Apendicite aguda

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Carolina Marques
Apendicite aguda
ANATOMIA E DEFINIÇÃO
A apendicite é a causa cirúrgica mais comum de dor abdominal em atendimentos de urgência. Seu diagnóstico é habitualmente fácil e essencialmente clínico. Podem ocorrer algumas apresentações atípicas, que são relacionadas, principalmente, à localização do apêndice retrocecal e pélvica, que tornam o diagnóstico da apendicite desafio clínico - cirúrgico. É importante a diferenciação da apendicite no sexo feminino com as afecções pélvicas como doença inflamatória pélvica, endometrite e abscesso ovariano.
O apêndice, o íleo e o cólon ascendente derivam do intestino médio. O apêndice aparece primeiro na oitava semana de gestação como uma bolsa para fora do ceco e gradualmente gira para uma localização mais medial, conforme o intestino gira e o ceco torna-se fixo no quadrante inferior direito. A artéria apendicular, um ramo da artéria ileocólica, supre o apêndice. O exame histológico do apêndice indica que as células caliciformes, que produzem muco, estão espalhadas por toda a mucosa. A submucosa contém folículos linfóides, o que leva à especulação de que o apêndice deve ter uma função imunológica importante, ainda que indefinida, no início do desenvolvimento. Os linfáticos drenam para os linfonodos ileocólicos anteriores.
Em adultos, o apêndice não tem nenhuma função conhecida. É um pequeno órgão tubular de fundo cego localizado a aproximadamente 2 cm baixo da válvula ileocecal, com comprimento entre 2 e a 20 cm. Pode se apresentar em diferentes posições, entre as quais as mais importantes: retrocecal, pélvica, pré-ileal, pós-ileal e paracecal. As posições atípicas podem ser observadas em situações em que o mesoapêndice excepcionalmente grande permite a sua maior mobilidade e liberdade de posicionmento. A localização anatômica do apêndice segue a seguinte distribuição: retrocecal (20,1 a 65,3%), pélvica (3,7 a 78,5%), paracecal (0 a 12,3%) e pré-ileal ou pós-ileal (1,2 a 50,9%).
A apendicite aguda é quando ocorre inflamação apêndice vermiforme e é causado por uma obstrução repentina de sua luz.
EPIDEMIOLOGIA
É a causa mais comum de abdome agudo não traumático, com incidência no mundo ocidental de 8%. Possui discreto predomínio no sexo masculino e é mais comum entre os 10 e 30 anos de idade. É a emergência cirúrgica mais comum e utilizar precocemente da via cirúrgica melhora os resultados.
Sua sintomatologia clássica está presente em 60% dos casos. A eficácia em diagnosticar apendicite aguda é de cerca de 80%, sendo de 78-92% em homens e de 58- 85% em mulheres. O menor diagnóstico em mulheres ocorre, principalmente, por possuírem mais diagnósticos diferenciais relacionados ao aparelho reprodutor. O diagnóstico diferencial e as variações anatômicas representam os principais entraves em seu reconhecimento clínico, o que propicia atraso em relação ao diagnóstico e tratamento e aumento das chances de complicação. O apêndice pélvico é a sua segunda apresentação mais prevalente e chega a superar a variação retrocecal em alguns trabalhos, atingindo 51,2% dos casos.
FISIOPATOLOGIA
A obstrução apendicular pode ser causada por fecalitos (massas fecais duras), cálculos, hiperplasia linfoide, processos infecciosos e tumores benignos ou malignos. A natureza anatômica do apêndice favorece o quadro, uma vez que sua luz é pequena em relação ao seu comprimento. O lúmen obstruído favorece o crescimento bacteriano e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz. Inclusive é a distensão da luz que promove a dor visceral que o paciente refere como dor periumbilical ou visceral mal definida.
Somente quando a inflamação ultrapassa a serosa e entra em com o peritônio parietal que ocorre estimulação da inervação aferente parietal. É nesse momento que o padrão da dor é mudado, algo característico da apendicite aguda, para uma dor localizada na fossa ilíaca direita de forte intensidade, podendo se correlacionar dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), indicando assim uma peritonite associada.
