Cicatrização de Feridas

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Monitoria Habilidades Cirúrgicas I 
Maria Adriely C Lima e Fernanda Priscilla B Silva 
CICATRIZAÇÃO 
FERIDAS E CICATRIZAÇÃO 
Cicatrização = processo imunocelular e 
bioquímico, visa reestruturar integridade da pele 
Ferida = ruptura da estrutura normal da pele e do 
tecido adjacente comprometendo sua função. Pode 
ser classificada de acordo com: 
 Tempo: classificada em aguda ou crônica de 
acordo com tempo que demanda para concluir 
processo de cicatrização, o qual varia de acordo com 
fatores como local da ferida, forma, causa, idade e 
condição física do paciente. 
 Aguda: evoluem em processo reparador 
ordenado e cronológico para atingir restauração 
permanente da estrutura e da função 
 Crônica: não evolui para restauração da 
integridade funcional, persiste na fase inflamatória 
devido variedade de causas, e não evolui para o 
fechamento 
OBS: por exemplo, feridas em face, lineares, com 
bordas regulares e em jovem cicatrizam mais rápido 
que feridas em MMII, circulares, de bordas maceradas 
ou, ainda, em idoso. 
 Profundidade 
 Erosões/exulcerações: feridas atingem apenas 
epiderme. Ocorre reparação completa da pele a um 
estado estrutural e funcional semelhante ao de pré-
injúria (regeneração) 
 Úlceras rasas/lesões de espessura parcial: 
acomete parcialmente derme. Os anexos da pele 
ainda viáveis funcionam como fonte de queratinócitos 
que migram dessas estruturas, além das bordas, para 
formar nova epiderme 
 Lesões de espessura total: acomete toda a 
derme. Os anexos cutâneos são destruídos e a única 
fonte de queratinócitos são as bordas da lesão, além 
de que reparação não regenera anexos, apenas 
substitui eles por tecido cicatricial 
 Grau de contaminação: importante para 
analisar a necessidade de tratamento com ATB e o 
risco de desenvolvimento de infecção 
 Limpas: produzidas em ambiente cirúrgico 
(sem abertura de sistemas digestório, respiratório, 
outros). Ausência de sinais infecciosos, tem 
probabilidade baixa de infecção (1 a 5%) 
 Limpa-contaminada (potencialmente 
contaminadas): presença de contaminação grosseira 
como nas causas por facas de cozinha ou cirurgias com 
abertura de sistema respiratório. O risco de infeção 
varia 3 a 11% 
 Contaminadas: há reação inflamatória, 
feridas com mais de 6h após ato resultante. Além das 
feridas que tiveram contato com material como fezes, 
terra etc. Risco de infecção varia de 10 a 17% 
 Infectadas: ferida com sinais nítidos de 
infecção 
 Agente causal: há diversas formas, entre as 
principais 
 Incisas ou cirúrgicas: produzidas por agente 
cortante, comprimento > profundidade 
 Contusas: produzidas por objeto rombo 
 Lacerantes: produzidas por tração, apresenta 
margens irregulares 
 Perfurantes: pequenas aberturas na pele com 
profundidade > comprimento 
 Tratamento: objetivos principais do 
tratamento das feridas são fechamento rápido da 
lesão e cicatriz resultante funcional e esteticamente 
satisfatória 
Tipos de cicatrização 
 1ª intenção: bordas próximas, perda mínima 
de tecido, ausência de infecção. Ferimento suturado 
manualmente. Um pequeno espaço morto resta para 
ser preenchido com tecido de granulação 
 2ª intenção: não há aproximação das bordas 
devido grande perda tecidual, geralmente são feridas 
crônicas. É formado grande quantidade de tecido de 
granulação, logo o tempo de reparação é aumentado 
pelo prolongamento das fases de cicatrização. No final, 
geralmente há cicatriz exuberante 
 3ª intenção: intencionalmente a ferida é 
mantida aberta para permitir a redução de edema ou 
de infecção ou para permitir a remoção de algum 
exsudato através de drenagem. Podem cicatrizar por 
