Apendicite aguda

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MÓDULO DOR ABDOMINAL – P4 | Luíza Moura e Vitória Neves 
APENDICITE AGUDA 
INTRODUÇÃO 
O apêndice cecal funciona como uma safe house 
para a flora comensal, facilitando a 
recolonização intestinal no caso de um 
clareamento da flora, como ocorre em diarreias 
aquosas importantes. 
 Quando inflamado, causa a apendicite. 
ANATOMIA 
 O apêndice cecal é uma extensão tubular 
localizada na convergência das três tênias cólicas 
no ceco, terminando em fundo cego. 
Situa-se próximo à válvula ileocecal e é 
considerado um divertículo verdadeiro do ceco. 
Sua posição no abdome pode variar muito, 
complicando e retardando o diagnóstico em um 
eventual processo inflamatório. 
O apêndice pode estar: 
 Fossa ilíaca direita nos sentidos medial, 
lateral, anterior; 
 Posterior ao ceco (retrocecal); e 
 Também pode ocupar a região pélvica. 
Sua extensão média é de 9 a 10 cm de 
comprimento, seu diâmetro varia de 0,5 a 1 cm e 
é suprido arterial é feito pela artéria 
apendicular, ramo da artéria ileocólica. 
Apresenta abundante tecido linfoide nas 
camadas mucosa e submucosa da lâmina 
própria. 
Sua hiperplasia pode causar: 
 Obstrução da luz do órgão, provocando 
inflamação aguda. 
Esse tecido linfoide sofre atrofia com o passar dos 
anos, acompanhando o declínio na incidência da 
apendicite com a idade. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
O apêndice do adulto é um longo divertículo, 
medindo aproximadamente 10 cm de 
comprimento, com origem na parede póstero-
medial do ceco, cerca de 3 cm abaixo da válvula 
íleo-cecal. 
Apesar da base fixa, o restante do órgão é livre, 
podendo ocupar várias regiões da cavidade 
abdominal, como: 
 Região pélvica; 
 Fossa ilíaca esquerda; e 
 Até mesmo o interior do canal inguinal. 
A!! Esta grande variação na topografia do 
apêndice tem muita influência na apresentação 
clínica. 
A apendicite resulta de um processo mecânico de 
obstrução da luz do apêndice. 
Esse processo é facilitado pela conformação do 
apêndice que possui um pequeno diâmetro com 
comprimento longo. 
 
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São inúmeros os agentes que podem obstruir a 
luz do apêndice, sendo os mais comuns: 
 Fecálito; 
 Hiperplasia linfoide; 
 Corpo estranho; ou 
 Tumor. 
A!! O apendicólito, fecálito calcificado, é menos 
frequente e está mais associado a perfuração e 
formação de abscesso. 
Outros agentes também podem obstruir: 
 Parasitas, êmbolos sépticos, muco 
desidratado, torção, invaginação, doença de 
Crohn, processos infecciosos ileocecais ou 
peritoneais, como a tuberculose. 
A oclusão da luz do apêndice ocasiona um 
aumento da secreção de muco pela mucosa 
apendicular distal com aumento da pressão 
intraluminal, que pode alcançar até 65 mmHg. 
 Prossegue com dificuldade de retorno 
venoso, estase, edema e diapedese. 
A distensão do apêndice (aumento de pressão) 
estimula fibras viscerais aferentes, entre T8 e 
T10, produzindo dor referida na região 
epigástrica ou periumbilical – mas pode ser dor 
difusa também. 
 A dor referida não é intensa e geralmente 
pouco localizada, tendo duração de 4-6 
horas. 
A!! Pode acompanhar essa fase: anorexia, náuseas 
e vômitos. 
Com a progressão do edema e o aumento da 
pressão intraluminal, excede a pressão de 
perfusão capilar, o que determina a isquemia da 
mucosa e surgimento de ulcerações levando à 
quebra da barreira mucosa e à invasão da 
parede do apêndice pela flora intestinal. 
 Assim, causa proliferação bacteriana, 
com penetração mural do processo 
infeccioso. 
O processo infeccioso pode atingir a serosa e, 
depois, o peritônio parietal, ocasionando dor no 
quadrante inferior direito. 
 Então a dor referida migra para a região 
do apêndice, geralmente na fossa ilíaca 
direita – associada à irritação peritoneal 
(Blumberg positivo). 
A!! A febre é baixa ou ausente; quando alta, 
sugere perfuração. 
A persistência da obstrução – e sem intervenção 
cirúrgica - leva à necrose do apêndice e à sua 
perfuração, com extensão da infecção para os 
tecidos periapendiculares. 
A!! O tempo decorrido desde o início da dor até 
a necrose e perfuração é de, aproximadamente, 48 
e 70 horas, respectivamente. 
Pode haver bloqueio do processo por meio do 
grande omento e/ou de alças de delgado. 
 Nesta fase, frequentemente há íleo 
paralítico regional, podendo evoluir em 
alguns casos para obstrução intestinal; 
 A formação de abscesso pode ocorrer no 
local ou a distância. 
COMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO 
TARDIO 
O apendicólito pode migrar para outros sítios da 
cavidade abdominal, determinando a formação 
de coleções. 
Outras complicações possíveis são: 
 Disseminação da infecção para a parede 
abdominal; 
 Obstrução ureteral; 
 Trombose venosa (sistema portal); e 
 Abscessos hepáticos. 
Além disso, caso não ocorra a involução do 
processo inflamatório, pode resultar na: 
 Formação de um “plastrão” pelo omento, 
alças intestinais, anexos e o cólon como 
mecanismo de defesa; ou 
 
