Neoplasias malignas da cavidade oral - Parte 1

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Neoplasias malignas da cavidade 
oral – Parte 1 
 
• Carcinoma epidermoide/ carcionoma 
espinocelular/ carcinoma de células 
escamosas 
- Representa mais de 90% das neoplasias 
malignas orais; 
- 11° câncer mais frequente em homens; 
- Diferença racial no CE de orofaringe HPV 
positivos; 
- Aumento na incidência de CE de língua em 
pacientes jovens (18 a 44 anos); 
- CE de lábio: semelhante ao comportamento 
do CE cutâneo – homens leucodermas; 
- Incidência alta: Subcontinente indiano, 
Taiwan, Hungria, França, Brasil, parte da África 
Austral – diferença de hábitos, expectativa de 
vida, educação preventiva e rigor nos relatórios 
de doenças; 
 
Etiologia 
 
- Multifatorial 
-Fatores extrínsecos: álcool, luz solar, sífilis, 
fumo; 
-Fatores intrínsecos: hereditariedade, estados 
sistêmicos 
 
FUMO (fator extrínseco) 
- produtos de tabaco contem uma gama 
diversificada de produtos químicos com 
potencial oncogênico; 
- Evidencias implicam o habito de fumar com o 
desenvolvimento do CEO; 
- A proporção de tabagista entre paciente com 
CEO é duas ou três vezes maior do que na 
população em geral; 
- As chances de recidiva são maiores para 
pacientes tratados de CEO que continuam a 
fumar do que para aqueles que abandonam o 
habito; 
- Fumo de cachimbo e charuto representam um 
risco maior do que o cigarro; 
- Risco relativo dose dependente: 5x – 40 
cigarros; 17x – 80 cigarros; 
- TABACO SEM FUMAÇA: risco relativo 
aumentado de CEO para o usuário crônico (de 
2 para 26x); risco maior quando associado ao 
rapé seco, exerce ação local; 
- SACHÊ DE BETEL: composto de 
substancias naturais (nozes da palmeira areca, 
folha de betel, cal hidratada e, às vezes, folha 
de tabaco), risco de desenvolvimento de 
câncer oral é de 8% para os usuários; 
- ÁLCOOL: isolado tem poder etiológico 
incerto, o álcool em combinação com o tabaco 
consiste em um importante fator de risco para 
o desenvolvimento de câncer oral, com um 
risco relativo relatado de 15 ou mais entre os 
usuários crônicos de ambas as substâncias; 
1/3 dos pacientes masculinos com câncer oral 
é alcoolatra; O etanol nas bebidas alcoólicas é 
metabolizado em acetaldeído, que é um 
conhecido agente cancerígeno. Além disso, o 
álcool pode ajudar a solubilizar outros 
compostos carcinogênicos e aumentar a 
permeabilidade do epitélio oral. 
- EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL E 
POLUENTES AMBIENTAIS: aumente do risco 
de CO em trabalhadores da indústria de 
produtos de madeira → ácido fenoxiacético; 
(carcinoma nasal e nasofaringeo); 
- RADIAÇÃO: causam incidência aumentada 
de CEO, carcinoma basocelular e melanosmas 
de pele; Grau de risco dependente: tipo de 
raio uv, intensidade de exposição e 
quantidade de “manto protetor”; genes 
supressores do tumor: p53; 
- VITAMINA A: papel protetor ou preventivo no 
pré-câncer e no câncer oral, ação inibitória da 
ceratinização e terapia prolongada com ácidos 
retinoicos e betacaroteno também tem sido 
associada à regressão de pelo menos algumas 
lesões leucoplásicas; 
- FERRO: síndrome de Plummer-Vinson: 
associada ao elevado risco para CEO, 
pacientes mais jovens, imunidade mediada por 
células prejudicadas; 
-BACTÉRIAS: Estudos sugerem que as 
bactérias orais podem interagir com o tabaco e 
o álcool. O etanol é metabolizado em 
acetaldeído carcinogênico; 
- SÍFILIS: em seu estágio terciário tem forte 
associação com CEO em dorso de língua, 
embora rara atualmente; 
- CANDIDA: candidíase hiperplásica: condição 
potencialmente maligna, pacientes com 
candidíase podem apresentar placas brancas 
não removíveis à raspagem; 
- VÍRUS ONCOGÊNICOS 
Muitos vírus de DNA e RNA são oncogênicos: 
Herpes simples (HSV), Epstein-Barr (EBV), 
HIV, HPV; 
 
