4 Revisão do Sistema Respiratório

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Medicina - 6º Semestre - Ana Paula Cuchera e Eduarda Costa
Profº Sérgio
16 de ago. de 2023
Dor torácica
- Dor pleurítica → É uma dor localizada na região torácica, sem suspeita de causa cardíaca
- Causada por atrito pleural → pneumonia, derrame pleural, TEP (tromboembolismo pulmonar)
- Piora a inspiração e a tosse, é localizada, não irradiada.
● Não irradia porque a pleura é inervada pelos nervos intercostais, que são somáticos
- Sinal de Levine → punho cerrado sobre o tórax - importante achado da semiologia cardiovascular,
usualmente encontrado em pacientes com queixa de angina ou precordialgia
● É um sinal patognomônico de isquemia miocárdica
● Manifestado quando o paciente coloca o punho cerrado sobre o tórax, ao se queixar de dor
torácica
● Emmulher a dor é atípica
- Exemplo de caso:
● Paciente apresenta dor torácica e você suspeita de dor pleurítica → pois piora a dor na
respiração, dor localizada que não irradia, tosse piora, como pneumonia.
- Existem várias causas de dor torácica, o infarto e causa cardíaca são as mais perigosas, porque são
as coisas que mais matam o paciente
- Com isso, quando tiver dor torácica tem que fazer o “Protocolo de dor torácica” → fazer eletro (10
min) ou pedir enzimas cardíacas
- Dor não cardíaca → precisa ver a característica da dor, ela não é cardíaca quando:
● Piora com esforço físico ou com respiração
OBS! A dor cardíaca não melhora com posição, movimento ou respiração
- PROTOCOLO DE DOR TORÁCICA:
● Pacientes com queixa de dor torácica, ou com sinais/sintomas sugestivos de infarto agudo do
miocárdio devem realizar um eletrocardiograma (ECG) em até 10 minutos, a contar do início
da triagem.
● O ECG deve ser avaliado imediatamente pelo médico e seu resultado incluído na Classificação
de Risco do paciente.
● A classificação de risco se dará nos seguintes níveis:
○ Vermelho: Prioridade zero - emergência, necessidade de atendimento imediato.
○ Amarelo: Prioridade 1 – urgência, atendimento o mais rápido possível.
○ Verde: Prioridade 2 – prioridade não urgente.
○ Azul: Prioridade 3 – consultas de baixa complexidade – atendimento de acordo com o
horário de chegada.
Tosse
- Como investigar a tosse:
● Seca ou produtiva?
○ Saber do escarro: cor, odor e quantidade
● Presença de sangue
● Tempo → Aguda ou crônica
● Fator de piora ou melhora (como poeira, cheiros acentuados)
● Tem associação com alergia → diagnóstico de rinite, broncoespasmos
- Tosse ocorrem em casos de:
● Asma
● Alergia → diagnóstico de rinite
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● Refluxo gastroesofágico → além da tosse tem azia, queimação, etc
● IECA (Inibidor da enzima de conversão da angiotensina)
○ Efeito colateral - bradicinina irrita a via aérea
● IVAS (Infecção de Vias Aéreas Superiores)
● Qualquer doença crônica pulmonar:
○ DPOC (tabagismo)
○ Tuberculose
- Hemoptise → estrias de sangue no escarro
● Sangue tem característica de mousse de morango
● Hemoptise maciça
- Escarro hemoptoico →muito sangue
- Causas:
● Bronquiectasia → tubo tem depressões e pode sangrar muito, gerando muco com sangue
● Estenose mitral → aumento da pressão do retorno venoso do ventrículo esquerdo (inclusive do
sangue que veio das veias brônquicas), com isso as veias dilatam e causam hemoptise
brônquica
- Hematêmese → sangue visível no vômito
Pulmão
- Dispneia:
● Retração de fúrcula
● Tiragem intercostal
● Batimento de asa nasal
● Taquipneia → respiração com alta frequência
○ Determinante anatômico da taquipneia → receptor J (quimiorreceptor), Localizados no
interstício pulmonar, em contato com os capilares, ocorre quando há um
preenchimento alveolar (em geral)
○ Receptor J → Uma vez estimulados, os impulsos viajam através do nervo vago em fibras
de condução lenta, levando a uma respiração rápida e superficial
■ A estimulação extrema pode resultar em apnéia.
■ Os receptores “J” provavelmente desempenham um papel na aparente dispneia
observada em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva do lado esquerdo
e doença pulmonar intersticial
○ Se instala em um quadro muito maciço ou tardiamente (ex: covid = tardio)
● Hiperpnéia → aumento do volume corrente para a respiração (rápida e profunda)
● Cianose de extremidades → dependendo do grau de dispneia pode dar
● Ortopneia → sensação de dispneia quando o paciente está deitado
● Platipneia → é o nome dado à sensação de dispneia, que surge ou se agrava com a adoção da
posição ortostática, particularmente em pé.