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 Evoluir com perfuração com 
contaminação da cavidade peritoneal, 
podendo progredir para uma peritonite 
generalizada. 
A!! A intervenção cirúrgica tardia aumenta o 
risco de complicações. 
________________________________________ 
ATENÇÃO 
O uso indiscriminado de antibióticos pode 
alterar a evolução da doença, dificultando o 
diagnóstico precoce e aumentando a morbidade. 
Na maioria dos casos, a doença progride, 
necessitando de tratamento cirúrgico, mas, em 
alguns pacientes, pode ocorrer regressão 
espontânea, provavelmente decorrente da 
desobstrução luminal do órgão e da redução do 
processo inflamatório. 
 Não são raros os casos de pacientes que 
relatam dor semelhante anterior com 
quadro de crise apendicular e resolução 
espontânea. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de apendicite aguda é, geralmente, 
feito com base: 
 História clínica; 
 Exame físico; e 
 Com o auxílio de alguns exames 
laboratoriais e/ou de imagem. 
A acurácia diagnóstica da avaliação clínica 
isolada da apendicite aguda é de 75 a 90%, mas 
depende da experiência do médico examinador. 
 Pacientes com diagnóstico de apendicite 
aguda é considerado muito provável após a 
avaliação por médico experiente, podem ser 
encaminhados diretamente para a cirurgia. 
Porém, em alguns pacientes, o diagnóstico de 
apendicite aguda pode ser difícil e resultar em 
atraso cirúrgico, com aumento das taxas de 
perfuração. 
Os fatores associados ao aumento do risco de 
perfuração incluem: 
 Sexo masculino; 
 Aumento da idade; e 
 Presença de 3 ou mais comorbidades. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Os exames laboratoriais podem ajudar nos casos 
em que o quadro clínico não é clássico. 
 Não existe nenhum exame laboratorial 
específico para o diagnóstico da 
apendicite. 
HEMOGRAMA 
O hemograma tem padrão infeccioso em até 
80% dos casos, com: 
 Leucocitose e desvio à esquerda. 
A!! Leucocitose >18.000/campo deve levar à 
suspeita de complicações, como perfuração ou 
formação de abscesso. 
 Porém, pode ser normal nos quadros 
iniciais. 
Além disso, fornece informações sobre: 
 Anemia e suas características, auxiliando 
o cirurgião para indicação de transfusão 
de sangue e cirurgia de urgência. 
EXAME DE URINA 
O exame de urina é importante no diagnóstico 
diferencial com a infecção urinária, porém, pode 
apresentar alterações em até 40% dos casos de 
apendicite aguda. 
A leucocitúria, particularmente sob forma de 
aglomerados de leucócitos, indica: 
 ITU, porém, está presente em processos 
infecciosos de vísceras abdominais que 
têm relações anatômicas com o ureter – 
por exemplo, a apendicite aguda. 
 
