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SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO
Libro base Argente 2ª edición
MOTIVOS DE CONSULTA
Síntomas respiratorios:
● Congestión nasal
● Tos
● Expectoración
● Hemóptisis
● Disnea
● Dolor torácico
● Chillido de pecho.
Síntomas generales:
● Fiebre
● Astenia
● Anorexia
● Pérdida de peso
● Mialgias
● Artralgias.
TOS
Es una sucesión de movimientos violentos efectuados contra una glotis entrecerrada y el
aire contenido dentro de las vías aereas y pulmones, secreciones y materiales se expelen al
exterior.
Se produce por la contracción espasmódica y repentina de los músculos espiratorios.
La tos es un reflejo defensivo que puede originarse en cualquier nivel de la mucosa
respiratoria: laringe, traquea, bronquios y
bronquiolos, pleura, conducto auditivo externo y
faringe.
Estímulos
● Infecciosos
● Inflamatorios
● Mecánicos
● Químicos
● Térmicos
● Psicológicos.
Los estímulos actúan sobre:
- Terminaciones nerviosas libres de fibras
mielínicas
- Los estímulos son conducidos en forma aferente por los nervios:
● Neumogástrico
● Trigémino
● Glosofaríngeo
● Laríngeo superior
● Intercostales.
Los estímulos llegan al “centro de la tos” en el bulbo raquídeo de donde parten señales
eferentes a través de los nervios frénico, laríngeos inferiores y raquídeos.
CLASIFICACIÓN
Seca
Húmeda: hipersecreción bronquial, indica un proceso inflamatorio o infeccioso.
Productiva.
No productiva: no expectora, las deglute. Mujeres, niños y pacientes debilitados.
Tos ferina o quintosa: coqueluche o tos convulsa.
Accesos de tos paroxística.
Se inician con espiraciones violentas y explosivas a las que sigue una inspiración intensa y
ruidosa provocado por el espasmo de la glotis.
Eliminación de mucosidad escasa y pegajosa.
Emetizantes y predominan por la noche.
Tos coqueluchoide: igual que la anterior, no presenta componente inspiratorio. Excitación
del neumogástrico por tumores mediastínicos.
Tos ronca o perruna: seca, intensa, acessos nocturnos. En la laringitis glótica o subglótica.
Tos bitonal: dos tonos por vibración diferente de las cuerdas vocales por parálisis de una
de ellas por compromiso del nervio recurrente a causa de tumores mediastínicos.
Tos reprimida: por dolor torácico.
Tos apagada: debilidad muscular.
Tos emetizante: se observa en niños.
Según el tiempo de evolución:
TOS AGUDA: menos de 15 días de duración (<3 semanas). Infecciones del tracto
respiratorio superior.
TOS SUBAGUDA: de 15 días y 1 mes de duración (3 a 8 semanas). Pos infecciosa en la
que la tos persiste pese a la resolución de la infección.
TOS CRÓNICA: más de 1 mes de duración (>8 semanas). Tabaquismo (60%), ingesta de
fármacos, asma bronquial, goteo posnasal (rinitis, sinusitis), bronquitis crónica, ERGE
(reflujo gastroesofágico).
TOS SECA IRRITATIVA
Laringotraqueitis, sinusitis, poliposis nasal, fármacos, afección del conducto auditivo externo
o tímpano, pleuritis, pericarditis, tumor endobronquial, linfangitis carcinomatosa.
MOMENTO DE APARICIÓN
MATINAL: bronquitis crónica.
NOCTURNA: sinusitis, bronquiectasia, ERGE, insuficiencia ventricular izquierda
descompensada. Por ingesta de medicamentos: enalapril, betabloqueantes.
DATOS DE LA ANAMNESIS:
TOS TÍMIDA O REPRIMIDA POR EL DOLOR: compromiso pleural.
TOS DURANTE LA DEGLUCIÓN: broncoaspiración.
TOS CON EXPECTORACIÓN: por infecciones respiratorias.
TOS PRODUCIDA POR FÁRMACOS
TOS POR ERGE: antecedente de pirosis, acidez gástrica.
TOS DE ORIGEN CARDIACO: antecedente de disnea progresiva y edema de miembros
inferiores.
Anamnesis útil para el diagnóstico del TOSEDOR CRÓNICO
Fuma Bronquitis crónica
Fuma + exp. hemoptoica Cáncer
Broncorrea Bronquiectasias
Sibilancias (chillido) y OB Asma - Enfisema
Secreción posterior Sinusitis
Pirosis y regurgitación RGE y aspiración
HTA ? Enalapril?
> 2 semanas y fiebre con escalofríos Tuberculosis
EXPECTORACIÓN
Es la eliminación de secreciones procedentes del aparato respiratorio.
En las personas sanas las glándulas mucosas del tracto respiratorio y las células
caliciformes del epitelio bronquial producen 100 ml diarios de secreción seromucosa
separadas en dos capas.
Los 100 ml de secreción son deglutidos diariamente, sin ser percibidos.
CLASIFICACIÓN DE LA EXPECTORACIÓN SEGÚN SU ASPECTO MACROSCÓPICO
Serosa
Mucosa
Mucopurulenta y purulenta
Sanguinolenta:
- Esputo herrumbroso
- Hemóptisis: esputo serosanguinolento y aireado o con estrías de sangre.
OTRAS CARACTERÍSTICAS MACROSCÓPICAS DE PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS:
Coágulos fibrinosos, espirales brónquicos y tapones de Dietrich: secreciones bronquiales
muy viscosas. Cuerpos de creola (cristales de Leyden): asma bronquial.
Restos de hidátides.
Granos de actinomices.
Cuerpos extraños.
Fragmentos de tejidos necróticos: cáncer bronquial.
DISNEA
Sensación desagradable y dificultosa de la respiración, como consecuencia de la
percepción de una función que, normalmente, no llega al plano de la conciencia.
