cicatrização de feridas - clínica cirúrgica

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Introdução 
A cicatrização compreende a uma sequência de eventos 
moleculares e celulares que interagem com o objetivo de 
restaurar o tecido lesado. É importante conhecer sobre o 
processo cicatricial, pois ele tem impacto no tempo de hos-
pitalização dos pacientes e modifica o tempo de cuidado ne-
cessário (ex.: uma ferida limpa demanda menos tempo do 
que uma ferida suja). Além disso, é preciso considerar tam-
bém o fator estético e a redução de custos. Sempre que 
ocorre uma lesão tecidual que curse com morte celular, ba-
sicamente o resultado será dois processos distintos: regene-
ração ou cicatrização. 
 
Durante o reparo da ferida, a reparação perfeita é sacrificada 
por causa da urgência para retornar à funcionalidade. 
 
Regeneração x cicatrização 
• Regeneração: só ocorre diante de lesões mínimas em 
tecidos que possuem células lábeis (que estão em 
constante renovação). 
• Cicatrização: ocorre em grandes lesões de tecidos lá-
beis ou em lesões em tecidos de células permanentes 
(com pouca ou nenhuma atividade proliferativa). 
 
A diferença é que na cicatrização o reparo é PARCIAL, de 
forma e de função. Na regeneração o reparo e COMPLETO, 
tanto de forma como de função. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fases da cicatrização 
Didaticamente, o processo cicatricial é descrito em fases, o 
que pode sugerir uma cronologia rígida... Entretanto, todas as 
fases apresentam grande sobreposição, ou seja, uma 
mesma ferida pode apresentar regiões em diferentes está-
gios. As três fases da cicatrização de feridas são: 
1. Fase Inflamatória/Reativa 
2. Fase Proliferativa/Regenerativa/Reparadora 
3. Fase de Maturação/Remodelamento 
 
Fase inflamatória 
Dura de 1-4 dias em feridas não complicadas por infecção. A 
fase inflamatória é marcada por dois processos: 
1. Hemostasia, fenômeno mais precoce 
2. Resposta inflamatória aguda 
 
 
 
 
 
 
 
Eventos 
Lesão tecidual aguda 
Dano vascular: resulta inicialmente em intensa vasoconstri-
ção de arteríolas e capilares, seguida de vasodilatação e au-
mento da permeabilidade capilar; 
Lesão do endotélio vascular: é o estímulo que deflagra o pro-
cesso de cicatrização. Causa exposição de fibras subendote-
liais de colágeno do tipo IV e V que promovem adesão pla-
quetária, seguida de ativação e agregação; 
Ativação de plaquetas pela trombina: causando liberação 
de várias citocinas presentes em seus grânulos alfa (PDGF, 
TGF-β, IGF) e grânulos densos (serotonina); 
 
Formação do tampão plaquetário 
Ativação do sistema de coagulação: tanto pela via intrín-
seca, quanto pela via extrínseca; 
Formação de fibrina: envolve e estabiliza o tampão plaque-
tário, servindo de sustentação para as células endoteliais, cé-
lulas inflamatórias e fibroblastos; 
 
Quimiotaxia de células inflamatórias 
Componentes do complemento (C5a) e leucotrieno B4: 
promovem aderência e quimiotaxia de neutrófilos (Polimorfo-
nucleares – PMN); 
Mediadores inflamatórios produzidos pelo endotélio e mo-
nócitos (IL-1, TNF-α): vão estimular ainda mais à aderência 
neutrofílica ao endotélio; 
 
regeneração
cicatrização
Cicatrização e cuidados 
feridas 
Objetivo: limitar a extensão da lesão tecidual atra-
vés da interrupção do sangramento, do combate à 
contaminação bacteriana e do controle do acú-
mulo de debris celulares. 
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Polimorfonucleares: responsáveis pela “limpeza” de debris 
celulares e pela fagocitose de bactérias. Atuam através da 
liberação de proteases (como elastase e colagenase), radi-
cais livres derivados do oxigênio e substâncias bactericidas, 
como a catepsina G (que age desestabilizando a parede ce-
lular bacteriana). Além disso, os PMN são capazes de produzir 
citocinas fundamentais para o processo cicatricial; 
 
Quanto menos neutrófilos, a resposta inflamatória passa a ser 
mais branda e a cicatrização é mais rápida e com melhor re-
sultado estético. Por isso é importante o desbridamento pre-
coce de feridas infectadas. 
 