 
 
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PCR 
A PCR está normalmente aumentada nos 
processos inflamatórios e infecciosos, mas 
também não é específica. 
 Valor < 10mg/dlestá relacionado com a 
fase inicial da inflamação do apêndice; 
 Valor > 50 mg/dl está relacionados com 
necrose e perfuração apendicular. 
BETA-HCG 
É útil no diagnóstico diferencial das mulheres em 
idade fértil. 
ESCORES DIAGNÓSTICOS 
Muitos sistemas de pontuação com parâmetros 
clínicos e laboratoriais têm sido propostos para 
aumentar a acurácia do diagnóstico de 
apendicite aguda. 
O mais utilizado na prática é o escore de 
Alvarado, que já foi modificado desde sua 
descrição. 
ESCORE DE ALVARADO MODIFICADO 
 Dor irradiada para fossa ilíaca direita (1 
ponto); 
 Anorexia (1 ponto); 
 Náusea/vômito (1 ponto); 
 Sensibilidade na fossa ilíaca direita (2 
pontos); 
 Descompressão brusca na fossa ilíaca 
direita (1 ponto); 
 Febre (T > 37,5°C) (1 ponto); 
 Leucocitose (2 pontos); 
 Desvio a esquerda (1 ponto). 
 
 
 
AVALIAÇÃO 
- 0 a 3 pontos: baixo risco, o paciente pode ser 
liberado com orientações a retornar se houver 
persistência ou piora dos sintomas. 
- 4 a 6 pontos: internação e reavaliação. 
 O tratamento cirúrgico é recomendado 
na persistência dos sintomas por >12 
horas. 
- 7 a 9 pontos: tratamento cirúrgico – 
apendicectomia. 
Estudos apontam uma sensibilidade de 95% e uma 
acurácia de 83% para o diagnóstico de apendicite 
aguda em pacientes com escore de Alvarado ≥ 7. 
Naqueles com escore entre 4 e 6, exames de 
imagem são recomendados – USG ou TC. 
Porém, o escore tem maior acurácia nos homens 
em comparação às mulheres. 
 Dessa forma, pacientes do sexo feminino, 
não gestantes, devem ter preferência pela 
laparoscopia diagnóstica com 
apendicectomia, conforme os achados, 
dada a maior incerteza diagnóstica 
utilizando-se o escore de Alvarado. 
EXAMES DE IMAGEM 
Após esta primeira avaliação, se não foi possível 
a confirmação diagnóstica, deve fazer: 
 Raio-x de abdome em decúbito dorsal e 
ortostático; em seguida 
 USG de abdômen; e 
 TC: APENAS SE TIVER DÚVIDA 
DIAGNÓSTICA. 
A!! É importante que o cirurgião forneça ao 
radiologista todas as informações da anamnese, 
do exame físico e as hipóteses diagnósticas 
provável. 
 
 
 
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RX DE ABDOME 
O raio-x do abdome (decúbito dorsal horizontal, 
ortostática e cúpulas) pode mostrar: 
 Distensão do ceco; 
 Formação de níveis líquidos em posição 
ortostática na fossa ilíaca direita; 
 Apagamento da linha do psoas; e 
 Até pneumoperitônio nos casos avançados. 
A imagem radiopaca de fecalito na topografia do 
apêndice reforça o diagnóstico. 
 Isso porque o acúmulo de fezes no ceco, 
ocorre em 97% dos casos de apendicite 
aguda; 
 Se presente, tem valor preditivo positivo de 
79% e valor preditivo negativo de 98%. 
Outros sinais indiretos podem ser observados, 
como: 
 Alça sentinela; 
 Presença de nível hidroaéreo; e 
 Apagamento do músculo psoas na fossa 
ilíaca direita. 
 