- HPV 
-Alto risco: 16 
-Risco 4x maior de desenvolver CEO e 14x 
maior de desenvolver CE de orofaringe; 
-Prevalencia de HPV: 20% a 40% do CEO e 
90% CE de orofaringe; 
- DNA integrado → HPV E6 → 
HPV E7 
- Lesão exofítica: superfície irregular, 
vegetante, papilífera e verruciforme e poderá 
variar da coloração normal ao vermelho ou 
branco (depende da queratina e da 
vascularização no local). A superfície é 
frequentemente ulcerada e a neoplasia é dura 
à palpação; 
ativam ciclinas 
bloqueio da apoptose 
Inibem supressores do tumor 
Combatem a senescência celular 
 
- IMUNOSSUPRESSÃO: pode ser um fator 
causador do desenvolvimento de algumas 
neoplasias malignas do trato aerodigestivo 
superior, Pessoas infectadas pelo HIV e 
aquelas que estão sob terapia 
imunossupressora para neoplasias malignas ou 
transplante de órgãos têm maior risco de 
desenvolver um carcinoma epidermoide de 
boca e outras neoplasias de cabeça e pescoço, 
especialmente quando o tabagismo e etilismo 
estão presentes; 
 
Características clínicas e radiográficas 
- Maior frequência em homens mais velhos; 
- No início a sensibilidade dolorosa é mínima; 
- Se o profissional de saúde não tem um elevado 
índice de suspeição, semanas ou meses podem 
transcorrer antes da realização de uma biopsia; 
- O carcinoma epidermoide de boca tem uma 
apresentação clínica variada, incluindo as 
seguintes: Exofítica (aumento de volume; 
vegetante, papilífera, verruciforme); Endofítica 
(invasiva, escavada, ulcerada) Leucoplásica 
(mancha branca); Eritroplásica (mancha 
vermelha); Eritroleucoplásica (combinação de 
áreas vermelha e brancas); 
- Os exemplos leucoplásicos e eritroplásicos 
são provavelmente casos em fases iniciais, que 
ainda não produziram um aumento de volume 
ou ulceração, e as características clínicas são 
idênticas às descritas para as leucoplasias e 
eritroplasias; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Lesão endofítica: área central deprimida, de 
formato irregular, ulcerada, com uma borda em “rolete”, 
de mucosa normal, vermelha ou branca; 
 
 
• Carcinoma Intraoral 
- Localização: língua, assoalho, gengiva, 
mucosa jugal, mucosa labial e palato duro; 
- Língua: sítio de maior prevalência, 2/3 são 
tumores ou ulceras indolores endurecidos na 
borda lateral, 20% ocorrem na parte lateral 
anterior ou superfícies ventrais e 4% ocorrem 
no dorso. Local + comum em pacientes jovens; 
- Assoalho bucal: surgem a partir de uma 
leucoplasia ou eritroplasia preexistente; 
associado a um segundo tumor primário; linha 
média perto do freio lingual; 
- Rebordo alveolar e gengiva: mimetizam 
lesões reacionais benignas, destroem osso 
alveolar e causam mobilidade dentária; maxila: 
podem se estender para o palato duro; 
- Mucosa jugal: 30 a 80% de taxas de 
recorrências locorregionais; comum em áreas 
do mundo onde o uso de betel quid é 
prevalente; 
- Trígono retromolar: podem se espalhar: 
orofaringe, mucosa jugal, rebordo alveolar e 
rafe pterigomandibular; invasão da rafe 
pterigomandibular: comprometimento da basse 
do crânio, espaço mastigador e assoalho da 
boca; 
- Orofaringe: subsítios: palato mole, base da 
língua, região tonsilar (amígdalas, fossa 
tonsilar e pilares) e parede posterior da 
faringe; 70 a 80% : região da amígdalas – 
local preferido para os carcinomas 
associados ao HPV; 
 
