Apendicite aguda Cirurgia

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SUMÁRIO
1. Anatomia e Definição ............................................... 3
2. Epidemiologia .............................................................. 5
3. Fisiopatologia ............................................................. 5
4. Quadro Clínico ........................................................... 7
5. Apendicite em situações especiais ...................12
6. Diagnóstico e classificação ..................................13
7. Tratamento ................................................................22
Referências Bibliográficas ........................................30
3APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
1. ANATOMIA E DEFINIÇÃO
A apendicite é a causa cirúrgica mais 
comum de dor abdominal em atendi-
mentos de urgência. Seu diagnóstico é 
habitualmente fácil e essencialmente 
clínico. Podem ocorrer algumas apre-
sentações atípicas, que são relacio-
nadas, principalmente, à localização 
do apêndice retrocecal e pélvica, que 
tornam o diagnóstico da apendicite 
desafio clínico - cirúrgico. É importan-
te a diferenciação da apendicite no 
sexo feminino com as afecções pél-
vicas como doença inflamatória pélvi-
ca, endometrite e abscesso ovariano.
O apêndice, o íleo e o cólon ascen-
dente derivam do intestino médio. O 
apêndice aparece primeiro na oitava 
semana de gestação como uma bol-
sa para fora do ceco e gradualmente 
gira para uma localização mais medial, 
conforme o intestino gira e o ceco tor-
na-se fixo no quadrante inferior direi-
to. A artéria apendicular, um ramo da 
artéria ileocólica, supre o apêndice. O 
exame histológico do apêndice indica 
que as células caliciformes, que pro-
duzem muco, estão espalhadas por 
toda a mucosa. A submucosa contém 
folículos linfoides, o que leva à especu-
lação de que o apêndice deve ter uma 
função imunológica importante, ainda 
que indefinida, no início do desenvol-
vimento. Os linfáticos drenam para os 
linfonodos ileocólicos anteriores. 
Em adultos, o apêndice não tem ne-
nhuma função conhecida. É um pe-
queno órgão tubular de fundo cego 
localizado a aproximadamente 2 cm 
abaixo da válvula ileocecal, com com-
primento entre 2 e a 20 cm. Pode se 
apresentar em diferentes posições, 
entre as quais as mais importantes: 
retrocecal, pélvica, pré-ileal, pós-ile-
al e paracecal. As posições atípicas 
podem ser observadas em situações 
em que o mesoapêndice excepcio-
nalmente grande permite a sua maior 
mobilidade e liberdade de posiciona-
mento. A localização anatômica do 
apêndice segue a seguinte distribui-
ção: retrocecal (20,1 a 65,3%), pélvica 
(3,7 a 78,5%), paracecal (0 a 12,3%) 
e pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%). 
Figura 1. Variações na posição do apêndice. Fon-
te: https://www.uptodate.com/contents/images/
SURG/64911/Appendiceal_anatomy.jpg
4APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Parte terminal 
do íleo
Apêndice vermiforme
Óstio do apêndice 
vermiforme
Região ileocecal
Figura 2. Região ileocecal e apendice vermiforme. Fonte: Atlas de anatomia humana / Frank H. Netter. - 6. ed. - Rio 
de Janeiro : Elsevier, 2014. 
5APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
A apendicite aguda é quando ocorre 
inflamação apêndice vermiforme e é 
causado por uma obstrução repenti-
na de sua luz.
2. EPIDEMIOLOGIA
É a causa mais comum de abdome 
agudo não traumático, com incidên-
cia no mundo ocidental de 8%. Pos-
sui discreto predomínio no sexo mas-
culino e é mais comum entre os 10 e 
30 anos de idade. É a emergência ci-
rúrgica mais comum e utilizar preco-
cemente da via cirúrgica melhora os 
resultados. 
Sua sintomatologia clássica está pre-
sente em 60% dos casos. A eficácia 
em diagnosticar apendicite aguda é 
de cerca de 80%, sendo de 78-92% 
em homens e de 58- 85% em mu-
lheres. O menor diagnóstico em mu-
lheres ocorre, principalmente, por 
essas possuírem mais diagnósticos 
diferenciais relacionados ao aparelho 
reprodutor. O diagnóstico diferencial 
e as variações anatômicas represen-
tam os principais entraves em seu re-
conhecimento clínico, o que propicia 
atraso em relação ao diagnóstico e 
tratamento e aumento das chances 
de complicação. O apêndice pélvico 
é a sua segunda apresentação mais 
prevalente e chega a superar a varia-
ção retrocecal em alguns trabalhos, 
atingindo 51,2% dos casos. 
3. FISIOPATOLOGIA 
A obstrução apendicular pode ser 
causada por fecalitos (massas fecais 
duras), cálculos, hiperplasia linfoide, 
processos infecciosos e tumores be-
nignos ou malignos. A natureza ana-
tômica do apêndice favorece o qua-
dro, uma vez que sua luz é pequena 
em relação ao seu comprimento. O lú-
men obstruído favorece o crescimen-
to bacteriano e a secreção da mucosa 
favorece pressão sobre a luz. Inclusi-
ve é a distensão da luz que promo-
ve a dor visceral que o paciente refe-
re como dor periumbilical ou visceral 
mal definida.