 
Legenda: Rx de abdome, 
em incidência 
anteroposterior e 
ortostatismo. a, b, c: 
pacientes com apendicite 
aguda. Observar imagem 
do ceco, que está 
distendido pelo acúmulo 
fecal (seta). 
A!! Porém, esses achados podem ser encontrados 
em outras causas de abdome agudo inflamatório 
e não há evidências na literatura sobre o papel do 
rx no diagnóstico da apendicite aguda. 
USG ABDOME TOTAL 
A USG é um exame de imagem que tem sido usada 
em pacientes com suspeita de apendicite aguda e 
os resultados têm sido satisfatórios. 
Ela é facilmente disponível, relativamente 
simples e rápida de ser realizada, bem tolerada, 
não emite radiação ou outros efeitos colaterais. 
Entretanto, nos casos com suspeita de apresentar 
apendicite aguda, este exame depende da/do: 
 Resolução e frequência do transdutor 
ultrassonográfico; 
 Critério diagnóstico adotado; e 
 Experiência do examinador. 
Tem sido observado que a sensibilidade, 
especificidade, valor preditivo positivo e 
negativo e a acurácia da USG para o diagnóstico 
da apendicite podem ser superiores à avaliação 
clínica realizada pelo cirurgião. 
 Este tipo de estudo pode reduzir o número 
de laparotomias brancas em até 20%. 
Na USG, a detecção do apendicolito se manifesta 
com a comprovação da: 
 Presença de imagem hiperecogênica, com 
sombra acústica posterior, localizada na 
luz do apêndice, observada em 35,0% dos 
casos. 
Deve observar no diagnóstico diferencial a 
possibilidade da: 
 Presença de gases, que também podem 
provocar imagens de aspecto 
semelhante. 
A!! Nesses casos, a mobilização do paciente pode 
confirmar a presença do apendicolito. 
 
 
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A USG pode não ser diagnóstico devido à: 
 Obesidade; 
 Grande quantidade de gás intestinal; 
 Rigidez abdominal após perfuração; ou 
 Dor abdominal intensa que impede a 
compressão adequada da região do 
apêndice; 
 Paciente não cooperativo; 
 Examinador inexperiente; e 
 Posição atípica do apêndice. 
O resultado não conclusivo é um problema na 
USG abdominal, porém deve ser categorizado 
como negativo com respeito à apendicite. 
O apêndice agudamente inflamado é 
demonstrado como: 
 Forma cilíndrica; 
 Aperistáltica; 
 Não compressível; e 
 Como estrutura hipoecóica com fundo 
cego. 
O índice de visualização do órgão inflamado 
depende da intensidade do processo, que, em 
geral, acompanha o tempo de evolução da 
doença. 
 Um diâmetro do apêndice >6mm é um 
critério de anormalidade. 
A!! A presença de grande quantidade de gás em 
alças intestinais dilatadas e dor com rigidez 
reflexa impede a compressão adequada e pode 
explicar a baixa sensibilidade quando há 
perfuração da víscera. 
Vale lembrar que a USG abdominal é, portanto, 
um instrumento da maior importância no 
diagnóstico de quadros sindromáticos da fossa 
ilíaca direita, mas não deve substituir uma boa 
anamnese e exame físico minucioso para 
estabelecer o diagnóstico. 
 
Legenda: USG demonstrando “imagem em alvo” com 
parede espessada observado na apendicite aguda. 
 
Legenda: presença de apendicolito na luz do apêndice, 
sinal indireto de apendicite aguda. 
TC 
É um exame mais preciso que a USG, devendo ser 
utilizado apenas em dúvida diagnóstica. 
O exame deve ser feito abrangendo todo o 
abdome, do apêndice xifoide até a sínfise púbica, 
e não somente a fossa ilíaca direita, porque a: 
 Localização do apêndice é bastante 
variável; e 
 Complicações a distância podem coexistir. 
Além disso, há a possibilidade da análise de outros 
possíveis diagnósticos diferenciais. 
Não usa, de rotina, o meio de contraste 
endovenoso, mas seu uso pode ser bastante útil, 
principalmente nas/nos: 
 Complicações: apendicites perfuradas; 
 Pacientes jovens e magros: gordura 
intraperitoneal escassa; 
 Achados inespecíficos; e 
 Diferenciação com processo maligno. 
ACHADOS TOMOGRÁFICOS 
APÊNDICE ESPESSO 
A distensão do apêndice é o primeiro sinal 
tomográfico, porém, sua identificação depende 
do/da: 
 
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 Grau de distensão apendicular; 
 Quantidade de gordura ao seu redor; e 
 Qualidade técnica do exame (espessura de 
corte). 
O apêndice normal é visualizado em 67% a 100% 
dos adultos assintomáticos submetidos à TC com 
cortes finos. 
 
Legenda: apêndice normal. Enema opaco (A) e TC (B 
– seta). 
O apêndice é considerado espesso quando > ou = 
a 8 mm de diâmetro transverso. 
 
Legenda: apendicite aguda. Notar o grau de 
espessamento do apêndice, assim como o borramento 
da gordura adjacente. 
Habitualmente, o conteúdo no seu interior é 
líquido. 
 