Quando a obstrução do apêndice é a causa da apendicite, a obstrução leva ao aumento da pressão luminal e intramural, resultando em trombose e oclusão dos pequenos vasos na parede apendicular e estase do fluxo linfático. À medida que o comprometimento linfático e vascular progride, a parede do apêndice se torna isquêmica e depois necrótica, que normalmente pode evoluir para perfuração caso não ocorra intervenção cirúrgica nas primeiras 48h. O omento e o intestino delgado podem bloquear a perfuração e, nessa situação, é formado um abscesso localizado. De forma menos comum, a perfuração pode ser livre na cavidade peritoneal e sua consequência é a formação de diversos abscessos intraperitoneais, e posterior choque séptico.
A flora no apêndice normal é semelhante à do cólon, com várias bactérias aeróbicas e anaeróbicas facultativas. A natureza polimicrobiana da apendicite perfurada está bem estabelecida. Escherichia coli, Streptococcus viridans e espécies de Bacteroides e Pseudomonas são frequentemente isolados, e muitos outros micro-organismos podem ser cultivados (apresentados na tabela abaixo). Entre os pacientes com apendicite não perfurada aguda, as culturas do líquido peritoneal em geral são negativas e têm uso limitado. Entre os pacientes com apendicite perfurada, as culturas do líquido peritoneal são mais suscetíveis de serem positivas, revelando bactérias colônicas com sensibilidades previsíveis. Como é raro que os achados alterem a seleção ou a duração do uso de antibióticos, alguns têm desafiado a prática tradicional de obter culturas.
QUADRO CLÍNICO
A apresentação sintomatológica característica da apendicite aguda é quadro inicial de dor abdominal inespecífica (dor referida), de intensidade moderada, localizada em região periumbilical, que cursa com náuseas e anorexia. Cerca de 12h após o começo dos sintomas, a dor migra em cerca de 50-60% dos pacientes, se localizando em fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, que é localizado no limite entre o terço médio e lateral de uma linha traçada da espinha ilíaca anterossuperior direita ao umbigo.
A migração da dor é o sintoma mais importante para o diagnóstico da apendicite aguda. Náuseas e vômitos também podem acompanhar a dor e a febre acontece mais tardiamente no curso da doença. Alguns pacientes apresentam sintomas inespecíficos como: indigestão, flatulências, alteração do hábito intestinal, diarreia, mal estar generalizado.
No caso de perfuração o paciente pode apresentar duas apresentações clínicas: perfuração bloqueada é quando um abscesso é formado, o paciente queixa -se de desconforto em fossa ilíaca direita e pode haver presença de plastrão (massa palpável); e na perfuração livre ocorre dor de grande intensidade e com aspecto difuso. O abdome do paciente se apresenta em tábua com rigidez generalizada e temperatura maior que 39 graus. Esse segundo quadro pode evoluir para sepse.
Ocasionalmente, a dor pode melhorar um pouco após a ruptura do apêndice por causa de alívio da distensão visceral, embora um verdadeiro intervalo livre de dor seja incomum. Outros sintomas possuem relação com a posição da ponta do apêndice inflamado.
Se for próximo a bexiga, por exemplo, pode ser achado hematúria microscópica e manifestações urinárias.
No exame físico do paciente com apendicite aguda geralmente o acometido pelo quadro fica imóvel no leito. Está febril, com temperatura em torno de 38 graus. No exame do abdome, apresenta hipersensibilidade à palpação, no ponto de McBurney, principalmente, com defesa abdominal. Um achado precoce é hipersensibilidade cutânea no quadrante direito. Algumas manobras no exame físico podem dar sinais para o cirurgião da inflamação e confirmar o diagnóstico. Os pacientes podem apresentar o sinal de Blumberg, sinal de rovsing e o sinal de psoas. Outra parte importante do exame físico é a pesquisa de massa em fossa ilíaca direita, que pode indicar um abcesso, o qual após confirmação por exames de imagem, trata-se de maneira diferente.
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
O diagnóstico da apendiciteaguda é clínico, associando uma boa anamnese e um exame físico que inclui a busca dos sinais clínicos já ressaltados. Pode-se ter auxílio de alguns exames complementares, sendo que estes não devem atrasar a intervenção cirúrgica. Além da cronologia característica: dor abdominal difusa anorexia, vômito e náusea migração da dor para a fossa ilíaca direita. Outro método adicional de confirmação de diagnóstico para casos mais incertos são os escores.