3ª intenção ou 1ª intenção tardia 
 
FASES DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO 
Há autores que dividem o processo de cicatrização 
em 3 fases (inflamatória, proliferativa e 
remodelagem), enquanto outros em 5 (hemostasia, 
inflamação, migração celular e proliferação, síntese 
proteica e contração da ferida, remodelagem) 
OBS: processo de cicatrização é dinâmico, a distinção 
entre as fases é apenas conceitual 
 
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Fase inflamatória 
Inicia na hora da lesão (reação imediata do tecido 
à lesão), ocorrem hemostasia e inflamação 
 Duração: 0-5 dias 
 Objetiva: tentar limitar o dano mediante 
parada do sangramento, selamento da superfície da 
ferida e remoção de qualquer tecido necrótico, 
resíduos ou bactérias. Além da restauração dos 
mecanismos de defesa locais 
 Protagonistas: plaquetas e macrófagos 
 Caracterizada: maior permeabilidade 
vascular, migração de células para ferida por 
quimiotaxia, secreção de citocinas e FC na ferida, 
ativação das células migrantes 
 Eventos: vasoconstrição, acúmulo ou 
agregação de plaquetas, depósito de fibrina e 
coagulação, migração de leucócitos e ativação celular 
 Hemostasia: estabelecida após resposta 
molecular e celular iniciada com extravasamento de 
hemácias e outros componentes do meio intravascular 
em resposta a qualquer trauma significativo que 
ocasiona lesão de vasos sanguíneos 
 Vasoconstrição: 1ª etapa da fase inflamatória, 
visa estabelecer a hemostasia. Processo imediato e 
inicial que cessa 10-15 min após a lesão. Iniciado pela 
liberação de aminas vasoativas (norepinefrina), além 
disso ocorre vasoespasmo intramural reduzindo 
sangramento 
Além de epinefrina e norepinefrina, são liberadas 
prostaglandinas (como tromboxano), secretadas pelas 
células lesadas, que também contribui para a 
vasoconstrição 
OBS: epinefrina é liberada na circulação periférica, 
enquanto o estímulo do sistema nervoso simpático 
resulta em liberação local de norepinefrina 
Em seguida, por ação da histamina liberada por 
mastócitos e basófilos locais, há vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular com 
extravasamento de componentes do sangue para o 
espaço extracelular, ocorrendo também bloqueio da 
drenagem linfática local, resultando nos sinais típicos 
de inflamação 
OBS: primeiras células que chegam ao local são 
plaquetas 
 Acúmulo ou agregação de plaquetas: ao 
entrarem em contato com colágeno exposto pelo 
endotélio lesão e com proteínas da MEC, as plaquetas 
se ativam e se aderem ao local do dano vascular 
formando o tampão plaquetário- hemostasia 
primária. Esse processo envolve receptores de 
superfície das plaquetas, fibrinogênio, fibronectina e 
fator de von Willebrand 
A aderência plaquetária é estimulada pelos 
fatores tissulares (como trombina) liberados pelas 
células endoteliais lesadas e aminoácidos do colágeno 
subendotelial exposto. Ocorre também a 
deagranulação plaquetária com liberação de: 
- Grânulos alfa: contêm vários fatores 
imunomoduladores e peptídeos envolvidos na fase 
precoce e tardia da cicatrização. Dentre esses FC 
liberados, PDGF, TGF-β, e FGF-2 são os mais 
importantes para a cicatrização. Por exemplo, PDGF 
relaciona-se com a atração e ativação de macrófagos 
e fibroblastos 
- Corpos densos: contêm componentes que 
proporcionam energia necessária ao processo 
cicatricial (Ca, serotonina, ADP e ATP). Alguns destes 
componentes também estão envolvidos no 
desencadeamento da cascata intrínseca da 
coagulação 
ADP e trombina recrutam plaquetas adicionais 
para o local da lesão, resultando na agregação 
plaquetária e na formação do tampão de plaquetas 
OBS: Trombocitopenia e função plaquetária anormal 