○ Ocorre em pacientes com pericardite
● Dispneia paroxística noturna → paciente acorda sem ar
● Baqueteamento digital → unha em vidro de relógio
- Alteração do ritmo respiratório:
● Cheyne-Stokes → é uma forma de respiração periódica na qual apnéias e hipopnéias se
alternam com períodos de hiperpnéias que apresentam um padrão crescendo e decrescendo
de volume corrente.
○ Principal causa → intoxicação por morfina ou barbitúrico, aterosclerose cerebral, etc.
● Kussmaul → respiração do indivíduo é lenta e profunda, e, quando encontrada, deve alertar o
médico para quadros de intoxicação no bulbo respiratório desses pacientes
○ Podendo ser uma cetoacidose diabética (principal causa) ou uma acidose metabólica
■ Cetoacidose → halitose (cheiro de cetona)
● Biot → é um padrão anormal de respiração caracterizado por grupos de rápidas e curtas
inspirações seguidas por períodos regulares ou irregulares de apneia.
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○ Ocorre pois o centro respiratório está demorando para receber as informações se está
dando certo ou não (demora mais para perceber a hipercapnia)
■ O centro respiratório controla de acordo com o nível de CO2 no sangue que chega
ao cérebro
● Respiração sibilante → sons que se assemelham a assobios
Parâmetros para fazer acesso central
- Seguir o passo-a-passo:
1. Encontrar o triângulo de Sedillot
a. Triângulo de Sedillot → formado pela cabeça esternal e cabeça clavicular do músculo
esternocleidomastóideo e o juntamente com a clavícula
2. Puncionar na borda medial da cabeça clavicular em direção ao mamilo homolateral
3. Pegar a veia jugular interna
4. O cateter vai até a entrada do átrio direito
● Entrada do átrio direito → na borda esternal do segundo espaço intercostal (achar pelo
ângulo de Louis)
● Para medir o cateter, ver primeiro por fora e fazer um nó no cateter para saber até onde
introduzir
OBS! Nunca puncionar a subclávia esquerda, porque perto há o ducto torácico e se esse é lesado não
há como consertar (muito difícil), a pessoa pode morrer com derrames pericárdicos, já que 80% da
linfa produzida no corpo humano desemboca nesse local.
● Quando puncionar, utilizar só do lado direito → se o direito estiver inflamado punciona a
femoral
● Utilizar o ultrassom ajuda a puncionar
Coração
- Trombose da veia cava superior
● Paciente inchado e quando começa a falar fica roxo, desaparece a saboneteira anatômica
● Causado por linfoma não Hodgkin (rápido - neoplasia commaior fração de crescimento do ser
humano)
OBS! O linfoma Hodgkin ele cresce lentamente e é mais fácil identificar e tratar
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- 4T → Tumores de mediastino:
● Tiróide mergulhante
● Timoma
○ Manifestação clínica → miastenia gravis (problema na contração muscular), cai a
pálpebra superior
■ Coloca bolsa de gelo por 5 min, pois assim retarda a ação da acetilcolinesterase e
aumenta a quantidade de acetilcolina na musculatura
● Teratoma
● Terrível Linfoma
PROVA
- Marcos anatômicos importantes:
● 2º espaço intercostal (EIC) → para a inserção da agulha no caso de pneumotórax hipertensivo
○ Pneumotórax → acúmulo de ar entre a pleura parietal e visceral
● 4º EIC → para a inserção de dreno torácico
○ Exemplo: quando tiver derrame pleural, hemotórax que precisa drenar
○ Nem todos os derrames pleurais precisa drenar
OBS! Tubo ou agulha sempre coloca na parte de cima da costela, pois na parte de baixo passa vasos e
nervos importantes
● Ângulo de Louis → está no esterno e é referência para o 2º EIC
● As cartilagens costais das sete primeiras costelas articulam-se com o esterno.
● As cartilagens das 8ª , 9ª e 10ª costelas articulam-se com as cartilagens costais logo acima
delas.
● A11ª e a 12ª costelas, as chamadas “costelas flutuantes”, não têm fixações anteriores.
● C7 → processo espinhoso mais visível
● T7 e T8 → fazer toracocentese (punção de alívio para coletar fluidos no derrame pleural)
- Pulmão: reparos anatômicos
- Pulmão examinar:
● De frente
● De lado
● De costa
OBS! De frente, o lobo inferior direito e esquerdo equivale só a uma ponta
- Dispneia:
● A dispneia é a conscientização não dolorosa, porém desconfortável, da respiração que é
inadequada em relação ao nível de esforço.