Recrutamento de monócitos 
São recrutados a partir de 24 a 48 h da lesão; 
Diferenciam-se em macrófagos: ocorre na época em que os 
neutrófilos desaparecem da ferida. Esses macrófagos dão 
continuidade às funções de “limpeza” e também são respon-
sáveis pela liberação de diversas citocinas que regulam o 
processo de síntese dos componentes do tecido cicatricial 
(IL-1, TNF-α, IL-6, TGF-α, TGF-β, FGF, EGF, IGF-1); 
 
Os macrófagos são considerados o tipo celular predomi-
nante na fase inflamatória. 
 
 
 
 
 
 
 
 
IL – 1 
Citocina pró-inflamatória 
de fase aguda, se com-
porta como pirógeno endó-
geno causando uma res-
posta febril. Além disso, au-
menta a atividade da cola-
genase, regula as molécu-
las de adesão e promove 
quimiotaxia. Age na fase 
proliferativa promovendo o 
crescimento de fibroblastos 
e queratinócitos e estimu-
lando a síntese do colá-
geno. 
 
 
TNF - α 
Estímulo à aderência dos 
PMN ao endotélio, estímulo 
à hemostasia, aumento da 
permeabilidade capilar e 
aumento da proliferação 
endotelial. 
 
 
IL – 6 
Leva à ativação de linfóci-
tos, regula a síntese hepá-
tica de proteínas de fase 
aguda e age sinergica-
mente com IL-1 e TNF-α 
 
TGF - α, TGF - β 
Estimulam o crescimento 
da epiderme e a angiogê-
nese, etapas da fase proli-
ferativa. 
 
Fase proliferativa 
Se inicia no 3º dia, pode durar de 12-14 dias. Assim que a fase 
inflamatória começa a se resolver, entra em cena a fase pro-
liferativa, caracterizada por: 
1. Neovascularização (angiogênese) 
2. Fibroplasia 
3. Epitelização 
 
 
 
 
 
É na fase proliferativa que ocorre a formação do tecido de 
granulação, que consiste em leito capilar, fibroblastos, ma-
crófagos e um arranjo pouco consistente de colágeno, fibro-
nectina e ácido hialurônico. 
 
 
 
 
 
Objetivo: reestabelecer a continuidade corporal 
 
Eventos 
Angiogênese 
Proliferação de células endoteliais com formação de novos 
vasos, que fazem parte do tecido de granulação. 
Produção de VEGF (um fator angiogênico): produzido por 
macrófagos, células endoteliais, plaquetas e 
Outras citocinas envolvidas na neoformação vascular: TGF-
β, FGF e IL-8. 
 
Fibroplasia 
Caracterizada pela migração, ativação e proliferação de fi-
broblastos, responsáveis pela síntese de Matriz Extracelular 
(MEC), principalmente colágeno. 
 
O fibroblasto é considerado o principal tipo celular da fase 
proliferativa. 
 
Síntese de colágeno: estimulada pela TGF-β e IGF-1 e inibida 
por INF-γ e glicocorticoides. Inicialmente há predomínio do 
colágeno tipo III; 
Outros componentes da MEC: glicosaminoglicanas, ácido hi-
alurônico e fibronectina; esses elementos servem como su-
porte para as células envolvidas no processo cicatricial, além 
de facilitar a interação entre as citocinas e suas células-alvo; 
Modificação bioquímica da MEC: a composição do colágeno 
se altera, com predomínio do colágeno tipo I. 
 