Sensación de asfixia o de ahogo.
CAUSAS DE DISNEA
1. CARDÍACA
Insuficiencia cardiaca izquierda
2. RESPIRATORIA
a) Obstrucción de vías aéreas:
Extratorácicas
Intratorácicas.
b) Pulmonar
c) Pleural.
3. CAJA TORÁCICA
Músculos respiratorios y enfermedades neurológicas (miastenia gravis, Guillán Barré).
4. ABDOMINALES
5. HEMATOLÓGICAS
6. METABÓLICA
7. PSIQUIÁTRICA
8. EMBARAZO.
DIFERENCIAS DE LA DISNEA DEL CARDIÓPATA Y DEL ANÉMICO
En ambas patologías la disnea se desencadena con el esfuerzo pero se diferencian porque
el anémico mejora al quedarse quieto, no necesita almohadas y el cardiópata para mejorar
sí necesita almohadas hasta llegar a la ortopnea (posición sentada).
DISNEA RESPIRATORIA
SOSPECHA SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN:
Disnea de progresión lenta, medida en años: enfermedades obstructivas respiratorias:
EPOC (enfisema pulmonar, bronquitis crónica).
Disnea de progresión subaguda, medida en meses: enfermedades intersticiales.
Disnea progresiva pero menor tiempo de evolución: derrame pleural. La intensidad de la
disnea depende de la magnitud y estado previo del pulmón.
Disnea de aparición brusca con dolor tipo puntada de costado: pensar en neumotórax,
TEP, pleuritis.
INTERROGATORIO
1. CIRCUNSTANCIAS DE APARICIÓN
DISNEA DE ESFUERZO
Grados de capacidad funcional (New York Heart Association, 1964)
GRADO I El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza grandes
esfuerzos (correr, subir varios pisos de escalera, deportes, trabajos físicos
intensos), que efectuaba sin molestias poco tiempo antes.
GRADO II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos
moderados cotidianos (caminar, correr un breve trecho, subir un piso de
escalera).
GRADO III El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos
ligeros (higienizarse, vestirse, hablar, comer).
GRADO IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial) en pleno reposo físico y
mental.
DISNEA DE DECÚBITO
Mejora al incorporarse:
- Ortopnea. Puede manifestarse por necesidad de varias almohadas al dormir
o por tos seca al decúbito que mejora sentado. Ej.: insuficiencia cardiaca
izquierda muy descompensada, EPOC, asma, parálisis diafragmática.
- Trepopnea: disnea al decúbito lateral, en derrames pleurales.
DISNEA PAROXÍSTICA
- De inicio brusco:
En en tromboembolismo pulmonar, crisis asmática, neumotórax espontáneo, crisis
de angustia, insuficiencia cardiaca izquierda severa (disnea paroxística nocturna).
RESPIRACIONES PERIÓDICAS
● Respiración de Cheyne-Stokes: apnea seguida de respiraciones crecientes que
luego disminuyen de amplitud hasta la apnea. Ej: hipoxia cerebral (arterioesclerosis
cerebral, lesiones cerebrales). Frecuente en ancianos. Insuficiencia cardiaca
izquierda grave con disminución de la fracción de eyección ventricular.
● Alternante: un periodo amplio seguido de otro pequeño. Caquexia.
● Suspirosa: en neurosis de angustia.
● Respiración de Kussmaul: respiración anormal, no periódica. Inspiración profunda,
ruidosa, seguida de breve apnea y espiración rápida. Cetoacidosis diabética o
urémica.
● Respiración de BIOT: respiraciones de hiperpnea todas iguales seguidasde apnea.
Meningitis, encefalitis.
FACTORES AMBIENTALES
1. Exploración física de los aparatos respiratorios y cardiovasculares.
2. Determinados por exámenes auxiliares.
DOLOR TORÁCICO
Sobre la base de la anamnesis, el examen físico, el electrocardiograma, la radiografía de
tórax, ecocardiograma, descartar con la mayor precisión y rapidez posibles causas que
ponen en riesgo la vida del paciente.
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN CARDIOVASCULAR: dolor opresivo en angina de pecho
o infarto de miocardio.
DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN RESPIRATORIO: dolor tipo puntada de costado en la
pleuritis y neumotórax.
CHILLIDO DE PECHO
Se puede escuchar a distancia, similar a un sibilo.
Auscultación: “sibilancias” de tono agudo y se escuchan en inspiración y espiración.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO:
Broncoespasmo de bronquios finos y medianos.
Aumento de secreciones que obstruyen la luz bronquial.
Edema de la mucosa bronquial.
EXAMEN FÍSICO
INSPECCIÓN
Facies del paciente:
- Bronquial crónico: abotagado azul (cianosis)
- Neumonía neunococcica: eritema malar del lado de la neumonía
- Presencia de aleteo nasal
- Estado de nutrición del paciente
- Sx. Mediastínico: facies abotagada y edema en esclavina
- Decúbito: mismo lado sobre el derrame y lado opuesto de la pleuritis.
Observar regiones anterior, posterior y laterales.
Habitación con temperatura agradable.
OBSERVAR:
Piel: coloración de la piel.
Tejido celular subcutáneo: panículo adiposo.
Músculos: atrofias.
Lesiones en la piel: nevus en arañas, cicatrices, fístulas.
Circulación venosa colateral y edema en esclavina.
Ginecomastia uni o bilateral.
LÍNEAS Y REGIONES DE LA CARA ANTERIOR
LÍNEAS Y REGIONES DE LA CARA LATERAL Y POSTERIOR
CÓMO LOCALIZAR LAS COSTILLAS?
Ubicar el ángulo de Louis.
INSPECCIÓN DEL TÓRAX ESTÁTICO
1. TIPO DE TÓRAX
2. SIMETRÍA
Observar por delante, lateral y por detrás: altura de los hombros, esternón, columna.