Legenda: acentuada distensão líquida do apêndice na 
fossa ilíaca direita, com espessamento parietal e 
borramento da gordura adjacente, caracterizando 
apendicite. 
Sua distensão raramente ultrapassa 15 mm a 20 
mm, pois geralmente a perfuração ocorre 
primeiro. 
 Valores maiores sugerem a possibilidadede mucocele ou de neoplasia. 
Nos pacientes com pouca gordura 
periapendicular, o uso de contraste retal pode 
facilitar sua identificação. 
ESPESSAMENTO DA PAREDE 
A espessura normal da parede do apêndice 
mede entre 1 mm e 2 mm. 
No processo inflamatório existe espessamento 
mural, e se utilizarmos o contraste endovenoso, 
observa a captação deste nas paredes do apêndice 
inflamado. 
 
Legenda: apendicite demonstrada por acentuado 
espessamento da parede do apêndice e realce pelo 
contraste. 
BORRAMENTO DA GORDURA 
ADJACENTE 
A gordura normal adjacente ao apêndice é 
homogênea. 
Na apendicite existe borramento dessa gordura, 
sendo um sinal muito frequente e importante, 
encontrado em 98% dos casos. 
 
Legenda: MESMA FIGURA ACIMA. Notar o 
borramento da gordura adjacente. 
 
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ESPESSAMENTO DO CECO 
É comum observar também algum grau de 
processo inflamatório nas alças vizinhas, 
especialmente do ceco. 
 
Legenda: apendicite aguda. Espessamento do ceco 
(seta), borramento da gordura periapendicular e 
espessamento do apêndice. 
SINAL DA PONTA DE SETA 
Caracterizado pelo desenho de uma ponta de seta 
na base de inserção do apêndice, em virtude do 
edema nesta topografia, em exames feitos com 
contraste retal. 
 
Legenda: apendicite aguda. Sinal da ponta de seta 
(seta). 
APENDICÓLITO 
O apendicólito não indica, necessariamente, que o 
órgão esteja inflamado, pois este achado é 
observado em adultos assintomáticos e sem 
distensão apendicular. 
 Porém, com outros achados, ele passa a ser 
muito significativo. 
Após a perfuração do apêndice, o apendicólito 
pode migrar para outros sítios da cavidade 
abdominal, com consequente formação de 
abscesso a distância, inclusive no pós-operatório. 
 
Legenda: Apendicólitos. A: Apêndice normal com 
apendicólito em paciente assintomático (seta). B,C,D: 
Apendicite em fase inicial com apendicólito. Neste 
caso, apesar de o apêndice medir apenas 6 mm de 
espessura, outros dados positivos, como a distensão 
líquida do apêndice, a presença de apendicólito e a 
USG concordante, permitiram o diagnóstico pré-
operatório. D: Foto da peça cirúrgica. E,F,G: Abscesso 
apendicular reconhecido pelo apendicólito no seu 
interior em criança de três anos em uso de antibióticos 
há duas semanas (setas duplas). 
MASSA INFLAMATÓRIA 
Caso o processo inflamatório seja intenso após a 
perfuração do apêndice, pode observar: 
 Grandes massas inflamatórias na fossa 
ilíaca direita, de limites imprecisos, 
determinadas pelo bloqueio das alças 
adjacentes e do omento. 
 
Legenda: massa inflamatória na fossa ilíaca direita. 
Apendicite. Diagnóstico diferencial com doença de 
Crohn, tuberculose íleo-cecal e processo neoplásico. 
Em alguns casos, o apêndice pode ser totalmente 
destruído pela infecção, sendo impossível a sua 
identificação. 
 
 
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LÍQUIDO LIVRE 
Ocorrendo a perfuração do apêndice, o líquido 
em seu interior (pus) é derramado na cavidade 
abdominal, podendo produzir uma peritonite 
bacteriana. 
 
Legenda: apendicite com líquido livre intraperitoneal, 
sugestivo de peritonite, confirmado na cirurgia (setas). 
GÁS EXTRALUMINAL 
Pode ser encontrado no interior de uma coleção 
ou livre na cavidade (pneumoperitônio), sendo 
decorrente da perfuração do apêndice. 
 
