Borderline e a clinica psicanalitica - estudo de caso.docx 2

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CURSO DE PSICOLOGIA
PSICOPATOLOGIA DESCRITIVA III
MONICA DE PAULA DA ROCHA RAMOS CRUZ 
ESTUDO DE CASO DE PACIENTE QUE APRESENTA O TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E AS INTERVENÇÕES DA CLÍNICA PSICANALÍTICA
Atividade requerida para complementação da 1ª avaliação, pela professora Patrícia Vieira de Souza Toia.
MACEIÓ – AL 
2022
 O artigo ora apresentado relata o estudo de caso de uma paciente -denominada Senhora E, de 54 anos, casada, católica, mãe de três filhos, vendedora autônoma e com ensino fundamental incompleto, que apresenta o Transtorno de Personalidade Borderline (CID F 60.3). Trata-se de um caso clínico e sua reflexão, através da escuta psicanalítica no tratamento e o questionamento sobre a sua eficácia para além das fronteiras clássicas já conhecidas, dentre as quais estão o tratamento com psicofármicos. 
É sabido que na clínica psicanalítica, segundo Fernando Rocha (2011) devemos dedicar especial atenção às entrevistas preliminares, já que é preciso definir a maneira mais adequada de investigar e de encaminhar o processo psicanalítico.
Confundido em tempos passados com a esquizofrenia, o borderline, com o advento do DSM-III em 1980, saiu definitivamente da categoria do espectro da esquizofrenia, como ensina Paulo Dalgalarrondo (1999), no artigo denominado Transtorno borderline: história e atualidade, para migrar, numa viagem aparentemente sem retorno, para o capítulo dos distúrbios da personalidade. 
Os transtornos de personalidade são motivos de frequente demanda na clínica psiquiátrica, ou, dito de outra forma, constitui-se uma epidemiologia psiquiátrica. Cerca de 10 a 13% da população geral preenche os critérios diagnósticos para o transtorno de personalidade, sendo o borderline uma das formas mais graves de transtorno de personalidade, assim como o é o transtorno personalidade antissocial. Comumente se apresentam em meio à população mais pobre e marginalizada, em meio à violência urbana e convivência familiar desagregada ou desestruturada.
O transtorno de personalidade borderline descrito no DSM-5 301.83 (F60.3) incide sobre as áreas de afetividade, do comportamento e interação social, sobre as vivências internas do sujeito e pode, ainda, apresentar sintomas psicóticos. São consideradas perturbações fronteiriças e podemos destacar, dentre outras características, as relações interpessoais eivadas de tumulto, de impulsividade, que costumam aparecer na adolescência e na vida adulta. 
O DSM-5 (2014) nos mostra que são comuns no transtorno de borderline os fenômenos clínicos de sentimentos crônicos de vazio, automutilação, impulsividade, episódios psicóticos de curta duração, tentativas de suicídio com propósito manipulador e relações interpessoais conturbadas. Sobre a afetividade, muito comum é encontrar nos pacientes borderline a raiva, a ira, a depressão e a ansiedade, e até mesmo anedonia, nos quais demonstram a existência de grande solidão e vazio, o que o tornam intempestivos e instáveis emocionalmente. Seus atos revestem-se de impulsividade e autodestruição, podendo incluir promiscuidade sexual ou atos de perversão, na busca de preenchimento do vazio e de afeto. São manipuladores, tendem a evitar o abandono e podem se confundir até mesmo sobre sua identidade sexual. Tendem a formar relações intensas, invasivas e aderentes e logo as transformam em relações manipulativas e desvalorizadoras. Nas relações mais íntimas costumam ser instáveis e intensos, com tendência a forte manipulação a fim de tornar a pessoa próxima dependente sua. Para a Psicanálise, no quadro de paciente com transtorno borderline, lida-se tanto com a neurose como a psicose e sua condição limítrofe, que devem ser, portanto, analisadas a partir da estrutura do aparelho psíquico, na qual, enquanto na neurose os conflitos são internos, na psicose existe uma fuga da realidade, cuja angústia principal é a fragmentação. 
A relação de um paciente com transtorno borderline com o Psicanalista não é diferente. Os pacientes borderlines formam relações intensas e dependentes na transferência e, em seguida, recaem em relações manipulativas e de forte desvalorização sobre o psicanalista. É Preciso, portanto, um setting acolhedor inicialmente, assim como bem estruturados. A escuta, portanto, de um paciente borderline não se limita ao analisando. É importante que se forme ao redor deste paciente, uma rede de apoio ao qual o psicanalista tenha acesso para um tratamento efetivo e eficaz. Não se descarta o uso de medicamentos, ademais, para uma boa direção e eficácia do tratamento. Os pacientes borderline, vale dizer, conservam um juízo crítico e senso de realidade. A raiz do estado psicótico borderline reside nas faltas e falhas ocorridas durante o desenvolvimento emocional primitivo (desde a infância), de onde se originam os vazios.