Asimetría: bilateral o unilateral.
Abombamientos o retracciones.
ASIMETRÍA BILATERAL
Deformidades de la pared torácica congénitas o adquiridas.
Tórax en tonel, tórax paralítico, pectus excavatum, pecho en quilla o de pollo,
cifoescoliótico.
Tórax en tonel: en inpiración permanente. Enfisema pulmonar.
Tórax paralítico: en espiración permanente. Congénito o adquirido.
Pectus carinatum: tórax en quilla o de pollo. Crecimiento desproporcionado de las costillas.
Pectus excavatum: desarrollo anormal del diafragma.
Tórax cifótico
ASIMETRÍA UNILATERAL
Abombamientos y retracciones.
Derrame pleural, neumotórax, tumores, procesos infecciosos, atelectasia.
EXPLORACIÓN TÓRAX DINÁMICO
RESPIRACIÓN
● TIPO DE RESPIRACIÓN:
Mujer: costal superior - Hombre: costo abdominal
● FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 - 20 X min
● AMPLITUD: normal o conservada.
● RITMO RESPIRATORIO NORMAL:
Ritmo regular o conservado: ciclos insp - esp iguales.
● EXCURSIÓN RESPIRATORIA: observar por delante y por detrás.
Normalmente la excursión es simétrica en ambos hemitórax.
RESPIRACIONES ANORMALES
1. TIPO DE RESPIRACIÓN
2. FRECUENCIA:
● Aumentada o taquipnea
● Disminuida o bradipnea
3. PROFUNDIDAD:
● Hipernea: aumento de la profunidad.
● Hipopnea: disminución de la profundidad.
● Taquipnea y disminución de la amplitud (respiración superficial).
4. REGULARIDAD:
● Enfisema y asma: espiración prolongada
● Respiraciones periódicas: alternancia de hiperventilación con períodos de
apnea.
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Aleteo nasal inspiratorio
Disnea inspiratoria
Disnea espiratoria
Tiraje
Utilización de músculos accesorios
Respiración en balancín
Tórax inestable.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES
Respiración de Kussmaul
Respiración periódica de Cheyne-Stokes
Respiración periódica de Biot
Alternante
Suspirosa
Normal
Los límites normales de frecuencia respiratoria son de 14-20 en adultos y hasta 44 por
minuto en lactantes.
Respiración rápida y superficial (Taquipnea)
La respiración rápida y superficial tiene varias causas, entre las que figuran la enfermedad
pulmonar restrictiva, dolor pleurítico y elevación del diafragma.
Respiración profunda rápida (hiperpnea, hiperventilación)
La respiración rápida profunda tiene varias causas, como ejercicio, ansiedad y acidosis
metabólica. En el paciente comatoso, considere infarto, hipoxia o hipoglucemia, que afectan
el cerebro medio o la protuberancia anular. La respiración de Kussmaul es la respiración
profunda por acidosis metabólica. Puede ser rápida, de frecuencia normal o lenta.
Respiración lenta (bradipnea)
La respiración lenta es secundaria a trastornos como el coma diabético, depresión
respiratoria inducida por fármacos y elevación de la presión intracraneal.
RESTRICCIÓN DE LA EXPANSIÓN TORÁCICA
PATRÓN RESTRICTIVO:
● Taquipnea
● Hipopnea (superficial)
● Condensación
● Atelectasia
● Enfermedades intersticiales
● Derrame pleural
● Neumotórax.
OBSTRUCCIÓN AL FLUJO DE AIRE
PATRÓN OBSTRUCTIVO INTRATORÁCICO:
● Tiraje, bradipnea
● Disnea espiratoria
● Asma bronquial
● Bronquitis crónicas
● Cuerpos extraños
● Tumores.
PATRÓN OBSTRUCTIVO EXTRATORÁCICO DE VAS:
● Tiraje y cornaje o estridor laríngeo
● Disnea inspiratoria
● Estenosis traqueal.
PALPACIÓN
a) DE LA PIEL Y LA CAJA TORACICA
PIEL Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
● Sensibilidad, tumores, temperatura, elasticidad, edema, deshidratación, enfisema
subcutáneo.
● Frémito o roce pleural
● Frémito brónquico
● Palpación mamaria.
MÚSCULOS:
● Sensibilidad, tono y trofismo.
HUESOS:
● Presencia de tumoraciones, solución de continuidad, sensibilidad.
b) ELASTICIDAD TORÁCICA
Los hallazgos dependen de la edad y el sexo.
Es mayor en niños y mujeres. Menor elasticidad en ancianos.
● Se explora colocando el talón de una mano en la base de un hemitórax por delante y
la otra mano diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la
espiración.
Se debe explorar comparativamente ambos hemitórax.
La elasticidad está disminuida bilateralmente: en el enfisema pulmonar, espondilitis
anquilopoyética.
Elasticidad disminuida unilateralmente: en el derrame pleural voluminoso.
c) EXPANSIÓN TORÁCICA
Vértices
Bases
ALTERACIONES DE LA EXPANSIÓN TORÁCICA
● Disminución bilateral: enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa,
derrames bilaterales.
● Disminución unilateral: sínfidsis pleural, atelectasia pulmonar, derrame
pleural, neumotórax total.
● Disminución localizada: TBC, cáncer de pulmón, adherencias y derrames
pequeños.
d) VIBRACIONES VOCALES (VV)
Se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la tráquea y bronquios hasta el
parénquima pulmonar, que vibra y transmite a través de la pleura y la pared hasta alcanzar
la superficie torácica.
Las VV son más notorias en el hombre que en la mujer, debido a que los hombres tienen un
tono de voz más bajo que se conduce mejor.
Solo puede ser considerado anormal: la asimetría de las VV.