Legenda: apendicite complicada com abscesso de 
parede caracterizada por gás extraluminal (setas), 
confirmada cirurgicamente. O apêndice foi totalmente 
destruído pela infecção, não sendo possível localizá-lo 
pela TC. 
A!! O pneumoperitônio é mais raro e, quando 
ocorre, é de pequena monta. 
RNM 
A ressonância nuclear magnética do abdome 
fica reservada aos casos em que o paciente não 
deva ser submetido à radiação, como: 
 Gestação; e que 
 Ainda haja dúvida diagnóstica mesmo após 
realização do USG. 
 
VÍDEOLAPAROSCOPIA 
A laparoscopia diagnóstica é um recurso que 
pode ser utilizado e encorajado em casos 
duvidosos, quando os principais exames de 
imagem não produziram achados conclusivos. 
A grande vantagem é a: 
 Possibilidade de melhor exploração da 
cavidade abdominal sob visão direta e, ao 
mesmo tempo possibilitar o tratamento 
cirúrgico videoendoscópico. 
COMPLICAÇÕES DO DIAGNÓSTICO 
TARDIO 
A apendicite pode ser dividida em: 
 Apendicite não complicada: processo 
inflamatório apendicular, sem gangrena, 
coleção ou necrose; 
 Apendicite complicada: presença de 
perfuração, necrose do apêndice ou 
abscesso periapendicular. 
As complicações são decorrentes do diagnóstico 
tardio e perfuração do apêndice, disseminando 
o processo infeccioso para a cavidade peritoneal. 
As principais são: 
 Abscesso; 
 Trombose venosa; 
 Obstrução intestinal; 
 Sepse; 
 Obstrução uretral. 
ABSCESSO 
Complicação comum. 
Ocorre na topografia do apêndice ou em outros 
sítios da cavidade abdominal, caracterizado por: 
 Coleção líquida; 
 Realce marginal pelo meio de contraste 
endovenoso, muitas vezes bloqueado por 
alças adjacentes. 
 
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Legenda: Apendicite aguda complicada com abscesso 
na fossa ilíaca direita. Dois casos diferentes, sendo que 
no segundo (B) observamos conteúdo gasoso (seta). 
TROMBOSE VENOSA 
Complicação grave decorrente de disseminação 
do processo infeccioso para o sistema portal. 
 Pode observar também abscessos 
hepáticos. 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
O bloqueio determinado pelas alças intestinais, a 
princípio, determina íleo regional, porém, com a 
evolução da doença, pode haver: 
 Obstrução, determinada pelo processo 
inflamatório; e 
 Isquemia. 
 
Legenda: A: Radiograma digital. B: Ultra-sonografia 
(seta). C–F: Achados clássicos de apendicite aguda, 
além de sinais de obstrução intestinal, estes 
caracterizados por dilatação de alças de delgado e 
espessamento mural do íleo terminal (seta). 
SEPSE 
Complicação muito grave, de diagnóstico 
clínico, decorrente de: 
 Abscessos intracavitários; ou 
 Peritonite difusa. 
...com consequente disseminação sistêmica do 
processo infeccioso e alta mortalidade. 
OBSTRUÇÃO URETERAL 
O processo inflamatório pode determinar 
obstrução ureteral à direita. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico e 
deve ser efetuado tão logo o diagnóstico estiver 
estabelecido. 
1. Diagnósticos precoces e precisos possibilitam 
ao cirurgião realizar procedimentos de exérese 
do apêndice com incisões específicas no 
quadrante inferior direito ou por 
videolaparoscopia. 
2. Diagnósticos em fase mais adiantada ou na 
possibilidade de outras afecções podem exigir do 
cirurgião incisões maiores, para exploração da 
cavidade abdominal, para tratar complicações, 
como peritonite e coleções purulentas. 
A!! Não existe diferença nas complicações no 
tratamento cirúrgico quando é feito antes de 12 
horas dos sintomas ou até 24 horas depois. 
 Porém a taxa de perfuração do apêndice 
chega a 36% quando o tratamento ocorre 
após as primeiras 36 horas de início dos 
sintomas. 
CUIDADO PRÉ-OPERATÓRIO 
Um preparo pré-operatório deve ser instituído, 
com: 
 Avaliação clínica do paciente; 
 Dieta zero; 
 Hidratação intravenosa e reposição 
eletrolítica; 
 Introdução de antibióticos no pré-
operatório: preferencialmente pelo 
cirurgião que tomou a decisão operatória. 
 