Entre os escores diagnósticos, o mais utilizado tem sido o de Alvarado, que é baseado em três sintomas, três sinais e dois achados laboratoriais. De acordo com Alvarado, um valor no escore maior que cinco ou seis pontos é compatível com apendicite e o paciente deve permanecer em observação. Quando o valor é maior que sete ou oito pontos indica maior probabilidade de apendicite e valor de nove ou dez pontos é compatível com alta probabilidade da doença. Nos dois últimos casos a laparotomia pode ser indicada.
Em relação aos exames laboratoriais, existe presença de leucocitose de forma moderada (10 mil a 15 mil células/mm3), com neutrofilia e desvio à esquerda. Quando ocorre gangrena e perfuração, a contagem de células pode ser superior a 20 mil células. Caso a ponta do apêndice estiver próxima a bexiga e ureter, ocorre hematúria e/ou piúria.
A radiografia simples do abdome, apesar de possuir uso comum, possui utilização recorrente injustificada.
Menos de 15% dos pacientes com apendicite aguda irão apresentar fecalito calcificado em fossa ilíaca direita. Esse exame pode ser útil para excluir diagnóstico de litíase urinária, úlcera perfurada e obstrução de intestino delgado, mas é pouco utilizado em casos de suspeita de apendicite aguda.
Já a ultrassonografia possui sensibilidade de cerca de 85% e especificidade de 90% para o diagnóstico de apendicite aguda. Apesar de possuir limitações caso o paciente for obeso ou apresentar distensão abdominal, é bastante útil quando o diagnóstico é duvidoso. Os achados ultrassonográficos compatíveis
com apendicite são apêndice não compressível com 7mm ou mais de diâmetro presença de líquido livre, interrupção da ecogenicidade da submucosa e presença de apendicolito.
O exame de maior acurácia é a tomografia computadorizada. Os achados sugestivos são: espessamento e distensão do apêndice, diâmetro anteroposterior maior ou igual que 7mm e inflamação periapendicular (edema, coleção líquida e edema), que é traduzido no exame através de borramento da gordura mesentérica. Existe, também, um sinal indicativo em exames feitos com contraste retal, esse é o sinal da ponta de seta, caracterizado pelo desenho de uma ponta de seta na base de inserção do apêndice, em virtude do edema nesta topografia.
A TC possui sensibilidade de 90% e especificidade de 80% a 90% para o diagnóstico. Em 50% dos casos, fecalitos são identificados. Ainda assim, é ideal utilizar desse somente em casos duvidosos, como em idosos.
A ressonância magnética também é um exame de imagem que pode auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda em pacientes grávidas. Um apêndice cheio de líquido e aumentado (> 7 mm de diâmetro) é considerado um achado anormal, enquanto um apêndice com um diâmetro de 6 a 7 mm é considerado um achado inconclusivo.
Em casos em que mesmo com a clínica, exames laboratoriais e exames radiológicos não forem suficientes para sanar as dúvidas diagnósticas, é indicada a videolaparoscopia diagnóstica.
A classificação da apendicite aguda em graus parte da riqueza de informações obtidas com os exames de imagem e da cirurgia em si, tanto a aberta como laparoscópica. Os fenômenos constituintes do processo inflamatório podem definidos e depois de sua graduação podem mudar o caminho do tratamento operatório e, também, avaliar a possibilidade do desenvolvimento de complicações infecciosas pós-operatórias, mudando a conduta pós operatória. A graduação abaixo em processo inflamatório, é um exemplo de avaliar a apendicite existente.
Outras classificações muito usadas são as que definem apendicite como edematosa, supurativa, gangrenosa ou perfurativa, dependendo do estado do apêndice no início da cirurgia.
TRATAMENTO
A maioria dos pacientes com apendicite aguda é tratada por remoção cirúrgica imediata do apêndice. Um breve período de reposição com solução cristaloide geralmente é suficiente para assegurar a indução segura da anestesia geral. Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica. Para pacientes com apendicite não perfurada, uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal. Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de complicações infecciosas nesses pacientes.
Para portadores de apendicites perfuradas ou gangrenosas, continuamos com antibióticos intravenosos no período pós-operatório até o paciente estar afebril. Para pacientes nos quais o diagnóstico continua duvidoso após a avaliação pré-operatória, a laparoscopia diagnóstica é útil porque permite que o cirurgião examine o restante do abdome, inclusive a pelve, à procura de anormalidades.