La palpación de las VV se explora colocando la palma de la mano hábil sobre todas las
regiones torácicas de un hemitórax de arriba abajo y comparando regiones simétricas del
lado opuesto, mientras el paciente repite la palabra “treinta y tres” o “cuarenta” en forma
clara y voz alta.
Se comienza por detrás, luego por delante y por último las regiones laterales (el paciente
debe colocar la mano sobre la cabeza).
AUSCULTACIÓN
Se realiza con el estetoscopio biauricular apoyando la membrana sobre el tórax desnudo.
Con el paciente sentado, respirando lenta y profundamente con la boca abierta.
Se realiza auscultación comparativa en regiones simétricas.
En regiones anteriores, posteriores y laterales.
HALLAZGOS NORMALES
1) SOPLO O RESPIRACIÓN LARINGOTRAQUEAL:
Llamado respiración brónquica. Colocar el estetoscopio sobre la tráquea y sobre el dorso de
la columna vertebral. Es soplante y de tonalidad elevada y audible en inspiración y
espiración. La espiración es más fuerte y prolongada que la inspiración. Normalmente no se
ausculta sobre los campos pulmonares.
2) MURMULLO VESICULAR:
Se lo percibe en todas las regiones pulmonares en contacto con la pared torácica. Es
suave, de tonalidad baja y predomina en inspiración (relación3/1 o 4/1 con la espiración).
Mayor intensidad sobre la cara anterior en los dos primeros espacios intercostales, en las
regiones axilares e infraescapulares.
3) RESPIRACIÓN BRONCOVESICULAR:
Sobre la bifurcación de la tráquea y grandes bronquios. Se ausculta en las dos fases de la
respiración, de intensidad intermedia, más intenso y más largo en la espiración. Se ausculta
sobre el manubrio esternal, articulaciones esternoclaviculares, en las regiones
interescapulares, especialmente el lado derecho.
HALLAZGOS ANORMALES O PATOLÓGICOS
❖ ALTERACIONES CUANTITATIVAS DEL MURMULLO VESICULAR
● Aumento: ejercício, acidosis metabólica. Hiperventilación supletoria: en el
lado opuesto al pulmón afectado.
● Disminución o abolición: obesidad, derrame pleural, neumotórax, atelectasia.
❖ REEMPLAZO DEL MURMULLO VESICULAR POR:
● Soplo tubárico: es el soplo laringo traqueal que se ausculta sobre una
condensación cumpliento las siguientes características
- la condensación debe alcanzar la superficie del pulmón o estar
próxima a ella;
- tiene que tener cierto volumen;
- la vía aérea debe estar permeable (de lo contrario se transformará en
una atelectasia y se producirá silencia auscultatorio).
● Soplo pleurítico: originado sobre el pulmón colapsado por un derrame pleural,
es similar al soplo tubárico pero menos intenso, se escucha con mayor
intensidad en la espiración y tonalidad en “e”. Se ausculta por encima del
nível líquido.
● Soplo cavernoso: sobre caverna tuberculosa.
● Soplo anfórico: en el neumotórax.
RUÍDOS AGREGADOS
Se auscultan en diferentes patologías del pulmón o las pleuras.
SIBILANCIAS (wheezes o estertores secos): en ambos tiempos respiratorios, más
intensos en la espiración, musicales, continuos. Similar a un sibilo. Tonalidad más alta o
aguda. Origen: bronquios finos y medianos. Por obstrucción por secreciones, espasmo de
músculos bronquiales y edema de la mucosa.
RONCUS: en ambos tiempos respiratorios, igual fisiopatología que las sibilancias
respiratorias. Tonalidad más baja o grave. Origen: bronquios gruesos.
CORNAJE: variedad de Roncus, se escucha a distancia. Origen: obstrucción
laringotraqueal.
ESTRIDOR: igual al cornaje, pero de tonalidad más alta.
ESTERTORES (crackles, rales o estertores húmedos): Originados por la presencia de
secreciones en los bronquios y alvéolos, intermitentes o discontinuos, predominantemente
inspiratorios.
● Estertores húmedos, mucosos o de burbuja
- burbuja gruesa
- burbuja mediana
- burbuja fina (estertores subcrepitantes).
● ESTERTORES SUBCREPITANTES: se auscultan en ambos tiempos respiratorios.
Origen: bronquiolos terminales. Semejante al fritar la sal. Se modifican con los
golpes de tos. Se auscultan en las bronquitis y en la etapa de resolución de las
neumonías.
● ESTERTORES CREPITANTES: se auscultan al final de la inspiración. Origen:
alvéolos pulmonares. Semejan a una lluvia homogenea como frotar el cabello al lado
del oído. No se modifican con los golpes de tos. Se auscultan en la etapa inicial de la
neumonía, en la insuficiencia cardiaca y en las patologías pulmonares crepitantes
tipo VELCRO.
● Estertores tipo velcro
● Estertores marginales o de decúbito: en las bases pulmonares, durante las
primeras respiraciones.
La obstrucción crítica de la vía aérea en la evolución de una crisis de asma puede hacer
que desaparezcan las sibilancias por disminución marcada del flujo aéreo. Esto puede
interpretarse en errónea como una mejoría del cuadro cuando en realidad indica su
agravamiento. Para el control evolutivo de una crisis asmática no debe utilizarse la
presencia o magnitud de las sibilancias sino la medición seriada del flujo espiratorio pico.
FROTE PLEURAL
Ocasionado por el roce de las superficies pleurales inflamadas.
Suele acompañarse de dolor.
Se ausculta en ambos tiempos respiratorios con predominio en la inspiración.
No se modifica con la tos.
Aumenta de intensidad con la presión del estetoscopio.
Se ausculta en las regiones basales más en las laterales.
Puede palparse.
Desaparece cuando se forma el derrame pleural y puede volver a aparecer cuando el
derrame se reabsorve.
AUSCULTACIÓN DE LA VOZ
Comparar regiones simétricas mientras el paciente repite la palabra “treinta y tres o
cuarenta” con voz nítida y fuerte.