Epitelização 
Caracterizada por ativação dos queratinócitos, que migram 
a partir da epiderme residual e do epitélio que reveste a parte 
mais profunda dos apêndices da derme. 
Já é encontrada em 24 h nas feridas fechadas por primeira 
intenção; 
Proliferação da camada basal da epiderme: com migração 
dos queratinócitos sobre a MEC; 
Formação da membrana basal: os queratinócitos sintetizam 
laminina e colágeno do tipo IV; 
Modificação dos queratinócitos: assumem configuração 
mais colunar e iniciam proliferação em direção vertical (de 
baixo para cima), arrastando consigo tecidos necróticos e 
corpos estranhos, separando-os da ferida. Posteriormente, 
formam hemidesmossomas (junções firmes e impermeáveis) 
e iniciam a produção de queratina. 
 
Um aspecto importante é a RESISTÊNCIA DA FERIDA. 
A recuperação da resistência tecidual começa a partir do fi-
nal da fase proliferativa e se inicia, em geral, a partir da 3ª se-
mana. Até a 4ª semana, o tecido terá alcançado cerca de 
50% do total da resistência. 
 
Lembrando, não é igual à resistência do tecido original! 
 
Tecidode granula-
ção 
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O tecido nunca vai ser igual ao que era antes, lembre-se que 
estamos estudando o processo de cicatrização, que envolve 
reparo PARCIAL e não total. Esses 50% de força tênsil se refe-
rem ao tecido cicatricial. 
 
Maturação 
Duração indeterminada, pode durar de meses a anos) O te-
cido cicatricial formado consiste em tecido pouco organi-
zado, composto por colágeno e pobremente vascularizado. O 
processo de remodelamento da ferida envolve: 
1. Equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno 
2. Redução da vascularização 
3. Diminuição da infiltração de células inflamatórias. 
 
Objetivo: atingir a maturação da ferida. 
 
Eventos 
Contração da ferida 
Um dos principais eventos da fase de maturação. Ocorre por 
movimento centrípeto de toda a espessura da pele em torno 
da ferida, aproximando progressivamente suas bordas e re-
duzindo a quantidade de cicatriz desorganizada. 
• Miofibroblastos: parecem ser os responsáveis; 
• É importantíssima para a cicatrização por segunda in-
tenção; 
• Em alguns casos, pode ocorrer o fenômeno de contra-
tura: a contração da ferida pode levar a deformidade 
estética e funcional (ex.: queimaduras, pele adjacente a 
articulações); 
 
Células 
 
 
Mecanismo de cicatrização 
 
 
 
Tipos 
 
 
 
 
Quanto ao mecanismo de cicatrização, as feridas podem ser 
classificadas em três tipos: 
Primária/Primeira intenção: a ferida é fechada por sutura, 
enxertos cutâneos ou retalhos. Caracteriza-se por rápida epi-
telização e mínima formação de tecido de granulação, apre-
sentando melhor resultado estético. É recomendada em fe-
rida sem contaminação, localizada em área bem vasculari-
zada. 
 
 
 
Secundária/Segunda intenção/Espontânea/Habitual: a fe-
rida é deixada aberta de propósito, sendo a cicatrização de-
pendente da granulação e contração para a aproximação 
das bordas. O fechamento secundário é recomendado em 
algumas situações como biópsias de pele tipo punch, cirur-
gias em canal anal ou margem anal e feridas com alto grau 
de contaminação. 
 
 
 
 
 
Terciária/Primário tardio: a ferida inicialmente é deixada 
aberta, geralmente por apresentar contaminação grosseira. 
Após alguns dias, a ferida é fechada mecanicamente através 
primeira 
intenção
• sutura
• enxerto
• retalho 
segunda 
intenção 
• ferida deixada propositalmente aberta 
• granulação / contração 
terceira 
intenção 
• ferida inicialmente deixada aberta
• remoção de debris / antibioticoterapia 
• fechamaento mecânico
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de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado estético 
obtido é inferior à cicatrização primária. 
 