Somente quando a inflamação ultra-
passa a serosa e entra em com o peri-
tônio parietal que ocorre estimulação 
da inervação aferente parietal. É nes-
se momento que o padrão da dor é 
mudado, algo característico da apen-
dicite aguda, para uma dor localizada 
na fossa ilíaca direita de forte inten-
sidade, podendo se correlacionar dor 
à descompressão brusca (sinal de 
Blumberg), indicando assim uma pe-
ritonite associada.
Quando a obstrução do apêndice 
é a causa da apendicite, a obstru-
ção leva ao aumento da pressão lu-
minal e intramural, resultando em 
trombose e oclusão dos pequenos 
vasos na parede apendicular e esta-
se do fluxo linfático. À medida que o 
6APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
comprometimento linfático e vascular 
progride, a parede do apêndice se tor-
na isquêmica e depois necrótica, que 
normalmente pode evoluir para per-
furação caso não ocorra intervenção 
cirúrgica nas primeiras 48h. O omento 
e o intestino delgado podem bloquear 
a perfuração e, nessa situação, é for-
mado um abscesso localizado. De 
forma menos comum, a perfuração 
pode ser livre na cavidade peritoneal 
e sua consequência é a formação de 
diversos abscessos intraperitoneais, 
e posterior choque séptico.
OBSTRUÇÃO
FEZES 
ESPESSADAS
ABCESSO
HIPERPLASIA 
LINFOIDE
TUMOR
(MAIS RARO) CÁLCULOS
PROCESSOS 
INFECCIOSOS
DISTENÇÃO
ISQUEMIA
PERFURAÇÃO
PERITONITE
ESQUEMA FISIOPATOLOGIA APENDICITE AGUDA
SE LIGA! O mecanismo de obstrução 
luminal varia de acordo com a idade do 
paciente. Nos jovens, acredita-se que a 
hiperplasia folicular linfoide devido à in-
fecção seja a principal causa de apendi-
cite. Em pacientes mais velhos, é mais 
provável que a obstrução luminal seja 
causada por fibrose, fecalitos ou neo-
plasia (carcinoide, adenocarcinoma ou 
mucocele).
A flora no apêndice normal é seme-
lhante à do cólon, com várias bac-
térias aeróbicas e anaeróbicas 
facultativas. A natureza polimicro-
biana da apendicite perfurada está 
bem estabelecida. Escherichia coli, 
Streptococcus viridans e espécies de 
Bacteroides e Pseudomonas são fre-
quentemente isolados, e muitos
7APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
moderada, localizada em região pe-
riumbilical, que cursa com náuseas 
e anorexia. Cerca de 12h após o co-
meço dos sintomas, a dor migra em 
cerca de 50-60% dos pacientes, se 
localizando em fossa ilíaca direita, no 
ponto de McBurney, que é localizado 
no limite entre o terço médio e lateral 
de uma linha traçada da espinha ilía-
ca anterossuperior direita ao umbigo.
outros micro-organismos podem ser 
cultivados (apresentados na tabela 
abaixo). Entre os pacientes com apen-
dicite não perfurada aguda, as cultu-
ras do líquido peritoneal em geral são 
negativas e têm uso limitado. Entre os 
pacientes com apendicite perfurada, 
as culturas do líquido peritoneal são 
mais suscetíveis de serem positivas, 
revelando bactérias colônicas com 
sensibilidades previsíveis. Como é 
raro que os achados alterem a sele-
ção ou a duração do uso de antibió-
ticos, alguns têm desafiado a prática 
tradicional de obter culturas.
TIPO DE BACTÉRIA PACIENTES (%)
ANARÓBICAS
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomicron 61
Bilophila wadsworthia 55
Peptosteptococcus spp. 46
AeróbicasEscherichia coli 77
Streptococcus virida ns 43
Estreptococos do Grupo D 27
Pseudomonas aeruginosa 18
Tabela 1. Bactérias Comumente Isoladas em Apendici-
te Perfurada. Fonte: Sabiston – tratado de cirurgia
4. QUADRO CLÍNICO 
A apresentação sintomatológica ca-
racterística da apendicite aguda é 
quadro inicial de dor abdominal ines-
pecífica (dor referida), de intensidade 
8APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 3. Ilustração da localização do ponto de McBurney]. Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/
b1/McBurney%27s_point.jpg
difuso. O abdome do paciente se 
apresenta em tábua com rigidez ge-
neralizada e temperatura maior que 
39 graus. Esse segundo quadro pode 
evoluir para sepse. 
Ocasionalmente, a dor pode melhorar 
um pouco após a ruptura do apêndice 
por causa de alívio da distensão vis-
ceral, embora um verdadeiro intervalo 
livre de dor seja incomum. Outros sin-
tomas possuem relação com a posi-
ção da ponta do apêndice inflamado. 
Se for próximo a bexiga, por exemplo, 
pode ser achado hematúria micros-
cópica e manifestações urinárias. 