En condiciones normales, se ausculta la RESONANCIA DE LA VOZ, la voz no nitida.
ALTERACIONES
a) Disminución o abolición: obesidad, condensación con obstrucción de la luz
bronquial, derrame, neumotórax, enfisema pulmonar.
b) Variaciones patológicas:
- Broncofonía: aumento de la intensidad y claridad de la resonancia vocal que
puede deberse a un aumento de la densidad del tejido pulmonar, tal como
una consolidación neumónica.
- Pectoriloquia: percepción de la voz del paciente superficialmente en el sitio
donde se ausculta y a la vez perfectamente articulada. Se produce sobre
todo en las cavernas pulmonares, en la consolidación pulmonar y en la parte
alta de los derrames pleurales.
- Pectoriloquia áfona: percepción de la voz del paciente superficialmente en
el sitio donde se ausculta, pero se refiere a la capacidad de distinguir las
palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.
- Egofonía o voz de cabra.
PERCUSIÓN
TECNICA DIGITO-DIGITAL DEDO PLEXÍMETRO - DEDO PERCUTOR
Dedo percutor: índice o medio de la mano hábil golpea sobre el dedo plexímetro, dedo
medio de la mano no hábil apoyado horizontalmente sobre un espacio intercostal.
Dedo plexímetro: debe adaptarse en forma horizontal al espacio intercostal sin ejercer
demasiada presión.
Dedo percutor: golpea con el pulpejo del dedo, movimiento de la mano por la articulación de
la muñeca y debe caer sobre el plexímetro en forma perpendicular por detrás de la uña.
Dos o tres golpes suaves y breves con rebote en cada espacio intercostal, de igual ritmo e
intensidad.
Percusión comparativa.
SONIDOS
SONORIDAD: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado. Es de intensidad fuerte,
tono bajo y duración prolongada.
MATIDEZ: se obtiene percutiendo sobre un pulmón privado totalmente de aire. Es de
escasa intensidad, de tono alto y duración breve. Es idéntico al que se obtiene al percutir
órganos macizos como el hígado, bazo o masas musculares. Ej.: neumonía, derrame
pleural, atelectasia.
TIMPANISMO: se obtiene percutiendo sobre órganos con contenido aéreo. Sonido musical
de mayor intensidad que los anteriores, duración máxima y tonalidad intermedia entre el
mate y el sonoro. Se encuentra en el espacio de Traube. Ej.: estómago.
SUBMATIDEZ: es una variación del sonido mate y tono más grave. En zonas del pulmón
con menos aireación. Ej.: submatidez hepática en el 4to espacio intercostal derecho sobre
la línea hemiclavicular.
HIPERSONORIDAD: es una variedad de la sonoridad. Sonido más fuerte, de tono más
grave, más bajo y de mayor duración, no tiene carácter musical. Ej.: pulmones
hiperaireados como en la crisis asmática, neumotórax y enfisema pulmonar.
SECUENCIA DE LA PERCUSIÓN
VÉRTICES (CAMPOS DE KRONIG): médico por detrás del paciente, se coloca el dedo
plexímetro sobre la región supraclavicular. Percutir desde el cuello hasta el acromión.
PARED ANTERIOR: paciente en decúbito dorsal o sentado. Siguiendo la línea
hemiclavicular, hasta la submatidez hepática (4to EID).
PARED POSTERIOR: siguiendo la línea paravertebral e infraescapular. La sonodidad es
menor que en la cara anterior. Desde el 7mo hasta 11mo es mayor que los espacios
superiores.
EXCURSIÓN DE LAS BASES PULMONARES: marcar el nivel donde se inicia la matidez,
pedirle al paciente que inspire profundo y sostenga la respiración y volver a percutir.
PARED LATERAL: el paciente eleva al brazo y coloca la mano sobre la cabeza o nuca,
percutir sobre la línea axilar media. Mayor sonoridad que las regiones posteriores. Base en
el 9no espacio intercostal.
HALLAZGOS ANORMALES
MATIDEZ O SUBMATIDEZ:
Condensación.
Derrame pleural: mediano: Línea de Damoiseau o línea de Ellis. Signo del desnivel para
determinar si el derrame está libre en la cavidad pleural.
HIPERSONORIDADO TIMPANISMO: LOCALIZADO O GENERALIZADO
Localizado: sobre bullas y cavernas de paredes finas.
Generalizado sobre ambos hemitórax: en el enfisema pulmonar.
Generalizado sobre un hemitórax: en el neumotórax.
DESAPARICIÓN DE LA MATIDEZ HEPÁTICA:
Signo de Jobert, perforación de víscera hueca, abdomen agudo.
SÍNDROMES DEL APARATO RESPIRATORIO
SÍNDROME OBSTRUCTIVO
Diversos cuadros clínicos en los cuales aumenta la resistencia al flujo en las vías aéreas, lo
que origina una sobrecarga de trabajo para la musculatura respiratoria.
FACTORES DE RIESGO:
- Fumadores
- Fumadores pasivos
- Personas con un sistema inmune debilitado
- Personas expuestas a irritantes en el trabajo
- Personas que viven en un aire muy contaminado.
SÍNTOMAS Y SIGNOS:
- Hiperreactividad bronquial, edema, broncoconstricción
- Disnea, opresión torácica
- Tos
- Producción de esputo claro, blanco, amarillo o verdoso
- Tiraje
- Sibilancias, roncus, subcrepitantes.
OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS
LOCALIZADA:
Cuerpo extraño
DIFUSA:
Asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
VÍA AÉREA SUPERIOR: intra y extratorácica. Compresión extrinseca: tumores -
adenopatías. Compresión intrinseca: cuerpos extraños, edema glotis - laringeo, paralisis de
cuerda vocal.
I: Disnea inspiratoria, tiraje - cornaje, ortopnea.