(como secundária ao uso de AAS) podem interferir 
com este processo 
- Lisossomas 
Concomitantemente, as células endoteliais 
produzem prostaciclinas, que inibem a agregação 
plaquetária e, assim, limitam a extensão da adesão 
plaquetária à área da lesão 
 Depósito de fibrina e coagulação: ao mesmo 
tempo que o processo anterior, as proteínas expostas 
com a lesão do endotélio ativam o fator XII de 
Hageman do plasma, desencadeando a via intrínseca 
da coagulação. Do mesmo modo, o fator tissular (se 
liga ao fator VII ou VIIa) presente nos tecidos lesados e 
nasplaquetas inicia a via extrínseca. Juntas, as vias 
agem formando a trombina, que catalisa a conversão 
de fibrinogênio em fibrina, levando à formação de um 
coágulo de fibrina que irá selar a solução de 
continuidade dos vasos lesados, resultando na 
hemostasia secundária 
A formação do coágulo é importante, pois, além 
de permitir o acúmulo de substâncias quimiotáxicas e 
miogênicas no local da ferida, previne maior perda de 
líquidos e eletrólitos e limita a contaminação a partir 
do meio exterior, pela união das margens da ferida 
OBS: trombina estuma aumento da permeabilidade 
vascular, facilitando migração de células inflamatórias 
OBS: cascata intrínseca não é requerida para 
cicatrização normal, pois na ausência de hemorragia 
as plaquetas não são essenciais 
A fibrina forma a rede que estabiliza o tampão 
plaquetário, sendo o componente-chave da matriz 
provisória da ferida, que se desenvolve precocemente 
após a lesão. A fibrina é recoberta pela vitronectina, 
derivada do soro e das plaquetas agregadas, 
facilitando a ligação de fibronectinas, que são 
produzidas por fibroblastos e células epiteliais 
As fibronectinas constituem o 2º componente da 
matriz provisória precoce da ferida. Suas moléculas 
apresentam inúmeros locais de ligação para adesão 
celular, que são essenciais para a migração celular ao 
longo da matriz 
A matriz de fibrina-fibronectina também captura 
citocinas circulantes para uso nos estágios iniciais da 
cicatrização 
OBS: formação inadequada de fibrina prejudica a 
cicatrização da ferida, como é observado na 
deficiência de fator XIII (fator estabilizador de fibrina), 
prejudicando adesão celular e quimiotaxia. Qualquer 
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processo que remova fibrina da ferida transtornará a 
formação da MEC e, por conseguinte, retardará a 
cicatrização 
 Inflamação 
 Migração de leucócitos: ferida já tem sinais 
flogísticos (eritema, edema, calor e dor), devido 
vasodilatação e permeabilidade vascular. Nessa fase, 
já há maior permeabilidade vascular e migração 
sequencial de leucócito para o espaço extravascular 
Os mediadores liberados pelas plaquetas ativadas, 
fator transformador de crescimento beta (TGF-β), 
fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), 
tromboxanos e fator ativador de plaquetas (PAF), 
difundem-se pela ferida orientando a migração das 
células envolvidas com a resposta inflamatória 
Através da quimiotaxia observa-se migração de 
neutrófilos para a ferida, sendo os primeiros a chegar 
do sistema linfocítico fagocitário (pico 24 a 48 horas), 
sendo o tipo celular predominante entre o 1º e 2º dias. 
Tem função de barreira e eliminação de 
microrganismo por fagocitose 
Monocitos migrantes (macrófagos) surgem entre 
48 a 96 horas depois a lesão atinge o pico no 3º dia (2º 
ao 5º dia). Apresentam antígenos aos linfócitos T 
auxiliares, produzem mediadores lipídicos, como 
citocinas e FC, além de contribuírem na angiogênese, 
fibroplasia e síntese de matriz extracelular, são 
fundamentais para a transição para a fase 
proliferativa. 
Linfócitos surgem no 5º dia com pico no 7º dia. 