No exame físico do paciente com 
apendicite aguda geralmente o aco-
metido pelo quadro fica imóvel no 
Cicatriz 
umbilical 
ponto de 
McBurney
Crista ilíaca 
anterossuperior 
direita
A migração da dor é o sintoma mais 
importante para o diagnóstico da 
apendicite aguda. Náuseas e vômitos 
também podem acompanhar a dor e 
a febre acontece mais tardiamente no 
curso da doença. Alguns pacientes 
apresentam sintomas inespecíficos 
como: indigestão, flatulências, altera-
ção do hábito intestinal, diarreia, mal 
estar generalizado.
No caso de perfuração o paciente 
pode apresentar duas apresenta-
ções clínicas: perfuração bloqueada 
é quando um abscesso é formado, o 
paciente queixa -se de desconforto 
em fossa ilíaca direita e pode haver 
presença de plastrão (massa palpá-
vel); e na perfuração livre ocorre dor 
de grande intensidade e com aspecto 
9APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
leito. Está febril, com temperatura em 
torno de 38 graus. No exame do ab-
dome, apresenta hipersensibilidade 
à palpação, no ponto de McBurney 
principalmente, com defesa abdomi-
nal. Um achado precoce é hipersen-
sibilidade cutânea no quadrante in-
ferior direito. Algumas manobras no 
exame físico podem dar sinais para 
o cirurgião da inflamação e confirmar 
o diagnóstico. Os pacientes podem 
apresentar o sinal de Blumberg, sinal 
de rovsing e o sinal de psoas. Outra 
parte importante do exame físico é 
a pesquisa de massa em fossa ilíaca 
direita, que pode indicar um abces-
so, o qual após confirmação por exa-
mes de imagem, trata-se de maneira 
diferente.
SAIBA MAIS!
SINAIS NO EXAME FÍSICO DA APENDICITE!
Figura 4. Sinal de Blumberg. Fonte: https://www.
pontodosconcursos.com.br/artigo/14644/neto-paixao/
sinal-de-blumberg
O Sinal de Blumberg é um sinal médico caracterizado por dor ou piora da dor à compressão 
e descompressão súbita do ponto de McBurney, também chamado de ponto apendicular. 
É traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero-superior, como 
apresentado em ilustração anterior. Divide-se esta linha em 3 partes, sendo o ponto referido 
o local que corresponde ao encontro do terço médio com o terço distal da linha. Dor no ponto 
de McBurney, percebido durante o exame físico, é indicativo de peritonite naquele local. 
10APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 5. Sinal de Rovsing. 
Fonte: https://en.wikipedia.org/
Se a palpação do quadrante inferior esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no 
quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é positivo para o sinal de Rovsing. Essa pal-
pação é realizada procurando-se provocar um falso peristaltismo no intestino grosso, a partir 
do sigmoide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e finalmente 
ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o 
apêndice.
Figura 6. Sinal de psoas e do obturador. Fonte: https://www.medicinanet.com.br/
O sinal do psoas é indicativo de irritação do músculo psoas. Posiciona-se o paciente em de-
cúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão passiva de membro 
inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão passiva ou 
a flexão ativa, o sinal é positivo.
Já o sinal do obturador, assim como no do psoas, indica irritação no músculo de mesmo nome. 
Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a 
coxa e da coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. Tem maior 
sensibilidade nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se 
positivo quando se refere dor no hipogástrio. 
As localizações dos dois músculos estão abaixo para entender o motivo de sua inflamação 
junto com a inflamação do apêndice.
11APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Músculo psoas
Apêndice 
inflamado
Músculo 
ilíaco
Ceco
Apêndice 
inflamado
Músculo obturador 
interno
Tuberosidade 
isquiática
Trocânter maior 
do fêmur
Ceco
Tuberosidade 
ilíaca
Figura 7. Localização do músculo psoas. Fonte: 
https://www.aafp.org/afp/1999/1101/p2027.html
Figura 8. Localização do músculo obturador. 
Fonte: https://www.aafp.org/afp/1999/1101/
afp19991101p2027-f2b.jpg]
12APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
5. APENDICITE EM 
SITUAÇÕES ESPECIAIS
A seguir será apresentado pacientes 
com quadros atípicos ou em que a 
conduta é diferente:
• Em criança há um quadro atípico. 
O paciente apresenta letargia, fe-
bre alta, vômitos intensos e diar-
reia frequente. O diagnóstico ge-
ralmente é tardio e a progressão 
do processo inflamatório é mais 
dor migra
VômitoDor em fossa ilíaca direita
Febre > 38 graus EXAME FÍSICO - SINAIS
Anorexia
Náuseas
Dor abdominal 
inespecífica 
periumbilcal
Febre < 38 graus
Sinal de complicação
QUADRO CLÍNICO DA APENDICITE AGUDA
13APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
rápida que o comum, com taxa 
de perfuração entre 15% e 65%, 
maior que no adulto. O omento 
ainda não está formado por com-
pleto e não auxilia na contenção 
da perfuração e a peritonite gene-
ralizada é mais frequente. Possui 
maior morbimortalidade.