● Escala mMRC (prova)
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- Como descrever um achado no tórax:
● Linhas
● Regiões
Linha → do apêndice xifóide para separar a 7 da 8
OBS! Pedir para o paciente colocar a mão na cabeça para ver a região lateral
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- Inspeção:
- Sinal de Virchow: linfonodo sentinela → supraclavicular, grande e duro → indicativo de câncer
gástrico
- Palpação:
- Partes moles:
● Contraturas musculares
● Edema
● Sudorese
● Enfisema subcutâneo
● Gânglios
● Supra e infra claviculares
● Axilares
- Expansibilidade pulmonar:
Os dedos vão se afastar
OBS! Expansão unilateral: um dedo movimenta e o outro não
- Frêmito:
● “Palpar” o som → é o frêmito
● Vogal ou “33” → sentir a vibração do som
● A, L e P
● Aumentado - consolidações
● Normal
● Diminuído - derrames pleurais
- Percussão:
- Falange distal nos espaços intercostais (indicador e/ou dedo médio)/movimento de martelo
- Movimenta o punho e não o braço
- Sons:
● Normal: Claro pulmonar
● Hiper sonoro: “tambor”/hipertimpânico → Enfisema
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● Macicez ou Submacicez: “som abafado” → Derrame pleural
- Ausculta:
- Manobra com instrumento
● Respirar profundamente, pausadamente, sem fazer ruídos e em ambiente silencioso
● Sons normais:
○ Ruído laringo traqueal
○ Ruído brônquico
○ Murmúrio vesicular
● Sons anormais
○ Descontínuos: estertores
○ Contínuos: roncos e sibilos
○ Sopros
○ Atritos pleurais
Homem:
Mulher:
OBS! Não auscultar em cima da mama e nem da escápula
- Asma brônquica:
● Inflamação crônica das vias aéreas, geralmente alérgica
○ Manutenção → para evitar crises
○ Medicação de resgate para sintomas episódicos (crises)
● Fisiopatologia: hiperreatividade brônquica que leva a broncoconstrição (SN parassimpático)
○ Broncoconstrição (leucotrienos) + vasodilatação (inflamação) = edema
○ Broncoconstrição continua → espessamento da musculatura lisa (fibrose)
- Anamnese:
● Perguntas ativas sobre os sintomas
● Classificar a asma: controlada, parcialmente controlada e não controlada
- Inspeção:
● Tipo de tórax
● Formato do tórax: normolíneo, brevilíneo, longilíneo
● Dispnéia → Tiragem intercostal e retração de fúrcula
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● Sintomas: sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal, tosse, acidose respiratória (avalia
pela gasometria)
- Diagnóstico:
● Espirometria (com broncodilatador)
○ Assopra o máximo que puder
○ Depois broncodilatador e pede para soprar novamente
● Hemograma (eosinófilo e macrófago - inflamação)
● Raio x
- Tratamento: O2, broncodilatador (para dispneia) e outros antiinflamatórios + antibiótico (tosse
produtiva)
● LABA (beta 2 agonista de longa duração) e SABA (beta 2 agonista de curta duração)
● Corticoide inalatório (base do tratamento) e oral
● Imunobiológicos
- Componentes inspiratório e expiratório
● Sons vocais (ausculta da)
○ Ressonância vocal normal
○ Ressonância vocal diminuída: derrames pleurais , atelectasia
○ Ressonância vocal aumentada:
■ Broncofonia → ausculta da voz sem nitidez
● Pectorilóquia → consegue escutar claramente o que a pessoa fala
(hiperressonância)
○ Pectorilóquia fônica → é quando se ouve com nitidez a voz falada
○ Pectorilóquia afônica → é quando se ouve com nitidez a voz
cochichada
● Egofonia → ressonância vocal aumentada (sommetálico e nasalado)
- Sons anormais:
- Descontínuos - estertores
● Sons que se superpõe aos sons normais
○ Estertores finos ou crepitantes
■ Som agudo
■ Som de cabelo
■ Não modifica com a tosse
■ Produzidos quando há presença de líquido (pneumonia) ou alteração do tecido de
sustentação (doenças intersticiais)
○ Estertores grossos, bolhosos ou subcrepitantes
■ Som grave
■ Modifica com a tosse
■ Bronquite crônica, pneumonia (líquido)
- Contínuos
● Roncos
● Sibilos (único agudo)
● Estridor (chiado no peito)
● Sopro
○ Anormal: condições clínicas em que o pulmão perde sua textura normal
■ Tubário: pneumonia
■ Cavitário: cavidades (tuberculose, neoplasia - brônquio de drenagem)
■ Anfórico: pneumotórax hipertensivo (pode ocorrer em cavidades e pneumonias)
● Atrito pleural (ranger de couro)
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- Síndromes pulmonares:
1- Congestão - Acúmulo de líquido no interstício pulmonar (ICC, hipertensão pulmonar e doença das