 
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ANTIBIOTICOTERAPIA 
A antibioticoterapia é direcionada à flora 
bacteriana intestinal com abrangência para 
germes aeróbios e anaeróbios. 
É altamente recomendada e deve ser iniciada até 
60 minutos antes da operação: 
 Diminuindo a incidência de infecção de 
ferida operatória e abscesso 
intracavitário. 
Normalmente as associações de: 
 Ciprofloxacina + metronidazol; OU 
 Aminoglicosídeo + metronidazol; OU Clindamicina + ampicilina; OU até da 
 Amoxicilina + clavulanato. 
 A!! A duração do tratamento, no entanto, é 
discutida. 
1. Nos casos não complicados, não há evidência 
de benefício em manter a administração dos 
antibióticos por mais de 24 horas. 
2. Já nos casos de perfuração, necrose ou de 
abscessos localizados, o tratamento deve ser 
prolongado até, pelo menos, o paciente 
permanecer sem febre e com leucograma 
normal durante 24 horas seguidas. 
 Muitos completam o esquema de 
tratamento até completar 7 ou 10 dias, 
dependendo da gravidade do caso. 
________________________________________ 
O tratamento cirúrgico consiste basicamente na: 
 Apendicectomia; 
 Drenagem de abscesso; e 
 Lavagem com soro fisiológico do campo 
operatório. 
APENDICECTOMIA “ABERTA” 
Embora a cirurgia laparoscópica seja a opção 
para tratamento da apendicite, frequentemente, 
não tem equipamento e pessoal para realizar a 
operação por esse método. 
Ela é muito recomendada nos: 
 Casos não complicados: sobretudo 
operados nas primeiras 48 horas; ou 
 Sem evidência de peritonite 
generalizada, incisões na fossa ilíaca 
direita, oblíqua (incisão de McBurney: 
centrada no ponto de McBurney), ou 
transversa (incisão de Davis). 
...pois afastam, mais do que seccionam, as fibras 
musculares da parede abdominal e permitem 
acesso ao ceco e apêndice. 
Essas incisões são: 
 Mais bem toleradas pelos pacientes; 
 Têm melhor efeito estético; e 
 Apresentam menor índice de hérnias 
incisionais no pós-operatório tardio. 
Elas podem, eventualmente, ser prolongadas, se 
necessário, seccionando as bainhas anterior e 
posterior do reto abdominal e afastando 
medialmente o músculo reto para ter bom campo 
operatório. 
Em casos complicados de abscessos bloqueados 
de evolução prolongada, quando não se dispõe de 
drenagem percutânea dirigida, essas incisões 
podem ser efetuadas sobre o plastrão 
inflamatório, e a operação inicial pode restringir-
se à drenagem do abscesso. 
O fechamento da pele e do tecido celular 
subcutâneo deve ser protelado para o 5º-6º dia 
pós-operatório nos casos de contaminação 
grosseira por pus proveniente de abscessos 
periapendiculares. 
 Esta conduta evita infecções da parede 
abdominal. 
Quando não tem uma equipe com experiência em 
videolaparoscopia, nos casos que há dúvida 
diagnóstica ou com suspeita de peritonite 
generalizada, recomenda incisão mediana – que 
poderá ser facilmente ampliada para exploração 
e lavagem ampla da cavidade peritoneal – e até 
a realização de outras operações. 
 
MÓDULO DOR ABDOMINAL – P4 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Essa situação pode ocorrer na úlcera péptica 
perfurada, com: 
 Extravasamento de sucos digestivos pela 
goteira parietocólica direita; e 
 Bloqueio na fossa ilíaca direita. 
Se a perfuração ulcerosa é rapidamente 
bloqueada, pode: 
 Não haver disseminação difusa; 
 Não existir pneumoperitônio visível no RX 
simples. 
Então, pode deparar com um paciente 
mimetizando apendicite com dor de início no 
epigástrio – provocada pela úlcera em atividade 
– e, posteriormente, localizada no quadrante 
inferior direito, fruto da perfuração e da 
localização da secreção digestiva contida. 
A técnica operatória da apendicectomia 
consiste, basicamente, em: 
 Localizar e liberar o apêndice; e, em 
seguida 
 Ligar ou coagular o mesoapêndice com 
corrente bipolar; 
 Iniciando pela ponta e, finalmente, ligar e 
seccionar o apêndice próximo à sua base 
no ceco. 
A!! Quando existe processo inflamatório intenso 
na parte distal do apêndice, especialmente na 
localização subserosa e retrocecal, pode fazer a 
apendicectomia de forma retrógrada, iniciando 
a sua liberação pela secção e ligadura da sua base. 
O coto apendicular é tratado com simples 
ligadura e cauterização da mucosa para: 
 Prevenir mucocele, ou ligadura com fio 
absorvível; e 
 Invaginação do coto na parede do ceco. 
É necessário identificar corretamente o ponto de 
implantação do apêndice no ceco para: 
 Evitar deixar um coto apendicular muito 
longo 
 Possibilitando a ocorrência de novo 
quadro de apendicite aguda; 
 Com um agravante provocado pela 
dificuldade diagnóstica, pois presume 
que o paciente já fora submetido à 
apendicectomia prévia. 
 