Apresentam ação secundária a dos macrófagos 
 Ativação celular: leucócitos e células que 
participam da cicatrização requerem ativação 
A liberação inicial e transitória de fatores 
provenientes das plaquetas, assim como IL-2 e INF-
gama, derivados de linfócitos T, constituem 
importantes estímulos para a ativação dos 
macrófagos. Além disso, a fagocitose de produtos 
celulares, como fibronectina ou colágeno, contribui 
para sua ativação 
Macrófagos são ativados para produção de FC 
através da combinação de hipóxia, pH baixo e alta 
concentração de ácido lático, consequências do aporte 
de O2 insuficiente 
Na ausência de infecção, a fase inflamatória é 
curta 
OBS: depois de ativados, macrófagos e neutrófilos 
iniciam desbridamento celular da ferida, por 
fagocitose de bactérias e material estranho. Eles 
possuem receptores de superfície que permitem o 
reconhecimento, ligação e fagocitose de elementos 
estranhos 
Fase proliferativa (fibroplasia) 
O ambiente celular nas feridas altera-se 
profundamente na primeira semana após a lesão 
aguda. A matriz de fibrina-fibronectina, inicialmente 
povoada por células inflamatórias, com a progressão 
passa a exibir fibroblastos e células endoteliais 
O restabelecimento da superfície epitelial também 
é iniciado dentro dos primeiros dias depois da lesão, 
assim como a revascularização da área lesada. Em 
todo este processo, as citocinas continuam a 
desempenhar papel fundamental 
 Duração: 3-14 dias 
 Eventos: reepitelização, migração de 
fibroblastos, formação de tecido de granulação, 
angiogênese, síntese proteica, contração da ferida 
 Reepitelização: restabelece a barreira da 
pele, através das células basais nas bordas da ferida 
que se proliferam para o lado da fenda até que haja 
a inibição por contato. Início imediato após lesão 
Induzida por citocinas, FC e queratinócitos. Se 
membrana basal intacta, as células só se sobrepõem 
(ocorre entre 24 e 48h após lesão). Caso, membrana 
basal danificada, há secreção de tenasina, vitronectina 
e colágenos I e V, as células migram sobre a matriz 
provisória de fibrina-fibronectina, com isso a 
membrana basal vai se regenerando para formar a 
neoepiderme 
Durante as primeiras 24 h pós-lesão, células basais 
presentes nas bordas da ferida (e apêndices epiteliais) 
proliferam-se e se alongam, e começam a migrar para 
o outro lado da superfície de abertura da ferida, 
essencialmente em camada única. A migração persiste 
até entrarem em contato com outras células epiteliais 
que migram de direções distintas. Nesse ponto, ocorre 
“inibic ̧ão por contato”, resultando em parada da 
migração celular 
OBS: Clinicamente, enxertos em malha correspondem 
ao implante de “ilhas” epiteliais sadias sobre as feridas 
epidérmicas defeituosas, na tentativa de acelerar a 
reepitelização e o fechamento da ferida 
 Migração de fibroblastos: fibroblastos surgem 
em nº significativo após 3º dia, ainda inativos. Células 
endoteliais e fibroblastos são considerados as principais 
células da fase proliferativa 
Fibroblastos migram para ferida, mas precisam ser 
ativados para depositar fibronectina, que serve para 
suporte das células de migração 
Os fibroblastos migram e são ativados em resposta 
a liberação de mediadores químicos produzidos por 
macrófagos locais. Eles irão iniciar o processo de 
fibroplasia (deposição de colágeno), 
predominantemente do tipo III, e formação da matriz 
extracelular provisória 
PDGF é FC mais importante na proliferação e 
ativação dos fibroblastos. Além dele, há o EGF, 
fibronectina e FC tumoral beta 1 
OBS: PDGF tem sido bastante utilizado para acelerar 
a cicatrização de úlceras de pressão crônicas e úlceras 
diabéticas e o fator de crescimento básico de 
fibroblasto para tratamento de úlceras de pressão 
crônicas 
 Formação de tecido granuloso: ocorre cerca 
de 4 dias após a lesão. Entres os componentes há 
fibroblastos, células inflamatórias, MEC, fibronectina e 
ácido hialurônico. A matriz provisória torna-se a 
matriz colagenosa final, provavelmente pela ação do 
TGF-1β 
Uma vez que abundante matriz de colágeno 
tenha sido depositada na ferida, o fibroblasto para de 
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produzi-lo e o tecido de granulação (rico em 
fibroblasto) é substituído por uma cicatriz 