 
Fatores que interferem na cicatrização 
Diversos fatores comprometem o processo de cicatrização 
de feridas, sendo importante seu conhecimento para um ma-
nejo adequado do paciente cirúrgico. 
1. Infecção: a causa mais comum no atraso do processo 
cicatricial é a infecção da ferida operatória. 
– Fatores que impedem a evolução do processo cicatri-
cial: (a) contaminação por 10 UFC ou (b) 5 presença de 
estreptococo beta-hemolítico na ferida → Nesses casos, 
a cicatrização não vai acontecer, mesmo que tu colo-
que enxerto ou retalho e a porra toda. 
2. Desnutrição: a ingesta calórica inadequada leva a um 
aumento da degradação de proteínas (proteólise), o 
que interfere no processo cicatricial. 
– Proteínas: níveis de albumina < 2,0 g/dL prejudicam a 
cicatrização e se relacionam a uma maior probabili-
dade de deiscências; 
– Vitamina C: o ácido ascórbico atua como cofator em 
reações envolvidas na síntese de colágeno; 
– Vitamina A: o ácido retinóico exerce funções benéfi-
cas no processo cicatricial (aumento na resposta infla-
matória por desestabilizar a membrana de lisossomos; 
aumento no influxo de macrófagos para a ferida com 
sua posterior ativação; e aumento na síntese de colá-
geno); 
– Vitamina K: pois é cofator na síntese de determinados 
fatores de coagulação (protrombina ou fator II, fator VII, 
fator IX e fator X); 
– Zinco: sua deficiência compromete a fase de epiteli-
zação da ferida, atuando como cofator para RNA poli-
merase e DNA polimerase; 
– Ferro: é um cofator necessário para a transformação 
de prolina em hidroxiprolina (um aminoácido das fibras 
de colágeno), porém ainda é controverso se sua defici-
ência traz real prejuízo à cicatrização; 
3. Hipóxia tecidual e Anemia: a cicatrização de feridas é 
um processo que exige um aporte contínuo e adequado 
de oxigênio, necessário para a intensa atividade sinté-
tica. 
– PO2 < 40 mmHg: a síntese de colágeno é intensa-
mente prejudicada; 
– Ht < 15% e Hb<7g/dL: ocorre redução da infiltração de 
leucócitos na ferida, diminuição de fibroblastos e da 
produção de colágeno, e redução da angiogênese. 
4. Diabetes mellitus: as fases da cicatrização estão preju-
dicadas em pacientes diabéticos. 
– Neuropatia diabética: afeta fibras sensitivas e moto-
ras, predispõe a traumas repetidos com muitos episó-
dios não percebidos pelo paciente; 
– Aterosclerose: leva ao estreitamento do lúmen arterial 
com hipoperfusão tecidual. 
– Maior probabilidade de infecções: pela quimiotaxia 
reduzida, somada a resposta inflamatória atenuada e 
incapacidade de atuar sobre micro-organismos agres-
sores; 
5. Idade avançada: idosos apresentam um processo de 
cicatrização mais lento quando comparados a indiví-
duos mais jovens. 
– Deiscência de ferida operatória: uma complicação 
mais encontrada na idade avançada, uma vez que 
qualidade e quantidade das fibras colágenas pioram 
com o tempo; 
– Alteração na fase inflamatória: por conta da infiltra-
ção tardia da ferida por macrófagos e diminuição da 
ação fagocítica dessas células 
6. Glicocorticoides, Quimioterapia e Radioterapia: 
– Glicocorticoides: pelo efeito anti-inflamatório, além 
de distúrbios na síntese de colágeno, na epitelização e 
na contração da ferida; 
– Quimioterapia: interfere na divisão celular, causando 
prejuízo importante na proliferação de fibroblastos, de 
endoteliócitos, de macrófagos de queratinócitos e de 
outros tipos celulares; 
– Radioterapia: efeitos semelhantes à quimioterapia, 
além de causar endarterite (leva a obliteração de pe-
quenos vasos, com isquemia e fibrose de tecidos). 
7. Tabagismo: por aumentar o teor de monóxido de car-
bono no sangue e ocasionar vasoconstrição, interfere 
em várias etapas do processo cicatricial (diminui a oxi-
genação, diminui a vascularização, acelera o gasto 
energético/metabólico, altera a quimiotaxia), e assim 
tem efeitos na fase inflamatória, fase proliferativa e 
também na fase de maturação. Por esse motivo, nós 
médicos devemos usar o conhecimento para facilitar e 
tornar o processo de cicatrização mais adequada, bus-
cando manter: 
- Ferida limpa 
- Boa perfusão de oxigênio 
- Boa nutrição (local e do paciente) 
- Controle dos fatores associados (citados anterior-
mente) 
 