Legenda: A. localização das possíveis incisões 
para uma apendicectomia aberta; B. abertura por 
planos; C, D e E. ligação da base e divisão do 
apêndice; F. colocação de sutura em bolsa ou 
ponto Z; G. Inversão do coto apendicular. 
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA 
As indicações da apendicectomia 
videolaparoscópica são as mesmas da operação 
efetuada a céu aberto. 
A abordagem laparoscópica tem a vantagem de 
permitir a inspeção ampla da cavidade 
peritoneal, permitindo também firmar outras 
hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos. 
É excelente método, em especial, nas mulheres, 
quando há dúvida, por causa frequência de 
processos inflamatórios pélvicos de origem 
anexial. 
 
MÓDULO DOR ABDOMINAL – P4 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Nos pacientes obesos, o método permite: 
 Evitar grandes laparotomias, muitas 
vezes necessárias para se obter campo 
adequado, evitando todos os 
inconvenientes dessas incisões. 
Nos casos de peritonite generalizada, a 
videolaparoscopia efetuada por equipe 
experiente pode: 
 Realizar remoção do apêndice; e 
 Permitir aspiração de lojas supuradas e 
lavagem dos espaços peritoneais. 
Tem índices de complicações semelhantes ao 
método aberto, mas com redução significativa 
das infecções da parede abdominal. 
É claro, nos casos complicados, o índice de 
conversão para cirurgia aberta é maior (de 20% 
a 30% 30). 
 Mas, até nessas situações, a 
videolaparoscopia permite ao cirurgião 
posicionar com precisão a incisão na 
parede do abdome, podendo planejar 
acesso mais econômico. 
A!! As contraindicações da videolaparoscopia 
estão cada vez menores com a experiência 
adquirida. 
Pacientes recomendados para laparotomia: 
 Intolerância ao pneumoperitônio; 
 Coagulopatias refratárias; e 
 Pacientes com peritonite generalizada com 
instabilidade hemodinâmica; 
 Pacientes com apendicite com gravidez 
avançada; 
 Pacientes com múltiplas operações 
prévias e forte bloqueio aderencial. 
Habitualmente a operação é realizada com a 
introdução de três trocartes. 
A cavidade peritoneal é bem visualizada e, após 
a identificação do apêndice: 
 Seu meso é coagulado por corrente 
bipolar ou ligado com endogrampeador. 
O coto apendicular é ligado próximo à sua base 
com dupla ligadura ou com ajuda de 
endogrampeador. 
 Não se procede à invaginação do coto, que 
tem sua mucosa fulgurada. 
O apêndice é removido em bolsa pelo trocarte de 
maior calibre, e a cavidade é cuidadosamente 
limpa por meio de aspiração e lavagens 
repetidas. 
De um modo geral, tanto em cirurgia a céu aberto, 
como por videolaparoscopia, costuma remover o 
apêndice nos casos de erro diagnóstico, estando o 
mesmo sem inflamação. 
 É mais comum nas mulheres, onde as 
patologias anexiais levam com maior 
frequência a falsos diagnósticos de 
apendicite aguda. 
Em certas situações, nas fases precoces, o 
apêndice pode parecer normal no ato operatório, 
mas apresentar aspecto histopatológico de 
apendicite inicial. 
 
Legenda: A. Superior esquerda, localização das portas 
locais para apendicectomia laparoscópica; B. dissecção 
 
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do mesoapêndice, que circunda o apêndice; C. 
Colocação de um Endoloop absorvível que circunda a 
base do apêndice; D. Divisão do apêndice por 
Endoloops; E. Colocação do apêndice em uma bolsa de 
amostra antes da remoção do apêndice pela porta 
umbilical.