• Nos idosos a apresentação é atí-
pica também. Temperatura menos 
elevada e a dor no abdome é mais 
insidiosa. A incidência de perfura-
ção é ainda maior que na criança 
e apresenta, consequentemente, 
maior mortalidade.
• A apendicite é a emergência ex-
trauterina mais comum em grávi-
das, com frequência maior nos dois 
primeiros trimestres. O útero gra-
vídico descola o apêndice superior 
e lateralmente, por isso dificulta o 
diagnóstico. Por isso, uma gestante 
pode apresentar dor em hipocôn-
drio direito, por exemplo, se estiver 
com apendicite aguda. Somado a 
isso a gestação possui sintomas 
semelhantes como náuseas e vô-
mitos. Leucocitose também é co-
mum em grávidas. Sendo assim, 
o diagnóstico é tardio e existem 
maiores chances de complicações. 
A intervenção cirúrgica mais indica-
da no segundo trimestre é a video-
laparoscópica. Em outros períodos, 
utiliza-se a abordagem aberta.
• Em pacientes com AIDS, Linfoma 
não Hodgkin e sarcoma de Kaposi 
podem ocasionar apendicite ao 
gerarem obstrução. Agentes como 
CMV e Cryptosporidium causam 
infeção do órgão. O diagnóstico 
também é tardio, pelo fato do pa-
ciente com AIDS apresentar nor-
malmente queixas abdominais.
• Pacientes com apendicite recor-
rente apresentam surtos de dor 
abdominal na fossa ilíaca direita, 
sem presença de irritação perito-
neal e de forma recorrente. O que 
causa esse quadro é a obstrução 
parcial da luz apendicular. O trata-
mento cirúrgico alivia os sintomas 
da maioria dos pacientes. Os crité-
rios diagnósticos são:
◊ História de mais de 1 mês com 
ataques recorrentes de dor 
abdominal em quadrante infe-
rior direito (QID);
◊ Sensibilidade à palpação do 
QID sem irritação peritoneal;
◊ Achados Radiológicos no 
estudo baritado. O não es-
vaziamento do contraste no 
apêndice após 72h é um sinal 
diagnóstico,além do preen-
chimento incompleto. 
6. DIAGNÓSTICO E 
CLASSIFICAÇÃO
O diagnóstico da apendicite aguda é 
clínico, associando uma boa anamne-
se e um exame físico que inclui a bus-
ca dos sinais clínicos já ressaltados. 
14APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Pode-se ter auxílio de alguns exames 
complementares, sendo que estes 
não devem atrasar a intervenção ci-
rúrgica. Além da cronologia caracte-
rística: dor abdominal difusa ano-
rexia, vômito e náusea migração 
da dor para a fossa ilíaca direita. Ou-
tro método adicional de confirmação 
de diagnóstico para casos mais incer-
tos são os escores.
SE LIGA! “O diagnóstico da apendi-
cite aguda é clínico, exames comple-
mentares podem ajudar, mas NÃO 
DEVEM ATRASAR A INTERVENÇÃO 
CIRURGICA”.
PARÂMETROS DO 
ESCORE DE ALVARADO
ESCORE
SINTOMAS
Dor migratória da fossa ilíaca direita 1
Anorexia 1
Náusea e/ou vômitos 1
SINAIS
Defesa da parede no quadrante infe-
rior direito do abdome
2
Dor à descompressão 1
Elevação da temperatura 1
ACHADOS LABORATORIAIS
Leucocitose 2
Desvio à esquerda 1
Total 10
Tabela 2. Parâmetros do escore de Alvorado. Fonte: 
http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v41n5/pt_0100-6991-r-
cbc-41-05-00336.pdf
Entre os escores diagnósticos, o mais 
utilizado tem sido o de Alvarado, que 
é baseado em três sintomas, três si-
nais e dois achados laboratoriais. De 
acordo com Alvarado, um valor no es-
core maior que cinco ou seis pontos 
é compatível com apendicite e o pa-
ciente deve permanecer em observa-
ção. Quando o valor é maior que sete 
ou oito pontos indica maior probabi-
lidade de apendicite e valor de nove 
ou dez pontos é compatível com alta 
probabilidade da doença. Nos dois 
últimos casos a laparotomia pode ser 
indicada.
Em relação aos exames laboratoriais, 
existe presença de leucocitose de 
forma moderada (10 mil a 15 mil cé-
lulas/mm3), com neutrofilia e desvio 
à esquerda. Quando ocorre gangre-
na e perfuração, a contagem de cé-
lulas pode ser superior a 20 mil célu-
las. Caso a ponta do apêndice estiver 
próxima a bexiga e ureter, ocorre he-
matúria e/ou piúria.
A radiografia simples do abdome, 
apesar de possuir uso comum, pos-
sui utilização recorrente injustificada. 
Menos de 15% dos pacientes com 
apendicite aguda irão apresentar fe-
calito calcificado em fossa ilíaca di-
reita. Esse exame pode ser útil para 
excluir diagnóstico de litíase urinária, 
úlcera perfurada e obstrução de in-
testino delgado, mas é pouco utiliza-
do em casos de suspeita de apendi-
cite aguda.
15APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 9. Radiografias com presença de fecalito calcificado. Fonte: https://www.slideshare.net/Jeca012/
apendicite-aguda-slides 
Já a ultrassonografia possui sensibi-
lidade de cerca de 85% e especifici-
dade de
90% para o diagnóstico de apendi-
cite aguda. Apesar de 
possuir limitações caso 
o paciente for obeso ou 
apresentar distensão 
abdominal, é bastan-
te útil quando o diag-
nóstico é duvidoso. Os 
achados ultrassono-
gráficos compatíveis 
com apendicite são 
apêndice não com-
pressível com 7mm 
ou mais de diâmetro presença de lí-
quido livre, interrupção da ecogeni-
cidade da submucosa e presença de 
apendicolito.
16APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 9. Achados ultrassonográficos compatíveis com apêndice normal. As imagens A e B mostram um apên-
dice normal medindo cerca de 6 mm de dimensão transversal máxima (seta). O apêndice era compressível e ne-
nhuma hiperemia foi demonstrada (seta) na imagem Doppler (C). Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=RADIOL%2F83557&topicKey=SURG%2F1386&search=apendicite&rank=2~150&source=see_link
Figura 10. Paciente do sexo feminino, 19 anos, que se apresentou no pronto-socorro com dor no quadrante inferior 
direito. O ultrassom em escala de cinza do apêndice é projetado nos planos longitudinal (A) e transversal (B). Observa-
-se um apêndice não compressível, medindo quase 20 mm de diâmetro, consistente com o diagnóstico de apendicite 
aguda. As porções ecogênicas da mucosa e da submucosa da parede tornaram-se descontínuas (setas), sugerindo 
interrupção como resultado de descamação. O ar luminal (pontas de seta) resulta em sombreamento posterior.
17APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 11. Achados ultrassonográficos de apêndice normal acima e apendicite abaixo. Fonte: SABISTON. Tratado de 
cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier.
Figura 12. Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade apresentando apêndice com paredes espessadas (4mm) e 
perda de estratificação habitual. Fonte: https://doi.org/10.1590/S0100-39 842003000200004
18APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 13. Paciente do sexo masculino, 23 anos de idade. Observa-se pequena quantidade de líquido ao redor do 
apêndice. Fonte: https://doi.org/10.1590/S0100-39842003000200004
O exame de maior acurácia é a tomo-
grafia computadorizada. Os acha-
dos sugestivos são: espessamento e 
distensão do apêndice, diâmetro an-
teroposterior maior ou igual que 7mm 
e inflamação periapendicular (edema, 
coleção líquida e edema), que é tradu-
zido no exame através de borramento 
da gordura mesentérica. Existe, tam-
bém, um sinal indicativo em exames 
feitos com contraste retal, esse é o 
sinal da ponta de seta, caracterizado 
pelo desenho de uma ponta de seta 
na base de inserção do apêndice, em 
virtude do edema nesta topografia. 
A TC possui sensibilidade de 90% e 
especificidade de 80% a 90% para o 
diagnóstico. Em 50% dos casos, fe-
calitos são identificados. Ainda assim, 
é ideal utilizar desse somente em ca-
sos duvidosos, como em idosos. 
19APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 14. Apêndice normal. Enema opaco (A) e tomografia computadorizada (B - seta). Fonte: https://doi.
org/10.1590/S0100-39842007000300012
Figura 15. Tomografia computadorizada. Sinais de apendicite (espessamento parietal e densificação da gordu-
ra mesentérica) no flanco direito, em localização mais anterior que o habitual (seta). Fonte: https://doi.org/10.1590/
S0100-39842007000300012
Figura 16. Tomografia computadorizada. Paciente do sexo masculino, com diagnóstico de apendicite aguda. Sinal da 
ponta de seta (seta preta). Fonte: https://doi.org/10.1590/S0100-39842007000300012
20APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
A ressonância magnética também é 
um exame de imagem que pode auxi-
liar no diagnóstico de apendicite agu-
da em pacientes grávidas. Um apên-
dice cheio de líquido e aumentado (> 
7 mm de diâmetro) é considerado um 
achado anormal, enquanto um apên-
dice com um diâmetro de 6 a 7 mm é 
considerado um achado inconclusivo.
Figura 17. Ressonância magnética da pelve de uma paciente com apendici-
te com 9 semanas de gestação. O apêndice foi preenchido com líquido e media 7 mm (seta). O 
saco gestacional (GS) é visto mais baixo na pelve. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=OBGYN%2F66666&topicKey=SURG%2F1386&search=apendicite&rank=2~150&source=see_link
Em casos em que mesmo com a clíni-
ca, exames laboratoriais e exames ra-
diológicos não forem suficientes para 
sanar as dúvidas diagnósticas, é indi-
cada a videolaparoscopia diagnóstica.
21APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
ADULTO COM SUSPEITA 
DE APENDICITE AGUDA 
Escore de Alvarado modificada
1 ponto:
• Dor migratória em quadrante inferior direito
• Anorexia
• Náuseas e/ou vômito
• Dor à descompressão
• Elevação de temperatura >37,5°C
2 pontos:
• Defesa da parede no quadrante inferior 
direito do abdome
• Leucocitose 
Alvarado <4 Probabilidade clínica de apendicite aguda através de alvarado escore Alvarado ≥ 4
Refazer Escore de Alvarado
Alvarado <4
Observar 12 horas e 
refazer escore
Escore de 
Alvarado > 6
Avaliar outros 
diagnósticos
Alvarado ≥ 4
Observar 12 horas 
e refazer escore
Escore de 
Alvarado 
entre 4 e 6
TC disponível?Avaliar outros diagnósticos
SIMNÃO
Realizar TC de 
abdome e pelve
USG está 
disponível?
Exame não 
diagnóstico
Apêndice normal Exame diagnóstico
Refazer escore de 
Alvarado
Apendicite 
descartada,avaliar outros 
diagnósticos
Diagnóstico de 
apendicite ou 
outra patologia: 
manejo adequado
Escore de 
Alvarado 
entre 4 e 6
Escore de 
Alvarado > 6 Alvarado <4
Alvarado <4Alvarado ≥ 4 Avaliar outros diagnósticos
Avaliação laparoscopia com apendicectomia (mulheres 
em idade fértil) OU apenas apendicectomia (para todos os 
homens e para mulheres em idade não fértil)
Qual o escore 
de Alvarado?
Realizar USG 
de abdome
NÃO SIM
TC disponível?
Diagnóstico de 
apendicite ou 
outra patologia
Manejo adequado
Diagnóstico Não diagnóstico
SIM
NÃO
Alvarado <4Escore de Alvarado > 6
Alvarado <4
Escore de 
Alvarado entre 
4 e 6
Alvarado ≥ 4
Avaliar outros 
diagnósticos
Exploração 
cirúrgica
ALGORITMO PARA AVALIAÇÃO DE APENDICITE AGUDA
Adaptado de : https://www.uptodate.com/contents/ima-
ge?imageKey=SURG%2F111767&topicKey=SURG%-
2F96169&search=apendicite&source=outline_link]
22APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
A classificação da apendicite aguda 
em graus parte da riqueza de infor-
mações obtidas com os exames de 
imagem e da cirurgia em si, tanto a 
aberta como laparoscópica. Os fenô-
menos constituintes do processo in-
flamatório podem definidos e depois 
de sua graduação podem mudar o 
caminho do tratamento operatório e, 
também, avaliar a possibilidade do 
desenvolvimento de complicações in-
fecciosas pós-operatórias, mudando 
a conduta pós operatória. A gradua-
ção abaixo em processo inflamatório, 
é um exemplo de avaliar a apendicite 
existente.
GRAU ACHADOS INFLAMATÓRIOS
Grau 0 Normal
Grau 1 Hiperemia e edema
Grau 2 Exsudato fibrinoso
Grau 3 Necrose segmentar
Grau 4A Abscesso
Grau 4B Peritonite regional
Grau 4C Necrose da base do apêndice
Grau 5 Peritonite difusa
Tabela 3. Classificação da apendicite aguda em graus, 
de acordo com os achados inflamatórios. Fonte: https://
doi.org/10.1590/S0100-69912006000500006
Outras classificações muito usadas 
são as que definem apendicite como 
edematosa, supurativa, gangrenosa 
ou perfurativa, dependendo do esta-
do do apêndice no início da cirurgia.
7. TRATAMENTO 
A maioria dos pacientes com apen-
dicite aguda é tratada por remoção 
cirúrgica imediata do apêndice. Um 
breve período de reposição com solu-
ção cristaloide geralmente é suficien-
te para assegurar a indução segura da 
anestesia geral. Antibióticos pré-ope-
ratórios cobrem a flora colônica aeró-
bica e anaeróbica. Para pacientes com 
apendicite não perfurada, uma dose 
única pré-operatória de antibióticos 
reduz as infecções pós-operatórias 
da ferida e a formação de abscesso 
intra-abdominal. Os antibióticos orais 
pós-operatórios não reduzem adicio-
nalmente a incidência de complica-
ções infecciosas nesses pacientes. 
Para portadores de apendicites per-
furadas ou gangrenosas, continua-
mos com antibióticos intravenosos no 
período pós-operatório até o paciente 
estar afebril. Para pacientes nos quais 
o diagnóstico continua duvidoso após 
a avaliação pré-operatória, a laparos-
copia diagnóstica é útil porque permi-
te que o cirurgião examine o restante 
do abdome, inclusive a pelve, à pro-
cura de anormalidades. 
23APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
SE LIGA! VIDEOLAPAROSCOPIA vs 
CIRURGIA ABERTA
Vários estudos randomizados prospec-
tivos têm comparado a apendicectomia 
laparoscópica e a aberta, e as diferen-
ças globais nos resultados ainda são 
pequenas. A porcentagem de apendi-
cectomias realizadas por laparoscopia 
continua a crescer. Pacientes obesos 
têm menos dor e hospitalizações mais 
curtas após apendicectomia laparos-
cópica versus aberta. Pacientes com 
apendicite perfurada têm taxas menores 
de infecções da ferida após a remoção 
laparoscópica do apêndice. Pacientes 
tratados por laparoscopia têm resulta-
dos de melhor qualidade de vida duas 
semanas após a cirurgia e taxas mais 
baixas de readmissão. Em comparação 
com a apendicectomia aberta, a aborda-
gem laparoscópica envolve custos mais 
elevados de sala de cirurgia, mas estes 
têm sido contrabalançados em algumas 
séries pela menor duração da estadia 
hospitalar. Contudo, ação potencialmen-
te mais limitada e maior dificuldade por 
perda de sensação tátil na cirurgia são 
pontos negativos da laparoscopia.
Nas cirurgias abertas, é empregada 
a incisão transversa do quadrante in-
ferior direito (no ponto de McBurney), 
chamada de Davis-Rockey, ou incisão 
oblíqua, chamada de McArthur-Ro-
ckey. Após a abertura do peritônio, o 
apêndice inflamado é identificado por 
sua consistência firme e procedesse 
a sua liberação. Atenção particular é 
dada à manipulação cuidadosa dos 
tecidos inflamados para minimizar o 
risco de ruptura durante o procedi-
mento. Nos casos difíceis, o aumen-
to da incisão e o desbridamento das 
aderências seguindo a trajetória da 
tênia colônica em direção ao ceco 
facilitará a localização e liberação do 
apêndice em geral. O mesoapêndice 
é ligado e seccionado entre pinças. A 
base do apêndice é esqueletizada em 
sua junção com o ceco. Um fio absor-
vível é colocado em torno da base do 
apêndice, e o mesmo é clampeado, 
seccionado e ressecado. Faz-se, en-
tão, uma sutura em bolsa de tabaco 
com fio absorvível ou uma sutura em 
Z em torno da parede cecal e o coto 
apendicular é sepultado no fundo do 
ceco. A ligadura simples e o sepulta-
mento provavelmente têm resultados 
equivalentes. Se a base do apêndi-
ce e o ceco adjacente estiverem ex-
tensamente solidificados, realiza-se 
uma ressecção ileocecal. A incisão 
cirúrgica é fechada primariamente na 
maioria dos casos porque a taxa de 
infecção da ferida operatória é inferior 
a 5%.
24APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 18. Descrição – A: localização das possíveis incisões para uma apendicectomia aber-
ta. B: abertura por planos. C, D e E: ligação da base e divisão do apêndice. F: colocação de sutu-
ra em bolsa ou ponto Z. G: Inversão do coto apendicular. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=SURG%2F53185&topicKey=SURG%2F1383&search=apendicite&source=outline_link&sp=0
25APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
A apendicectomia laparoscópica ofe-
rece a vantagem da laparoscopia 
diagnóstica combinada com o po-
tencial de recuperação mais rápida 
e incisões que são menos agressi-
vas. Caso uma TC seja realizada no 
período pré-operatório, ela deve ser 
avaliada pelo cirurgião para colher 
informações que podem ajudar na 
identificação da posição do apêndice 
em relação ao ceco. Após a injeção 
do anestésico local, colocamos uma 
porta de 10 mm no umbigo, seguida 
de uma porta de 5 mm na região su-
prapúbica na linha média e uma porta 
de 5 mm a meio caminho do trajeto 
entre as duas primeiras portas e à 
esquerda do músculo reto do abdo-
me. O laparoscópio de 5 mm e óptica 
de 30 graus é orientado para a porta 
central com o cirurgião e o assistente 
à esquerda do paciente. Com o pa-
ciente na posição de Trendelenburg e 
inclinado para o lado esquerdo, inves-
tigando delicadamente o íleo termi-
nal medialmente e seguindo a tênia 
do ceco caudalmente para localizar 
o apêndice, que é, então, pinçado. O 
mesoapêndice é seccionado usan-
do-se um bisturi harmônico de 5 mm 
ou Liga-Sure, ou entre clipes, depen-
dendo da espessura desse tecido. Em 
geral envolvemos o apêndice com um 
ou dois Endoloops absorvíveis colo-
cados na base do apêndice, e, então, 
colocamos um terceiro Endoloop (≈ 
1 cm distalmente) e seccionamos o 
apêndice. Nos casos em que a base 
está endurada e friável, usamos um 
grampeador endoscópico de 30 mm 
para seccionar o apêndice. Na maio-
ria dos casos, entretanto, o custo adi-
cional considerável do grampeador é 
injustificado. Qualquer líquido extra-
vasado é prontamente aspirado e, da 
mesma forma, qualquer apendicolito 
identificado é removido para evitar 
formação de abscesso pósoperatório. 
O apêndice é colocado em uma bolsa 
e removido pela porta da cicatriz um-
bilical. A fáscia a 10 mm do local do 
trocarte é suturada, e todas as feridas 
são fechadas primariamente. Aos pa-
cientes, prescreve-se uma dieta sem 
restrições e medicamento oral após a 
intervençãocirúrgica. A maioria dos 
pacientes com apendicite não per-
furada recebe alta 24 horas após o 
procedimento.
26APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Figura 19. Descrição A, Superior esquerda, localização das portas locais para apendicectomia laparoscópi-
ca. B, dissecção do mesoapêndice, que circunda o apêndice. C, Colocação de um Endoloop absorvível que cir-
cunda a base do apêndice. D, Divisão do apêndice por Endoloops. E, Colocação do apêndice em uma bolsa 
de amostra antes da remoção do apêndice pela porta umbilical. Fonte: https://www.uptodate.com/contents/
image?imageKey=SURG%2F78264&topicKey=SURG%2F1383&search=apendicite&source=outline_link&sp=0
27APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
Em casos de perfuração livre associa-
do a peritonite difusa, a incisão reco-
mendada é a laparotomia. Durante a 
cirurgia a conduta é a lavagem inten-
sa da cavidade somada à antibiotico-
terapia sistêmica. Pacientes que se 
apresentam à sala de emergência de 
forma tardia provavelmente já pos-
suirão perfuração e abscesso. Nesse 
caso, a conduta é internação hospi-
talar e realização de US ou TC para 
confirmação da suspeita. 
Após o início da antiobioticoterapia 
sistêmica, caso os abscessos forem 
menores que 4cm a conduta é apenas 
antibioticoterapia, com reavaliações. 
Se forem maiores do que 4 a 6cm ou 
o paciente esteja com febre, utiliza-se 
de método de imagem para drenar o 
abscesso. O tratamento com antimi-
crobianos deve ser mantido por uma a 
duas semanas. Pelo fato da recorrên-
cia de apendicite aguda ser de 15% 
a 25% nesses casos, é recomendado 
realizar videolaparoscopia eletiva seis 
a oito semanas após o quadro inicial. 
Assim, em caso de abscessos o trata-
mento segue a sigla CADE:
C onduta não operatória
A ntibioticoterapia
D renagem percutanea
E stabilização
28APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
ABCESSO 
APENDICULAR
Exame físico + 
TC ou ultrassom
Abcesso > 4-6cm Fleimão -+ abscesso pequeno
Febre/ sepse AfebrilAntibióticos + drenagem
Criança Adultos
Melhora Nenhuma melhora Melhora
Dieta regular + 
ATB orais + alta Operar
Dieta regular + 
ATB orais + alta
Apendicectomia 
após intervalo
Colonoscopia 
2-4 semanas
Nenhuma neoplasia Neoplasia
Considerar apendi-
cectomia com intervalo
Estadiamento/ 
colectomia
TRATAMENTO DE ABCESSO NA APENDICITE AGUDA
29APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
APENDICITE AGUDA
Clínica
Inicialmente dor 
periumbilical
Migração da dor 
para quadrante 
inferior direito
Náuseas
Vômitos
Anorexia
Febre
Sinal de 
Blumberg
Sinal de 
Rovsing
Sinal do 
Psoas
Sinal do 
obturador
Causa
Exame de 
imagemHemograma
Exame de urina Tratamento
Anamnese + 
exame físico
Obstrução da 
luz apendicular
Clínico CirúrgicoHematúria
RM para 
grávidasLíquido livre
Apêndice 
≥7mm de 
diâmetro
TC de abdomeUSG de abdomeLeucocitoseFecalito
Cálculo
Hiperplasia 
linfoide
Tumores
Processos 
infecciosos
Desvio para 
esquerda
Sinal da ponta 
de seta
Ausência de 
bacteriúria Hidratação Apendicectomia
Antibiótico Aberta
Correção 
de distúrbio 
hidroeletrolítico
Via 
laparoscópica
Diagnóstico
Diagnóstico
 MAPA MENTAL APENDICITE AGUDA
30APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
SABISTON JR, DAVID C., and R. DANIEL BEAUCHAMP. Sabiston-Tratado de Cirurgia, 2v. 
Elsevier Brasil, 2005.
Gomes, Carlos Augusto, and Tarcizo Afonso Nunes. “Classificação laparoscópica da apen-
dicite aguda: correlação entre graus da doença e as variáveis perioperatórias.” Revista do 
Colégio Brasileiro de Cirurgiões 33.5 (2006): 289-293.
Borges, Paulo Sérgio Gomes Nogueira, Marilia de Carvalho Lima, and Gilliatt Hanois Falbo 
Neto. “Validação do escore de Alvarado no diagnóstico de apendicite aguda em crianças e 
adolescentes no Instituto Materno Infantil de Pernambuco, IMIP.” Revista Brasileira de Saú-
de Materno Infantil 3.4 (2003): 439-445.
Montandon Júnior, Marcelo Eustáquio, et al. «Apendicite aguda: achados na tomografia com-
putadorizada-ensaio iconográfico.» Radiologia Brasileira 40.3 (2007): 193-199.
Zorzetto, Arquimedes Artur, et al. “O uso da ultra-sonografia no diagnóstico e evolução da 
apendicite aguda.” Radiologia Brasileira 36.2 (2003): 71-75.
31APENDICITE AGUDA (CIRURGIA GERAL)