valvas)
2- Consolidação - preenchimento do espaço por células e exsudato (mais denso que ar - pneumonia,
tuberculose)
3- Hiperaeração - enfisema é o exemplo clássico = destruição alveolar (diafragma reto - pressão ar,
tórax em barril)
4- Atelectasia - desaparecimento do ar no alvéolos sem que o espaço alveolar seja preenchido por
células ou exsudato = colaba o pulmão (corpos estranhos e massa)
● Extrínseca → fora da árvore brônquica
● Intrínseca → dentro da árvore brônquica
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5- Cavidade, cavitação e escavação - é uma área pulmonar preenchida por ar no centro de um
nódulo ou área consolidada, identificada habitualmente pela radiografia de tórax ou tomografia
computadorizada (tuberculose e câncer de pulmão)
OBS! Vômica → eliminação de uma secreção purulenta com odor bastante fétido
- Pode ter hemoptise → pois pode no processo inflamatório ter neovascularização ou até atingir vaso
- Hemoptoico → sangue misturado com catarro
- Frêmito toracovocal → no local da cavitação vai estar aumentado pois tem secreção devido a
inflamação
- Síndromes pleurais:
1- Derrame pleural - Presença de líquido na cavidade pleural (ICC, pneumonia, tuberculose,
colagenoses, neoplasias)
● Sempre fazer punção e biópsia pleural (colher líquido para analisar)
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2.a- Pneumotórax simples- presença de ar no espaço pleural, estoura uma bolha e por diferença de
pressão começa a entrar ar e forma o pneumotórax (traumas, ruptura de bolha subpleural, ou causas
de comunicação de alvéolos com cavidade pleural, neoplasia)
- Paciente súbito que do nada tem dor e dispneia
2.b- Pneumotórax hipertensivo
● Diferença de um pneumotórax hipertensivo para não hipertensivo: no hipertensivo a entrada
de ar é contínua e em grande quantidade, lesão é maior que ⅔ que o tamanho da traqueia →
entra mais ar, pois vai crescendo e empurrando
● Inspeção:
○ Dispnéia importante
○ Hipotensão
○ Assimetria de tórax
○ Desvio de traquéia
○ Distensão das veias do pescoço
● Ausculta:
○ MV diminuído abolido
○ Diminuição da expansão
● Percussão:
○ Hipertimpanismo
3- Pleurite - inflamação dos folhetos pleurais, dor ao respirar (tuberculose, pneumonia, viroses,
neoplasia)
- Pneumonias lobares → onde o comprometimento inflamatório nos espaços aéreos é difuso e
homogêneo (consolidação)
● Causa: streptococcus pneumoniae (pneumococo) está envolvido em cerca de 90% dos casos
de infecção adquirida na comunidade
● Sintomas:
○ Febre alta de início súbito
○ Calafrios com tremores
○ Tosse produtiva com escarro purulento
○ Hemoptise (às vezes)
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- Paralisia diafragmática → perda da força muscular para gerar a pressão necessária para uma
ventilação adequada
● Inervação do diafragma vem dos nervos frênicos (C3-C5)
● Sintomas: dificuldade respiratória, movimentos assimétricos do tórax durante a respiração,
além de frequentes infecções pulmonares
● Tratamento: cirúrgico
- Edema agudo de pulmão → é um acúmulo de líquido extravasado dos capilares para o interstício
pulmonar o que dificulta troca gasosa (congestão)
● Causa: hipertireoidismo, arritmias, IAM
● Pode levar a insuficiência respiratória aguda hipoxêmica
● Sintomas: dificuldade de respiração, sensação de afogamento, sudorese, má perfusão
periférica e cianose
● Tratamento: O2, nitroprussiato de sódio, diurético e ventilação
- Tuberculose:
- Muito prevalente, associada ao HIV
● Sintomas e sinais: febre baixa vespertina (arrepios), perda de pesoponderal, sudorese noturna
e tosse seca ou produtiva mais de 3 semanas
- Fisiopatologia:
● Mycobacterium se estabelece no ápice do pulmão, células inflamatórias produzem cálcio para
formar barreira (formação do nódulo de Ghon)
● Quando disseminar → tuberculose miliar
● Morte de células, alvéolos e pneumócitos = necrose caseosa (pus)
● Reativação - imunidade baixa (tb secundária)
- Formas graves:
● Tuberculose miliar
● Tuberculose meníngea
● Tuberculose ganglionar
● Tuberculose óssea
● Tuberculose renal
OBS! BCG:miliar e meníngea
- Diagnóstico: escarro, raio X, Prova tuberculínica, teste rápido molecular
- Tratamento: rifampicina e isolamento
OBS! Notificação compulsória
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