relativamente acelular. Nessa etapa, as células na 
ferida sofrem apoptose, disparada por sinais 
desconhecidos, e o desequilíbrio neste processo pode 
propiciar a formação de quelóides e escleroderma 
O ácido hialurônico é produzido em grande 
quantidade e auxilia na resistência do tecido à 
compressão. Esta modificação na composição da MEC 
favorece a fixação e diferenciação dos fibroblastos, 
envolvidos na síntese decolágeno. Nesta etapa, o 
aporte de O2 é um importante mecanismo de 
regulação do processo de reparo, o que é 
proporcionado pela formação em paralelo de uma 
nova rede capilar que irá suprir a demanda 
metabólica dos fibroblastos na síntese de colágeno 
 Angiogênese: caracterizada pela migração de 
células endoteliais e formação de capilares 
(metaloproteinases), sendo essencial para uma 
cicatrização adequada. Ativo a partir do 2º dia da 
lesão. Estimulada pelo nível elevado de lactato, pH 
ácido e hipóxia 
Tem como principais objetivos a nutrição do tecido 
e o aumento do aporte de células para o local da 
ferida 
Brotos endoteliais derivados de capilares intactos 
da periferia da ferida crescem por migração e 
proliferação celular. Eventualmente, brotos originados 
de capilares diferentes se interconectam, gerando um 
novo capilar 
Entre os mediadores, observa-se VEGF, FGF-2, 
bradicinina e prostaglandinas 
 Síntese proteica: iniciada após 4 a 5 dias da 
lesão. Há produção de componentes para a matriz 
madura como: colágeno (principal), proteoglicanos, 
trombospondina I, e proteína ácida rica em cisteína 
(SPARC); logo há substituição da fibrina-fibronectina 
por colágeno e outras proteínas 
Ocorre entre 4 a 5 dias da lesão e determina a 
qualidade da cicatrização 
OBS: Elastina não é produzida e não faz parte da 
matriz cicatricial 
 
 Contração da ferida: ocorre aproximação das 
bordas da ferida, entre 4 a 5 dias até 14 dias após lesão. 
Se deve à diferenciação de fibroblastos das margens 
da lesão para miofibroblastos, conferindo a 
capacidade contrátil à ferida, a qual geralmente 
segue as linhas de tensão da pele 
O grau de contração varia de acordo com 
profundidade da ferida; nas profundas, inicia-se logo 
após o ferimento com ápice em 2 semanas, chegando 
a haver redução de até 40% na ferida 
OBS: não confundir contração com contratura da 
ferida, este é a encurtamento de uma cicatriz que já 
existente 
Fase de remodelagem 
Inicia após 21 dias da lesão. É a fase mais 
importante clinicamente, devido sua principal 
característica- deposição de colágeno organizada 
 Duração: 7 dias a 1 ano (ou mais) 
 Propagadores: macrófagos e fibroblastos 
 Objetiva: remodelação da MEC 
 O colágeno produzido inicialmente é mais fino 
do que o presente na pele normal. Há gradualmente 
substituição por fibras mais grossas, organizadas em 
orientação paralela à tensão da pele 
Ocorre equilíbrio entre a taxa de síntese e a 
degradação do colágeno. A regulação da síntese de 
colágeno é mediada pelo IFN-gama, TNF-α e pela 
própria matriz de colágeno. As MMPs da matriz estão 
intimamente envolvidas com a degradação das 
moléculas de colágeno que ocorre ativamente durante 
o processo de remodelagem 
 Aumento da força tênsil da ferida: decorre da 
reabsorção do colágeno inicial (tipo III) que ocorre com 
um certo tempo, sendo produzido um tipo de colágeno 
mais espesso (tipo I), que é organizado ao longo das 
linhas de tensão 
 Cicatrização com sucesso: há equilíbrio entre a 
síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, além 
da deposição ser maior 
 Lise da matriz antiga: ocorre pela colagenases 
secretadas pelos fibroblastos e leucócitos 
 Reorganização da nova matriz: processo 
importante da cicatrização. Se inicia em 2-3 semanas 
após a ocorrência da lesão e pode durar até 2 anos 
OBS: Mesmo após 1 ano a ferida apresentará um 
colágeno menos organizado do que o da pele sem 
alterações, e a força tênsil jamais retornará a 100%, 
atingindo em torno de 80% após 3 meses 
 
Fase inflamatória; de formação do tecido de granulação e; de 
remodelação da ferida, respectivamente 
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INTERFERÊNCIA NA CICATRIZAÇÃO 
Há diversos fatores que influenciam a cicatrização, 
entre eles: 
 Nutrientes: a cicatrização é deficiente no 
desnutrido (hipoalbuminemia, hipovitaminose). 