 
• Carcinoma do vermelhão do lábio 
-Geralmente é encontrado em pessoas de pele 
clara com exposição crônica à radiação 
ultravioleta do sol; 
- Setenta por cento dos indivíduos afetados 
possuem ocupações que envolvem atividades 
ao ar livre; 
- Geralmente associada à queilite actínica; 
- Quase 90% das lesões estão localizadas no 
lábio inferior; 
-Se manifesta como uma ulceração 
endurecida, indolor, crostosa e exsudativa que 
apresenta geralmente menos de 1 cm no seu 
maior diâmetro quando descoberta; 
- É caracterizada por um crescimento lento, A 
metástase é um evento tardio; 
- Invasão perineural para mandíbula; 
- Embora essa neoplasia seja diagnosticada e 
tratada em um estágio precoce, em um 
paciente negligente, pode ocasionar destruição 
considerável do lábio; 
 
• Carcinoma orofaríngeo 
- Subsítios para carcinomaorofaríngeo incluem 
o palato mole, base da língua, região tonsilar 
(ou seja, amígdalas, fossa tonsilar e pilares) e 
parede posterior da faringe; 
- A região das amígdalas é acometida na 
maioria (cerca de 70% a 80%) dos casos; 
- A região amigdaliana é um local preferido 
para os carcinomas associados ao HPV; 
- No momento do diagnóstico, o tamanho do 
tumor é maior do que o de carcinomas orais, e 
a proporção de casos com metástase cervical 
e distante é maior; 
- Sintomas comuns do carcinoma orofaríngeo 
incluem dor de garganta persistente, 
dificuldade em engolir (disfagia), e dor à 
deglutição (odinofagia). A dor pode ser surda 
ou aguda e muitas vezes é referida para o 
ouvido; 
 
 
 
 
 
Carcinoma Epidermoide. Grande lesão eritroplásica envolvendo 
o palato mole esquerdo e região tonsilar. B, Imuno-histoquímica 
demonstrou marcação positiva para p16, que é um marcador 
substituto para o alto risco do papilomavírus humano (HPV) 
transcricionalmente ativo, entre os carcinomas epidermoides da 
orofaringe. C, Hibridização in situ (ISH) demonstra a presença 
intranuclear de DNA do HPV 16. 
 
Metástase 
- As metástases do carcinoma epidermoide 
bucal ocorrem principalmente através dos 
vasos linfáticos para os linfonodos cervicais 
ipsilaterais; 
- Se houver perfuração da cápsula do linfonodo 
e células neoplásicas invadirem os tecidos 
circundantes, então uma sensação de fixação 
do linfonodo com consequente falta de 
mobilidade será sentida durante a palpação; 
- A disseminação extracapsular (extensão das 
metástases para fora da cápsula do linfonodo) 
é uma característica microscópica associada a 
um prognóstico desfavorável, incluindo risco 
aumentado de recidiva locorregional, 
metástase à distância e menores taxas de 
sobrevida; 
- 2 – 22% dos pacientes apresentam 
metástase à distância (pulmão, fígado, ossos); 
- CE de lábio inferior e assoalho bucal: 
linfonodos submentonianos; 
- CEO em regiões posteriores da boca: 
linfonodos jugulares superiores e digástricos; 
- CE de orofaringe: metástase precoce – 
linfonodos jugulodigástrica ou linfonodos 
retrofaríngeos; 
- 21% apresentam metástases cervicais ao 
diagnóstico; 
 
Estadiamento 
- O tamanho da neoplasia e a extensão da 
metástase do carcinoma epidermoide bucal 
são os melhores indicadores do prognóstico do 
paciente. O processo de quantificar esses 
parâmetros clínicos é denominado 
estadiamento da doença; 
- Esse protocolo de estadiamento depende de 
três características clínicas básicas: 
T – Tamanho do tumor primário, em 
centímetros; 
N – Envolvimento de linfonodos locais; 
M – Metástases à distância; 
 
-Estes três parâmetros são agrupados para 
determinar o estágio. Em geral, quanto maior 
for a estágio, pior o prognóstico; 
 