Nas cirurgias abertas, é empregada a incisão transversa do quadrante inferior direito (no ponto de McBurney), chamada de Davis-Rockey, ou incisão oblíqua, chamada de McArthur-Rockey. Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por sua consistência firme e procedesse a sua liberação. Atenção particular é dada à manipulação cuidadosa dos tecidos inflamados para minimizar o risco de ruptura durante o procedimento. Nos casos difíceis, o aumento da incisão e o desbridamento das aderências seguindo a trajetória da tênia colônica em direção ao ceco facilitará a localização e liberação do apêndice em geral. O mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças. A base do apêndice é esqueletizada em sua junção com o ceco. Um fio absorvível é colocado em torno da base do
apêndice, e o mesmo é clampeado, seccionado e ressecado. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível ou uma sutura em Z em torno da parede cecal e o coto apendicular é sepultado no fundo do ceco. A ligadura simples e o sepultamento provavelmente têm resultados equivalentes. Se a base do apêndice e o ceco adjacente estiverem extensamente solidificados, realiza-se uma ressecção ileocecal. A incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos porque a taxa de infecção da ferida operatória é inferior a 5%.
A apendicectomia laparoscópica oferece a vantagem da laparoscopia diagnóstica combinada com o potencial de recuperação mais rápida e incisões que são menos agressivas. Caso uma TC seja realizada no período pré-operatório, ela deve ser avaliada pelo cirurgião para colher informações que podem ajudar na identificação da posição do apêndice em relação ao ceco. Após a injeção do anestésico local, colocamos uma porta de 10 mm no umbigo, seguida de uma porta de 5 mm na região suprapúbica na linha média e uma porta de 5 mm a meio caminho do trajeto entre as duas primeiras portas e à esquerda do músculo reto do abdome. O laparoscópio de 5 mm e óptica de 30 graus é orientado para a porta central com o cirurgião e o assistente à esquerda do paciente. Com o paciente na posição de Trendelenburg e inclinado para o lado esquerdo, investigando delicadamente o íleo terminal medialmente e seguindo a tênia do ceco caudalmente para localizar o apêndice, que é, então, pinçado. O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou entre clipes, dependendo da espessura desse tecido. Em geral envolvemos o apêndice com um ou dois Endoloops absorvíveis colocados na base do apêndice, e, então, colocamos um terceiro Endoloop (≈ 1 cm distalmente) e seccionamos o apêndice. Nos casos em que a base está endurada e friável, usamos um grampeador endoscópico de 30 mm para seccionar o apêndice. Na maioria dos casos, entretanto, o custo adicional considerável do grampeador é injustificado. Qualquer líquido extravasado é prontamente aspirado e, da mesma forma,qualquer apendiciolito identificado é removido para evitar formação de abscesso pós operatório.
O apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz umbilical. A fáscia a 10 mm do local do trocarte é suturada, e todas as feridas são fechadas primariamente. Aos pacientes, prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento oral após a intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite não perfurada recebe alta 24 horas após o procedimento.
Em casos de perfuração livre associado a peritonite difusa, a incisão recomendada é a laparotomia. Durante a cirurgia a conduta é a lavagem intensa da cavidade somada à antibioticoterapia sistêmica. Pacientes que se apresentam à sala de emergência de forma tardia provavelmente já possuirão perfuração e abscesso. Nesse caso, a conduta é internação hospitalar e realização de US ou TC para confirmação da suspeita.
Após o início da antiobioticoterapia sistêmica, caso os abscessos forem menores que 4cm a conduta é apenas antibioticoterapia, com reavaliações.
Se forem maiores do que 4 a 6cm ou o paciente esteja com febre, utiliza-se de método de imagem para drenar o abscesso. O tratamento com antimicrobianos deve ser mantido por uma a duas semanas. Pelo fato da recorrência de apendicite aguda ser de 15% a 25% nesses casos, é recomendado realizar videolaparoscopia eletiva seis a oito semanas após o quadro inicial.
Assim, em caso de abscessos o tratamento segue a sigla CADE:
Conduta não operatória 		→ C
Antibioticoterapia			→ A
Drenagem percutânea		→ D
Estabilização			→ E
Fontes: Sanar e Medcurso