea, distensão alveolar e Mobstrução ao fluxo do leite, ou seja, ingurgitamento mamário.
- Posteriormente ocorre proliferação bacteriana, especialmente na presença de traumas mamilares e o processo se torna infeccioso, podendo evoluir para quadros mais graves, com abcessos mamários e sepse.
- Patógenos: Staphylococcus (aureus, epidermidis, albus), Streptococcus (hemolítico, não-hemolítico) e Escherichia coli.
Epidêmica: cepas altamente virulentas de S. aureus produtor de penicilinase, precoce (4º dia de pós-parto), associada a piodermite do recém-nascido.
Endêmica: S. aureus (60%), Staphylococcus epidermides, Streptococcus, Escherichia coli; tardia (2ª semana ou no desmame).
- Tratamento inicial: hidratação oral, esvaziamento da mama afetada (ordenha manual, mecânica ou elétrica), posicionamento adequado das mamas, analgésicos e anti-inflamatórios (paracetamol, ibuprofeno, piroxicam). Não há indicação para inibição da lactação. Antibióticos podem ser necessários.
	MASTITE EPIDÊMICA
	IV
	Clindamicina ou cefazolina
+
Metronidazol ou Levofloxacino 
	600mg 6/6h ou 2,0g 8/8h+
500 mg 8/8h ou 500mg/dia
	MASTITE ENDÊMICA
	VO
	Cefalexina
	500mg 6/6h
	Clindamicina
	600mg 6/6h
Cefalexina: 1ª linha. Só usa a clindamicina em suspeita de bactéria anaeróbia ou em ausência a resposta a cefalexina. 
· ABCESSO MAMÁRIO:
- Processo infeccioso decorrente da mastite, formação de "lojas” (únicas ou múltiplas) e que pode evoluir para necrose do tecido mamário.
- Cursa com dor intensa, pontos de flutuação, com ou sem febre ou prostração.
- Tratamento: antibioticoterapia, preferencialmente com cultura e antibiograma; esvaziamento das lojas por punção guiada por USG (para abcessos <5cm) ou quando mais extenso, drenagem cirúrgica, remoção de áreas necróticas e colocação de dreno por 24h.
- O aleitamento materno pode ser suspenso provisoriamente na mama afetada com esvaziamento por ordenha manual, mecânica ou elétrica.
Para abcessos mamários, primeiro começa com a compressa quente e depois a fria. 
Só para o aleitamento em casos de sangramento.
· MASTITES CRÔNICAS - FÍSTULAS LÁCTEAS:
- Intercorrência tardia, meses após episódio de mastite ou abcesso.
- Apresenta tecido conjuntivo no tecido mamário e fenômenos exsudativos, com surtos redicivantes e drenagem espontânea formando fístulas lácteas.
- Exames: USG e RNM pode ser necessária em alguns casos.
- Tratamento mais eficaz é a ressecção completa do sistema ductal afetado, muitas vezes necessitando de cirurgia reparadora, além de uso de antibióticos no pré e pós-operatório.
- Profilaxia da mastite:
Higiene durante a amamentação.
Evitar fissuras mamárias e usar protetores mamários quando tiver fissura.
Amamentação precoce e frequente, evitando ingurgitamento.
Técnica correta de amamentação.
Expor as mamas ao sol (10 minutos ao dia).
Não lavar os mamilos com frequência exagerada.
Autoexame das mamas (verificar pontos de ingurgitamento ou fissuras).
Uso de sutiã adequado (retificação dos ductos, evitando estase).
Manter os mamilos secos.
É recomendado o uso de conchas protetoras.
Estimular o abandono de tabagismo.
· CONTRAINDICAÇÕES:
· MATERNA:
- Câncer de mama, tratado ou em tratamento. 
- HIV+ (só podem dar o próprio leite se este for pasteurizado).
- Mulheres com distúrbios da consciência ou comportamento grave.
- HTLV I/II.
· NEONATAL:
 - Alterações da consciência da criança de qualquer natureza.
- Baixo pelo com imaturidade para sucção ou deglutição (dar leite materno por sonda nasogástrica).
- Fenda palatina que impossibilite o ato de sugar (oferecer leite materno ordenhado).
- Galactosemia, fenilcetonúria, intolerância à glicose, malformações fetais, intolerância a alguns componentes do leite.
· MEDICAMENTOSA:
- Tamoxifeno, andrógenos, exógenos, bromocriptina, cabergolina, misoprostol, mifeprostone, amiodarona, antineoplásicos citotóxicos ou imunossupressores, substâncias radioativas (iodo, gálio, tecnécio), fenindiona, anfetaminas, cocaína, heroína, LSD, maconha, sais de ouro.
- Na eventualidade da medicação utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contraindicada durante a amamentação, o procedimento de escolha é optar por outras alternativas terapêuticas e não suspender o aleitamento, sempre que isso for possível. 
· ESPECIAIS:
- HCV (decidir com a mãe), contraindicada quando carga viral elevada.
- HBV (pode amamentar desde que se aplique Ig e vacina).
- Tuberculose pulmonar (fase bacilifera, sem tratamento, ou < 3 semanas de tuberculostáticos, amamentar com ordenha longe da mãe). 
- Adoção. 
· INIBIÇÃO/SUPRESSÃO DO ALEITAMENTO:
Inibição do aleitamento: quando ela não começou a amamentar - mãe HIV+.
Supressão do aleitamento: mãe começou a amamentar e descobre que é HTLV+.
· ENFAIXAMENTO MAMÁRIO:
- Evitar a sucção e outras formas de estímulo.
- Aplicar compressas frias durante 10 minutos, 4x/dia.
- Fazer enfaixamento compressivo, com ataduras elásticas por volta de 7 a 10 dias após o parto, com cuidado para não restringir os movimentos respiratórios ou causar desconforto materno. Essa medida isoladamente já alcança 80% dos casos.
- Estimular uso de sutiã ou top. 
· CABERGOLINA:
- 2 cp (0,5mg) VO em dose única no primeiro dia pós-parto (inibição da lactação) ou 1/2 cp (0,25mg) VO a cada 12h por 2 ias (supressão da lactação). 
- Ação: estímulos dos receptores dopaminérgicos D2.
- Contraindicação: hipertensão pós-parto e pré-eclâmpsia.
· BROMOCRIPTINA:
- 1 cp (2,5)/dia VO por 2 semanas ou ½ cp VO 12/12h por 14 dias.
- Ação: agonista da dopamina. 
- Contraindicações: hipertensão não controlada e sensibilidade a alcaloides do ergot.
- Efeitos colaterais: cefaleia, náusea, vômitos, diarreia, hipertensão, convulsão, IAM.
· LISURIDA:
- 1 cp (0,2) VO de 8/8h por 14 dias.
- Ação: agonista da dopamina, reduzindo os níveis séricos de prolactina.
- Contraindicações: insuficiência coronariana e arteriopatias periferias.
- Efeito colaterais: cefaleia, náuseas, cansaço e vertigem. 
· E SE NÃO DER:
“Os profissionais de saúde devem considerar que uma boa prática médica não deve se basear exclusivamente na evidência científica, nem substituem o julgamento clínico. Seu uso judicioso, considerando outros valores como a experiência profissional e valores da paciente, deve ser ponderado na tomada de decisão em busca do maior benefício e qualidade de vida” (SACKET et al., 2003).