É através da escuta e das primeiras entrevistas psicanalíticas que se dá esse encontro com o Outro, na qual o analista não emite qualquer juízo, assim como não dá razão ou a retira. Maud Manoni (2021) nos ensina que o psicanalista, suscitando a verdade do sujeito, suscita ao mesmo tempo o sujeito e a sua verdade. Também nos diz que na primeira entrevista já aparece claramente a intricação das forças inconscientes entre genitores, ascendentes e descendentes. Vejamos, no caso em comento, por meio do discurso da denominada Senhora E, os sintomas que a paciente apresenta.
A paciente relata ao psicanalista a existência de sua amiga imaginária, com quem conversa no trabalho, em casa e em qualquer lugar onde ela vai. A família se incomoda com tal comportamento da paciente, que não tem controle sobre essa conversa com a amiga imaginária. A paciente não a vê, mas diz que a escuta e tem consciência que essa sua amiga é fruto de sua imaginação, desde criança e que a amiga costuma lhe dar bons ou maus conselhos, até mesmo sobre tentativa de suicídio. Relata ainda que as conversas que tem com a amiga imaginária dependem muito de seu estado de humor, ou seja, se a paciente está alegre, a amiga imaginária também está. Se mostra com raiva em determinados momentos e informa que esse sentimento chega de repente, sem motivo algum e que isso a incomoda muito. Afirma que, quando toma o medicamento há um determinado controle, mas se o deixa de tomar, tudo volta a acontecer de novo e se sente muito mal com este fato. Relata que nos momentos de raiva vai ao banheiro, se bate, puxa seu próprio cabelo, se morde, se arranha (outro aspecto comum no paciente borderline é a automutilação, como forma de aliviar a tensão interna que sente). 
Freud interpreta a automutilação como uma consequência da vida em sociedade em seu texto O mal-estar na civilização (1930), e nos diz que o sofrimento humano provém de três fontes principais: do corpo, do mundo externo e dos relacionamentos e que tais fontes se entrelaçam à angústia, à agressividade e ao sentimento de culpa, estes últimos claramente constantes do discurso da paciente Senhora E., a exemplo de sua agressividade contra si mesma, ao se arranhar e se morder, na qual projeta toda a sua raiva e agressividade contra si própria, pois não consegue, de outra forma, minimizar seu sofrimento psíquico e o faz através da autodestrutividade. 
Ora, certo é que o transtorno de borderline, segundo a Psicanálise, se situa entre a neurose e a psicose, constituindo-se numa linha tênue situada entre as duas, mas o que as distingue é a intensidade e o caráter incapacitante presentes na psicose. Aí se encontram a capacidade de relacionamento emocional e social prejudicadas no paciente borderline, desorganizando sua personalidade e causando-lhe prejuízos. Como bem relata a Senhora E no estudo de caso em destaque, ela não consegue livrar-se de sua amiga imaginária, pois existe nesse transtorno da personalidade a perda do controle voluntário dos pensamentos, emoções e impulsos, característicos da psicose. Ela tem delírio auditivo, mas mantém a consciência crítica, pois sabe que sua amiga nada mais é do que fruto de sua imaginação. Ela se mostra também indecisa quando diz que sua amigaimaginária é boa ou má em determinados momentos se seu discurso – típico nos pacientes borderlines quando, em seu discurso, demonstram percepção ambivalente. Outro ponto importante é que a amiga imaginária se comporta de acordo com o humor da Senhora E – relato compreendido através do próprio discurso da paciente, que tem consciência da alternância de seu humor.
Para o Psicanalista é um desafio manter o paciente borderline em análise, até mesmo porque sabem que o tratamento pode demorar um certo tempo e também por desacreditarem da sua eficácia. Costumam se irritar e abandonar o tratamento e, para tanto, é necessário um bom manejo do analista. Entretanto, indubitável entre os psicanalistas hoje em dia é que se faz necessário a utilização dos psicofármicos aliada à análise pessoal. 
David Zimerman (2004) nos ensina sobre o manejo técnico das psicoses clínicas e nos diz que o uso de métodos alternativos é bem preconizado pelos psicanalistas na atualidade e dentre eles podemos citar a valorização da realidade externa, as relações familiares (com o discurso dos pais primitivos do paciente, eis que são modeladores do inconsciente do sujeito), a colaboração multidisciplinar, a exemplos da ciências cognitivas e da neurociência que representam uma enorme vantagem e sem nenhum prejuízo ao processo psicanalítico. Pode-se utilizar método alternativo com a combinação de tratamentos, a exemplo de outras formas de psicoterapia, grupos de auto ajuda, eventual hospitalização ou utilização do hospital dia para uso dos auxiliares terapêuticos aliados ao tratamento psicanalítico, além de atendimento do grupo familiar que também sofre com o paciente borderline.