Características histopatológicas 
 
- O carcinoma epidermoide origina-se do 
epitélio displásico; 
- É histopatologicamente caracterizado por 
ilhas e cordões de células epiteliais malignas; 
- A invasão é representada pela extensão 
irregular epitélio neoplásico através da 
membrana basal em direção ao tecido 
conjuntivo; 
- A neoplasia invade e destrói o tecido normal e 
pode se estender em profundidade para o 
tecido adiposo, músculo ou osso; 
- As células neoplásicas geralmente mostram 
abundante citoplasma eosinofílico com 
núcleos volumosos e hipercromáticos e 
uma relação núcleo-citoplasma aumentada; 
- Graus variados de pleomorfismo celular e 
nuclear são observados; 
 
 
Carcinoma Epidermoide. A, Invasão perineural. Neoplasia invadiu o 
perineuro que recobre a fibra nervosa. B, Invasão vascular. Células 
neoplásicas presentes no interior do lúmen deste vaso. 
 
Displasia Epitelial 
 
Alterações estruturais 
 
- Cristas epiteliais em formato bulbar ou em forma de 
gota de orvalho; 
- Pérolas de ceratina ou epiteliais; 
- Perda da polarização; 
- Perda da coesão típica entre as células epiteliais; 
 
Alterações celulares 
 
- Células e núcleos aumentados; 
- Nucléolos grandes e proeminentes; 
- Relação núcleo-citoplasma aumentada; 
- Núcleos hipercromáticos; 
- Células e núcleos pleomórficos; 
- Disceratose; 
- Atividade mitótica aumentada; 
- Figuras de mitose anormais; 
 
 
Uma neoplasia diferenciada a ponto de lembrar o 
tecido de origem parece crescer em uma velocidade 
levemente menor e gerar metástases em um estágio 
avançado de seu curso clínico. Tal neoplasia é 
denominada carcinoma epidermoide de baixo grau, grau 
I ou bem diferenciado 
 
 
 
 
Carcinoma Epidermoide Bem Diferenciado. A, Fotomicrografia em menor 
aumento exibindo ilhas de epitélio pavimentoso maligno invadindo a lâmina 
própria. B, Visão em maior aumento exibindo células epiteliais displásicas 
com a formação de pérolas de queratina. 
 
Uma neoplasia com acentuado pleomorfismo e 
pouca ou nenhuma produção de queratina pode ser 
tão imaturo que se torna difícil a identificação do 
tecido de origem. Tais neoplasias muitas vezes 
apresentam um crescimento rápido, metástase 
precoce, e são denominadas de alto grau, de grau III/IV, 
mal diferenciadas ou anaplásicas; 
 
 
Carcinoma Epidermoide Mal Diferenciado. As numerosas células 
pleomórficas na lâmina própria representam um carcinoma anaplásico; 
 
 
Carcinoma Epidermoide Moderadamente Diferenciado. Embora nenhuma 
queratinização seja observada nesta visão em um aumento intermediário, 
essas células malignas ainda são facilmente reconhecíveis como de origem 
epitelial. 
 
Uma neoplasia com uma aparência microscópica 
entre esses dois extremos é denominada 
moderadamente diferenciada; 
 
Tratamento e prognóstico 
 
- O estadiamento clínico orienta o tratamento do 
carcinoma epidermoide; 
 
- Carcinomas de vermelhão do lábio são detectados 
em uma fase mais precoce e tratados por excisão 
cirúrgica (tipicamente com ressecção em cunha) 
com excelentes resultados. Em contraste, casos 
avançados podem ser tratados por radioterapia 
definitiva ou associada à quimiorradioterapia; 
 
- O carcinoma epidermoide intraoral, as lesões em 
fase inicial normalmente são tratadas com cirurgia; a 
radioterapia pode ser uma alternativa para pacientes 
com lesões inoperáveis. Lesões moderadamente 
avançadas costumam ser tratadas por cirurgia, seguida 
de radioterapia associada à quimioterapia. Doença 
muito avançada ou casos em que a cirurgia resultaria 
em resultados funcionais inaceitáveis podem ser 
tratados com radioterapia e/ou quimioterapia; 
 