PA: Pulso art. paradojal.
VÍA AÉREA INFERIOR: asma, EPOC, bronquitis
crónica, bronquiectasias, enfisema.
I: Disnea espiratoria, espiración prolongada,
broncoespasmo.
PA: V. vocales disminuidos o ausentes, disminución de
la expansión torácica.
PE: Hipersonoridad.
A: Disminución de murmullo vesicular, roncus -
sibilancias.
ASMA Y EPOC:
I: paciente en posición ortopneica, disnea de predominio espiratorio, tos y sibilancias
audibles. Excursión respiratoria disminuida bilateral.
PA: expansión respiratoria y vibraciones vocales (VV) disminuidas.
PE: sonoridad normal.
A: murmullo vesicular disminuido o ausente, espiración prolongada, sibilancias y roncus
diseminados.
EXAMEN: taquicardia, taquipnea, uso de musculatura accesoria.
Hipertransparencia
Hiperinsuflación
Aplanamiento diafragmático
Bronquitis Aguda
Placa de tórax normal o discreto aumento de la trama
broncovascular.
Bronquitis Crónica
Aumento de la trama broncovascular.
SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
TIPOS
CENTRAL: tumores que comprimen el centro respiratorio.
OBSTRUCTIVA: obesos - estructura maxilo facial, (4:1) - obesos, adenoides, hipertensos,
roncadores.
SÍNTOMAS
- Colapso vía aérea superior durante el sueño
- Ronquido - apnea
- Hipersomnolencia diurna
- Cambio personalidad y rendimiento cognitivo.
DIAGNÓSTICO: Oxímetria nocturna - polisomnograma.
SÍNDROMES PARENQUIMATOSOS
SÍNDROME DE CONDENSACIÓN
En alvéolos hay reemplazo de aire por:
- Sangre
- Secreciones organizadas (pus)
- Tumor
- Inflamación - líquido.
SÍNTOMAS
- Tos productiva
- Fiebre con escalofríos
- Disnea
INSP: Excursión respiratoria disminuida
PALP: Disminución de la expansión respiratoria ipsilateral, aumento de las vibraciones
vocales.
PERC: Matidez. Columna sonora.
AUSC: murmullo vesicular disminuido o abolido y reemplazado por “soplo tubárico”
Al inicio: crepitantes.
Etapa de resolución: subcrepitantes.
AUSC DE LA VOZ: Broncofonía - Pectoriloquia - Pectoriloquia áfona.
SOPLO TUBÁRICO: la condensación permite transmitir mejor los ruidos
traqueobronquiales. RESPIRACIÓN SOPLANTE O SOPLO TUBÁRICO.
BRONCOFONÍA: la transmisión de la voz aumentada de intensidad no nítida.
PECTORILOQUIA Y PECTORILOQUIA ÁFONA: capacidad de distinguir las palabras con
nitidez sobre la pared torácica cuando el enfermo las
pronuncia o en forma susurrada o cuchicheada.
Opacidad o sombra radiológica no homogénea de bordes no
nítidos.
Aumento de la densidad radiológica.
Broncograma aéreo.
SÍNDROME DE ATELECTASIA
Condensación por colapso pulmonar.
Reemplazo del aire por parénquima.
CAUSAS
INTRINSECA: secreciones, cuerpo extraño, tumor.
EXTRINSECA: tumoración, adenopatías.
INSP: tórax asimétrico, retracción, excursión disminuida.
PALP: expansión torácica disminuida, vibraciones vocales disminuidas o abolidas.
PERC: matidez con columna sonora.
AUSC: MV disminuido o abolido (silencio auscultatorio).
SÍNDROMES PLEURALES
SÍNDROME DE NEUMOTÓRAX
Presencia de aire en cavidad pleural.
Espontánea o traumática.
CAUSAS DE NEUMOTÓRAX
1) ESPONTÁNEO
A) Primario
- Ruptura de bulla subpleural congénita
B) Secundario (por enfermedad pulmonar subyacente)
- Bullas enfisematosas
- EPOC
- Absceso pulmonar
- Cavernas tuberculosas
- Neoplasias cavitadas
- Metástasis pulmonares
- Granuloma eosinófilo.
2) TRAUMÁTICO
A) No iatrogénico
- Traumatismo de tórax abierto o cerrado (heridas punzantes, fracturas
costales)
B) Iatrogénico (por procedimientos médicos)
- Colocación de vías intravenosas centrales
- Asistencia respiratoria mecánica
- Toracocentesis
- Biopsia pulmonar percutánea o por fibrobroncoscopia
- Biopsia pleural.
SÍNTOMAS
- Disnea súbita
- Dolor pleurítico
- Cianosis
INSP: tórax asimétrico, abombado, excursión respiratoria disminuida.
PALP: expansión respiratoria disminuida, vibraciones vocales abolidas.
PERC: hipersonoridad.
AUSC: MV abolido.
Hiperlucidez
Ausencia del dibujo pulmonar
Colapso pulmonar
Muñón pulmonar
SÍNDROME DE DERRAME PLEURAL
SÍNTOMAS
- Disnea
- Fiebre
INSP: asimétrico abombado, excursión respiratoria
disminuida.
PALP: disminución de la expansión, vibraciones
vocales disminuidas o abolidas.
PERC: matidez, curva parabólica de
Ellis-Damoiseau, curva mate.
AUSC: MV disminuido, soplo pleurítico.
AUSC DE LA VOZ: egofonía, pectoriloquia áfona.
Velamiento del seno costofrénico
Velamiento homogeneo
Curva de Damoiseau-Ellis opacificación
ESTUDIO DEL LÍQUIDO DEL DERRAME PLEURAL
- Aspecto (olor, color, grado de
turbidez)
- Proteínas
- LDH
- Recuento y fórmula leucocitarios
- Recuento hemático y hematocrito
- Glucosa
- Amilasa
- PH
- Lípidos
- Citología
- Tinciones (Gram, hongos,
micobacterias)
- Cultivos (aerobios, anaerobios,
micobacterias)
- Estudios inmunológicos
(anticuerpos antinucleares, células
LE y FR)
- Otras pruebas diagnósticas (ADA,
lisozima, ácido hialurónico).