 Hipóxia: redução da quantidade de O2 nas 
feridas é encontrada em anêmicos, quadro de choque, 
nefropatas e diabéticos; também, em feridas 
infectadas. O2 é necessário para hidroxilação da 
prolina e da lisina. 
A hipóxia interfere na produção de colágeno, na 
fase inflamatória (reduz a capacidade funcional de 
macrófagos e neutrófilos e a síntese de mediadores 
bioquímicos), na angiogênese, e na reepitelização e 
deposição da matriz 
 Feridas isque ̂micas, que traduzem 
hipoperfusão tecidual e consequente redução de 
oxigênio, apresentam maior risco de infecção e retardo 
na cicatrização. Os controles pré- e pós-operatório de 
fatores que interferem na perfusão tecidual, como 
tensão adequada das suturas, correção da volemia e 
controle da dor, propiciam melhor evolução cicatricial. 
 Diabetes: dificulta a cicatrização devido 
alterações na microvasculatura e efeito 
imunossupressor, em que a quimiotaxia e a 
propriedade fagocítica dos neutrófilos são diminuídas, 
fato que aumenta o risco de infecções 
 Corticoesteróides: responsáveis por 
imunossupressão, reduzindo o processo de ativação 
imunocelular 
 Isquemia: ocorre diminuição do aporte de 
sangue ocasionando uma redução no aporte de 
células do sistema imune 
 Infecção: prolonga fase inflamatória, já que as 
células do sistema imune estarão tentando conter a 
infecção, logo a ferida retarda epitelização e diminui 
deposição de colágeno 
 Corpos estranhos: prolongam inflamação, 
além de haver maior produção de colágeno para 
encapsular e bloquear o corpo estranho 
 Tabagismo: dificulta a cicatrização devido 
alterações na microvasculatura, causando 
vasoconstrição (menor aporte de O2 na ferida) 
 Hipotermia e dor: atrasam a ativação 
imunocelular 
 Idade: em idosos a cicatrização é 
comprometida por conta da ativação do sistema 
imune e do recrutamento de matéria prima para 
participar no processo de cicatrização 
 Edema: reduz a circulação sanguínea na 
ferida, dificultando a troca de nutrientes 
OBS: feridas que evoluem normalmente com a 
cicatrização, há equilíbrio entre a expressão de MMP e 
TIMP; por outro lado, nas lesões ulceradas crônicas, há 
evidências crescentes de um aumento local da 
proteólise 
CICATRIZAÇÃO PATOLÓGICA 
Cicatriz patológica ocorre quando há uma 
alteração no processo cicatricial, podendo gerar pouca 
ou excessiva de colágeno. 
 Cicatriz hipertrófica: cicatriz com mais 
elevada que o normal, caracterizada por maior 
processo inflamatório e tempo de permanência na fase 
de remodelação. Comum em pacientes com pele clara. 
 Queloide: sua formação ocorre por produção 
exagerada de colágeno, causando seu 
extravasamento, com extrapolamento dos limites 
normais da ferida. Há predisposição genética. Comum 
em pacientes asiáticos e negros. 
OBS: aumento da expressão de TGF-β, 
particularmente TGF-β1 e β2, tem sido implicado na 
patogênese de queloides 
 
 
REFERÊNCIAS 
 Armstrong DG et al. Basic principles of wound healing. 
Wolters Kluwer, p. 1-4, 2018. 
 Marques RG. Técnica operatória e cirurgia 
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• Schmitt F. Aula de Biopatologia: regeneração e 
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• Tazima MF, et al. BIOLOGIA DA FERIDA E 
CICATRIZAÇÃO. Medicina (Ribeirão Preto Online), v. 41, n. 3, 
p. 259-264, 30 set. 2008; 
• Townsend. Sabiston Tratado De Cirurgia - 19ª Edição. 
Editora Elsevier. 2014