- Pelo fato de que a maioria dos carcinomas do 
vermelhão do lábio são diagnosticados em estágio 
inicial, a taxa de sobrevida relativa global em cinco 
anos é excelente (aproximadamente 95%). Em 
contraste, carcinomas intraorais e orofaringe muitas 
vezes são diagnosticados em estágios mais 
avançados, com menores taxas de sobrevida 
relativa em cinco anos (p.ex., 51% das lesões em 
assoalho bucal e 65%das lesões da orofaringe); 
 
- Metástase cervical oculta: biópsia do linfonodo 
sentinela, análise da profundidade da invasão e 
espessura do epitélio (risco quando maior que 3 a 5 
mm); 
 
- Terapias promissoras: anticorpos monoclonais, 
inibidores de tirosina-quinase (EGFR); anticorpos anti- 
fator de crescimento endotelial vascular (VEGF); 
 
 
• Carcinoma Verrucoso 
 
- Variante de baixo grau do carcinoma epidermoide 
oral; 
- Pode estar relacionado ao uso do tabaco; 
- Ocorre também em sítios extra-orais; 
- Presença de HPV 6, 11, 16 e 18 em alguns 
casos; 
- Câncer de usuário de rapé ou tumor de 
Ackerman; 
 
Características clínicas 
 
- Homem com idade acima de 55 anos; 
- Sítios de predileção: fundo de vestíbulo, 
gengiva, mucosa jugal, língua, palato duro; 
- O sítio de ocorrência corresponde ao local de 
colocação crônica do tabaco; 
- A lesão surge como uma placa espessa, difusa, 
bem delimitada, indolor, com projeções papilares 
ou verrucosas na superfície; 
- As lesões são brancas, contudo podem parecer 
eritematosas ou róseas; 
- Acoloração depende da quantidade de queratina 
produzida e do grau de resposta inflamatória do 
hospedeiro ao tumor; 
- Se não forem tratadas, as lesões destruirão 
estruturas subjacentes tais como osso, cartilagem, 
músculo e glândulas salivares; 
- Pode se desenvolver a partir da leucoplasia 
verrucosa proliferativa; 
 
 
Carcinoma Verrucoso. Lesão branca papilar extensa no fundo de 
vestíbulo superior. 
 
 
 
Carcinoma Verrucoso. Grande aumento de volume papilar, exofítico, 
na crista alveolar superior. 
 
 
Características histopatológicas 
 
- O carcinoma verrucoso possui uma aparência 
microscópica benigna enganosa; 
- Caracterizado por grandes cristas epiteliais 
alongadas que parecem “empurrar” o tecido conjuntivo 
subjacente; 
- As lesões geralmente mostram abundante produção 
de queratina (frequentemente paraqueratina) e uma 
superfície papilar ou verrucosa; 
- As células epiteliais neoplásicas mostram um 
padrão normal de maturação sem um grau 
significativo de atipia celular; 
- Intenso infiltrado inflamatório crônico no tecido 
conjuntivo; 
- Diagnóstico: avaliação da configuração geral da 
lesão; 
- Amostras adequadas também são desejadas, pois o 
carcinoma epidermoide pode se desenvolver 
simultaneamente em até 20% dos carcinomas 
verrucosos; 
Carcinoma Verrucoso. A, Fotomicrografia em menor aumento exibindo uma 
marcante hiperplasia epitelial com superfície irregular, papilífera e com a 
formação de tampões de queratina. B, Visão em maior aumento exibindo 
cristas epiteliais bulbosas sem displasia significativa. 
 
 
Tratamento e prognóstico 
 
- Excisão cirúrgica; 
- Se linfadenomegalia cervical é clinicamente evidente, 
o esvaziamento cervical seletivo pode ser realizado; 
- 90% dos pacientes são livres da doença após a 
cirurgia; 
- A radioterapia é uma modalidade alternativa de 
tratamento primário, com pior controle local, sendo 
considerada menos eficaz do que a cirurgia; 
 
 
Referência bibliográfica: NEVILLE, Brad 
W. et al. Patologia oral e maxilofacial. 4. ed. 
Rio de Janeiro: Elsevier, 2016.