DX DE EXUDADO
Según Criterios de Light:
- Cociente entre proteínas del líquido pleural y proteínas séricas mayor de 0,5
- Cociente entre LDH en el líquido pleural y LDH sérica mayor de 0,6
- LDH en el líquido pleural mayor de 200 UI/L (o mayor de dos tercios del límite
superior de la normalidad para el plasma)
- La presencia de por lo menos uno de estos criterios permite hacer el diagnóstico de
exudado.
CARACTERÍSTICAS DEL LÍQUIDO - CRITERIOS DE LIGHT: proteínas - LDH
TRANSUDADO
Ultrafiltración de plasma.
Pleuras normales.
Insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, insuficiencia renal crónico, síndrome nefrótico.
EXUDADO
Múltiples enfermedades que comprometen las superficies pleurales.
Aumento en la permeabilidad del endotelio.
Neoplasias, infecciones, drogas
HEMOTÓRAX, QUILOTÓRAX
CAUSAS DE DERRAME PLEURAL
TRASUDADOS
- Insuficiencia cardíaca congestiva (frecuentemente unilateral derecho o bilateral)
- Cirrosis hepática (por lo general, unilateral y derecho)
- Afecciones renales: insuficiencia renal, síndrome nefrótico
- Pericarditis (a menudo, unilateral e izquierdo)
- Hipoproteinemia
- Diálisis peritoneal
- Urinotórax
- Edema ex-vacuo
- Síndrome de Meigs (hidrotórax, ascitis y tumor ovárico u otro tumor pélvico)
- Catéter venoso subclavio en el espacio pleural (homolateral).
EXUDADOS
- Infecciones (neumonía bacteriana, neumonía viral, Mycoplasma, TBC)
- Tumores (primarios - mesotelioma -, carcinoma broncogénico, linfoma de Hodgkin o
de otro tipo, mieloma, Kaposi; metástasis de carcinoma broncogénico, de mama,
etc)
- Tromboembolia pulmonar (no siempre hemático, puede presentarse como
trasudado)
- Reacciones a fármaco (nitrofurantoína, metisergida, procarbazina, hidantoína,
hidralazina, procainamida)
- Cirugía abdominal o retroperitoneal y torácica
- Afecciones abdominales(páncreas - pancreatitis crónica o aguda, absceso,
neoplasias -, absceso subfrénico, enfermedad de Whipple)
- Radioterapia
- Asbestosis- Afectación pericárdica (síndrome de Dressler, pospericardiotomía, pericarditis
constrictiva crónica)
- Enfermedades sistémicas (sarcoidosis, artritis reumatoidea, LES, Wegener,
esclerodermia)
- Amiloidosis.
INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN
SX. DE
CONDENSACI
ÓN
Excursión
respiratoria
normal o
dism.
Expansión
respiratoria
dism unilateral
VV
aumentadas
Matidez MV abolido
Soplo tubárico
Crepitantes
Pectoriloquia
Pector. áfona
DERRAME
PLEURAL
Normal o
abombado
Excursión
respiratoria
disminuida
Expansión
respiratoria
dism unilateral
VV
disminuidas o
abolidas
Matidez MV dism o abolido
Soplo pleurítico
Egofonía
NEUMOTÓRAX Abombado
Excursión
respiratoria
disminuida
Expansión
respiratoria
dism unilateral
VV abolidas
Hipersonoridad MV abolido
Soplo anfórico
OBSTRUCCIÓ
N BRONQUIAL
DIFUSA
Excursión
respiratoria
dism bilateral
Tiraje: uso
musc
accesoria
Normal Normla o
hipersonoridad
MV rudo
Roncus y
sibilancias
PRINCIPALES SÍNDROMES RESPIRATORIOS
SÍNDROME BRONQUÍTICO Alteración ventilatoria con patrón obstructivo
Tos húmeda, productiva o no
Estertores de burbuja debido al componente exudativo
Sibilancias y roncus según el grado de broncoespasmo
SÍNDROME DE Facies neumónica
CONDENSACIÓN CON
BRONQUIO PERMEABLE
Alteración ventilatoria restrictiva
Aumento de las vibraciones vocales
Matidez con columna sonora
Auscultación diferentes en tres períodos: estertores
crepitantes de inicio; soplo tubárico y aumento de la
resonancia vocal (broncofonía, pectoriloquia y egofonía); y
crepitantes de retorno
SÍNDROME
ATELECTÁSICO
Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de vibraciones vocales
Matidez con columna sonora
Silencia auscultatorio
SÍNDROME DE DERRAME
PLEURAL
Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de vibraciones vocales
Matidez desplazable con columna mate
Silencio auscultatorio. Soplo pleurítico y egofonía en el
límite superior del derrame.
SÍNDROME DEL
NEUMOTÓRAX
Alteración ventilatoria restrictiva
Ausencia de vibraciones vocales
Hipersonoridad o timpanismo
Silencio auscultatorio
Soplo anfórico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CONDENSACIÓN ATELECTASIA DERRAME
PLEURAL
INSPECCIÓN Polipnea y cianosis
Respiración
superficial
Cambio del tipo
respiratorio
Retracción del
hemitórax
Polipnea y cianosis
Abombamiento del
hemitórax
Respiración
superficial
Taquipnea
PALPACIÓN Disminución de la
expansión
Aumento de vibrac.
vocales
Disminución de la
expansión
Disminución de
vibrac. vocales
Disminución de la
expansión
Ausencia de vibrac.
vocales
Bractones vocales
PERCUSIÓN Matidez según tipo
de lesión, no
desplazable
Columna sonora
Matidez triangular
no desplazable con
vértice al hilio
Columna sonora
Matidez de límite
superior parabólico
desplazable
Columna mate
Triángulo de Grocco
AUSCULTACIÓN Soplo tubario Silencio respiratorio Ausencia de
Broncofonía
Pectoriloquia
Pectoriloquia áfona
murmullo vesicular y
ruidos agregados
Soplo en “é” y
broncoegofonía en
el límite superior
ESTUDOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
- Anamnesis
- Enfermedades asociadas
- Síntomas generales
- Examen físico toracico y general
ANÁLISIS DE SANGRE
HEMOGRAMA:
Leucocitosis con neutrofilia: en infecciones bacterianas agudas y en forma pasajera en
las infecciones virales.