Cicatrização anormal 
A cicatrização normal antagoniza com processo de cicatriza-
ção anormal quando há alguma alteração nas fases da ci-
catrização descritas anteriormente. Aqui serão citadas duas 
principais alterações: 
1. Hipercicatrização/Cicatrizes proliferativas 
2. Feridas crônicas que não cicatrizam 
 
A hipercicatrização resulta de um distúrbio no processo cica-
tricial, caracterizado por proliferação anômala de fibroblastos 
somada à síntese excessiva e degradação insuficiente de co-
lágeno. Nesse grupo entram os queloides e as cicatrizes hi-
pertróficas. 
 
 
 
 
 
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Cicatrizes hipertróficas 
– Respeitam os limites da ferida; 
– Regridem espontaneamente (nem sempre tem um resolu-
ção completa, mas geralmente há melhora com passar do 
tempo); 
 – Não têm predisposição genética; 
– Mais frequentes em áreas de tensão da pele e em superfí-
cies flexoras; 
 
Queloides 
– Ultrapassam os limites da ferida; 
– Não regridem espontaneamente; 
– Apresentam predisposição genética (afrodescendentes, 
hispânicos...); 
– Mais frequentesem tronco (região pré-esternal e dorsal su-
perior), cabeça e pescoço (em especial a orelha) e em om-
bros; 
 
Tratamento 
 
Complicações da Ferida Cirúrgica 
Seroma 
 
 
 
 
 
 
Hematoma 
 
 
 
Deiscência de sutura 
 
 
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Infecção de sítio cirúrgico 
• Ate 30 dias 
• Ate 1 ano 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores de Risco 
Extremos de idade 
Comorbidades 
Imunossupressão 
Tabagismo 
Baixa oferta de O2 
Desnutrição 
Controle glicêmico inadequado 
 
Feridas crônicas que não cicatrizam 
Ocorre quando os níveis de citocinas pró-inflamatórias per-
sistem, ao invés de caírem conforme a cicatriz evolui. Tam-
bém existem evidências recentes que mostram que a degra-
dação proteolítica mantida é uma característica de feridas 
que não cicatrizam. A proteólise excessiva provoca liberação 
de componentes do tecido conjuntivo que, por si só, estimu-
lam a inflamação, mantendo esse círculo vicioso. Desse 
modo, a inflamação persistente impede que o processo cica-
tricial evolua. 
• Não cicatrizaram após 30 a 90 dias da cirurgia. 
• Predisposição ao surgimento de carcinoma de células 
escamosas 
 
Referências 
• Ilustrações médicas: Deiscência de suturas. 
• SAVASSI-ROCHA, Paulo Roberto. Cirurgia de Ambulatório. 
Rio de Janeiro: Ed. MedBook, 2013. 
• Townsend, Courtney M. Sabiston Tratado de Cirurgia - A 
Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (20th edição). Grupo GEN, 2019.