Zimerman (2004) também nos ensina que o analista deve partir do princípio de que todo paciente psicótico, por mais desagregado que esteja, sempre tem uma parte não psicótica, à qual ele deve aliar-se. Como preleciona Bion (1992), ali existe um ser humano que pugna por nascer; o analista está comprometido com a tarefa de auxiliar a libertar o adulto que palpita dentro do paciente, a um mesmo tempo que mostre a esse adulto a criança que ele ainda é. No manejo da técnica analítica da paciente Senhora E também deve ser estabelecida a chamada aliança terapêutica, pois possui papel indispensável no trabalho analítico, com a devida manutenção dos limites, valorização da realidade e da diferenciação dos papeis dentro do setting terapêutico. Há, sim, excesso nas identificações projetivas, idealização extremada da pessoa do analista – que aos poucos deve ser destruída – e que aparece mediante a transferência psicótica, que, de acordo com Bion, é precoce, tenaz e perecível.
A contratransferência é fundamental no processo analítico no tratamento do borderline, assim como devem ser reconhecidas as resistências do paciente como oposição ao método analítico através da negação, por exemplo. Ademais, como são sensíveis às frustrações, tais como perdas, ausências, falta de reconhecimento, os pacientes borderlines tendem a se defender patologicamente ao invés de enfrentar e tentar modificar tais frustrações. Cabe ao analista ter em mente que o paciente deve ter uma capacidade de tolerância às frustrações para fins de mudança em sua psique, comprometendo-se, portanto, com o compromisso e o contato com a verdade, com interpretações corretas e eficazes e com a devida entonação vocal dirigida ao paciente, lembrando sempre que o borderline é um paciente cheio de vazios antigos e dolorosos e que nele se encontra uma falta básica, predominando no borderline a presença de uma ausência que nem ele mesmo sabe designar. Sabe-se, entretanto, que a privação é oriunda de um abandono e que esse sentimento deve dar lugar à escuta do analista e a compreensão da angústia do paciente, com a devida empatia e paciência. 
Para o início e continuidade do tratamento, o analista deve, ainda, estabelecer uma aliança com o lado sadio do paciente e ajudá-lo a desenvolver em si a capacidade de reconhecer essas duas partes opostas (sadia e doente) em seu psiquismo e possibilitar que ele aprenda que essas partes podem conversar entre si. No decorrer do processo analítico é importante que o analista reconheça os avanços do paciente e as mínimas transformações ocorridas que sugerem uma possível independência do paciente e a diminuição de seu sofrimento psíquico e consequente melhora ou remissão do quadro, possibilitando o bem estar do paciente e de seu convívio familiar. A família, por sua vez, deve estabelecer e possibilitar uma rotina saudável ao paciente borderline, tais como a prática de boa alimentação e de atividades físicas que, apesar de não serem parte da análise, são consideradas atividades terapêuticas. O acompanhamento multiprofissional do paciente borderline também possui grande importância: psiquiatra, psicanalista e eventuais profissionais a que podem recorrer o paciente. É imprescindível o estabelecimento de um ambiente familiar tranquilo a fim de beneficiar o tratamento e ajudar a diminuir o estresse nas relações cotidianas do paciente.
REFERÊNCIAS
· AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION - APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014.
· DALGALARRONDO, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais, 2ª Edição, Porto Alegre: Artmed, 2008.
· DALGALARRONDO, Paulo. Transtorno Borderline: História e Atualidade. Disponível em: 
file:///C:/Users/M%C3%B4nica/Downloads/Os-Estados-Limitrofes-e-seus-Tracos-de-Personalidade-Psicotica-Analisando-os-sintomas-em-um-estudo-de-caso-with-cover-page-v2.pdf
· FREUD, Sigmund. O mal-estar na civilização, novas conferências introdutórias à Psicanálise e outros textos (1930-1936), São Paulo: Companhia das Letras, 2010.
· MANNONI, Maud. A Primeira Entrevista em Psicanálise: um clássico da psicanálise, Rio de Janeiro, LTC, 2021.
· REZENDE, Lucas. Os Estados Limítrofes e seus Traços de Personalidade Psicótica: Analisando os sintomas em um estudo de caso. Disponível em: 
https://www.scielo.br/j/rlpf/a/zY7LYw46XxX3jPypqNvYB6x/?lang=pt
· ROCHA, F. Entrevistas preliminares em psicanálise: incursões clínico-teóricas, Ed. Casa do Psicólogo, São Paulo, 2001.
· ZIMERMAN, David E. Manual de Técnica Psicanalítica: uma revisão, Porto Alegre: ARTMED, 2004.