Leucocitosis con linfocitosis: en infecciones virales, TBC, mononucleosis infecciosa,
adenovirus, tifoidea, toxoplasmosis.
Leucocitosis con monocitosis: en infecciones crónicas, virales, TBC.
Leucopenia: puede ser secundaria a infecciones severas, drogas, esplenomegalia,
desnutrición severa, enfermedades del colágeno, aplasias o invasión por células
neoplásicas.
Linfocitopenia: desnutrición, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostáticos y
radioterapia.
PCR positiva: inflamación o infección, enfermedades autoinmunes.
ANÁLISIS DEL ESPUTO
Colocar en un recipiente esteril, previo lavado de los dientes.
Estudio macroscópico: aspecto, consistencia, olor, cantidad.
Estudio bioquímico: pH, enzimas, y otros elementos químicos característicos del esputo.
Estudio citológico: detección de células precancerosas o cancerosas, clue cells.
Estudio microbiológico, cultivo: detección de microorganismos patógenos.
Tinciones especiales: tinción Gram, tinción con lugol, permite la detección de bacilos
específicos.
Antibiograma.
Baciloscopía: 3 muestras durante 3 días consecutivos.
OXIMETRÍA
Es una técnica médica no invasiva que permite medir de forma inmediata la saturación de
oxígeno en sangre. Los valores normales de la saturación de oxígeno, oscilan entre
96%-100%.
RX DE TÓRAX
POSTEROANTERIOR (PA) Y LATERAL
- Derrame pleural:
100-300 cc: en seno costofrenico posterior.
500-1500 cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de Damoiseau.
Derrmaes bloqueados por adherencias.
- Neumopatías, abscesos, etc.
NEUMONÍA
DERRAME PLEURAL
TUMORACIÓN EN EL LÓBULO MEDIO
DERECHO
ECOGRAFÍA
Detecta derrames desde 50 cc.
Identifica derrames suspendidos.
Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel).
Permite guiar punciones.
Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas.
TAC
Permite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales y de mediastino.
Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente.
Detecta derrames tabicados múltiples, colecciones subdiafragmáticas.
PUNCIÓN PLEURAL
Es la 1ª maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derrame.
Contraindicaciones relativas.
Puede ser bajo guía ecografica o tomografia.
Enviar líquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico y bacteriológico.
LÍQUIDO PLEURAL
Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si fétido, puede ser por anaerobios o
enterobacterias).
Exudado, con más de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20,
proteínas más de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L.
Si el líquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen bacteriológico
de urgencia con tinción de Gram, que orientará hacia el drenaje pleural o no, sin necesidad
de esperar la confirmación de los cultivos.
BACTERIOLOGÍA
Los cultivos son positivos en el 70-80% de los casos. Los negativos se deben al tratamiento
antibiótico asociado. En un 30-50% se trata de un germen único.
PAP del líquido pleural.
FRIBROBRONCOSCOPÍA
INDICACIONES:
- Identificar la causa de algunos síntomas como la tos crónica, el sangrado con la tos
(hemoptisis) o la dificultad para respirar.
- Tomar muestras lavado bronquial, broncoalveolar, cepillado y punción biopsia de las
vías respiratorias, del pulmón, o de ganglios linfáticos próximos, para estudiar
posibles infecciones respiratorias, tumores u otras enfermedades pulmonares.
- Diagnosticar y evaluar la extensión del cáncer de pulmón.
- Extraer cuerpos extraños de la vía respiratoria.
- Tratar un sangrado que se produzca en las vías respiratorias.
- Dilatar áreas de la vía respiratoria que se hayan podido estrechar por un tumor u
otras patologías. Permite la colocación de un stent, que es como un muelle
autoexpandible, que dilata la zona estenosada y la mantiene abierta.
- Tratar el cáncer de pulmón por medio del láser o colocando cerca sustancias
radioactivas (braquiterapia).
GASOMETRÍA ARTERIAL
Estudio del intercambio pulmonar de gases y el equilibro ácido-base.
INDICACIONES:
- Paro cardiorespiratorio
- Coma de cualquier origen
- Broncospasmo con signos de insuficiencia respiratoria
- EPOC adudizada
- TEP
- Neumonía con signos de insuficiencia respiratoria
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Shock de cualquier etiología.
VALORES NORMALES
pH 7.35 - 7.45
PaO2 80 - 100 mmHg
PaCO2 35 - 45 mmHg
SatO2 95 - 100 %
HCO3- 22 - 26 mEq/litro
ESPIROMETRÍA
Estudio de la función pulmonar:
- Patrón obstructivo
- Patrón restrictivo
Indicaciones más frecuentes de esta prueba:
- Asma bronquial
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
- Fibrosis pulmonar idiopática
- Hipertensión pulmonar.
PATRONES ESPIROMÉTRICOS
Valores espirométricos Patrón obstructivo Patrón restrictivo
CVF Normal o disminuida Disminuida
VEF1 DisminuidoDisminuido
VEF1/CVF Disminuido Normal o aumentado
FEF25-75 Disminuido Variable (N, Aum. o Dism.)